第十七节·赤膈伤寒

译【廉勘】赤膈伤寒，像张石顽、俞根初这两位前代医家，所描述的病状，显然属于内痈型伤寒。其中大多应当按外科方法诊断治疗。如果先患肺痈，后来胸胁出现红肿并发〔原文缺字，具体症状不明〕，我曾经治愈过四个人。都是仿照洄溪老人治疗肺痈的方法和原则，幸而取得了疗效。徐氏说：肺痈这种病，如果脓液已经形成，《金匮要略》虽然说，病在刚开始萌发时还可以救治，脓液形成后就会死亡，然而如果多方设法治疗，最终也有能够活下来的。大概是因为我平日遇到这种病证很多，所以搜集了唐代以来治疗肺痈的方法，用甘缓、性凉的药物清除肺火，用滋润的药物来养血，用滑利、下行的药物来祛痰，用芳香的药物来疏通气机，再用珍珠、牛黄一类的药物解毒，用金石类药物填补空缺，兼用几种方法一起治疗，多次试用都必然有效。这才是治疗肺痈的正确而高明的方法，并不是为了炫耀自己的本领而说的谎话。只是《徐氏医案》这部书，往往只有治法而没有列出药物，这也是巧妙地掩饰自己的不足。一方面是避免后人挑剔细节、苛责其不足，另一方面是希望后来的学习者勤奋探求古代医训，从而广泛搜集各种方剂，这才是其中的深意。今年秋天，我所带领的绍兴某部队中有一名士兵，是处州人，姓陈名士卿，初夏患了肺病，多次服用西药，痰咳之病始终没有治好。夏末初秋时，又患了暑湿夹寒并兼有食积，第一次请我诊治时，看见患者面色红得像朱砂，胸膈部红肿，昏厥而不能说话。已经五昼夜了。口中秽臭，喷气熏人。嘴唇焦裂，牙齿发黑。两眼直瞪，牙关紧闭。四肢厥冷。按摸他的胸腹部。灼热异常。大便像水一样倾泻而下。臭秽难闻。小便短少，颜色深红而涩滞不畅。肚脐之间有冲脉搏动。跳动剧烈，震得手都能感觉到。诊察他的脉象，两手寸脉下陷，似有似无。两手关脉、尺脉沉而弦，搏动急促。越按压，脉势越强。掰开他的嘴。观察他的舌头。舌质焦紫，并且隆起如刺。舌面一层层泛起黑晕。于是用摄氏温度表测量体温。已经达到一百零五度。于是判定为暑湿病中的坏热症。于是拟定俞氏解毒承气汤。加入紫雪九分、三物白散一分（方中用桔梗五分、川贝四分、巴霜一分，嘱咐药铺当场研磨均匀，研成细末，再用药汤频频调服）。服下第一煎以后。过了四个多小时。病情完全没有变化。又服下第二煎。服完后，立即大量吐出一钵臭痰。这才开口说话。说腹中像有锥子刺一样。有时又像刀割一样。疼痛剧烈，无法忍受。同伴替他按摩了〔原文作“一句钟”，时长含义不明确〕。于是大量泻下一滩黑色污秽物。第二天上午又请我前去诊察。察看他的脉象，两手寸脉已经浮起，但数而促。关脉、尺脉和昨天一样。舌苔只退去了一层黑晕。大小便都闭塞不通。烦躁时胡言乱语。安静时则独自说话并发笑。温度计显示体温只下降了一度。只是四肢不再厥冷，转而温暖。对原方稍作加减。去掉紫雪和三物白散。加入犀角汁一瓢（约一钱）、鲜车前草汁一瓢。与金汁混匀后一起冲服。安宫牛黄丸一颗，生锦纹再加二钱。服下两煎以后。接连排下两次黑色污秽物。高热、昏沉和胡言乱语仍然如故。咳嗽并吐出米粥状的臭痰。于是又增加了药物。满屋都是臭味，令人无法忍受。同伴们都因此掩住鼻子。从此连续诊治了七天。每次都在前方基础上加减。有时减少安宫牛黄丸的用量。加入王孟英新制定的牛黄清心丸。有时仍用紫雪四分、品绛雪一分。有时减少西瓜硝。加入风化硝。每天吐出两钵臭痰。黑色污秽物每天排出一次。多时一天两次。只有小便逐渐增多。