第六章·伤寒脉舌

译【廉勘】前清初年，张石顽老人，对于诊察方法，有许多新的阐发。于是节录叙述他的学说，用来补充俞氏论述的不足。（一）辨别形体。仔细观察肌肤是滑润还是粗涩，以此判断津液的盛衰。观察腠理是疏松还是致密，以此判断营卫之气的强弱。观察肌肉是坚实还是柔软，以此判断胃气的虚实。观察筋脉是粗还是细，以此判断肝血是充足还是亏乏。观察骨骼是大还是小，以此判断肾气是强健还是怯弱。观察指甲是刚硬还是柔软，以此判断胆汁是醇厚还是清薄。观察手指是肥厚还是瘦削，以此判断经气是旺盛还是衰败。观察手掌是厚还是薄，以此判断脏气是充盛还是不足。观察尺部是寒还是热，以此判断表里阴阳的情况。至于深闺中的女子，往往严密地遮护在帷幕后面，不能看见她的面色。只需察验她手腕的色泽，以及身体的苍白、肥胖或瘦削，也已经可以由此看出大概了。至于肌肤的滑润或粗涩，腠理的疏松或致密，肌肉的坚实或柔软，筋脉的粗细，骨骼的大小，指甲的刚硬或柔软，手指的肥胖或瘦削，手掌的厚薄，尺部的寒热，以及举止动静是否安稳或危险，呼吸气息是微弱还是旺盛，再结合脉象来观察，并以各种症状相互参验，那么气血的虚实，性情的刚强或柔和，形体的劳累或安逸，饮食的精细或粗劣，疾病的顺逆情况，都能清楚地了然于心、见于眼前。（二）辨别面色。面色以明亮润泽为好，不应当沉滞枯槁。凡是突然感受外来邪气所出现的面色，不妨显得昏暗、壅滞而浑浊。病程日久而气虚，只应当表现为瘦削而清[缺字]。如果病邪正盛，面色清白而神气不足，身体虚弱、消瘦，长期困顿，却面容妩媚而鲜明润泽，都不是正常的面色。五种面色之中，青黑而暗淡惨淡的面色，无论疾病是新发还是久病，总属于阳气不振。只有黄色出现在面部和眼睛，却还没有发展到面色枯槁失泽的，都属于病势将要好转的征候。如果上下眼睑像被烟煤熏黑一样，这是寒痰。眼睛发黑而面颊发红，这是热痰。眼睛发黑，行走艰难并且呻吟，这是痰饮深入骨骼。眼睛发黑而面色带有土色，四肢痿弱麻痹，屈伸活动不便，这是风痰。病人面见黄色而有光泽，说明胃气尚存，不会死亡。面色枯黄，说明津液已经枯竭，多属凶险。眼珠发黄，不是黄疸，就是鼻出血。眼睛发黄而且烦躁不安，是病情加重。平素健康的人，如果口、鼻、耳、目周围出现黑气，就很危险。如果红色出现在两侧颧骨，黑气从神庭穴出现。这是火气侵入心、肾的表现。是即将突然死亡的征兆。其他如面色发黄，多属于脾胃。如果面黄而身体肥胖壮实，说明胃中有痰湿。面黄而干枯，说明胃中有火。面黄而颜色浅淡，说明胃气本来就虚弱。面黄而颜色晦暗，说明津液已经长期耗损。黄色是中央脾土的颜色。至于其中虚实寒热的变化关键，还应结合饮食和大小便的情况来推察。面色白，多属于肺。面白而润泽，说明肺胃的精气充足。身体肥胖，面色白，按之柔软如绵，说明气虚而有痰。面白而消瘦，指甲颜色鲜红，说明气虚而有火。面色白而枯槁无光泽，指甲颜色浅淡，说明肺胃虚寒。面白中微微带青，或者手臂上青色脉络较多，说明气虚，不能统摄血液。如果同时指甲颜色发青，就是阴寒证。白色是气虚的表现。即使有失血和发热，也都属于虚火。绝不会是实热证。面色青黑，多属于肝和肾。面色青而肌肤纹理粗糙，说明筋骨劳损。面色青而枯槁，说明营血已经枯竭。面色黑而肥厚润泽，说明骨髓充足。面色黑而身体瘦削，说明阴火正在内里损伤身体。青黑色说明下焦之气旺盛。即使受到外来的寒邪侵袭，也一定会郁积而转化为邪热。