第十三节·夹痨伤寒

译肺虚用生脉散。肝虚用逍遥散。肾虚用地黄汤。如果肺、脾同时有病。邪气郁滞而形成劳嗽。食欲减少，痰却很多。大便稀溏，小便涩滞不畅。用清宁膏。生地十两、麦冬六两、制白术六两、桔梗四两、米仁十两、炒川贝二两去心、橘红一两、薄荷三两、桂圆十两，去壳和核；米仁、川贝、薄荷研成细末，桂圆捣烂，其余药物煎煮后去渣，混合搅匀，收炼成膏，含化后咽下。肝肾都虚，用生熟地黄丸。生地、熟地各五两，白芍、茯苓、天麻、地骨皮、元参各一两五钱，川芎一两，当归、石斛、黑豆各三两，研成末，用蜂蜜制丸，白开水送服三钱。心、肺都虚。用人参养荣汤（方见前文）；气血两虚，用八珍汤。（方见前文。）如果劳倦损伤肾脏。感到困倦乏力、精气亏虚。阴阳都虚的人。用十补丸（熟地八两，莲肉、淮药各四两，附子、肉桂、泽泻、丹皮、五味子各一两，鹿茸三两，制成细末，炼蜜后捣千下制丸，滚水送服三至五钱）。至于脾肾都虚的人。在补脾的药物中。再加入沉香、砂仁。在补益肾气的药物中。再加入五味子、肉桂。如果属于风劳或郁劳。应当辨别脉象和证候后调治。传尸劳瘵。用黑虎丹三方治疗。开始先服黑虎丹。使各种劳虫排出。排出黄、白色虫的，可以治疗。排出青、黑色虫的，无法治疗。真西黄一钱、真阿魏一钱、南木香三钱、焙鸡内金二钱、真雷丸三钱，研成细末；取使君子二两，研细后与上述药末一两混合，用面糊制成丸剂，按需使用。接着服小红丸。以疏通肠道、驱逐虫体。用来补充前一种药力的不足。脉象数而有力的可以使用。锦纹大黄一两，晒干至酥脆后研末，与前方药末一两混合，用炼制的白蜜制丸，外裹朱砂，备用。第三服打虫化积丸。用于虫体尚未驱尽的情况。脉象沉而有力的可以使用。大黄末三两，与槟榔末三两、黑丑末三两混合，用面糊制成丸剂，备用。用这三个方剂。使恶性秽物排出。将排出的秽物用猛火焚烧。埋入深坑。用葱粥调养。希望逐渐恢复元气。根据各脏腑出现的证候用药。在滋补药中。加入青蒿、百部、乌梅、朱砂之类的药物。近世多用四物汤加知母、黄柏来治疗虚劳。却不知道四物汤的药性都属阴。发挥的是秋冬的肃降之性。并不是用来生养万物的药性。而且补血药通常较为滋腻。不适合痰多、食少的人。补血药通常具有滋润作用。长期服用必然导致肠道滑利。何况知母、黄柏性味苦寒。能够泄去实火。名义上说是滋阴。实际上却会使人体燥烈而损伤血液。名义上说是降火。实际上苦味药先入心。久服反而会使气增加。反过来可能助长火邪。至于损伤胃气。更是不必多说。这一点也不能不知道。【秀按】大体说来，外感所致的寒热。总是连续发生，没有间歇。兼有内伤所致的寒热。则间歇发作，时间不规律。外感所致的头痛。疼痛好像头部破裂并从中间裂开。兼有内伤所致的头痛。则时发时止。外感所致的恶寒。即使靠近烈火也不能消除。兼有内伤所致的恶寒。得到温暖就能缓解。外感所致的怕风。不能忍受任何迎面吹来的风。兼有内伤所致的怕风。尤其怕从小缝隙吹进来的微风。外感所致的发热。没有片刻停歇。一直要等到发汗或攻下之后，病势才会退去。内伤所导致的发热。发热没有固定的昼夜规律。稍微袒露身体，便似乎觉得凉快。外感则筋骨疼痛，难以支撑。很快就要躺到床褥上。内伤则四肢不能活动。身体无力而疲倦。间或还会出现气衰而火旺的情况。日久便会发展成骨骼消瘦、筋脉弛缓。成为顽固难愈的疾病。内伤则精神思维昏沉困倦。