第五节·夹阴伤寒

译而小腿和脚胫部逆冷的人。也应参考夹阴证的治例来治疗。伤寒夹阴。是太阳、少阴两经同时受病。比单纯直中寒邪的证候更加危险。所谓夹阴，是指 虽然患有表邪发热，但其中必然夹杂虚寒证，所以尺部脉象必定不充实，足部和小腿也必定不能温暖。可是世俗却混称为夹阴，医生也往往不加以仔细辨察。哪里知道伤寒的阴证有三种：第一是传经的阴证，这是阴证中的热证。第二是直中的阴证，这是阴证中的寒证。第三是房室所致的阴证，这是阴证中的虚证。既然因房事而患上寒证，阴寒就会极其严重，温补药应当用得较重。俞君在发表、温里药中，常常兼用温热药来破除阴寒、挽回阳气。阳气恢复，阴寒自然消散；寒邪消散，元阴自然得以固守。这样或许不至于阴气在下部耗竭，阳气在上部厥逆，逐渐酿成虚脱的危重证候。何况到了后期，使用理阴、左归等方剂，填补真阴，以恢复房事损伤的元精，治疗方法井然有序，可以作为夹阴伤寒的标准治法。虽然如此，我常见春夏季感受寒邪而夹阴，出现足冷、阳器收缩的人，突然使用辛热的四逆汤来回救阳气，往往会导致烦躁、出血而死亡。这是因为阴分本来就已经虚弱，不能承受附子的猛烈刚悍之性。所以《伤寒秘旨》治疗夹阴伤寒时，凡是诊得尺脉迟而弱，并且足冷、阳器收缩的人，只在黄芪建中汤中，用附子汁炒黄芪，以温暖卫气，用肉桂酒炒白芍，以调和营血。如果没有效验，就改用麻黄、附子、细辛汁炒甘草来发汗。如果尺部脉象弦数，并且虚火较多，面色发红，出现戴阳证，只在小建中汤中，用党参汁炒甘草，以帮助胃气，用丹皮、酒炒白芍，以降低阴火。如果没有效验，再加连翘、附子汁炒黄芪。略加葱白、豆豉来收摄阳气。这些方药与俞君所用的相比，虽然药力较轻，但稳妥强健却超过了它。这也是因为此人的阳气虽然虚弱，但原本并没有受到严重寒邪的损伤，阴邪还较轻，仍然可以收敛固摄。如果是夹阴伤寒，又发生在严冬，那么真阳就会极度衰惫，阴邪亢盛严重的，大多会死亡。所以许学士叙述古谚说：伤寒尤其容易使下元虚弱的人死亡。至于曾经发生过房事，又遭遇风寒或落水的人，最忌饮热酒和用火烘烤，只宜温暖身体并加以覆盖。推究其落水之时，必定受到很多惊恐，心与肾都受到损伤。虽然有发热、头痛，以及骨节烦热疼痛等症状，治疗时也必须在解表药中，兼顾疏通心肾。冬季使用麻黄附子细辛汤，用麻黄发汗并通达心气，用附子温暖经脉并通达肾气，用细辛通彻表里邪气。再加茯苓、半夏，以开通疏解惊恐所生的痰。如果在夏季，应当用五苓散加葱、豆豉、辰砂。因为受到惊吓会使气机紊乱，所以在发汗利水的药中加入辰砂来镇定它。或者脉象浮，并且表证较多，就在五苓散中加入羌活、防风、益元，使其微微出汗，以疏解通利。至于突然暴怒、悲伤哭号，跳入河中或井中，即使有表证应当解表，也只需用香苏葱豉汤加木香、乌药、川芎、郁金。以调理气机、发汗为要。如果还兼有跌伤疼痛，就在方中去掉木香、乌药，再加当归、桂枝、桃仁，活血祛瘀来止痛。【廉勘】房劳之后患外感病，如果正在患病时又行房事，病情不过比别人稍微严重一些。属于寒证的，发冷会更加严重；属于热证的，灼热会尤其厉害。关键在于医生了解时令、审察证候，辨别体质后确定方剂。适宜发表的就发表，适宜温中的就温中，适宜清里的就清里。