第十节·夹泻伤寒

译【证】头痛，身体发热。胸闷，或不胸闷。小便短少，大便泄泻。舌苔白，是中焦受寒所致的泄泻。舌苔黄色而厚。胸部胀满，或腹部疼痛。头痛，身体发热。口中黏腻而有秽浊气味。这是宿食化为泄泻。如果舌色淡红。舌苔呈青白色。胃脘部闷，腹部胀满。肠鸣作痛，并发生泄泻。泻下后，腹部胀满、疼痛和肠鸣都会减轻。这是肝邪侵犯脾而导致的泄泻。又新近感受外邪。也会出现头痛发热。【脉】左脉濡而数。右脉沉而弱。这是寒邪所致的泄泻。如果左脉弦而坚，或弦而有力。右脉柔弱，或沉而缓。说明肝气强而脾气弱。这是肝邪侵犯脾。【治】中焦受寒，又感受外邪。用葱豉胃苓汤。（即胃苓汤去掉甘草，加入葱和豆豉。） 夹有食积、化为泄泻且身体发热。用楂曲平胃散。再加入豆豉、藿香、薄荷、猪苓、茯苓、泽泻。以及同类药物。肝邪侵犯脾。腹中鸣响、疼痛并泄泻。用扶土抑木煎。（炒白芍六钱、炒白术三钱、煨防风一钱半、新会皮一钱、炒黄芩二钱、煨葛根一钱。） 加入豆豉、焦栀子之类。【秀按】俞氏把泄泻分为三种。这是因为先发生泄泻。后来又感受风寒外邪。因而出现头痛、身体发热。这与伤寒疾病本身所致的下利不同。所谓伤寒下利。并不是由于攻下。而是自然出现稀溏泄泻。关键在于辨别寒热后再治疗。这样才大概不会出错。总的来说，阳热所致的泄泻。口渴，想喝水。小便颜色发红。发热，且大便后仍有里急后重感。粪便颜色一定焦黄。或者夹有肠垢。排出的粪便都带有热臭气味。脐下必然有热感。服用寒凉药后泄泻就会停止。服用温热药后反而会加重。阴寒所致的泄泻。口不渴。小便颜色白。四肢或厥冷。脉象沉、迟而无力。一定会清稀泄泻，连未消化的食物也排出。或者大便稀溏。粪便颜色或白，或淡黄。脐下多有寒感。三阳证出现下利时身体发热。太阴证出现下利时。手脚温暖。少阴、厥阴证出现下利时。身体发凉而不发热。这只是大致情况罢了。太阳与阳明合病而下利。用葛根汤。太阳与少阳合病而下利。用黄芩汤。阳明与少阳合病而下利。用小柴胡汤，加葛根、芍药。合病出现发热、自发性泄泻。那么就属于表邪。不能一概把它当作里证。温热病发热而口渴。小便颜色发红。大便自行泄泻。用五苓散去掉桂枝，加入黄芩。如果内热旺盛而泄泻不止。用黄连解毒汤。烦躁、胸闷，甚至神志狂乱。用三黄石膏汤。或者用大柴胡汤。自行泄泻而不口渴，属于太阴证。这是因为太阴脏腑中有寒。应当用温法治疗。适宜服用四逆汤一类的方剂。因为太阴脏腑有寒。或者用理中汤。如果寒邪很重，四肢厥冷。脉象沉细。用理中汤加附子。如果腹部胀满，小便不利。用五苓散合方理中汤治疗。如果呕吐。加入半夏。加入生姜。自行泄泻而口渴，属于少阴虚证。所以会引水自救。用白通汤治疗。以疏通阳气，消除阴寒。服用白通汤后泄泻仍不止。四肢厥冷，脉搏摸不到。干呕而烦躁。用白通加猪胆汁汤治疗。借助猪胆汁的引导作用。使温阳药深入体内。服药后。脉象突然显现，是死证。这是因为正气随着发泄而脱失。脉象微弱但逐渐接续，是可以存活的。阳气逐渐恢复。少阴病。腹部疼痛，小便不畅。四肢沉重而疼痛。自行腹泻。这是体内有水气。患者有时咳嗽。有时小便通利。