第十六节·产后伤寒

译主要用当归桂枝汤治疗。（当归、桂枝、白芍、甘草、煨姜、大枣。） 卫气虚弱的。寒邪滞留在经脉之中。于是寒热始终不退。脉象浮而柔软的。主要用黄[缺字]建中汤治疗。（炙黄[缺字]、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣。） 伤寒的寒邪已经从体表解除。脾气却虚弱衰惫。热邪乘虚陷入。胎动不安。主要用安胎散治疗。（生白术、黄芩、炒白芍等分，研成散剂。用生姜二片、大枣三枚。煎取浓汁调服三钱。）兼有潮热的。主要用安胎阿胶散治疗。（炒阿胶三两、党参一两五钱、白术一两五钱、茯苓一两五钱、桑寄生三两。炒制后研成散剂。用米汤调服三钱。） 妊娠伤寒。寒邪侵袭体表，损伤营气。头痛、发热。怕冷、身体疼痛。胎儿不安。脉象浮、紧而涩的。主要用羌活散治疗。（羌活、生白术、防风、炒白芍、黄芩各一两五钱，当归三两，白芷、川芎各一两，甘草六钱，制成散剂；水煎五钱，去渣后温服。） 妊娠伤风。风邪乘虚侵入经脉之中。身体发热而自汗。疲倦乏力、怕风。胎儿不安。脉象浮而缓的。主要用黄[缺字]解肌散治疗。（人参一两五钱、黄〔疑有缺字〕三两，炙，制成散剂，用紫苏汤送服三钱。） 妊娠期间营血不足。寒邪侵袭经脉。身体疼痛而无汗。发热，怕冷。脉象胀浮而无力的。主治用桂枝芍药汤。（桂枝、芍药各一钱半，当归三钱，生姜两片，葱头三枚。） 妊娠患伤寒，表证解除以后。里气不调和。腹中疼痛。腹泻，胎动不安。脉象沉的。主治用芍药汤（炒白芍三钱、炒白术、茯苓各一钱半，炙甘草八分。） 妊娠患伤寒，表证解除以后。腹中气机不和。夹杂热邪而腹泻。胎儿不安。脉象数的。主治用加味黄芩汤。（炒白芍、炒白术、黄芩、茯苓各一钱半，炒阿胶二钱，炙甘草五分。） 妊娠患伤寒。火邪郁结不解。营阴受到损伤。并且夹有湿热。发出紫黑色斑疹。因此胎儿不安。脉象数、弦、大的。主治用栀子大青汤。（鲜生地五钱，升麻五分，焦栀子三钱。鲜大青四钱，黄芩二钱，葱头三枚。） 妊娠患伤寒。热邪郁结在阳明。热势极盛而发出紫黑色斑疹。脉象洪而数的。如果不赶快治疗。胎儿很快就会殒亡。主治用青黛石膏汤（真青黛一钱半，鲜生地二两捣汁。生石膏八钱，升麻六分，黄芩二钱，焦栀子三钱，葱头三枚。） 妊娠患伤寒以后。残余热邪阻滞胸膈。血气在不知不觉中耗损。潮热持续不退。胎儿不安。脉象数、濡、弦的。主治用黄龙四物汤。（鲜生地五钱，党参、黄芩、白芍各一钱半，柴胡五分，当归三钱，川芎、甘草各八分。） 妊娠患伤寒。发汗以后。残余热邪向内陷入。卫气无处停留安定。汗液不断渗出。胎儿不安。脉象浮而数的。主治用加减当归六黄汤（大生地五钱，清炙〔疑有缺字〕皮三钱，炒白芍、炙甘草、黄芩各一钱半。白芷用盐水炒黑二钱，当归、炒阿胶各三钱，浮小麦三钱。）妊娠患伤寒，发汗、攻下以后，津液突然大量亡失。虚烦，不能入睡。胎儿不安。脉象濡而数的。主治用加味竹叶汤。（淡竹叶三钱。北沙参三钱，鲜生地五钱，麦冬、炒阿胶各三钱。炙甘草五分。） 妊娠患伤寒。热邪极盛，损伤营血。血室受到病邪侵袭。恐怕会损伤胎儿。