察明疾病侵犯的浅深，决定用药力量的轻重，衡量患者平素体质是阴虚还是阳虚，在发表、温中、清里等治法中，同时顾护其虚弱之处，用补法扶助。如果辨明此人平素真阳虚弱，以阴寒为根本，邪气大多挟带水饮而活动，除表寒症状之外，必然还兼有呕吐、咳嗽，或者腹痛、腹泻，甚至出现面色青、足冷等症状，那么在发表药中，就应当赶快加入附子、桂枝等药物。例如参附再造汤。用来扶助阳气、破除阴寒，使汗发出。这样或可避免强行发汗而导致阳气耗亡的祸患。如果辨明患者本来就真阴亏虚，以阳气亢盛为根本，外邪多挟带火热而发作，除新近感受外邪的症状以外，必然还兼有口燥咽干，或者心中烦躁、不能入睡，严重时甚至会出现面红、四肢厥冷等症状。在使用发表药时，也应当加入生地、麦冬。例如七味葱白汤，用养血滋阴的方法促使汗出，这样才会逐渐汗出而病邪得以解除。表邪解除以后，阳虚者其中气必然也会亏虚。在使用温中药时，应及早加入肉桂、附子等药物。例如附子理中汤加肉桂，用来扶助阳气、抵御阴寒，这样或可避免中焦阳气突然脱失的祸患。阴虚者元精会更加亏损。在使用清里药时，也应当加入生地、麦冬。例如导赤清心汤，用来救护阴液、滋生津液，这样或可避免元精突然枯竭的忧虑。即使有寒邪侵入精室，症状表现为阴部肿胀、双足冷，小腹绞痛，面色发红、阳器收缩，筋肉跳动、肌肉〔原文缺字〕，仍然可以使用真武汤，加入两头尖、韭白等药物。或者使用当归四逆汤，加〔原文缺字〕烧〔原文缺字〕散。（即取妇人〔原文缺字〕裆部靠近阴部的地方，剪下一块烧成灰，调入药汤中服用；治疗妇科疾病时，则取男子〔原文缺字〕裆部，照上述方法处理。） 以回复阳气、收摄阴气，同时疏通阴浊，用这些方法救治。外敷以疏通阴气、通达阳气的方法：（取来复丹二钱，研成细末，放入肚脐中；上面外敷一只活杀后剖成两半的白鸽，去掉内脏杂物，但外面的羽毛不去。再用柔软的棉布扎紧，大约三小时后取下。） 或者使用生姜汁一碗，浸泡阴囊，等姜汁逐渐收干，阴茎就会伸出。或者使用回阳散二三分，放入肚脐中，外面贴敷阳和解凝膏，疼痛就会消除，阴茎也会伸出。如果是热邪侵入精室，这就是俗称的夹阴温病，比夹阴伤寒更加危险。这是由于欲火与伏藏的火邪交相蒸腾，非常担心阴液在转眼之间就会枯竭，应当立即救护阴液、排泄阴浊，用峻烈的方法泻去交相蒸腾的火邪，以保存真阴。例如陶氏逍遥汤，以及滋任益阴煎加减。（本方去掉砂仁、熟地、炙草，加入烧〔原文缺字〕散、槐米、白薇、生甘草梢；用熟地露代替水来煎药。） 神志昏迷、突然厥逆者，外用通窍透邪的方法。（取安宫牛黄丸两颗，研成细末，用银花露调和成饼，放在心下部位；上面外敷一只剖成两半的白鸽，用帛扎紧；一等鸽子发出臭气，就立即揭去。） 这样还可以十人中救活三四人。【炳章按】宋爱人说：徐灵胎《医学源流论》说：现在的医生说：有人在房事之后，或者遗精之后，又感受风寒而发热，就把它称为阴证。不论他具体出现什么症状，总是使用人参、白术、附子、肉桂、生姜、吴茱萸等温热而峻烈的补药。这种做法真可以说荒谬可笑。阴虚的人，又感受风寒，外邪同样是从太阳经传入，仍然属于阳邪。他的发热必然很重，并且兼有躁动不安、烦闷等症状，尤其应当清热、解除邪气，怎么反而可以使用温热药呢？

