第四章·气血虚实

译凡是诊察伤寒病。都必须先辨明表证、里证、寒证和热证。有表寒证。有里寒证。有表里都寒的证候。有表热证。有里热证。有表里都热的证候。有表寒里热。有表热里寒。有里部是真热而表部是假寒。有里部是真寒而表部是假热。显现在表面的，容易辨明。隐伏在内部的，难以辨别。真正的寒证、热证容易辨明。假寒、假热则难以辨别。现在试着举出其中的要点，分别加以说明。第三章·表里寒热 第一节·表寒证 凡是头痛、身体发热。怕冷、怕风。颈项强硬、腰痛。骨节烦扰疼痛的。都属于表寒证。都适宜用发汗法解除。《内经》所说的身体像炭火一样发热。出汗后热势便消散，说的就是这种情况。但还要辨别没有汗的情况。寒邪重于风邪。属于正伤寒。必须使全身大汗淋漓，病邪才会解除。以苏羌达表汤为主方。根据证候随证加减。自汗的，是风邪重于寒邪。属于冷伤风。必定兼有鼻塞、声音重浊。咳嗽、打喷嚏。只须微微出汗，病邪就会解除。苏羌达表汤去掉羌活、生姜。以加荆芥、前胡、桔梗为主。如果发热、怕冷，症状像疟疾发作一样。一天发作两三次。患者不呕吐。仍然属于太阳表证。用苏羌达表汤治疗。只是寒意消退后发热。发热退后出汗。这就是少阳证的寒热交替。症状多有眼花、耳聋。口苦，容易呕吐。胸膈胀满，胁肋疼痛。必须使上焦通畅。津液能够向下输布。胃气于是调和。微微出汗，病就能解除。这叫作和解。病情较轻的，选用柴胡枳桔汤。病情较重的，选用柴胡陷胸汤。如果发冷时身体疼痛而不出汗。发热时口渴、怕热。太阳表证还没有消除。阳明里证已经很急重。这就是少阳寒热往来的重证。用柴芩双解汤治疗。如果身体发热，稍微怕冷，不出汗而有轻微喘息。头部、额部和眼睛疼痛。肌肉烦闷疼痛。这是风寒邪气从皮毛侵入阳明经肌肉所致。仍然适合用发汗法。用苏羌达表汤去掉羌活，加葱豉治疗。总之，只要有一分怕冷。就有一分表证。虽然有出大汗和出微汗的不同。但最终都归于通过出汗解除病邪。太阳证用发汗法解表。少阳证用和解法。阳明证用解肌法。其中的道理是相同的。第三章·表里寒热 第二节·里寒证 凡是伤寒邪气不经过阳经传入。而直接进入阴经。四肢厥冷，脉搏微弱。出现腹泻，排出未消化的食物。称为中寒。这就是仲景所说的应当立即用温法治疗。适合用四逆汤的情况。【荣斋按】这一节列举的证候过于简单，特意转引石芾南的学说来加以补充。他在《医原》中指出：“里寒证不外乎脾肾阳虚。阳虚就会导致湿邪内生，所以兼有湿邪的情况较多；治疗方法不外乎四逆、真武、理中三类。四逆汤一类的方剂，离不开干姜、附子；再看方中的加减，都是为了通阳、开闭，重点在肾。真武汤一类的方剂，离不开茯苓、附子、生姜，目的是温阳镇水，重点也在肾。理中汤一类的方剂，离不开干姜、白术，目的是固守中焦，重点在脾。” 由此可见，同样是里寒证，治法却有所区别：用四逆汤重点在通阳开闭，用真武汤重点在温阳镇水，用理中汤重点在温补脾阳、固守中焦。第三章·表里寒热 第三节·表里皆寒证 凡是身体受到寒邪侵袭。又从口中吃进寒凉食物。突然腹痛、呕吐、腹泻。四肢厥冷，脉象沉。这是表里同时感受寒邪的证候。病情较轻的，用神术汤加干姜、肉桂。病情较重的，用附子理中汤加姜汁、半夏。第三章·表里寒热 第四节·表热证 凡是温病、暑病。起初虽然稍微怕风怕冷。一发热就不再怕冷。反而怕热。自己出汗。口中非常口渴。