说话懒于开口。病情先重而后减轻。外感则精神思维显得强健有力。说话有力而响亮。病情先轻而后加重。内伤则手心发热。手背不热。外感则手背发热。手心不热。内伤的症状表现在口部。所以口中辨不出味道。外感的症状表现在鼻部。所以鼻息不通畅。这是劳伤兼有外感。辨别外感症状的方法。下部阴气亏虚。迫使阳气浮越到上部。两侧颧骨发红。面部和嘴唇也发红。这就是仲景所说的：面色像戴着红色一样，是因为下部虚弱。【廉勘】对于虚劳辨证论述得尤其详细的，没有比汪缵功的论述更好的了。他说：虚劳这一病证，都是由于内伤所致。比如饮酒损伤肺，湿热就会熏蒸，使肺阴逐渐消耗。纵情好色损伤肾，就会使精血亏空，相火失去制约。思虑过度损伤心，就会耗伤血，使火气容易向上炎升。劳累疲倦损伤脾，就会产生热，并从内部损耗真阴。只有恼怒损伤肝分为两种情况。郁积的怒气会使肝火在体内炽盛，灼伤血液。暴怒会使肝火向上升腾，导致吐血。以上五种情况，都能损耗人体的精血。《道经》说：眼泪、唾液、津液、精液、汗液、血液和体液，这七种有灵性的物质都属于阴。阴虚就会产生内热，从而形成虚劳的证候。大致说来，多数是由饮酒和纵欲造成的。然而，也有尚未婚嫁的儿童，却患有这种病证。有的由于先天不足，有的是禀受母体之气而阴虚。至于尼姑和寡妇，以及成年后婚期延误的未婚女子，气血郁结，以致寒热往来如同疟疾，早晨觉得凉，傍晚发热，没有食欲，月经周期不准时，有的甚至月经闭止。因而形成这种疾病的，大多是由于郁积的火气在体内蒸腾。医方书论述这种病证时，都把气虚、血虚，阴虚、阳虚，混在一起讨论和治疗。却不知道气虚的人，面色苍白而缺乏神采，说话声音轻弱，四肢乏力，脉象微弱。阳虚的人，身体发冷，怕冷，手脚厥冷，小便清稀，大便稀溏，脉象沉、细小而迟。这两种情况，能够服用人参等温补药物，才可以接受补法治疗。这就是气虚、阳虚的证候。即使是血液耗失，也有补气的方法，但这是指突然大量失血，平素并不是血虚的人，比如妇女刚刚生产后这一类情况。其余患有这种病证的人，大多是放纵欲望而损伤阴精。这种疾病的表现，病在肾，就会出现腰脊、腿部〔原文缺字〕。有时隐隐作痛。表现为骨蒸发热、夜间盗汗，有时到了夜间发热，表现为全身骨骼〔原文缺字〕。有时疼痛得像骨头折断一样，表现为梦中遗精，有时耳中鸣响，表现为脚心发热。病在心，就会出现惊悸、心中剧烈跳动，表现为手掌心干燥发热，表现为虚热烦扰而不能入睡，有时梦中受惊、睡卧不安，表现为口苦、舌头干燥，有时口腔和舌头溃烂，病在肺，就会出现有痰、咳嗽和干咳，表现为气逆、呼吸喘促，表现为鼻中呼出的气发热，表现为两颧发红、吐血或鼻出血，严重时甚至吐出白色泡沫状唾液，侧卧时咽喉疼痛。声音嘶哑。病在肝，就会出现像疟疾一样的寒热往来。会出现颈项部瘰疬。会出现胁部胀满、肋部疼痛。会出现双眼干涩疼痛。会出现头晕眼花。会变得容易发怒。会出现吐血。病在脾，就会食欲减退、食物不能消化。会出现恶心呕吐。会出现腹部胀满疼痛。会出现肠鸣、泄泻。肌肉逐渐消瘦。这些都是五脏虚劳的基本证候。《经》中说：治疗疾病必须追究其根本。必须审察究竟是什么原因导致了损伤。又要查明是哪个脏腑受到损伤。如果是由于房事过度引起的，就应知道是肾脏受到了损伤。即使同时夹杂着其他经脉的证候，也应当以补肾为主要治法，同时兼顾治疗所夹杂的证候。如果是由于饮酒引起的，就应当先清肺。

