第二节·伤寒兼湿

译【症状】兼有寒湿的，全身都疼痛，关节尤其疼痛。怕冷得厉害，严重时脚也发冷。头部沉重、胀痛，好像被包裹、蒙住一样。身体沉重，四肢懈怠无力。胸膈部痞闷胀满。口中味淡而不口渴。小便不畅。大便反而通畅。严重时甚至发热。身体颜色像被烟熏成黄褐色。精神萎靡，喜欢睡觉。舌苔白色、滑润而厚。或者白苔带灰色而滑润。严重时甚至白苔布满舌面，厚得像堆积的粉末，且浮滑。或者兼有黑色斑点、黑色纹理，并且黏腻。兼有湿热的，四肢疲倦无力。肌肉烦扰疼痛。头部胀满、昏沉疼痛。面色黄中带红，像被油烟熏染而显得油腻。口气污秽浑浊。胸部胀满而烦闷。口干燥而口渴。但口渴却不能饮水。全身没有汗。只是头部出汗。鼻塞，背部强直不舒。想要盖被子并靠近火取暖。午后出现寒热往来，症状像疟疾。腹部胀满，大便稀溏。小便短少、颜色黄而灼热。严重时甚至呕吐，不能进食。身体发黄，像橘子皮的颜色。或者皮肤隐约可见疹子。舌苔底层白色，表面罩着黄色。或者舌苔黄而黏腻，舌边白、舌尖红。或者白苔逐渐转黄，并夹有灰色黏腻苔。或者黄色中夹杂黑色，苔质浮滑而黏腻。【脉象】脉沉而缓。严重时甚至沉细，像伏脉一样。脉象模糊不清。这是寒邪闭阻在体表，湿邪痹阻在体内，是足太阳经和足太阴经同时发病。如果脉象沉而弦，甚至脉象沉而数。脉数而涩滞，运行不调。这是胸部以上有寒。丹田部位有热。这是足太阳经和足少阴经同时发病。【治疗】兼有寒湿的。先用苏羌达表汤，加苍术（一钱）、川朴（二钱），使其微微出汗，以解除表邪。接着用苓术二陈煎。温暖中焦，化除湿邪，使小便通利。最后用香砂二陈汤，加焦谷芽（三钱）、炒麦芽（二钱），温运中焦阳气，以恢复胃的受纳功能。兼有湿热的。先用藿香正气汤，加冬瓜皮子（四两）。再加丝通草（五钱；以上二味煎汤代水）。用芳香、清淡之品化湿，使表里之邪同时得到解除。接着用增减黄连泻心汤。以苦味和辛味药疏通、下降，使湿热得到清理。最后用白术和中汤。加黄草川斛（三钱）、长须谷芽（取鲜荷叶一角，剪碎后拌炒至香）。温和中焦之气，以恢复胃的受纳功能。以上两种证候都按照这种方法治疗。疾病没有不能痊愈的。【荣斋按】伤寒夹湿这一证，在江浙两省最为常见，通常用五苓散加羌活、防风，这是针对证候处方的常用方法。如果湿邪耗竭津液而转化为燥。热邪极盛而发生痉挛。大多是由于误治造成的。可选择使用清燥养营汤。羚角钩藤汤。再根据证候加减用药，以挽救误治造成的病变。如果疹子不能迅速透发。用新加白虎汤，加炒牛蒡（三钱）、大青叶（四钱）、鲜西河柳叶（三钱），以辛凉之法疏通、宣达，使疹子透发；如果兼有食积、便秘。用枳实导滞汤。攻下积滞、疏通大便，以消除食积。其中还要权衡病情轻重。估量病势缓急。由临床诊治者根据实际情况灵活应对。【秀按】伤寒兼有湿热的情况很多。湿热酿生痰的也非常多。所以朱丹溪大力阐发痰湿的治疗方法。他说，十个人中九个人有湿。湿会生痰。痰会生热。然而，他所论述的多是外界产生的湿。很少涉及人体自身的湿热。仲景的著作多论述寒湿、风湿。论述湿热的，只有黄疸和痞证而已。例如茵陈、栀子等方，以及小陷胸汤、泻心汤等治法。都是针对湿热发黄、湿热结成痞证而设的。大概是伤寒误用药物阻遏邪气。使体内原有的湿邪进一步化热。热邪郁结就会发黄。病情较轻的，用茵陈蒿汤、茵陈五苓散等。病情较重的，用栀子大黄汤、大黄硝石汤等。有的采用利尿法，有的采用攻下法。都是为了祛除体内郁积的湿热。伤寒误用攻下法。就会转变为痞满。也有未经攻下却出现胸部痞闷的。这是因为患者平素痰湿热就比较多。一旦受到外邪触动。就会向上逆行而形成痞满。所以仲景特别创立了小陷胸汤以及各类泻心汤的治法。正是为了祛除向上逆行的痰、湿、热。罗谦甫说。泻心汤这一类方剂。用来治疗湿热最为恰当。因为它们能够以辛味药宣开，以苦味药下降。我认为人参、甘草、大枣终究应当慎用。干姜宜改用枳实、橘皮。