第六节·询二便

译两肾旁边以及肚脐以下。又属于大肠。膀胱也位于肚脐以下。所以肚脐以下又属于膀胱。血室由肝所主管。血室的范围比膀胱大。所以小腹的两侧。称为少腹。这是血室的边界。属于肝。少腹向上连接季胁。季胁也属于肝。季胁向上连接肋骨。属于胆。胸部和腹部大致分为三停。上停称为胸部。位于膈膜以上。心、肺和心包络位于这里。这就是上焦。膈膜以下是胃。胃横向弯曲，形状像袋子。胃以下是小肠。再以下是大肠。两侧一侧属于肝胆。另一侧属于脾。这就是中停。也就是中焦。肚脐以下是下停。这里有膀胱。有冲脉和任脉。有直肠。男子有外肾。女子有子宫。也就是下焦。所以胸腹是五脏六腑的宫城。也是阴阳、气血的发源地。如果想知道脏腑的情况。没有比按诊胸腹更好的方法。这种方法称为腹诊。腹诊的方法是。应当按摩数次。有时用力轻，有时用力重。有时叩击，有时按压。以观察胸腹部坚硬还是柔软。并观察是否拒绝按压。同时察看胸腹部的冷热。看是否热得灼手。以此判断疾病属于寒热还是虚实。又可以用轻手沿着胸腹部抚摸。从胸部上方一直摸到肚脐以下。借以了解皮肤是滋润还是干燥。可以据此辨别寒热。用中等力度的手法寻找、按摸。询问是否疼痛。以观察是否有邪气。用较重的手法推按。观察是否坚硬。再询问是否疼痛。以辨别脏腑的虚实。以及积聚的情况。这就是诊脉时分辨浮、中、沉三候的方法。只有左乳房下方的虚里脉。以及肚脐部位的冲任脉。它们的虚实情况。最关系到生死。所以在望、闻、问、切四诊之外。又增加了按诊这一方法。把它推重为诊法中的第四个要诀。先按诊胸膈、胁肋部。按压时感到胸部痞塞。这是湿邪阻滞气机。或者是肝气向上逆行。按压时感到胸部疼痛。这是水邪结聚在气分。或者是肺气向上壅滞。按压膈中部位感到气息阻塞。不是胆火横行窜入心包络。就是伏藏的邪气盘踞在膜原。按压胁肋时感到胀痛。不是痰热与气相互结聚。就是蓄积的水饮与气相互搏结。胸前高高隆起。按压时如果气喘。就是肺胀。膈间向上突起。按起来坚实而硬。就是龟胸。如果是肝病，必须按压两胁。两胁胀满、坚实而有力，说明肝气平和。两胁下疼痛并牵引至小腹，说明肝气郁结。男子左胁下有积块的，属于疝气。女子右胁下有积块的，属于瘀血。两胁空虚。按压无力的，属于肝虚。两胁胀痛。手不能按压的，属于肝痈。只有夏季患霍乱、痧胀的人。往往还夹有水饮、食积或瘀血。与邪气相互合并。结聚在胸胁之间。水饮结聚在胸中的。按压时疼痛。推按时有漉漉的水声。食物结聚在胸中的。按压时胀满而疼痛。揉按时会嗳出腐败食物的气味。瘀血结聚在胸中的。疼痛得不能按压。有时还会昏厥。虽然形成的原因不同。但结聚疼痛、拒绝按压这一点相同。接着按压整个腹部。凡是仲景所说的“胃家”。指的是上脘、中脘这两个部位。用手按压时有痞满坚硬感的。属于胃家实。按压中脘部。虽然有痞满坚硬感，但揉按时有漉漉声的。是饮邪积聚。如果对上脘、中脘、下脘这三个部位。用手指轻轻抚摸。感觉平滑，没有涩滞感的。说明胃中平和，没有积滞。凡是满腹疼痛。喜欢按压的，属于虚证。拒绝按压的，属于实证。喜欢用温暖的手按抚的，属于寒证。喜欢用冷物按放的，属于热证。按压腹部时，腹部的热气灼烫手。而且越按越厉害的，是伏热。按压腹部时，腹部的热气像烙铁一样烫手。疼痛难以忍受的，是内痈。疼痛在心窝下、肚脐以上。局部坚硬疼痛，拒绝按压。按压后疼痛更加剧烈的，是食积。