第十八节·发伤寒

译右手脉洪盛、滑而数。脉数而大的程度超过左手脉。这是胃热极盛。本应泻下却没有泻下。火毒便向外溃发而出疹。右手脉长大、滑而数。左手脉也浮、弦而搏动急促。这是胃中的血热极盛。毒邪传遍三焦而发疹。脉沉伏，疹也隐伏不出。症状出现，脉象也同时显现。这是胃中血毒壅滞凝结。瘀热凝滞，阻塞营卫而潜伏。一旦发出，必然夹有丹疹。严重时还会夹发豌豆疮。右手脉浮、濡而虚。左手脉沉、涩，似将断绝。这是阳气被阴邪逼迫。阳气若不向外走，就会向上飞越。所以四肢和大腹部会微微出现淡红色斑疹。这就是陶节庵所说的内伤寒发〔缺字〕。左手脉细、数而急。右手脉浮、大而空。这是阴液被阳气消耗。阴液不枯竭，也会干槁。所以两侧腰部和少腹会微微出现淡黑色斑点。这就是陈念义所说的肾阴虚发〔缺字〕。总的来说，凡是已经发出〔缺字〕的，脉洪、滑而有力，手足温暖而神志清醒的，病势顺利，多属吉利。脉沉、弱而无力，四肢厥冷而神志昏沉的，病势逆转，多属凶险。（荣斋按语：后面一段总结了通过察脉辨证的要诀。） 【治】伤寒本应发汗却没有发汗的，宜服透〔缺字〕解毒汤（方见疫疟治法中），加生葛根（一钱至钱半），用辛凉药疏解肌表以发汗。务必使〔缺字〕随汗一同排出。本应攻下却没有攻下的，宜服柴芩清膈煎。去掉柴胡，加生葛根（一钱）、炒牛蒡（三钱）、活水芦笋（二两）、鲜茅根（一两；以上二味煎汤代水），开通上部而下达，以清除中焦邪热。务必使〔缺字〕随大便一同排出。热病发〔缺字〕。大便通畅的，用新加白虎汤。加青连翘、炒牛蒡（各三钱）。用辛凉药透发〔缺字〕，以宣泄热邪。大便闭塞的，用白虎承气汤。加连翘、牛蒡（各三钱）。活水芦笋、鲜野菰根尖（各二两，煎汤代水），表里同治，以驱逐热邪。温毒发〔缺字〕。大便通畅的，宜服犀羚竹石汤。（方见赤膈治法中）加活水芦笋（二两）、大青叶（五钱），用清凉药解毒，以透发〔缺字〕。大便闭塞的，用解毒承气汤，加紫雪。直接攻治三焦，以驱逐毒邪。阴证发〔缺字〕。这是内伤脾阳。阳气被阴邪逼迫的，病势缓慢时，用参附三白汤。（老东参、生白术、白茯苓、炒白芍各钱半，黑附块一钱，清炙草八分，生姜两片，大红枣二枚）。补益中气，扶助阳气。病势紧急时，用回阳急救汤。补益元气，固摄欲脱之气，以挽回阳气。陶氏引用调中汤。其中辛散药物用得太多，反而容易促使虚弱的阳气向外越散。终究难免药方与证候不相符合。千万要谨慎，不可妄用。这是内伤肾阴。阴液被阳气消耗的，用龟柏地黄汤。用滋肾益阴煎。斟酌使用这两方，以清热滋阴。如果是由于房事劳倦以及阴阳易，热邪进入精室的，就用陶氏逍遥汤随证加减。以上两种情况，都属于虚〔缺字〕证。都不一定要见〔缺字〕而治〔缺字〕。总的来说，凡是出现〔缺字〕，不可只用〔缺字〕来治疗。必须观察脉象是浮、大、滑、数，还是沉、弱、涩、微，辨明病人的气血虚实，辨明病情的寒、热、湿、燥，再分别用药。随着证候制定方剂。这就是治疗〔缺字〕的要诀。【秀按】伤寒证，发汗或攻下必须适当。温热病，清热解毒必须方法得当。邪气没有壅滞阻塞，也不会发〔缺字〕。即使有隐约显现斑点的，也大多只是疹子。孙络中血热的，多发红疹。膜原留有湿热的，多发白疹。