眼睛疼痛，鼻腔干燥。牙齿干燥。心中烦躁，不能入睡。这些都属于阳明表热证。但要辨别身体干热而不出汗的情况。仍须用辛凉药物解肌。使热邪从体表透达出去。以葱豉桔梗汤为主方。再根据证候加减。身体大热而自行出汗。只适合用甘寒药物保存津液。使热邪不至于损伤阴液。用新加白虎汤治疗。第三章·表里寒热 第五节·里热证 凡是伤寒邪气传入里部。以及温热病热邪结聚于里部。都属于阳明腑证。手脚出汗。出现潮热。大便不通。小便不畅。腹部胀满。脐周疼痛。心中烦躁，怕热。气喘、胸闷，不能平卧。腹中有气转动，排出矢气。严重时胡言乱语、发狂。神志昏迷，不能辨认人。大便黏滞不通。或者自行腹泻，排出纯青色的水样物。这就是仲景所说的应当立即攻下。并使用三承气汤的情况。【荣斋按】伤寒阳明证需要急下的情况，只是里热证的一部分；本节所列内容不能涵盖全部情况。何氏在《重订广温热论》中把里热证分为七类，讲得很明白易懂，现特意转引如下：（一）热在营卫的表现：身体发热，自行出汗，不怕冷反而怕热，身体或面部局部发红或肿胀，眼白发黄，眼球胀，鼻孔干燥，嘴唇干燥，烦躁。病情较轻的发疹，较重的发丹斑。舌苔白而舌底绛红，或者舌头两边有白苔而中间发红。或者身体发热反而减轻、怕热反而加重，并咳嗽、吐黄痰，气逆上冲而喘促急迫。（二）热邪郁结于胸膈、气分的表现：咽喉干燥疼痛，胸胁胀满疼痛，严重时胸前红肿，按压时热感更明显。小便颜色发黄。舌苔厚白而粗糙，或者黄腻而干燥，或者出现红点，或者有裂纹，或者黄白苔相间，或者呈灰白色。（三）热邪陷入心包及心，血分灼热的表现：胡言乱语、发狂，或者神志沉昏、嗜睡，或者烦躁不能入睡；四肢厥冷，指甲红紫；大便稀溏而黑、臭味极重；小便赤红、涩滞或疼痛；舌质绛红而无苔，或者舌面略有黏苔。（四）邪热侵犯头脑的表现：晕厥、不能说话；双手抽搐，样子像惊痫发作；不时出现〔原文“螈”字疑有缺误〕，头部独自摇动；严重时甚至遗尿、两眼直视；筋肉跳动、肌肉抽搐〔原文“筋惕肉”疑有缺字或讹误〕；循着衣服摸索床铺、徒然抓取空中之物；舌苔出现腐败样改变，间或有黑点。（五）热邪在胃肠的表现：便血，排出脓血便；胡言乱语、多话；腹部胀满疼痛；嘴唇干裂，牙齿干燥；舌苔黄而干燥。（六）热邪陷入肝肾的表现：白天症状较轻、夜间较重，早晨凉、傍晚热；面色缺少光泽；口干、消渴；气向上冲击心部；心中灼热疼痛；虽然饥饿却不想吃，进食就吐出蛔虫。四肢厥冷，烦躁不能入睡；小便涩滞疼痛，严重时甚至小便闭塞；腰〔原文“腰 足冷”中“”疑为缺字〕以下部位寒冷；大便或者秘结，或者泻出水样物。舌质绛红而无苔，或者干燥、黏腻并带有涩感，或者舌质紫暗，其中夹有黑点。（七）热邪陷入冲脉、任脉的表现：早晨凉、傍晚发热，冲脉和任脉搏动，小腹里急，阴部拘挛，严重时甚至舌头卷曲、阴囊收缩，小便涩痛；男子遗精、腰痛，女子带下如水倾注。舌色焦紫，舌面生刺，像杨梅一样；或者舌红而无苔、黏腻；或者舌红，中间有白色糜烂斑点。第三章·表里寒热 第六节·表里皆热证