疼痛在肚脐旁或小腹。按压时有积块随手而起的，是血瘀。腹痛牵引到两胁。按压时腹部柔软。吐出水后疼痛减轻的，是水气。只有虫病按压腹部时有三种表现。腹中有凝结物，像筋一样坚硬。用手指按压一段时间。坚硬的部位会移到别处。再按压它移到的地方。坚硬处又移到别处。有时在大腹。有时在肚脐旁。有时在小腹，位置没有固定。这是第一种表现。用右手轻轻按压腹部。持续一段时间。集中精神观察。会有像蚯蚓一样的东西蠕动。隐约能在手下感觉到。这是第二种表现。高低不平，凹凸不齐。像田间沟垄的形状。仔细按压它。会出现起伏、聚拢和散开。上下往来移动。时浮时沉，忽隐忽现。这是第三种表现。如果绕着肚脐疼痛。按压时感觉腹中块垒累累。这是燥结的大便结在肠中。呈现想排出却排不出的样子。水肿、腹胀、腹满的病证。按压到肚脐部位。肚脐会随着手的按压向左右移动。用力按压时，肚脐几乎移近脊柱。失去肚脐根部的感觉，必然死亡。这就是诊察胸腹的大致方法。不过按诊胸部时，必须先按察虚里。（虚里在左乳下三寸，是脉的宗气所在，也就是左心房尖端与脉管总管入口相连接的部位。） 按压时脉动微弱而没有应手感的。是宗气内虚。重按时脉搏跳动有力，甚至能使衣服随之起伏的。是宗气向外泄露。按压时脉搏能应手。跳动却不紧张有力。缓慢而不急促的。是宗气积聚在膻中。这属于正常情况。按压时脉搏弹击手指。脉象洪大而有力搏动。或者脉搏断绝、按之没有应答的。都说明心胃之气已经断绝。这种病无法医治。虚里没有脉动的，必然死亡。即使虚里搏动而位置高突。也属于凶险的征候。孕妇在产前出现这种病证，最为忌讳。产后出现三冲证，更为忌讳。虚损、痨瘵一类的病证。虚里的搏动如果逐日增高，尤其要忌讳。只有在突然受惊、快步奔走或大怒之后。或者用力活动肢体之后。虚里的脉动虽然高突。但过一段时间就恢复得像常人一样的，不必忌讳。总的来说，虚里是脉中宗气所在的部位。它与寸口的六部脉相互对应。虚里部位的脉搏高起。寸口脉也多半高起。寸口脉有结脉现象。虚里部位的脉搏也必然有结脉现象。有时脉象难以作为依据。但按察虚里脉，确实有可以凭据之处。虽然大多属于阴虚火旺的证候。或者属于血虚生风的征候。也有阴液将竭、阳气厥逆的时候。然而按察它却有三种情况。轻轻按压就能触到。深按反而触不到的。是气虚的征候。轻按时脉象洪大。重按时脉象虚细的。是血虚的征候。按压时能触到有形的搏动。或者搏动三四次后停一次。或者搏动五六次后停一次。是积聚的征候。按诊腹部的要点。应先从肚脐开始。肚脐周围有气动感。这就是冲脉、任脉的搏动。它位于肚脐的上下左右。医经说，动气在右侧时。不可发汗。发汗就会鼻出血并口渴。心中烦躁。喝水就会呕吐。动气在左侧时。不可发汗。发汗就会头晕。汗出不止。筋肉跳动（原文“肉”字后疑有缺字）。动气在上部时。不可发汗。发汗就会气向上冲。正冲在心中。动气在下部时。不可发汗。发汗后反而没有汗。心中极其烦躁。骨节疼痛。眼花头晕。吃东西就会呕吐。舌头不能向前伸。又说。动气在右侧时。不可使用泻下法。泻下就会使体内津液枯竭。咽喉干燥，鼻腔干燥。头晕，心悸。动气在左侧时。不可使用泻下法。泻下就会使腹内拘急。食物不能下咽。动气反而更加剧烈。即使身体发热。躺下时也想蜷缩身体。动气在上部时。不可使用泻下法。

