第六节·夹哮伤寒

译日夜都要俯身伏在几案上坐着，不能平卧在枕上。胸膈部痞闷胀满，舌苔白而滑，舌中部和后部布满厚苔。平素有痰火、热哮，又突然被风寒束缚在体表的人，一发作就头痛、发热，怕风又怕冷，喘促咳嗽，痰液浓稠，喉中有痰鸣吼叫声，日夜坐着也不能躺下，面部浮肿，眼睛突出，胸前痞闷堵塞。舌苔黄而滑，舌中部和后部布满黄厚而黏腻的苔。【脉象】左手脉弦而紧，右手脉弦而滑，这是风寒夹杂冷哮、痰喘。左手脉浮而弦，右手脉滑而数，这是风寒夹杂热哮、痰火。【治疗】对于冷哮痰喘，先用射干麻黄汤，以发散表邪、驱散寒邪为主。用冷哮丸送服（麻黄、川乌、细辛、蜀椒、白矾、牙皂、半夏曲、陈胆星、杏仁、甘草各一两，紫菀、款冬花各二两；以上药物研成细末，用姜汁调和神曲末，制成糊状为丸。每逢发作时，临睡前用生姜汤送服二钱，体质瘦弱者服一钱）。以祛除寒邪、平定哮喘。等到表邪消退、哮喘平息后，立即使用六君子汤，扶助正气、涤除痰饮。外用冷哮涂法，以消除病根。（白芥子、延胡索各一两，甘遂、细辛各五钱，共研为末，加入麝香五分，捣匀后调敷在肺俞、膏肓、百劳等穴位。涂敷后即使出现麻木、疼痛，也千万不要马上去掉，等三炷香的时间到了才去掉。十天后再涂敷一次，连续三次，病根就会消除。） 对于热哮痰喘，先用白果定喘汤，以宣通肺气、豁除痰液为主。口中含服清金丹，以清除热哮、平定喘息。如果表邪已经消退而喘息仍未平定，接着使用导痰汤，加旋复、海石、苏子、白前，肃降肺气，以祛除痰液。最后使用加减玉竹饮子，以保护肺脏。总的来说，哮喘这一病证，以寒邪包裹火邪的情况最为多见。遇到寒冷就发作，饮用冷饮也会发作。虽然也有因感受温热、暑邪而发作的，初期治疗也必须兼用辛温发散之法，宣通、开发肺气，绝不能只用寒凉药物，以免使痰液壅塞、肺气闭阻，突然因胸闷窒息而死亡。只是见到胸部突出、背部弯驼的，必定是久治不愈的顽固病证，已经无法医治。【秀按】哮证与喘证不同。哮证大多兼有喘，而喘证有的并不兼有哮。因为哮证看似喘而实际上不同，呼吸时有声响，发出呀呀呷呷的声音不止。这主要是由于痰火郁积在体内，风寒束缚在体外。古方如浓朴麻黄汤、越婢加半夏汤，时方如白果定喘汤、五虎汤加节斋化痰丸，都能发散表邪、驱除寒邪，并清肃痰火。这四个方剂最为对证。有时是起初感受寒邪，却没有及时用发散法，邪气潜伏在体内，停留在肺俞，这就是冷哮痰喘。如果是因为一遇寒冷就发作。痰液顽固，凝结聚积的。应当用小青龙汤。送服冷哮散，立即就能消除。用胡椒四十九粒，放入活癞蛤蟆腹中，用盐泥包裹，煅烧至只存药性，分作五至七次服；如果有伏热，则忌用。如果是由于病根深重而且时间很久。难以突然根除。反复发作，反复停止。迁延缠绵达数年之久的。就应当口含钟乳丸。滴乳石的制法是：用酒浸湿，研磨七日，再水飞七次，用甘草汤煮三伏时，蘸取少许捻开，以光亮如〔疑缺“眼”字〕鱼为标准。麻黄用醋汤浸泡后焙干，光杏仁、炙甘草各三钱，共研成极细而均匀的粉末，用炼白蜜制成弹子大小的丸剂；五更和临睡时各含化一丸，去掉枕头仰卧，不要开口说话，数日即可见效。但终身必须忌服术类药物，因为石药性猛烈，白术会使其壅滞，触犯此禁忌恐怕有突然死亡的危险。逐渐缓慢地消除它。或者是因为坐卧在寒湿之处。一遇寒冷就发作。这属于内外都寒。用苓术二陈煎，加麻黄、杏仁。调服芦吸散。