译凡是温热邪气潜伏在体内，到了春天感受温气而发作，到了夏天感受暑气而发作，一发作就口渴而不怕冷，反而出现潮热、怕热，心中烦躁，说胡话，咽喉干、舌头干燥，皮肤隐约出现斑疹，严重时手足抽搐。症状像惊痫发作。这就是仲景所说的热邪结聚在里，表里都发热，应当用白虎加人参汤主治。但要辨别大便是否通畅；只是需要使邪气从肌表透出，同时从内清理脏腑，以新加白虎汤为主方。柴芩清膈煎也可以酌情使用。大便闭塞的，应当立即攻下里邪、泻除里热，作为首要治法。以白虎承气汤、犀连承气汤为主方。兼有痰的，选用陷胸承气汤或加味凉膈煎。兼有食积的，选用枳实导滞汤。兼有血瘀的，选用桃仁承气汤。兼有温毒的，选用解毒承气汤。如果血虚，选用养荣承气汤。气血都亏虚的，选用陶氏黄龙汤。第三章·表里寒热 第七节·表寒里热证 凡是温病中的伏暑将要发作时，恰好又受到风寒束缚的，这就是外寒束缚内热，又称“客寒包火”。但要辨别表证是否紧急，里证是否紧急，以及寒邪和热邪哪个更重。外寒较重、表证紧急的，先解表，用葱豉桔梗汤随证加减。伏热较重、里证紧急的，先清里，用柴芩清膈煎随证加减。第三章·表里寒热 第八节·表热里寒证 凡是患者平素体质虚寒，却又受到热邪、冒犯暑气，这就是表面有热而根本属寒，只适合用轻清的方法治疗表证。表面的邪气一旦去除，病情一有转机，就使用温化、温补等药剂。这样才可以避免发生虚脱的危险。第三章·表里寒热 第九节·里真热而表假寒 凡是口燥、舌干，舌苔生出芒刺，咽喉肿痛，胃脘胀满、腹部胀大，按压时疼痛更加严重，口渴，想喝冰水，小便发红而涩痛，即使排出一点点尿，疼痛也会加重，大便黏滞不通，或者自行腹泻，排出纯青色的水样物，臭味特别重，这些都是里部确有实热的证据。只是全身肌肤表面像冰一样冷，指甲青黑，或者发红而温暖，六部脉细小如丝，轻轻寻按时还能摸到，重按却摸不到，这就是吴又可所说的体厥、脉厥。但必须辨别其手足是从自发发热逐渐变温，还是从四肢厥冷逐渐发展到厥逆；上肢发冷不会超过肘部，下肢发冷不会超过膝部。按压他的胸腹部，过了很久再按，仍会灼热烫手，这才是阳气旺盛、把阴寒格拒于外的确切表现。他的血一定有瘀滞，营气和卫气不能畅通，所以脉道闭塞寒凝，肌肤像冰一样冷。治疗时应先用烧酒浸泡葱白，使紫苏汁液浸出，再用柔软的丝织物浸湿后擦拭胸部和四肢，借温热之力帮助血脉运行。内治应立即用桃仁承气汤攻下，以疏通血脉、保存阴液。然而病势危重到这种程度，也是十个人中难救活一个。【荣斋按】里部确有实热而表面假象为寒，就是“阳证似阴”。戈存橘《伤寒补天石》上卷论述得比较详细，可以相互参证。他说：“阳证似阴，是火热极盛而表现得像水寒。这是因为伤寒发热严重时，误失汗法或下法，阳气亢盛到了极点，郁积潜伏在体内，反而在体外表现出克制自身的变化；所以身体发凉、手足厥冷而又突然转温，样子像阴证。大体上会见到嘴唇焦燥、舌头干燥，能够饮水或米汤，小便赤红，大便秘结；假如体外有稀粪水流出，而体内却有干燥粪便结聚，这叫旁流，并不是寒性泄泻。再检查一下，如果放屁特别臭，就是这种情况。脉象虽然沉，但重按一定会见到数、滑而有力；有时燥热，不愿盖衣被，或者扬手蹬脚，或者说胡话而声音有力，这就是阳证；病势较轻的，用四逆散合小柴胡汤；病势较重的，用白虎汤合解毒方。有潮热、大便坚实的，用大柴胡汤；燥屎坚硬、痞满等症状全都具备的，用大承气汤。” 第三章·表里寒热 第十节·里真寒而表假热 这种证候有两种。一是寒水反过来欺侮脾土证。呕吐、腹泻、腹痛，手足厥冷，冷汗自行出，肌肉［原文“肉”后疑缺字］抽动、筋脉惕动，说话没有力气，食欲减少、胃脘胀满，两只脚尤其冷。