第二十节·漏底伤寒

译【脉象】左脉弦而浮，右脉沉而濡的，是外来的风邪搏击肠中风邪。《内经》所说的“清气在下”，就会发生飧泄，正是这种情况。脉沉、迟而无力，严重时脉沉微，近似伏脉，就是《伤寒论》所说的“胃中虚冷”。这是因为水和食物不能分别输化。脉搏次数多而有力。严重时，脉象洪大、弦长而坚实。王太仆认为这是大热邪气结聚于体内。腹泻不止。这就是陶节庵所说的热邪不能消化食物。脉象弦长而滑。或者脉象滑数而坚实。这就是《伤寒论》所说的腹泻而有宿食。如果腹泻并伴有胡言乱语，肠道中必定有干燥的大便。【治疗】风邪夹杂而导致的腹泻。开始先用刘氏肠风汤加味。（生晒术、炒白芍各钱半，炒广皮、煨防风、焦麦芽各一钱，煨葛根、川芎各八分），疏解表邪、健运中焦以止泻。随后用补中益气汤，去掉当归。再加入煨木香。带壳春砂（各八分），调理中焦、补益正气以善后。寒邪夹杂而导致的腹泻。病情较轻时用胃苓汤。温暖胃部、利水以止泻。病情较重时用附子理中汤。温热并振奋脾阳，使泄泻停止。最后用白术和中汤。温和地调理脾胃以善后。热邪夹杂而导致的腹泻。先用葛根芩连汤加味。（生葛根、青子芩各钱半，小川连八分，拌炒广木香六分，滑石三钱，清炙草六分）。清理中焦、解除表邪以泄去热邪。随后用加味白头翁汤。清除热邪、使肠道坚固以止泻。最后用三黄熟艾汤。（条芩一钱，川连六分，川柏四分，熟艾二分，猪苓、泽泻、生白芍各钱半，乌梅肉二分，灯心两小帚。） 用酸味和苦味药泄去热邪。用芳香、淡味药利湿以善后。食积夹杂而导致的腹泻，先用枳实导滞汤。消除积滞、通下停滞之物，使胃肠清畅。随后用芩连二陈汤。用苦味药降泄、辛味药疏通，以整治残余热邪。最后用麦门冬汤。加入鲜石斛、蔗浆。清热滋养津液，以调和胃气。总的来说，既然出现腹泻，就应先针对导致腹泻的原因进行治疗。腹泻停止后，体内的邪实也会消退。正气得以恢复，邪气自然会解除。往往会微微出汗而痊愈。这是因为腹泻会导致内部虚弱、里部拘急。仲景所说的“里急”，就是应当先救治里证。如果不救治里证，只是一味发汗来治疗表证，就会使内外都虚弱。各种变证会纷纷出现。病情较轻时，气向上逆而出现呕吐、呃逆。病情较重时，气在内里虚弱而形成痞满。本来虚弱的，误用发汗会损伤阳气，病情转为脱证。本来邪实的，误用发汗会助长火热，病情转为闭证。临床辨证时应当谨慎。【秀按】“漏底伤寒”，最早见于陶氏的《六书》。这只是田野乡间的俗称。陶氏认为，伤寒导致的腹泻，大多应归因于热邪。杂病所导致的腹泻，大多应归因于寒邪。但也不能一概如此。他又说，伤寒三阳证出现腹泻时，身体必定发热。太阴证出现腹泻时，手脚温暖。少阴、厥阴证出现腹泻时，身体发凉而不发热。这也只是概括地说明一般情况罢了。总之，首先要审察疾病的病机，把面色和脉象结合起来全面参考。俞先生能够明确辨别病因，区分风、寒、热、食这四种因素，根据证候开药治疗，界限自然清楚。这样大概就不会因草率行事而误害病人了。话虽如此，凡是疾病一开始就出现腹泻，甚至水样泄泻不止，像俗称的“漏底”那样，虽然由外感引起，也必定夹杂内伤。这类病成为死证的情况很多。大致计算起来有六种。第一，腹泻并说胡话。两眼直视。