热论篇第三十一

译伤寒发病第一天，巨阳经受到邪气。张介宾说：考察人体的经络，三阳经属于表，三阴经属于里。按照三阳经的次序，太阳为三阳，是阳中之阳。阳明为二阳，位于太阳之后。少阳为一阳，位于阳明之后。这三阳经属于表。按照三阴经的次序，太阴为三阴，位于少阳之后。少阴为二阴，位于太阴之后。厥阴为一阴，位于少阴之后。所以这三阴经属于里。至于它们排列次序的数字，是由内向外排列的。所以各经分别有一、二、三的先后次序，就是这样。再比如邪气侵入人体，一定是从外向内。《皮部论》等篇说：邪气侵入皮肤，腠理就会张开。腠理张开，邪气就进入并停留在络脉；络脉充满后，邪气就流注到经脉；经脉充满后，邪气就进入并停留在六腑五脏。这就是邪气必先侵入皮肤毛发，经脉病变必定从太阳经开始，然后再传到三阴三阳经，最终五脏六腑都受到疾病影响的原因。下文所说的就是这个意思。简按：吴氏说：这一段以下，补入“其脉经头项循腰脊”九个字，不可采纳。头项疼痛，腰脊僵硬。张介宾说：凡是患伤寒的人，大多从太阳经开始发病。太阳经的经脉如此如此。（与王冰注释相同。）所以它发病时的表现就是这样。张仲景说：太阳经发病时，脉象浮，头项部僵硬疼痛，并且怕冷。新校正说：《甲乙经》、《太素》作“头项与腰皆强”。简按：现在的《甲乙经》作“腰背强”。身体发热。张介宾说：伤寒大多会发热，但这里单独说“身体发热”，大概是因为阳明经主司肌肉，所以身体发热尤其严重。邪热停留在胃中就会烦躁，所以不能安卧。张仲景说：阳明经发病时，是胃腑邪气充实壅滞。不能安卧。《调经论》说：阳明经，就是胃经的脉。它的气向下运行。阳明经气逆乱，不能顺着原来的通道运行，所以不能安卧。少阳经主司胆。新校正说：引用全元起的说法，《太素》。《甲乙经》作“主骨”。并且都写作“主骨”。《简按病源》也这样写。也写作“主骨”。只有《外台秘要》写作“胆”。《外台秘要》引用本篇文字说：见于第九卷中。考察《新校正》可知：这一篇：完整的版本在第五卷。大概是王氏把“骨”改成了“胆”，宋人又据此改动了《外台秘要》。况且《灵枢·经脉篇》说：胆主管骨。比如阳明，并没有说它主管胃，而是说它主管肌肉。那么按道理，少阳也应当说主管骨。因为太阳主管皮肤，阳明主管肌肉，少阳主管骨，这是由外向内的层次。大概正处在半表半里的部位。所以把“胆”改成“骨”，在义理上更为恰当。张氏说：邪气在少阳，三阳经的病势已经发展到尽头，将要进入太阴，所以少阳是半表半里的经。少阳经的经脉，从耳的前后出入，向下沿着胸胁循行，所以会出现胁痛、耳聋等证候。张仲景说：伤寒病，脉象弦而细，出现头痛、发热的，属于少阳病。少阳病的表现，是口苦、咽干、眼花眩晕。他又说：太阳病没有解除，转入少阳的，会出现胁下坚硬胀满，干呕，不能进食，寒热交替往来。大概邪气在阴分就会寒，邪气在阳分就会热。邪气在表，就不会有呕吐、胀满等证候。邪气在里，就会胸部胀满、干呕、不能进食。所以成无己说：少阳的邪气，处在半表半里之间，还没有进入脏腑。（《简按》据《新校正》指出：完整版本，《太素》作“脏”，下文“作腑”。作“腑”。《甲乙经》：《伤寒例》：也作“腑”。只有《外台秘要》作“脏”。恐怕这也是宋人校改的。考察下文可知，未满三天的，只可以发汗。满三天的，只可以泻下。这里说的是邪气在三阳表分的，可以发汗；邪气在三阴脏腑的，可以用泻下法治疗。如果按照张仲景的先例推断，那么这里应当作“腑”。然而本经所说的表里治法只有汗法和下法两种，所以王氏把“腑”改成了“脏”。