这样或许可以避免反过来助长湿热、造成祸患的弊端。有时可以辅以利尿药。如滑石、通草、茯苓和猪苓之类。有时可以辅以通便药。如清宁丸、枳实导滞丸之类。这些都要由临床诊治者根据情况权宜处理。【廉勘】我们绍兴一带地势低洼而潮湿。气候温暖。人们大多喜欢饮茶、饮酒。又任意食用瓜果。平素体质阳气旺盛的人。胃中湿邪常常较多。平素体质阴盛的人。脾中湿邪也不少。一到夏秋交替之时。白天受到暑热。夜间又贪图凉爽。所以当地人患伤寒兼湿的特别多。俞氏把兼寒湿和兼湿热分为两类。两者的界限分得非常清楚。其治疗方法和所用方药。也属于正统。我常常遵循他的这种方法。开始时用辛、淡、芳香而能透达的药物来解除表邪。藿香正气汤随证加减。这是使用得最为频繁的。接着观察患者如果体形肥胖而面色白。就兼顾阳气。治疗采用苦、辛、淡、温的方法。有时辅以桂枝、茯苓。有时辅以生姜、白术。如果体形瘦削而面色苍白。就兼顾津液。治疗应采用苦、辛、淡、凉的方法。有时辅以芦根、茅根。有时辅以梨汁、甘蔗汁。只有嗜酒的人，体内湿邪本来就很盛。又不重视养生。阴虚而兼有湿热的。最为病情缠绵，难以痊愈。前代善于治疗湿证的医家。首推叶天士先生。他治疗气分的湿邪。以蔻仁、滑石、杏仁、川朴、姜半夏、栝蒌皮为主药。有热时加竹叶、连翘、芦根等。所用全是轻清的药物。使药力沿气机通道运行，以祛除湿邪。湿邪损伤脾阳。就会腹部胀满、小便涩滞不畅。用五苓散加椒目。一种方法是从肺论治。采用辛、淡、清、化的方法。一种是从脾来治疗。采用辛味、淡味、温性药物通行的方法。这两种方法，都是化气利湿的正确治法。湿热则从肺治疗。寒湿则从脾治疗。这是先生独到的新传。至于脘腹痞闷、大便稀溏的，使用苓桂术甘汤。反酸、形体怕冷的，使用苓姜术桂汤。误用攻下法，使寒湿形成痞证、变成单腹胀的，使用真武汤加减。寒湿郁结而损伤阳气，聚集在一起形成疼痛的，使用白通汤加味。嗜酒者三焦都闭塞，胸部胀满、不思饮食、大小便不通的，使用半硫丸。嗜酒者脾胃受损，腹部胀满、四肢浮肿、大小便不畅的，使用小温中丸。这些虽然都是古人的成法，但他能够随手取用。稍作加减，就恰好符合病情。足以证明他研习古方的功力深厚。又有患病期间吃了肥甘厚味的人，肠胃的油腻积滞虽然已经排下，但残留的湿邪仍未解除。胃中不愿进食，肛门坠胀疼痛，舌面上有白色腐苔，使用平胃散，去掉甘草，加入人参、炮姜、炒黑生附子。阳气受损而痿弱，阴湿之邪使身体麻木痹阻。即使有痔疮出血，也使用姜、附、茯苓、白术。这两条，没有因为患者嗜酒并有痔血，就把它认作湿热或血热，反而使用苦辛温药来通达阳气、劫除湿邪，尤其显得见解高超。还有舌苔白、身体疼痛，脚背浮肿，太溪穴处水液流出如同水柱，认为湿邪潜伏在足少阴经，于是使用鹿茸、淡附子、草果仁、浙苓、菟丝子，用来温煦阳气。湿邪停留日久，脾阳消耗衰弱，肾中真阳也随之败坏。中年仍未生育，

译使用茯苓、菟丝子、苍术、韭子、大茴、鹿茸、淡附子、胡芦巴、补骨脂、赤石脂。仿照安肾丸的治法。这些都不是见识浅薄的人所能学到的。以上都是寒湿传变的治疗方法。湿热上升，阻滞清窍，头部胀满、耳聋，呃逆、鼻出血，舌色仍带白，咽喉好像要闭塞，认为邪气阻滞了上部窍道空虚之处，不是使用苦寒药直入胃中就能治疗的。于是使用连翘、牛蒡、银花、马勃、射干、金汁，这是为了轻清宣扬肺气，采用清香疏达、解除郁滞的方法。湿热内陷心包，身体发热、神志昏沉，四肢不温。使用犀角、元参、连翘心、石菖蒲、银花、赤豆皮，煎汤送服至宝丹。这是清热通窍的方法。采用芳香药物通达神志的方法。湿热夹杂秽浊之邪，分布于营气和卫气之间，充斥于三焦，头部胀满、身体疼痛，神志昏沉闭塞，口渴却不多饮，小便不通，舌苔白而厚腻，使用生薏苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、猪苓、淡竹叶、广郁金汁、石菖蒲汁，煎汤送服牛黄丸。