（后人把白疹改称为白〔缺字〕，其实〔缺字〕是疹子的俗称。） 如今世俗通常把伤寒发〔缺字〕称为，其实是因为把发疹误作发〔缺字〕罢了。有的还会发〔缺字〕。大多是由于温热病兼有寒邪。病初不敢使用辛凉药物疏通透达，仍拘泥于遵守伤寒的旧有治法，任意使用辛温燥烈的药物，强行逼迫邪热进入营分而发〔缺字〕。所以凡是伤寒发〔缺字〕，大多是由于发汗、攻下失当。温热病发〔缺字〕，大多是由于本应清热却没有及时清热。都是邪气阻遏在胃中，受热蒸腾而形成〔缺字〕。如果初次治疗没有错误，怎么会发展成〔缺字〕呢？只有温毒、热疫这两种证候，必然发〔缺字〕疹。如果已经形成〔缺字〕，正值将要发作而尚未发作的时候，首先必须辨别它的症候。凡是经过发汗、清热或攻下以后，邪气仍未解除，病人高热而没有汗，胸膈烦闷，气喘、咳嗽、恶心欲呕，坐卧都不得安宁，呻吟而不能入睡，耳聋，足部发冷，两侧寸脉、关脉躁动而旺盛。甚至可能沉伏不显。这就是痧点将要透出的征候。等到它已经透出以后。先把红纸蘸上香油点燃。照看患者的面部、背心、胸膛和四肢。若有大红色的斑点平铺在皮肤表面。称作[缺字]。若有小红点突出于皮肤表面。称作疹。斑大而疹小。斑平而疹突出。斑的病势重，而疹的病势轻。若夹杂丹疹同时发出，病情就重。若夹杂豌疮同时发出，病情尤其严重。若呈黑色，像[原文“如果实靥”疑误]。若呈蓝色，像腐烂的青果。这是病势极重、必死而无法救治的表现。至于它的治疗方法。总的原则是凉血、宣通气机。解毒、透[缺字]是首要的。凉血药，如犀角、羚角、大青叶、鲜生地、鲜茅根、青蒿脑、紫草、丹皮、山栀、元参之类。宣通气机药，如葱白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水芦笋、菰根尖、青箬叶、鲜竹叶卷心、鲜石菖蒲叶之类。解毒药，如净银花、鲜菊叶、鲜蒲公英、紫花地丁、生绿豆汁、莹白金汁、人中黄、尿浸石膏。大黑木耳、紫金锭片之类。透[缺字]药，如牛蒡、连翘、蝉衣、僵蚕、角刺、钩藤钩、刺蒺藜、鲜西河柳叶之类。（蒺藜、河柳这两味药配入清凉药中，能够沿经脉迅速到达病所，使[缺字]透出的作用最为快捷；切不可因为它们药性温而能透发，就嫌弃不用。） 如果[缺字]伏藏不出。嵌在肌肉里面。若不略微辅以升麻、细辛这类升散走窜的药物。毒邪始终不能迅速透出。如果毒邪蕴结而大便闭塞。又应当用解毒承气汤、犀连承气汤等汤剂迅速攻下。必定要等里气通畅，[缺字]才会随之透出。如果是内伤脾阳。气虚下陷。脉象虚大而无力。就用补中益气汤、人参三白汤等方。升提并补益中气，使其透出。如果内伤肾阳。阳气被阴邪阻遏。脉象沉细，或沉而微弱。就用真武汤加高丽参、鹿角尖。或用通脉四逆汤加人参、鹿茸。温化凝滞的阴邪，以扶助托举其邪外出。这两种情况都必须等阳气通畅，[缺字]才会出来。这是因为温毒证是内在邪气壅塞结聚。得到寒凉、泻下的药物后。疏通内部，使[缺字]透出。而虚寒证则是阴气寒冷凝滞。得到温补药物后。振奋阳气，使[缺字]透出。两种治法虽然不同。但其中的道理是相同的。如果脾肾阴虚。冲脉、任脉阴虚。就以张氏补阴益气煎。陶氏逍遥汤这两个方剂为主。