款冬花、川贝母、肉桂、炙甘草各三钱，鹅管石透〔原文如此，词义不明〕五钱（就是钟乳石中最精纯的），共同研成细而均匀的粉末；每次服一分。平时则只需用芦管吸取少许，含在口中化开后咽下。每天三至五次。还可在体外灸肺俞、膏肓、天突三个穴位，以消除病根；或者是因为酸味、咸味食物吃得过多。一遇寒冷、饮用冷饮或吃冷食就发作的。应当用三白饼子。用白面粉、白糖各二钱，把饴糖饼熔化成汁，捏成饼子，在炉内〔原文疑缺动作字〕熟后取出，加入轻粉四钱，捣匀，分作二至三次服，让患者全部吃下，吐出病根便会痊愈；体虚者和年幼者，分四至五次服用。搜刮清除淤积，使痰涌吐出来。随后用异功散，加细辛。补助宗气，以保护肺脏。三次催吐，三次补益。屡屡取得奇效。或者是因为积聚的火邪熏蒸。一遇风就发作。用五虎汤，加竹沥达痰丸。向上宣通肺气。向下驱除痰火。再避开风寒。节制肥甘厚味。自然就能痊愈。总的来说，哮病禁用纯寒凉的药剂。恐怕风邪难以解除。也禁用大辛大热的药剂。恐怕痰火容易上升。应当宣通气机，疏散风邪。不要忘记病根。药性较轻的，如杏仁、橘红、薄荷、前胡。病情较重的，则用麻黄、桂枝、细辛、苏、葶等。没有发作时，以扶助正气为主。《外台》茯苓饮、苓术二陈煎，酌情选用。已经发作时，以攻逐邪气为主。大体上应当温通肺脏。古方如小青龙汤、射干麻黄汤等。时方如白果定喘汤、苏子降气汤等。接着以收摄肾中真气为要务。古方如《金匮》肾气汤、真武汤合桂苓甘味汤等。时方如新加八味地黄汤、六味地黄汤加青铅。如果长期发作而导致中焦虚弱。又必须补益中气。至于那些辛散、苦寒的药物。以及豁痰破气的药剂。都在禁用之列。【廉勘】《内经》中只说喘，没有说哮。到了唐宋时期，才开始把哮和喘合在一起论述。虽然二者都属于呼吸困难。但病理和证候并不相同。哮是气机闭塞，气不得 ಹೊರ出。起初多是寒痰进入肺窍。寒邪闭阻在上部。气的开合出入就不顺利。于是气机郁滞，发出声响。所以俗称气吼病。有肺部所致的哮。有胃部所致的哮。有督脉所致的哮。肺部所致的哮，多起于风寒。一遇寒冷就发作。气息急促，仿佛要死去。这时只有麻黄、砒石的药性和气味猛烈。才可以打开闭塞的关窍，强行攻取痰邪。麝香的气味和药性善于走窜。才能够疏通肺窍，宣畅肺气。我治疗哮病时。辨明其内外都属寒证的。常用麻黄二陈汤。迅速发散外邪，使痰邪豁解。送服加味紫金丹。信砒五分，研细并水飞成粉；淡豆豉晒干研末一两五钱；麻黄去节四钱；当门子四分；共研成极细而均匀的粉末，用真正的绿豆粉捣和制成丸，丸粒如芥菜子大小；每次服十丸，少则五丸。迅速通开体内的闭塞，以消除哮病。用这种方法来救治患者。多次取得神奇的疗效。辨明其属于外来寒邪包裹内在火邪的。常用白果定喘汤。调服猴麝二宝散（猴枣一钱、麝香一分，共研细并混匀，每次服二分）。用来治疗哮病。屡次取得特殊疗效。

译胃部所致的哮，多起于痰液积聚。其中还兼有湿热。这是因为脾中有积聚的湿邪。胃中有蕴积的热邪。湿邪与热邪相互熏蒸。脾胃中原先就有顽固而胶着、难以解除的痰。随后进入胃中的水液。遇到痰就停滞下来。化成浑浊的痰和热饮。不能迅速向下运行。于是逐渐滋生暗长。绵延日久。导致肺气呼吸不畅。因此呼吸时发出呀呷声，形成哮病。一遇风或劳累都会发作。入秋冬以后。日夜都如此。痰虽然因牵引而向上涌。但气喘比肺部所致的哮稍微缓和。一定要等到胸中郁闷到了极点。咳出一两点积存已久的痰。