徐洄溪用白药脂八两研成细末。用鸡蛋清调匀，涂在油纸上。贴在肚脐下方胎儿所在的位置。干了就用水润湿。以此解毒润燥，保护胎元。叶天士也说，孕期发病。应以保护胎儿为首要原则。这是因为担心邪气侵害胎儿。如果热势极盛。可使用井底泥。把蓝布浸透。覆盖在肚脐和腹部上。这也是保护胎元的方法。但也必须根据邪气是否能够解除来决定是否使用。如果使用滋补血分而性质黏腻的药物无效。还应审慎辨察，确实需要攻下时就使用攻下法。只要病情得到适当控制就应停止。不可拘泥于固定的成法。仍然必须步步保护胎元。恐怕会损伤正气，使邪气内陷。【秀按】关于妊娠伤寒的治法。前面的论述已经很完备。这里不再重复赘述。凡是邪热壅盛的病证。不可拘泥于既定的治疗成例。一味使用滋腻而安胎的药物。反而会助长邪热。反过来损伤胎元。这就是医经所说的“有故无殒”。即使这样，也不会导致胎儿殒亡。对于大的积聚病。不可贸然攻伐。只需消除其中大半就应停止。超过这个限度就会造成伤害甚至致死。这也是治疗妊娠伤寒的重要要诀。吴又可说。孕妇患伤寒、时疫。如果按病情应当使用三承气汤。就必须根据具体证候施治。千万不要被使用人参、白术、阿胶来治疗的说法所迷惑。患者家属看到使用承气汤。往往会先自行惊慌怀疑。有时还会在旁边喧闹干扰。必然会使医生受到牵制。这对母子都会造成极大的不祥。如果本来属于应当攻下的证候。反而使用补益药物。邪火就会壅积郁结。热毒会更加炽盛。胎儿反而更加不安。这样会耗伤正气，迫使血液妄行。胎儿和胎盘还能依靠什么呢？因此古人有悬钟的比喻。房梁已经腐朽，悬挂的钟没有不坠落的。只需用承气汤把邪气攻逐出去。火毒就会消散。炎热顿时转为清凉。气机恢复，胎儿自然就能稳固。在这种证候下，反而会发现大黄是安胎的良药。历来治疗都很恰当。母子都能平安。如果腹痛像锥刺一样，腰痛像折断了一样，这是胎儿将要坠下或已经开始坠下的征候。这时再服药也来不及了。即使投用承气汤，也只能治好疾病，保全产妇。不明白道理的人却会认为是胎儿坠下，反而一定会归罪于医生。有人问我：孕妇却使用承气汤，假如邪气还没有被攻逐，反而先伤害了胎儿，那该怎么办呢？我说：结积的粪便和瘀热，是肠胃之间的事情。胎儿附着在脊柱前方，位于肠胃之外，是子宫里面的事情。药物先到达胃中，瘀热一旦通解，胎气就能得到舒展和滋养。因此能在顷刻之间兴利除害。还有什么可忧虑的呢？只是投药的时候，病情已经减轻了七八成，剩余的邪气自然会痊愈。要谨慎，千万不要用药过量。也就是经书所说的，损去大半便停止用药。【廉勘】周澹然说：怀孕的妇女，一旦受到温邪侵袭，胎儿就会受到热邪损伤，势必会坠下。胎儿坠下后，产妇也很难保全。在这种危急关头，不妨向病家说明事情的原委。应当赶快彻底清除热邪，以求侥幸挽救。往往这样施治，不但胎儿没有坠下，反而母子安然无事。岐伯说：有病因而用药，胎儿不会因此陨落；