第二，腹泻并手足厥冷逆冷。烦躁不安，无法入睡。第三，腹泻并发热。手足厥冷而自汗。第四，腹泻而排出未消化的食物。四肢厥冷，脉搏摸不到。用灸法也不能使四肢温暖。脉搏始终不能恢复显现。第五，一天腹泻十多次。脉象反而坚实有力。第六，腹泻而脉象弦。高热持续不退。这六种情况，即使针对证候进行治疗，竭尽全力挽救，见效的也很少，不见效的却很多。即使是像仲景这样的医圣，《伤寒论》明明完整留存于世，善于运用其中方剂的人，也未必每个方子都能奏效。那些死守古书而不能灵活运用的人，对此难道不应深思吗？【荣斋按】“漏底伤寒”是伤寒病中的一种证候，并不是在伤寒之外另有一种所谓的“漏底伤寒”。这个名称深深印在一般医生和病人的心目中，成了一个带有习俗色彩而又令人害怕的病名。上海丁仲英先生把它的症状、病理和治法作了简要介绍，他说：“有人在这种情况下，起病最初一两天，身体发高热。到了第三、四天，热势加重，出现口干口渴、烦躁不安。” 到了第五六天。烦躁得厉害，以至于四肢突然厥冷。严重时，厥冷甚至超过肘部和膝部。厥冷很严重。神情烦躁的患者。到了这时，反而变得呆滞迟钝。在这个时候。假如大便突然像水柱一样泄泻。严重时甚至只泻下清水。按他的脉。轻轻举按，摸不到脉。用重手按下去。才觉得指下脉搏大力跳动。综合考察这些症状。似乎属于三阴虚寒证。可是又没有一开始就发热的道理。无法给它命名。于是便巧立“漏底伤寒”这个名称。症状既然如此。没有经验的医生。一定认为若不救逆回阳。就不足以挽救病情。于是用参、苓、术来补虚。用附、桂、萸、姜来温阳。担心厥冷不能恢复。泄泻不能停止。结果反而终于出现厥冷不复。泄泻不止。以至于撒手长逝。医生和患者家属。始终都没有醒悟。于是把它归结为这种病难以医治。所以一听到“漏底寒伤”。无不惊慌地互相告知。认为这是九死一生。已经没有起死回春的办法了。却不知道所谓“漏底伤寒”。大多是热邪结聚在里、却从旁流泻的证候。《内经》说。突然大量泄泻，且有排便窘迫感。都属于热证，就是这个意思。《伤寒论》说。下利而说胡话。是因为肠中有燥屎。适合用小承气汤。（大黄、川朴、枳实）又说。少阴病泄泻而只下清水。心下必然疼痛。如果口干舌燥。就可以用攻下法。适合用大承气汤。（大黄、芒硝、浓朴、枳实）这明确说明是热结旁流。应当立即使用攻下法。攻去体内的实热。病情就可能出现转机。热结旁流的原因，是肠道受到疾病影响。失去了蠕动功能。粪便积聚而不能排出。时间久了便腐败分解。其中的毒素向上冲扰头部。扰乱神志清明的脑府。形成四肢厥冷逆冷的表现。腐败分解以后。便冲破阻塞而排出。形成泄泻。所以它的治疗方法。适合使用承气汤类。攻下燥结的粪便。如果反而采用温中回阳等方法。就无异于火上浇油。病情会在片刻之间发生剧变。” 这篇文章是丁先生于一九三三年发表在《新闻报医药副刊》上的，针对当时所谓“漏底伤寒没有治法”或用“温补法治疗漏底伤寒”的错误治法，进行了有力的抨击。文章着重指出，“漏底伤寒”就是“热结旁流”，治疗应当“急下”。这种釜底抽薪、清除火热的疗法，正好补充了俞氏论述的不足。第八章·伤寒兼证 第二十一节·脱脚伤寒 （又名刖足伤寒。也叫肢脱）。