第四节·伤寒转脱

译【脉象】一是气脱，脉必定沉细而软弱。二是阴脱，以及三是脾阳脱，脉必定沉伏，或者微弱无力。如果脉象阴阳两部都盛，但重按却没有根，并且大汗淋漓，这是正气已经脱散，顷刻之间就会死亡。脉搏时而疏缓、时而急数，是脾气衰败，阴阳之气离散紊乱的，也会死亡。凡是大虚将要脱散的病证，脉浮而洪大，身体汗出如油，喘息不止，水和汤液都咽不下去，身体麻木不仁，时而安静，时而躁乱，五脏之气都已脱散，生命的根本已经断绝。但还不能确定是哪一脏先绝。如果汗出而头发润湿，喘息不止，这是肺气先绝。阳气反而独自留存，身体像被烟熏过一样，两眼直视、头部摇动，这是心气先绝。嘴唇反而发青，四肢极度厥冷，这是肝气先绝。口唇周围黧黑，汗出柔润而面色发黄，这是脾气先绝。大小便失禁，胡言乱语，两眼反而直视，这是肾气先绝。【治疗】一是误用发汗法导致气脱。凡是发汗过度或误用发汗法，自汗不止的，宜用卢氏桂枝参［缺字］煎。（桂枝、太子参、生［缺字］、白芍、白术各二钱，新会皮八分，炙甘草五分，浮小麦五钱，麻黄根三钱醋炒。） 如果仍然不止，几乎有阳气亡失的危险，宜用固汗屏风散。（生黄［缺字］、生白术、防风、［缺字］牡蛎各三钱，浮小麦五钱，麻黄根四钱醋炒，五味子一钱。） 阳虚自汗而脉沉细的，宜用回阳正气饮。（人参、附子各一钱，生［缺字］三钱，生白术、当归、枣仁各二钱，炙甘草五分，麻黄根二钱醋炒。） 二、妄用攻下法，导致阴液脱失。凡是伤寒、温热病，攻下太过，损伤脾胃，心中烦闷懊恼【原文“懊”后疑有缺字】。坐卧都不得安宁，腹泻不止的，宜服举陷参【方名疑有缺字】煎。（文元参、黄【原文疑缺一字】各二钱，炒白术、茯苓、陈皮、柴胡、升麻各一钱，炙甘草五分，泽泻二钱，以姜、枣、灶心土作引。）三、寒凉药用得过量，损伤脾胃，腹泻，排出未消化的谷物，以及泄下脓血，像决堤一样泄泻不止的，宜服固下人参煎。（党参、炒白术、附子、煅龙骨、肉豆蔻霜各一钱半，诃子、炮姜、木香各一钱，以陈粳米、大枣作引。） 【荣斋按】伤寒病发汗过度，以致阳气虚弱、将要脱失，镇江袁桂生有一个实际治疗病例，很值得参考。患者骆达三，平素体质属阳虚，又新近感受外寒，出现头痛、怕冷、饮食无味，脉象细小而滑，舌苔滑润而白。初诊给予葱豉二陈汤，加荆芥、苏叶等疏散药；服药后突然喘息，不能平卧，感觉头脑中有热气上升，左侧小腹偏处疼痛，呕吐痰水，手指厥冷。脉象沉而弱。于是给予理中汤合六君子汤加味（别直参一钱，炒白术二钱，炮姜一钱，炙甘草八分，茯苓三钱，姜半夏二钱，广橘皮一钱，上【原文疑缺一字】桂八分，白芍三钱，五味子六分）。服药后喘息、呕吐都平息了，腹痛也停止了。但仍觉得怕冷、手冷，于是服用加姜、半夏的理中汤两剂。后来又用六君子汤、资生丸等药调养半个月而痊愈（摘录自《全国名医验案》）。廉臣先生对于这类证候，有一套以预防为主的治疗经验。他说：“伤寒病应当发汗解表时，必须先观察患者本身的气血阴阳没有亏损，才可以直接使用发汗法。