第十一节·夹痢伤寒

译白色属于气，来自大肠。红白相杂，说明气血都患病。这是因为心主血，肺主气。气机凝滞，就会损伤气分；邪热郁结，就会损伤血分。气血既然都患病，心肺也就会随之患病。小肠，是心相合的腑；大肠，是肺相合的腑。这两条经脉所联系的腑，都负责食物和水液的出入，是转运、输送糟粕的器官。而胃又是统辖大肠、小肠的总枢纽。肺的病邪传移到大肠。气就会凝滞不畅，形成白痢。心的病邪传移到小肠。血就会凝滞不畅，形成赤痢。大肠、小肠同时患病。就会赤痢、白痢交替排出。其中血和气的凝结。必定夹杂着饮食积滞、痰涎。这样才会形成积滞。那些饮食积滞和痰涎。都聚集在胃中。所以痢疾的证候也离不开胃。也就是说，病邪是由心、肺波及胃的。以上说明了导致痢疾的原因。下面再详细辨析证候。以此确定治疗方法。所谓里急后重。这种证候发生在直肠最下端的部位。里急和后重并不相同。里急，是急迫地想要排便。后重，是肛门有沉重下坠感。里急有虚、实之分。实证是火邪过盛。虚证是营阴不足。里急而不能排便，是火邪所致。病情重的，用承气汤；病情轻的，用芍药汤。久病出现这种情况，是气将要脱失。里急，到了厕所反而不能排出大便的。是气机阻滞。治疗应以疏通气机为主。后重也有虚、实的不同。实证是邪气充实向下压迫。虚证是由于气虚而下陷。因为邪气压迫大肠。大肠不能向上提升。于是向下坠，这就成为后重。宜用大黄槟榔，或香连丸。泻去压迫大肠的邪气，病就会痊愈。如果积滞已经排出。后重仍不减轻。脉象无力。又不思饮食。这是脾气下陷。或者是大肠虚弱滑脱。不能自行收摄。治疗应使用升提、收涩的药剂。以固摄脱陷。提升下坠之势，病就会痊愈。这两种情况怎样辨别呢？凡是邪气压迫所致的后重。到了厕所排便后会稍微减轻。不久又会加重。（荣斋按：‘未甚复甚’一句不太明白，或许是‘未几复甚’的讹误。） 虚弱滑脱所致的后重。排便后并不会减轻。而且排泄后反而更加虚弱，正是这个缘故。也可能是因为积滞已经排尽。如果过量食用肉类、面食以及生冷食物而出现后重。应以运化脾气、消食导滞为主。只是虚坐着用力责求排便。却不能排出大便。这是无血所致的证候。加倍使用四物汤。再加入新会皮。调和胃气、滋生血液，病就会自行安定。如果痢疾之后后重仍不消除。宜用三奇散。（枳壳、黄〔原文缺字〕、防风。） 这是最为有效的。如果排下脓血。并有里急后重。一天一夜排便没有定数。或者口渴。宜用导气汤。（白芍、大黄、归尾、黄芩、黄连、木香、枳壳。） 排下赤痢、白痢。并有里急后重。宜用香连丸。或者木香槟榔丸。应审察证候后选用。寒热失调。并有里急后重。腹痛、口渴。小便不畅。宜用黄连阿胶丸。（黄连、阿胶、茯苓；本方去掉茯苓，加黄柏、山栀，海藏称为黄连阿胶汤。） 后重应当调理气机。也有积滞和气机一起下坠的情况。应当同时升提和消导。凡是使用各种承气类药物。攻下积滞以后。后重仍然存在。这是阳气不能升举。药中应加入升麻，以提升阳气。后重自然会消失。至于腹痛。也有寒、热、虚、实的不同。实证腹痛，不是食积就是火邪。由食积所致的，进食后必定疼痛，而且拒绝按压。