绝不会出现虚寒的表现。面色红，多属于心。心主管三焦。面色深红而坚实，说明先天禀赋就多火。面红而唇部坚实，说明营血充足。面色微红而鲜明，说明气虚而有火。面红而干涩无光泽，说明血虚而火旺。红色是火气炽盛的颜色。只需担心津液枯竭、血液耗尽，也不会有虚寒之患。大体说来，火形体质的人，从来没有肥胖壮实而且湿气多的。即使有痰和咳嗽，也只是燥气所致罢了。这些都是望诊的大致要点。（三）辨别声音。声音虽然发自肺，实际上却发自丹田。声音的轻清或重浊，虽然与先天禀赋有关，但总的来说，声音与平时没有不同就是吉兆。如果声音像平常一样清亮，说明虽然形体有病，但气没有病。刚开始生病就气息壅滞、声音重浊，说明邪气侵犯了清道。病还没有多久，声音却不能连续说话，说明这个人原本中气就虚。诊病时发出呻吟声，是疼痛的表现。说话迟缓，属于风邪。话说得很多，是火邪在起作用。声音像是从屋子里面传出来，是中气湿的表现。说话声音低微，整天只能说上一两句，之后很久才再说话，是正气受到损伤的表现。衣被不加收敛，说话时不论好坏，都不顾及亲疏关系，是神志紊乱的表现。说话懒散怯弱，声音先重后轻，说明元气受到内伤。说话声音洪壮有力，声音先轻后重，说明受到外来的邪气侵袭。皱着眉呻吟，是头痛。打嗝并用手抚摸心窝，是中脘部疼痛。呻吟而不能翻身，坐着时伸下一只脚，是腰痛。摇头并用手摸腮，是牙齿和面颊疼痛。呻吟而不能行走，是腰部和脚部疼痛。诊察时叹气，是情志郁结。摇头说话，是里面疼痛。形体消瘦、声音嘶哑，属于劳瘵；咽喉中有肺花疮。突然失声，是风痰潜伏、火邪郁积，或者因发怒喊叫、悲哀号哭所致。说话艰涩不利，是风痰所致。诊察时独自言语、喃喃自语。神志昏乱，连事情的前后经过都不知道，这是思虑过度而损伤心神。

译伤寒误治后转为坏病，声音嘶哑，唇口生疮，这是狐惑病。平时健康的人没有寒热往来，却出现呼吸短促、气息不足，这是痰火所致。以上都是通过听取声音来辨证的大要。前清朝咸丰、同治年间，石芾南先生 对于问诊说得颇为简明扼要，于是我节选叙述他的论说，用来补充俞氏论述中的不足。所谓病，是藏在体内的病变；所谓症，是表现在体外的症状。善于问诊的医生，并不只是询问症状，而是要根据所见的症状，来探求疾病的原因。按问诊的方法，应先询问患者平素的情况：过去有没有积存的痰，有没有愤怒、忧愁和思虑，饮食喜欢清淡还是浓厚，喜欢干燥还是滋润，嗜好喝茶还是喝酒，大便是干燥还是稀溏。询问妇女时，要问是否生育过，月经是提前还是推迟，有没有胀痛。然后再询问这次疾病：最初因为什么发生，先出现了什么症状，后来又变成了什么症状，是怕冷还是发热，哪一种表现较重，哪一种较轻，有汗还是无汗，汗多还是汗少，汗从哪里开始出，又从哪里停止，口中是淡味还是苦味，口渴还是不渴，想喝水还是不想喝，饮水多还是少，喜欢热饮还是冷饮。（喜欢热饮不一定都属于寒证；有时是因为气机郁滞不通，也会喜欢热饮，这是由于热能使其流通。） 想吃东西还是不想吃，能吃还是不能吃，进食多还是少，食物消化得快还是慢，胸部、心下、胁部和腹部，有没有胀痛，大小便通畅还是涩滞，大便是干燥还是稀溏，小便是清澈还是浑浊，颜色是黄色还是淡白。（大小便最为重要，因为它们是疾病表现在体外的征象。） 把这些情况一一详细询问，结合所表现出的症状，审察疾病的原因，这样才算领会了轩辕黄帝和岐伯所说的治病求本的宗旨。以上都是问诊的大要。