译再根据证候随时加减。一方面重在大力补益下焦。疏通启发中焦。另一方面清解并补益阴分。疏通启发气机。这样多次补益、扶托、滋养。虚弱之证才会透出。这又和阴证发[缺字]相同。都要用温补药振奋阳气，使其透出。道理是一样的。所以凡是治疗[缺字]。都必须审察患者元气的虚实。以及阴阳的盛衰。先查明发病的原因。辨别现有的证候。察看面色和脉象。这样才可以避免草率行事、贻误患者的弊端。俞君治疗[缺字]的方法。大体上已经完备了。学医的人由此推演发挥。就足以穷尽治疗[缺字]的精微道理了。【廉勘】清朝光绪年间的名医陆九芝。撰写了《丹痧[缺字]疹》辨。独自坚持自己的见解。于是节选转述他的说法如下。丹、痧、[缺字]、疹四者。丹和[缺字]属于一类。痧和疹属于一类。痧的病势轻，丹的病势重。疹的病势轻，[缺字]的病势重。丹和[缺字]都出现在皮肤上。平坦而连成片。痧和疹都高出皮肤，形成点状。痧就是痧。丹就是丹。笼统地说，就都称为痧。[缺字]也就是疹。[缺字]就是[缺字]。笼统地说，就都称为疹。但痧的根源在肺。因为先有痧邪，才开始出现发热等表证。治疗痧，应当从肺入手。以升提、透达为主要治法。并稍微辅以清凉药。疹的根源在胃。因为表热没有解除。已经转成了里热。并蕴积成为疹邪。治疗疹，应当从胃入手。以清凉为主要治法。并稍微辅以升提、透达药。痧在应当以解表发散为主的时候。不可过早使用寒凉攻泻药。疹在应当以苦味药泄热的时候。不可再采用辛温发散的方法。总的说，升提透达以升麻、葛根、柴胡之类为主。清凉则以黄芩、山栀、桑叶、丹皮之类为主。只是遵循仲景葛根芩连这一治法。根据情况灵活增减。（方中使用升麻、葛根、连翘、牛蒡、柴胡、黄芩、桅、甘草、银花、赤芍、元参；或者加蚕、蝉、河柳等，使升散与清凉相互配合。） 那么对于此时此刻病情中细微曲折的变化。都能恰当地切合病情而不出差错。这就是治疗痧疹的重要原则。历来治疗这种证候的人。主张用辛味药发散的，就禁用寒凉、止泻之法。主张用寒凉止泻的，就禁用辛味发散之法。所以两方面都失当了。甚至不只是发痧、出疹，还会发丹，成为[缺字]。这都是里热极其严重的表现。只有使用大剂量的寒凉药。（必须使用石膏，切忌使用犀角）。才能够胜任治疗。这就不是一般痧疹所能相比的了。有这四种情况时，胃脘一定发闷。这四种情况是否同时出现。要根据胃脘发闷已经解除还是尚未解除来辨别。有这四种情况时，发热一定很重。这四种情况是否解除。要根据汗出得透还是没有出透来辨别。所以，正当治疗痧疹的时候。必须同时施行升清的两种治法。表里同时治疗。务必使痧疹和汗液一同透达出去。只是痧疹正要发出的时候。病人常常胸腹闷胀得难以忍受。稍微翻来覆去一会儿。疹点就会隐没。病邪反而会从体内陷入。这正是并不一定有外来的风邪所致。即使只是衣袖末端、被角之间稍有疏忽。汗也会立即收缩。汗一收缩之后。很快全身都会干燥。这时有两个弊端。一方面，汗刚刚出来时。毛孔全部张开。新的风邪容易乘虚而入。另一方面，汗已经大量排出。就不能再发汗了。不只是痧疹会隐没。而且津液既已耗泄。热势必然更加炽盛。此后发生的各种变化。都由此开始。病人家属只说病还没有好。医生也只是说病情发生了变化。哪里知道这都是发汗不得法造成的呢？