第三节·攻下剂
【廉勘】唐容川曰。三承气汤。不但药力有轻重之分。而其主治。亦各有部位之别。故调胃承气汤。仲景提出心烦二字。以见胃络通于心。而调胃承气。是注意在治胃燥也。故以大黄芒硝泻热润燥。合之甘草。使药力缓缓留中。以去胃热。故名调胃也。大承气汤。仲景提出大便已硬四字。是专指大肠而言。大肠居下。药力欲其直达。不欲其留于中宫。故不用甘草。大肠与胃。同禀燥气。故同用硝黄以润降其燥。用枳朴者。取木气疏泄。助其速降也。若小承气汤。则重在小肠。故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大腹之内。小肠通身接连油网。油是脾所司。膜网上连肝系。肝气下行。则疏泄脾土。而膏油滑利。肝属木。故枳朴秉木气者。
能疏利脾土。使油膜之气。下达小肠而出也。又用大黄归于脾土者。泻膏油与肠中之实热。此小承气所以重在小肠也。其不用芒硝。以小肠不秉燥气。故不取硝之咸润。至大承气亦用枳朴者。以肝木之气。从油膜下接大肠。《内经》所谓肝与大肠通也。三承气汤。药力皆当从胃中过。从大肠而去。但其命意。则各有区别。用者当审处焉。观此。则吴鞠通调胃承气、导赤承气二方。似觉多事。
三仁承气汤 缓下脾脏结热法 俞氏经验方大麻仁（三钱炒香） 松子仁（三钱研透） 小枳实（钱半炒香） 大腹皮（二钱） 光杏仁（三钱勿研）
生川军（一钱蜜炙） 油木香（五分） 猪胰略炒（一钱）
【秀按】脾与胃以膜相连。膜者脂膜也。上济胃阴。下滋肠液。皆脾所司。若发汗利小便太过。则胆火炽盛。烁胃熏脾。胃中燥而烦实。实则大便难。其脾为约。约则脾之脂膜枯缩矣。故君以麻、杏、松仁等多脂而香之物。濡油脾约。以滋胃燥。然胃热不去。则胆火仍炽。又必臣以生军、枳实。去胃热以清胆火。所谓釜底抽薪是也。佐以油木香、大腹皮者。以脾气喜焦香。而油木香则滑利脂膜。脾络喜疏通。而大腹皮又能直达脾膜也。妙在使以猪胰。善去油腻而助消化。以洗涤肠中垢浊。此为胃燥脾约。液枯便闭之良方。
陷胸承气汤 肺与大肠并治法 俞氏经验方栝蒌仁（六钱杵） 小枳实（钱半） 生川军（二钱） 仙半夏（三钱） 小川连（八分） 风化硝（钱半）
【秀按】肺伏痰火。则胸膈痞满而痛。甚则神昏谵语。肺气失降。则大肠之气亦痹。肠痹则腹满便闭。故君以蒌仁、半夏。辛滑开降。善能宽胸启膈。臣以枳实、川连。苦辛通降。善能消痞泄满。然下既不通。必壅乎上。又必佐以硝、黄。咸苦达下。使痰火一齐通解。此为开肺通肠。痰火结闭之良方。
犀连承气汤 心与小肠并治法 俞氏经验方犀角汁（两瓢冲） 小川连（八分） 小枳实（钱半） 鲜地汁（六瓢冲） 生锦纹（三钱） 真金汁（一两冲）
【秀按】心与小肠相表里。热结在腑。上蒸心包。症必神昏谵语。甚则不语如尸。世俗所谓蒙闭证也。便通者宜芳香开窍。以通神明。若便秘而妄开之。势必将小肠结热。一齐而送入心窍。是开门揖盗也。此方君以大黄、黄连。极苦泄热。凉泻心小肠之火。臣以犀、地二汁。通心神而救心阴。佐以枳实。直达小肠幽门。俾心与小肠之火。作速通降也。然火盛者必有毒。又必使以金汁。润肠解毒。此为泻心通肠。清火逐毒之良方。
白虎承气汤 清下胃腑结热法 俞氏经验方生石膏（八钱细研） 生锦纹（三钱） 生甘草（八分） 白知母（四钱） 元明粉（二钱） 陈仓米（三钱，荷叶包）
【秀按】胃之支脉。上络心脑。一有邪火壅闭。即堵其神明出入之窍。故昏不识人。谵语发狂。大热大烦。
大渴大汗。大便燥结。小便赤涩等症俱见。是方白虎合调胃承气。一清胃经之燥热。一泻胃腑之实火。此为胃火炽盛。液燥便闭之良方。
桃仁承气汤 急下肠中瘀热法 俞氏经验方光桃仁（三钱勿研） 五灵脂（二钱包） 生蒲黄（钱半） 鲜生地（八钱） 生川军（二钱酒洗） 元明粉（一钱） 生甘草（六分） 犀角汁（四匙，冲）
【秀按】下焦瘀热。热结血室。非速通其瘀。而热不得去。瘀热不去。势必上蒸心脑。蓄血如狂。谵语。下烁肝肾。亦多小腹串疼。带下如注。腰痛如折。病最危急。此方以仲景原方去桂枝。合犀角地黄及失笑散。三方复而为剂。可谓峻猛矣。然急证非急攻不可。重证非重方不效。古圣心传。大抵如斯。但必辨证精切。明告病家。此为背城一战之策。效否亦难预必。信则服之。否则另请高明可也。
解毒承气汤 峻下三焦毒火法 俞氏经验方银花（三钱） 生山栀（三钱） 小川连（一钱） 生川柏（一钱） 青连翘（三钱） 青子芩（二钱） 小枳实（二钱） 生锦纹（三钱） 西瓜硝（五分） 金汁（一两，冲） 白头蚯蚓（两支）
先用雪水六碗。煮生绿豆二两。滚取清汁。代水煎药。
译【廉勘】唐容川说：三种承气汤，不只是药力有轻重之分，它们的主治，在病变部位上也各有不同。所以调胃承气汤，仲景特别提出“心烦”二字，以说明胃的络脉与心相通，而调胃承气汤，重点在于治疗胃燥。所以用大黄、芒硝泻热润燥，再配合甘草，使药力缓慢地停留在中焦，以清除胃热。所以称为调胃。至于大承气汤，仲景特别提出“大便已硬”四个字，这是专指大肠而言。大肠位于下部，希望药力能够直达那里，而不希望它停留在中焦，所以不用甘草。大肠和胃，同样禀受燥气，所以都用芒硝和大黄来滋润并使燥邪下降。使用枳实、厚朴，是取其木气疏通泄散的作用，帮助药力迅速下降。至于小承气汤，重点在于小肠，所以仲景提出“腹大满”三个字作为辨证要点。因为小肠正位于腹部中央。小肠全程都与油网相连。油膜由脾所主管。膜网上连着肝的系膜。肝气向下运行。这样就能疏通脾土。并使膏油保持滑利。肝属木。因此，枳实、厚朴具有木气。能够疏通并利导脾土。使油膜中的气。向下通达小肠并排出。又使用归于脾土的大黄。来泻去膏油和肠中的实热。这就是小承气汤的作用重点在小肠的原因。它不使用芒硝。因为小肠不承受燥气。所以不取用芒硝咸寒润下的作用。至于大承气汤也使用枳实、厚朴。是因为肝木之气。沿着油膜向下连接大肠。这就是《内经》所说的肝与大肠相通。三种承气汤。药力都应当经过胃。再从大肠排出。不过它们的立意。