有时腹泻。有时呕吐。用真武汤主治。治疗以运化脾气、渗利水湿为要务。少阴病。腹泻，排出未消化的谷物。里有寒邪，外表却发热。手脚厥冷。脉象微弱，似乎将要断绝。身体反而不怕冷。患者面色发红。用通脉四逆汤主治。少阴病。呕吐、腹泻，手脚厥冷。烦躁不安，像要死去一样。用吴茱萸汤主治。自汗不止。里寒，阳气从下部脱失。这种腹泻发生在下焦。用赤石脂禹余粮汤主治。少阴病，四肢厥冷。患者有时咳嗽，有时心悸。有时小便不畅。有时腹中疼痛。有时腹泻并有里急后重。用四逆散主治。这是阳邪传入少阴。邪气陷入内部。因而不能与阳气相互交通。所以不宜用苦寒药物攻伐。而只用这种方法使病利得以解除。少阴病。自行腹泻，排出清稀的水液。心下部一定疼痛。口中干燥。应当立即攻下。热邪传入少阴。热邪逼迫津液水分。使水液下注而自行腹泻。排出物质地清稀，没有污秽的渣滓混杂。颜色青，没有红色或黄色相杂。这正是阳邪猛烈横行。反而表现得像阴邪。只是阳邪是从上焦传来的。患者心下部一定疼痛。口中一定干燥。假如属于阴邪。那么心下部只会胀满而不疼痛。口中感觉正常，也不口渴。一定不会有这种枯槁的表现。所以应当立即攻下，以挽救阴液。厥阴病，腹泻并排出未消化的谷物。里有寒邪，外表却发热。出汗而四肢厥冷。用通脉四逆汤主治。腹泻，腹部胀满。身体疼痛。应先温暖内里。然后再攻治表邪。温里用四逆汤。攻表用桂枝汤。总的说来，这种情况应急先温里。大汗淋漓。发热不退。体内拘急不舒。四肢疼痛。又腹泻，手足厥冷，并且怕冷。用四逆汤主治。怕冷，脉象微弱，腹泻又复发。腹泻停止，是因为血液已经耗损。用四逆加人参汤主治。既然血液亏失，本来不宜使用姜、附来损伤阴液。但阳气虚弱，又不应使用当归、芍药来收敛阳气。这是因为腹泻之后出现了怕冷。阳气虚弱并从下部脱失，已经非常严重。所以用四逆汤来恢复阳气。由于阳气将要脱失，再加用人参。这样温助阳气的药物就更加有力。阳气生长，阴液也会随之增长。假如误用了滋阴药物。一定会导致腹部胀满，不能进食。或者进一步加重腹泻、呕吐和呃逆。病势转而形成阳气从下部脱失。腹泻，手足厥冷，脉搏摸不到。应当施灸。腹泻而出现谵语，说明有燥屎。适宜用小承气汤攻下。一般来说，发生腹泻，热邪就不会结聚。胃腑也不会充实。怎么会出现谵语呢？这一定是邪气返回胃腑。胃内有干燥的粪便。所以虽然腹泻，粪便结滞的情况仍然没有改变。因此用小承气汤稍微攻下胃腑。总的来说，腹泻会使气脱失，情况最为紧急。在五种耗损性危证中。只有这种情况最为严重。所以诊察时不能嫌烦琐，必须详细审慎。一天腹泻十多次。脉象反而有力而充实的，会死亡。伤寒发热，腹泻非常严重。厥冷不停止的，会死亡。厥证只要发热，就不会死亡。因为发热说明邪气已从体表外出。里证自然就会消除。腹泻也会自行停止。如果反而腹泻，手足厥冷。烦躁更加严重。那么这种发热又是元阳向外耗散的征候。阴阳二气都已断绝。所以主张这种情况会死亡。伤寒发热，腹泻。厥逆。烦躁不安，无法安卧的，会死亡。烦躁不安，不能安卧。这是肾中的阳气将要脱绝的征象。腹泻而手足厥冷。这些都属于危重征候。如果又出现发热、烦躁不安而不能安卧，不只是虚阳外露，连真阴也会因此灼烧殆尽，毫无余留了。这样怎么能不死呢？《金匮要略》说：六腑之气在体外绝竭，就会手足寒冷；五脏之气在体内绝竭，就会腹泻不止，无法控制。这是气已经脱失了。这就是综合有关论述，对此病辨证的大致方法。