译泻下就会使手掌和手指烦热。全身浮肿，汗液外泄。想要得到水来自己灌饮。动气在下部时。泻下就会腹部胀满、头晕。进食就会排出未消化的食物。心下痞塞。而且不可用催吐法。催吐就会使气向上逆冲，发生晕厥。也不可用提升补益的方法。提升补益就会使气向上冲，发生眩晕和痉挛。所以肚脐称为神阙。它是神气出入的穴位。是保全生命的根本。凡是诊察肚脐周围的动脉。应紧贴着排列三指在右侧。或者排列三指在左侧。用来按察肚脐的上下左右。搏动和缓而有力。一息之间搏动二次。肚脐周围充实的。说明肾气充足。一息之间搏动五六次。说明冲脉、任脉有伏热。按压时感觉虚软而冷。搏动沉而微弱的。说明命门火不足。按压时感觉热而干燥。搏动细而快。搏动向上支撑到中脘穴的。说明阴虚、气上冲。按压时搏动散乱，一息之间只有一次的。属于元气虚败。按压时没有搏动。手指按下去好像陷入灰中一样的。是冲脉、任脉空虚衰竭的征候。还可以据此辨别假寒和假热。按察冲脉、任脉，搏动而且发热。热得能够灼烫手指的。即使症状表现为寒战、牙齿打战。四肢厥冷、腹泻。这是真热而表现为假寒。如果按压腹部两侧虽然感觉发热。但在冲脉、任脉处长时间按压。却没有热感而是发冷。即使症状表现为面红、口渴。脉搏快，舌质红。这是真寒而表现为假热。总的来说，冲脉、任脉有搏动。都属于伏热损伤阴液。是阴虚、虚火妄动的证候。平素健康的人出现这种情况，就会发病。原本已经患病的人出现这种情况，就难以治疗。只有平素体内有肝热的人。也常常会出现这种情况。尚且没有大的危害。如果平素禀赋于母体而气机郁结。一旦患上温热病并夹有食积。肠中必定有积聚的热邪。热邪炽盛，冲脉和任脉就会搏动。搏动位置较低，说明热邪还轻。搏动位置较高，说明热邪很重。如果连虚里的脉也搏动跳跃，必定会死亡。如果积聚的热邪能够逐渐下降，冲脉和任脉的搏动也会逐渐减弱。等到积滞排尽而冲脉、任脉不再搏动时，大多可以存活。如果冲脉和任脉搏动跳跃，甚至震动手指，又见于久泻、久痢的患者，这是下焦过多耗伤阴液的征候。这种病最终无法救治。【廉勘】虚里和冲脉、任脉，都出自《内经》的记载。《内经》说，胃的大络，名叫虚里。它搏动时能应着衣服显现，是宗气外泄的表现。虚里没有搏动的脉象，就会死亡。《内经》又说：冲脉是血液汇聚之处，又是气运行的通道。它的脉气起于小腹内部的胞宫，在肚脐两侧向上运行，与足阳明经脉并行，到达胸中后散开，向上挟行于咽喉两侧。任脉主管胞宫和胎儿。它的脉气起于小腹内部，在胞宫的下方，从会阴部位出来，向上经过阴毛边缘，沿着肚脐中央上行，到达膻中，再向上经过喉咙，环绕嘴唇，最终止于嘴唇下方的承浆穴。并与督脉相交。李志锐所说的，饮食进入胃中，胃取其汁液，使之转变为赤色，再由营气和卫气向上输送到心，由心把其中较为浓重、浑浊的汁液分布开来，进入冲脉而化为血。其中精纯的汁液，进入任脉而化为精。冲脉是全身总的血脉管道，任脉是全身总的精液管道，就是这个意思。俞氏通过按诊胸部来诊察虚里，通过按诊腹部来诊察冲脉和任脉。与诊察太溪、趺阳二脉相比，这种方法尤其可靠。所以腹部诊察的方法，也是诊断疾病所必需的。第五章·伤寒诊法 第五节·询问是否口渴 《难经》说：能够通过询问病情来了解疾病的人，称为高明的医生。善于询问病情的医生，就是根据患者当前出现的症状来探求病因，确定疾病的名称，查明疾病所在的部位。弄清疾病的具体情况，估量疾病的发展势态，预防疾病发生变化。现在必定要先询问患者口渴还是不渴。