译这样做也不会使胎儿陨落。这话确实说得对。吴又可又有悬钟的比喻，从道理上说更加贴切。总而言之，这时即使用药攻下，胎儿也会坠落；不用药攻下，胎儿也同样会坠落。然而，攻下后胎儿坠落，产妇还可能十人中救活两三人。如果不攻下，产妇就没有生还的可能，胎儿又怎么能够独自存活呢？还有一种情况是，孕妇一旦患上温病，舌头就会干燥而发红，舌苔有时发黑，有时焦枯干燥。这属于邪热过于严重，不用大剂量、重剂量的药物，就不能打破常规挽救病人。在攻下药中，只减去芒硝，因为担心损伤胎儿。也有胎儿死在腹中的情况，舌头呈现青黑色。这时又不能不用芒硝，否则死胎不能排出。尤其应当事先向病家说明，再使用这种药，以免受到别人的诽谤和责难。【荣斋按】《客尘医话》的作者计寿乔诊治妊娠伤寒时，除了辨证，还一定要观察舌苔。他说：“妊娠伤寒以及温热病，最难处理，必须辨察舌苔。张诞先《舌鉴》所说的六条，确实是很有价值的论述，治疗应当以它为准：（一）孕妇起初感受寒邪，出现舌质发红、舌面白而滑润时，应当用轻微发汗的方法解除表邪；如果面色和舌色都发白，并且发热、喜欢多喝冷水，这是阳气极盛转变为阴证所致，应当使用温暖中焦的药物。如果出现四肢厥冷、烦躁，误用寒凉药，就会厥逆、呕吐、腹泻而死亡。（二）面色发红、舌苔发黄，到了五六天出现里证时，应当稍微通利大便，使其免受热邪损伤胎儿之患；如果面色和舌色都发黄，这是没有及时发汗、湿热进入里部所致，应当使用清热利水的药物。（三）面色和舌色都发黑，是水火相互克制的表现，不必询问怀孕几个月，母子都会死亡。面色发红而舌色微黑的，仍应设法保胎。如果面色呈灰色，就是邪气已经进入子宫，胎儿必定不能稳固。如果面色发红，说明根本尚未受损，应当赶快攻下，以挽救产妇。（四）妊娠期间患伤寒、温热病，出现面色和舌色都发红，应当根据证候分别采用发汗或攻下法，母子都不会有危险。如果面色洁白而舌色发红，说明产妇平素气虚，应当略用温散的方法。如果面色发黑而舌色发红，也不是吉兆；如果正值临产月份，那么胎儿出生而产妇将会死亡。（五）出现面色发红、舌色发紫，病人一定嗜好饮酒，这是酒毒传入体内所致；如果舌色淡紫而夹有青色，是阴证夹有食积，难以治疗；即使使用枳实理中、四逆一类的方剂，也难以奏效。如果面色发红而舌色发青，产妇虽然没有妨碍，胎儿却会死在腹中，应当赶快用芎归汤合平胃散，加朴硝攻下；用来挽救产妇。（六）面色发黑，舌头干燥、卷缩而短，或者舌苔黄黑并有芒刺、皲裂，这是里证已经危急到了极点；不攻下，热邪就会损伤胎儿，而攻下稍有迟疑也会在顷刻之间发生危险；如果没有出现循衣摸床、撮空、直视等症状，十人中还可以挽回一两个。” 至于妊娠期间患风邪，首先应当固护胎儿、调顺气机；即使见到脉象紧、没有汗，也不能使用麻黄、青龙以及一切峻猛的解表药；因为解表风药的药性向上升发，都会触犯胎气。郑虚谷说：“妊娠患风，无论处于什么时令、怀孕多少个月，都适合使用严氏紫苏饮加葱白，这是最稳妥的。” 计寿乔是清代秀水县人，陆定圃在《冷卢医话》中称赞他“深深通晓医理，尤其精通妇科，诊治胎产病症二十多年，凡是极其凶险危急的病症，十人中能挽救七八人”。由此可知，他是一位妇科专家，经验一定是可靠的。第九章·伤寒夹证 第十六节·产后伤寒 【因】产妇刚刚分娩，气血都很虚弱，体表失去卫气的保护，体内也没有足够的气血主持，最需要调养。假如又受到风寒侵袭，岂不是很难治疗吗？