各有不同。使用时应当仔细审察处理。由此看来。那么吴鞠通所创的调胃承气汤、导赤承气汤这两个方剂。似乎就显得多此一举。三仁承气汤，缓下脾脏结热法，俞氏经验方：大麻仁（三钱，炒香），松子仁（三钱，研透），小枳实（钱半，炒香），大腹皮（二钱），光杏仁（三钱，不研）。生川军（一钱，蜜炙），油木香（五分），猪胰（略炒，一钱）。【秀按】脾和胃通过膜相连。这里的膜就是脂膜。向上可以滋养胃阴。向下可以滋润肠液。这些都由脾所主管。如果发汗、利小便过度。胆火就会旺盛。灼伤胃并熏蒸脾。胃中就会干燥、烦热而有实邪。有实邪就会大便困难。这就是脾受到约束。脾受到约束，脾的脂膜就会干枯收缩。所以以大麻仁、杏仁、松子仁等多脂而芳香的药物为主药。用油脂润泽脾的约束状态。以滋润胃中的燥热。然而胃热不清除。胆火就仍然旺盛。又必须辅以生川军、枳实。清除胃热，以清泄胆火。这就是所说的从锅底抽薪。辅以油木香、大腹皮。是因为脾气喜欢焦香之味。而油木香能够使脂膜滑利。脾络喜欢疏通。大腹皮又能直达脾膜。妙处在于用猪胰作为使药。它善于去除油腻并帮助消化。用来洗涤肠中的污垢浊物。这是治疗胃燥脾约。津液枯竭、大便闭塞的良方。陷胸承气汤，肺与大肠同治法，俞氏经验方：栝蒌仁（六钱，捣），小枳实（钱半），生川军（二钱），仙半夏（三钱），小川连（八分），风化硝（钱半）。【秀按】肺中潜伏着痰火。胸膈就会痞塞胀满而疼痛。严重时会神志昏迷、胡言乱语。肺气失去肃降。大肠之气也会因此闭阻。大肠闭阻就会腹部胀满、大便闭塞。所以以栝蒌仁、半夏为主药。借其辛味和滑润之性，使气机开通下降。善于宽解胸部、开通胸膈。以枳实、川连为臣药。用苦辛之性使气机通畅下降。善于消除痞塞、泄去胀满。然而下部既然不通。上部就必然会壅塞。又必须辅以芒硝、大黄。用咸苦之性直达下部。使痰火一并通利消解。这是开通肺气、疏通肠道。治疗痰火结聚闭塞的良方。犀连承气汤，心与小肠同治法，俞氏经验方：犀角汁（两瓢，冲服），小川连（八分），小枳实（钱半），鲜地汁（六瓢，冲服），生锦纹（三钱），真金汁（一两，冲服）。【秀按】心和小肠互为表里。热邪结聚在腑。向上蒸灼心包。症状必然表现为神志昏迷、胡言乱语。严重时会沉默不语，像尸体一样。世俗所说的蒙闭证就是这种情况。大便通畅的，应当使用芳香药物开窍。以使神志清明。如果大便秘结却贸然使用开窍法。势必会把小肠中的结热。一齐送入心窍。这就像打开大门请盗贼进来。本方以大黄、黄连为主药。用极苦之性泻除热邪。清凉泻去心和小肠的火。以犀角汁、鲜地汁为臣药。疏通心神并救护心阴。以枳实为佐药。直达小肠的幽门。使心与小肠的火。迅速通畅下降。然而火盛时必然会产生毒邪。又必须用金汁作为使药。润肠并解除毒邪。这是泻心通肠。清除火邪、驱逐毒邪的良方。白虎承气汤，清下胃腑结热法，俞氏经验方：生石膏（八钱，细研），生锦纹（三钱），生甘草（八分），白知母（四钱），元明粉（二钱），陈仓米（三钱，荷叶包）。【秀按】胃的支脉。向上联络心和脑。一旦有邪火壅塞闭阻。就会堵塞神明出入的通道。所以神志昏沉、不认识人。胡言乱语并发狂。出现高热、极度烦躁。出现极度口渴、大量出汗。大便干燥结滞。小便发红且涩痛等症状都会出现。这个方剂是白虎汤和调胃承气汤合用。一方面清除胃经的燥热。另一方面泻去胃腑的实火。这是治疗胃火炽盛、津液干燥、大便闭结的良方。桃仁承气汤，急下肠中瘀热法。俞氏经验方：光桃仁（三钱，不研碎），五灵脂（二钱包），生蒲黄（钱半），鲜生地（八钱），生川军（二钱，酒洗），元明粉（一钱），生甘草（六分），犀角汁（四匙，冲服）。【秀按】下焦有瘀热。热邪结在血室。如果不迅速疏通瘀血，热邪就不能消除。瘀热不能消除，势必向上蒸腾，影响心和脑。蓄血会使人发狂，并说胡话。向下又会灼伤肝肾。还常有小腹牵引串痛，带下像水一样大量流出，腰痛得像折断一样。病情最为危急。这个方剂是在仲景原方的基础上去掉桂枝，又合用了犀角地黄汤和失笑散。把三方合并组成一剂。可以说药力非常峻猛了。但是急迫的病证，非迅速攻治不可。严重的病证，若不用峻猛的方剂就不会见效。古代圣贤相传的治病心法，大体就是如此。不过必须辨证准确细致，向患者家属说明清楚：这是一种背城决战的办法。是否有效，也很难预先保证。相信这种治疗方法，就服用它；否则另请高明也可以。解毒承气汤，峻下三焦毒火法。俞氏经验方：银花（三钱），生山栀（三钱），小川连（一钱），生川柏（一钱），青连翘（三钱），青子芩（二钱），小枳实（二钱），生锦纹（三钱），西瓜硝（五分），金汁（一两，冲服），白头蚯蚓（两支）。先用雪水六碗，煮生绿豆二两。煮沸后取清汁，代替水来煎药。
【秀按】疫必有毒。毒必传染。症无六经可辨。故喻嘉言从三焦立法。殊有卓识。此方用银翘栀芩。轻清宣上。以解疫毒。喻氏所谓升而逐之也。黄连合枳实。善疏中焦。苦泄解毒。喻氏所谓疏而逐之也。黄柏、大黄、瓜硝、金汁。咸苦达下。速攻其毒。喻氏所谓决而逐之也。即雪水、绿豆清。亦解火毒之良品。合而为泻火逐毒。三焦通治之良方。如神昏不语。人如尸厥。加《局方》紫雪。消解毒火。以清神识。尤良。
养荣承气汤 润燥兼下结热法 俞氏经验方载吴又可《温疫论》鲜生地（一两） 生白芍（二钱） 小枳实（钱半） 真川朴（五分） 油当归（三钱） 白知母（三钱） 生锦纹（一钱）
【秀按】火郁便闭。不下则无以去其结热。液枯肠燥。不润则适以速其亡阴。方以四物汤去川芎。重加知母。清养血液以滋燥。所谓增水行舟也。然徒增其液。而不解其结。则扬汤止沸。转身即干。故又以小承气去其结热。此为火盛烁血。液枯便闭之良方。
【廉勘】吴鞠通重用细生地、元参、麦冬、合调胃承气。名曰增液承气汤。从此方套出。皆为热结液枯。肠燥便闭而设。
【荣斋按】本方何秀山按语中有“重加知母”句，我认为“知母”是“生地”二字之误。
浓朴七物汤 攻里兼解表法 俞氏经验方 载《金匮要略》薄川朴（二钱） 生锦纹（酒浸一钱） 鲜生姜（一钱） 大红枣（四枚） 小枳实（钱半） 川桂枝（八分） 清炙草（六分）
