第十六节·黄耳伤寒

译以宣通肺气、解除毒邪为主要治法。病情较轻的，用葱豉桔梗汤。加牛蒡、银花、大青各三钱，蝉蜕一钱半。先用三豆汤。配方为生绿豆一两、大黑豆六钱、杜赤豆四钱、青荷叶一圈。用它代替水来煎药。病情较重的，用通圣消毒散随证加减。荆芥、防风、川芎、白芷各一钱；银花、连翘、牛蒡、薄荷、焦栀、滑石各二钱；风化硝、酒炒生锦纹、苦桔梗、生甘草各五分。先用犀角尖一钱、大青叶五钱、鲜葱白三枚、淡香豉四钱、活水芦笋二两、鲜紫背浮萍三钱，以蜡雪水煎汤代水；病重时白天服二剂，夜间服一剂；药物只需用开水略煎。疏散风邪、解除表邪，以宣通上部。使上焦得以宣通运化。如果热毒仍然很盛。大便秘结、小便涩滞不畅。随后给予解毒承气汤。从三焦分别消解邪热，以驱除毒邪。毒邪去除，热势减退。最后用清燥养营汤。加鲜茅根一两。西洋参二钱。清养气液，用于善后调理。如果少阳、厥阴两经同时受邪。时疫毒邪非常盛。风邪与火邪相互助长。痉挛、厥逆同时出现。应当立即给予羚角钩藤汤。加犀角汁二瓢。金汁二两。童便一杯，冲服。紫雪五分至八分。泻火熄风以消除毒邪，随后给予七鲜育阴汤。清养、滋润津液，用于善后调理。外治方面，用细针遍刺肿胀处；用绣花针中极细的引针三十六支，以线扎成一支圆形、大而空灵的针，医生必须预先备好以供使用。先放出紫色的血。接着放出黄色的涎液。排出血中的毒邪，以消退肿胀。随即使用清凉救苦散。芙蓉叶、二桑叶、白芷、白及、白蔹、生军、川连、川柏、腰黄、乳香、没药、杜赤豆、草河车、制月石各二钱，共研为末，用蜜水调和，频频扫敷肿胀处。涂敷在肿胀处，以退除火热。咽喉疼痛、喉部痹阻。应立即取少许生桐油和皂荚末调和。用白鹅翎蘸取药物，来扫拭喉部。探刺激其呕吐痰涎，以解除喉痹。随后吹入加味冰硼散，以消退肿胀。最后用土牛膝汁二瓢，和开水一碗。调入制月石二钱。紫雪二分。等待药物烊化。频频含漱，以祛除腐败之物。总的说来，这种毒邪首先使鼻部肿胀。其次使耳部肿胀。从耳部向上蔓延到头部。并沿着脉络蔓延到脑后。结成肿块后就停止蔓延。肿块不会自行消散。一定会化脓。所以必须内治、外治兼用。这样才能使肿块消散。尤其忌讳突然使用苦寒药。例如东垣的普济消毒饮同时使用黄芩、黄连。也禁止毫无节制地使用辛热药。例如节庵的荆防败毒散中使用羌活、独活这类药。这样造成的贻误相当多。学医者务必谨慎，不要拘泥于照搬现成的方剂。【秀按】元泰和二年四月。百姓中有很多人患疫病。起初感到怕冷却发高热，身体沉重。随后传变为头面部严重肿胀。眼睛无法睁开。咽喉不通利。气息上逆，向上喘促。口干舌燥。民间称为“大头伤寒”。染上这种病的人大多无法救治。医生使用承气汤加板蓝根。屡次攻下，却仍不能治愈。东垣于是创制了一个方剂。名叫普济消毒饮。施用这个方剂。救活的人很多。方剂下方自有解释，说身体的上半部属于 天之气。疫毒既然侵入心肺之间，向上侵犯头面，就会发生肿胀。所以用黄芩、黄连各五钱，以其苦寒之性泻心肺之火。元参二钱。连翘、马勃、鼠粘子、板蓝根各一钱。这些药味苦、辛而性平，能够清火、消肿、解毒。僵蚕七分，用来清化痰液、疏利胸膈。甘草二钱，用来缓和药性。桔梗三分，用来载药上行。升麻七分，使气从右侧上升。柴胡五分，使气从左侧上升。气虚而且气机阻滞的，用人参二钱来补虚，辅以陈皮二钱来疏理气机。