这样解释，义理非常明显。李东垣说：“藏”字，不是五脏的“脏”，而是收藏东西的“藏”。（见《此事难知》）王氏在《三阳王氏演》中又据此解释《热论》中的“脏”字，（见《伤寒纲目》）这些都属于牵强的解释。张志聪说：“藏”是说，在里，属阴。意思是三阳经络，都受到三阳邪热所致疾病的影响，但病邪仍在形体之外，还没有进入里部的阴分，所以可以用发汗法使病邪解除。这种解释更为正确。第四天，邪气传入太阴。（张氏说：邪气在三阳经时，如果没有及时发汗使其解除，就会进入三阴经，从太阴开始。张仲景说：伤寒病，脉浮而缓，手脚自行感到温暖的，病邪属于太阴。太阴病的表现，是腹部胀满而呕吐，食物不能下咽，自行腹泻，而且越来越严重，有时腹部会自行疼痛。《简按》认为，本经所论的三阴病，就是张仲景所说的阳明胃家实证。所以后文说：满三天的，只可以用泻下法。张仲景所论的三阴病，是阴寒证，这是本经没有论及的。张氏引用张仲景的说法来注释这里，恐怕难免有违背原义、解释谬误之处。下部的少阴、厥阴也是这样。络脉连于肺。《甲乙经》《诸病源候论》。《外台秘要》。没有“于”字。第六日厥阴经受病。简按：《伤寒条辨》方氏说：所谓一日、二日、三日、四日、五日、六日，就是说第一、第二、第三、第四、第五、第六的次序。大体上就像计算行程一样。只是这样列出一个预定的行程期限和大致模式罢了。并不是说要按日数来限定疾病。张氏说：我认为，伤寒邪气传变，只说足部经脉，不说手部经脉，其道理本来就出自这一篇。就像上文所说的六个阶段一样。可惜草窗刘氏不明白这个道理，于是错误地创立了伤寒只传足经、不传手经的说法。因为伤寒所受的是，表面的邪气。若想寻求外在的证候，只需察看全身，而全身上下的经脉络脉，只有足部六经，就已经能够全部概括了。手部经脉不能遍布全身。况且手部经脉所到之处，足部经脉没有不到的。所以只说足部经脉，那么身体左右、前后，以及阴阳各类证候，没有不能据此按察而得到的，手部经脉也包括在其中，不必再特别说明了。这就是本经只说足部经脉的原因，因为它说的是遍及全身的表证。烦闷胀满而阴囊收缩。简按：“满”字，与“懑”相同。《说文解字》说：“懑”，就是烦闷。所谓烦懑，就是烦闷。（详见《生气通天论》“喘满”注。） 《伤寒撮要》中缪氏说：妇女也有可以通过阴部收缩来辨别的情况。只是妇女表现为乳头收缩，这就是相同的表现。《医学入门》中李氏说：对于女子，则表现为阴户拘急疼痛，并牵引至小腹。吴氏说：阴囊收缩以下，补充说明三阴经络的文字是：这些经络都表示病邪已经进入腑，可以使用泻下法，如此而已——共十六字。按照三阳经的例子推断，那么经文似乎脱漏了这类十多个字。然而把三阴称作腑，尤其没有道理。如果改成“脏”字，才勉强通顺。五脏的经脉不通，就会死亡。高氏说：“则”字，相当于“就是”。这是承接上文所说的三阴经受病，并不是一定要在第四日传至太阴，第五日传至少阴，第六日传至厥阴。所以，体内的三阴经，体外的三阳经，体内的五脏，体外的六腑，都在同一天受到病邪侵袭，导致营气和卫气运行不畅，五脏闭塞不通，就会死亡。与同时感受寒邪相比，后者也不能免于死亡，这种情况更加严重。口渴停止而不胀满。《甲乙经》《伤寒例》。其中并没有“不满”二字。简按：根据上文，并没有说腹部胀满。这里一定是衍文。“而嚏”——《口问篇》说：阳气调和，就会打喷嚏。

