第四节·六经脉象

译病邪在体内发作。脉象大多似数脉，又似缓脉。有时脉不浮也不沉，但呈数脉。甚至濡缓而模糊不清。脉搏至数也难以分辨。即使是燥证，表现也没有固定形式。上部的燥证主要涉及气分。右手脉浮而涩，按之沉而数。下部的燥证主要涉及血分。左手脉细、弦而涩。至于火邪，则没有处于中间状态的情况。六气大多可以转化为火邪。转化为火邪而位于经脉或气分时，脉象必定洪大有力。若火邪转入胃腑，与胃中糟粕相互搏结，脉象必定沉实而小。有时沉而数，并且脉小。严重时则沉微，甚至伏而难见。脉实而小，脉微而伏，都是邪气闭阻的表现。等到里部的邪气已经排下，脉就转为浮缓，不再沉伏闭阻。当天之内必定会出汗而病解。如果出汗后脉仍然沉而数，说明邪气还没有完全消除。出汗后脉转为浮而躁，说明邪气强盛而正气不足。出汗后，身体必定转凉，脉象安静，这样才算邪气已经尽除。所谓脉静，是指脉沉细。但脉象虽然沉细，搏动的至数却清楚分明，这与暑湿证脉涩滞、模糊不清的情况不同。几天之内，饮食逐渐恢复〔原文“进食虚回”疑有讹脱〕，脉就会转为圆滑而浮。至于温病和疫病，情况又有所不同。温病有风温、冷温、湿温、温热、温燥、温毒等不同类型。风温的脉象，必定是右手脉大于左手脉。左手脉也较为盛大而躁动。尺部皮肤的温度很高。冷温的脉象〔“冷温”一词疑为术语或讹字〕，右手脉虽然洪大有力，左手脉反而弦而紧。湿温的脉象，右手脉濡而弱，左手脉小而急。温热的脉象，寸部和尺部的脉都浮。浮取时脉象滑利。沉取时脉象散而涩。温燥的脉象，右手脉大多浮而涩，沉取则散。左手脉大多浮而弦，搏动有力，触指明显。温毒的脉象，脉大多浮而各部都盛大〔原文“浮俱盛”疑脱“而”〕。越是用力按压，脉势越明显。疫病虽然种类很多，总的来说，都是由于吸入并受到各种霉菌之毒，从而酿成具有传染性的各种疾病。这些疾病的表现，不外乎阳毒和阴毒两类。阳毒则血分必定实热。脉象大多表现为右手洪大而搏动有力，左手则弦、数、盛大而躁动。阴毒则气分大多虚寒。脉象大多微弱而无力。严重时则沉微，似乎伏而难见。有时浮大而散。疾病起初虽然是从体外感受而来，但形成具体证候后，必定是由体内发作出来的。这些六淫所致的感病，以及一切疫病，其脉象的差异就是这样。所以俞东扶说，治病的困难，难在辨认证候。辨认证候的困难，又难在辨认脉象。这确实是有道理的。我私下认为，我国的诊断学，把切脉放在最后，并不是说脉象不可以作为依据，而是说如果只凭脉象，脉象反而不能作为可靠依据。如果只是拘泥于脉象，脉象就更加不能作为可靠依据。一定要观察形体，察看面色，检查舌头，辨别舌苔，查明病因，判断病变所在的部位，审察疾病的症状，探究病情的变化，然后再结合脉象加以判断。即使脉象没有固定形式，但治疗方法取决于具体的人和病情，自然就不会被脉象所迷惑了。少阳病的脉象是弦脉。弦脉主要提示病在半表半里。弦而浮大的脉，病势偏在半表。弦而紧小的脉，病势偏在半里。弦而迟，多属风寒。弦而数，多属风热。弦而滑，多夹有痰。弦而急，多有疼痛。浮而弦，多属寒饮。沉而弦，多属热饮。浮而弦，并且脉势长，说明腠理之间有邪气郁滞。浮而弦，并且脉数，说明相火已经旺盛。弦脉的弦象较少而脉势充实。