凡是适宜通过发汗来解除的疾病。没有不是这样的。兼有痧疹的尤其严重。所以特意在这里说明这一点。他的说法就是这样。我私下认为，痧就是麻疹的俗称。所以前代医家邵仙根。说疹和痧是同一类[缺字]。实际上都是毒邪进入肺经后发作的。邪气旺盛时。疹点稠密。皮肤微微肿起，并有轻度瘙痒。有红、白两种。邪气进入营分的，出现红疹。邪气进入卫分的，出现白疹。最忌讳受风受凉，使邪气受到遏制。一旦触犯这一禁忌，肺气就会闭塞，病邪向内陷入。发作喘促，最终死亡。治疗方法不外乎用辛凉之药清解、透发。宣通肺气，使邪气化解。由此看来。痧和疹虽分为两名，实际上是一回事。都应当从横向疏开，以轻清宣通肺气。肺气得到宣通。痧疹自然就会从皮肤向外发出。而且这种证候常常兼有咽喉肿痛。咳嗽，气息上逆。怎么可以只想着使用升麻、柴胡、葛根，一味使邪气直向上升？难道就不担心肺气痹阻、喘促而死亡吗？方中应当去掉升麻、柴胡、黄芩这三味药。加入芦笋、通草、灯心。这样才符合轻清、升扬、清解、透发的治法。至于所谓的丹和[缺字]。都是由于里热过于严重。治疗应当使用大剂量寒凉药清泻。这个说法很正确。但他说必须使用石膏。切忌使用犀角。把古代的犀角大青汤（犀角二钱半、大青五钱、栀子十枚、香豉一撮）。用于治疗[缺字]毒热严重。心中烦躁，咽喉疼痛。犀角元参汤（犀角、元参、大青、升麻、射干、黄芩、人参、生甘草，加连柏山栀，去射干、人参，又名犀角大青汤）。用于治疗发作[缺字]毒邪旺盛。心中烦躁，胡言乱语。消毒犀角饮（犀角、牛蒡、荆芥、防风、薄荷、大青、连翘、桔梗、生甘草，内热则加黄芩、黄连）。用于治疗发作[缺字]、瘾疹。咽喉肿痛。却把这些说法一概抹杀。未免是执着于片面看法了。只有我的老师余师愚所著的《疫疹一得》。详细辨析了[缺字]疹。确实很有见地。足以作为近代猩红热疫的标准。现在特意节录叙述他的观点如下。古人说，热邪尚未进入胃。就早早使用攻下法。热邪乘虚进入胃中。所以发作[缺字]。热邪已经进入胃中。却没有立即使用攻下法。胃中的热邪无法排泄。也会发作[缺字]。这里指的是伤寒转化为热证。以及误用攻下法或应当攻下却没有攻下而言。如果疫病证候既没有经过解表，也没有经过攻下。不到一两天就立即发作[缺字]疹。如果迟至四五天仍然没有透发。不是胃气虚弱、所受毒邪更加深入。就是解表或攻里用得过度。至于红色的，说明胃热到了极点。十人中五人死亡，只有一人能够生还。紫黑色的，说明胃已经溃烂。十人中九人死亡，只有一人能够生还。我判断生死。却又不以[缺字]的大小和紫黑程度为依据。总是根据疹子形态的松浮还是紧束来判断。一旦出现。疹子松散、鲜活地浮现在皮肤表面。红得像朱砂点在纸上。黑得像墨涂在皮肤上。这是毒邪松散鲜活、显露于体外的表现。即使紫黑成片，也仍有生机。疹子刚出现时，即使小得像粟粒，但若紧紧束聚并且有根，就像鞋底被针刺穿一样，又像箭贯穿靶心一样。