此外，寇宗在论述中说：未诊察之前先询问病情，最为可靠准确。例如诊察妇女的疾病，尤其必须先问月经周期。张子和说：凡是诊察妇女的疾病，应当先询问是否怀孕。如果是否怀孕尚在疑似之间，就不可轻易使用破气行血的药物。彭用光说：凡是诊察产妇的疾病，必须询问恶露的多少以及有没有恶露，还要问小腹中有没有结块。何西池说：凡是妇女停经四五个月，应当询问乳头和乳根是否变黑，乳房是否隆起发胀。如果属于垢胎，就一定会每月来月经，还必须询问每次月经量的多少，以及腹中是否确实有胎动。以上都是妇科问诊的简要要点。至于景岳的《十问歌》说：第一问寒热，第二问汗，第三问头部和身体，第四问大小便；第五问饮食，第六问胸部，第七问耳聋，第八问口渴，都应当辨别；第九问旧病，第十问病因，还要结合服药情况，参考病情的变化。妇女尤其必须询问月经周期，产后还要根据有无恶露来判断。这也属于问诊方法的要点。只有赵晴初这位老医生，认为诊察疾病虽然必须详细询问，还应当结合望色和切脉综合参考，不能顺从患者所说的话，而被患者的话迷惑。【荣斋按】本章俞氏所讲以及转载喻西昌等八家关于诊察伤寒的各种方法，很符合现代“调查病史”的要求。本节所说的“察新久”，就是采集“现病史”和“既往病史”；这不仅能为诊断提供许多佐证，而且在某些特殊情况下，还可以作为诊断的依据。这就是我们“四诊”中的“问诊”。我认为，采集病史的范围，除本章所说的各项以外，还应当注意：（一）发病的时间和情形——时间越准确越好。可以采用各种记时方法，例如某日几点几分，或某日清晨、正午、黄昏、半夜，或起床前后、早饭前后、午饭前后等。发病有突然发生的，如大叶肺炎和疟疾；有逐渐发生的，如伤寒；也有在不知不觉中发生的，如各种慢性疾病。（二）症状与时间的关系——各种症状的出现都有一定的时间规律。如果忽略了症状出现的时间规律，症状就会失去对诊断的意义。例如疟疾患者发热，有隔日发作一次的，也有每三日发作一次的。每次发热持续几十分钟的，也有持续几个小时以上的。伤寒患者是持续不断地高热，而肺结核患者则是每天下午出现低热。因此，要注意症状发生的时间。（三）症状与症状之间的关系——各种症状的表现彼此相关，它们之间都有一定的联系。例如疟疾患者应当先发冷，随后发热，最后出汗；疟疾的这三个主要症状有先后次序，这种关系是诊断疟疾的标志。又如发热与头痛的关系，一般急性热病都是体温越高时头痛越厉害，体温下降后头痛也会减轻。根据这种关系，就可以知道这种头痛是由发热引起的，绝不是其他原因造成的。因此，询问症状时应当注意它们彼此之间的关系，不能把每个症状孤立起来，否则就会造成诊断错误。此外，还应注意症状对生理功能的影响、对症状本身的分析、各个系统详细症状的采集，以及可能导致疾病的诱因等；这些方面都应当加以注意和考虑。至于询问“过去病史”，应随着当前病史的具体情况而改变重点：当前病史中哪个系统的症状最突出，过去病史也应详细询问哪个系统。所谓“新病引起旧病”，例如第九章《伤寒夹证》中所说的夹痰、夹血、夹疝、夹痨等，尽早了解这些病史，对诊断和今后的治疗都很有意义。第六章·伤寒脉舌 脉象和舌象，前面的《总诀》已经详细论述过了。现在还要再次郑重叮嘱。之所以反复说明这些内容，实在是因为切脉和辨舌，是临床辨断疾病，也是医生行医所必需的本领。证候有疑似难辨之处，要凭脉象判断。脉象有疑似难辨之处，要凭舌象判断。前面的论述只详细讲了六经的脉象和舌象。