第六节·辨舌质

译【廉勘】东江刘吉人。著有《察舌辨症新法》。他观察舌象有八种方法。第一看舌头的颜色。第二看舌体的形质。舌质也要观察颜色，以及大小、温热等方面的情况；舌体肿大、充满口腔，并有齿痕，是血热的表现；舌质底部还有紫色和红色的区别。第三看舌尖。舌苔布满全舌而舌尖有红色芒刺时，不要使用温燥药；第四看舌心。观察舌头四周有苔而中间没有的情况，或中间有纵向裂纹、纵向沟槽，或有横向裂纹。第五看舌根。观察舌根后部有没有与前面相连的苔色，以及有没有大的肉瘤。第六看舌边。观察舌苔的颜色是否与舌边齐平。第七看舌面的干燥或润泽。干燥和润泽是辨察舌象的两大纲领；可以用手触摸，看是滑润，还是干燥、带刺而扎手；有的看起来润泽，摸起来却干燥；有的看起来干燥，摸起来却光滑。第八看舌体是苍老还是娇嫩。舌质苍老的多属实证，舌体胖大娇嫩的多属虚证。他的第一章。论述舌苔形成原理时说：舌是胃在体外的反映。它的作用是把食物送入食管和胃脘。舌体的组织结构。是由第五对脑神经通达舌部的。舌的活动功能全靠这条神经来运动。舌下有两条紫青色的筋脉。这是少阴肾脉向上通达舌部的表现。名为金津、玉液两个穴位。它们能产生津液，以滋润舌质并帮助化解食物。中医通过舌苔辨别证候。是因为舌苔堆积在舌头表面。容易观察辨认。但如果不知道舌苔因何产生。那么辨证的认识。必然会出现差之毫厘、谬以千里的错误。所以这个原理不能不讲明。舌头的表面。是由许多极小的乳头铺合而成的。这些乳头是极其细小的微点。它们不容易看见时。不用显微镜就无法观察到。容易看见时。形状像芒刺。摸起来会扎手。有时隐约不显，有时明显可见。有时大，有时小。有时平滑。有时隆起。会随着时间和病证。不断发生变化，没有固定状态。所谓舌苔，就是胃中食物腐化后产生的浊气。堆积在乳头上面。这就是舌苔形成的原因。【廉勘】舌苔虽然是胃中浊气上升形成的，但它所产生的部分，多是由于胃肠内膜的浊物一层层向上积聚。大概是因为舌膜直接与胃肠相连的缘故。普通人一天吃三顿饭。所以舌苔也会有三次变化。称为活苔。这是没有疾病的表现。它之所以能够发生变化。是因为饮食进入胃中时。会把腐浊之物压抑并向下推动。所以舌苔的颜色会暂时退去。等到食物腐化之后。浊气向上蒸腾。舌苔的颜色又会出现。胃中没有腐浊之物。舌苔就薄而少。胃中有腐浊之物。舌苔就多而厚。这就是通常的道理。所以舌苔颜色以微黄为正常。如果呈白色，就是肺的颜色。这是胃阳被饮食阻滞抑制。或者体内有湿邪积聚。或者由于黏稠的痰涎。正常的颜色反而不能直接向上显露。所以会有暂时呈白色的时候。只有青色属于绝色，是危重之色。青蓝色。出现在舌头上。这个人的生命必然危险。此外还有像黄色却不是纯黄的颜色。像白色却不是纯白的颜色。以及各种夹杂的颜色。后文都会分别加以说明。供后来的学习者仔细参考。这些论述可以说清楚而切合实际。足以作为观察舌苔颜色的准则。凡是观察舌苔颜色。都与辨别虚证和实证有很大关系。例如舌苔颜色黄而混浊，属于实证。可以用苦味、辛味药物疏通并使邪气下降。如果黄白相杂。其中夹有淡灰色，属于虚证。只宜用轻清之品化解气机。例如杏、蔻、橘、桔等药；舌苔黄色、厚而粗糙带刺，属于实证。可以用攻下、泻法治疗。如果舌苔黄色、薄而光滑，属于虚证。