因为胃是十二经脉汇聚之海，凡是伤寒病发生传变，最终必然归入阳明。伤寒的证候和治疗，全都要以阳明为依据。想要知道里证属于寒还是热，关键全在于观察是否口渴。是否口渴，要加以辨别。这是考察伤寒病的精要。在诊察方法中，这是第五个要诀。凡是属于虚寒的证候，通常口不渴。属于实热的证候，通常口干舌燥而口渴。这是一般的情况。若论特殊的变化，凡是口渴而喜欢喝热饮的人，都属于痰饮阻滞中焦。否则就是气不能化生津液。口渴而喜欢喝冷冻饮料的人，喝得多，是火邪遇到燥邪；喝得少，是湿邪转化为火邪。阳明实热所致的口渴，口渴得厉害，需要大量喝水。太阴湿热所致的口渴，虽然口渴，却不急于大量饮水。少阴虚热所致的口渴，口干而口渴，但喝水不多。厥阴风火所致的口渴，口苦而口渴，喝水却很多。腹泻而口渴的，是阳明热泻。腹泻而不口渴的，是太阴寒泻。胃中津液干涸而想喝水，喝水一定喜欢冷的，而且能喝得很多。膀胱蓄积水液而想喝水，一喝水就会吐出水来，但喝得不多。先口渴后呕吐的，是水液停留在心下。先呕吐后口渴的，是火邪灼伤了胃中津液。口中干燥而不断想喝水的，总属于肝胃有热的疾病。口中感觉正常而不口渴的，多属于脾肾虚寒的证候。第五章·伤寒诊法 第六节·询问大小便 《内经》说：中焦之气不足，大小便就会发生变化。所谓发生变化，例如中焦之气不足以抵御寒邪时，小便就会清澈而寒冷，严重时膀胱失去约束小便的能力，就会遗尿。大便就会稀溏腹泻，排出未消化的食物。严重时，大肠、小肠仿佛直泻而下，发生严重泄泻。这是因为中气不足，不能制约热邪。小便则会混浊。严重时，膀胱气化不利，形成癃闭。大便则像胶一样黏滞，闭塞干结。严重时，大肠、小肠因胶结而发生痢疾。【廉勘】观察大小便。西医在诊断时最为重视这一点。认为大小便中往往含有霉菌和微小虫体。必须使用化学药品。把药品投入大小便中。再仔细辨析。以判断病毒所在的位置。这种诊断方法。确实值得仿效。凡是肠中有寒的，小便呈白色。肠中有热的，小便呈黄色。小便清澈而长流，像冷水一样，是阴寒。小便浑浊乳白，像米泔水一样，是湿热。小便呈红黄色，是实热。小便呈淡黄色，是虚热。小便深红而黄得发暗，是肝阳偏盛。小便浅红淡黄，是肾阴虚。小便清长而通利。这是心阳虚、肾气下陷。小便短少、涩滞而疼痛。这是心火旺盛、膀胱热邪凝结。小便自行遗出，自己却不知道。这种病必然会死亡。小便极多而且出现虚烦。病情也很危险。小儿在睡梦中遗尿。称为尿床。这是肾和膀胱虚寒。小儿刚排出的小便呈黄赤色。落地很久以后。凝结得像白色油膏一样。称为溺白。这是肝热逼迫而形成的肾疳。如果喝水就小便，喝多少便尿多少。小便的颜色也凝结得像白色油膏。味道甜而没有臭味。这是三消证中的下消。排尿时点滴而出。尿道疼痛得像刀割一样。这是砂淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋等五淋病。病情较轻的是湿火。病情较重的是淋毒。排尿时不疼痛。尿液凝结得像膏一样。其中有细小、白色、稠厚而黏的物质。这是精浊的表现。尿液像米泔水一样。混浊而滑腻，容易流出。这是尿浊的表现。一种是房事损伤肾脏。另一种是湿火向下侵犯。太阳经蓄血在膀胱。可以通过检验小便通利还是不通利来辨别。阳明经蓄血在肠胃。可以通过检验大便是否发黑来辨别。大体来说，虚寒证。