大便闭塞的，加酒煨大黄。以上药物一同研成细末。一半用汤调服，不时服用。另一半制成蜜丸，含在口中使其溶化，以适应病变所在的部位。这个方剂的用意和服法都很精巧，确实应该刻在石上流传后世。后来罗谦甫仿照制作了一个方剂，名叫既济解毒汤。只是多了一味当归，少了元参、马勃、牛蒡、板蓝根四味药。与李氏的方剂大同小异。只是遵循《难经》所说的“邪气蓄积就会肿胀发热”，采用针刺的方法在肿胀处施治。大约正刺十多针。流出的血呈紫黑色，像露珠一样。不一会儿，肿胀和疼痛就消散了。完全可以作为后学的典范，确实值得仿效。所以俞氏内治、外治同时进行，见效就更加迅速。【廉勘】普济消毒饮，吴鞠通删去了升麻、柴胡、黄芩、黄连。加了一味金银花。新订的内治用量为：金银花、连翘、元参、桔梗各一两，板蓝根、僵蚕、生甘草各五钱，荆芥、薄荷各三钱，牛蒡子六钱，马勃四钱；共研粗末，轻症服六钱，重症服八钱，用鲜芦根汤煎煮，去渣，约每二小时服一次。外治用水仙膏：水仙花根剥去老的红皮和根须，放入小石臼中捣成膏，敷在肿胀处，中间留一个孔以散出热气；药膏干了就更换，以皮肤上出现黍米大小的黄色小疮为止。三黄二香散：川连、川柏、生大黄各一两，乳香、没药各五钱，共研细末；开始用陈茶汁调敷，干了就更换，随后改用香油调敷，以泻火止痛。用来治疗外部症状。神志昏迷、胡言乱语的，先给予安宫牛黄丸、紫雪丹之类，继而服用清宫汤。清宫汤用元参心、连心麦冬各三钱，竹叶卷心、连翘心、犀角磨汁各二钱，莲子心五分；热痰多，加竹沥、梨汁各五匙；咳嗽、痰液不清，加栝蒌皮一钱半；热毒盛，加金汁一两、人中黄一钱半；逐渐要出现神志昏迷，加金银花三钱、荷叶二钱、鲜石菖蒲一钱。程钟龄认为，风火郁结、热邪壅盛会形成大头瘟。初起时宜用加味甘桔汤（甘草、桔梗、荆芥、薄荷、牛蒡子、贝母、柴胡、丹皮），以清解、疏散病邪。如果疏散后病邪仍未去，就用普济消毒饮清解。如果肿势非常严重，还要配合砭刺放血的方法。看这两种说法，治疗方法还算稳妥，但不如俞氏的方法简约而全面，见效也快。

译【荣斋按】本节俞氏在“因”“证”“脉”各部分中，多次提到三阳时毒、厥阴时毒、三阳同受时毒、少阴厥阴同受时毒等情况；但论治时只分内治、外治两种方法，内治以辛凉发散、分散消解、清热泄邪为纲领，并不拘泥于三阳、厥阴分别用药。这正是他根据证候处方、灵活运用的原则。在这里，我认为治疗“大头伤寒”应当重视病因和症候，不必在三阳、厥阴之间兜圈子。陈实功在《外科正宗》中写了“看法”和“治法”两条，平实直截地加以叙述，可以拿来参考。至于病名，《病源论》《千金翼》《外台秘要》都称为“丹毒”。这些书认为：病初起于鼻梁，或鼻旁、面颊的皮肤，先由鼻部发展到面颊，再由面颊发展到眼睑和耳翼，继而遍及整个面部，最后蔓延到下颏，至发际处为止，这叫作“颜面丹毒”。如果连头发部位也受到侵袭，整个头部都患病，就称为“头部丹毒”。如今我们所说的“大头瘟”，刘河间称为“大头”，李东垣称为“大头天行”，朱丹溪称为“大头病”，李氏、喻嘉言、沈金鳌也都称为“大头瘟”，陈实功称为“时毒”。其实这些都是头部丹毒。有证据可以查考，这里就不再多说了。【又按】吴坤安《伤寒指掌》说：“病刚开始时怕冷、发高热、身体沉重，随后传到头面，出现严重肿胀，眼睛不能睁开，有的咽喉不利，这就是俗称的‘大头伤寒’。