切忌使用攻下、泻法。舌苔黑色而有芒刺，属于实证。肠中有干燥粪便是毫无疑问的，应立即攻下，片刻也不能耽搁。如果黑色像烟煤一样隐约可见而且光滑，属于虚证。至于虚寒证还是虚热证。应结合脉象和其他症状一并辨察后施治。白色像咸。白得像腻粉一样的舌苔，都属于实证。都适宜用苦味、辛味药物开通疏泄。粉状舌苔干燥，说明实热尤其旺盛。应当立即用苦寒药物直接清降。如果舌苔白而薄、颜色浅淡。以及舌苔白而柔嫩光滑的，都属于虚证。可能是气虚或阳虚。尤其必须仔细结合脉象和症状来治疗。这就是观察舌色、辨别舌苔。时应当分辨虚实的要诀。【秀按】张景岳说：凡是诊察伤寒病。根据舌苔的颜色辨别病在表还是在里，以及属于寒证还是热证。确实有可靠的依据。如果根据舌头的颜色来辨别虚证和实证。就不能保证没有错误。例如黑苔。实证固然能够出现黑苔。这是因为火热旺盛而使舌苔焦黑。虚证也同样能够出现黑苔。这是因为津液亏少而使舌面枯燥。甚至有阴虚所致的伤寒病。它的症状像阳证。舌头黑得像炭一样。舌面上有芒刺并且干燥皲裂。使用甘温、能够补壮肾水的药物。各种症状逐渐减退。只是舌头的黑色没有减退。过了几天。忽然从舌头上脱落下一层黑色的硬壳。里面露出鲜明的新肉。这才知道原来是皮肤腠理焦枯。就像死去后又复活了一样。由此看来。舌头发黑并生出芒刺。未必全都是实证。尤其必须观察舌体是苍老坚实还是柔嫩。还要结合脉象和症状来判断虚实。详细辨别后，综合各方面加以确定。【廉勘】杨潜村《观舌心法》说。凡是舌苔由白色变成黄色。再由黄色变成焦黑色。或者变得枯黑、干燥、皲裂。如果观察到舌头两边肥大。舌头底部滑润。甚至舌底干燥而舌质柔嫩。完全没有津液。或者粗糙多刺，像砂纸一样。或者收缩紧束，像荔枝壳一样。多半是由于劳累损伤脾肺。气虚而发热。医生却只知道把它当作伤寒。错误地使用发散药。结果使虚证加重、热势增加。又错误地认为是实热证。再次使用寒凉药物。过重的阴寒之性从内部逼迫。以致虚火向上炽盛。所以舌苔会在白色上又加黄色。在黄色上又加焦黑色。并且变得枯黑、干燥、皲裂。不论脉象如何。也不论症状如何。使用大剂量参附养荣汤。不定时地灌服。往往有因此得以生存的。不过，这类病人的舌质。没有不肥大而柔嫩的。至于舌苔的颜色是干燥还是滑润。则不必拘泥于此。如果舌苔是因为实火而变得焦黑。那么舌头的形态必定坚实收敛。颜色也必定苍老晦暗。舌质绝不会肥大柔嫩。这些都是观察舌色的人不可不知道的。由此看来。疾病的虚实。可以通过舌苔来验证。但只能据此判定病情的虚实。不能据此判定体质的虚实。凡是舌头有质地。并且坚实收敛、颜色苍老。不论舌苔是白、黄、灰还是黑色。都从舌中延伸到舌边。用东西擦拭也擦不掉。用器具刮也刮不干净。刮去后舌底仍然粗糙、涩滞而黏腻。看不见鲜红的舌质。这就是真正有根的舌苔。体内必定有较多的停滞。舌头没有质地。却浮肿肥大而娇嫩。不论舌苔是白、黄、灰还是黑色。都只满布在舌头中央。没有延伸到舌边。一擦就掉。一刮就干净。舌底也呈淡红色，滋润有光泽。看不见污垢和黏腻。这就是没有根的假舌苔。体内必定非常虚弱。即使看起来舌苔布满舌面。吃过东西以后舌苔就会脱落。舌质圆润、浮肿、肥大而柔嫩的。也属于假舌苔。又称活苔。此外，吃了枇杷，舌苔就会呈黄色。吃了橄榄，舌苔就会呈青黑色。这属于由外来颜色染成的假舌苔。所以，辨别舌苔时要看它有无质地。还要看它是延伸到舌边，还是只分布在舌头中央。这是辨别虚实的总要领。这是观察舌色、辨别舌苔时。应当分辨真假舌苔的关键。