如果脉象洪大、充实而有力。腹部胀满坚硬。就是积滞引起的疼痛。如果是火邪，就怕热而喜欢寒凉。脉象洪大而数。口渴，喜欢喝冷饮。同时出现各种热证。就是火邪引起的疼痛。邪气充实于中焦。往往多有气机上逆。所以治疗疼痛的方法。都以行气为主。属于食积的，就消导食积。属于火邪的，就清解火邪。丹溪说。初起患病时，也可以用大承气汤、调胃承气汤攻下。要辨清是气分病还是血分病。然后再对药物进行加减使用。用于治疗痢疾并止痛。适合用如神汤。（川连、枳壳、槐花。） 也可以用芍药甘草汤。（芍药、甘草。） 若是热痛，加黄芩、黄连之类。虚寒所致的疼痛，没有不适合温补脏腑的。寒邪在中焦的，适合温补脾脏。寒邪在下焦的，适合温补肾脏。总的可根据腹痛时拒绝按压还是喜欢按压，以及喜欢寒凉还是厌恶寒凉来辨别。如果只一味治痛而不采用补法，就不懂得有些疼痛是因虚而起的。越是攻伐，身体就越虚，疼痛也越重。古人说，先痢疾而后腹泻，是病邪由肾传到脾，较容易治疗；先腹泻而后痢疾，是病邪由脾传到肾，较难治疗。叶天士说：命门火衰弱，可以出现泄泻。如果说的是痢疾，绝没有这样的道理。他又说：寒邪没有向上逼迫的道理。火的性质急速，所以会向下逼迫。脾肾气虚而发生泄泻，是有这种情况的。夏秋季节的痢疾，大多属于湿热向下逼迫所致。补脾、补肾的方法，只有久泻而没有积滞、腹痛时才可以使用。并不是夏秋季节的痢疾，所能使用的方法。但也不能轻易使用收涩药。过早使用收涩药，积聚就不能排除，往往会导致死亡。还必须慎重使用参〔原文疑有缺字〕。误服就会导致胀满。误服升麻，就会造成噤口。只有气虚下陷时才适合使用它。否则，下焦的湿热和积滞，会被升提到上焦，这是迅速导致死亡的做法。饮食中的油腻食物、酒和面食，尤其应该禁忌。凡是患痢疾时饮酒，就难以痊愈；痊愈后饮酒，就会复发。痢疾中最危险的情况，没有比噤口更严重的了。一般来说，初发痢疾而出现噤口，大多属于湿邪瘀滞、热邪郁结。胃气潜伏不畅，不能宣通，脾气也因此涩滞的，适合用香连、枳朴之类的药，以清理疏通肠胃。也有积聚的污秽停留在下部，浊气向上熏蒸，适合用攻下法。例如在香连中加大黄。如果久患痢疾而导致噤口，这是胃气已经虚弱疲惫，即使使用独活、理中，也难以奏效。如果脉象细弱，适合用参苓白术散。（人参、茯苓、白术、扁豆、山药、米仁、桔梗、陈皮、砂仁、莲肉、甘草、大枣。） 再加入菖蒲末，用米汤调服。沈金鳌说：石菖蒲治疗噤口痢，屡次试用，屡次见效。古人说：胃虚而有火，朱丹溪用人参、川连、石莲、粳米，加姜汁，少量频频呷服。如果吐出，就再服一次。也可以用姜炒川连，和人参汤一起服。叶氏的半夏泻心汤，去掉大枣、甘草这些守护中焦的药。还有一种休息痢，就是痢疾反复停止、反复发作，经过一年又一年、一个月又一个月，始终不能彻底痊愈。多半是因为过早使用收涩药，