至于切脉的具体诊法怎样，各部位怎样分辨，常脉和怪脉怎样辨认，辨舌时舌的形态和质地怎样，舌苔的颜色怎样，真苔和假苔怎样辨别，这些都还没有逐一说明。所以特意分为《切脉举要》，和《辨舌举要》两部分，作为临床诊病的指南。不过，脉理十分精微，在心里似乎容易理解，但落实到指下却很难辨明。舌头的颜色比较明显，既可以用眼睛观察，又可以用手触摸。辨舌比切脉更容易。舌色的表现虽然明确，但终究不同于脉理那样幽微难测。只是舌苔很容易发生变化，而且比脉象变化得更快。即使是假苔或染上的舌苔，也必须仔细观察并详细询问。所以临床上切脉辨舌，完全要靠灵活的方法来推求，有些道理只能心领神会，难以用语言完全传授。临证经验多，心思又细密，自然能够领会诊脉的精髓。现在试着加以剖析，只说其中的要点。

译【荣斋按】四明胡安邦在诊脉、辨舌方面，有一套从经验中得出的见解。他说：“诊断中所见的各种脉象和舌象，不过是概括说明其基本情况；我们既然能够大致知道这种脉象主什么病，这种舌象主什么病以后，还应当进一步找出它所属的病理系统。例如，舌苔白而腻，属于表寒；舌苔变黄，表示寒邪化热并逐渐入里；舌苔干黄，表示里热偏盛；舌苔干黑，则表示热到了极盛、津液已经枯竭；又如，舌质淡红是正常的颜色，正红表示有热，深红表示热邪较深，绛红表示热邪很重，紫色表示热邪到了极点。这是第一点。还必须辨别相似而容易混淆的情况。例如，脉来迟而不流利，属于涩脉；脉中有停歇，属于结脉；脉浮大而柔软，属于虚脉；又如，脉来数而弦急，属于紧脉；脉来流利，属于滑脉；脉中有停歇，属于促脉；脉来像豆粒一样，属于动脉；脉来过于急促，属于疾脉。这是第二点。前一方面能够明白，就可以每天观察脉象和舌象，从而知道病情传变的轻重；后一方面能够明白，就可以在临诊时观察脉象和舌象，从而知道病情隐伏或显著的变化。至于刚开始临诊时，指下的脉象模糊不清，舌苔又变化不定，不能确切判断病情；那么唯一的办法，就是先仔细、详细地询问病情，听取患者的叙述，再用脉象和舌象来相互验证，这样自然能够切中要害。所以《内经》说：要把三方面、五种情况合起来参照，才能判断生死。又说：能够把面色和脉象结合起来观察，就可以万无一失。这并不是说只掌握片面的一点资料，就能把诊断工作全部做好。” 例如患者说自己咳嗽，观察到脉浮、舌苔白，就是风寒；脉数、舌苔黄，就是燥热；脉细数而舌质红，就是阴虚；脉濡滑而舌苔厚腻，就是痰湿。这样一来，或用疏散的方法，或用清热的方法，或滋养阴液，或温化痰湿，没有哪一种措施不是有利的。” 这样的举例说明，很能帮助人从感性认识逐步进入理性认识。第六章·伤寒脉舌 第一节·诊法 切脉时，男子先诊左手，女子先诊右手。先用中指按在关部。（也就是手掌后方高起的骨头下面、能感到动脉搏动的地方。） 然后在前后放下食指和无名指。前面的手指按寸口，后面的手指按尺部。身材高长的人，三个手指之间应排得疏一些；身材短小的人，三个手指之间应排得紧一些。人比较瘦，肌肉薄，宜用较轻的力度切取脉象。人比较肥胖，肌肉厚，宜用较重的力度切取脉象。开始把手指排放在皮肤上，用轻力诊察，称为浮举。浮举是用来观察神气的。凡是浮举时脉来有力，但不强硬急促的，就是有神；浮举时脉来无力而涣散的，就是无神。接着把手指按到皮肤下面，肌肉之间，稍微加重力度诊察，称为中寻。中寻是用来观察胃气的。