颜色始终紫红而混浊。体温降到一百零一点半。昏沉和胡言乱语仍然很多。清晨时神志较为清醒。略微能够应答一两句话。脉搏数而不弦。肚脐中的冲动逐渐减弱。舌面遍布白色腐苔。其中略微出现黑点。估计生川军已经服到三两。金汁已经用了九两。紫雪已经服到二钱多。牛黄丸等药已经服到六颗。外感所致的暑湿和食物积滞。已经消退大半。于是专心治疗他的肺痈。改用俞氏加味苇茎汤。研末冲服太乙紫金丹一颗，遵循徐氏甘凉清火。芳香通气的治法。连续诊治了五天。都根据这个方子加减。去掉紫金丹。加入紫金片。有时加入新绛、旋覆、橘络。以疏通肺络。有时加入竹沥、梨汁、鲜石菖蒲汁。以清除其臭痰。有时加入制月石、甘中黄、尿浸石膏。以解毒并防止腐败。连续诊治了五天。突然出现寒战和高热。手脚躁动不安。头面、胸部和背部遍发黑色疮疡。而胸膈部的红肿开始消退。臭痰完全没有了。每天吐出两钵白痰。有时痰中带脓。有时夹杂紫色的血。血痰有的像丝，有的像珠子。胡言乱语大为减少。神志转为清醒。但是睡醒以后。仍然会说些昏沉糊涂的话。面色和嘴唇转为苍白。身体也变得憔悴。脉搏细小而数，略带弦象。白色腐苔大为减少。胃口开始恢复，想吃东西。口干，喜欢饮水。改用顾晓澜八汁饮，去掉西瓜汁和荷叶汁。甘蔗汁、藕汁、梨汁、芦根汁、鲜生地汁、鲜茅根汁各一酒杯，隔水炖温后服用。加入麦冬汁二匙、淡竹沥二瓢、解KT草根汁一瓢，以甘润之品养胃。用来补益他的血。连续服用四剂。胃口大开。每餐吃一大碗粥。昼夜一共要吃五餐。但痰中仍有血丝和血珠。始终不能消除。胸中还隐隐作痛。大便已经转为嫩黄色。时而稀溏，时而干燥。改用《古今录验》的桔梗汤。白桔梗、生甘节、归身、白术各一钱，生苡仁五钱，生桑皮三钱，细生地二钱，败酱草八分。加北沙参四钱、甜石莲一钱半（捣碎），以肺脾同补的方法清除残余毒邪。另服王氏圣灵丹，并随证加减。珠粉、西黄各三分，琥珀六分，滴乳石、制月石、尿浸石膏各一钱，没石子、辰砂各五分；诸药研成细末，加入磨坊中倒挂的飞面丝五钱五分，研和得非常均匀。此方的妙处在于飞面丝善于通达肺中的细小管道。每次用五分。用鲜茅根、鲜菩提根各一两，煎汤送服。昼夜各服一次；服完后，胸痛停止，痰血消除，更加相信徐氏所说用珠粉、西黄等药品解除其毒邪、用金石类药物填补其空缺的说法。关于用金石类药物填补空缺的说法。确实精确而无可磨损。况且还应知道，马培之认为麝香具有走窜之性。会暗中耗泄人体的真气。关于肺痈忌服麝香的说法。也难以拘泥执着。最后用《金匮》的麦门冬汤，加霍石斛、生玉竹各三钱，以同时补益气和津液来调理后期。幸好这个人年纪壮、体质实。病情于是很快痊愈。起居和饮食都恢复正常了。

译【荣斋按】廉臣先生认为，“赤膈伤寒”就是“肺痈”。我仔细考察俞氏所说的症状，大部分可以说与肺痈相符，只有“甚至外发紫〔原文此处疑缺字〕”这句话与肺痈证对不上。说到治法，廉臣先生采用“紫雪九分，品三物白散一分”。这确实是一张有效的方剂。一九五五年四月号《中医杂志》刊载王焕庭用桔梗白散治疗肺痈的两个病例，就是活生生的事实。江阴曹颖甫先生治疗肺痈，也主张先用开泄法，继而使用清养法，这与俞氏、何氏两位先生的疗法是一致的。曹先生说：“凡是治疗这种病，痈脓聚结在肺部，首先应当宣开肺气，清除郁积的热邪。等到肺脏之气通畅、咯痰仍不顺利时，就以排除痈脓作为第二步。