【秀按】腹满而痛。大便不通。为内实气滞之的证。故君以小承气法。疏气机以泄里实。但肢冷身热。表邪未净。佐桂枝汤去白芍之酸收。解表邪而和营卫。此为太阳阳明。攻里解表之良方。
柴芩清膈煎 攻里兼和解法 俞氏经验方川柴胡（八分） 生锦纹（酒浸，钱半） 生枳壳（钱半） 焦山栀（三钱） 青子芩（钱半） 苏薄荷（钱半）
苦桔梗（一钱） 青连翘（二钱） 生甘草（六分） 鲜淡竹叶（三十六片）
【秀按】少阳表邪。内结膈中。膈上如焚。寒热如疟。心烦懊 。大便不通。故君以凉膈散法。生军领栀芩之苦降。荡胃实以泄里热。佐以枳桔。引荷、翘、甘、竹之辛凉。宣膈热以解表邪。妙在柴胡合黄芩。分解寒热。此为少阳阳明。攻里清膈之良方。
六磨饮子 下气通便法 俞氏经验方上沉香（一钱） 尖槟榔（一钱） 小枳实（一钱） 广木香（一钱） 台乌药（一钱） 生锦纹（一钱，各用原支）
用开水各磨汁两匙。仍和开水一汤碗服。
【秀按】胃为阳府。宜通宜降。五磨饮子。本为气郁上逆而设。得锦纹汁。则疏气滞。降实火。尤为得力。
此为郁火伤中。痞满便秘之良方。功用甚多。学人宜注意之。
枳实导滞汤 下滞通便法 俞氏经验方小枳实（二钱） 生锦纹（钱半酒洗） 净楂肉（三钱） 尖槟榔（钱半） 薄川朴（钱半） 小川连（六分） 六和曲（三钱） 青连翘（钱半） 老紫草（三钱） 细木通（八分） 生甘草（五分）
【秀按】凡治温病热症。往往急于清火。而忽于里滞。不知胃主肌肉。胃不宣化。肌肉无自而松。即极力凉解。反成冰伏。此方用小承气合连槟为君。苦降辛通。善导里滞。臣以楂、曲疏中。翘、紫宣上。木通导下。
佐以甘草和药。开者开。降者降。不透发而自透发。每见大便下后。而疹 齐发者以此。此为消积下滞。三焦并治之良方。
加味凉膈煎 下痰通便法 俞氏经验方风化硝（一钱） 煨甘遂（八分） 葶苈子（钱半） 苏薄荷（钱半） 生锦纹（一钱酒洗） 白芥子（八分）
片黄芩（钱半） 焦山栀（三钱） 青连翘（钱半） 小枳实（钱半） 鲜竹沥（两瓢） 生姜汁（两滴，同冲）
【秀按】凡温热者。多挟痰火壅肺。其证痰多咳嗽。喉有水鸡声。鼻孔煽张。气出入多热。胸膈痞胀。腹满便秘。甚则喘胀闷乱。胸腹坚如铁石。胀闷而死。急救之法。惟速用此方。凉膈散为君。以去其火。臣以枳、葶、芥、遂。逐其痰而降其气。佐以竹沥、姜汁。辛润通络。庶可转危为安。若畏其峻险而不用。仍以疲药塞责。则百不救一矣。
陶氏黄龙汤 攻补兼施法 俞氏经验方载陶氏《六书》生锦纹（钱半酒浸） 真川朴（六分） 吉林参（钱半另煎） 清炙草（八分） 元明粉（一钱） 小枳实（八分蜜炙） 白归身（二钱） 大红枣（二枚）
【秀按】此方为失下证。循衣撮空。神昏肢厥。虚极热盛。不下必死者立法。故用大承气汤急下以存阴。又用参归草枣。气血双补以扶正。此为气血两亏。邪正合治之良方。
【廉勘】以上十六方。名承气者十方。暗用承气而另易方名者六方。温清消补。气血痰食。无法不备。可谓法良意美矣。然用承气者有八禁焉。一者表不解。如恶寒未除。小便清长。知病仍在表也。法当汗解。二者心下硬满。心下为膈中上脘之间。硬满则邪气尚浅。若误攻之。恐利遂不止。三者合面赤色。面赤为邪在表。
译【秀按】疫病一定有毒邪。毒邪一定会传染。其症状没有六经证候可以辨别。所以喻嘉言从三焦来确立治法，确实有高明独到的见解。这个方剂使用银花、连翘、山栀、黄芩，药性轻清，以宣通上焦，从而解除疫毒。这就是喻氏所说的升提上行以驱逐毒邪。黄连配合枳实，善于疏通中焦，以苦味药泄下而解毒。这就是喻氏所说的疏通中焦以驱逐毒邪。黄柏、大黄、瓜硝、金汁，用咸味和苦味药直达下焦，迅速攻逐其中的毒邪。这就是喻氏所说的决开下泄以驱逐毒邪。至于雪水和绿豆清汁，也是解除火毒的良药。这些药合用，成为泻火驱毒、三焦通治的良方。如果神志昏迷，不能说话，人像尸厥一样，加用《局方》紫雪，以消除和化解毒火，从而使神志清醒，尤其有效。养荣承气汤，润燥兼下结热法。俞氏经验方，载于吴又可《温疫论》：鲜生地（一两），生白芍（二钱），小枳实（钱半），真川朴（五分），油当归（三钱），白知母（三钱），生锦纹（一钱）。【秀按】火邪郁结，大便闭塞。不攻下，就无法去除结聚的热邪。津液枯竭，肠道干燥，不加以润养，反而会加速阴液耗亡。方剂以四物汤去掉川芎，并重用知母，清热并滋养血液津液，以润燥，这就是所谓增加水液来推动船只前行。但是如果只是增加津液，却不解除结聚，就像只把沸水舀开而不灭火，转眼间又会干涸。所以又用小承气汤去除结聚的热邪。这是治疗火邪旺盛灼伤血液、津液枯竭、大便闭结的良方。【廉勘】吴鞠通重用细生地、元参、麦冬，合用调胃承气汤，称为增液承气汤。这是从这个方剂仿拟出来的。这些方剂都是针对热邪结聚、津液枯竭，肠道干燥、大便闭结而设。【荣斋按】何秀山在本方按语中有“重加知母”一句，我认为“知母”是“生地”两个字的错误。厚朴七物汤，攻里兼解表法。俞氏经验方，载于《金匮要略》：薄川朴（二钱），生锦纹（酒浸，一钱），鲜生姜（一钱），大红枣（四枚），小枳实（钱半），川桂枝（八分），清炙草（六分）。【秀按】腹部胀满而疼痛。大便不通。这是里有实邪、气机壅滞的明确证候。所以以小承气汤的治法为主，疏通气机，以泄去里部实邪。但四肢发冷而身体发热，说明表邪还没有完全消除。辅助使用去掉白芍的桂枝汤，避免白芍酸涩收敛，以解除表邪并调和营卫。这是太阳、阳明两经同病，攻治里证兼解表的良方。柴芩清膈煎，攻里兼和解法。俞氏经验方：川柴胡（八分），生锦纹（酒浸，钱半），生枳壳（钱半），焦山栀（三钱），青子芩（钱半），苏薄荷（钱半）。苦桔梗（一钱），青连翘（二钱），生甘草（六分），鲜淡竹叶（三十六片）。【秀按】少阳经的表邪，在体内结聚于膈中。膈部以上像被火烧一样，寒热往来像疟疾，心中烦躁懊恼，大便不通。所以以凉膈散的治法为主。用生军引导山栀、黄芩的苦味药向下，荡涤胃中的实邪，以泄除里热。