治疗不宜使用峻烈药物，药性太峻猛就会超过病情所需，这就是所谓‘上部的热邪还没有清除，中焦的寒邪又发生了’。这样反而会死得更快。应当少量给予，并让患者不时小口啜服。方用酒制黄芩、黄连和人中黄解毒，用荆芥、防风、薄荷祛风，用连翘、天虫、桔梗、牛蒡子消散结块；头痛、怕冷、无汗的，加羌活、独活（二活）以散寒。” 第八章·伤寒兼证 第十六节·黄耳伤寒 【病因】风温时毒。先侵犯少阳，随后又感受突然袭来的寒邪而发病，这是太阳、少阳两经合并发病。症状类似伤寒，因为两只耳朵发黄，所以根据外在形态确定病名，称为黄耳伤寒。这种病多发生在春季。【症状】发热怕冷，脊柱强直，背部挺直，症状像刚痉，两侧耳垂发黄，耳内阵阵疼痛，继而耳鸣、听力丧失，耳部红肿并流脓。舌苔白中带红，随后变成纯红色，并出现芒刺。【脉象】左脉浮而弦，右脉浮而数。石顽把这种情况称为太阳类伤寒，实际上是外感寒邪与体内热邪相搏，属于两阳合并的时毒。【治疗】应当内外兼治。内治用荆防败毒散随证加减。（方药和服法载于前面的疫疟门中。）用辛温发散之法祛风解毒，以解除表邪。表邪解除、痉挛停止后，如果少阳相火仍然旺盛，并且耳内肿痛，接着给予去掉葱白的新加木贼煎，加连翘、牛蒡子各二钱，大青三钱，生绿豆一两，杜赤豆四钱，以上两味煎汤代水，用辛凉之性解毒清火。火邪清除、毒邪解除后，如果仍然感觉耳鸣、耳窍时常闭塞，最后用聪耳达郁汤，（冬桑叶、夏枯草、鲜竹茹、焦山栀、碧玉散、鲜生地各二钱，女贞子三钱，生甘草四分，鲜石菖蒲汁四匙，冲服。） 以彻底清除残余热邪，做好善后调治。外治：用开水浸泡月石（二钱），再加入鲜薄荷汁、苦参汁、青木香磨取的汁液（各两匙）。不时灌入耳中。以清火解毒来止痛。【秀按】黄耳伤寒，并不是正规的伤寒。而是风温时毒一类的类似伤寒病。所以张石顽老人认为，这是风邪侵入肾脏，从肾开窍于耳这一理论立论。方剂采用小续命汤，去掉附子，加入僵蚕、天麻、蔓荆子、白附子，用来驱除深入体内的恶风。再用苦参和骨碎补取汁，滴入耳中，清除其中的火邪以止痛。俞君认为，风温时毒首先侵犯少阳，是从胆经也联络耳部这一理论立论。推究他的意思，由于太阳经受到外来寒邪的束缚，少阳经的火邪郁结，不能发散，所以窜入耳中而引起疼痛。耳叶便发黄。这就像阳明经的湿热郁积蒸腾，热邪不能通过出汗排出，身体必然发黄。两者的病理是相同的。所以治疗应当用辛凉药物发散，以疏散风邪、解除毒邪为首要方法。遵循《内经》所说“火郁发之”的治法。这个方剂也清爽灵活，令人称许。虽然它是从较浅的一层病机立法，但能针对症状用药，似乎比张氏的方法更加稳妥。因为小续命汤中的人参、姜、桂，对于时毒之证，终究难以轻率使用。后来的学习者宁可采用俞氏的方法，不一定要采用张氏的方法。【廉勘】黄耳伤寒，前清光绪己丑年四五月间，我诊治过七个人。他们都是四乡以粗粮为生的平民。症状是两只耳朵红肿，颜色黄而明亮，用手摸时又热又痛。两腮也红肿，疼痛非常剧烈。从耳中看去，里面红肿，不时有黄色涎液流出。疼痛阵阵发作，耳鸣声像蝉叫一样。两眼的眼白和眼睑，也都发黄。身体发热，全身疼痛，怕冷而不出汗。脊背拘挛，疼痛牵连成串，身体僵直，难以伸展，不能翻身转动。小便短少，颜色赤红而涩滞。