译【廉勘】伤寒兼有发热而腹泻的情况，十之七八都是如此。一般人不了解这一点，把它称为“漏底伤寒”。往往错误地使用温热、燥烈以及收涩止泻的药剂，反而助长热邪，使病情转变成危重证候。实在可悲啊！然而根据前面的辨析，那些论述都是针对伤寒所致腹泻而确立治法的。其他属于泄泻的证候还有很多，病因尤其各不相同。现在列举其中重要的，再在下面加以辨析。张景岳说：泄泻的根本原因，没有不是由于饮食没有节制，起居没有规律，从而使脾胃受到损伤。这样水反而变成湿，谷物反而变成积滞，水谷精华所化的精气不能输送和运化，于是就发生泄泻。所谓“泄”，是大便稀溏，时有时止；所谓“泻”，是大便直下，水液像注流一样排出。虽然有轻重之分，总的来说都属于脾受损伤。脾受湿邪影响，不能渗利排泄，又损伤阑门的元气，于是分利水谷的功能失常，水谷一并流入大肠，最终导致泄泻。所以会肠鸣、小便减少，反而大便通畅。可见泄泻本来就是由于湿邪所致。《难经》说：湿邪偏盛，大多会形成五种泄泻。分别叫作飧泄、溏泄、【缺字】、濡泄、滑泄。飧泄，是吃下的谷物没有消化就排出。这是湿邪兼有风邪。同时还会怕风、自汗，肠鸣，脉象弦。宜用胃苓汤，加升麻、煨防风。又有长期受风邪侵入体内的情况，使清气下降而不能上升，于是风邪侵入胃中。这就是木邪克制土气。所以脾胃升降调和之气不能运化，会使腹中鸣响而疼痛，未消化的谷物排出而成为腹泻。宜用痛泻要方合四苓散。焦白术三钱、炒白芍五钱、新会皮一钱半、煨防风一钱半、茯苓四钱、猪苓三钱、泽泻三钱。如果飧泄而脉弦，腹痛并且口渴，还有头痛、微微出汗，宜用防风芍药汤。煨防风三钱、炒白芍五钱、炒黄芩三钱。有时饮食过量，肠胃受到损伤，也会导致水谷不能消化。对于下陷的病证，应当提升，宜用加减木香散。木香一钱、干姜八分、党参二钱、六神曲二钱、肉豆蔻一钱、新会皮一钱、焦白术二钱、阳春砂五分、升麻八分、槟榔一钱。溏泄，是肠中有污垢积滞。这是湿邪兼有热邪。其表现是脉数，小便红而涩滞，排出的粪便稠厚、黏腻而污秽。宜用黄芩芍药汤，合用益元散。黄芩三钱、白芍五钱、益元散八钱。溏泄，是尿液清澈而颜色发白。这是湿邪兼有寒邪。其表现是大便像水一样，其中还夹杂少量结成的粪便。如果大便清冷，像鸭粪一样，脉象沉迟，小便清白，用理中汤加橘红、茯苓治疗。如果腹泻仍不停止，再加附子。濡泄（又名洞泄）。身体沉重，脉象柔软，这是湿邪自行偏盛。原因是脾虚，不能制约湿邪，湿邪反而偏盛并形成病变。所以腹部不痛，但会肠鸣、小便减少，腹泻时排出很多水液。宜以五苓散为主方治疗。滑泄，是长期腹泻而不能控制。这是湿邪偏盛而正气脱失。其表现为腹泻猛烈，像竹筒倾泻一样直下不止。宜使用扶脾丸。