译湿热还没有清除，又加上调养不当，或者由于饮食没有节制，于是使脏腑受到损伤，迁延不止，不知何时才能停止。使用补中益气汤最为稳妥。可以加肉果、木香，并吞服驻车丸。也有阴虚而火多，不能耐受升麻、木香、白术的情况，只用驻车丸，再加人参、乌梅之类。有积滞时，加枳实、山楂炭。积热没有清除，就用清六丸。（滑石、甘草、红曲。） 再加香连。还有疟疾之后发生痢疾，痢疾之后发生疟疾，以及疟疾、痢疾同时发作的情况。先患疟疾而后患痢疾，不是表邪内陷，就是元气下陷。这属于似痢而实际上不是痢疾的证候。如果吃了很多肉和面食，也会出现疟后痢。适合用葛根、炒麦芽、六神曲之类来消化它们。先患痢疾而后患疟疾，说明病邪正从体内向外透达，只要顺应这一时机使病邪外达即可。刚开始就疟疾、痢疾同时发作，就应当专门采用发散法，例如荆芥、防风、柴胡、葛根。佐以赤苓、神曲。血痢则加当归、川芎。使在腑中的邪气。提引并转到经脉，从体表发散出去。如果没有效验。就要辨别是兼有热邪还是兼有寒邪。分别从表里分头消解。有热的，去掉荆芥、防风。加黄芩、黄连。有寒的，去掉柴胡、葛根。加桂枝、生姜。痢疾兼见其他证候。也应当加以辨别。如果患痢疾而呕吐。这是胃气不和。应加入姜炒川连、竹茹、广郁金。虚证就加人参。因饮食所致的，就消导食积。因痰所致的，就化痰。有的患痢疾而小便不通。这是由于邪热在里。邪热逼迫大肠。必然郁结在膀胱。于是膀胱气化失常。应当清除膀胱的热邪。同时清理肺气。喻氏有一种“急开支河”的方法。使气化功能恢复运行。从而分清并减轻热邪的势头。只有小便涩滞并疼痛。才是真正的热证。病情较轻的用六一散。用凉水调服也有效。有的还兼有肛门疼痛。必须辨别病情的新久以及寒热。热邪停留在下焦。用黄芩芍药汤清解。虚寒而疼痛。用理中汤温暖治疗。这种证候宜吃清淡的食物。可以采用熏法。把熟艾、黄蜡、诃子烧烟熏肛门。有热时肛门闭塞。有寒时肛门脱出。之所以还会兼有脱肛。是因为虚寒多而实热少。如果久痢而寒湿下注、肛门脱出。宜用诃子皮散（诃子、粟壳、炮姜、橘红）。另有一种方法。将磁石研末，于饭前用米汤送服。外用铁锈煎汤洗肛门。有的在痢疾之后出现呃逆、呕吐。这是胃气虚寒所致。是最为不良的征候。用橘皮干姜汤。（陈皮、干姜、竹茹。） 误食生冷食物而发生呃逆的。用理中汤加丁香。这是此秀多年积累的经验。并参考吴云峰的心得，用来治疗痢疾。【廉勘】伤寒可以转变为痢疾。痢疾也能转变为伤寒。既然兼有痢疾。仍应辨别痢疾排泄物的颜色。并结合体表的其他证候。这样才不至于误治。例如疾病刚开始时里急后重。排出的痢液颜色发白。这是湿热凝滞。邪气侵犯了气分。宜用胃苓汤加香砂。兼有热证的，加炒黄芩、滑石。排泄物颜色像豆汁的。也属于脾中的湿热。应使脾气健运，并分利湿邪。也宜以胃苓汤为主。或者像鱼脑、鼻涕和凝冻的胶一样。这是脾虚所致的寒冷痢疾。宜用二术、炮姜等药味。如果白色脓液伴随用力努责才排出。这是气与热互相结聚。宜用木香、槟榔、黄芩之类的药物。如果颜色像屋漏水或尘土腐败的污色。都属于元气虚弱衰败。宜用理中汤。加煨葛根、炒黄芩、茯苓。至于赤痢，是血分受到邪气侵犯。湿热较多的。应以祛湿清热为主要治法。可用炒黄芩、炒银花、滑石、木香、楂炭之类。兼见紫色血块或质地稠黏。