译如果果真是邪气直接侵入三阴经，就绝不会出现发热，必然会有怕冷、蜷缩着躺卧，四肢厥冷、喜欢温热等症状，这样才可以使用温散法。然而最终也没有使用滋补方法的道理。就像伤寒病痊愈以后，房事不谨慎，又出现寒热往来，称为女劳复。这本来是久病虚弱的人，再次患上重病，按照今天一般人的看法，尤其应当使用峻烈的补法。可是古人治疗这种病，仅仅用竹茹一升煎汤服下，所以凡是治病的方法，总要根据眼前实际出现的症状和病情，如果六部脉都沉而迟，表里都属寒，确实是三阴寒证，即使患者本身体质强壮，或者已经断绝房事十年，也应当从阴证论治。如果所见的脉象和症状，确实属于阳邪，出现发热、烦躁口渴、大便不通，而没有三阴寒证，即使患者本身体质虚弱，又有房事过度，也应当从阳证论治。例如《伤寒论》中，阳明经大热的证候，应当使用葛根、黄芩、白虎、承气一类的方药。假如在转眼之间，病邪转入三阴经，就应改用温补法。如果阴证转变成阳证。治疗方法也可以在温补之后。改用凉药疏散。这是确定不变的治法。喻嘉言曾治疗黄长人因房事劳伤而患病。他患伤寒十多天，出现厥逆。医生准备给他使用姜、桂等温散药。把它当作阴证来治疗。喻嘉言改用调胃承气汤。厥逆便恢复，热势也透发出来。接着又用大柴胡汤。热退了，身体也安适了。回来后，他告诉门人说。凡是伤寒病。初起时发热。会煎熬损耗津液。出现鼻干、口渴、便秘。逐渐发展到发厥的。不用询问就知道是热证。如果阳证突然转变为阴厥。一万例中也未必有一例。阴厥是由阴证形成的。一开始就直接属于阴证。嘴唇青、面色白。全身出冷汗。小便清利而不口渴。身体疲倦，喜欢多睡。醒来时神志清楚，事情都明白。这与伤寒邪气传经后形成的热邪。逐步转入并不断加深。以致神志昏乱、厥逆的情况。完全是两回事。如果这种证候先发生房事。后来才患伤寒。世上的医生无不被“阴证”这个名称迷惑。往往给患者服用四逆汤之类的方剂。反而促使患者突然死亡。最终到了阴液竭尽、无法救治的地步。却还不知道醒悟。房事劳伤而患伤寒的人。病势不过是比平常更重一些。如果发热，就是热得特别厉害。如果恶寒，就是寒得非常严重。如果头痛，就是疼痛得更加剧烈。之所以会这样。是因为阴虚，阳邪乘虚侵入。并不是阴盛而阳气全无的情况。伤寒初起时。就感到发热、口渴。那一定是阴分先已亏损。所以治疗阴证，以挽救阳气为主。治疗伤寒，则以保存阴液为主。伤寒即使有阳虚。治疗时也应观察患者气血肌肉是否充实。只有阴分能够承受温阳药物。才可以使用药物恢复阳气。如果面色黧黑、舌头发黑。身体瘦弱得像干枯的柴木。一团邪火正在体内灼烧脏腑。那么阴液早已耗尽。哪里还有什么阳气可以恢复呢？所以一见厥证就应当清除热邪。此时保存津液的力量只剩十分之一。已经失之太晚了。何况怎么还敢帮助阳气而劫伤阴液呢？江苓友在《伤寒辨证广注》中说。人的身体不过就是阴阳二气。而阴阳的根本。都来源于肾。沉溺于房事的人。两肾都会受到损伤。阴虚的情况较多。阳虚的情况较少。阳虚，是命门之火衰弱。阴虚，是肾中的水液枯竭。凡是房事过度的人。精液就会大量流失。所流失的精液。都属于水，并归于阴。何况在用力强行房事的时候。心火必然旺盛。火越旺，水液流失得越多。