小便清澈。舌体肥胖而柔嫩。舌苔黑而滑润。黑色只出现在舌头中部。脉象沉细微弱，仿佛将要断绝。这些都是体内真正寒证的证据。只是肌表有浮浅的发热。用力按压时却不热。烦躁不安，口渴想喝水。但喝得并不多。口干燥，咽喉疼痛。要水喝，水送到面前。却又不能喝下去。这属于没有根基的阴火。这是阴寒之气盛于体内。把阳气逼迫到体外。外表呈现假热，内部却是真正的阴寒。这就是格阳证。治疗应当用温热之法，振奋脾阳。用附子理中汤救治。一、肾气凌心证。气短，呼吸急促。头晕，心悸。双脚冰冷，小便清稀。大便有时稀溏，有时腹泻。气力很少，不能说话。勉强说话时，上气接不上下气。舌苔虽然呈黑色，但一直延伸到舌尖。舌体却浮肿肥胖而柔嫩。这些都是体内真正虚寒证的证据。只是口鼻有时会出血。口干燥，牙齿松动。面色红润娇嫩，却夹杂白色。有时烦躁不安，想要脱掉衣服。有时想坐卧在泥水中。脉象浮而数。按压时仿佛将要散乱。有时脉浮大而充满指下。按下去却空虚无力。虽然同样属于没有根基的阴火。这是下部阴气已经枯竭。阳气浮越到了上部。上部呈现假热，下部却是真正的虚寒。这就是戴阳证。治疗应当滋养阴气，使浮越的阳气归纳于下。用加味《金匮》肾气汤救治。总的说来。伤寒的变证多种多样。总不外乎表、里、寒、热四个方面。表、里、寒、热。这四者之间也并不总是单一一致的。但总不超出本章所讲的精要。这十条。都是辨别表里寒热的关键方法。【秀按】这是辨别表里寒热的总原则。初学者一定要熟读并牢牢记住。【廉勘】表里寒热。还不难辨别。至于假寒假热。只要能熟练使用温度计。测量病人发热的高低。即使辨证经验精深透彻的人。也不难辨别。只是用药最为困难。寒证用犀角、羚羊角、牛黄。热证用附子、肉桂、硫黄。虚证用人参、熟地黄补益。实证用大黄、芒硝攻下。如果恰好切中病机。胆小的人还要指责药性猛烈。如果不幸因此死亡。庸医们就会异口同声地说是庸医杀人。大家会说出同样的话。所以名医用药。往往避开重药而选择较轻的治疗。第四章·气血虚实 凡是诊察伤寒。既要辨明病位在表还是在里。辨明病情表现为寒还是热。尤其必须了解病人的气血状况。以及身体的虚实情况。《内经》说。精气受到损耗，就属于虚。邪气旺盛，就属于实。我认为，精是就血液而言的。气是概括阴阳而言的。盛与衰是相对而言的。经典不说衰弱就是虚。而说受到夺损才是虚。可见其中必定有被劫夺、损耗的意思。精、血、精液、阴气和阳气因此都会虚弱。那么，所谓劫夺是什么呢？不是情志因素从内部损伤。就是邪气从外部侵入。所以经典说，邪气聚集的地方。那里的正气必然虚弱。这是说邪气聚集在气分，就会损伤气。邪气聚集在血分，就会损伤血。气血一旦受到损伤。正气就必然虚弱。医生必须查明损伤气血的究竟是哪种邪气，先把病邪祛除。病邪去除，虚弱的正气也会逐渐恢复。