用黄芩、延胡索、桃仁、赤芍来行瘀治疗。如果血色鲜红而浓，或呈深紫色。就是热邪旺盛。宜用白头翁汤。或者疾病初起时病势强盛。里急后重。脉象有力。加制大黄攻下。如果只排出清稀的血。而且脉象弦。这是风邪侵入胃中。宜用炒枳壳、荆芥炭、煨防风。血色紫暗。多次服用寒凉药物。但出血反而越来越多的。这是寒湿。宜用理中汤。加川芎、当归、木香。或者像猪肝一样。或者像苋菜汁一样。都属于寒证。不用炮姜就无法治疗。如果血色稀薄而淡。或者像玛瑙的颜色。这是阳气虚弱，不能制约阴邪，导致阴邪下泄。如果不温暖调理气机。血就不能澄清。至于辨别黄、黑两种颜色。凡是颜色深黄而且污秽腥臭的。这是热证。颜色浅黄而淡，气味不太臭。有时还夹杂腥臭、馊腐的气味。这是寒证。颜色黑而焦枯，质地浓稠，气味非常臭。这是火证。颜色黑得像漆一样有光泽。这是瘀血。如果颜色青黑，且带腥味、质地稀薄，这是肝肾腐败所表现的颜色。另外还有五色痢。五色痢也有虚证和实证之分。朱丹溪说，脾胃中有食物积滞，又有四时之气相互夹杂，因此痢疾会出现五种颜色混杂的情况。应当先使邪气通利排出。适宜服用归连丸。药物有当归、黄连、黄柏、黄芩、阿胶、熟艾。也有因湿毒在体内过盛而致病的。马元仪说：五色痢，是五脏气化功能同时受到损伤，治疗时就应当从肾着手。这就是仲景所说的“五液下注”。治疗宜温助阳火，消除阴寒，使脾气充实以约束水液，同时调理、疏通气机，这样或许还能挽救病情于万一。张三锡说：各种痢疾发展到病势败坏的阶段，长时间泻下脓血，有的像死猪肝的颜色，有的五种颜色混杂而下，俗称刮肠痢。这是脏腑都已经虚弱，脾气下陷脱失的表现。如果再使用治疗痢疾的药物，就错了。适宜使用真人养脏汤。大体说来，下痢属于里证，不应当同时再出现表热，例如头痛、身体发热之类的症状。如果表证兼有发热，那么表里两方面都会受到困扰。所以俞氏的治疗方法是，先祛除表邪，希望这样使痢疾得到清解。举出其中一种情况来说明其余情况，也可以说是抓住要点的论述。【荣斋按】本节廉臣先生的按语，是针对湿热痢、虚寒痢而言的，不是针对夹有伤寒的痢疾。他在《名医验案类编》中，又补充说明了伤寒夹痢的治法，现特意摘录如下：“痢疾若见头痛、怕冷、身体发热而无汗，都属于有表证，应当从发汗来解除。如果口舌不干燥、不口渴，胸腹不闷不痛，舌头或没有舌苔，或舌质淡白而润滑，适宜服用活人败毒散（茯苓、枳壳、桔梗、柴胡、羌活、独活、川芎各一两，甘草五钱，加薄荷少许）。每次服五钱，昼夜连续服三至五剂，用姜汤煎煮，趁热服下以发汗，汗出透后痢疾便会减轻。如果出现口舌干燥、口渴，嘴唇和舌头红赤，舌上黄而干燥或黄而滑，面色油腻滞浊，心中烦躁，小便灼热而颜色赤，这是湿热、暑湿之邪所致，适宜服用胃苓汤（苍术、浓朴、陈皮、甘草、白术、泽泻、猪苓、茯苓、官桂）。去掉官桂，加香薷、薄荷、连翘、滑石、淡豆豉、六神曲等；连续服三至五剂，汗出透后痢疾自然会停止。” 这种治法是针对“夹痢伤寒”而设的，移录来作为补充，内容就更完整了。第九章·伤寒夹证 第十二节·夹疝伤寒 （又名伤寒夹疝气）