译【炳章按】景岳说：虚损一类的病证，一定有它发生的原因。至于那些看似虚损、实际上并非虚损的病证，它们往往来势突然。大概是由于外感风寒没有及时发散，却被误认为是内伤，有的使用温补法，有的使用清凉法，有的使用消食导滞法，结果使外邪郁积潜伏，长久停留而不能消散，于是出现寒热往来，以及潮热、咳嗽。这些证候完全像虚劳损伤。如果再按照治疗虚损的方法，使用滋阴一类的方剂治疗，反而会使邪气滞留得更加严重。邪热长期蒸腾，原本不是虚损，最终也会变成虚损。要辨别这种情况，只需审察是否根本没有逐渐积累形成虚损的原因。或者身体有疼痛，稍微出汗，发热就会退去；不出汗，发热就又会出现。或者出现声音洪大的咳嗽，脉象虽然弦紧，但并不很快，或者兼有脉象和缓等证候，那么即使患病已经一两个月，邪气仍未解除，病情始终不退，也说明本来并不是虚劳损伤，而是误治把假象弄成了真病。如果寒热往来不止，宜酌情使用一柴胡饮、二柴胡饮、三柴胡饮、四柴胡饮、五柴胡饮等方剂。根据具体情况斟酌使用。兼有咳嗽的，可用柴陈煎。如果脾肾之气虚弱，并且兼有咳嗽，可用金水六君煎。或者邪气尚未解除，同时有寒热往来，仍可加入柴胡。（各方均见景岳《新方八阵》。） 还有一种情况是血分郁滞，气能够运行，而血不能运行，只是出现蒸热。等到蒸热之气消散，微微出汗而发热退去的，这种情况应当以活血为主要治法。总的来说，外感较多而虚劳较少的，应当把解除外感表邪放在首位。只要避免使用刚燥而损伤阴液的药味就可以了。如果外感较轻而内虚很重，阳虚的就护助阳气，阴虚的就滋养阴液。根据所见证候施治。必须详细辨别究竟属于虚证还是实证，属于寒证还是热证，再反复斟酌，做到周全妥善，这样才大概不会误治。又据吴又可说：凡是平素已有其他疾病、形体羸弱的人，或者患过久疟，或者有内伤瘀血，或者吐血，便血，咳血，男子遗精、白浊，精气枯竭，女子崩漏、带下，以及血枯、经闭之类，以至于肌肉消瘦，只有邪火留存，所以脉象接近数脉。这时稍微感受到疫气，无论医生还是患者，看到饮食突然完全断绝，又加上胸膈痞闷，身体疼痛、发热，整夜不能入睡，就认为这是原有疾病加重，误把不进饮食当作脾虚，把身体疼痛当作血虚，把不能入睡当作心神虚弱，于是使用参、术、归、地、茯神、枣仁之类的药物。药越用病情越危重。有见识的医生稍微按照治疗疫病的方法处理，发热便减轻了一半，也能不时睡着，饮食逐渐增加。只是数脉仍未消失，四肢和身体仍时常疼痛。胸部和胁肋部像锥刺一样疼痛。超过期限仍不痊愈。医生屡次试用各种杂药。用补法，邪火反而更加炽盛。用泻法，就会损伤脾胃。用滋补法，胶着的邪气反而更加牢固。用发散法，经络反而更加虚弱。用疏导法，精气反而消耗得更加严重。一味守护、等待，身体日渐削弱，接近死亡。这是因为只知道潜伏的邪气已经溃散。邪气在表里之间分别传布。虽然里证已经消除。却不知道正气已经衰弱。无力把邪气托举出去。表邪滞留不去。于是便同血脉结合在一起。结成顽固难愈的疾病。四肢和身体时常疼痛。这是邪气同营气相搏所致。脉搏快、身体发热持续不退。这是邪火郁结在体内所致。胁肋下面像锥刺一样疼痛。这是火邪结聚在膜膈所致。超过期限仍不痊愈。凡是疫邪传变交替。快则在七天之内。慢则在十四天之内。甚至延至二十一天。超过这个期限仍不痊愈。是因为没有采用适当的治疗。