第八节·湿温伤寒

译【荣斋按】“湿温伤寒”是一个大的病证，俞氏所说的内容不够全面。秀山先生在按语中提出：“必须根据湿邪尚未化热还是已经化热，以及有无夹食、夹痰，随着证候斟酌治疗，这样才可以避免贻误病情。” 这是应该的，也是必要的。《绍兴医学卫生报》发表何廉臣先生主编的《湿温时疫治疗法》，其中的学说内容很符合秀山先生的要求。现摘录如下，以作补充：湿温本证。首先必须区分湿邪偏多和热邪偏多的界限。现有症状和治疗方法。可分为两种情况。现详细叙述如下。湿邪偏多的。也就是湿邪重于热邪。这种病起于太阴所主的肺、脾。多兼有风寒。【舌色】舌苔必定白而腻。有的白苔滑润而厚。有的白苔中带灰色。同时黏腻、浮滑。有的白苔上带有黑点，并且黏腻。有的还带有黑色纹理，并且黏腻。有的舌苔布满全舌。厚得像堆积的粉末。像板一样紧贴舌面而不松散。【脉象】脉象模糊不清。有的沉细，仿佛沉伏不出。脉搏时断时续，节律不均匀。【神色】多表现为精神沉郁困倦，嗜睡。【症状】一定会阵阵畏寒。严重时甚至足部发冷。头部和眼睛胀痛，昏沉而沉重。好像被包裹、被蒙住一样。身体疼痛，不能屈伸。身体沉重，不能翻身。四肢关节和肌肉疼痛，并且烦闷不适。腿脚疼痛，而且酸楚。胸膈部痞塞胀满。口渴却不想多喝水。有的甚至不口渴。午后出现寒热往来。症状像阴虚。小便短少、涩滞，颜色黄而发热。大便稀溏而排泄不畅快。严重时甚至腹泻如水。【治法】以轻宣、开通肺气为主。肺主宰全身的气机。肺气得以宣通，脾湿自然会化解。即使兼有其他邪气。也会随着湿邪一同化解。宜用藿朴夏苓汤。疏通中焦，同时解除表邪。使风寒之邪从皮肤腠理排出。用芳香药透化，用清淡药渗利。使湿邪从肾和膀胱向内排出。发汗与利湿同时进行。这样湿邪自然得以疏解，热邪也能透达。表里之邪也就同时得到解除。虽然如此。湿热从体内向外发出。通常郁结在中焦，形成痞满。其中必然夹杂着痰和食积。前面的方剂中，若痰气郁结，就加入星香导痰丸。若有食积，就加入沉香百消曲。或者用生萝卜汁调和少量生姜汁，效果最好。这样既能疏解浊秽之气的郁闭，又能消除停留的痰和食积。可根据症状酌情加入。如果兼有心神烦乱、神志昏蒙，这是湿热郁结蒸腾到了极重的程度，从内部蒙蔽了清窍。前面的方剂去掉蔻仁、厚朴，加入细辛二三分，白芥子约一钱，鲜石菖蒲根叶一钱半。借辛味和润性来运行水液，豁除痰邪，开通蒙蔽。再加入水芦二三两，灯心约一钱。这些药性轻清、甘淡，能够清泄热邪、疏导湿邪，蒙蔽闭塞就会随之开通。如果兼有大便不通，这是湿邪阻滞、气机不畅，或者还夹有痰涎。前面的方剂去掉藿香、厚朴、豆豉，加入蔻仁拌栝蒌仁捣用，以及苏子拌郁李净仁捣用等药。这些药都味辛而质地滑润，能够使气机流通顺畅。气机一旦通畅，大便自然就能排出，汗也会自然发出。所谓热多，是指热邪重于湿邪。这种病多发生在阳明胃肠。即使体表兼有风邪，总的来说也属于热邪结聚在里。表里都发热。此时气分的邪热郁滞，灼伤津液，但还没有凝结进入血分。【舌色】舌苔必定黄而腻。舌的边缘和尖端红紫，津液不足。或者舌底白、表面罩着黄色，颜色混浊不清。