黄帝内经素问补注释文卷之十三

译与四时相反，脉有余就是精气不足，脉不足就是精气消耗。应当太过却不足，这是精气不足；应当不足却有余，这是精气消耗。阴阳不能相互应合，这种病名叫关格。这是广泛陈述脉象与四时相应的情况。凡是与四时相反的，所有不足都表示血气消损，所有有余都表示邪气胜过精气。阴阳之气不能相互应合、不能相互营运，所以称为关格。黄帝说：脉象随着四时而变化，是怎样的？怎样知道疾病所在的部位？怎样知道疾病的变化？怎样知道疾病有时在内？怎样知道疾病有时在外？请问这五点，可以讲给我听吗？这是说想了解脉象顺应四时以及阴阳相互应合的情况。岐伯说：新校正说：考察这里的回答与问题并不十分相应。关于脉象随四时变化、疾病所在和疾病变化的内容，按文字看还大致相应；但关于疾病在内在外的说法，与后文很不相合。请让我说明它与天体运行变化相应的广大规律。这是用可以看见的阴阳运行变化，来说明不可直接看见的阴阳。在万物之外、六合之内，天地发生变化，阴阳相互应合；春天的温暖，发展为夏天的暑热；秋天的肃杀，发展为冬天的严寒。四时变化运行，脉象也随着它们上下变化。六合，是指四方和上下。春天温暖发展为夏天暑热，是说阳气由生发而达到旺盛；秋天肃杀发展为冬天严寒，是说阴气由少而逐渐强盛。“忿”一作“急”，是说秋气刚劲急迫。○新校正说：据全元起本注，“暖”作“缓”。春季相应于规之中，春季的脉象柔弱，轻虚而滑利，像圆规的形象，内外都是这样，所以说春季相应于规之中。夏季相应于矩之中，夏季的脉象洪大，同时滑而数，像矩的形象，可以使之端正平直，所以说夏季相应于矩之中。秋季相应于衡之中，秋季的脉象像毛，轻而涩、散而不聚，像秤衡的形象，高低应当平衡，所以说秋季相应于衡之中。冬季相应于权之中。冬季的脉象像石，兼有沉而滑的特点，像秤砣的形象，位置低于秤衡，所以说冬季相应于权之中。秋季相应于衡、冬季相应于权，是说脉象高低处所不同就是这样。这是随着阴阳之气变化的缘故，所以四时的相应各不相同。因此，冬至后四十五日，阳气稍微上升，阴气稍微下降；夏至后四十五日，阴气稍微上升，阳气稍微下降。阴阳有一定时序，与脉象相约；时序到了而脉象不相应，就像脉象所分的部位一样，各部有一定的时序，所以可以知道死亡的时间。观察阴阳升降的准则，就能知道经脉依次变化的征象；审察气候依次变化是否失常，就能知道气血分合的时期。分合的时期没有差错，所以能够知道人的死亡时节。其中微妙的道理在脉象之中，不能不加以审察；审察脉象要有纲纪，而应从阴阳开始。推求阴阳升降及其精微奥妙的作用，都在经脉气候的变化中，因此不能不加以审察，所以要以阴阳作为审察气候的纲纪。开始审察要有经脉的法则，这些法则从五行的生长衰旺而来；生长衰旺有一定尺度，以四时相应为宜。意思是，开始时所以能够知道经脉审察气候、与四时相应的规律，为什么呢？因为它是以五行衰旺作为标准和尺度。考察太过与不及的形证，都以顺应四时为生气所适宜的情况。○新校正说：据《太素》，“宜”作“数”。有余就泻，不足就补，不要错失，这就与天地的规律一致。有余的就泻，不足的就补，这就是顺应天地的常道。然而天地的规律，是损减有余、补益不足；这就是效法天地之道。泻补是否适宜，医工应当仔细审察，调治气机也是如此。