炒白术二钱、茯苓三钱、新会皮一钱半、姜半夏一钱半、诃子皮一钱半、炙甘草八分、乌梅二枚、干姜一钱半、藿香二钱、杜赤豆三钱、肉桂一钱、炒麦芽三钱、六神曲二钱；用荷叶包裹烧饭制成丸剂。或者用补中益气汤，加诃子、肉豆蔻。肉豆蔻。或者用四柱饮。人参、附子、茯苓、木香，加生姜、盐少许。或者用六柱饮。即四柱饮，再加肉豆蔻、诃子。其他还包括胃泄。于是面色发黄，饮食不能消化。适宜用理中汤。脾泄会出现呕吐、腹胀和泻下如水的症状。例如进食后感到腹部胀满。泻下后胀满就会减轻。适宜用香砂六君子汤。大肠泄会在进食后感到急迫不适。大便颜色发白。并且肠鸣、阵阵剧痛。适宜用五苓散加木香。小肠泄会出现小便涩滞，大便带脓血。小腹疼痛。先应使用攻下法。随后使用清热利湿法。肾泄会在黎明前腹泻。足部发冷，腹部疼痛。适宜用四神丸。用肉豆蔻、破故纸、五味子、吴茱萸，加姜、枣制成丸剂。肝泄是肝木反过来欺侮脾土。腹痛并伴有胀满。由于脾虚，所以发生腹泻。适宜疏泄肝气、培补脾土。刘草窗痛泻方。药用炒白术、炒白芍、新会皮、煨防风。有因痰湿而发生腹泻的。胸部胀满，泻下带有泡沫。右手脉弦而滑。严重时会呕吐。腹中感觉发冷。隐隐作痛。适宜用浓朴二陈汤。药用川朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草。肥胖的人出现滑泻。大多属于痰湿所致。不想吃东西，也没有饥饿感。也应从痰湿方面论治。适宜用青州白丸子。药用半夏、南星、白附子、川乌。有因饮食积滞而发生腹泻的。泻下物有腐臭味。嗳气并泛酸。腹痛，泻下后疼痛减轻。适宜用香砂胃苓汤。就是胃苓汤加木香、砂仁。也可以用保和丸。再加砂仁、豆蔻。有一种叫大瘕泄的病。腹中急迫，排便时肛门坠重。每次到厕所都不能顺利排便。症状像痢疾却又不是痢疾。排出的全是粪水。阴茎中疼痛。这是寒湿转化成湿热所致。适宜用八珍散。药用木通、车前子、焦栀子、扁蓄、瞿麦、滑石、甘草梢、大黄、灯草。再加木香、槟榔。有因饮酒过度而损伤身体，导致腹泻的。每天早晨起床后必定腹泻。平素就嗜好饮酒。而且多年不愈。适宜用葛花解酲汤。药用葛花、豆蔻、木香、陈皮、青皮、神曲、茯苓、干姜、人参、白术、泽泻、猪苓、砂仁。或者用理中汤加葛根。服用酒煮川连丸。只用酒煮黄连制成丸剂。夏季突然发生大量水样腹泻。脉象虚而细。口干，心中烦闷。这是暑湿侵扰肠胃所致。适宜用五苓散加煨葛根。兼有胀满的，加浓朴、茅术。小便颜色发红且涩滞。加木通。兼有烦躁的，加山栀、淡竹叶。属于暑火引起的腹泻。去掉官桂。加川连、黄芩炭。属于暑邪夹食引起的腹泻。加神曲、木香。属于暑湿引起的腹泻。加茅术、滑石。兼有呕吐。加半夏、浓朴、竹茹、藿香。如果既感受暑邪，又因进食生冷而转为腹泻。适宜用连理汤。药用川连、人参、白术、甘草、炮姜。腹泻虽然有很多不同的情况。但总的来说，都离不开脾脏受损、湿邪积聚。治疗时，初期应调和中焦并分利水湿。继而使用风药来燥湿。病程久了，就应采用升提法。泻势滑脱的，必须使用固涩法。兼有风邪的，同时解表。属于寒邪的，辅以温暖中焦。由食积引起的，就消除食积。由痰引起的，就化痰。属于虚证的，就补益。属于热证的，就清热。根据具体证候施治。这样自然没有治不好的。这一条是综合吴云峰治疗腹泻的心得而写成的。

