第二节·看口齿法

译第六节·气血皆实证 有的是因为本身体质一向强健。有的是因为外感邪气强盛。本身体质强健的人，患病通常较少。即使患病。也必定多是表里都实的证候。应当解表的就解表。应当攻里的就攻里。祛除疾病务必斩断根源。如果是外感邪气强盛。例如皮肤发热，是肺实。脉象盛大，是心实。腹部胀满，是脾实。胸闷、神志昏蒙，是肝实。前后二阴不通，是肾实。这就是《内经》所说的“五实”。应先处理最紧急的病证，用泻法祛除它。第四章·气血虚实 第七节·气虚血实证 有一种是上部虚、下部实。也就是血分伏热证。外在症状虽然多像虚寒。但口中略有口渴。大便略微干结。小便颜色略红。脉象细而快。治疗必须先清理血络。疏通、调畅气机〔原文“灵”字疑为讹字，具体字词不确定〕。病情严重时，咽喉干燥而口渴想喝水。手心、脚心和心口都必须发热。小便减少，大便干结。还应当救护津液，以滋养阴液。有一种是阴分实而阳气虚。也就是阳气陷入阴分的证候。身体沉重，关节疼痛。口苦，舌头干燥。夜间发热，心中烦躁。大便稀溏，小便频繁。症状虽然像湿邪旺盛、阴邪偏胜，其实是热邪凝结、火势炽盛。然而却阵阵怕冷，精神忧郁，心情不舒畅。脉象沉伏而且坚牢，这就是清阳不能上升，胃气虚弱下陷的表现。开始时应当升提阳气以疏散火邪，随后使用补中益气法来提升下陷的胃气。切忌滋阴降火。第四章·气血虚实 第八节·气实血虚证 有些人在失血之后又大动肝火。治疗时必须先调理气机以平抑肝气，随后养血，同时调理气机。有些人本来是阴虚证，却误服了升提补益的药物。应先挽救误用药物造成的弊害，用消散、降泄的方法处理，随后用甘味、凉性的药物救护津液，并加以清解滋养。尤其必须辨明气与血哪一方面偏盛，再加以调治，使其恢复平衡。第四章·气血虚实 第九节·气真虚而血假实证 这就是阴盛格阳证。也就是《内经》所说的“大虚反而出现盛实征候”。第四章·气血虚实 第十节·血真实而气假虚证 这就是阳盛格阴证。也就是《内经》所说的“大实反而出现羸弱形态”。【荣斋按】本节所说的“大实有羸状”，其病理变化，原文没有进一步说明，现特根据现代学说补充如下：凡是大实大热的病症，体内各组织和各项功能必然异常兴奋、亢进；亢进到了极点，物质和能量的消耗也必然增多；这样一来，最终必然陷入疲劳和衰弱。例如散热功能过于亢盛，汗腺分泌过多，最终必然使汗腺疲劳，失去收缩作用，所以会出现自汗不止的状态。又如心脏收缩和舒张过度亢进，喷射到体表末梢的血液必然增多；为了应付这种情况，亢进到极点后也必然出现神经衰弱，所以脉搏最终变得迟缓、细弱而无力；体温散失过多，最终必然使产热功能来不及应付，陷入疲惫和衰弱；开始时全身高热，随后四肢就会冷得像冰一样。这些都是由于体内物质和能量消耗过多，又没有其他来源加以补充，最终必然进入由热转虚、由热转寒的阶段，表现出“大实有羸状”的假象。题目所说的“血真实而气假虚”，表述得不够明确。至于上一节所说的“阴盛格阳证”，其病理变化就是热力向外越出。它的证候最难辨别；根据恽铁樵先生的经验：“凡是阴盛格阳、大虚而出现盛实征候的病证，在面色、脉象、症状三方面，必然有不同于常态的现象，彼此与病情不相符合。