译病邪留着，即使原本属实证也会死亡。即使是气血一向虚弱的人。一旦受到邪气侵袭。比如遭遇酷暑或严寒。也属于虚中夹实。只需清解暑邪、驱散寒邪来祛除病邪。邪气去除，正气自然会安定。如果不先祛除邪气。反而先补益虚弱。病邪所在之处会更加充实。尚未患病的地方反而会更加虚弱。因为未患病部位的气血。都会被吸引并输送到患病部位。这就是气血因受到劫夺而虚弱的真正道理。医生难道可以不深入思考这个道理，就随意说虚证应当补吗？不过，有时也会因虚弱而不能把邪气托出。这时也必须稍微辅以补益、托邪之法。例如仲景的《伤寒论》中。病情较轻时，佐以甘草、大枣。佐以甘草、米。病情较重时，佐以芍药、甘草、大枣。有时还佐以人参、甘草、大枣之类，便是这样。这里暂且不详细论述。下面专门论述气血。气有盛有衰。气盛就是实证。气衰就是虚证。血有亏虚和瘀滞的不同。血亏就是虚证。血瘀就是实证。进一步分别来说，有气虚，有气实，有血虚，有血实，有气血都虚，有气血都实，有气虚而血实，有气实而血虚，有气本来是虚而血表面上像实，有血确实是实而气表面上像虚。现在试着举出其中的主要内容加以说明。第四章·气血虚实 第一节·气虚证 肺主管宗气，并使它运行于全身。脾胃主管中气，并负责消化水谷。肾中的命门主管贮藏元阳。（两肾之间有命门，脏腑中央的一点就是元阳。） 并主管全身的元气。肺气虚的人，会气喘、呼吸急促，常常不由自主地出汗，喉咙干燥，声音低弱，气力少，不能说话，即使说话声音也很微弱，要过一整天才能再次说话。中气虚的人，四肢末端微微发冷，腹胀有时减轻，随后又恢复原状，腹部疼痛却喜欢按揉，按压后疼痛就会停止，不想吃东西，吃下去也不能消化，大便有时稀溏，有时腹泻，四肢软弱，略有麻木感。元气虚的人，虚弱的阳气向上浮越，于是咽喉疼痛、声音嘶哑，耳鸣，听力虚弱如聋，两侧颧骨呈娇嫩的红色而夹杂白色，头晕，心悸，有时说话艰涩不利，有时嘴角流口水，瞳孔时而散大，时而缩小，有时下眼皮跳动，有时眼睛发直，有时说话没有头绪，也没有结尾。说话没有条理。有时双手发抖，有时手脚麻木，有时筋脉抽动、肌肉颤动。有时睡卧时自己感觉身体沉重，有时心口一阵阵感到空虚，气息不能接续，这些都是患者平素气虚的证据。如果偶然感受外邪，就必须先权衡病情的标、本以及缓急。标证紧急，就先治标。本证紧急，就要顾护根本。选择药性平和而又针对病情的药物，一方面使病势逐渐减轻，另一方面使正气逐渐恢复。虽然没有迅速见效，却也没有后续的弊害。第四章·气血虚实 第二节·气实证 肺气壅实而向上逆行，就会出现胸闷痞塞、头晕，以及痰多、气机壅滞等症状。病情严重时会喘得不能平卧，张口呼吸，抬肩助呼吸。胃气壅实而中焦胀满，就会出现胃中嘈杂、烦闷懊恼，以及嗳出腐败食物的气味、吐酸水等症状。病情严重时食物不能下咽，并出现呕吐、呃逆。肠中气机壅实而向下结滞，就会出现腹部胀满，脐周疼痛，大便干燥结滞，黏腻难下，或者夹有热邪而腹泻，或者热邪结于肠中而从旁流出稀便等症状。病情严重时喘促、头昏，不能平卧，并有潮热、胡言乱语。肝气壅实而向上冲逆，就会出现头痛、眼花头晕，以及吐酸水、吐苦水等症状。病情严重时会出现消渴，气向上冲击心胸，心中疼痛而有灼热感。肝气横向窜行，就会出现四肢厥冷、筋脉挛急，以及手足抽搐等症状。肝气向下逼迫，就会出现腹痛、泄泻，以及里急后重等症状。严重时甚至男子睾丸疝气样疼痛，女子小腹肿胀疼痛，阴部肿胀疼痛、白带增多以及崩漏。这些病变其中必定有痰热、湿热、食物停滞、气机郁结、伏火、内风等病因。治疗时必须先针对它的病因，制服其中起主要作用的病邪，再根据症状选择药物。用药应当专一精当，直接祛除邪气以安定正气。第四章·气血虚实 第三节·血虚证 心主管血液，并藏神。心血虚就会心中烦乱，不能安睡。精神衰弱。