不是病情已经败坏。就是已经成为顽固难愈的疾病。所谓顽固难愈的疾病。就是外来的邪气胶着、固结在血脉之中。正气与邪气相互混杂。最难以解除。而且拖延得越久，邪气就越牢固。治疗时应趁着身体的肌肉尚未消瘦。真元尚未败损。赶快使用三甲散。（鳖甲、龟甲炙制后各一钱，炒穿甲、蝉衣、僵蚕、牡蛎、当归各五分，虫三个，炒白芍七分，甘草三分，共研为末；用水二钟煎至八分，滤取清液，温服。） 很多患者因此得以生存。如果平素患有久疟。或者患有瘅疟。加牛膝、首乌各一钱。如果平素胃弱而腹泻。各种药都宜九蒸九晒。如果平素有郁痰。加贝母一钱。如果是积久的痰。加栝蒌霜五分。如果呕吐，就不要使用。如果平素咽喉干燥发痒。加花粉、知母各五分。如果平素有干咳。加甜杏仁捣烂后用二钱五分。如果平素有内伤导致的瘀血。虻虫用量加倍。加桃仁研碎后用一钱。这种证候是外感邪气夹杂身体虚弱。如果不能审慎而周密地辨治。一旦误用治疗方法。就会关系到生死。

译【荣斋按】本节俞氏的论述重点在内伤虚劳，对“夹劳伤寒”很少谈及，因而形成了一篇脱离主题的文章。廉臣先生引用汪缵功的一段学说，更是纯粹论述虚劳的文字。我认为“夹劳伤寒”首先应明确：患者原本患有虚劳病，后来又患了伤寒。它既不是伤寒转变成虚劳，也不是单纯的虚劳证。明确了这个主题，再来说明夹劳伤寒的证候和治疗，自然不会出现主次颠倒的问题。为了弄清这个问题，特意转录戴麟郊所写的《四损篇》和《四不足篇》，作为补充和订正。《四损篇》说：“大劳、大欲、大病、久病之后，属于四损；气血都虚，阴阳一并衰竭，又受到温邪侵袭，正气虚弱，邪气就会侵入得更深；邪气越深，传变越难以排出；发汗、攻下会损伤正气，使正气脱失；补益又会助长郁邪，使邪气固结，多数情况下难以治疗。处在这种两难境地时，于是有补法和泻法合用的方法，也有先补后泻的方法，以及先泻后补的方法。凡是人参败毒散、黄龙汤、竹叶石膏汤，都属于补泻合用的方法。先使用补益药剂，随后施用发汗、攻下法，属于先补后泻的方法。先使用发汗、攻下法，随后施用补益药剂，属于先泻后补的方法。” 《四不足篇》说：“四损是由人的行为造成的，四不足是由先天禀赋造成的；四损发生在患病之时，四不足存在于平素。然而，四不足也有由四损发展而来的，不能说四损之外就没有四不足。四不足，就是气不足、血不足、阴不足、阳不足。气不足的人，气息不足以支持呼吸，说话也难以发出声音。即使感受的邪气很重，反而也不会形成胀满、痞塞；遇到这种证候，即使适宜宣通攻伐，也必须以培养气为主。血不足的人，面色萎黄，嘴唇和口部苍白。即使感受的邪气很重，面色反而没有红润的阳气之色；即使适宜攻下、通利，也必须以养血为主。阳不足的人，有的四肢厥冷，有的身体怕冷，常常腹泻，到了夜间更加严重；有的口鼻呼出的气是冷的。即使所受邪气很重，反而也没有发热、舌苔生刺、烦躁、口渴等证候。即使适宜攻下、通利、清热，也必须先用温补法，等到虚弱状态有所恢复，实证完全显现出来后，再按治疗热证的方法治疗。阴不足的人，体内津液自然枯竭，皮肤干燥粗糙；即使感受的邪气很重，应该发汗却不能发汗，应该出现厥冷却不出现；即使适宜发汗、攻下，也必须先养阴，等到阴液化生、津液恢复后，邪气大多会自行退去。如果邪气仍未退去，再酌情使用清热通利的方法。如果过早攻治，病情反而会更加严重。” 