所以产后伤寒，邪气能够深入体内，不同于通常的伤寒。体内原本有郁积的热邪，与外邪相互抗拒，所以邪气沿经脉逐渐深入，进展较为缓慢。产后患风，腠理空虚，风邪因而能够停留不去。这并不像一般的伤风。这是因为元气强盛。邪气容易自行消散。所以与邪气滞留而导致损伤的患者不同。【证】证候大多与妊娠时相同。这里不再赘述。【脉】伤寒的脉象紧。产后患伤寒，脉象必定紧而细。伤风的脉象浮。产后患伤风，脉象必定空浮。【治】寒邪宜温暖中焦以通达并驱散邪气。使中焦之气温暖，寒邪自然就会消散。风邪宜扶助元气以托护肌表。使元气充足，风邪自然就会解除。如果血气极度虚弱，生发阳气的功能不振，即使使用大温大补之药，也不能突破这种局限。大体说来，产后血亏并夹有瘀滞，营气不能布散并护卫周身，寒邪便能直接侵入冲脉和任脉。怕冷而无汗，发热持续不止，脉象紧、细、涩的，主用建中汤。（当归三钱、赤芍一钱半，肉桂一钱。） 无汗，加炒黑的荆芥。腹痛，加炒焦的砂糖。产后卫气空虚，肌表的腠理不严密，风邪便能滞留在经脉之中。所以怕风而无汗，发热持续不止，脉象浮而软的，主用玉屏风散。（炒黄【药名缺字】、炒白术各三两，防风一两五钱，砂糖炒黑后制成散剂，水煎服五钱。） 产后气血都虚，风寒邪气便能侵伤身体。所以发热而无汗，并且怕风怕冷。脉象浮而涩的，主用疏风芎归散。（当归三两，人参、川芎、紫苏、葛根各一两五钱，砂糖炒黑后制成散剂，生姜两片、葱白三枚，水煎。） 产后感受风邪，手足烦热，面色发红而气喘，脉象浮而数的，主用人参竹叶汤。（人参一钱半、竹叶三钱、防风一钱半、甘草和桔梗各八分。） 产后感受风邪，邪气滞留不解，风热邪气陷入少阳，身体发热并烦躁口渴，症状时发时止，脉象弦而数的，主用黄龙汤（人参一钱半、柴胡八分、黄芩和甘草各一钱半）。产后患伤寒而身体发热，恶露被热邪阻滞而不能排下。烦闷、腹胀、气喘并胡言乱语的，用抵当汤，以及桃仁承气汤治疗。伤寒导致小产，恶露不能排出，腹部胀满、烦闷，痛苦得像要死去，用大黄挑仁汤（朴硝、大黄等量研末，每次一钱或二钱；桃仁去皮和尖端后捣碎，用浓煎汤调服。） 以通利作为补益，这些都是庞安常的治法。【秀按】陶节【姓名字样疑有缺漏】治疗产后伤寒十多天仍未痊愈，头痛怕冷，不时发热，心下部位坚硬，干呕而出汗，用阳旦汤，（即桂枝汤加倍桂枝，再加附子。） 产后津液耗亡，大便常常闭结，有时出现胡言乱语、烦躁，用神功丸，（麻子仁、人参各二两，大黄、诃子皮各四两，研成细末；麻子仁研匀后，用蜂蜜制成桐子大小的丸剂。） 产后头痛、身体发热，同时腹内拘急疼痛，用桂心牡蛎汤，（桂心、牡蛎、白芍、地黄、黄芩。） 产后伤风发热，面色发红并气喘，头痛，用竹叶防风汤，（竹叶一把，防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，葛根三两，生姜五两，大枣十五枚。） 【廉勘】周澹然说：如果产后受到邪气侵袭，比孕期患病更难治疗，因为气血已经亏虚，温热邪气直接侵入后很难化解。这时不能使用攻伐法，