等到腥臭的痰排尽，而尚未化脓的黏痰仍不停地吐出时，就以破除痰结作为第三步。等到黏痰逐渐减少，肺部破损之处需要修复时，就以扶助调养肺阴作为第四步。至于修复的方剂，以《千金》的黄昏汤最好。黄昏就是合欢皮。张璐玉说，把两段干合欢皮相互贴合，就会黏在一起而不分开；取它的黏性，确实足以补益肺脏的裂隙和漏洞，使治疗收到全部功效，比世代相传的白芨更加稳妥。冒昧地吐露内心想法，告诉同道。” 这种经验介绍，使俞氏用“白及、合欢皮”来“清理并收敛肺脏的溃疡孔穴”的方法，得到曹先生的解释和证明；不仅医理更加清楚，心得有所增进，疗效也更加显著。第八章·伤寒兼证 第十八节·发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕 【病因】凡是伤寒病，该发汗而没有发汗。该用攻下法而没有攻下。热毒蕴积在胃中。血分有热，气势旺盛。于是从肌肉透达皮肤而向外溃发。于是发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕。也就是温毒、热病发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕。同样是由于血热、毒邪旺盛而发作。这些都称为阳证发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕。有疹与斑同时发生的。甚至有斑疮同时发生的。颜色鲜红，是胃热。颜色紫红，是热邪很重。颜色紫黑，是胃部已经溃烂。先出现在胸部、背部、两胁、胃脘和腹部。随后出现在头面、项部、颈部和四肢。如果起先是由于房事过度。内里损伤了肾阴。以及过度使用寒凉之法。（例如多服寒凉药物、任意吃生冷食物等）内里损伤了脾阳。一旦又受到新的寒气侵袭。就逼迫原本无所依托、失去守护的火气。向上熏蒸肺经。浮游于皮肤而发出斑点。这些都称为阴证发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕。也称为虚疹〔原文“虚”后原文疑缺“疹”字〕。其形状像蚊子、跳蚤或虱子叮咬留下的痕迹。分布稀少，颜色多为淡红色。有的呈淡白色而略带红色。也有呈淡黑色，仅发生在两侧腰部与小腹之间的。所以诊察发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕，必须辨察虚实、寒热这四个方面。这是临证探求病因的首要事项。【证候】阳证发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕。新近感受伤寒，病情较轻。伏藏于体内的热病，病情较重。流行性温毒，病情尤其严重。伤寒本应发汗，却错过了发汗时机。正处在斑疹将要透出而尚未透出的阶段。症状仍有头痛、身体疼痛。高热而没有汗。稍微怕风怕冷。胸中闷胀不舒。舌苔黄白相杂。或者舌苔白而薄，略显干燥。舌边和舌尖已经发红。本应攻下，却错过了攻下时机。正处在斑疹将要出现而尚未透出的时候〔原文“其”后疑缺“斑”字〕。症状必定是高热、胃脘闷胀。烦躁不安。头痛、鼻腔干燥。咽喉干燥，口中干燥。呻吟，不能安睡。大便闭结，小便涩滞不畅。舌苔由白色转为黄色。病情较轻时，舌苔嫩黄、薄而略腻。病情较重时，舌苔深黄而带灰色。