译【廉勘】陆氏《冷庐医话》说。临床诊察病情时观察舌头。是最值得凭借的依据。然而也不能拘泥于这一点。正义说。凡是看到黑舌。都要询问他是否曾经吃过酸、咸等食物。这些食物能够把舌头染成黑色。并不是因疾病而形成的。但是染成的黑色。一定是湿润而不干燥的。而且一刮就会退去，这是它的不同之处。又只有虚寒证的舌头湿润，才可能被染上颜色。如果是实热证，舌苔干燥，怎么能够被染上颜色呢？凡是在临证时想观察病人的舌苔是干燥还是湿润。就要禁止病人饮用汤水。饮用以后就难以辨别了。《重庆堂随笔》中说。舌色淡，舌苔白。也可能属于热证。舌苔黄而厚，遍布舌面。也可能属于寒证。舌色深红而没有津液。也可能属于痰证。应当结合脉象、症状以及大小便情况相互参照考察。又比如在灯光下观察黄色舌苔。常常会看成白色。这样看来，舌象虽然可以作为依据。但也不能完全依靠它。如果不仔细审察。也难免发生误治。所以俞氏说，临证辨察舌象。也必须灵活运用方法加以推求。这确实是阅历丰富、见解精深的话。一般来说，舌苔薄，说明表邪刚刚出现。舌苔厚，说明里部的阻滞已经很深。这些固然是常理。但还要辨别那种薄而松、没有根基的舌苔。用器物一刮就能去掉。这表示正气充足，能够使邪气转化。即使是薄而腻的舌苔。也说明邪气侵入还浅。同样适宜宣通气机、疏达邪气。只有厚而腻、附着有根的舌苔。用器物刮不下来。多是污秽浊邪盘踞所致。如果舌苔厚而松。说明里部的阻滞已经化解。只需采用轻清、和缓的调和方法。这就是观察舌色、辨别舌苔。应当分清厚、薄、松、腻的要诀。一般来说，舌苔从始至终颜色不变。无论是白、黄、灰还是黑。即使有厚薄、滑涩、干润、浓淡等不同。总属于常态舌苔。应当结合脉象和症状来施治。如果舌象一天变化数次。或者由白色变成黄色。由黄色变成黑色。或者舌苔忽有忽无。忽然发红，忽然变黑。都属于变化异常的舌苔。这类病情大多凶险，少有吉利。这就是观察舌色、辨别舌苔。应当分清常态舌苔和变化异常舌苔的要诀。一般来说，舌苔由腻变松。由厚变薄。这是里部阻滞逐渐减少的表现。这叫作真正退苔。即使随后又生出薄薄的新白苔。也尤其说明舌苔确实已经退去。胃气正在逐渐恢复。这是饮食之气逐渐恢复的吉兆。如果满舌的厚苔。突然退去。但舌根仍留有污浊、腻涩的物质。或者出现朱红色斑点。或者出现裂纹。这叫作假退苔。一两天之内。就会继续生出厚苔。又有一种满舌都是厚苔的情况。中间却剥落一小片。或者出现裂隙纹路。或者出现凹陷的小点。下面显出红色而干燥。必须防止津液耗脱、身体内部枯竭。用药尤其应当审慎。如果厚苔突然退去。舌面光滑而干燥。这是胃气将要断绝的表现。大多凶险，少有吉兆。这就是观察舌色、辨别舌苔。应当分清真退、假退、剥落以及津液耗竭的要诀。一般来说，舌苔粗糙的多有污浊。舌苔黏的多有痰涎。这些固然是常见情况。但厚腻苔和厚腐苔。尤其应当仔细辨别。厚腻苔固然多由食物积滞引起。也有由湿邪阻滞引起的。刮舌时，有的能刮干净，有的不能刮干净。或者舌苔虽然稍厚，却刮不脱落。即使有邪气从火而化。