译也不能一味补益，只有审察清楚证候，以巩固正本为主要治法，再辅以祛除邪气。邪气较轻的，宜用大复苏饮，（白僵蚕、蝉衣、当归、人参、生地、茯神、麦冬、天麻、犀角、丹皮、栀子、黄芩、知母、甘草、滑石。） 或用小复苏饮，（白僵蚕、蝉衣、神曲、生地、木通、车前子、黄芩、黄柏、焦栀子、黄连、知母、桔梗、丹皮，白蜜最后加入。） 或者用神解散与四物汤合用，（白僵蚕、蝉衣、神曲、金银花、生地、木通、车前子、黄芩、黄柏、黄连、桔梗、当归、赤芍、川抚芎。）邪气较重的，以复苏饮为主。若要攻逐里部邪气，可用升降散，（白僵蚕、炒蝉衣、广姜黄、生锦纹。） 或者用太极丸，（白僵蚕、蝉衣、广姜黄、大黄、天竺黄、杜胆星、冰片制成丸剂。） 至于放开手来攻伐里邪，则是不可以的。如果确实邪热深重，舌头干燥而发黑，神志昏乱，已经形成燎原之势，若不使用大剂量寒凉药迅速攻下救治，就不能奏效。有时还要兼顾扶助元气，有时辅以滋养阴液，总要在临证时仔细审察，使攻伐与补益恰当配合。这是治疗产后温热病的要诀。【炳章按】叶天士说。至于产后的治疗方法，医方书说要慎用苦寒药。因为恐怕损伤已经亏损的阴气。但也要辨明邪气是否能够从上焦、中焦解除。只要根据证候稍加使用，也没有妨碍。但〔原文“果”字疑有误〕不要侵犯下焦。况且产妇本来属于虚弱体质。应当按照虚弱怯懦之人感受病邪的情况来治疗。总之，不要违反把实证误作实证、把虚证误作虚证的禁忌。何况产后正值气血沸腾、运行剧烈的时候，体内空虚的部位最多。邪气势必乘虚而向内陷入。虚弱之处受到邪气侵袭，就难以治疗了。吴鞠通说。没有粮草的军队，适合迅速作战。如果因为害怕产后身体虚弱怯懦，用药过于轻缓，拖延到三四天以后，反而会无法胜过病邪。他又说。治疗产后的病症，本来就有奇妙的方法。我亲手治疗的都是实证。在眼中、心中、意念中，都明确认定这是产后病。辨识证候准确，针对病情恰当，一举便能收效。治疗上焦不侵犯中焦，治疗中焦不侵犯下焦。眼中观察得清楚，指下诊察得明白，治疗产后病的本领也就全部完成了。【荣斋按】本节的治疗方法依据庞安常，基本规模已经具备，足以用来应对一般情况。在证候方面，俞氏说：“大多与妊娠时相同。” 但根据实际情况，并不是这样简单；因为产后伤寒的辨证论治，是一〔原文疑缺“项”字〕最复杂、最细致的任务，所以应当加倍详细审察。王士雄说：“产后突然感受病邪而发热，可以通过鼻塞来验看。如果是孕前潜伏的邪气，产后突然发作，只有舌苔还颇有参考价值；有的舌苔厚白而腻，有的黄腻或黄而干燥，有的出现红色斑点，有的舌苔很少而舌质红，有的口苦，有的口渴，有的胸闷，有的小便发热；这些都是温、湿、暑、热邪气蕴藏在体内所表现出的证候。” 吴蒙斋进一步指出了类似伤寒的证候和治法，足以补充俞氏的不足。他说：“刚生产后患伤寒，不可轻易发汗。生产时有因用力受伤而发热的，有因失血过多而发热的，有因恶露排不出而发热的，有因产后三天乳汁开始充盈而发热的，有因饮食停滞而发热的；它们的表现都类似伤寒。关键在于仔细、详细地辨别，千万不能马上发汗。产后大多气血空虚，发汗就会变成筋惕肉〔原文疑缺“瞤”字〕，或郁冒昏迷，或抽搐，或便秘，所造成的危害不轻。