第九节·春温伤寒
其闭自开。开达后。如肝风内动。横窜筋脉。手足螈 者。急用羚角钩藤汤。熄肝风以定螈 。惟阴分伏热。热入精室。较热入血室为尤深。欲火与伏火交蒸。转瞬间阴竭则死。俗称夹阴温病。即属此证。切忌妄与发表。亟亟清里救阴。陶氏逍遥汤（西洋参、知母各三钱、鲜生地一两、辰砂五分拌包飞滑石三钱、生甘细梢八分、韭根白两枚。两头尖四十粒、盐水略炒包煎、先用犀角一钱、青竹皮一两、煎汤代水、小便点滴痛甚者、加杜牛膝三钱、当门子三厘冲）。急泻其交蒸之火。以存阴液。继与加味知柏地黄汤。（知母三钱、川柏五分、萸肉一钱、山药、浙苓各三钱、丹皮、泽泻各钱半、犀角汁、童便各一杯冲、先用熟地八钱、切丝泡汤代水煎药）。滋阴降火。以交济心肾。
后与甘露饮加减。（淡天冬、提麦冬各二钱、生地、熟地各四钱、藿石斛三钱、生玉竹四钱、炒橘白八分、建兰叶三钱）。终与坎气潜龙汤。滋填任阴。以镇摄浮阳。如已液涸动风。急与阿胶鸡子黄汤。育阴熄风。以平其螈 。然虚惫至此。亦多不及救。即幸而获救。不过十救一二而已。
【秀按】春温兼寒。初用葱豉桔梗汤。辛凉开表。先解其外感。最稳。若不开表。
则表寒何由而解。表寒既解。则伏热始可外溃。热从少阳胆经而出者。多发疹点。新加木贼煎。加牛蒡、连翘以透疹。热从阳明胃经而出者。多发 。新加白虎汤。加牛蒡、连翘、以透 。疹 既透。则里热悉从外达。应即身凉脉静而愈。若犹不愈。则胃肠必有积热。选用诸承气汤。急攻之以存津液。病多速愈。此伏气春温实证之治法也。若春温虚证。伏于少阴血分阴分者。其阴血既伤。肝风易动。切忌妄用柴、葛、荆防。升发其阳以劫阴。阴虚则内风窜动。上窜脑户。则头摇晕厥。横窜筋脉。则手足螈 。如初起热因寒郁而不宣。宜用连翘栀豉汤去蔻末。加鲜葱白、苏薄荷。轻清透发以宣泄之。气宣热透。血虚液燥。继与清燥养营汤加野菰根、鲜茅根。甘凉濡润以整肃之。继则虚多邪少。当以养阴退热为主。如阿胶黄连汤之属。切不可纯用苦寒。重伤正气。此伏气春温虚证之治法也。俞君厘清虚实。按证施治。于虚证侧重热入精室。尤治下虚之要着。虽然。夹阴伤寒。已为难治。夹阴温病。更多速死。全在初诊时。辨证确实。用药精切。心思灵敏。随机策应。庶可急救此种危证也。
【廉勘】春温兼寒。往往新感多。伏气少。每由春令天气过暖。吸受温邪。先伏于肺。猝感暴寒而发。叶先生所谓温邪上受。首先犯肺是也。初起时头痛。身热。微恶寒而无汗者。仿张子培法。银翘散略加麻黄。辛凉开肺以泄卫。卫泄表解。则肺热外溃。气分化燥。不恶寒。反恶热。咳嗽烦渴。小便色黄。须展气化以轻清。叶氏荷杏石甘汤加味。
（薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑叶、连翘、栝蒌皮、焦栀皮。）乍入营分。神烦少寐。脉数舌红。犹可透营泄热。仍转气分而解。叶氏犀地元参汤为主。（犀角、鲜生地、元参、连翘、桑叶、丹皮、竹叶心、石菖蒲。）入血。即舌深绛。目赤唇焦。烦躁不寐。夜多谵语。甚或神昏不语。就恐耗血伤心。直须凉血泻火。陶氏导赤泻心汤加减。