掌握其中统一的实情，就能知道生死。通晓天地之道，补泻没有差错，既然掌握了其中统一的实情，也就可以知道生死的准确标准。所以，声音与五音相合，面色与五行相合，脉象与阴阳相合。声音表现为宫、商、角、徵、羽，所以与五音相合；面色表现为青、黄、赤、白、黑，所以与五行相合。脉象显示寒暑的衰旺，所以与阴阳之气相合。由此可知，阴气盛就会梦见涉过大水而感到恐惧。阴属于水，所以会梦见涉水而感到恐惧。《阴阳应象大论》说：“水属于阴。” 阳气盛就会梦见大火焚烧灼烫。阳属于火，所以会梦见大火焚烧灼烫。《阴阳应象大论》说：“火属于阳。” 阴阳都盛，就会梦见彼此厮杀、毁坏伤害。这也是阴阳之气相互交争的象征。上部气盛就会梦见飞翔；下部气盛就会梦见坠落。气向上运行，就梦见上升，所以会梦见飞翔；气向下运行，就梦见下降，所以会梦见坠落。吃得太饱，就梦见给予别人东西，这是因为体内有余。饿得太厉害，就梦见取东西；这是因为体内不足。肝气旺盛，就梦见发怒，肝在情志上主怒。肺气旺盛，就梦见哭泣；肺所对应的声音是悲哀的，所以梦见哭泣。○新校正说：详察可知，从“阴气旺盛就梦见涉过大水而恐惧”到这里，原是《灵枢》的文字，误放在此处；其中还少了心、脾、肾气旺盛时所梦见的情形，现今一并载入《甲乙经》中。短虫多，就梦见聚集众人；体内短虫多，就梦见聚集众人。长虫多，就梦见彼此击打、毁伤。长虫活动，体内就不得安宁；体内不安，精神就会躁动不宁，所以会梦见这些情形。○新校正说：详察这两句，也不应出现在这里，应当是其他经文脱落错简的文字。所以，诊持脉象是有方法的，以虚静作为准则。前面说明了脉象的应候，这里说明诊持脉象的原则。然而诊持脉象的方法，必须使心中虚静、志意安静，才能把握气血盈虚的情况而不致失误。○新校正说：考察《甲乙经》，“保”作“宝”。春天的脉象浮，如同鱼在水波中游动；虽然已经浮出，但还没有完全浮起。夏天的脉气在肌肤之间，浮泛而充盛，如同万物生长有余；“泛泛”是平缓的样子。阳气非常旺盛，脉气也像万物充盛有余一样，容易诊察，且洪大。秋天的脉气向下到达肌肤，蛰虫将要潜藏离去；随着阳气逐渐下降，所以说脉气在肌肤之下。怎样说明阳气正在逐渐下降呢？看蛰虫将要潜藏离去就知道了。冬天的脉气在骨，蛰虫藏得周密，君子居于室内。所谓“在骨”，是说脉象深沉；所谓“蛰虫周密”，是说阳气潜伏收藏；所谓“君子居室”，说的是人的生活情况。所以说：要了解内在情况，就通过按脉来加以纲纪，所谓了解内在情况，就是了解脉气，因此要通过按脉来把握其纲要。要了解外在情况，就根据终始循环来观察。所谓了解外在情况，就是了解面色等色象，因此以五色的终始变化来观察。这六项，是诊持脉象的大法。看清这六项之后，才能了解脉象的迁移变化。○新校正说：详察可知，这是前面回答黄帝所问“四时的脉象如何变化”的内容。心脉搏动有力而坚硬、长，当患舌头卷曲、不能说话的病；“搏”是说脉搏击触于手。各种脉象搏动有力、坚硬而长的，都是劳心过度，以致心藏脉气极度虚弱。手少阴心经从心系向上，夹着咽喉，所以会使舌头卷曲、短缩而不能说话。如果脉象浮而散，就应当出现消散之病，环周运行的经气会自行恢复。各种脉象浮散的，都是气实血虚。“消”是消散的意思；“环”是环绕周行的意思。就是说经脉之气像圆环一样周行，到了火气旺盛的时候，就会自行消散。○新校正说：考察《甲乙经》，“环”作“渴”。肺脉搏动有力而坚硬、长，当患咳唾出血；肺气虚弱到了极点，肺络就会逆乱；肺络逆乱，血就会外泄，所以会咳唾出血。如果脉象浮而散，就应当患灌汗，到了这种情况，汗液便不能再发散。