逐渐积聚并变得干燥。但舌根仍覆盖着一层黏涎。这就是厚腻舌苔的常见形态。至于厚腐苔，虽然多由胃液腐败所致。但还要区别脓腐苔和霉腐苔。比如舌上生出脓腐苔。舌苔白中带淡红色。黏稠厚重，像疮口中的脓液。各种内痈最容易见到这种舌象。肺痈、肠痈多见白色腐苔。胃痈多见黄色腐苔。肝痈、腰痈多见紫黑色腐苔。下疳结毒仍多见白色腐苔。如果是霉腐苔。满舌生出像霉菌一样的白色苔膜。或者生出像饭粒一样的糜烂小点。都是从食道向上蔓延的。起初是因咽喉部位发病。随后蔓延累及整个舌面。直到满口的唇、齿之间都出现糜烂小点。多见于湿温、温毒、伏暑、赤痢、梅毒、疳积等病证。这是因为胃的本体腐败。津液全都化成了浑浊的热邪。胃中失去了维持其功能的根本。浊热便向上蒸腾。无论是白色腐苔还是黄色腐苔。这种病总是大多难以救治。这就是厚腐苔中的霉苔。这就是观察舌色、辨别舌苔。应当分清粗糙、黏腻，以及厚腻苔和厚腐苔的要诀。至于观察舌的颜色。舌的正常颜色本来是红色。颜色比红色浅，是血虚。舌色淡红，没有舌苔。反而略带黄白色的舌苔。这是气不能化生津液。颜色更淡红而带青色的。这是血分虚寒。妇女因子宫寒冷而出现这种情况。腹中胎儿死亡时也有这种情况。久患痢疾、虚弱到了极点的人也常见这种舌色。颜色比红色更深的叫作绛色。这是血热。舌尖呈绛色，是心火向上炎盛。舌根呈绛色，是血热而体内干燥。整个舌头呈绛色而没有舌苔。或者看似有舌苔而且黏腻。这是血热又夹有秽浊之邪。舌色绛红而且深紫。紫色而湿润、晦暗的。多是中脘部有瘀血。紫色而干燥晦暗的。是肝肾之气将要断绝。舌色由绛色变为紫色。紫色又转为黑色的。是脉络中的瘀血转化成毒。血液已经枯竭。无法医治。如果舌根本来没有舌苔。却隐约像覆盖着一层黑色光泽。这是平素胃中燥热者的舌象。吸烟的人多有这种舌象。这就是观察舌色、辨别舌象。应当掌握辨别舌色深浅浓淡的要点。【廉勘】舌头上有舌苔。就像土地上有苔藓一样。土地上的苔藓。是湿气向上泛出而生成的。舌头上的舌苔。是胃气蒸腾、脾湿向上熏蒸而生成的。所以“胎”字有时也写作“苔”。健康人的舌头中央。通常有一层浮薄的白苔。有时有一层浮薄的黄苔。夏季湿土主令。舌苔往往比较厚而略黄。但不会布满舌面，也不会厚重板滞。脾胃湿热素来较重的人。往往一年到头都有厚白苔。或者舌头中央呈灰黄色。到了患病的时候。脾胃的津液被邪气郁滞。或者因为腹泻、痢疾。脾胃之气下陷。舌头反而没有舌苔。或者比平时的舌苔更薄。胃和肾的津液不足的人。舌头大多发红而没有舌苔。或者舌尖、舌边多有红色小点。如果舌头中央有一条红色纹路。俗称“鸡心苔”。说明血液尤其亏虚。这就是健康人舌苔的大致情况。凡是临证观察舌苔和舌色。都必须先询问平时的舌苔是什么样。这样诊断才有依据。【荣斋按】舌苔无论是什么颜色，都有相应的治法；只有舌质发生变化，才比较难治。但是舌质既然发生了变化，还要观察它的颜色是有生气还是没有生气。有生气的，要仔细观察舌色的底层，隐约仍能看到红润鲜活的颜色；这不过是气血运行受到阻滞，并不是脏腑之气已经败坏。没有生气的，舌头底层完全变得干枯晦暗，毫无生机，这是脏腑之气已经不能到达舌部。这就是所谓真脏之色。在辨别舌色时，最难的是辨认黑色舌；不过也有一种“在难处寻找容易之处”的方法。