如果真阳素来亏虚，平时怕冷而喜欢温热，习惯服用辛温药，大便稀溏滑泄，这叫作阴脏。在发汗解表的药物中，宜加入附子、炮姜、黄【原文疑缺一字】、白术，以扶助阳气、抵御表邪，这样才可以避免虚阳向外越出的弊端。” 这种防患于未然的诊疗方法，以及上面所说的一个治疗病例，对我们有很大的启发。但古代医学文献中也有同样的病例，现摘录两则，作为参考验证。“滑伯仁曾治疗一人，七月间患发热病，服用小柴胡汤过多，怕冷非常严重，肌肉【原文“肉”后疑有缺字】跳动，筋脉惊惕。滑伯仁诊察他的脉象，脉细微得几乎不能触及。他说：‘这是升发之法用得过度，出汗太多而损亡阳气，导致肌表极度虚弱，所以怕冷严重；肌肉【原文“肉”后疑有缺字】跳动、筋脉惊惕，是里气极度虚弱、阳气不能恢复的表现。’ 给他服真武汤七八剂，便痊愈了。” “吴绶曾治疗一人，伤寒十多天，曾经三四次发汗过度，后来变成肌肉【原文“肉”后疑有缺字】跳动、身体振颤摇动、筋脉跳动惊惕；这是因为出汗过多，导致气血都虚。给予加味人参养荣汤，两剂便痊愈了。” 这两个病例，一个是因为过多服用小柴胡汤，导致肾阳向外越出；一个是因为发汗过度，导致气血俱虚。在采取紧急救治措施后，最终都转危为安。然而，许学士对于那些不宜发汗的患者，还有一个具有预见性的治疗病例：“乡里人邱生患伤寒，发热、头痛、烦渴，脉象虽然浮而数，却没有力；尺脉以下迟而弱。许学士说：‘虽然是麻黄汤证，但尺脉迟而弱，仲景说过：尺部脉迟，说明营气不足，不能发汗。’ 于是用建中汤加当归、黄【原文疑缺一字】。到第五天，尺部脉才恢复正常。于是给他服麻黄汤两剂，发狂了一会儿，稍稍安定并略睡了一阵，已经出汗了。” 这是诊疗学上的宝贵经验；如果忽视脉诊而盲目发汗，当然也会造成必然的病变。我认为，要深入了解汗法、下法、清法和消法的应用规律，就应当熟读并认真思考程钟龄的《医门八法》。（乙）邪气内陷、正气虚弱，内闭外脱病例 【病因】伤寒、温热病，已经使用发汗、攻下、清热、透邪等方法治疗以后，内里损伤了气血和精神，患者由疲倦逐渐变得神志昏沉，由昏沉逐渐转为沉迷不清，这是正气大虚、将要脱失的表现，也是邪热乘虚内陷的征兆。【症状】舌质红，干燥并生出芒刺，想伸舌却没有力气，神志昏乱，说胡话，或者沉默不语，像尸体一样，气短，呼吸急促。手脚厥冷。烦躁不安，不能安卧。冷汗自行流出。扬手踢脚，躁动不安。大便不通。男子则阴囊收缩。妇女则乳房收缩。叶天士说：平时心气虚弱而有痰，一旦外来的热邪内陷，体内的络脉就会闭塞，人就会昏厥并发生痉挛。如果不赶快开通闭塞，或者开通闭塞的方法不恰当，必然会导致心气和肺气不能相互顺接，患者于是皮肤发冷，冷汗流出，躁动不安，不能安卧，脉象细而急促，这就成为气脱的证候了。【脉象】内闭外脱的证候，脉象细而急促，或者沉细而数。【治法】紧急救治的方法是，首先应当开通内在的闭塞，并固护外脱的正气。例如叶氏加减复脉汤，去掉薏苡仁、枇杷叶，加入陈皮【原文“ 皮”前疑有缺字】、五味子的方剂。（炙甘草、燕窝各一钱。真阿胶一钱半，鲜生地四钱，麦冬三钱，吉林参五分，北沙参三钱，绵【原文疑缺药名】皮一钱半，五味子五分，南枣二枚。） 将药液调入王氏牛黄清心丸服用。或者也可以酌情使用神犀丹。