译大便必定或稀溏，或腹泻。实热证。大便必定又干燥又结硬。所以，凡是大便形状像鸭粪而稀薄的，属于寒湿。形状像蟹沫而黏的，属于暑湿。腹泻时排出未消化的谷物。带有生腥气的。属于阴寒。带有酸臭气的。属于积热。大便呈青色。大便稀薄且生腥气很重的，属于脾肾虚寒。大便汁液黏稠且臭秽气味很重的，属于肝胆实热。大便呈深黄色的，属于实热。呈淡黄色的，属于虚热。大便红得像桃浆一样的，属于血热。黑得像胶漆一样的，属于瘀热。大便呈白色的，属于脾虚。也主胆黄。呈酱色的，属于脾湿。也主肠垢。大便呈褐色，是火邪较重。呈黑色，是火邪尤其重。大便酸臭，像坏醋一样，是饮食积滞所伤。腥臭，像腐败的蛋一样，是乳食积滞所伤。大便来势急迫并发出声响，是小肠有热。肛门灼热疼痛，是直肠有热。【荣斋按】询问大便时，应了解其稀硬程度、次数和数量、颜色，以及有没有血或黏液。普通腹泻时，大便是稀的（水样）。排出量很多。而痢疾病人的大便很少，并且带有血、黏液或脓。霍乱病人的大便好像淘米水。同时，还应询问排便时有没有痛苦，是腹痛还是肛门痛。有没有“里急后重”的现象。（里急后重，是直肠内产生想排大便的感觉，但实际上又排不出来，常见于痢疾病人。） 第五章·伤寒诊法 第七节·查阅旧方 询问他服用过什么药。某种药略有疗效。某种药没有疗效。要弄清楚是否有用药错误。以便核查先前发病的原因。斟酌自己的见解。暗中设法挽救病情。也不必故意挑剔细微过失。随口妄加评论。那样有损于医道的风雅。如果病情已经危在旦夕。已经没有办法挽救。千万不要贪图功劳、卖弄医术。因而违背众人的处方。招来众口铄金的诽谤。而且最为“吾绍惯习”。不探究疾病的寒热、虚实。以及标本、阴阳。病人家属却专门喜欢议论药物，来责问医生。医生也专门喜欢议论方剂，来伤害和贬低同行。形成了只讨论药物而不辨析病情的坏习俗。这就是喻西昌所说的确定辨析病情的格式。其中有先辨析病情、后讨论用药的论述。【荣斋按】“查旧方”还有其他重要作用。因为过去接受的治疗，能够影响现在的病状和征候。伤寒患者如果服过退热药，原本正常的热型（稽留热）就会发生改变。有疼痛症状的患者如果服过止痛药，疼痛会暂时减轻。我们必须了解哪些症状是由于治疗或药物而加重或减轻的。因此，症状同过去所接受治疗之间的关系，必须彻底弄清楚。第五章·伤寒诊法 第八节·观察病情的新旧 新发的疾病容易治疗。患病日久就难以治愈。急骤发生的疾病一般没有虚证。病程长久的疾病一般没有实证。这是人人都知道的道理。然而，新发的疾病突然发作。例如中风、中寒、中暑、中湿、中恶、中毒，以及痰中、虚中、食厥、色厥之类。哪有都容易治疗的呢？也未必没有虚证。久病如顽痰、蓄饮、气滞、血瘀。以及三痼、六郁之类。大多是实证而表现得像虚证。如果能够把病情审察得清楚明白。用药果断。病势自然会逐渐减轻。每天都能看到疗效。也未必难以治愈。询问病情已经发生多久。是为了辨察它属于外感。还是属于内伤。还是外感兼有内伤。还是内伤兼有外感。属于实证还是虚证。是实证中夹有虚证。还是虚证中夹有实证。借此确定疾病的准确性质罢了。总的说来。关键在于医生广泛经历各种病情并懂得辨病。多次诊察而能辨识脉象。屡次使用能够直达病所的药物。具有真正的学问。并且肯于承担责任。同时患者又对他深信不疑。善于调养身体。这两个难得的条件同时具备。两方面的美好条件合在一起。世上怎么会还没有良医呢？