或者舌色全紫，白色很少。或者舌苔黄色粗糙，并生起芒刺。或者舌苔白而舌底深红，黄色中夹带黑色。舌苔浮滑而黏腻。或者白苔逐渐变黄，继而变灰黑。伏藏的邪气越重，舌苔也越厚，且布满舌面，像板一样黏着，不松散。【脉象】脉数而涩滞，节律不协调。【面色】面色有的像涂了油一样腻，有的像被烟熏过一样。【症状】必定心烦、口渴。虽然口渴，却不想喝水。严重时会耳聋、干呕，口中秽臭，气味喷到别人身上。胸部和腹部热而胀满，按压时灼热烫手。严重的甚至一按就疼痛。【治法】应先用枳实栀豉汤与刘氏桔梗汤合用。再加入茵陈、贯众，以其清香之性清热解毒。使邪气在内得以疏通，在外得以透达，使表里两方面都得到疏解。让伏藏的邪气通过发汗和利湿，从表里两方面解除。如果病邪渐渐要化燥，口渴很重，脉象大，呼吸粗重而气逆，就重用石膏、知母、芦根汁等药。以清泄肺气，滋养津液化生的源头。其次可用清芬辟疫汤。药性辛凉而芳香峻烈，又轻清甘淡，能够清泄热邪、化解湿邪，向下则从膀胱排解。向外则从白〔原文缺字〕排解。或者〔原文缺字〕疹一齐发出而解除。即使有邪气传入心经，出现神志昏乱、胡言乱语和烦躁，也必须辨清舌苔。如果舌苔黄而腻，仍然属于气分湿热，湿热从内部蒙蔽了心包和清窍。适合使用昌阳泻心汤。加入竹沥和少量姜汁。用辛味、润性药使邪气透达，用苦寒药使邪气下行，用清淡药使邪气泄出。使湿热浊邪，无处藏身，它造成的闭塞自然就会打开。病情极重时，再加入太乙紫金丹。如果神志昏蒙并出现厥逆，可以使用厥症返魂丹。如果舌色紫而干，或者舌色纯绛，或者舌体圆而坚硬，或者有黑色舌苔，神志昏乱、胡言乱语，有时发笑，有时抽搐，严重时甚至昏厥，闭着眼睛，不说话。这是湿温化为火邪，窜入经脉、络脉，向内陷入心脏，突然引动肝风。治疗应使用大剂量犀地清神汤，重用瓜霜、紫雪，以清心热、疏通络脉，泻肝火、熄灭肝风。或者使用加减神犀汤合犀珀至宝丹。以清解营分的热毒，疏通血脉、宣通清窍。只要急救方法得当，还可以治愈三四成。这是根据编者的经验。凡是神志昏蒙、痉挛、厥逆的病证，大多属于胃热熏蒸脑部。脑部发生炎症，神志就会昏蒙，出现头部摇动、两眼瞪视。如果蔓延到脊髓和脑部，也发生炎症，手足就会发生痉挛，严重时甚至会出现角弓反张。胃是五脏六腑营养汇聚的海，胃中的清气向上输注到眼睛，强悍之气向上冲到头部，沿着咽喉，向上通行于各个空窍，沿着眼部脉络，进入并联络脑部。脑是元神所居的府库。所以胃热熏蒸脑部，无不表现为各种神经方面的病证。治疗时应当辨明舌苔。如果舌苔黄而干燥，或黑而干燥，并且舌苔有一定厚度，这是胃肠的实火，浊热壅塞闭阻，因此清窍也被闭塞。应当用犀连承气汤急下，以解除壅塞闭阻。阴虚的人，可加入鲜生地、元参、活水芦根、鲜冬瓜子等，这些清轻、滑利的药物，用来滋润燥热、补养阴液就够了。如果阴柔滋腻的药物用得太多，即使使用大黄，恐怕也不能通解，这就会由滋阴反而转为损伤阴液。如果舌苔黄而厚腻，脉象沉而数，按压中脘部有轻微疼痛，但不坚硬，大便不通，这是黏腻的湿热，正与有形的食物残渣相互搏结，按压时并不坚硬，大多排出颜色像败坏浆液的稀粪。应当用小陷胸汤合朴黄丸，或用枳实导滞丸等，缓缓化解并使其排出。病情较重的，合用神芎导水丸，或用陆氏润字丸等，通过磨荡推动，使其排出。假如使用大剂量攻下药，药力只顾迅速下行而不能停留发挥作用，那么体内停留的宿垢必然不能排出，反而只排出稀水，白白损伤正气，病情转变为坏证。