译【荣斋按】俞氏引用叶天士的学说：“平时心气虚弱而有痰，外热一旦内陷，体内络脉就会闭塞。” 据虞阳徐晓岑的经验，这一阶段的证候应当“赶快清解络脉中的热邪，以开通闭塞”。所用药物为：“犀角、羚角、石决明、真玳瑁、制胆星、鲜生地、元参、连翘、丹皮、生远志、川贝母、焦山栀，清心牛黄丸一粒。” 到了“皮肤发冷、冷汗流出、躁动不安不能安卧、脉细而急促，就成为气脱证”的阶段，徐晓岑认为这是“亡阳脱证”，所用药物为“真台参、北五味、麦冬、白术、黄【原文疑缺一字】、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、煅龙骨、牡蛎”。（见陈根儒《温热论笺正》）现附录于此，以应对“邪气内陷、正气虚弱、内闭外脱”在临床上出现的危急变化。（丙）热邪深伏、阳气郁滞，外闭内脱病例 【病因】凡是伤寒、温热病，多属于兼有风邪、寒邪的证候，如果不先祛风散寒以解除表邪，却过早使用苦寒药直接降泄，就会导致表邪不能解除，反而使邪气陷入体内。所谓外闭，就是邪气束缚在外、阳气郁滞；所谓内脱，就是阳气亢盛而阴液枯竭。【症状】眼睛发红，或者眼白中出现红丝，鼻腔干燥，嘴唇红而干燥，耳聋，心中烦躁，口渴，喜欢喝凉水，舌苔黄黑而干燥，小便黄赤，排尿涩痛，大便黄黑，稠厚而黏腻，或者大便稀溏而气味极臭，或者排出鲜血，排便时肛门灼热疼痛，胸部以下至小腹部位热势很盛。按压时灼热烫手。全身肌表反而不发热。即使发热，热势也很轻微。怕冷而没有汗。反而想裹着被子靠近火炉。严重时四肢厥冷。指甲青紫。【脉】脉浮、虚，并且数。用力按压时，脉象濡数而无力。【治】先用药性轻清宣扬的发汗药解散表邪。同时不能使表邪闭束。例如邵氏热郁汤。（苏薄荷一钱、青连翘、栝蒌皮、青子芩、青蒿脑各钱半、焦山栀、广郁金各三钱、桔梗一钱、生甘草六分、鲜竹叶三十片。） 五叶芦根汤。（藿香叶、薄荷叶、佩兰叶、荷叶各钱半，先用枇杷叶一两、活水芦根一两二钱、鲜冬瓜二两煎汤代水。） 诸如此类的方剂。用以清除热邪、保存阴液，救治内在的病变。同时不能使内里正气脱失。例如缪氏竹叶石膏汤。（生石膏五钱、苏薄荷、荆芥、蝉衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麦冬各钱半。生甘草一钱、元参二钱、鲜西河柳五钱、竹叶三十片、冬米一撮。凡是温毒痧疹、热邪壅滞于肺、病邪逆传心包，出现喘咳烦闷、躁乱狂越的，不用此方就无法治疗。） 加减竹叶石膏汤。（西洋参一钱、生石膏五钱、生甘草八分、麦冬钱半、仙半夏一钱、青蔗浆三钱、生姜汁两滴、淡竹叶三十片、鲜茅根一两、鲜稻穗三支。） 都可以酌情选用，以取得疗效。也有一方兼治的。能够同时解除表里病邪。例如《外台》三黄石膏汤。