（川连、犀角、鲜地、赤芍、丹皮、子芩、西参、茯神、知母、麦冬、山栀、木通、益元散、灯心。）昏厥不语者。加至宝丹。或王氏新定牛黄清心丸。幽香通窍。开内闭以清神识。此泄卫清气。透营凉血。皆使上焦之邪热。从外而解。若不从外解。必致里结胃肠。辨其症之轻重缓急。选用俞氏诸承气法。参酌而下之。若伏气春温。其热自内达外。表里俱热。故最多三阳合病。俞氏葱豉桔梗汤。加知母、黄芩。两除表里之热。继则表热微而里热者。又宜酌用诸承气法。苦寒之剂以泻之。下后。若表里俱虚。液燥烦渴者。重则用张氏竹叶石膏汤。轻则用顾氏八仙玉液。清虚热以生津液。
译闭塞自然会被打开。闭塞打开、气机通达以后，如果肝风在体内发动，横向窜行于筋脉，出现手足抽搐【原文“螈”字疑有缺漏】；应立即使用羚角钩藤汤，熄灭肝风，使抽搐平定【原文“螈”字疑有缺漏】。至于阴分伏热，热邪进入精室，比热邪进入血室更加深入。欲火与伏火相互蒸腾，转眼之间阴液耗尽，人就会死亡。俗称夹阴温病，就是这种证候。切忌妄自使用发汗解表法。应赶快清解里热、挽救阴液。可用陶氏逍遥汤（西洋参、知母各三钱，鲜生地一两，辰砂五分拌包飞滑石三钱，生甘细梢八分，韭根白两枚。两头尖四十粒，用盐水略炒后包裹煎煮；先用犀角一钱、青竹皮一两煎汤代水。小便点滴而且疼痛剧烈的，加杜牛膝三钱、当门子三厘冲服）。迅速泻去相互蒸腾的火邪，以保存阴液。随后给予加味知柏地黄汤，（知母三钱，川柏五分，萸肉一钱，山药、浙苓各三钱，丹皮、泽泻各一钱半，犀角汁、童便各一杯冲服；先用熟地八钱切丝，浸泡取汤代水煎药）。滋养阴液，降低火邪，使心肾之气相互交济。以后给予加减甘露饮，（淡天冬、提麦冬各二钱，生地、熟地各四钱，藿石斛三钱，生玉竹四钱，炒橘白八分，建兰叶三钱）。最后给予坎气潜龙汤，滋补充实任脉的阴液，以镇摄上浮的阳气。如果已经阴液枯竭而出现风动，应立即给予阿胶鸡子黄汤，滋养阴液、熄灭内风，以平息抽搐【原文“螈”字疑有缺漏】。然而虚弱疲惫到了这种程度，也大多来不及救治。即使幸而获救，也不过十个中救活一两个罢了。【秀按】春温兼有寒邪。起初使用葱豉桔梗汤，用辛凉药开通体表，先解除外感邪气，这是最稳妥的办法。如果不先开通体表，那么表寒又怎么能够解除呢？表寒解除以后，伏藏的热邪才可以向外溃出。热邪从少阳胆经向外发出的，多会出现疹点。可用新加木贼煎，加牛蒡、连翘以透发疹子。热邪从阳明胃经向外发出的，多会出现【原文缺字】。可用新加白虎汤，加牛蒡、连翘，以透发【原文缺字】。疹【原文缺字】透发以后，体内的热邪就会全部从体表透出。应当立即身体退热、脉搏平静而痊愈。如果仍然没有痊愈，那么胃肠中必定有积聚的热邪。选择使用各种承气汤，赶快攻下积热，以保存津液，病情大多会很快痊愈。这就是伏气春温实证的治疗方法。如果是春温虚证，伏邪藏在少阴的血分、阴分，其阴液和血液已经受到损伤，肝风就容易发动。切忌妄用柴胡、葛根、荆芥、防风，升发阳气而劫伤阴液。阴虚以后，体内的风邪就会窜动，向上窜到脑户穴，就会头部摇动、眩晕、昏厥。横向窜行于筋脉，就会出现手足抽搐【原文“螈”字疑有缺漏】。