右手脉濡而滞，左手脉浮、弦，略微紧。舌苔白而腻，带有黄色，舌边和舌尖都发红。诊断为风热夹杂湿温时毒，按流行性中耳炎治疗。用麻黄连翘赤小豆汤加味（蜜炙麻黄五分、光杏仁三钱、连须生葱白两枚、淡香豉三钱、银花、连翘、牛蒡各二钱、焦山栀、紫荆皮、梓白皮各三钱；先用杜赤小豆四钱、生绿豆、绵茵陈各八钱，煎汤代水。） 用药液送服聪耳芦荟丸。（生熟川军、芦荟、青黛、柴胡各五钱，龙胆草、黄芩、山栀、当归、青皮各一两，青木香、杜胆星各二钱，当门子五分，用神曲糊制成丸，每次服八分至一钱。） 用辛凉药物宣通，疏散风邪、驱散寒邪以解表。用苦寒药物清利，解毒泻火以治疗里证。外用清涤耳毒水（硼酸二钱、盐剥一钱，用开水九两炀化。） 用来灌入耳中。用清耳五仙散（猪胆汁炒川柏一钱、酒炒杜红花三分、制月石七分、冰片一厘、薄荷霜二厘，共研磨得极细且均匀，收藏在瓷瓶中。） 用来吹入耳中。再把盐鸭蛋灰拌入捣碎的天荷叶，敷布在耳叶和两腮上，以消除肿胀、退去炎症。像这样表里同时解除，内治和外治并用，病情进展快的一个疗程，进展慢的两个疗程，七个人都痊愈了。

译【荣斋按】“黄耳伤寒”这个病名，不知道起源于什么时候？我最早看到的记载，是张石顽的《伤寒绪论》；他说：“黄耳，就是耳中阵阵疼痛、两只耳叶发黄，是风邪侵入肾脏；突然出现怕冷发热、脊背强直如痉挛的样子，这属于类似太阳伤寒的病。” 所谓“黄耳”，大概是因为“两耳叶黄”，所以从症状中得出了这个病名。至于这些症状，巢氏的《诸病源候总论》中早已有记载；他说：“凡是耳中阵阵疼痛的，都是风邪侵入肾经；如果不治疗，病邪流入肾脏，就会突然转变为脊背强直、形成痉病。” 不过，巢氏的记载中没有“怕冷发热”，所以也就不称为“类似伤寒”。现在我认为，“黄耳”这个病名似乎始于张石顽，而症状则早见于巢元方；在这期间名称和内容不断演变，有相同之处，也有不同之处，与俞氏所说的，还有更多不同的地方。根据本节列出的症状，大致相当于西医书中的“耳疖”和“中耳炎”；西医书描述耳疖的症状说：“通常有剧烈耳痛，尤其夜间更严重；患处皮肤红肿，还可能波及耳壳周围；全身怕冷、战栗，有的还会发高热。” 对中耳炎症状的描述是：“全身症状——常常发高热，怕冷战栗、呕吐、头痛、烦躁不安等，和其他急性传染病的症状相同。如果发生在儿童身上，还可能出现脑膜刺激症状，例如感觉过敏、痉挛、呕吐、谵语，这些与真正的脑膜炎相同。局部症状——患侧听力下降，并有耳痛、耳鸣、耳内搏动感等。” （以上只是概括其中的大意，不是原文。） 把中医学和西医学理论所记载的症状相互对照来看，似乎“黄耳伤寒”这个名称并不十分恰当。至于治疗方法，俞、何两位先生收集的验方，已经足够实际应用。第八章·伤寒兼证 第十七节·赤膈伤寒 【病因】风温时毒。首先侵犯少阳、阳明，随后又受到突然发作的寒邪搏击而发病。这是三阳经合并发病。症状类似伤寒。因为胸膈部位红肿、发热、疼痛，所以根据外在表现确定病名，称为赤膈伤寒。这种病也多发生在春季。【症状】病初先发热怕冷，头痛、身体疼痛。随后胸膈部位红肿疼痛〔原文“病HT”字样有疑误〕。严重时甚至向外发出紫〔原文“紫”后疑有缺字〕。舌苔边缘发红，中央发黄、粗糙并隆起芒刺，严重时黄苔中还夹杂黑点。