（麻黄六分、淡豆豉三钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱、生石膏五钱。） 如果表、里以及三焦都受大热侵袭。心胸、手心、脚心烦热灼痛。双眼像火一样赤热。鼻腔干燥，面色发红。舌色发黄，嘴唇干焦。面色红得像涂了朱砂。口干烦渴，想大量饮水。神志昏迷，胡言乱语。适宜用杨氏增损三黄石膏汤。（炒僵蚕三钱、蝉衣十只、苏薄荷二钱、知母二钱、生石膏五钱、小川连、生山栀、生川柏各一钱、青子芩二钱。）如果热邪郁积在肌腠。本方能够使内外的热邪分别从相应途径消散。如果胸腹胀满。疼痛并且拒绝按压。大便不通。适宜斟酌使用攻下法。【荣斋按】本节乙、丙两项所说的“内闭外脱”和“外闭内脱”，表示邪气与正气相互抗争已经到了极限。由于知觉运动神经已经被邪热蒙蔽闭阻，失去了正常的生理功能，机体抗病的力量也逐渐衰退；于是形成了“邪正两不相容”的激烈斗争状态，结果随着邪气向外逃散而一同脱失——这就是内闭外脱。另一方面，邪热壅闭在表，正气却在里逐渐衰竭；如果表邪不能通过发汗解除，病邪就会向内窜入，转变为阳气亢盛、阴液枯竭的境地。所谓“邪气不能外达而正气已经被夺”，结果病邪逼迫深入内陷，并与正气一同脱失——这就是外闭内脱。总的来说，闭证虽然是邪气旺盛，但突然转变为脱证的趋势，必须密切注意。（丁）真阴下竭、虚阳上脱的病例 【因】凡是阴虚体质的人。患了伤寒或温热病。误用刚燥性质的发汗、攻下药，而且用量过大。病情迁延日久。以致下焦真阴极度亏虚。从而使无根之火。突然向上飞腾。气机壅滞，痰液上涌。向上蒙蔽清窍。突然发生痉挛和厥逆。这属于元阴已经告竭。真气不能接续。如果厥逆状态不能恢复。生命就会随即垂危。【证】舌质红而短缩。面色青。双眼闭合，口张开，手指不能握紧。声音嘶哑，呼吸急促。严重时冷汗淋漓。手足厥冷。大小便自行失禁。呼吸气息都十分微弱。这就是龙雷之火突然暴动所导致的脱证。如果还兼有虚寒。面色和唇色大多淡白，没有光泽。甚至呈青黑晦暗。一定不会红润。也有四肢清冷。但两侧颧骨却单独发红。这就是虚火上炎所形成的戴阳证。非用温补法不可。【脉】真元已经衰微。在龙雷之火突然暴动、即将发生脱证的时候。脉象一定沉伏而摸不到。或者微弱而没有神气。或者按之没有应指感。【治】应当立即固护、扶助元气。收敛阴气，补益津液。收摄、涵养真阴。镇摄潜藏浮越的虚阳。适宜用龙牡复脉汤。（吉林参一钱、陈阿胶钱半、鸡子黄一枚包煎、生龟版、生牡蛎各八钱、化龙骨二钱、生鳖甲四钱、真玳瑁钱半、生白芍三钱、麦冬三钱、大生地四钱、炙甘草钱半、大坎气一条酒洗，加水两碗，煎至半碗服。）如果四肢冷、脉沉伏。自汗，头部出汗。汗出得像油一样。这说明阴气已经亡失，阳气也将随之亡失。将吉林参改为别直参二钱。再加淡附片钱半。如果痰液堵塞在喉间。想吐却没有力气。药物无法咽下。先用真猴枣末四分。煎煮鲜石菖蒲汤。先服下。暂时平息上逆的痰液。然后继续服药。再用《局方》黑锡丹三钱，煎煮后服用。用来镇摄、收纳浮越的阳气。温暖调养下元。如果能够使痰涎一通。神志清醒，气息接续。那么滋养阴液、潜藏阳气。以及固护元气、收摄纳气的药物。都要立即接着服用。