如果病初热邪因寒邪郁闭而不能宣泄，宜用连翘栀豉汤，去掉蔻末，加鲜葱白、苏薄荷，用药性轻清的药物透发邪气，使其宣泄。气机宣通、热邪透达以后，若血虚而津液燥枯，随后给予清燥养营汤，加野菰根、鲜茅根，用甘凉滋润的方法调治。再往后，虚证多而邪气少，应以滋养阴液、退除热邪为主要治法。例如阿胶黄连汤之类的方剂。切不可单纯使用苦寒药，以免严重损伤正气。这就是伏气春温虚证的治疗方法。俞君辨清虚证和实证，根据证候施治，对于虚证特别强调热邪进入精室，这是治疗下焦虚证的重要方法。虽然如此，夹阴伤寒，已经是难治之证；夹阴温病，更容易迅速死亡。关键全在初次诊察的时候。辨证准确。用药精当切合。心思敏锐。能够根据病情随机应变。这样大概才可以急救这类危重证候。【廉勘】春温兼有寒邪。往往是新感受的邪气较多。伏藏的邪气较少。这通常是因为春天天气过于温暖。人体吸入并感受了温邪。温邪先潜伏在肺中。后来突然感受猛烈的寒邪而发病。这就是叶先生所说的温邪从上部侵入。首先侵犯肺部。刚开始时头痛。身体发热。稍微怕冷而且没有汗。可以仿照张子培的方法。在银翘散中略加麻黄。用辛凉药物宣开肺气，使卫表之邪从汗而泄。卫表之邪得以疏泄，表证便会解除。肺中的热邪便会向外宣泄。气分的病邪也会化燥。不再怕冷。反而怕热。咳嗽，心烦口渴。小便颜色发黄。必须舒展气机，使气化功能恢复，并用轻清之法治疗。采用叶氏荷杏石甘汤加味。（薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑叶、连翘、栝蒌皮、焦栀皮。） 刚刚进入营分。精神烦躁，睡眠很少。脉搏快，舌头发红。还可以透解营分的邪气，泄去热邪。使病邪重新转回气分而解除。以叶氏犀地元参汤为主方。（犀角、鲜生地、元参、连翘、桑叶、丹皮、竹叶心、石菖蒲。） 如果病邪进入血分。舌色就会变成深绛色。眼睛发红，嘴唇焦燥。烦躁不安，无法入睡。夜间常说胡话。严重时甚至神志昏迷，不能说话。就担心这样会耗损血液、损伤心神。必须凉血泻火。采用陶氏导赤泻心汤加减。（川连、犀角、鲜地、赤芍、丹皮、子芩、西参、茯神、知母、麦冬、山栀、木通、益元散、灯心。） 昏厥而不能说话的。加用至宝丹。或者用王氏新定牛黄清心丸。用幽香之气通利孔窍。打开体内的闭塞，使神志清醒。这些疏泄卫分、清解气分的方法。以及透解营分、凉血的方法。都能使上焦的邪热。从体表向外排解。如果不能从体表排解。必然会导致邪热结滞在胃肠之中。应辨明证候的轻重、缓急。选择使用俞氏的各种承气法。斟酌病情后予以下法治疗。如果是伏气形成的春温。它的热邪会从体内向体外发散。表里都发热。所以三阳合病最为多见。可用俞氏葱豉桔梗汤。加知母、黄芩。同时清除表里两方面的热邪。继而表热减轻而里热仍在。又应酌情采用各种承气法。用苦寒药物泻下里热。泻下之后。如果表里都已虚弱。津液干燥而烦躁口渴。病情较重时用张氏竹叶石膏汤。病情较轻时用顾氏八仙玉液。清除虚热，使津液恢复。