水液流失得越多，火就越旺。五脏六腑内部都燥热。体外又受到伤寒侵袭，于是病邪化热。两种热邪相互交结。肾水必然枯竭。这个人就会发烦躁。如果舌头发黑并生出芒刺。就接近死亡了。俗话说：“伤寒专门侵袭下元虚弱的人。” 正是说的这种情况。有人说：“如果确实像您所说的这样。那么这个人患了伤寒。就没有所谓阴证了。” 我说：“阴证还是有的。那就是阴证中的寒证。它的本质是阳虚。阳虚的人。命门之火衰弱。平时说话声音必然低微。饮食不能消化。四肢痿软厥冷。腰部以下发冷。前阴不能勃起。小便清稀。这是正气不足。又受到寒邪侵袭。体表、体内以及四肢末端都发冷。这就是真寒证。但也不完全都是房事导致的。即使是儿童，也有患阴证的。这样就会明白，房事之后也不能一概都当作阴证来看。根据我炳章的临床经验。风寒侵袭体表。生冷食物由胃传入脾。这都属于真正的夹阴伤寒。如果行房之后。患伤寒而身体发热。这种病并不是因行房而得。不能说是夹阴。治疗方法也按照表证用药。只是伤寒退热、病刚痊愈时，就发生了房事，这叫房劳复。表现为身体发热，下半身沉重疼痛。大病刚刚痊愈时，元气、精血本来就虚弱，又因房事耗损精液，使原有的虚弱更加严重。新的邪气乘虚侵入，所以身体发热。败坏的精液滞留在精室，所以下半身沉重而疼痛。治疗应当扶助元气、清除热邪，化解瘀血，疏导浊邪，使其仍从大小便排出。至于房劳复，详细的治疗方法，已经另行补充在第十一章“伤寒复证”条下。本节不再重复赘述。【荣斋按】本节所说的“夹阴伤寒”，俞氏依据王海藏《阴证治例》，主张初期使用“温经散寒”，继而使用“温补命门之阳、温壮脾肾”，病后调理则使用“双补气血、调和阴阳”。他认定病证的原因是房事后感受寒邪，因此治疗始终以破除阴寒、恢复阳气为原则。然而早在明末清初，喻嘉言、徐灵胎等人就不同意用“温热峻补”的药物治疗所谓“夹阴伤寒”（见曹炳章先生的按语）。陆九芝《世补斋医书》中更明确地说：“凡是发热就不是阴证，凡是阴证就一定不发热。” 由此可以得出结论：俞氏的治疗方法，适用于房事后感受寒邪的情况，而这种证候必定不发热。他所说的“身热面赤”，不应当作为这种证候的表现；如果出现这种表现，就不适合使用“温补”法了。王德森《市隐庐医学杂着》说：“如今有人遇到年轻而已婚的男子，一旦发热，治疗无效，就必定指为夹阴证，改用附子、肉桂、人参、熟地等大热大补的药物来治。却不知道房劳或遗精以后感受风寒，也一定会从太阳经传入，仍属于阳邪，发热必然很重；如果还兼有烦躁、胸闷、烦渴，更应当清热疏散邪气，怎么可以反而使用温热药呢？如果确实是邪气直接侵入三阴经，就绝不会出现高热，必定有怕冷、蜷卧、四肢厥冷、喜欢温暖等症状，这时才可以使用温散法；但最终也不能使用滋补的方法。” 这番论述道理明白，可以作为所谓“夹阴伤寒”的治疗指针。第九章·伤寒夹证 第六节·夹哮伤寒 【病因】外感风寒，体内发作哮喘。其中有夹痰饮的寒哮，也有痰火的热哮，两者有所不同。寒哮比热哮多见。其中寒邪包裹热邪所致的哮喘尤其多见。【证候】平素有痰饮、寒哮，又突然受到风寒而大发作的人，一发作就头痛、身体发热，怕冷而没有汗，喘促咳嗽，痰液稀薄，喉中发出像水鸡叫一样的声音，