例如阳明病面色发红，脉象洪大而滑，这说明面色与脉象相互符合，精神气色也显得有余；戴阳证的病人面色像涂了朱砂，脉搏极快，却没有圆滑之象，面色与脉象都异常；精神神色似乎明亮，又似乎昏暗，面色与脉象便不相符合了。如果本应衰弱而表现出衰弱的症状，这就是相符合；衰弱之人却表现出有余的症状——而且是异常的有余，这就是不相符合；不相符合，就是大虚而出现盛实征候。” （见《恽铁樵药物讲义》）我认为本书中的这两节写得最为简略，简略到文意都不连贯，主题也不够相称；本章第七、第八两节也不能自圆其说。这四节可以说是全书中最难理解的部分。总的说来，单纯的虚证并不多见。单纯的实证却常常存在。虚证中夹有实证时，虽然全身都表现出虚象，但有一两处单独出现实证，那么实证反而更加紧要。实证中夹有虚证时，虽然全身都表现出实象，但有一两处单独出现虚证，那么虚证反而更加紧要。这就是张景岳所说的“独处藏奸”。医生必须抓住这个独特而关键的病变来进行治疗。第五章·伤寒诊法 凡是诊察伤寒和时令病，都必须先观察病人的两眼。其次察看口舌。然后用两手按压病人的胸部、胃脘部直到小腹，看有无疼痛的地方。再询问口渴还是不渴，大小便是否通畅。询问服过什么药，服药时间是久还是近。以查清疾病的真实情况。然后再切脉辨证，用症状来验证脉象，一定要问清病因，切脉要切准脉象，用问诊所得来验证切脉结果，再用切脉结果来验证问诊所得。查明疾病的根源，审慎确定疾病的表现，预先判断可能发生的变化，心中完全明白，没有丝毫疑惑或混淆，这样才可以判断疾病的吉凶、生死，也才不至于用药失误，问心无愧。千万不要与病人刚一见面，片刻之间，就马上开方用药。这种诊察方法，最为重要。这是我几十年临床诊病所总结的要诀。现在试着列举其中的要点，分别加以说明。【荣斋按】本章采用全身检查的方法来观察疾病；不过，察看耳和鼻也是一种重要方法，现从戈存橘《伤寒补天石》中摘录如下。戈氏说：“伤寒出现耳聋，属于少阳病，宜用和解法治疗。久病耳聋，属于气虚；元气恢复后，耳朵自然会听得清楚。伤寒耳聋是常见情况，但如果同时出现舌头卷曲、嘴唇青紫、阴囊收缩、耳聋，就难以治疗。耳朵颜色发黑而干枯，是肾气衰败，因为肾开窍于耳。少阳经脉联络耳中，凡是耳聋、耳痛、耳肿，都属于少阳风热。如果病人的鼻子呈青色，主腹中疼痛；如果鼻子发冷，就会死亡。鼻色略黑，表示有水气。鼻色发黄，表示小便困难。鼻色发白，属于气虚。鼻色发红，属于肺热。鼻色鲜明，表示有水饮停留。鼻孔干燥，必然会流鼻血。鼻子干燥得像烟熏的煤一样，属于阳毒。鼻孔冷、湿滑而发黑，属于阴毒。鼻塞并流浑浊鼻涕，属于风热。鼻子流清鼻涕，属于肺寒。鼻孔阻塞不畅，属于肺热。其中，“鼻色发黄则小便困难”“鼻色发白属于气虚”“鼻子干燥得像烟煤一样属于阳毒”这几句话，对病理变化说得不够清楚，现作如下解释：根据文献记载“鼻子干燥而颜色发黄，是积热导致小便涩滞”，可知小便困难是由积热引起的；“鼻色发白，主呕吐腹泻，损伤脾脏”，可知虚弱是由呕吐腹泻造成的；“鼻子像烟筒一样，主热邪损伤肺脏以及惊厥中的危重证候”，由此可知所谓“阳毒”，就是热邪损伤肺脏。第五章·伤寒诊法