【荣斋按】《衷中参西录》作者张锡纯先生论“春温”证治，有独到见解，通过他三十多年的实验，发表出来，当然是可法可师。他制订的“清解汤”“凉解汤”“寒解汤”三方，我在临床时也试用它，多获疗效。兹一并转载如下：“凡寒气之中人，其重者实时成病。即正冬之伤寒；其轻者微受寒侵，不能即病，由皮肤内侵，潜伏于三焦脂膜中，阻塞气化之升降流通，即能暗生内热，迨至内热积而益深，又兼春回阳生，薄受外感，以激发其热。是以热自内发，而成温病，即所谓伏气成温也。至于治法。清代名医多有谓此证不宜发汗者，然仍宜以脉证之现象而详为区别。若脉象虽有实热，而仍在浮分，且头痛苔白者；仍当投以汗解之剂，宜辛凉以发其汗，如：薄荷、连翘、蝉衣等，更以清热之药佐之。拙拟“清解”“凉解”“寒解”三方，皆可斟酌病之轻重而选用。若其病初得即表里壮热，脉象洪实，苔白或黄，宜白虎汤加连翘茅根；如此治法，非取汗解，然服药后竟自汗而解，或不见汗出，其病亦解，因寒凉之剂与清轻宣散之药相并，自能排逐内蕴之热从腠里达于皮毛以透出。此冬伤于寒春必病温之大略治法也。至于冬不藏精之人，其所患温病，有因猝然感冒而成者；大凡温病之人，多系内有蕴热，至春时又薄受外感，其热即陡发而成温。冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热，积于脏腑，发动之后，脉象多数，呼吸微喘，舌苔微白，津液短少或干黄，或舌苔渐黑，状如斑点，口渴引饮，或时至阴分，益加潮热；此症初起，其舌苔白时，亦可汗解，然须以滋阴药辅之。余常用连翘、薄荷各三钱，元参、生地各一两，煎汤服之，得汗即愈。若服药后，汗欲出仍不能出，可用白糖水送服“阿斯匹林”一分许，其汗即出。或单用元参、生地煎汤送服阿斯匹林，亦能得汗。若热已传里，苔黄，脉象数而有力，然按之弦硬，非若阳明有实热者之洪滑。此阴虚热实之象，治以白虎加人参汤以生地代知母，生山药代粳米煎服。以上是冬不藏精。春必病温之治法。”附：清解汤方──薄荷叶四钱、蝉衣三钱、生石膏研六钱、甘草一钱五分──治温病初得、头痛、周身骨节 痛、肌肤壮热、背微恶寒、无汗、脉浮滑者。凉解汤──即清解汤倍石膏──治温病表里俱觉发热，脉洪而兼浮者。
寒解汤──生石膏打碎一两、知母八钱、连翘一钱半、蝉蜕去足一钱半──治周身壮热，心中热而且渴，舌上白苔欲黄，其脉洪滑，或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。
第八章·伤寒兼证
第十节·热证伤寒
（一名热病伤寒。）
【因】伏热将发。新寒外束。然发在夏至以前者为瘅热。多由于暴寒而发。在夏至以后者为热病。多由于伤暑而发。古人仍以伤寒称之者。谓其初受病时。皆寒气郁伏所致耳。全在临证者先其所因。明辨其兼寒与兼暑二端。别其为热病兼寒。热病兼暑。分际自清。
【证】热病兼寒者。初必先淅然厥起。微恶风寒。身热无汗。或汗出而寒。头痛不堪。尺肤热甚。继即纯热无寒。心烦恶热。口渴引饮。热极烁阴。则耳聋目昏。颧赤唇焦。口干舌烂。咳逆而衄。或呕下血。或发呃忒。或腰痛如折。前阴出汗。或泄而腹满。