例如舌色黑而干焦、肿胀坚硬、卷曲收缩，或有芒刺的，属于实热证。脉象必定洪大、数急、沉而有力，证候必定表现为大热、狂躁，适合使用白虎、承气等方剂。舌色黑中带白、黑中带灰、黑中带紫，或湿润柔软光滑的，属于虚寒证。脉象必定微弱，证候必定有怕冷，适合使用四逆一类的方剂。这是辨别黑舌的方法，古今医学文献中都有类似记载，现特举这一例作为说明。第六章·伤寒脉舌 第六节·辨舌质 所谓辨舌质。就是辨明舌头的本质。舌质虽然遍布整个舌头，主要属于胃。但舌内包含很多经络。实际上与心、脾、肝、肾都有密切关系。凡是疾病的虚实。以及证候的吉凶。大多可以从舌质中诊察出来。所以辨别舌质，比观察舌头的形态和颜色。尤其重要而简要。

译凡是舌质坚实收敛而且苍老的。不论舌苔是白、黄、灰还是黑色。疾病大多属于实证。舌质浮肿肥胖而且娇嫩的。不论舌苔是灰、黑、黄还是白色。疾病大多属于虚证。这就是辨别舌质老嫩。判断疾病虚实的要诀。凡是舌质柔软。伸缩活动自如的。说明气和津液能够自行滋养。舌质坚强僵硬。伸缩活动困难的。说明脉络失去滋养。但舌头僵硬与舌头短缩不同。舌头短缩，是舌系带收紧。舌头僵硬，是舌质坚硬。这就是辨别舌质软硬。观察津液是充足还是干燥的要诀。凡是观察舌质。首先要辨别它是干燥、光滑、燥涩还是滋润。舌面干，是津液不足。用手摸起来发涩。舌面滑，是津液充足。用手摸起来湿润。舌面燥，是津液枯涸。用手摸起来粗糙。舌面润，是津液充足。用手摸起来光滑。比如疾病刚开始，舌头就已经发干。由此可知津液已经枯竭。疾病已经很久，舌头仍然滋润。由此可以看出津液尚存。看起来好像干燥。触摸起来却是滑的。如果是湿热蒸腾、浊邪蕴结。舌苔的颜色就会黄而明亮。如果是瘀血蓄积在体内。舌色就会紫而暗。看上去好像湿润。触摸起来却是干燥的。如果是气机浑浊、痰液凝聚。舌苔就会白而厚。如果是气虚而损伤津液。舌苔就会白而薄。至于阴虚而阳盛的人。舌头必定干燥。阳虚而阴盛的人。舌头必定滑润。阴虚、阳盛而且火旺的人。舌头必定干而燥。阳虚、阴盛而且火衰的人。舌头必定滑而润。这就是辨别舌质干、滑、燥、润的方法。用来判断疾病中津液是充足还是亏乏。也是辨别阴阳盛衰的关键。凡是舌质有光泽、有形体。无论舌苔是白、黄、灰还是黑。刮去舌苔后里面仍然红润。而且神气充足、光彩荣润的。各种疾病大多属于吉象。舌质没有光泽，也没有形体。不论有没有舌苔。看起来里面枯槁晦暗。完全没有神气的。各种疾病都属于凶象。这就是辨别舌质荣润还是枯败的方法。也是判断疾病吉凶的关键。凡是舌头圆大、细嫩而有裂纹。舌质红润的。都属于心经虚热。疾病还可以治疗。舌头枯槁、细小、卷曲而短。舌质焦黑而紫的。都属于肝肾阴液枯竭。疾病大多很快导致死亡。这就是辨别舌质圆大细嫩与枯槁短小的方法。也是判断疾病属于虚热还是阴液枯竭的关键。凡是舌色像朱红色的柿子。光泽像镜面，或者像去掉薄膜的猪腰子。或者收缩紧束得像荔枝壳。或者干枯、红而长。并且有直纹一直贯穿到舌尖的。疾病都无法治疗。这还只是舌质已经枯败而明显容易看出的情况。还有一种情况，虽然生气已经断绝。但舌质的表面。反而覆盖着一层舌苔。洁白得像雪花片。呆白得像豆腐渣。或者像嚼碎的饭粒。白色中夹杂青色。枯白而且出现糜烂样斑点。观察舌头的两边和舌底。