严重时，五脏六腑及全身的津液都会干枯。夜间发热并出现盗汗。脾统摄血液，并负责运化津液。脾虚时，嘴唇和口腔干燥灼热。津液不能到达咽喉。严重时，舌体也会干枯。肌肤干燥粗糙，像鱼鳞甲片一样。肝脏贮藏血液，并主管筋脉。肝血虚时，血液不能滋养筋脉。筋脉不自主地抽动，肌肉也颤动〔原文“肉”后缺字，具体字词不确定〕。严重时，全身发生痉挛。手足发生抽搐〔原文“螈”后缺字，具体病名不确定〕。甚至两侧面颊泛起娇嫩的红色。嘴唇颜色淡，面色苍白。这尤其是血虚表现得很明显的情况。治疗时，必须辨别病因是虚弱导致发病。应首先养血。有时辅以润燥清火。有时辅以息风潜阳。根据具体病情和治疗便利，随时加以调治。如果是疾病导致虚弱。就应以祛除疾病为首要任务。疾病去除后，虚弱也会逐渐恢复。绝对不能突然使用峻猛的补法。否则会把邪气补得停留在体内。使邪气反而迁延不去。第四章·气血虚实 第四节·血实证 所谓实证。指瘀血和蓄血。瘀血是逐渐积聚形成的。蓄血则是突然形成的。瘀血在腠理。就会忽冷忽热。瘀血在肌肉里面。就会出现潮热和盗汗。瘀血在经络。就会身体疼痛、筋脉痉挛。瘀血在三焦。在上焦，就会胸膈、肩部和臂部出现针刺样疼痛。心中发热。舌头颜色紫暗。在中焦，就会胃脘和腹部牵连着疼痛。腰部与肚脐之间有针刺样疼痛，且疼痛麻痹不舒。在下焦，就会小腹胀满并有针刺样疼痛。大便自行排出，颜色黑得像油漆。至于形成肿胀。发展成虚劳或臌胀。这尤其是瘀血深重的表现。不过，蓄血是由于外邪相互搏击所致。例如六淫、时疫，以及被狗咬伤、被蛇咬伤等原因。这些都能使血液突然蓄积。《内经》所说的“蓄血在上，容易遗忘”。以及“蓄血在下，像发狂一样”，就是这种情况。都应以消除瘀血为主要治法。病情较轻的，疏通经络。病情较重的，破血逐瘀。寒邪导致的瘀血，用温法疏通。热邪导致的瘀血，用凉法疏通。瘀血化解后，新血自然会生成。如果是妇女，更必须详细审察。要防止在似乎怀孕而又不能确定的情况下误治。【荣斋按】我认为“血实证”这个说法不能成立，何况本节所讲的完全是“血瘀”，不能把它看作“血实”，更不能把它看作与血虚相对的“血实”。我以前觉得，现代所说的“充血症”也不能机械地看作血实。这里所说的瘀血、蓄血，本质上是血液的病态变化。所谓“实”。是“堵塞而充塞”的实，不是“充足充盈”的实。这一点在认识上应当明确。第四章·气血虚实 第五节·气血皆虚证 凡是呼吸微弱。说话懒于开口。动作疲倦。饮食减少。身体有寒冷颤栗感。身体干枯消瘦。头晕目眩。面色〔原文“面”后缺字，具体字词不确定〕白。这些都是元气和血液真正虚弱、纯属虚证的表现。前代医家所说的气血两亏。就是应当急用八珍汤、十全大补汤等峻补方剂来补益。【荣斋按】关于“气虚”和“血虚”的症状，何氏《重订广温热论》中也有较为清楚的记载。他说：“气虚应当补益的表现是：面色枯白，说话声音轻微，四肢无力，稍一活动就气喘；或者胸脘痞满、痰多；或者饮食难以消化并泛酸；或者头晕、自汗、大便泄泻；或者咳嗽、呼吸短促，舌苔白而嫩，或舌色淡红而润。血虚应当补益的表现是：面色和嘴唇淡白，头晕目眩，手心、脚心和心口烦热口渴，精神意识不安，容易忘事、心悸、失眠，肠道干燥、大便艰难，口干、舌体萎软，或口舌生疮。舌苔嫩红而干，或舌质深红、表面浮有白苔，或舌质深红而干燥。” 第四章·气血虚实