辅助使用枳壳和桔梗，引导薄荷、连翘、甘草、竹叶的辛凉药性，宣散膈间热邪，以解除表邪。妙处在于柴胡配合黄芩，分解寒热。这是少阳、阳明两经同病，攻治里证、清解膈热的良方。六磨饮子，下气通便法。俞氏经验方：上沉香（一钱），尖槟榔（一钱），小枳实（一钱），广木香（一钱），台乌药（一钱），生锦纹（一钱，各用原支）。分别用开水磨取药汁两匙，再和开水一汤碗服下。【秀按】胃属于阳腑。治疗宜使其通畅、下降。五磨饮子。本方原是为气郁而向上逆行所设。加入锦纹汁后，就能疏解气滞，降下实火，尤其有效。这是治疗郁火损伤中焦，以及痞满、便秘的良方。它的功效很多。学习医术的人应当留意。枳实导滞汤 下滞通便法 俞氏经验方：小枳实（二钱），生锦纹（钱半，酒洗），净楂肉（三钱），尖槟榔（钱半），薄川朴（钱半），小川连（六分），六和曲（三钱），青连翘（钱半），老紫草（三钱），细木通（八分），生甘草（五分）。【秀按】凡是治疗温病热证，往往急于清除火邪，却忽略了里部的停滞。不知道胃主管肌肉，胃不能正常运化，肌肉就会无缘无故地松弛。即使竭力使用寒凉药物清解，反而会形成寒邪凝伏。本方以小承气汤合连槟为主药，用苦味药下降、辛味药通行，善于疏导里部停滞。以楂、曲作为辅药来疏理中焦，以连翘、紫草宣通上焦，以木通疏导下焦。再用甘草调和诸药。该疏开的就疏开，该下降的就下降。不用强行透发表邪，邪气也会自行透发。常常见到大便排出以后，疹子就一齐发出，原因就在于此。这是消除积滞、通下里滞，同时治疗三焦的良方。加味凉膈煎 下痰通便法 俞氏经验方：风化硝（一钱），煨甘遂（八分），葶苈子（钱半），苏薄荷（钱半），生锦纹（一钱，酒洗），白芥子（八分）。片黄芩（钱半），焦山栀（三钱），青连翘（钱半），小枳实（钱半），鲜竹沥（两瓢），生姜汁（两滴，同冲）。【秀按】凡是温热病，大多兼有痰火壅塞肺部。其症状是痰多咳嗽，喉中有如水鸡鸣叫的声音，鼻孔张大而扇动，呼吸进出时带有明显热气，胸膈痞塞胀满，腹部胀满而大便秘结。严重时喘促、胀满、烦闷而不安，胸腹坚硬得像铁石一样，最终因胀闷而死亡。紧急救治的方法，只有赶快使用本方。以凉膈散为主药，用来清除火邪。以枳实、葶苈、白芥子、甘遂为辅药，驱逐痰邪并使气下降。再用竹沥、姜汁辅助，以辛味而滋润的药物疏通经络。这样或许可以使病情转危为安。如果因为害怕药性峻猛危险而不用，仍用一些敷衍塞责的药物，那么一百个病人中也救不回一个。陶氏黄龙汤 攻补兼施法 俞氏经验方，载于陶氏《六书》：生锦纹（钱半，酒浸），真川朴（六分），吉林参（钱半，另煎），清炙草（八分），元明粉（一钱），小枳实（八分，蜜炙），白归身（二钱），大红枣（二枚）。【秀按】本方是为误失攻下时机的证候，患者反复抚摸衣服、用手在空中乱抓，神志昏乱，四肢厥冷，身体极度虚弱而热邪炽盛，若不攻下就必死的情况而制定的。所以用大承气汤迅速攻下，以保存阴液。又使用人参、当归、甘草、大枣，补益气血两方面，以扶助正气。这是治疗气血两虚，同时处理邪气与正气的良方。【廉勘】以上十六个方剂，名称中带有“承气”的有十方，暗中运用承气法而另取方名的有六方。温、清、消、补等治法，以及针对气、血、痰、食的处理，各种治法都已具备。可以说治法完备而用意精妙。但是，使用承气法有八种禁忌。第一，表证尚未解除。例如恶寒还没有消除，小便清澈而量多，由此可知病邪仍在表。治疗方法应当发汗解表。第二，心下部位坚硬胀满。心下是膈部与上脘之间的部位。这里坚硬胀满，说明邪气还在浅表，如果误用攻下法，恐怕会导致泄泻不止。第三，整个面部发红。面部发红，说明邪气在表，
浮火聚于上。而未结于下。故未可攻。又面赤而娇艳。为戴阳症。尤宜细辨。四者平素食少。或病中反能食。
盖平素食少。则胃气虚。故不可攻。然病中有燥粪。即不能食。若反能食。则无燥粪。不过便硬耳。但须润之。亦未可攻也。五者呕多。呕属少阳。邪在上焦。故未可攻也。六者脉迟。迟为寒。攻之则呃。七者津液内竭。病患自汗出。小便自利。此为津液内竭。不可攻之。宜蜜煎导而通之。八者小便少。病患平日小便日三四行。今日再行。知其不久即入大肠。宜姑待之。不可妄攻也。知此八禁。庶免误投。
五仁橘皮汤 滑肠通便法 俞氏经验方甜杏仁（三钱研细） 松子仁（三钱） 郁李净仁（四钱，杵） 原桃仁（二钱杵） 柏子仁（二钱杵） 广橘皮（钱半，蜜炙）
【秀按】杏仁配橘皮。以通大肠气闭。桃仁合橘皮。以通小肠血秘。气血通润。肠自滑流矣。故以为君。郁李仁得橘皮。善解气与水互结。洗涤肠中之垢腻。以滑大便。故以为臣。佐以松、柏、通幽。幽通则大便自通。此为润燥滑肠。体虚便闭之良方。若欲急下。加元明粉二钱。提净白蜜一两。煎汤代水可也。挟滞。加枳实导滞丸三钱。挟痰。加礞石滚痰丸三钱。挟饮。加控涎丹一钱。挟瘀。加代抵当丸三钱。挟火。加当归龙荟丸三钱。挟虫。加椒梅丸钱半。或吞服。或包煎。均可随证酌加。此最为世俗通行之方。时医多喜用之。取其润不滞气。下不伤饮耳。
增附丸方
枳实导滞丸 缓下食滞法 方载李明之《脾胃论》小枳实（五钱） 六神曲（五钱） 青子芩（三钱） 赤苓（三钱） 生晒术（三钱） 制锦纹（一两）
小川连（三钱） 泽泻（二钱）
礞石滚痰丸 峻攻痰火法 方载王隐君《养生主论》青礞石（一两火硝 研） 沉香（五钱） 川锦纹（八两酒蒸） 青子芩（八两酒洗）
控涎丹 峻攻痰涎法 方载《丹溪心法》白芥子（一两） 煨甘遂（一两） 红牙大戟（一两） 生姜汁糊丸代抵当丸 峻攻瘀热法 方载《王氏准绳》生川军（四两酒炒） 炒川甲（一两） 元明粉（一两） 归尾（一两） 光桃仁（三十枚） 蓬莪术（一两醋炒） 紫 桂（三钱） 细生地（一两）
当归龙荟丸 峻泻肝火法 方载丹溪《心法》龙胆草（一两） 当归（一两） 小川连（一两） 川黄柏（一两） 芦荟（五钱） 广木香（钱半） 青子芩（一两） 生山栀（一两） 生川军（五钱） 青黛（五钱） 麝香（五分）