形状像鱼脑髓一样。气息才会宽畅。哮声也逐渐减轻。我治疗这种病时。辨明是湿痰向上泛涌。阻塞滞碍中气的。开始使用香苏二陈汤。沉香汁两小匙，冲服；苏子、竹沥半夏各二钱；广皮红、生枳壳、真川朴各一钱；光杏仁、广郁金各三钱；生苡仁、浙茯苓各六钱；生姜汁四滴，冲服。费伯雄先生方。调服导痰开关散。也可用丹溪豁痰丸送服。制南星、姜半夏、轻粉各三钱，飞滑石六钱，巴霜一分半，全部研成极细且均匀的粉末，用皂角仁浸出的浓汁制成药丸，大小如芥菜子，以辰砂包衣；每次服十粒，最多十五粒，用开水送服也可以。随后使用三子导痰汤，加炙皂角。用以化除痰液、疏利气机并燥湿。最后使用丹溪湿痰丸。姜制南星、姜半夏各一两，海蛤粉二两，上青黛二钱，共同研细并混匀，用神曲糊制成药丸，大小如梧桐子；早晚各服一钱半或二钱，用广皮汤送服。白天和夜间长期服用，以消除病根。审察其痰是否随着火势上升。若痰向上壅塞在胸膈之间。开始使用竹沥涤痰汤。栝蒌仁四钱，生桑皮、川贝、光杏仁各三钱；旋复花二钱，拌包煎，飞滑石六钱；石决明八钱，天竺黄一钱半，淡竹沥半杯，姜汁两滴，同冲服。兼有肝火者，加羚角一钱。费伯雄先生验方。送服节斋化痰丸。用以消除痰液并降火。随后使用费氏鹅梨汤。鹅管石（研末）、蜜炙麻黄各三分，栝蒌仁四钱，光杏仁三钱，川贝、茯苓各二钱，广皮红、竹沥半夏、苏子各一钱半，射干一钱，梨汁两大瓢，姜汁四滴，一同冲服。费伯雄先生验方。缓慢地疏通肺窍，清除积聚的痰液，以铲除病根。督脉方面的病证常常与肺相互影响。多起因于太阳经受到风寒。又因内伤冷冻饮料水果。积聚形成冷痰。时间久了，逐渐侵入肺脏。于是形成哮喘。一遇寒冷就发作。背脊感到恶寒。喘息得无法躺着枕枕头。日夜都俯身伏在桌几上坐着。刚开始时，虽然使用小青龙汤加减。用辛温发散的方法疏散太阳经邪气，使肺部温暖。随后使用金匮肾气汤加减。用温通肾阳的方法使督脉得到温煦。但也常常时而停止、时而发作。这是因为伏留的水饮长期停聚。起初是阳气衰弱，浊邪泛溢。后来阴分也逐渐受损。常见咳嗽时痰液咳不出来。气往上冲，胸中郁闷。勉强才能咳出一两口。痰中还略带血点。这种哮喘属于虚寒证。而且阳气受伤已经略微波及阴分。用药过于刚燥或过于柔润。都很难安排妥当。我仿照吴门缪松心医治范某哮喘医案的方法。开始使用金水六君煎加减。熟地炭四钱，当归炭、青盐陈皮各一钱，川贝二钱，盐水炒光杏仁、浙茯苓、生苡仁各三钱，炙甘草四分。随后早晨使用通补肺督丸。生〔缺字〕皮、杏仁霜、姜半夏各两半，米泔水浸泡后晒干的生于术、云茯苓、炙黄羊脊骨、生晒菟丝子各三两，嫩毛鹿角镑二两，桂枝木七钱，蜜炙麻黄、北细辛各三钱，广皮红一两，炙黑甘草五钱，共研为末，用生苡仁煮成的浆糊制丸；每次服三钱。用来治疗疾病的根本。晚上使用加味苓桂术甘丸。米泔水浸泡的生于术、浙茯苓、鹿脊骨（用麻黄四钱煎汤炙制）各三两，桂枝木八钱，竹沥半夏二两，杏仁霜两半，北细辛三钱，炙甘草六钱；用水泛丸，每次服一钱半至二钱，用淡姜盐汤送服。用来治疗疾病的表面症状。最后使用纳肾通督丸。熟地（水煮）四两，当归身、嫩毛鹿角、泽泻、姜半夏（炒黄）各一两五钱，茯苓、生白术（米泔水浸泡后晒干）、羊脊骨（炙黄后打碎）、杏仁霜各三两，橘红（晒）一两，炙黑甘草五钱，熟附子七钱，怀牛膝一两四钱，生牡蛎（研细，水飞）二两，北细辛（晒）三钱，蛤蚧两对（去头足，炙后研末），用薏苡煮成的浆糊捣制成丸；每次服三钱，早晚空腹服，用淡姜盐汤送服。