译邪气全部排出，疾病到第七天就结束了。《调经论》说：泻去实邪，打开邪气出入的门户，使其排出，大邪之气于是就会屈服。《五色篇》说：《五色篇》说：大邪之气进入脏腑，人还没有出现病证就会突然死亡。简按：这些说法都指大邪之气。高氏说：那些不是同时感受寒邪的病例，属于经脉热病，都以七日为一个循环，病势衰退而痊愈。由此看来，那么上文所说的，一日受邪、二日受邪，只是按照次序来说的，并不是固定不变的日期。领会并通晓圣人经文，应当不要拘泥于字面而损害经文的本意。疏通脏腑经脉。张氏说：意思是应当随着所属经脉分别治疗。志氏说：指手足三阴三阳的经脉。高氏说：所谓脏脉，就是上文所说的太阴脾脏之脉，少阴肾脏之脉，以及厥阴肝脏之脉。可以用泻法。张氏说：凡是传入经脉的邪气，病程未满三天的，邪气还在表，所以可以用发汗法治疗。病程已经满三天的，邪气已经传入里，所以可以用攻下法治疗。吴氏说。这里下文补入“若其寒邪”。邪气传变并不一定按次序，也有只停留在某一经而不传变的情况，表里之间也会发生变化，因此应当根据证候和脉象来处治。或用催吐、攻下、发汗、调和等方法，早晚也可采用不同的治法。这三十二个字，是说：只是希望人们能够灵活变通罢了。简按：王氏引用《伤寒论》，意思相当明白。如果是希望人们能够灵活变通，那么已有仲景的《伤寒论》在那里，难道三十二个字就能包括这些内容吗？这无异于画蛇添足。恐怕也是一种妄说。薛氏《原旨》说：按：伤寒这一病证，其传变是无穷无尽的。这里不过是在讲邪气按经传变的通常规律，还没有涉及各种变化。自仲景以后，各位医学大家，都有值得效法的名言。学习医术的人应当全部阅读，并且深入思考。不过其中的道理大多出自仲景，对于仲景的著作，又应当闭门深入探究。遗氏说。《伤寒论》说：重病痊愈后因劳累而复发的，用枳实栀子汤主治。如果还有未消化的宿食，加大黄，剂量如博棋子大小五六枚。这是因为伤寒发热很重的时候勉强进食，所以留下了未消化的食物。简按：“遗”字，见于《礼记·乐记》，是“遗音”“遗味”的“遗”。郑玄注说：“遗”，就是剩余的意思。大概与这里的含义相同。童氏《活人指掌辨疑》说：“遗”字的注解有很多不同。《活人书》的注释，说是大便失禁。有人说：“遗”，就是亡失的意思。这样的人必然会出现大便失禁。这些说法都不对。我认为“遗”是指：就像把东西赠送给别人时“遗”字的用法。也就是司马公所说“积德以遗后人”的“遗”。就是这个意思。意思是说，病将稍微好转时，邪气还没有完全消退，胃气也还没有完全恢复，如果吃了肉，病后来就会复发；如果吃得过多，病后来就会遗留下来，病本来将要痊愈，却因此不能完全痊愈。“强食之”，《甲乙》作：没有“之”字。仲景说：病人的脉象已经恢复正常，但每天傍晚稍微感到烦闷的，是因为病刚痊愈，有人强行给他进食，脾胃之气还很虚弱，不能消化食物，所以使他感到轻微烦闷。减少饮食就会痊愈。又说：呕吐、腹泻后又发汗，脉象平和但稍感烦闷的，是因为病刚痊愈，不能承受饮食之气。调理其逆从。志氏说：脉象浮的，用发汗法使邪气解除；脉象沉的，用攻下法使邪气解除。这就叫调理其逆从。高氏说：观察经脉的虚实，调理阴阳的逆从。吃肉就会复发。马氏说：肉本性温热，而且难以消化，所以会使热病重新发作。志氏说：这里的“肉”，是指猪肉。猪属于水畜，其性寒凉，因此吃得多就会遗留病邪。简按：应当采用马氏的注释。“谵言”，《甲乙》作：《外台》作：“谵语”。简按：“谵”字，又写作“”。反切为“并之廉切”，读音为“詹”。考察字书，两字的意义略有不同。《集韵》说：“谵”，是话多的意思。“”，是生病时说梦话。不过医书中这两个字是通用的。