椒梅丸 缓攻虫积法 方载《张氏医通》炒川椒（三钱） 乌梅肉（一钱） 小川连（一钱） 饴糖为丸（附方完）
雪羹合更衣丸 肝与小肠并治法 俞氏经验方淡海蜇（四两） 大荸荠（六个） 更衣丸（钱半，或吞服或包煎）
【秀按】雪羹之方。始见于王晋三《古方选注》。谓海蜇味咸。荸荠味甘微咸。皆性寒而质滑。有清凉内沁之妙。凡肝经热厥。少腹攻冲作痛。诸药不效者。用以泄热止痛。捷如影响。然以予所验。功不止此。凡痰喘胸痞。呕吐胀满。便闭滞下。 瘕疳黄等病。由于肝火为患者。皆可酌用。即宜下之证。而体虚不任硝黄者。随证佐以枳朴等品。每收默效。惟俞氏谓其力薄。辄佐以更衣丸。屡奏殊功。
蠲饮万灵汤 急下停饮法 俞氏经验方芫花（五分酒炒） 煨甘遂（八分） 姜半夏（六钱） 浙茯苓（八钱） 大戟（一钱酒炒）
大黑枣（十枚）
炒广皮（三钱） 鲜生姜（一钱）
【秀按】停饮为患。轻则痞满呕吐。重则腹满肢肿。甚则化胀成臌。非峻逐之。无以奏功。此方君以芫花之辛辣。轻清入肺。直从至高之分。去郁陈 。又以甘遂大戟之苦泄。配大枣甘而润者缓攻之。则自胸及胁腹之饮。皆从二便出矣。此仲景十枣汤之功用也。俞氏臣以二陈汤去甘草者。遵仲景痰饮以温药和之之法。佐以生姜之辛。合十枣之甘。则辛甘发散。散者散。降者降。停饮自无容留之地矣。名曰万灵。洵不愧也。
张氏济川煎 增液润肠兼调气法 俞氏经验方 方载《景岳全书》淡苁蓉（四钱） 淮牛膝（二钱生） 升麻（五分蜜炙） 油当归（三钱） 福泽泻（钱半） 枳壳（七分蜜炙）
【秀按】大便秘一证。有热结。有气滞。有液枯。热结则诸承气为正治。固已。气滞必求其所以滞之者。而为之去其滞。如食滞则枳实导滞。痰滞则加味凉膈。瘀滞则桃仁承气。饮滞则蠲饮万灵。寒滞则浓朴七物。热滞则六磨饮子。皆足奏功。液枯多兼热结。则养荣承气为正治。若液枯而兼气滞。轻则五仁橘皮。重则张氏济川。夫济川煎。注重肝肾。以肾主二便。故君以苁蓉、牛膝。滋肾阴以通便也。肝主疏泄。故臣以当归、枳壳。一则辛润肝阴。一则苦泄肝气。妙在升麻清气以输脾。泽泻降浊气以输膀胱。佐蓉膝以成润利之功。张景岳谓病浅虚损。而大便不通。则硝黄攻击等剂。必不可用。若势有不得不通者。宜此方主之。此用通于补之剂也。最妙。
译浮越的火气聚集在上部，还没有结聚于下部，所以还不能攻下。如果面色红润而娇艳，这是戴阳证，尤其应当仔细辨别。第四，平时食量很少，或者患病期间反而能吃东西。因为平时食量少，说明胃气虚弱，所以不能使用攻下法。但是，患病期间如果有燥粪，就会不能进食。如果反而能够进食，就没有燥粪，只不过是大便偏硬罢了。只需用润法处理，也不能使用攻下法。第五，呕吐频繁。呕吐多属于少阳病，说明邪气在上焦，所以也不能使用攻下法。第六，脉象迟缓。迟脉表示有寒，攻下以后就会出现呃逆。第七，体内津液已经枯竭。病人自行出汗，小便也自行通利，这就是体内津液已经枯竭。不可贸然使用攻下法。宜用蜜煎导法使大便通下。第八种情况是小便少。病人平时每天小便三四次。今天又排了一次。由此可知，用不了多久大便就会进入大肠。应当暂且等待。不可妄用攻下法。懂得这八种禁忌。大概就能避免误用药物。五仁橘皮汤，滑肠通便法，俞氏经验方：甜杏仁（三钱，研细）、松子仁（三钱）、郁李净仁（四钱，捣碎）、原桃仁（二钱，捣碎）、柏子仁（二钱，捣碎）、广橘皮（钱半，蜜炙）。【秀按】杏仁配伍橘皮。用来疏通大肠的气闭。桃仁配合橘皮。用来疏通小肠的血秘。气血得以通畅滋润。肠道自然就会顺畅排泄了。所以以它们作为主药。郁李仁配上橘皮。善于解除气与水相互结聚的病理状态。清除肠中的污垢油腻。使大便润滑通畅。所以以它作为辅助主药的臣药。再用松子仁、柏子仁辅助，以通利幽门。幽门通利，大便自然就会通畅。这是润燥滑肠的方剂。是体质虚弱而大便闭结者的良方。如果想要迅速泻下。加元明粉二钱。再加提炼过的白蜜一两。煎汤代替水来煎药即可。若兼有食积。加枳实导滞丸三钱。若兼有痰。加礞石滚痰丸三钱。若兼有饮邪。加控涎丹一钱。若兼有瘀血。加代抵当丸三钱。若兼有火邪。加当归龙荟丸三钱。若兼有虫积。加椒梅丸钱半。可以直接吞服。也可以包好后煎煮。都可以根据证候斟酌加入。这是民间最通行的方剂。当时的医生大多喜欢使用它。因为它既能润肠，又不使气机阻滞。泻下又不会损伤水饮。增附丸方。枳实导滞丸，缓慢攻下食积法，方载于李明之《脾胃论》：小枳实（五钱）、六神曲（五钱）、青子芩（三钱）、赤苓（三钱）、生晒术（三钱）、制锦纹（一两）。小川连（三钱）、泽泻（二钱）。礞石滚痰丸，峻猛攻下痰火法，方载于王隐君《养生主论》：青礞石（一两，火硝研）、沉香（五钱）、川锦纹（八两，酒蒸）、青子芩（八两，酒洗）。控涎丹，峻猛攻下痰涎法，方载于《丹溪心法》：白芥子（一两）、煨甘遂（一两）、红牙大戟（一两），用生姜汁制成糊丸。代抵当丸，峻猛攻下瘀热法，方载于《王氏准绳》：生川军（四两，酒炒）、炒川甲（一两）、元明粉（一两）、归尾（一两）、光桃仁（三十枚）、蓬莪术（一两，醋炒）、紫 桂（三钱）、细生地（一两）。当归龙荟丸，峻猛泻肝火法，方载于丹溪《心法》：龙胆草（一两）、当归（一两）、小川连（一两）、川黄柏（一两）、芦荟（五钱）、广木香（钱半）、青子芩（一两）、生山栀（一两）、生川军（五钱）、青黛（五钱）、麝香（五分）。椒梅丸，缓慢攻下虫积法，方载于《张氏医通》：炒川椒（三钱）、乌梅肉（一钱）、小川连（一钱），用饴糖制成丸剂。（附方完） 雪羹合更衣丸，肝与小肠同治法，俞氏经验方：淡海蜇（四两）、大荸荠（六个）、更衣丸（钱半，可吞服，也可包煎）。【秀按】雪羹这个方剂。最早见于王晋三的《古方选注》。书中说海蜇味咸。荸荠味甘而微咸。二者都性寒而质地滑润。有使体内清凉、寒气内渗的作用。凡属肝经热厥。少腹气机攻冲而疼痛。各种药物都没有效果的。用它来泄除热邪、止痛。见效快得如同回声和影子随声随形。然而根据我的验证。它的功效不止这些。凡是痰喘、胸闷痞塞。