如果胸中剧烈疼痛，口中散发秽臭气味，喷向他人，咳嗽有痰而且气喘，咯出混浊、腥臭的痰涎，说明毒邪已经内陷而损伤肺脏，将要形成肺内痈脓。舌苔多为白色、厚腻，并隆起如腐败物。【脉象】左手脉浮、弦、急而数，右手脉洪盛、弦而滑。张石顽所说的赤膈，属于少阳经的风热证。并不是正伤寒。实际上是太阳、阳明二经合病的风温时毒。突然受到太阳经外来寒邪的引动而发作。【治】治疗应当内外兼顾。内治方面，病情较轻的，用荆防败毒散随证加减。冲服犀角汁（一瓢）。金汁（一两）。病情较重的，用通圣消毒散随证加减。（药方载于“大头伤寒治法”中。） 使表里两方面同时得到解除，以驱除毒邪。如果表证已经退去，但体内的火邪仍然很盛，出现神志昏乱、胡言乱语，大便不通、小便涩滞，应立即使用解毒承气汤，加紫雪。泻去火邪、驱除〔原文“HT”字样有误，具体所指不明〕毒邪，以清利神志。如果出现梦呓、语无伦次以及痉挛、昏厥，并且突然大量腹泻、里急后重，应立即用犀羚竹石汤（犀角八分、羚角一钱、鲜竹叶心三钱、石膏六钱、赤芍、连翘、紫草各二钱、银花露二两冲服）。调服至宝丹（一粒）。泻火、熄风，以清泄心火。如果大小便已经通利，神志也已经清醒，但仍咳出污浊、腥臭的痰，甚至吐出脓液，胸中仍隐隐作痛，舌苔白而腐腻，布满舌面，右寸脉滑数而有力，这是时毒侵犯肺脏而形成肺痈。应立即使用加味苇茎汤。〔生苡仁五钱、栝蒌仁四钱、光桃仁、川贝母、甘草节各一钱半、银花、连翘各二钱、制月石八分、陈芥菜卤两瓢，冲服；先用活水芦根、鲜菩提根、鲜冬瓜皮子各二两煎汤，代水煎药。〕 降逆气、行血，以宣通肺部痹阻。排除败脓、去掉腐败组织，以清除肺中毒邪。毒邪消除，疼痛停止，但肺火仍未清除的，接着给予桑丹泻白汤，加野百合（一钱半）、白及、合欢皮（各一钱）、鲜野菰根（二两）。鲜白茅根、鲜菩提根（各一两；以上三味煎汤代水）。用寒凉药泻去肺中潜伏的火邪，清理并收敛肺脏中的溃疡孔隙。最后使用二冬二母散，加西洋参、绵〔原文“绵皮”疑有脱误，具体药物不确定〕（各一钱半）、鲜石斛（四钱）。清养气液，以调理后续恢复。外治方面，用细银针刺破肿胀处，使紫黑色血液流出。随即用薄棉花将渗出的液体擦干。随后使用解毒清凉散（芙蓉叶、大青叶各五钱，青黛、人中黄各二钱，共研成末；用鲜菊叶、天荷叶捣汁调匀后使用）。敷涂在患处。泄去热毒，以消除肿胀，使其尽快痊愈。【秀按】石顽老人治疗这种病证时，起初使用去掉人参的荆防败毒散，（荆芥、防风各一钱半，柴胡、前胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、牛蒡、薄荷、赤苓、川芎、甘中黄各一钱，临服时冲入金汁一杯。） 以条芩、川连、犀角、紫荆皮为主要药物加用。表证退去后，如果大便燥结，就以凉膈散为主方。如果有半表半里的证候，就用小柴胡汤，去掉人参，加枳壳、桔梗。又用棱针刺破放血，以泄除毒邪。总的原则与俞氏的方法相同。只是毒邪深入而损伤肺脏，酿成了肺部内痈。大多是由于患者在病初没有得到正确治疗，后来又因医生任意采用多种方法杂乱治疗而造成的。有的则是由于肺痈从体内向外溃破，于是胸前出现红肿并发〔原文缺字，具体症状不明〕。如果确实是这样，那么俞氏、张氏所用的荆防败毒散加减方，也不合适。可见辨别临床病证，实在是难上加难。