译如果舌苔黄得像沉香的颜色，或者黄黑而干燥，脉象沉而有力但细小，严重时脉沉而微弱，仿佛将要伏藏，或者四肢发生厥冷，或者口渴而喜欢喝热饮。脘腹按压时疼痛。痞、满、燥、实、坚五种表现全都具备。痞满是湿热之气结聚，燥、实、坚是燥结的大便。严重时，邪热向上熏蒸心和脑，向下灼伤肝肾，出现烦躁、胡言乱语，舌头卷曲，阴囊收缩。应当用犀连承气汤急下。阴液受伤的人，加入鲜生地、元参、知母、川柏之类就够了。因为迅速攻下邪气，正是为了保存津液。如果舌色黑而润，小腹按压时疼痛，大便颜色黑得像漆，反而觉得容易排出，患者喜欢笑，像发狂一样，小便颜色黑而且自行通利，这是胃肠中蓄积了瘀血，并累及膀胱。应当用桃仁承气汤急下，或合用犀角鲜地黄汤，以清凉血分、驱除瘀血。出现发黄、小便不利、腹部胀满的，用茵陈蒿汤缓缓攻下。其中有气虚很重但邪气实、仍适宜攻下的，可用参黄汤。阴液亏损很重但邪气实、仍适宜攻下的，用《千金》生地黄汤去掉芒硝。或者用养荣承气汤缓缓攻下。即使虚弱到极点、不能承受攻下的，也应当用雪羹，加鲜生地汁、鲜冬瓜汁、元参、栝蒌仁、蜂蜜等汁，再稍加姜汁之类。用咸味和滑润之性来去除黏着，用辛味和润性来清除燥热。切不可在应当攻下时反而不攻下，只是一味使用滋腻药物，使邪气没有出路，反而转为损伤阴液。也不要迟疑顾虑，以致错过攻下时机。一旦错过，邪气会更加旺盛，正气会更加衰弱，后来即使想攻下，也已经无法做到了。以上都是湿温伤寒的治疗方法。第八章·伤寒兼证 第九节·春温伤寒 （又名客寒包火，俗称冷温）。【病因】潜伏的温邪在体内发作，新受的寒邪从体外束缚，因此有实邪和虚邪之分。实邪多在少阳和膜原发作，虚邪多在少阴的血分、阴分发作。应当审察病因，分别归入少阳温病，手少阴温病，足少阴温病，从而明确它们的界限。【证候】膜原的温邪，因春季寒气触动而发作的，起初头部和全身都疼痛。怕冷而没有汗。继而寒热交替，像疟疾一样。口苦，胁肋疼痛。严重时眼睛发红，耳朵失聪。胸膈部闷塞，想要呕吐。一旦传入阳明经，热邪便向外溃发。必然灼热，心中烦闷。口渴得厉害，大量饮水。不怕冷。反而怕热。严重的甚至神志昏乱，说胡话。胸膈之间隐约出现疹子。大便闭结，小便涩滞不畅。舌苔起初粗糙而发白，像铺了一层粉。舌边和舌尖都发红。有时舌根发红，舌苔薄白。继而舌头发红，并出现芒刺。舌中部呈黄色，苔薄而腻。严重的甚至舌边发红、舌中部发黄。中间还会出现黑点。如果温邪潜伏在少阴。又因春季新感寒邪而被引发。病邪在血分。起初虽然稍微怕风怕冷。身体疼痛而没有汗。继而灼热，自发出汗。心中烦闷，无法入睡。有时似睡非睡。面色发红，嘴唇发红。手脚躁动不安。神志昏乱，说胡话。有时神志迷乱，默默无语。有时发出类似郑声的声音，甚至笑起来。