呕吐、胀满。大便闭结、下利不畅。以及瘕、疳、黄疸等病。凡由肝火所致的。都可以酌情使用。即使属于应当攻下的证候。但体质虚弱、不能承受硝石和黄药子类攻下药的。也可根据证候佐以枳实、厚朴等药。往往也能收到不显著却有效的疗效。只是俞氏认为它的药力较弱。所以常辅以更衣丸。多次取得非同寻常的疗效。蠲饮万灵汤，急速攻下停饮法，俞氏经验方：芫花（五分，酒炒）、煨甘遂（八分）、姜半夏（六钱）、浙茯苓（八钱）、大戟（一钱，酒炒）。大黑枣（十枚）。炒广皮（三钱）、鲜生姜（一钱）。【秀按】停饮成为病患。轻则出现胸脘痞满、呕吐。重则出现腹部胀满、四肢浮肿。严重时则化为胀满，形成臌胀。如果不采用峻猛的逐饮法。就无法取得疗效。本方以辛辣的芫花为主药。其药性轻清，能够进入肺部。直接从人体最高部位开始发挥作用。祛除郁积和陈积【原文“去郁陈”疑有缺字，语义不确定】。又用甘遂、大戟的苦味来泄下。配合甘甜而滋润的大枣，使攻下作用缓和。这样，停留在胸部以及胁部、腹部的水饮。都可以从大小便排出。这就是仲景十枣汤的功用。俞氏以去掉甘草的二陈汤作为臣药。遵循仲景所说“痰饮应当用温药调和”的治法。又以生姜的辛味作为辅助。配合十枣汤中大枣的甘味。于是辛味和甘味共同发挥发散作用。应当发散的就发散。应当下降的就下降。停留的水饮自然就没有可以滞留的地方了。方名叫作万灵。确实当之无愧。张氏济川煎，增加津液、润肠并兼调气法，俞氏经验方，方载于《景岳全书》：淡苁蓉（四钱）、淮牛膝（二钱，生用）、升麻（五分，蜜炙）、油当归（三钱）、福泽泻（钱半）、枳壳（七分，蜜炙）。【秀按】大便秘结这一病证。有的是热邪结聚。有的是气机阻滞。有的是津液枯竭。热邪结聚，就应当以各种承气汤作为正规的治法。本来就是如此。气机阻滞，则必须查明导致气机阻滞的原因。并针对不同情况，去除相应的停滞。如果是食物停滞，就用枳实导滞。如果是痰液停滞，就用加味凉膈。如果是瘀血停滞，就用桃仁承气。如果是饮邪停滞，就用蠲饮万灵。如果是寒邪停滞，就用厚朴七物汤。如果是热邪停滞，就用六磨饮子。这些方法都足以取得疗效。津液枯竭的情况，大多还兼有热邪结聚。这时以养荣承气为正确的治法。如果津液枯竭而兼有气机停滞，病情较轻的，用五仁橘皮；病情较重的，用张氏济川煎。济川煎，重点调治肝、肾。因为肾主管大小便，所以以苁蓉、牛膝为君药，滋养肾阴，以使大便通畅。肝主管疏泄，所以以当归、枳壳为臣药。一个用辛味来滋润肝阴，一个用苦味来疏泄肝气。妙处在于用升麻升举清气，使其输布到脾；用泽泻降下浊气，使其输送到膀胱；辅助苁蓉、牛膝，共同发挥润肠通便的作用。张景岳说，病情尚浅而身体虚损，却大便不通，像芒硝、大黄这类攻下药，一定不能使用。如果病势确实到了不得不通便的地步，就应当以此方为主治疗。这是一种在补益药中兼用通便之法，最为精妙。
【荣斋按】程钟龄说：“下者攻也，攻其邪也。病在表则汗之，在半表半里则和之，病在里则下之而已。然有当下不下误人者；有不当下而下误人者；有当下不可下，而妄下之误人者；有当下不可下，而又不可以不下，下之不得其法以误人者；有当下而下之不知深浅，不分便溺、蓄血，不论汤丸以误人者；又杂症中，不别寒热积滞，痰水虫血痈脓以误人者；是不可不察也。何谓当下不下？仲景云：‘少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。少阴病六七日，腹满不大便者，急下之。下利脉滑数，不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之。阳明病，谵语不能食，胃中有燥屎也，可下之。阳明病，发热汗多者，急下之。少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之。伤寒六七日目中不了了，睛不和，无表症，大便难者，急下之。”此皆在当下之例。若失时不下，则津液枯竭，身如槁木，势难挽回矣。然又有不当下而下者何也？如伤寒表症未罢，病在阳也，下之则成结胸；病邪虽已入里，而散漫于三阴经络之间，尚未结实，若遽下之，亦成痞气；况有阴结之症，大便反硬，得温则行，如开冰解冻之象。又杂症中，有高年血燥不行者，有新产血枯不行者，有病后亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹无所苦，别无他症者；若误下之，变症蜂起矣！所谓不当下而下者此也。然又有当下不可下者何也？病有热邪传里，已成可下之症，而其人脐之上下左右或有动气，则不可以下。经云：‘动气在右不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧。虽有身热卧则欲蜷，动气在上，不可下，下之则掌握烦热，身浮汗泄，欲得水自灌。
译【荣斋按】程钟龄说：“所谓下法，就是攻下；也就是攻除邪气。病在表，就用发汗法；病在半表半里，就用和解法；病在里，就只用攻下法。然而，有应当攻下却不攻下而误人的情况；有不应当攻下却攻下而误人的情况；有应当攻下但实际上不能攻下，却任意攻下而误人的情况；有应当攻下但暂时不能攻下，而又不能完全不攻下，结果攻下时不得其法而误人的情况；有应当攻下却攻下时不知掌握轻重，不分辨是大小便不通还是瘀血蓄积，也不区别该用汤剂还是丸剂而误人的情况；还有在杂病中，不辨别寒热以及食积、痰、水、虫、血、痈脓等病邪而误人的情况；这些都不能不仔细审察。什么叫应当攻下却没有攻下？仲景说：‘少阴病，患病两三天，口燥、咽干的，应当赶快攻下。少阴病患病六七天，腹部胀满而大便不通的，应当赶快攻下。泄泻而脉象滑数、不想吃东西，按压心下部位坚硬的，是有宿食，应当赶快攻下。阳明病，出现谵语而不能进食，是胃中有燥屎，可以攻下。阳明病，发热且汗多的，应当赶快攻下。少阴病，泄泻而排出清水，颜色纯青，心下必然疼痛，口干燥的，应当赶快攻下。