译汗液从玄府泄出，津液大量奔流；寒水灌洗之后，皮肤腠理闭密，汗液藏伏。由于灌洗使汗液收藏，所以说灌汗到了这种情况便不能再发散。“灌”是灌洗的意思。盛暑时多有这种情况。○新校正说：详察下文，各脏都说到相应的颜色，只有心、肺二脏没有说颜色，疑心是有文字脱漏。肝脉搏动有力而坚硬、长，面色不青，当患坠伤或搏击伤；由于血留在胁下，会使人气喘而气逆；各种脉象显现本经之气而面色不相应的，都是疾病不是从内在产生，而是外来的病邪乘胜而入。肝藏的脉象端直而长，所以说面色不青时，当患坠伤或搏击伤。肝主两胁，所以说是由于血留在胁下。肝厥阴脉分布在胁肋，沿着咽喉后方运行；它的支脉又从肝分出，贯穿膈膜，上行注入肺。如今血留在胁下，血气就会向上阻滞于肺，所以使人喘促气逆。如果脉象浮而散、面色润泽，当患溢饮。溢饮是口渴后突然大量饮水，水液容易渗入肌肤、皮下和肠胃之外。面色浮泛而润泽，这是体内湿气的表现；血虚而湿气在中，水液不能消散，所以说应当患溢饮。由于水饮满溢，所以容易渗溢进入肌肤、皮下和肠胃之外。○新校正说：考察《甲乙经》，“易”作“溢”。胃脉搏动有力而坚硬、长，面色红，当患大腿像折断一样的病；胃虚而面色红，是火气来救助它；心对应火，所以面色红。胃阳明脉从气冲下行到脾，抵达伏兔，所以患病时大腿会像折断一样疼痛。如果脉象浮而散，当患食痹。“痹”是疼痛的意思。胃阳明脉的支脉从大迎穴前方下行至人迎，沿咽喉进入缺盆，下行穿过膈膜，属于胃而联络脾，所以进食时疼痛，气也不能散开。○新校正说：详察把“痹”解释为疼痛，意义仍然不通。脾脉搏动有力而坚硬、长，面色黄，当患气少；脾虚，肺就得不到滋养；肺主气，所以会气少。如果脉象浮而散，面色不润泽，当患足部胫前肿胀，像水肿一样。面色和气色浮泛润泽，是有水的征象；面色不润泽，所以说肿胀像水肿一样。脾太阴脉从上方经过内踝前的部位，向上行于小腿内侧，沿胫骨后方，交会后从厥阴脉前方上行，沿膝部和大腿内侧前方进入腹部，所以患病时足部胫前会肿胀。肾脉搏动有力而坚硬、长，面色黄而红，当患腰部像折断一样疼痛；黄红色的面色，是心、脾之气侵凌肾的表现；肾受到外来的阳气，所以腰部像折断一样疼痛。腰是肾的府舍，所以病发于腰中。如果脉象浮而散，当患血少，而且到了这种程度就不能恢复。肾主水，并以此化生津液。现在肾气不能化生津液，所以应当患血少之病，到了这种程度就不能恢复。黄帝说：新校正说：详察可知，从“黄帝说”到“用其所胜的方法治疗便痊愈”，全元起本列在《汤液篇》中。诊察到心脉而且脉势紧急，这是什么病？病的形态怎样？岐伯说：病名叫心疝，小腹部应当有形状可见的结聚。心属于牡脏，它的气与阳相应；现在脉象反而呈寒象，所以成为疝病。各种脉象强劲紧急的，都是寒。所谓“形”，是指病的形态。黄帝说：根据什么这样说？岐伯说：心属于牡脏，小肠是它的使者，所以说小腹部应当有形状可见的结聚。