热极动风。则手足螈 。口噤齿 。由痉而厥。溺赤涩痛。大便燥结。舌苔初则黄白相兼。继则纯红苔少。热病兼暑者。一起即发热身痛。背微恶寒。头痛且晕。面垢齿燥。大渴引饮。心烦恶热。 疹隐隐。烦则喘喝。静则多言。甚则谵语遗溺。大便或闭或泻。泻而不爽。其余变症。与前相同。舌苔纯黄无白。或干黄起刺。或黄腐满布。或老黄带灰黑。
甚或鲜红无苔。或紫红起刺。或绛而燥裂。或深紫而赤。或干而焦。或胖而嫩。
【脉】左浮紧。右洪盛。紧为寒束于外。洪盛则热结于内。此《内经》所谓冬伤于寒。春生瘅热。亦即石顽所云热病脉见浮紧者。乃复感不正之暴寒。搏动而发也。若左盛而躁。右洪盛而滑。躁则血被火逼。盛滑则伏热外溃。此《内经》所谓尺肤热甚。脉盛躁者病温。盛而滑者病且出也。亦即石顽所云后夏至日为热病。乃久伏之邪。随时气之暑热而勃发也。
译【荣斋按】《衷中参西录》的作者张锡纯先生论述“春温”的证候和治法，有独到的见解；他经过三十多年的实践，把这些经验发表出来，当然值得效法和学习。他拟定的“清解汤”“凉解汤”“寒解汤”三个方剂，我在临床上也曾试用，往往取得疗效。现在一并转载如下：“凡是寒气侵入人体，病情较重的会立即发病。这就是严冬时受寒所致的伤寒。病情较轻的只是轻微受到寒邪侵袭，不能立即发病；寒邪由皮肤向内侵入，潜伏在三焦的脂膜之中，阻塞气机升降和运行，就会暗中产生内热。等到内热积聚得越来越深，又加上春天阳气回升，只稍微受到外感，就会激发这种热邪。因此热邪从体内发出，形成温病，这就是所谓伏气形成温病。至于治疗方法。清代许多名医都说这种证候不宜发汗，但仍应根据脉象和证候表现详细加以区别。如果脉象虽然显示有实热，但仍在浮部，而且头痛、舌苔白。仍应给予发汗解表的药物，宜用辛凉药物发汗，如薄荷、连翘、蝉衣等，并辅以清热药。我拟定的“清解汤”“凉解汤”“寒解汤”三个方剂，都可以根据病情轻重斟酌选用。如果病情刚开始就表里都壮热，脉象洪大而有力，舌苔白或黄，宜用白虎汤加连翘、茅根。这种治法并不是专门用发汗来解除病邪，但服药后有的会自行出汗而病解，有的虽然不出汗，病也会解除；这是因为寒凉药与清轻宣散药配合使用，自然能够把体内蕴积的热邪从腠理驱逐到皮毛而透出。这就是冬天受寒、到了春天必然发为温病的大致治法。至于冬天不能藏精的人所患的温病，也有因突然感冒而形成的。大体来说，温病患者多是体内原有蕴积的热邪，到了春天又轻微受到外感，热邪便突然发作而形成温病。冬天不能藏精的人必然有阴虚；由此产生的热邪积聚在脏腑，发作以后，脉象多为数脉，呼吸略带喘促，舌苔微白，津液不足或舌苔干黄，或者舌苔逐渐变黑，形状像斑点；口渴而大量饮水，或有时到了阴分时分，潮热更加明显。这种证候初起、舌苔仍白时，也可以用发汗法解除，但必须辅以滋阴药。我常用连翘、薄荷各三钱，元参、生地各一两，煎汤服用，出汗后就会痊愈。如果服药后汗将要出却仍出不来，可以用白糖水送服“阿斯匹林”一分左右，汗就会出来。或者单用元参、生地煎汤送服阿斯匹林，也能出汗。如果热邪已经传入里部，舌苔发黄，脉象数而有力，但按下去弦硬，不像阳明有实热时的洪滑脉。