译这是毒邪有根、凝结固结的表现。即使不呈紫黑色，也会死亡。如果颜色红而鲜活，光泽充足而湿润，或者颜色浅而湿润，都属于疹子的良好表现。如果颜色浅而不鲜润，或者颜色娇艳浮嫩，或者干燥而滞涩，说明血分的热势最重。如果颜色深红，比淡红色的病情稍重。颜色紫艳，像胭脂一样，比深红色的病情更恶。颜色紫红，像鸡冠花一样，比鲜艳的红色说明毒火更盛。颜色青紫，像浮萍的背面一样，多见于胸部和背部。这是胃热将要腐烂的征候。它的治疗方法是：总的来说应当大力清泄胃热，同时凉血解毒。以清瘟败毒饮为主方。药用生石膏、知母、犀角、鲜生地、赤芍、丹皮、栀子、黄芩、连翘、元参、桔梗、生甘、鲜竹叶，重用大青，少量佐以升麻；或者加紫草、红花；或者加桃仁、归尾。这是治疗温毒、热疫以及疹子同时发生的方法。也适用于当时流行的烂喉丹疹。这是使病情转危为安的正确方法。凡是温热病发[缺字]疹的，我常用俞氏透[缺字]解毒汤，再加葛根、石膏。如果是温毒、热疫以及烂喉痧，或者发[缺字]疹，或者发丹痧，都以清瘟败毒饮随证加减为主。这两个方子屡次使用都有效验。与秦皇士治疗透化[缺字]疹的升麻清胃汤相比，升麻、鲜生地、丹皮、川连、木通、生甘草；误食荤腥者，加山楂、砂仁。本方见效尤其迅速。唯独内[缺字]一证，最难以诊察。特意记述赵晴初《存存斋医话》中的一则。（荣斋按：内[缺字]一则出自吴坤安《伤寒指掌》第三卷。赵氏也是转引而来的。） 时行毒邪和温疫，从口鼻吸入，直接进入人体中部，邪气伏藏在募原，毒邪凝聚，气机阻滞，发为内[缺字]，类似内痈一类的病证。其表现似乎烦躁，却又并非真正烦躁。耳朵发热，面色发红。眼睛发红，口干。手足的指端发冷。有时出现寒战。心中烦躁，呼吸急促。不愿看见火光。厌恶听到人的声音。严重时昏迷，不认识人。说话错乱，并发出笑声。脉象短而滑。舌苔多为黄而浑浊。舌苔中间可见黑点。有时舌苔全黑，其中可见红点。有时黑苔聚集在舌头中央。治疗应当宣通气血，以解毒化[缺字]为主。药用银花、连翘、僵蚕、钩藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、楂肉、人中黄等。等到脉象调和、神志清醒，才算毒邪已经化[缺字]而解除。只是这种[缺字]发生在肠胃、咽喉和膈膜之间，在肌肤之间无法看见。所以往往不知道这是何种病证，因而误治的情况很多。这是俞氏论述中没有完备说明的地方。现节录下来，作为临床辨证时的一点帮助。【荣斋按】本节俞氏所说的内容，大致可分为阳证发[缺字]和阴证发[缺字]两类；何氏补充了“内[缺字]”一则，这是必要的。但此外还有“伏[缺字]”一证，也是伤寒发[缺字]中的重要证候，临床上也常能见到。俞氏只在论脉部分提到“脉伏而[缺字]亦伏”一句，对于症状和治法却没有说明；这是论述中的遗漏，应当补充。现从吴坤安《伤寒指掌》录入，以求比较完备。吴坤安说：“凡是伤寒邪气侵入太阴，脉象安静，神情呆滞，舌头中央灰黑，要防止有‘伏[缺字]’。或者是时行感受之病。病邪传经之后仍不解，舌苔灰黑，或者舌中央有黑色晕斑，体表没有明显发热，脉象也似乎沉缓，但神志不清，或者说话错乱并发笑，这属于阳邪陷入太阴，应防止有‘伏[缺字]内发’；脉象安静、身体发凉，并不是邪气已经退去、正气恢复，而是阳邪陷入阴分。治疗应当宣通气血，使[缺字]毒透发，按照实证来治疗；如连翘、赤芍、银花、紫草、生楂肉、槟榔、天虫、刺蒺藜、犀角尖、角刺之类；使其透发、提托，令[缺字]疹向外透出，毒邪自然透达，神志也会清醒。” 