病邪内陷厥阴肝脏。症状像惊痫。不时发生抽搐。四肢厥冷。胸腹部一按就灼热烫手。舌苔起初舌底发红，表面浮着白苔。继而舌色鲜红。严重时舌色紫绛，津液很少。病邪在阴分。起初轻微怕冷。身体疼痛、没有汗，和前面相同。只是面部多有油光。小腿内侧皮肤热得厉害。口干，牙齿干燥。烦躁不安，胡言乱语。腰痛得像要折断。小腹沉重而疼痛。男子则梦中遗精。女子则白带大量流出。小便发红，涩滞而稠黏。症状像血淋。同时兼有厥阴肝病。气向上冲撞心胸。不时想要发生厥逆。厥逆缓解后就出现痉挛。痉挛后又再次厥逆。筋肉不时跳动。严重时两眼向上翻。有时眼睛斜视。舌头蜷缩，阴囊收缩。舌苔起初呈紫绛色，形圆。继而舌体变得胖大娇嫩。舌根部发黄发黑。最后舌色深紫而带红。舌面有时干燥，有时焦枯。严重时舌色紫暗，干枯晦滞。颜色像猪腰子。【脉】左脉弦而紧。右脉弦滑而数。此外，还有寒邪与体内热邪相搏的情况。《内经》所说的冬季受寒。到春天必然患温病。《伤寒论》所说的太阳病发热而口渴。不怕冷的，就是温病。俗称“冷温”，就是这种病。如果右脉洪大有力而躁动。左脉反而细、弦，搏动急促。这就是《内经》所说的冬天不能收藏精气。到春天必然患温病。患温病而虚弱严重，就会死亡。也就是喻西昌所说的既已受寒。又不能收藏精气。到了春天，两种因素同时发作。【治】膜原部位伏藏的邪气。因春天感受新寒而被引发的。治疗应当用辛凉药发表。葱豉桔梗汤。先解除体表的寒邪。体表寒邪一旦解除。就会变成表里都发热。热邪郁结在里。治疗应当用苦辛药物开通、宣泄。柴芩清膈煎。同时解除表里两方面的热邪。如果热势仍然很盛。并且疹子隐约可见。用新加白虎汤。再加炒牛蒡、大青叶（各三钱），使疹子迅速透发。疹子透发以后。如果只见虚烦、恶心想吐。并有心悸、睡不着。这是还有痰热在体内扰乱。只需用蒿芩清膈煎，去掉广皮。加北秫米（三钱）、辰砂染灯心（三十支），用药性轻清的方法平息残余的热邪。如果疹子已经透发。仍然高热，说胡话。大便闭结不通。小便发红、量少、涩滞而浑浊。这是热邪结在小肠，属于火腑有热。应立即给予小承气汤，去掉川朴。加川连、木通（各一钱），清泄并降下小肠的热结。这样大便和小便通利，神志就会清醒。兼有胸闷、痰多的。用陷胸承气汤。加益元散（四钱包）、淡竹叶（二钱），用峻猛的药力攻下。攻下后热退，身体转凉。那么用《金匮要略》的麦门冬汤（原方：麦冬、北秫米各三钱，西洋参、仙半夏各一钱，生甘草六分，大红枣二枚），再加生谷芽一钱、广橘白八分，以滋养胃阴。以恢复胃气。来妥善处理后续。如果是少阴伏气温病，又突然感受春寒而发病，必须先采用辛凉药配合甘润药的方法。酌情选用七味葱白汤，或加减葳蕤汤这两个方剂。以解除束缚在体表的新感邪气。随后使用甘寒药配合苦味药通泄的方法。酌情选用犀地清络饮，或导赤清心汤这两个方剂。以清除体内潜伏的血分热邪。如果兼有痰邪蒙蔽清窍，神志昏沉模糊，应立即给予玳瑁郁金汤，以清解、宣通心包络中的痰火。服药后如果仍然昏厥、不说话，应立即使用犀羚三汁饮，以清解、宣通心窍中的痰、瘀、热邪。调服至宝丹，或者冲入牛黄膏服用，