凡是脉在中取时有力，指下感觉平和而有力地搏动的，就是有胃气；中取时虽然有力，但指下感觉急硬，像牵勒手指一样的，就是无胃气。最后用重指按到肌肉下面，筋骨之间，用重力诊察，称为沉按。沉按是用来观察根气的。凡是沉按时脉来有力而有神，能够应指，像按在鼓面上一样的，就是有根；沉按时脉来无力而无神，不能应指，像按进灰烬中一样的，就是无根。沉按时寸口脉数而大，两尺脉弦硬有力，牵勒手指的，也属于无根。沉按时寸口能够应指，而两尺脉沉细微弱、将要断绝的，尤其属于无根。因为两尺是根气中的根本。至于辨别证候的阴阳寒热，要在沉按时加以区分。这是我几十年亲身验证所得的秘诀。总的说来，诊脉最重要的是把握“胃、神、根”三个字。这是诊察寸、关、尺三部九候的要诀。【廉勘】从前吴草庐说：医生把寸、关、尺三部 动不动就称作这是心脉，这是肺脉，这是脾脉，这是肝脉，这是肾脉，是不对的。五脏六腑 总共十二条经脉，两手的寸、关、尺三部 都是手太阴这一条脉。只是把各部的位置分开，用来察看其他脏腑的气罢了。脉气的运行起始于肺，终止于肝，然后又回合于肺。肺是气息出入的门户，所以称为气口，并且是六脉汇聚的地方，可以借此推察全身的情况。所以诊察脉位时，既要分辨，又不能拘泥于分部。全靠临诊时随机应变的灵活心思。又据英国医生合信说：中国所划分的三部九候，实际上很难令人信服。因为全身的脉管 都是从心脏的总管发出，分布到四肢百骸，流动贯通全身。难道五脏六腑 竟会全部系属于两手寸许长的脉管吗？况且脉管是直通贯连的，凭什么能够知道用三根手指分出的部位 寸、关、尺一定不会错乱呢？所以说一条脉可以验证全身的疾病，还是可以的；但若说某一部的脉，能够单独判断某一经的疾病，就不可以了。把这两种说法合起来看，手腕的脉分为寸、关、尺，按察各部可以知道五脏六腑的病变所在，这仍然是一个令人疑惑的问题。考察脉管总干从心脏左下方的心房发出，直向上插入上方的心房，向上行进约二寸，随即回折向下，变成拱形。在拱形的上方，分成三条大的分支，左边两条，右边一条。距右侧分支约一寸，又分成两支：一支从右侧颈部通到脑，一支从右肩通到手。这就是右手寸口脉的来源。左边的两条分支，一支从左侧颈部通到脑。一支从左肩通到手。这就是左手寸口脉的来源。全身各处都有动脉。至于寸口为什么独自分成三部，只有唐容川的解释 还算明白通顺。现在试着节略叙述他的说法：脉就是血脉，西医称为脉管。脉管的里面，《内经》称作营；脉管的外面，都是它的网膜，《内经》称作腠理，是卫气往来运行的地方。所以诊脉时有的只讨论脉管，脉管只有一条，脉数时各部都数，脉迟时各部都迟，脉细时各部都细，脉大时各部都大。这些都是随心脏搏动而动，所以没有三部的区别。懂得这一点，那么凡是脉管内部营分所主的，如小、散、芤、涩、革、弱等脉象，都可以辨识了。也有的只讨论气分，气依附着脉运行，脉搏动，气也随之响应。气上升，脉就浮；气下降，脉就沉；气旺盛，脉就洪大；气衰弱，脉就微弱。这些都是随着气的变化而显露出来的。所以会有寸部浮而尺部沉、寸部洪而尺部微的不同。这是随着气所在的部位，而表现出强弱的差异，这就是三部有所区别的原因。懂得这一点，那么凡是脉管外气分所主的，如弦、紧、滑、濡、牢、结等脉象，也都可以辨识了。总的说来，辨别脉象要知道气在脉外，血在脉中；脉的搏动根源在心，气的来源产生于肺。对于仲景所说的一切脉法，自然都能够贯通理解。第六章·伤寒脉舌 第二节·崔真人四言脉诀