译【荣斋按】本节关于夹泻伤寒的内容，俞氏说得过于简略；秀山先生补充说明了六经下利的症状，廉臣先生又结合吴云峰的学说，阐明了《难经》所说的五种泄泻，以及肝泄、肾泄、胃泄、肠泄等不同类型的腹泻，并总结了泄泻的病因和治法，可以说大体上已经齐备了。吴坤安《伤寒指掌》所汇集的周禹载、叶天士两家的学说，讲得更加明白通畅，也更切合实际应用。《指掌》说：“比如伤寒热证，腹泻时排出的全是水，或者带黄色泡沫，同时潮热、腹部坚硬，脉象沉滑而有力，这叫作傍流。这是因为肠中有干燥的粪块，阻塞了水液和食物，使水从旁边渗出。病位在阳明，与脾无关；把干燥粪块排出后，腹泻自然会停止。有一种阳明火证，是邪火不能消化食物，吃汤就泻汤，喝水就泻水；这有阳明实证作为依据，不像脾肾都已衰败的情况。这种情况也只需清除火邪，腹泻自然会停止。有一种外感风寒、内伤饮食的情况，症状是头痛、怕冷、发热、恶心、腹部饱胀，肠胃急迫不适而腹泻。这是表里同时患病，治疗应当外散表邪，内消食积，不属于伤寒传变的范围。有一种表热里寒证，初起时头痛、怕冷、发热，随后就腹泻并排出未消化的食物，脉浮而迟，口不渴，俗称“漏底伤寒”。这是因为患者本来脾胃就虚弱，一受到外邪，邪气便直接进入肠胃，没有在太阳、少阳等经停留。应当温暖中焦、散除寒邪。可用紫苏、桂枝、羌活、浓朴、广皮、木香、茯苓、甘草之类的药物。病情严重的，加冬术、干姜。如果阳邪传入里部，热邪侵袭肠胃而导致下痢脓血，这是重证。但其中也有寒热的区别：邪气侵入三阴经，日子已经很久，实证就会转为阳而化热，虚证就会转为阴而化寒。比如少阴下利使用猪苓汤，是病证由阴转阳而化热。使用桃花汤，则是病证由阳转阴而化寒。辨别证候的方法是：脉数而有力，属于热证；脉缓而无力，属于寒证。舌头干燥、口渴，属于热证；舌头湿润、不口渴，属于寒证。小便赤黄而涩滞，属于热证；小便清白，属于寒证。泻下如肠中污垢，属于热证。大便像鸭粪一样稀溏，属于寒证。热证泄泻时，肚脐下必然发热；寒证泄泻时，肚脐下必然发冷。热证泄泻，应当清理肠中热邪；寒证泄泻，应当温暖下焦。凡伤寒、疫疠之类的热邪传入里部，出现泻下肠中污垢或鲜血，小便赤黄涩滞，舌苔黄而干燥、像刺一样，或舌质红而有刺、像杨梅一样，身体发热、口渴，六部脉洪大而数，脐腹剧烈疼痛的，这是热毒侵入肠胃所致；不及时治疗，肠胃就会溃烂！应立即使用大黄、黄芩、黄连、银花、丹皮、芍药、甘草之类的药物攻下并清解。随后使用鲜生地数两，代替大黄服用，以滋养阴液、解除毒邪。如果泻下肠中污垢，但病势稍缓，应当用黄芩汤加川连、银花、丹皮之类来清解。如果带血，再加丹参、槐米、川断。如果遇到伤寒疫病，泻下物呈豆汁或鱼脑样的颜色。脉象沉而濡，舌头白得像粉，小便不利，但口不渴，这是温毒聚集在肠胃所致；宜用茅术、浓朴、广皮、二苓、滑石、泽泻、晚蚕砂、[原文“本”字疑有缺误]之类，使湿邪渗出并调和中焦。