伤寒患病六七天，视物昏暗不清，眼睛不和，无表证，大便困难的，应当赶快攻下。’ 这些都属于应当攻下的情况。如果错过时机而不攻下，就会津液枯竭，身体像枯木一样，病势将难以挽回。那么，什么又叫不应当攻下却攻下呢？例如伤寒表证还没有解除，病在阳分，贸然攻下就会形成结胸；病邪虽然已经进入里部，但还散漫在三阴经络之间，尚未结实，如果立即攻下，也会形成痞气；何况还有阴结证，大便反而坚硬，得到温暖就能通行，好像冰层遇暖而融化一样。此外，杂病中还有老年人血液燥结而大便不行的，新产妇女因血枯而大便不行的，病后津液耗伤的，失血的，以及长时间没有大便但腹部没有痛苦、也没有其他症状的；如果误用攻下法，变证就会纷纷出现。这就是所谓不应当攻下却攻下而误人的情况。那么，什么又叫应当攻下却不能攻下呢？病中有热邪传入里部，已经形成可以攻下的证候，但如果患者脐部的上、下、左、右有悸动之气，就不能攻下。医经说：‘动气在右侧不能攻下，攻下后就会导致体内津液枯竭，咽喉干燥、鼻腔干燥、头晕、心悸。动气在左侧不能攻下，攻下后就会腹中拘急，食物不能下咽，动气更加剧烈。即使身体发热，躺下时想蜷缩，动气在上部，也不能攻下；攻下后就会手掌握紧而烦热，身体浮肿，汗液外泄，并且想要得到水来自己灌饮。
动气在下不可下，下之则腹满头眩，食则清谷心下痞也。’又咽中闭塞者不可下，下之则下轻上重，水浆不入，蜷卧身疼，下利日数十行。又脉微弱者不可下。脉浮大按之无力者，不可下。脉迟者不可下。喘而胸满者不可下。欲吐欲呕者不可下。病患阳气素微者不可下，下之则呃。病患平素胃弱，不能食者不可下。病中能食胃无燥粪也不可下。小便清者不可下。病患腹满时减，复如故者不可下。若误下之，变症百出矣！所谓当下不可下，而妄下误人者此也。然有当下不可下，而又不得不下者何也？夫以羸弱之人，虚细之脉，一旦而热邪乘之，是为正虚邪盛，最难措手；古人有清法焉！有润法焉！有导法焉！有少少微和之法焉！有先补后攻，先攻后补之法焉！有攻补并行之法焉！不可不讲也。如三黄解毒消之也，麻仁梨汁润之也，蜜煎猪胆汁土瓜根导之也，凉膈散，大柴胡少少和之也。更有脉虚体弱，不能胜任者，则先补之而后攻之，或暂攻之而随补之，或以人参汤送下三黄枳术丸，又或以人参栝蒌枳实，攻补并行，而不相悖；盖峻剂一投，即以参术归芍，维持调护于其中，使邪气潜消，而正气安固，不愧为王者之师矣。又有杂症中，大便不通，其用药法，可相参者；如老人、久病患、新产妇人，每多大便闭结之症，丹溪用四物汤，东垣用通幽汤，予尝合而酌之，而加以苁蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类，随手取效。又尝于四物加升麻及前滋润药，治老人血枯至周数而不能便者，往往有验；此皆委曲疏通之法。若果人虚，虽传经热邪，不妨借用，宁得猛然一往，败坏真元，至成洞泻，虽曰天命，岂非人事哉？所谓下之贵得其法者此也。然又有当下而下，而不知深浅，不分便溺、蓄血，不论汤丸以误人者何也？如仲景大承气汤，必痞满燥实兼全者，乃可用之，若仅痞满而未燥实者，仲景只用泻心汤，痞满兼燥而未实者，仲景只用小承气汤，除去芒硝，恐伤下焦阴血也。燥实在下，而痞满轻者，仲景只用调胃承气汤，除去枳朴，恐伤上焦阳气也。又有太阳伤风症，误下而传太阴，以致腹痛者，则用桂枝汤加芍药；大实痛者，桂枝汤加大黄；是解表之中兼攻里也。又有邪从少阳来，寒热未除，则用大柴胡汤，是和解之中兼攻里也。又结胸症，项背强，从胸至腹硬满而痛，手不可近者，仲景用大陷胸汤丸；若不按不痛者，只用小陷胸汤；若寒食结胸，用三白散热药攻之。又水结胸，头出汗者，用小半夏加茯苓汤；水停胁下痛不可忍者，则用十枣汤。凡结胸阴阳二症，服药罔效，活人俱用枳实理中丸，应手而愈。又《河间三书》云：‘郁热蓄甚神昏厥逆，脉反滞涩，有微细欲绝之象，世俗未明造化之理，投以温药则不可救，或者妄行攻下，致残阴暴绝势大可危，不下亦危，宜用清膈散，合解毒汤，养阴退阳，积热借以宣散，则心胸和畅，而脉渐以生。’此皆用药浅深之次第也。又如太阳症未罢，口渴，小便短涩，大便如常，此为热涩不通之症，治用五苓散。又太阴传经，热结膀胱其人如狂，少腹硬满而痛，小便自利者，此为蓄血下焦，宜抵当汤丸。若蓄血轻微，但少腹急结未至硬满者，则用桃核承气汤，或用生地四物汤，加酒洗大黄各半下之，尤为稳当。盖溺涩症大便如常，燥粪症小便不利，蓄血症小便自利、大便黑色也；此便溺蓄血之所有分也。血结膀胱。病势最急，则用抵当汤，稍轻者抵当丸。结胸恶症悉具，则用大陷胸汤，稍轻者小陷胸丸，其他荡涤肠胃，推陈致新之法，则皆用汤。古人有言，凡用下药攻邪气，汤剂胜丸散，诚以热淫于内，用汤液涤除之为清净耳；此汤丸之别也。然又有杂症中，不别寒热积滞，痰水虫血痈脓以误人者何也？东垣治伤食症，腹痛便闭拒按者，因于冷食，用 痈丸。因于热食，用三黄枳术丸，若冷热互伤，则以二丸酌其食之多寡而互用之，应手取效。又有实热老痰、滚痰丸，水肿实证、神佑丸，虫积剪红丸，血积花蕊丹、失笑丸，肠痈牡丹皮散；随症立方，各有攸宜，此杂症攻下之良法也。”
第二章·六经方药
第四节·温热剂
藿香正气汤 温中化浊法 俞氏经验加减方杜藿梗（三钱） 薄川朴（钱半） 新会皮（二钱） 白芷（二钱） 嫩苏梗（钱半） 姜半夏（三钱）
浙苓皮（四钱） 春砂仁（八分，分冲）
【秀按】吾绍地居卑湿。时值夏秋。湿证居十之七八。地多秽浊。人多恣食生冷油腻。故上吸秽气。中停食滞者甚多。方以藿、朴、二陈、温中为君。臣以白芷砂仁。芳香辟秽。佐以苏梗、苓皮。辛淡化湿。合而为温化芳淡。湿滞挟秽之良方。惟温热暑燥。不挟寒湿者。不可妄用。