这里对“夹劳伤寒”治疗方法的帮助在于：必须在邪正、虚实相互夹杂的情况下，权衡轻重缓急，采取“扶养正气以驱达邪气”和“祛除邪气以安定正气”兼顾并用的方法。掌握“邪气去除而正气不受损伤”的原则，以符合治疗“内伤夹外感”最理想的要求。绮石在《理虚元鉴》中说：“平素因劳倦而损伤血液，瘀血积聚在胃络，又兼受风寒，病邪逼迫血液运行，火气不能下降，以致吐血、鼻出血；不能把这种病当作单纯虚弱证来治疗。如果使用寒凉药剂，寒邪就会更加凝结，出血也难以止住。只宜疏散风寒，少量加入调理血液、使血归经的药物。使邪气从体表排出，火气下降，血自然就会停止妄行。” 这更是一个很好的启示。第九章·伤寒夹证 第十四节·临经伤寒 （又名行经伤寒） 【因】吴又可说。妇女患伤寒、时疫。与男子相同。只有在月经正好来潮或正好停止时。以及发生崩漏、处于产后时。才与男子有很大的不同。月经来潮。是因为各经脉的血液充盈。汇聚流注到血室。向下排出而成为月经。所谓血室。又称血海。就是冲脉和任脉。它总管并承当各条经脉的血液。月经正好来潮时。疫邪没有进入胃。却乘机进入血室。所以夜间发热并说胡话。这是因为卫气白天运行在阳分。不与阴分的邪气相争。所以白天神志清楚。夜间卫气运行到阴分。便同邪气相互搏斗。所以夜间发热并说胡话。到了夜间只发热而不说胡话的。也属于热邪侵入血室。这是因为病情有轻重之分。不必拘泥于一定出现谵语。《伤寒折衷》中说：冲脉是血液汇聚的海。也就是血室。男女都有这种血气。也都有这条冲脉。冲脉受到热邪侵袭，血就必然妄行。男子则表现为下血、谵语。这是邪气传入阳明腑。妇女则表现为寒热往来，像疟疾一样。这是邪气随着经脉传入。都属于热邪侵入血室。热邪逼迫血向下运行，夹杂着热邪而发生痢疾，这也是热邪侵入血室。男女都可能有这种情况。【证】妇女患中风，发热而怕冷，月经正好来潮，过了七八天，热退了，但脉象迟缓，身体发凉，胸胁部以下胀满，像结胸的形状，并且出现谵语的，这就是热邪侵入血室。应当针刺期门穴，随着邪气实盛的部位取穴治疗。妇女患中风七八天，接着又出现寒热往来，发作有一定时间，月经恰好停止的，这是热邪侵入血室。其中的血必然凝结，所以使病情像疟疾发作一样。发作有一定时间。以小柴胡汤为主方治疗。程氏说：前一条所说的热入血室，是因为中风发生在月经来潮以前，邪热乘血室空虚而侵入其中；血室中几乎没有血，邪气反而很深，所以可以用针刺法，把实邪完全泻出。本条所说的热入血室，是因为中风发生在月经来潮以后，邪气乘血液已经有一半离开血室之时侵入其中；血与热邪相搏结，所以形成血结。正邪相争，因而表现得像疟疾，发作和停止都有一定时间。邪气一半为实，血液一半为虚，所以只能用小柴胡汤作为和解之法。钱天来说：小柴胡汤中应酌量加入养血药，如牛膝、桃仁、丹皮等；若脉迟、身体发凉，可稍加姜、桂，并加入少量酒煮大黄，往往能更快见效，这就是所谓随着实邪所在而加以攻泻。若不适合使用补药，人参也应斟酌去留。考察热入血室一证，许叔微在小柴胡汤中加入生地黄，张璧加入丹皮，杨士瀛说：如果小柴胡汤的药力不够，可在方中加入五灵脂。方氏说：月经正好来潮，是因为热邪侵入血室，迫使月经来潮；血排出后，热邪也随着遗泄出去。月经恰好停止，是热邪乘月经来潮之际，于是侵入血室，又与后续生成的血相搏结，两者都停留在体内而不能排出。所以说血必然凝结。