如果泻下物颜色混杂，六部脉沉而迟，舌头湿润而无苔，或舌色发紫而有光泽，口不渴、不想饮水，肠胃相连处一直外泄、没有关闭，就属于脾肾虚寒，关口不能闭合，元气向下泄漏；应立即服用胃关煎合桃花汤，并兼从手阳明经治疗以堵截泄泻；或者在桃花汤中重用人参来截止泄泻。如果出现体表发热、内心烦躁，舌头干燥、口渴，胃脘部痞闷，或疼痛、或呕吐，而泄泻不止；这是中焦湿热。应当采用泻心法，即用黄芩、黄连、半夏、干姜、枳实、木香、赤苓、泽泻之类。凡泄泻时舌苔遍布全舌，白而厚，像雪花一样，是脏腑结滞。无法治疗。凡三阴经病所致泄泻而小便不利的，都是津液已经枯竭。不可以再用通利小便的方法。” 第九章·伤寒兼夹证 第十一节·伤寒夹痢 （俗称伤寒夹痢疾） 【病因】痢疾古代称为“滞下”。都是由于暑湿和食物积滞胶结在腑中。使气血流行受阻、运行不畅而形成。有的人在饱食饭、肉等肥厚鲜美的食物之后，又吃瓜果和生冷食物，使脾胃中的血不能运行到四肢和八脉，渗入胃肠而形成痢疾。后来又再次感受表邪，出现身体发热、怕冷、头痛等症状；有的感染时行疫病而形成痢疾，有的是外感邪气陷入里部而转变为痢疾。【证候】凡痢疾兼夹寒邪的，会出现下痢、里急后重，腹部有时疼痛，有时不痛，怕冷、头痛、身体发热，有时还兼有寒热往来和恶心，舌苔厚腻，口渴而不想进食。病情变化多端。【脉象】痢疾脉微小而滑利，是吉象。脉浮、弦、洪、数，是凶象。脉浮大，说明痢疾尚未停止。脉微弱，说明可以自行痊愈。这是没有外感邪气的情况。大致情况就是这样。如果兼有表邪，痢疾初起而身体发热、脉浮的，应先解表。痢疾初起而身体发热、脉沉的，可以攻下。痢疾日久而身体发热、脉虚的，属于正气虚弱，但尚可治疗。痢疾日久而身体发热、脉大的，属于邪气旺盛，难以医治。【治法】凡痢疾兼有表邪的，以及时行疫痢，都有身体发热。但应当先撤除表邪，例如怕冷、头痛、身体发热之类的症状，应针对表邪使用发散法。表邪解除后，痢疾也会减轻。例如仓廪汤。（人参、茯苓、甘草、柴胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、川芎、薄荷、生姜、陈廪米。） 用来解表、消除积滞。这样自然会身体退热、痢疾停止。因湿热所致的，应使用苦、辛、寒性质的药物治疗。苦味可以燥湿，寒性可以清热，再稍加辛热药作为辅助，用来发散邪气、宣通气机。这样没有不见效的。因气滞所致的，应调理气机；因血滞所致的，应调和血分。邵氏说，病在气分，可以采用苦辛并用以调理气机，以及辛甘并用以补益气的治法。病在血分，可以采用苦辛并用以行血，以及用咸味药柔润以养血的各种方剂。治疗赤痢时，气分药绝对不可缺少，因为气机运行，血自然会停止妄行。治疗白痢时，血分药绝对不能兼用，恐怕会把邪气引入血分，反而转变成脓血痢。这些都是治疗痢疾时，不可不了解的原则。【秀按】痢疾这一病证，大体上认为红色的属热，白色的属寒。然而白色也有很多属于湿热，例如肌肉腐熟后形成脓液。红色也有属于寒湿的，这是由于瘀血凝滞涩滞而进入肠道。不能仅凭红白颜色来区分寒热。应当结合舌苔和脉象来辨别。大致说来，红色属于血，来自小肠；