又怎么会有许多疾病无法医治而令人长叹呢？至于切脉的方法。一书记载了六经的脉象。一书记载了诊脉的要点。这里不再赘述。【秀按】俞氏的诊病方法。简明而能抓住要点。确实足以作为后学的典范。喻西昌辨析病情的格式。虽然繁复却很恰当。也足以作为后学的模范。现在试着叙述这个格式。记录某年、某月、某地、某人，以及年龄多少。形体的肥瘦、高矮长短如何。面色的黑白、枯润如何。声音的清浊、长短如何。人的形体和情志，以及苦乐状态如何。疾病从哪一天开始。最初服用了什么药。后来又服用了什么药。某种药稍有效。某种药没有效果。目前白天和夜间哪个时候病情较重。寒象和热象哪个较多。饮食方面喜欢什么、厌恶什么，进食多少。大小便是否通畅，有没有涩滞。脉象在三部九候中的表现。哪一候单独出现异常。二十四种脉象中。哪一种脉单独出现。哪几种脉兼而出现。这些症状有的属于内伤。有的属于外感。有的是内伤、外感兼有。有的则不属于内伤，也不属于外感。根据经脉病变来判断究竟是什么病。疾病的标证、本证，以及治疗的先后重点在哪里。应当采用发汗、催吐、攻下还是调和的方法。应当施用寒、温、补、泻中的哪种治法。用药应当采用七方中的哪一方。采用十剂中的哪一剂。采用五气中的哪一种气。采用五味中的哪一种味。以哪一种汤剂的名称作为基础进行加减配合。疗效应当在什么时候判定。一项一项地说明清楚。务必做到丝毫不差。这样才能使众人信服。确实可以成为医学界的规范。不必铺陈文辞，也就可以了。他自己解释这些意思说。所谓某年。是指年份的天干地支。治病首先要明白运气的变化。所谓某月。是因为治病首先要明白四时的变化。所谓某地。是为了辨别地势的高低和环境的燥湿。因为东西南北五方的气候和宜忌各不相同。所谓年龄、形体、声音和气息。是要把这些情况同脉象结合起来，以求万全。所谓形体和情志的苦乐。是为了考察七情变化和劳逸情况。所谓疾病从哪一天开始。是为了观察病程的久近及其传变。反复询问病症和药物是否有效。是用这些情况来斟酌自己的判断。所谓昼夜和寒热的变化。是为了辨别病在气分还是血分。所谓饮食和大小便。是为了察看肠胃是否失于调和。三部九候。为什么有的诊候特别不同？是为了推察十二经脉中受病的部位。二十四种脉象中出现哪一种脉？是为了审察阴阳、表里是否毫无差错。根据经脉理论判定是什么病？名称端正，言语才能顺当。事情才能像遵循法度和尺度一样办成。标病、本病以及先后次序在哪里？是为了辨识病情的轻重和治疗的先后次序。汗、吐、下、和，以及寒、温、补、泻等治法，应当采用哪一种？是为了寻求确定而不会失误的治疗方法。七种方剂形式。大方、小方、缓方、急方、奇方、偶方、复方。这是为了制订药方时不敢任意滥用。十种药剂作用。宜、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿。这是为了掌握药物的适宜作用，不敢泛泛使用。五气中应当采用哪一种气？五味中应当采用哪一种味？这是用药最重要的方法。寒、热、温、凉、平。再与酸、辛、甘、苦、咸五味相配合。汤剂名称中称作“加减”的原因是什么？是因为遵循古法，不能任意变更。应当在什么时候见效？逐项辨别，就不会有差错。要根据疾病的新旧来确定痊愈的期限。这样，医案中所记载的医术水平，医生的高明或拙劣自然可以判定。积累数十年的经验，治疗千万人也不会有差错。