这是阴虚而热实的表现，治疗用白虎加人参汤，以生地代替知母，以生山药代替粳米，煎服。以上所说的是冬天不能藏精。到了春天必然发为温病的治法。” 附：清解汤方——薄荷叶四钱、蝉衣三钱、生石膏研末六钱、甘草一钱五分——用于治疗温病初起，头痛，全身骨节疼痛，肌肤高热，背部略怕冷，无汗，脉浮滑的证候。凉解汤——就是将清解汤中的石膏用量加倍——用于治疗温病表里都发热，脉洪而兼浮的证候。寒解汤——生石膏打碎一两、知母八钱、连翘一钱半、去足的蝉蜕一钱半——用于治疗全身高热，心中发热并且口渴，舌上有白苔而将要变黄，脉洪滑，或者头仍感到疼痛，全身仍有拘束不舒的感觉。第八章·伤寒兼证 第十节·热证伤寒 （又名热病伤寒。） 【病因】伏藏的热邪将要发作。新近感受的寒邪从外束缚在体表。但在夏至以前发病的称为瘅热。多由突然受寒而发病。在夏至以后发病的称为热病。多由感受暑邪而发病。古人仍把它称为伤寒。是说人在最初受到这种病邪时。都是寒气郁积潜伏所导致的。关键全在于临证时先辨明致病原因。明确区分兼寒和兼暑这两种情况。辨别它属于热病兼寒。热病兼有暑邪。两者的区别自然很清楚。【证】热病兼有寒邪的。起初一定先突然感到寒冷，汗毛竖起。稍微怕风怕冷。身体发热而不出汗。有时出汗却仍然怕冷。头痛得难以忍受。尺部的皮肤非常发热。随后便只发热而不怕冷。心中烦躁，厌恶炎热。口渴，连续喝水。热邪极盛而灼伤阴液。于是耳聋、视物昏花。颧骨发红，嘴唇焦干。口干，舌头糜烂。咳嗽气逆，并出现鼻衄。有时呕吐并吐血。有时发生呃逆。有时腰痛得像折断了一样。前阴出汗。有时腹泻而腹部胀满。热邪极盛而引动肝风。于是手足抽搐【缺字，原文“螈 ”疑有脱字】。牙关紧闭，牙齿【缺字，原文“ ”疑有脱字】。由痉挛发展为厥证。小便发红，排出涩滞而疼痛。大便干燥结滞。舌苔起初黄白相间。随后舌质纯红，舌苔减少。热病兼有暑邪的。一发病就发热，身体疼痛。背部稍微怕冷。头痛而且头晕。面容污垢，牙齿干燥。非常口渴，不停喝水。心中烦躁，厌恶炎热。疹子隐约可见。烦躁时就气喘、张口喘息。安静时却多言多语。严重时说胡话，并发生遗尿。大便有时闭塞不通，有时腹泻。腹泻却不畅快。其余的变证。与前面所说的相同。舌苔纯黄，没有白色。有时舌苔干黄并隆起如刺。有时黄而腐腻的舌苔布满舌面。有时舌苔老黄，并夹杂灰黑色。甚至舌质鲜红而没有舌苔。有时舌质紫红并隆起如刺。有时舌质深红，干燥并开裂。有时舌质深紫而发红。有时舌面干燥焦枯。有时舌体胖大而娇嫩。【脉】左脉浮而紧。右脉洪大而有力。脉紧，说明寒邪束缚在体表。脉洪盛，说明热邪结聚在体内。这就是《内经》所说的冬天感受寒邪。春天发生温热病。也就是石顽所说的热病出现浮紧脉。这是由于又感受了异常的猛烈寒邪。寒热邪气相互搏动而发病。如果左脉盛大而躁动。右脉洪盛而滑利。脉躁，说明血液受到火热逼迫。脉盛而滑，说明潜伏的热邪向外溃发。这就是《内经》所说的尺部皮肤非常发热。脉盛而躁动的，是温病。脉盛而滑利的，病势将要向外发出。也就是石顽所说的夏至以后发生的热病。这是久已潜伏的邪气。随着当时暑热之气而突然发作。