刘奎说，“疫”有两种含义。这是大错。《外台》作“不知人，则六日而死”。应改作“不知人，则六日后死亡”。滑氏说：“六日”二字，应当作“三日”。从下文可以看出。徐氏的意见相同。简氏按语说，下文说：像这样以后，三天才会死亡。那么写作“六日”的，就不是文字上的错误。这是说到了第三天，少阳和厥阴经同时发病，等等。三阴三阳经都受到疾病侵袭。水和浆液都不能咽下。昏迷而失去知觉。这样的情况持续三天，总的说来，到第六天前后就应当死亡。“三日才死。”吴氏说：所以“不知人三日”中的，“六”字应当作为一句的结尾。张氏说：像这样以后，三天才会死亡。这是说两经同时感邪、传遍全身以后，又经过三天才死亡。大概就是“六日”的意思。高氏说：“才死”，并不是立即死亡。简氏按《朱氏活人书》说：关于两经同时感邪，张仲景没有提出治疗方法，只是说两经同时感邪的病证一同发作，治疗有先后次序。伤寒使用攻下法以后，又出现腹泻不止，身体疼痛的，应当赶紧救治里证，适宜用四逆汤。如果又出现身体疼痛，大便清稀但排便已经恢复正常，应当赶紧救治表证，适宜用桂枝汤。大概本经所说的三阴证，都属于张仲景所说的“胃家实”。不应拿那里的情况来类比这里。应当考察《伤寒论》。“病温”一节，《生气通天论》说：冬天感受寒邪，到春天一定会发生温病。《金匮真言论》说：精气，是身体的根本。所以冬天能够把精气藏蓄好的人，春天就不会患温病。张仲景说：太阳病，发热并且口渴，但不怕冷的，就是温病。（详见《金匮真言论》。） “病暑”，滑氏说：这里说的是暑病，与“病〔缺字〕”不同。暑病，就是热病。适宜采用发汗法。“病〔缺字〕”则不宜发汗。张氏说：寒邪侵入人体，而形成温病、暑病的情况，从时令上说，是以夏至前后为界，从疾病表现上说，是以发热轻重来区分。所以凡是温病、暑病，都属于伤寒。简氏按：温病、暑病，都是热病，只是因发病时令不同而名称不同罢了。考察《灵枢·论疾诊尺篇》说：冬天感受寒邪，春天就发生瘅热。张氏说：这就是温热病，其中的意义大致可以看出来。把它解释为发热有轻重，恐怕不对。“与汗”，简氏按：“与”就是“给予”的意思。《玉函经·总例》说：张仲景说：本来不需要发汗，却强行给予发汗药的，会耗夺人体的津液。又有应当发汗却不给发汗药的，会使全身毛孔闭塞。第四卷 第三十二篇《刺热篇》张氏说：考察前一篇，全部是在讲伤寒。本篇题为《刺热篇》，大概就是用来治疗伤寒的。只是前一篇按伤寒的六经分类，本篇详细说明伤寒与五脏的关系。正是彼此相互阐发、互相说明。“小便先黄”，志氏说：“先”，是说先有这种由内因产生的热，因而先出现这种证候。肝主管疏泄，所以小便呈赤黄色。倪朱龙说：“先”，是说先有这种内热的证候，还没有同外来的热邪相互交争。简氏按：根据下文关于四脏的例子，“先”字应当放在“小便”之前。《评热病论》说：小便发黄。这是小腹中有热。腹痛而且常常卧床不起。吴氏说。肝脉经过并抵达小腹。所以会腹痛。肝主筋。筋脉痿弱，所以常常卧床。高氏说。这里的“腹”，是指小腹。小腹。木气不能通达。所以常常卧床。不能安稳地躺卧。高氏说。躺下时，血液归藏于肝。肝有病，血液不能归藏于肝。大汗出。吴氏说。出汗后阴阳调和，病就会痊愈。志氏说。正气胜过邪气，邪气便向外排出。气机上逆。吴氏说。所谓“逆”。是邪气胜过脏气。志氏说。热邪过盛，却反而向内逆行。阴气在内。阳气在外。所谓“热争”。是阴阳之气在内外之间相互争斗。阴气向外发越，就能生存。阴阳二气一同向内逆乱，就会死亡。所以说是重逆。