这是邪气实、胃气强的表现。弦象较多而脉势虚弱。这是正气虚、胃气弱的表现。右手脉弦而按之有力，像牵勒手指。这是脾土衰败、肝木乘犯的表现。左手脉弦而细，并有搏动感。这是肾水亏虚、肝木偏旺的表现。【秀按】凡是患病而见弦脉的，都是阳气之中潜伏着阴邪的表现。因为疾病初起时虽然在少阳，时间一久，必然会归入厥阴。而且多会出现气机郁结、血液瘀滞的表现。在外感病表邪最盛的时候，凡浮脉在中等力度按压时收敛而挺直，紧脉在中等力度按压时硬挺而顶手指，滑脉在中等力度按压时有牵勒手指之感，都应按弦脉的规律来辨治。在采用和解法时，还必须配合使用能够解除结滞、疏解郁结的药物。这样弦脉就会逐渐变得柔和、舒缓，按下去也会感到调和适中。如果里邪传入腑而深入脏，属于邪气旺盛而见弦滑脉的，十例中通常只有二三例，多为腑病。属于正气虚弱而见弦细脉的，十例中通常有六七例，多为脏病。凡沉脉在中等力度按压时强硬挺直，涩脉在中等力度按压时细而急促，都应归入弦脉一类来观察。这不是肝阳上亢，就是肝阴郁结。所以伤寒病转为坏病后，多见弦脉。各种杂病和内伤病中，弦脉也常常超过一半。难道弦脉只是少阳一经的脉象，才会多见于少阳病吗？阳明的脉象为大脉。大脉主要表示各种实证，也表示病势在进展，总的来说主阳气偏盛。大脉偏见于左侧，表示邪气盛在经脉；大脉偏见于右侧，表示腑中热邪旺盛。大脉坚硬而长，多表示胃中实热。大脉坚硬而涩，胃中必然胀满。浮取时脉象细涩，重按时脉象充实而大，表示肠中燥屎结滞。浮取时脉象盛大，重按时却空虚，表示阴液将竭、阳气外越。各部脉象都大，只有一部脉独小。这是实证中夹有虚证。各部脉象都小，只有一部脉独大。这是虚证中夹有实证。前部脉大而后部脉小，表示阳邪向内陷入。这种证候多有变化，脉象忽大忽小，表示元神失去主宰。这种病情必然凶险。【秀按】所谓大脉，是指脉体应指宽大，比平常大一倍。但又有阴阳、虚实的不同。脉大而洪盛有力，主热邪旺盛、邪气充实。脉大而虚软，主阴虚而阳气亢盛。伤寒病见大脉，表示阳气旺盛；杂病见大脉，表示虚劳。同样是大脉，也应知道阳气旺盛最容易灼伤阴液。胃是主管津液的腑，所以必须直接清解阳明之热，津液才能得以保存。阴虚不能制约阳气，肾是主宰真阴的脏，务必使心肾相交，精血自然会充足。尤其应知道，阳气损伤阴液时，清热时必须兼顾滋阴。这就是张景岳创立玉女煎的原因。阴液损伤而累及阳气时，补益时必须兼顾温阳。这就是冯楚瞻创立全真益气汤的原因。一类是清解阳明实证，一类是补益少阴虚证，这都是根据大脉判断生死的重要关节点。临床辨证时，不要把大脉一概看作纯实而没有虚证。太阴的脉象为濡脉。濡脉主湿邪停滞和气虚。浮取见濡脉，表示风湿；沉取见濡脉，表示寒湿。濡脉兼有数象，表示湿邪郁积而化热。濡脉兼有涩象，表示湿邪耗竭而化燥。濡脉兼有微象，表示脾阳将要绝。濡脉兼有细象，表示脾阴将要枯竭。【秀按】“濡”应读作“软”。这种脉象虚软而无力，按在指下柔和而细。轻按时浮而软，重按时细小而弱。这是脾经湿邪停滞，胃气尚未充足的表现。只是胃气虽然不充足，血气还没有败坏。不过含有一种柔软而滞涩的表现。用轻手刚一按上去。按下去却闭涩停滞，脉来不畅。用重手刚一按下后抬起。