热病发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕。病情急的，发热一两天便会出疹。病情缓的，也会在发热四五天后出疹。病邪浅时，疹色鲜红而透发。浮松地分布在皮肤表面。病邪深时，疹色紫红而密集。斑疹坚实聚束，并且有根。症状必定有胸膈烦闷。高热，神志昏乱。恶心呕吐，不能进食。咽喉疼痛、肿胀。口渴，喜欢喝冷饮。口中有秽臭气，张口呼气能熏到别人。舌苔纯黄。病情较轻、较浅时。舌苔黄色而粗糙干涩。舌质鲜红。病情较深、较重时。黄色舌苔中夹杂灰色斑点。舌根呈紫红色。温毒发疹〔原文“发”后疑缺“疹”字〕。正当毒邪潜伏在体内的时候。症状反而是身体发热却不明显。神志不清。胡言乱语，妄自发笑。严重时甚至昏倒，像死尸一样。舌苔灰黑。舌头中间有黑色的晕斑。在毒邪猛烈外发的时候。往往多有疹子同时出现。有时还夹杂疮疡。病情剧烈时，皮肤全身通红。像针头一样密集。紫黑色连成一片。有的夹杂溃烂、黑色腐烂。症状必然有面红、咽痛。喉咙疼痛而红肿。严重时甚至腐烂。眼睛发红，嘴唇干焦。胃脘部闷胀，烦热灼痛。口渴得厉害，需要大量饮水。嘴张开着呼气。呼出的气味污秽难闻，能喷到别人身上。耳聋，脚冷。大便不通，小便赤红。神志昏乱，说胡话。严重时甚至不能说话，像尸厥一样。舌色紫，舌苔黄。有的黄色舌苔带有灰色。严重时舌苔焦黑发紫，并且卷起成瓣。有时还可见黑色晕斑。这些都是发疹深浅、轻重不同的阳证。都是实证，没有虚证。如果阴证发疹。都属于内伤兼有外感。内伤脾阳的人。斑点隐约可见而且稀疏。颜色多为淡红色。有时夹杂淡灰色。有时夹杂白色。多的有六七点。少的只有三五点。形状像蚊虫叮咬的痕迹。只出现在手脚上。有时在腹部略微可见。看起来像斑，实际上是细小的疹子。症状多见四肢厥冷。精神疲倦，喜欢睡觉。喜欢朝里面侧身睡。神志似睡非睡。一会儿清醒，一会儿昏昧。声音低弱，呼吸短促。气短，懒于说话。大便多半稀溏。小便颜色清白。有时呈淡黄色。舌苔白而柔嫩滑润。有时舌体胖大柔嫩，颜色黑而润泽。内伤肾阴的人。斑色多淡黑而枯暗。有时淡白而柔嫩。多的有十多个点。少的有八九个点。多发于两侧腰部和小腹部。症状多见头晕目眩。有时头部沉重，难以抬起。有时闭着眼睛，害怕光线。耳鸣，听起来像聋了一样。两侧面颊呈嫩红色。腰部酸软，脚冷。精神衰弱。五液都干枯不足。严重时筋肉跳动，肌肉颤动。手脚轻微抽搐。男子多有精液滑泄、梦遗。女子多有带下，腰部沉重。舌体圆、柔嫩、胖大。舌苔颜色淡黑，津液较少。有时舌质红，舌苔像隐约蒙着烟煤一样。有时舌色紫绛而舌体圆。虽然干燥，却没有芒刺。有时颜色紫而鲜明润泽。中间夹有少许白苔。这些都是似阳而非阳的阴证。多属虚证，实证较少。总的来说，发斑的形状。都没有凸起的点粒。用手摸它。都平贴在皮肤和肌肉之间。不论大小如何。总之都没有硌手的质感。只是形状看起来明显。红色连成一片。排列密集，像锦缎上的纹理。属于胃热和血中有毒。毒邪旺盛的，颜色红中带紫。毒邪严重的，颜色黑中带青。颜色淡而不鲜明、稀疏得像蚊虫痕迹的。属于正气虚弱而邪气较少。气虚的，颜色淡而微红。阴虚的，颜色淡而微黑。必须先辨别病情的寒热虚实。用来确定病势的轻重以及吉凶。（荣斋按语。这是后文的总结。是辨证的要诀。） 【脉】左手脉浮、弦而急。右手脉浮、洪而滑。这是外来的寒邪包裹着内在的火邪。本应发汗却没有发汗。热毒便乘机向外发疹。