小腹，就是小肠。《灵兰秘典论》说：“小肠，是受盛之官。”因为它具有受纳盛装的作用，所以病形停留在内部。黄帝说：诊察到胃脉时，病的形态怎样？岐伯说：胃脉实，就腹胀；胃脉虚，就泄泻。脉实是气有余，所以腹部胀满；脉虚是气不足，所以泄泻。○新校正说：详察可知，这是前面回答黄帝所问“怎样知道病在什么部位”的内容。黄帝说：疾病形成以后发生变化，是什么意思？岐伯说：风邪会转变为寒热，《生气通天论》说：“由于受到露水和风邪，就会产生寒热。”所以说风邪会转变为寒热。瘴邪会转变为消中，“瘴”是指湿热。热邪积聚在体内，所以会转变为消中。消中的症状是能吃得多却日渐消瘦。○新校正说：详察王冰注把“能吃得多却消瘦”作为消中的症状；考察本经，多食而且频繁小便才叫消中，“能吃得多却消瘦” 是食亦病的症状，应当说成“能吃得多而且小便频繁”。厥邪会转变为巅疾，“厥”是指气逆。气逆向上而不停止，就会转变为头顶上的疾病。久受风邪会成为飧泄，久受风邪而不发生其他变化，只停留在胃中，就会使食物不能消化而泄泻。这也是因为肝气进入体内后合于胃并乘犯胃气，所以形成这种病。《阴阳应象大论》说：“风气与肝相通。”因此风邪在内应于肝。脉受风邪会转变为疠病，《风论》说：“风寒侵入脉中而不去，叫作疠风。”又说：“疠病患者，营气有热，卫气不清，所以会使鼻柱毁坏、面色败坏，皮肤生疮溃烂。”这种情况就是癞病。凡是这样，都是脉中风邪凝结转变而形成的。疾病的变化，是数不尽的。新校正说：详察可知，这是前面回答黄帝所问“怎样知道疾病的变化”的内容。黄帝说：各种瘫痪、肿胀、筋脉拘挛、骨痛，都是由什么产生的？“安”是为什么的意思，也就是问这些病是怎样产生的。岐伯说：这些是寒气导致的肿病，是八方之风变化所致。八风，就是八方的风。不过，瘫痪、肿胀，是受到东南风、西南风变化的影响；筋脉拘挛、骨痛，是受到东风、北风变化的影响。《灵枢经》说：风从东方来，叫作婴儿风，它伤人时，病在体外而应于筋纽；风从东南方来，叫作弱风，它伤人时，病在体外而应于肌；风从西南方来，叫作谋风，它伤人时，病在体外而应于肉；风从北方来，叫作大刚风，它伤人时，病在体外而应于骨。由于这四种风的变化，才产生这三种疾病，所以下文回答的就是这个问题。黄帝说：怎样治疗？岐伯说：这是四时之病，要用能够克制它的因素来治疗，便会痊愈。“胜”是克制的意思。例如金克木、木克土、土克水、水克火、火克金，这就是相胜。黄帝说：原有的五脏疾病发动，又因脉象和面色受到损伤，怎样分别知道这是久病、突然发生的病，还是刚刚到来的病？还要结合面色和气色来观察，以辨明前面所说五脏脉象坚长的情况，以及自病、旧病和因损伤而发病的征候。岐伯说：你问得真详细！观察脉象细小而面色没有衰败，这是新病；这是因为气虽已不足，而精神仍然强健。观察脉象没有衰败而面色已经衰败，这是久病；这是因为精神尚能支持，而邪气已经凌犯正气。观察脉象和五色都已衰败，这是久病；这是因为精神和正气都已经衰弱。观察脉象和五色都没有衰败，这是新病。这是因为精神和正气都还强健。肝脉和肾脉同时出现，面色青赤，当患毁伤之病；如果没有见血，是血瘀不出；如果已经见血，就是湿气或水液留在腹中。肝的颜色青，心的颜色赤；出现赤色时，脉应当洪大；出现肾脉时，面色应当黑。现在出现肾脉，反而显现心的赤色，所以应当是因损伤而血未流出。如果已经见血，就是湿气和水液在腹中。为什么呢？因为心、肾的脉象和面色，内外的征候并不相应。尺部脉的内侧两旁，主候季胁，