译动气在下部也不能攻下；攻下后就会腹部胀满、头晕，进食后泄泻清稀食物，并且心下痞塞。’ 咽喉中有闭塞感的，也不能攻下；攻下后就会下部症状减轻而上部症状加重，水和汤液不能咽下，只能蜷卧，身体疼痛，每天泄泻数十次。脉象微弱的，不能攻下。脉浮大但按下去无力的，不能攻下。脉迟的，不能攻下。气喘而胸部胀满的，不能攻下。想吐、想呕的，不能攻下。患者平素阳气微弱的，不能攻下；攻下后就会呃逆。患者平素胃气虚弱、不能进食的，不能攻下。患病期间还能进食、胃中没有燥屎的，也不能攻下。小便清澈的，不能攻下。患者腹部胀满，时而减轻，随后又恢复原状的，不能攻下。如果误用攻下法，各种变证都会出现。这就是所谓应当攻下却不能攻下，反而妄用攻下而误人的情况。那么，什么又叫应当攻下却不能攻下，但又不得不攻下呢？对于身体瘦弱、脉象虚细的人，一旦受到热邪侵袭，就成为正气虚弱而邪气旺盛的情况，最难以处理；古人有清解法。有润燥法。有导下法。有稍微缓和、轻轻调治的方法。有先补益后攻下、先攻下后补益的方法。还有攻下与补益同时进行的方法。这些都不能不讲明。例如用三黄解毒汤清解消除，用麻仁、梨汁润燥，用蜜煎、猪胆汁、土瓜根导下，用凉膈散、大柴胡汤少量使用以和解。如果还有脉虚、身体虚弱、不能承受攻下药物的情况，就先补益而后攻下，或者暂时攻下后随即补益；也可以用人参汤送服三黄枳术丸，或者用人参、栝蒌、枳实，使攻下与补益同时进行，彼此不相违背。这是因为峻烈的攻下药一投入，就用参、术、归、芍等药从中维持、调养和保护，使邪气暗中消退而正气稳固，确实不愧为高明的治法。此外，杂病中也有大便不通的情况，其用药方法可以相互参照。比如老年人、久病患者、新产妇女，大多容易出现大便闭结，丹溪用四物汤，东垣用通幽汤，我曾将两方合用并斟酌加减，再加入苁蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类，常常随手即可见效。我又曾在四物汤中加入升麻以及前面所说的滋润药，治疗老年人因血液枯燥，数周仍不能排便的情况，往往有效。这些都是委婉曲折地疏通大便的方法。如果确实是患者虚弱，即使热邪已经沿经传入，也不妨借用这些方法；难道一定要猛烈攻下一次，损伤真元，最终导致洞泻，即使说是天命，难道不也是人为造成的吗？这就是所谓使用攻下法贵在掌握正确方法。那么，什么又叫应当攻下而攻下，却不知道轻重深浅，不辨别大小便不通与瘀血蓄积，也不分辨汤剂和丸剂，从而误人呢？例如仲景的大承气汤，必须痞、满、燥、实四证同时具备才可以使用；如果只有痞满而还没有燥实，仲景只用泻心汤；如果痞满兼有燥而没有实，仲景只用小承气汤，去掉芒硝，是担心损伤下焦阴血。燥实在下部，而痞满较轻的，仲景只用调胃承气汤，去掉枳实、厚朴，是担心损伤上焦阳气。又有太阳伤风证，误用攻下而传变到太阴，因而出现腹痛的，就用桂枝汤加芍药；腹痛非常剧烈、实证明显的，桂枝汤加大黄；这是在解表的同时兼顾攻里。还有邪气从少阳传来，寒热症状尚未消除的，就用大柴胡汤，这是在和解的同时兼顾攻里。又有结胸证，项部和背部强硬，从胸部到腹部都坚硬胀满而疼痛，手不能靠近的，仲景用大陷胸汤或大陷胸丸；如果按压不痛，只用小陷胸汤；如果是寒食结胸，就用三白散，以温热药攻治。又有水邪结于胸中的，头部出汗，用小半夏加茯苓汤；水邪停留在胁下，疼痛难以忍受的，就用十枣汤。凡是结胸的阴证、阳证，服药无效的，活人书都用枳实理中丸，往往随即痊愈。《河间三书》又说：‘郁积的热邪蓄积过盛，导致神志昏乱、四肢厥冷，脉象反而滞涩，呈现微弱细小、似将断绝的样子。世俗不明白阴阳变化的道理，若投用温热药便无法挽救；有的人又妄自攻下，使残余的阴液突然耗竭，病势非常危险。不攻下也危险，宜用清膈散合解毒汤，滋养阴液、退除阳热，借此宣散积聚的热邪，使心胸舒畅，脉象也逐渐恢复。’ 这些都是说明用药应当掌握轻重深浅和先后次序。又如太阳证尚未解除，口渴，小便短少涩滞，而大便正常，这是热邪导致水道涩滞不通的证候，治疗用五苓散。又如太阴病传经，热邪结于膀胱，患者神志像发狂一样，小腹坚硬胀满而疼痛，小便却能自行排出，这是下焦蓄血，应当用抵当汤或抵当丸。如果蓄血较轻，只是小腹拘急结滞，还没有达到坚硬胀满的程度，就用桃核承气汤，或者用生地四物汤加酒洗大黄，各用一半剂量攻下，这样尤其稳妥。大致说来，小便涩滞的证候大便正常；燥屎证小便不利；蓄血证小便自行通利而大便呈黑色。这就是大小便不通与蓄血三者之间的区别。血液结聚在膀胱。病势最急的，用抵当汤；病势稍轻的，用抵当丸。结胸的严重症状全部具备的，用大陷胸汤；病势稍轻的，用小陷胸丸。其他荡涤肠胃、推陈致新的方法，都使用汤剂。古人说，凡是用攻下药来攻除邪气，汤剂胜过丸散，确实是因为体内热邪炽盛时，用汤液涤除它才能使其清净。”}], 这就是汤剂和丸剂的区别。可是，为什么在杂病中，又有人不辨寒热，以及食积、痰水、虫积、瘀血、痈脓等情况，反而误治病人呢？李东垣治疗伤食证时，若腹痛、便秘、拒按，是因吃了寒凉食物所致，就用痈丸。若因吃了热性食物所致，就用三黄枳术丸；如果寒热食物交错损伤脾胃，就根据食积的多少，酌情交替使用这两种丸剂，往往一用就见效。此外，实热老痰用滚痰丸，水肿实证用神佑丸，虫积用剪红丸，血积用花蕊丹、失笑丸，肠痈用牡丹皮散；根据不同证候制定方剂，各有适宜之处，这就是治疗杂病时运用攻下法的良好方法。第二章·六经方药 第四节·温热剂 藿香正气汤 温中化浊法 俞氏经验加减方：杜藿梗（三钱）、薄川朴（钱半）、新会皮（二钱）、白芷（二钱）、嫩苏梗（钱半）、姜半夏（三钱） 浙苓皮（四钱）、春砂仁（八分，分冲） 【秀按】我绍兴一带地势低洼而且潮湿。时令又正值夏秋之际。湿证患者占十之七八。当地又多污秽浊气。人们还常常任意食用生冷、油腻之物。所以向上容易吸入污秽之气。中焦停留食积的人也很多。本方以藿香、厚朴和二陈汤类药物温暖中焦，作为主药。以白芷、砂仁作为辅药。用芳香药物驱除秽浊之气。再以苏梗、苓皮为佐药。用辛温、淡渗之性来化除湿邪。合起来就是温化、芳香、淡渗的方法。这是治疗湿邪停滞而兼有秽浊之气的良方。但对于温热、暑热、燥热之邪，而且不兼有寒湿的情况，不可随意使用。