这是用药性平淡的药物渗湿，并宣通窍道。采用芳香药物通达神志的方法。湿热阻滞中焦，气机阻滞而胃脘疼痛，大便不畅，使用豆豉、枳实、川连、姜汁、茯苓、半夏。热邪较轻时，就去掉黄连，加入广郁金、橘红、薏苡仁、杏仁。这是湿邪损伤气机、使气机痹阻的治法。热邪较重时，则使用川连、生晒术、川朴、橘皮、淡生姜渣、酒煨大黄。用水泛丸服用。这是治疗气机阻滞、大便不畅的方法。治疗腑病应当采用通利的方法。如果湿热很重，舌苔白而眼睛发黄，口渴，小便短赤，使用桂枝木、浙苓皮、猪苓、泽泻、寒水石、生白术、绵茵陈。这是按照桂苓甘露饮加减而来。用来宣通三焦。以上都是湿热传变的治疗方法。至于具体用药，总的来说，寒湿用苦辛温药治疗，湿热用苦辛寒药治疗，大体都辅以淡味渗湿药。甘味、酸味以及滋腻浊重的药物，都在不用之列。湿证的这些治法，大致已经讲得清楚了。【荣斋按】《伤寒今释》的作者陆渊雷先生，对“湿”的病理分析得非常清楚。他说：“湿所导致的疾病，可以分为两类：一类叫外湿，另一类叫内湿。外湿，是空气中的水蒸气达到饱和，汗液无法蒸发，因而不能得到适当排泄所致。健康人排汗量平均一昼夜多达二磅；劳动者以及夏天时，排汗量还不止这个数；然而皮肤上不常看见汗滴，是因为汗液一从汗腺排出，就蒸发成水汽，散入空气中。黄梅时节或潮湿的地方，空气中的水蒸气常处于饱和状态，于是已经从汗腺排出的汗液不能蒸发，尚未排出的汗液又被阻在腺口；没有蒸发的汗液不能再次排出，这就形成了外湿病。内湿，是炎症所产生的炎性渗出物导致的。炎症初期，患病部位的毛细血管扩张，呈现充血状态；血液中的液体成分和固体成分，常常渗出到血管外；渗出到血管外的液体成分，叫作炎性渗出物。停留在体腔内的，就叫作饮；浸润在组织中的，就叫作湿；严重的就形成水肿。炎症多发生在有黏膜的器官；这时黏膜表面会有毛细血管渗出浆液，黏液的分泌也同时增加；这种病变发生在胃，就叫作痰饮；发生在子宫，就叫作带下；发生在咽部、喉部和气管，就表现为喉咙发痒、咳嗽；发生在大肠，就表现为腹泻；发生在十二指肠，就表现为黄疸；这些都叫作内湿。” 这篇文字用科学的方法，解释了汗液因无法蒸发而产生的疾病，称为外湿；由炎性渗出物产生的疾病，称为内湿。这样清楚而恰当地把湿的病因和病理完整揭示出来，对我们帮助很大。第八章·伤寒兼证 第三节·伤寒兼痧 （俗称冷痧。病势急迫的又叫急痧。病势缓慢的则叫慢痧）。【病因】白天接触、闻到污秽的气味。夜间露宿，贪图凉爽。这是其主要原因。夏秋两季最多见。病势缓慢的，是寒湿凝滞在脉络中。或者是湿热郁积，阻滞在经脉通道中。病势急迫的，是鼻中闻到臭秽毒气后，气机受阻逆乱而向上冲。或者是内因饮食积滞，壅塞了中焦之气。这些都能使气机胀塞而形成痧证。所以统称为痧气。又称痧胀。也称痧秽。【症状】头部胀闷、眩晕、疼痛。发热，怕冷。胸部闷塞，气息上逆。腹部疼痛、胀满。病情较轻时出现红点。病情较重时出现青筋。严重时甚至上下不通。想吐吐不出，想泻也泻不出。四肢厥冷。腹中绞痛剧烈。有的夹杂臭秽毒气。有的夹杂食物积滞。面色青暗，指甲也发青。舌苔灰白而滑润，这是冷痧夹食。面色紫暗浑浊，指甲也发紫。舌质红，舌苔白而粗糙，这是热痧夹食。严重的甚至会突然腹痛，昏倒在地。面色黑而胀。不呼喊，也不应答。舌苔灰腻，这叫痧闭。这种证候最为危急。也有的一发病就腹泻如水，四肢厥冷。腹部胀满，脉搏摸不到。舌苔白而腻，这叫痧泻。这种证候也很凶险。【脉象】脉沉、弦而滞涩。严重时脉沉伏不出，这是寒邪闭阻于体表，痧邪郁积在体内。气机郁滞，血液凝结，因而不能向外畅达。如果脉沉、弦而数，严重时脉沉而牢，这是寒冷食物阻滞于中焦，痧毒潜伏在体内。湿邪阻遏，热邪结聚，因而不能向外发散。起初脉象还弦而有力，搏动明显。后来便昏厥，脉也摸不到，这就是《内经》所说的大气侵入脏腑，所以这种病多会突然死亡。