译“尺内”是指尺泽以内；“两旁”分别指尺部外侧的两边。季胁靠近肾，尺部主候肾，所以尺部以内的两旁主候季胁。尺部外侧用来候察肾，尺部内侧用来候察腹中。“尺外”是指尺部外侧，“尺里”是指尺部内侧。尺外以下两旁，是季胁所对应的部位；季胁之上，是肾所对应的部位；季胁以内，是腹部所对应的部位。附上的上部，左侧外部用来候察肝，内部用来候察膈；肝主膈。这里所说的“贵”，就是“膈”。右侧外部用来候察胃，内部用来候察脾。脾居于中部，所以从内部候察它；胃像集市一样居于外，所以从外部候察它。上部的上层，右侧外部用来候察肺，内部用来候察胸中；肺叶下垂而偏在外部，所以从外部候察它；胸中主气管，所以从内部候察它。左侧外部用来候察心，内部用来候察膻中。心主膈中；膻中就是气海，也就是“嗌”。○新校正说：详察王冰把“膻中”解释为“隘”。这恐怕是错误的。前部用来候察前部，后部用来候察后部。上部的前方，是指左寸口；下部的前方，是指胸前的膺部和气海。上部的后方，是指右寸口；下部的后方，是指胸后的背部和气管。上部尽头以上，主候胸部和咽喉中的病；下部尽头以下，主候小腹、腰、大腿、膝、胫和足部中的病。上部尽头以上，是直到鱼际的部位；下部尽头以下，是指尺部脉搏动所能达到的尽头。小腹，就是胞宫；气海在膀胱部位。腰、大腿、膝、胫、足部之中气的动静，都应根据彼此的远近和相互连接的部位，分别加以候察，从而知道其善恶。脉象粗大，是阴气不足、阳气有余，属于内热。“粗大”是说脉象洪大。脉洪属于热，所以说是内热。脉来得快、去得慢，属于上部实而下部虚，是厥逆、巅顶头痛之病；脉来得慢、去得快，属于上部虚而下部实，是恶风之病。这也是在说脉象。所以，患恶风病，是阳气受到损伤。因为上部虚，所以阳气受到损伤。有一种脉，左右两尺部都沉、细、数，这是少阴厥。尺部出现沉、细、数的脉象，是肾少阴之气上逆。为什么呢？尺脉本来不应当见数脉，出现数脉，所以说是厥。所谓“俱沉细数”，是说左右两侧的尺部都是如此。脉沉、细、数而散，是寒热病。阳气侵扰阴气，阴气不足。《正理论》说：数脉属于阳。脉浮而散，是胸中气逆、突然仆倒。脉浮是虚，脉散是#14不足；气虚而血也不足，所以会头晕并仆倒。“胸”的音读作“顺”。各种浮脉而不躁动的，都属于阳，因而是热病；其中有躁动的，病在手部。这是概括地说：只是脉浮而不躁动，病就在足部的阳脉；有躁动的，病就在手部的阳脉。所以又说：“其中有躁动的，病在手部。”阳属于火气，所以表现为热。各种细而沉的脉都属于阴，因而是骨痛；其中有安静不躁的，病在足部。脉细、沉而躁动，病就在手部的阴脉；安静不躁的，病就在足部的阴脉。所以又说：“其中有安静不躁的，病在足部。”阴主骨，所以会骨痛。脉数而跳动，中间又有一次停代，病在阳脉，会出现泄泻以及便下脓血。“代”就是停止。数脉跳动而中间有一次停代，是阳气发生了病，所以说病在阳脉。之所以如此，是因为出现泄泻和脓血时，脉象就会这样。