凡是发热，宜以四物汤为主，加柴胡、人参、炮姜，最为有效。这是因为干姜性辛热，能够引导补血药进入血分、补气药进入气分，而且能祛除恶露、促使新血产生，具有扶助阳气生长、使阴气渐长的作用；用热药治疗热证，深合《内经》的宗旨。所以朱丹溪看到产后阴虚而产生内热时，必定在大剂量补阴药中加入干姜。王节斋也认为，产后阴虚、阳气无所依附而浮散在体外并发热时，必须用四物汤补血，再用炮姜的苦温之性从反治入手，使浮散的阳气收回而归于阴分。如果确实是伤寒，就必须按照伤寒的方法治疗，只是要同时顾护其虚弱。” 这样分析相同点和不同点，例如王士雄对外在证候的观察、吴蒙斋对类似证候的辨别；反复思考，互相参照验证，在理论学说方面自然就比较充实了。第十章·伤寒坏证 第一节·伤寒转为痉病 【病因】“痉”是身体强直、向后反张的表现。这是由于筋肉牵引，使身体强直。伤寒有转变为痉病的，表现为项背强硬。太阳中风证，再次感受寒湿之邪，就会转变为痉病。有的太阳病因为发汗过多而导致痉病。我认为痉病就是脑部筋脉的疾病。如《金匮要略》所说的痉病，身体发热而双足寒冷，颈项强硬拘急，背部向后反张，就是脊髓脑部筋脉的疾病。《内经》的《骨空论》说，所谓督脉发生病变，就是脊柱强硬、身体向后反折。恶寒时头部发热、面色发红，只有颈部不停摇动，突然口噤不能张开，就是头顶部脑部筋脉的疾病。《难经》所说的督脉病变，就是脊柱强硬而四肢厥冷。《内经》所说的厥证发展成为癫病，也是这个意思。徐灵胎说。各种痉病而项部强硬，都属于燥邪。各种突然发生的身体强直，都属于风邪。燥，是太阴燥金之气；风，是厥阴风木之气。总的说来，是气血虚弱，兼有火邪和痰邪。陈无择说。人的筋脉，各自随着经络分布到身体各处。气血在体内虚弱，筋脉失去滋养，风、寒、湿、热之气乘虚侵入，就会发生痉病。或者七情六欲在体内扰动，也必定要夹杂痰火，随后才会发作痉病。吴鞠通说。痉病必定兼有风邪才会形成。风是各种疾病的先导。六淫之邪，都因借助风而侵入人体。其中身体强直、背部反张、〔原文“螈”字词义及缺字情况不明〕的表现，都是肝风在体内妄动造成的。吴云峰说。痉病患者身体强直、背部反张，头部摇动、两眼上视，这是筋脉方面的疾病。推究它的病因，大多由于失血，筋脉得不到滋养，所以邪气得以乘虚侵袭。因此伤寒发汗、攻下过多，以及患疮疡的人，至于产后发生这种疾病的情况。大概都可以看到了。景岳说。这种病发生在筋脉。筋脉拘挛紧张。所以身体会向后反张。这种病发生在血液。血液枯竭干燥。所以筋脉痉挛。仲景是从发汗、攻下两方面来说明的。意思是说，这是误治导致阴液耗亡所造成的。例如太阳病发汗过多，就会因此发生痉病。患风病的人误用攻下法，就会形成痉病。患疮疡的人发汗，也会形成痉病。因为发汗必然损伤血液。误用攻下法必然损伤真阴。阴血受伤，筋脉就失去濡养。身体向后反张、强硬僵直的病变。势必就会发生。无择认为，这是由于气血内虚。邪气侵入后便形成痉病。这话并非没有错误。如果按照他所说的。那么仍然是把风湿看作病邪。而把虚弱放在次要位置。却不知道风邪会随着发汗而散去。既然发汗以后。为什么又说有风湿呢？