译不能间断。这样元气一定会逐渐恢复。形体和精神也会逐渐振作。神志恢复清楚。只是仍然疲倦嗜睡。尤其还必须按照前方加大剂量继续服用。用来巩固根基。并扶助正气。如果确实是热痰向上涌塞所致的闭证。这个方剂绝对不能使用。反而会使痰涎阻滞凝结在喉咙之间。更加加速死亡。【秀按】《内经》说。阴气平和，阳气固密。精神就能安定正常。阴阳彼此分离决裂。精气就会断绝。精气彻底断绝时，真元也就脱失了。不过，在脱失发生以前。必然会有相应的形态表现。《经》中又说。精气脱失的人会耳聋。适宜用龟鹿二仙胶。气脱失的人眼睛看不清。适宜用生脉散合保元汤。津液脱失的人。腠理张开。汗液大量外泄。适宜用人参固本汤合生脉散。液脱失的人。筋骨关节屈伸不利。面色衰败。脑髓消减。小腿〔原文疑有缺字〕。耳中常常鸣响。适宜用保阴煎。以及斑龙丸之类的方剂。血脱失的人面色发白。面色衰败而没有光泽。脉象空虚。适宜用归脾汤。以及人参养荣汤之类的方剂。《难经》又说，阳气脱失的人会看见鬼。阴气脱失的人。会双目失明。参考并考察古代医书。这些证候表现都清楚明显，可以辨认。假如通晓医理的人能够预先进行挽救。怎么会使阴阳运行的枢纽不能相互交通。以至于发展成厥脱呢？【廉勘】伤寒和温病。在已经发汗、攻下之后。又损伤了体内的气血和精神。所以患者常常四肢和身体疲倦乏力。神志昏沉。这是元气和精神极度虚弱、将要脱失的征兆。应当立即强健心脏功能。振奋神经。因此不得不在开透治法中。另行筹划一种特别的、峻猛补益并提升下陷之气的方法。这样或许能在九死一生的情况下挽回一线生机。一是用来强健心脏和大脑。如参归鹿茸汤（吉林参三钱、白归身一钱、炙绵〔原文疑有缺字〕二钱、炙甘草五分。鹿茸血片三分。龙眼肉三枚、鲜生姜一片；将上药煎成药液，冲入陈酒一杯，或冲入葡萄酒一瓢）。人参养荣汤（西党参、炙〔原文疑有缺字〕、熟地各三钱，归身、生晒术、浙苓、生白芍各一钱半，远志、炙甘草各八分，炒广皮一钱，官桂五分，五味子九粒。） 冲入鹿茸酒一瓢。补中益气汤。加鹿茸血片三分之类的方剂。能够治疗脑气衰弱。以及心神虚散的人。只有这三个方剂。药力最强，见效也最快。是用于急救大虚、神志昏沉的峻猛方剂。凡是治疗伤寒、热病。如果寒凉攻泻使用过度。损伤了元阳。导致阳虚、神气涣散。就必须阴阳两方面同时救治。例如陶氏回阳救急汤（黑附片、官桂、炮姜各五分，别直参、湖广术、辰茯神各一钱，姜半夏、炒橘白各七分，炙甘草五分，五味子三分，麝香三厘，冲服）。这是最为精妙的。它的精妙之处在于把人参、附子、官桂和麝香合用。世俗都知道麝香是能够耗散气、通利窍道的药物。却不知道它实际上也是强健脑力、补益精神的重要药物。丁氏的《化学实验新本草》。曹氏的《麝香辨》都已经对此作了阐明。可惜我们医界大多对此茫然无知。其次是冯氏全真一气汤（别直参二钱、提麦冬五钱、北五味子三分、大熟地五钱至一两、江西术二钱、淡附片一钱、酒蒸淮牛膝二钱）。这个方子也很好。