廉臣先生对于“透”的方法还有一种经验，特介绍如下：“温病发[缺字]之际，使用清营透络、解毒化[缺字]的方法仍不能使其透出时，往往采用攻下以驱逐毒邪；腑气一旦通畅，[缺字]疹便开始大量透出，伏藏的邪气从[缺字]而得到解除，这种情况也常能见到。” 这种方法虽然源自吴又可的著作，但经过有经验医家的实践，更值得我们珍视。第八章·伤寒兼证 第十九节·发狂伤寒 【病因】胃热熏蒸心神。阳气亢盛而发狂，这是主要原因。伤寒中较少见，温热病中较多见。温热病夹有[缺字]毒，夹有痰火的尤其多。起初兼有醉酒和饱食、受惊或动怒的情况，也很常见。这些都称为阳狂。此外还有发汗后发狂，蓄血而发狂，阴盛躁动而发狂，心风导致发狂。这些都称为如狂。病因既然不同，病情表现自然也不同。所以治疗疾病必须探求疾病发生的根源。【证候】伤寒化热并传入里，以及温热病里热亢盛时，症状都表现为眼睛发红、嘴唇焦干。牙齿干燥，舌头干涩。口渴得厉害，想大量喝水。开始时还能稍微睡一会儿。但睡卧不安。胡言乱语，悲伤叹息。接着就扔掉衣服，发狂奔跑。辱骂叫喊。不分亲疏，对谁都如此。严重时甚至翻过墙头，爬上屋顶。登上高处唱歌。舌苔深黄色而厚腻。严重时舌苔黄得陈老、焦枯。有时夹杂灰黑色。大多会生出芒刺状的突起。兼有〔缺字或疑似“毒”证〕的人。胸闷，心中烦躁。坐卧不定。时而安静，时而躁动，情状没有规律。〔原文疑似缺字〕隐约可见斑点。高热而不出汗。舌苔全黄，边缘发黑。中间可见红色小点。兼有痰火的人。痰液壅塞，气向上逆。胸闷，呕吐。安静时神情迷蒙，甚至昏厥。躁动时则狂乱妄为，手舞足蹈。舌苔黄色、厚腻而滑。有时黄白色相杂。有时夹杂灰色的腻苔。摸起来湿润。兼有醉酒或饮食过饱的人。有时唱歌，有时骂人。有时发笑，有时哭泣。打嗝带有腐败食物的气味，十分难闻。酒气从口中喷出，熏人。舌色深紫而晦暗。摸起来滑润。有时舌中部可见黄色厚腻苔。有时舌根部有黄色厚苔。兼有受惊的人。痰涎壅塞不通。牙关紧闭。躁动时胡言乱语，并且容易受惊。起身或躺下都不得安宁。安静时气短，心悸。神志像痴呆一样。舌苔多为黄色而滑。有时夹有红色小点。兼有触怒的人。双眼斜视。气势像要杀人。见到人就想咬。上下牙齿紧紧相切。发作时怒气冲冲，狂乱地辱骂别人。清醒时则唱歌、哭泣、叹息。舌头多呈焦枯的紫色。有时舌色鲜红，并生出芒刺。这些都是阳狂的基本证候及兼夹证候。属于实证，没有虚证。如果因发汗而发狂。这个人想吃东西。大便自行通畅。小便反而不通利。骨节疼痛。全身骤然发热。突然发狂。但出汗后病就会缓解。舌苔薄白，略带黄色。蓄血导致的发狂。太阳病一直没有痊愈。热邪停留在下焦。小腹坚硬胀满而疼痛。小便自行通利。大便反而呈黑色。瘀血与热邪停留在体内。这个人会发狂。舌色多呈紫色而晦暗。摸起来滑润。阴躁导致的发狂。刚开始时没有头痛。也不感到烦闷。只是手脚逆冷。阴寒发展到极点而出现躁动。想坐卧在泥水或井中。有时想坐在阴凉处。有时烦渴，却不能喝水。躁动混乱，坐立不安。像发狂的样子。舌色多灰暗而淡白。有时呈灰黑色，舌质柔嫩而湿滑。心风导致的发狂。发作时牙关紧闭。痰涎向上壅塞。口中吐出白沫。神志迷乱，恍惚不清。