收摄并纳藏肾阳。温暖并疏通督脉。疏通调畅肺气。开通胸膈，化除浊痰。同时兼顾病的标和本。往往能使长期积存的疾病完全痊愈。病势稍轻的人。斟酌使用新加金水六君丸。熟地四两，姜半夏、当归身各两半，茯苓三两，广橘红一两，炙黑甘草五钱，淡附子七钱，北细辛三钱，五味子二钱，用煮米仁的浆糊制丸，外面以水澄生半夏、生姜二粉包衣；每次服三钱，早晚空腹服，用淡姜盐汤送服。用来治疗积久形成的虚性哮喘。疗效也十分显著。此外，如果能够按取穴位并施灸治疗。再在体外贴敷膏药。就更容易彻底除去病根。

译总的来说，外感病兼有哮喘。单纯寒证固然很多。寒邪包裹热邪的情况也不少。病久以后必然会出现实证夹杂虚证。总要把面色和脉象结合起来参考。根据证候辨别其寒、热、虚、实。然后施行相应的治疗方法。不必拘泥于“冷痰进入肺窍”这一说法。也不必认为痰必然横阻在胸中。更不应偏执于辛散、温补的方法。至于仅仅兼有喘证。气向上升而不能下降的情况。多是由于表寒束缚于外。痰涎郁积于内。于是肺气出入不畅。在逼迫之下便直冲向上。所以俗称为气急病。常使用白果定喘汤、苏子降气汤。临证时取得疗效的情况很多。不过。喘证的病因。病在肺，多属实证。病在肾，多属虚证。实证容易治疗。如果属于实寒证。必然有凝结的痰和停留已久的水饮。向上阻碍气机。可斟酌使用小青龙汤、桂枝加朴杏汤。如果属于实热证。不外乎痰火、湿热。向上熏灼清窍。可斟酌使用麻杏石甘汤加桑皮、苏子。或使用苇茎汤加葶苈、大枣。外在的寒邪散去，内在的热邪清除。喘息自然就会停止。以后很少再复发。虚证难以治疗。如果是由于根本亏虚已久。肾虚导致气逆。阴火上冲而引起喘息。这种情况不过一两天之内。病势必然会危重。但还要分辨是精气受损，还是元气欲脱。补填精气要使用滋补浓厚的药剂。而且必须兼用镇摄的方法。《济生》肾气汤加铁落、沉香。都气汤加青铅、蚧尾。这样便分别从阴、从阳入手治疗。若元气欲脱，就是元气之海失去了根基。阴液枯竭，阳气浮越。全真益气汤。参麦散加河车、石英、坎气。应急速接续元气来挽救。如果平时气虚。呼吸不协调。呼气短促的。酌情使用苓桂术甘汤。吸气短促的。酌情使用金匮肾气丸。分别采用补益中气和摄纳下焦的方法治疗。【荣斋按】哮与喘相似却不相同，秀山先生已经指出这一点；二者的主要区别是：喘表现为呼吸急促，哮则是喉中发出声响，不像喘那样多张口呼气。一般的治疗方法，以排出痰液为主。如果遇冷就发作，应当温散、疏通肺气；如果寒邪包裹着内热，应当在清肺药中兼加发散药。齐有堂认为：“由于肺窍中积聚了冷痰，一遇寒气从背心、鼻孔侵入，肺部就会胀满并发出声响；每次发作时服紫金丹，不过七八次，等到吐出的痰液带有腥臭味，病就一定会痊愈。紫金丹——白砒（生用一钱）、白矾（枯，三钱），一同研成细末；淡豆豉（水润后去皮，蒸熟，捣成泥，一两）与前药混合均匀，搓成绿豆大小的丸剂；病发时，先用冷茶送服七丸，以不再喘为痊愈。不必再增加丸数，务必谨慎。小儿只服二三丸，疗效神奇至极。” 他又指出：“脉象浮而滑的容易治疗，脉象微细的难以医治。” 关于紫金丹，他列举了几个治疗案例，反复强调要经过实践验证；经廉臣先生加减后，事实证明，这确实是一张能够治病救人的好方。第九章·伤寒夹证 第七节·夹痞伤寒 （又称伤寒夹痞结） 【病因】平素痰液积聚，形成痞结。