抬手后却仍闭涩停滞，脉势不肯退去。还要结合脉象与证候来判断。湿邪较重而且气机阻滞的。应当以芳香而清淡的药物化湿为主。辅以调理气机的药物来疏导滞塞。湿邪黏着而且气虚的。应当以温补中气为主。辅以芳香燥湿的药物来化湿。也不能一见到濡脉。就任意使用峻烈的补药和温热药。只有脉濡而微的。才应当立即峻烈温补。脉濡而细的。才应当立即峻烈补益。少阴病的脉象细。严重时还兼见微脉。细脉主阴虚。微脉主阳虚。寸部脉细而浮。表示心阴虚竭。尺部脉细而沉。表示肾阴枯竭到了极点。脉细而兼数。表示阴虚而火亢盛。脉细而兼弦。表示水液亏少而肝木偏旺。脉细而兼涩。表示阴液枯竭而阳气郁结。脉细而兼微。表示阴气耗竭而阳气脱失。脉沉细，像要断绝。说明阴气即将亡失。脉沉微，像要断绝。说明阳气顷刻之间就要亡失。

译【秀按】张仲景认为微细脉是少阴病的主脉。微脉是说阳气衰弱。细脉是说阴血虚损到了极点。微，是指脉象薄弱。微弱得像一张纸。在手指下若隐若现。属于阳气虚。细，是指脉体细小。细小得像头发。在手指下却清楚可见。属于阴血虚。因为卫气运行在脉外。阳气虚弱时。卫气在外部的固护和约束作用就会减弱。所以脉象薄弱而微。因此少阴病的脉象微弱，像要断绝。仲景用通脉四逆汤作为主治方。营气运行在脉中。阴血虚弱时。脉中充实的物质就减少。所以脉象小而细。因此厥阴病的脉象细，像要断绝。仲景用当归四逆汤作为主治方。一个方剂是为了回救阳气。另一个方剂是为了救护阴气。这两种脉象所反映的阴阳情况各不相同。最应当仔细辨别。如果形体强盛而脉象细。呼吸少而气短，气息不足。以及患热病而脉象细。神志昏乱，不能自我维持。这些都是脉象与病情不相应的危险征候。厥阴病的脉象涩。涩脉主阴虚而转化为燥证。初病时右手脉涩。表示湿邪停滞、血液凝结。病久后左手脉涩。表示血虚、精气耗损到了极点。右寸脉浮而涩。表示上部燥证，主要涉及气分。左关、尺部脉涩。表示下部燥证，主要涉及血分。两手寸部脉弦而涩。表示心痛并有失血。两手关部脉弦而涩。表示脉络中有瘀血凝结。两手尺部脉涩而弱。表示阴阳两方面都已亏竭。浮取时脉浮而涩。重按时脉反而数而有力。表示阴虚而有伏藏的热邪。浮取时脉浮而大。重按时脉反而涩。表示阳气盛而兼有积滞。【秀按】涩脉的脉气往来涩滞不畅。好像用轻刀刮削竹子。又好像雨点落在沙上。这些形容都极其相似。根本原因是血虚、津液干燥。不能滋润经脉。脉道因此阻塞滞涩。所以脉象涩滞而运行不利。凡是万物缺少雨露的滋润培育。势必就会干燥涩滞。人如果缺少血液的灌溉滋养。也必然会干燥涩滞。所以把涩脉归属于阴虚化燥一类的病证。这种情况只是在三阳经的邪热。传入厥阴经时才会出现。如果初病时见到涩而数、脉象模糊。多属于痰和食积胶结牢固。或者脉浮、涩而数且有力。也可能是雾露之邪损伤皮肤腠理。以及湿邪流注关节的征候。若兼有伤寒阳明腑实证。大便不通而脉涩。温病高热而脉涩。呕吐、泄泻、稍有气喘而脉涩。水肿、腹部胀大而脉涩。消瘅病口渴严重而脉涩。痰证喘促胸闷而脉涩。妇女怀孕而脉涩。都是脉象和证候相互不一致的情况。所以古代医家有舍弃脉象而依据证候的说法。也有舍弃证候而依据脉象的论述。第一章·伤寒要义 第五节·六经舌苔 太阳表证刚开始出现时，舌上大多没有舌苔，但比较润。