对于各种异常脉象进行切按诊察，脉涩，是阳气有余；脉滑，是阴气有余。阳气有余，血就少，所以脉涩；阴气有余，气就多，所以脉滑。新校正说：考察上下文，“气多”恐怕有误，应当是“血多”。阳气有余，会身体发热而无汗；出汗后身体会寒冷。这是因为血少而气多，从这里就可以知道。阴阳二气都有余，就会无汗而身体寒冷。阴气有余，是阳气也有余而无汗；阴气有余则身体寒冷，所以应当表现为无汗而寒冷。如果肌肤表现出阴阳二气都有余，将脉向外推，脉却向内而不向外，说明心腹中有积。把脉按附着在臂部的筋上；如果取脉不准确，就把筋脉推向远处，使脉象向外行而仍在内、不出于外，这就是心腹中有积。将脉向内推，脉却向外而不向内，说明身体有热。脉远离臂部的筋，把它推近；如果仍远而不近，这是阳气有余，所以身体有热。将脉向上推，脉向上而不向下，说明腰部和足部清冷。推按筋脉，循着它向上探寻，脉向上涌盛，这是阳气有余，所以腰和足部清冷。新校正说：考察《甲乙经》，“上而不下”作“下而不上”。将脉向下推，脉向下而不上，说明头部和项部疼痛。推按筋脉，循着它向下探寻，脉沉向下并牵掣，这是阳气有余，所以头项疼痛。新校正说：考察《甲乙经》，“下而不上”作“上而不下”。按到骨部，脉气少，说明腰脊疼痛，身体还有痹病。这是阴气太过造成的。《黄帝内经素问补注释文》卷第十三完。“青”：顾本作“毗”。“法”：顾本作“志”。“短”：原本作“病”，据顾本改。“帛”：原本作“白”，据顾本改。“知病之所在奈何”：这七个字原本脱漏，据顾本补入。“如”：顾本作“知”。“情”：原本作“精”，据顾本改。“晓”：原本作“听”，据顾本改。“迎”：原本作“逆”，据顾本改。“干”：原本作“肝”，据顾本改。“巅”：原本作“岭”，据顾本改。“详”：原本作“谓”，据顾本改。“附”字上面疑似脱漏“中”字。“为”：原本作“而”，据顾本改。《黄帝内经素问补注释文》卷第十四。唐太仆令启玄子王冰编次注释，宋光禄卿直秘阁林亿等校正，宋守尚书屯田郎孙兆重新改正错误。《平人气象论》篇。黄帝问道：正常人的脉气情况怎样？“平人”，是指气息调和正常的人。岐伯回答说：人每呼气一次，脉搏跳动两次；每吸气一次，脉搏也跳动两次；一呼一吸之间稍作停顿，脉搏跳动一次；偶尔加上一次长叹息，这就叫作平人。平人，就是没有病的人。经脉在全身运行一周，大约长十六丈二尺。每次呼吸脉搏各跳动两次，停息时脉搏又跳动一次，所以共跳动五次；计算二百七十次停息，气就可以环行全身。然而运行五十周，共需一万三千五百次停息，气总共运行八百一十丈。这样就与天的正常运行度数相应，脉气没有不足或太过，气息调和正常，所以叫作平人。通常应当以没有病的人来调候有病的人；医生自己没有病，所以为病人平定呼吸、调节脉息，以此作为诊法。人每呼气一次脉搏跳动一次，每吸气一次脉搏也跳动一次，这叫少气。每次呼吸脉搏各跳动一次，相当于平人的一半；计算二百七十次停息，气运行八丈一尺；一万三千五百次停息，总共运行四百零五丈。少气的道理，由此可以知道。〔原文数字、纪年保留：四百五丈〕 人每呼气一次脉搏跳动三次，每吸气一次脉搏也跳动三次，而且脉象躁动；尺部发热，叫作温病；尺部不热而脉滑，叫作风病；脉涩，叫作痹病。