必定都干枯晦暗、枯萎失泽。完全没有神气。这是舌质已经败坏。五脏之气都已经断绝了。疾病都很快导致死亡。这就是辨别舌质没有神气、没有生气的方法。也是判断疾病必然死亡的关键。第六章·伤寒脉舌 第七节·心法提要 如果只根据舌苔的五种颜色。分别考察五脏。这只是拘泥于五行的固定方法。不足以推测四时杂感所出现的各种病变。只有根据舌苔的白、黄、灰、黑。以及舌色的红、绛、紫、青。来观察六经传变的症候。才确实可靠。历经反复验证，从未出现差错。医家要把握病情。首先就要依靠这一点。凡是舌头上的舌苔。就是有污垢样物浮覆在舌面上。不论颜色是白、黄、灰还是黑。都必须先分辨它是干燥还是润泽，以及刮起来是坚实还是松软。借此确定胃肠津液是虚还是实。这是诊察的关键。如果没有舌苔而舌色变幻不定。多属于心肾虚证。或者属于肝胆风火证。严重时则属于脏气断绝的证候。尤其必须观察舌色的光泽是有生气还是无生气。以及木质的荣润还是枯败。以辨别脏腑真气是否已经断绝。从而决定变证、坏病是死是生。这是最重要的关键。凡是用手触摸舌头。舌面滑而柔软的，疾病属于阴证。舌面粗糙的，疾病属于阳证。通常确实如此。但是虚寒证的舌头本来就滑而柔软。邪气刚开始传入里部。以及真热假寒证。也偶尔会出现滑软的舌头。实热证的舌头本来就粗糙。但是血虚、津液枯竭。以及真寒假热证。有时也会出现粗糙的舌头。辨别虚寒证时。必须是整个舌头颜色淡白、滑润而细嫩。没有其他舌苔。没有斑点，也没有裂隙。邪气刚开始传入里部的证候。整个舌头白而滑，并有浮在表面的腻苔。寒邪滞留、积聚在中焦的人。舌象也与此相似。真热假寒证。整个舌头的颜色必定是白的。但会有斑点、花纹、裂纹、积沙样等不同的实苔。而且舌头上的舌苔。即使用力刮也刮不干净。舌底的颜色。反而大多隐隐发红。如果用力刮舌。沙点旁有时会有少量出血。实热证。以及邪火侵入阴经的证候。整个舌面必定会有黄色或黑色的舌苔。舌苔可见积滞、干燥焦枯、裂纹、芒刺等表现。血虚津液枯竭的证候。整个舌头必定呈深红色，而且没有舌苔。或者有横向、纵向的裂纹。并且舌体短小，形状不一。真寒假热证。整个舌面虽然可能有灰黑色，以及干燥粗糙、焦枯、裂纹、芒刺和厚腻的舌苔。但舌苔松浮，未达到舌的边缘。轻轻一擦就会全部脱落。舌底一定淡白而不红。或者颜色淡红，舌体圆大、肥厚而娇嫩。以上是通过观察舌象辨别寒热虚实。这是灵活推求病情的要诀。凡是舌头短小由于先天生来如此的。与寿命长短没有关系。也没有药物可以治疗。如果是因疾病而缩短。就是邪气陷入三阴经。这些情况都能使舌头变短。首先应当辨别舌苔的颜色。例如舌质发红而短小，并有白色水泡的。这是少阴血虚、火旺。宜滋养阴液、降火。舌头黑而短，舌苔干燥焦枯的。这是厥阴热邪达到极点、火邪逼迫所致。宜立即攻下，以保存阴液。这样还可以救活十分之二三。只有舌头短小而卷曲。男子阴囊收缩。妇女乳头收缩。这是脏腑热邪达到极点，肝阴已经枯竭。这种情况大多无法治疗。如果能够承受大剂量的清润、泻下药物。也还可以救活十分之一二。至于舌头僵硬。可分为强舌、木舌、重舌、肿舌和大舌。强舌多属于痰热证。木舌、重舌多属于心经燥热证。肿舌、大舌多属于脾经湿热证。总的来说都属于实热。没有虚火证。尤其以心经血热最为多见。这是辨别短舌和硬舌的总要诀。