即使有舌苔，也只是微微发白而且薄。甚至苔色会淡白。只有平素痰湿较多的人，舌苔大多白而滑润。舌色淡红。平素体内血热的人，舌苔虽然略微发白，舌色反而发红。如果邪气传入本腑，膀胱内蓄积尿液，舌苔大多纯白而厚，但并不干燥粗糙。如果膀胱内蓄积热邪，舌苔大多白中带有微黄色，并且薄而润滑。【秀按】太阳经的气化作用主要掌管水液，其本性属于寒。寒属于阴邪。白色是寒凉的表现。所以舌苔颜色大多发白。白而润、白而薄，就是太阳表证的基本舌苔表现。如果舌苔白而滑，说明风寒兼有湿邪。如果白苔滑润而且黏腻，说明风寒兼有湿邪，并夹有痰。舌苔有的薄、有的厚，要看痰湿的多少来判断。只有舌苔颜色淡白，白而柔嫩滑润，才是平素体质虚寒。【廉勘】舌苔颜色白而薄，说明寒邪在表，这固然是如此。但必须是白色浮于表面、滑润而薄，并且舌苔刮去后很快又生出来，才是太阳经表层受到寒邪。如果整个舌面都覆盖白苔，苔质浮起而且浮腻，逐渐积厚并变干，稍微变厚且刮不掉，说明寒邪将要转化为火邪。如果刚开始发病时白苔薄而干燥，并有刺感，是温病因感受寒邪而发作，说明肺中的津液已经受损。如果舌苔里面薄而黏腻，说明湿邪在气分。所以同样是薄白舌苔，有的主寒邪在表，有的主气机郁滞不畅，有的主肺中津液受到损伤。少阳主管半表半里的部位。偏重于半表的一方面时，舌苔大多白而滑润。有时舌尖有白苔，有时只有一侧有白苔，有时两侧都有白苔。偏重于半里的一方面时，舌头大多发红而舌苔白，中间还会出现夹杂的颜色。有时舌尖白而中部红，有时舌边白而中部红，有时舌尖红而中部白，有时舌尖白而舌根黑，有时舌尖白而舌根灰。如果白苔较多而且滑润，黄苔、灰苔较少，就是半表证较多。红舌的范围较大而白苔较少，或者夹杂黄色、灰色，就是半里证较多。例如舌边白而滑润，即使舌头中央发黄发黑，仍然属于半表半里证。只有白苔粗厚得像堆积的粉末，舌头两边呈红色或紫色，才是温疫伏藏在膜原。舌苔白得像盐一样，说明膜原中潜伏着污浊秽物。【秀按】手少阳经，在外主管腠理，在内主管三焦和膜原。所以《伤寒论》说：胸中有寒邪，丹田有热邪，舌上有白苔，不能使用攻下法。这是因为胸中就是上焦，丹田就是下焦。如果舌上有白苔，且滑腻或滑厚，说明寒饮积聚在膈部以上，伏藏的热邪积聚在下焦。只适合用苦味、辛味药调和疏解，不能单纯攻伐里邪。所以有的舌尖白而舌根黄，有的舌根黑，有的舌中部黄，有的舌苔一半灰，另一半白，都属于半表半里证。只需观察白苔所占的多少。白色部分较多的，说明表邪仍然较重，适合在和解的同时兼顾解表。张氏柴胡桂姜汤，俞氏柴胡枳桔汤，都能使上焦通畅，使津液向下输布，胃气也因此调和，于是津液充足，便会自然出汗而病解。如果黄苔、黑苔、灰苔较多，或者舌上长出芒刺，或者出现黑色斑点，舌面干燥开裂。舌苔虽然是白色的。即使表邪还没有完全消退。但里热已经凝结。应当立即采用和解兼攻下的方法。张氏大柴胡汤。俞氏柴胡陷胸汤。正是为这种情况而设的。使邪气从下部排泄出去。如果是足少阳经。完全是胆火在起作用。舌头大多鲜红。或者白色中夹带红色。也大多会出现芒刺。应当立即采用和解兼清热的方法。俞氏柴胡白虎汤。俞氏蒿芩清胆汤。这些方剂都能清泄相火，疏泄胆热。