凡是治疗湿热证。如果攻伐损伤过重。阴液受损而牵连到阳气。并且神志沉郁、不说话的人。用它治疗很有验效。这是冯楚瞻《锦囊》中的得意方剂。它的功效在于以大量滋养阴液的药物为基础。再借助人参、附子来推动气化。使药力向上能够把津液输布到肺。向下能够把精气输送到肾。而且附子得到牛膝的引导，使火气向下运行。不成为消耗食气的壮火。而成为促进生气的少火。很有云气升腾、因而降雨的妙处。所以救治阴液的速度最快。陶氏和冯氏这两个方剂。虽然同样都是急救阴阳的良方。但一个着重救助阳气。另一个着重救助阴气。临证选用方剂时。一定要对此加以注意。至于用复脉汤来恢复脉象、振奋精神。冲入参桂养荣酒一瓢。见效最快。其次，用《千金》生脉散煎汤。冲入鹿茸酒一瓢。也很有效。这两个方剂之所以有效。就在于酒能够振奋精神，刺激血液循环。从而强健心脏功能。使经脉的运行得到恢复。这样或许可以使脉搏不再停歇。神志也会因此清醒。【荣斋按】冯氏《锦囊》记载：“治疗赵姓官员时，他面色红得像涂了胭脂，不省人事，口中多说胡话，手脚躁动，六部脉洪大有力，按之搏指。他服用的本来是柴胡、广皮、半夏之类的药，因为剂量小，自以为不至于造成危害；却不知道真阴已经不能固守，虚阳向上浮越，神气将要脱失，补救尚且担心来不及，怎么还敢用清利之法来加速他的死亡呢？于是用人参八钱，熟地、麦冬、丹参、白芍、茯神、远志、牛膝、姜炭。每天服用两剂，没过几天就痊愈了。” 这个方子与全真一气汤略有不同；依我的看法，赵某的证候也可以使用全真一气汤，疗效可能更好。《锦囊》中记载了许多这类医案，足以作为本例的参考和佐证。第十一章·伤寒复证 第一节·伤寒劳复 【病因】大病痊愈之后。气血和津液还没有完全恢复。残余的热邪还没有消尽。如果因为劳作。再次发热，就叫作劳复。孙真人说。刚痊愈之后，应当安静地躺卧，以调养气血。要谨慎，千万不要过早起床梳洗。以免使身体劳累。也不能说太多话或过度用心思。使精神过于劳累烦扰。这些情况都会导致劳复。喻嘉言说。劳复，就是起居活动或劳作之后。因残余热邪再次发作而出现的疾病。【症状】舌质淡红。有时略带白苔。身体发热。四肢和身体疲倦。懒得说话。有时会出汗。虽然神志清醒。却精神昏沉，想要睡觉。吃东西没有滋味。陶氏说，劳作会使气血沸腾。于是邪热重新回到经络而发热。这叫作遗热。【脉象】凡是劳作之后发热。病在表，脉就浮。病在里，脉就沉。气虚时脉细弱。【治疗】一般来说，热在表。脉象浮。适合用发汗法解除。热在里。脉象沉。适合用攻下法解除。用小柴胡汤。根据症状增减药味，用和解法治疗。有的会出汗而病解。有的会先发战栗，再出汗而病解。气虚、脉细弱而发生劳复的。用补中益气汤。因劳神而发生劳复的。适合用归脾汤。杨仁斋说。《千金》治疗劳复。用麦门冬汤。（麦冬、甘草、粳米、人参、黄〔原文此处药名缺字〕、当归、柴胡、知母、生姜、大枣，水煎服。） 如果身体发热、食欲减少、没有力气。用柴胡三白汤。（人参、茯苓、白芍、白术、柴胡、生姜、大枣，煎服。） 心中烦躁不安的。