或者气机聚集而形成胀满。突然感受风寒。引发原有的疾病而发作。或者先由气与食物相互搏结。或者先由气血相互结聚。之后又感受风寒而形成。如果是风寒侵袭太阳经。初期治疗首先应当发汗。过早使用攻下药。往往会形成痞满。【症状】初起时头痛、身体发热。怕冷而无汗。胸膈部痞塞胀满。胀满却不疼痛。气从下向上逆行。严重时甚至发生厥逆。不能说话，像哑了一样。或者胸部胀满并伴有疼痛。或者胁部胀满疼痛。或者腹部胀满疼痛。舌苔白而滑润。严重时甚至舌苔白滑而厚。或者舌前半部没有舌苔。舌中部和后部的舌苔白而黏腻、厚重。【脉象】左脉浮而紧。右脉沉而弦。或者沉而涩。或者右手寸、关部脉沉而滑。或者弦急而滑。这些都是伤寒夹痞结的脉证。【治疗】先理顺气机并发汗。用香苏葱豉汤加枳壳、桔梗。或者使用十味流气饮。（制香附、苏叶梗各一钱半，枳壳、橘红、姜半夏、川朴、赤苓各一钱，桔梗七分，广木香五分，炙甘草三分。） 发散肌表的外邪。使气机通畅，以减轻痞塞。如果胸膈仍不舒畅。寒热往来，类似疟疾。病情较轻的用柴胡枳桔汤。病情较重的用柴胡陷胸汤。如果是气与食物相互搏结。用神术汤加减。如果是气血相互结聚。用清肝达郁汤加减。因恼怒而气机郁结，不能疏泄。昏厥而不能说话的。先用通关法取嚏。然后用仁香汤，去掉丁香、白蔻。将紫金片溶化后冲服。如果邪气从热化。热蒸痰液，导致气机壅滞。病情较轻的，膈上如同火烧。心中烦乱懊【缺字】。寒热往来而大便闭塞的。用柴芩清膈煎。攻治里证，使表里达到和解。严重时胸膈痞塞闷胀。腹部胀满，大便闭塞。喘促胀满，烦躁不安。胸腹坚硬得像铁石一样的。应当赶快使用加味凉膈煎。攻下痰液，通利大便。以使胸腹宽松。如果郁火损伤中焦。气机上逆，胸腹痞塞胀满。腹痛而大便秘结的。就使用六磨饮子。降气并通利大便。以使胸腹气机通畅。一定要等到里热清除。痞满解除。才可以使用白术和中汤。温和地调理脾胃，以做好后续调治。如果痞满虽然已经解除。但胃脘仍然胀痛。就用香砂理中汤，加炒【缺字】皮、蜜炙延胡，以疏通畅达中焦气机来消除疼痛。最后用木香理中汤（广木香六分，姜半夏、广皮、枳实拌炒白术各一钱，青皮、春砂仁各五分，清炙草四分；烦热，加姜炒川连七分；大便闭塞，加海南子、炒黑丑各一钱半。） 调和中焦气机，以消除病根。如果只是因为误用攻下药而形成痞证。胀满却不疼痛的。病位在胸膈。用柴胡陷胸汤。病位在心下。用半夏泻心汤加减。（姜半夏、姜炒条芩各一钱半，枳实一钱拌炒川连七分，炒干姜四分，清炙草二分；寒热往来，加川柴胡八分；口渴，加花粉三钱，去掉半夏、干姜；呕吐，加淡竹茹三钱、广皮一钱半，用姜汁四滴冲服；腹痛、泄泻者，加白术一钱、拌炒白芍一钱、浙茯苓三钱；小便少，加赤苓、泽泻各一钱半。） 如果不是因为过早攻下而形成痞证。而是表邪刚刚传入上焦。尚未进入胃腑。虽然症状表现为痞满。但病邪仍在表。只用柴胡枳桔汤。采用和解法使痞气宽缓即可。【秀按】所谓痞，就是气机不通畅。患者自觉内部胀满闷塞。但体表没有明显的胀大形状。有的是湿热过盛。有的是痰气向上壅塞，使气机不畅而形成痞满。有的是饮食吃得过多。使停滞之气向上逆行，壅滞胸膈而形成痞满。有的是过度服用攻伐、消导之药。不能疏通、消化饮食，因而形成痞满。有的是中气长期虚弱。不能运化精微物质，因而形成痞满。有的是阳气一向亏虚。