译第一节·观察两眼的方法 《内经》说，五脏六腑的精气都向上汇聚到眼睛。眼睛的脉络向上通入脑部。脑是髓汇聚的地方。髓的精华表现为瞳孔。凡是病情发展到危重阶段，都必须观察两眼。通过观察眼睛的颜色来判断疾病是好转还是恶化。所以观察眼睛是诊断方法中最重要的首要内容。凡是睁开眼睛、想看人的，属于阳证。闭着眼睛、不愿看人的，属于阴证。眼睛闭合，是鼻子将要出血的征兆。眼睛昏暗，是肾精将要枯竭的征兆。眼白发红，是血分有热。眼白发黄，是湿热。眼屎多而结成块，是肝火上盛。眼球转动不灵，是热邪熏蒸脑部脉络所致。目光炯炯有神，是燥病。燥邪严重时，眼睛没有泪液而且干涩。眼睛常常昏暗模糊，是湿病。湿邪严重时，眼珠发黄并且溃烂。上下眼睑肿得像卧着的蚕，是水气。上下眼睑呈黑色，是痰气。怒目而视，是肝气旺盛。斜着眼睛横视，是肝风发动。阳气脱失，眼睛就看不清东西。阴气脱失，眼睛常常昏蒙不清。眼睛清亮、能够认出人，病情较轻。眼神昏暗、认不出人，病情较重。阳明实证可以治疗。少阴虚证难以治疗。眼睛看不清东西，尚且还是可以治疗的征候。两眼直视，就是无法治愈的病。热邪结聚在胃腑，即使在正午，也会说胡话、神志昏乱。眼睛里似乎看到了并不存在的东西。热邪侵入血室，只有到了夜里才会低声自言自语。眼睛里好像看见鬼一样。瞳孔散大，是元神虚弱离散。瞳孔缩小，是脑部脉络枯竭闭结。眼睛出现红色血丝，面色红润而娇艳的，是阴虚火旺。眼球不能转动，舌头僵硬、不能说话的，是元神将要脱失。凡是眼睛有眼屎、有泪液，眼神内敛而有光彩的，属于神气尚存。疾病大多预后较好。没有眼屎、没有泪液，眼白呈蓝色，黑眼珠颜色晦暗，眼神内在耗散，以及眼睛浮光外露的，都属于神气已经丧失。疾病大多预后凶险。凡是眼球正圆，或眼睛斜视、上视，以及两眼瞪大或眼窝凹陷的，都说明神气已经离去。病情一定无法治愈。只有眼球稍微固定，但在一定时候还会转动的，属于痰病。也就是说，虽然眼睛直视、斜视或上视，过一会儿就能恢复正常的，也多是痰邪闭阻所造成的。因此也不能一概断定为不治。【廉勘】肝脉交会并上行进入脑部。它通过脑部脉络而与眼睛相通。所以说肝的窍开在眼睛。眼睛则从脑部接受灵机。脑是元神居住的府邸。所以《内经》说：头部倾斜、目光深陷，说明精神将要耗竭。俞氏把观察眼睛看作诊断方法中最重要的首要内容，确实抓住了诊断学的核心。这是因为神以心为居所，以囟门为门户，而神出入的孔窍，能够在体外显现出来的，只有眼睛。因为心脉向上连接眼睛的脉络，而眼睛的脉络又向上通入脑部，所以瞳孔散大的，是心神虚弱离散。眼睛看不清东西的，是脑部被火热燥邪所伤。眼眶凹陷的，是脑气虚弱脱失。两眼瞪大直视的，是脑髓没有气。如果又兼有舌头僵硬、不能说话，就是脑与心的神气都已经脱失。所以会昏厥得像死尸一样。王清臣《医林改错》中说：脑髓中一时没有气，不只是没有灵机，还必然会在短时间内死亡。这足以阐明眼球固定不转，以及昏厥不能说话的精微含义。宋代《和剂局方》，确定制定了至宝丹、紫雪丹这两个方剂。其中一方以犀角、玳瑁、麝香为君药，另一方以犀角、羚羊角、麝香为君药。确实掌握了治疗脑病的关键方法。犀角、羚羊角、玳瑁，虽然都属于能够通灵的异类药物，实际上却有清利脑部、消退炎热的功效。麝香尤其足以兴奋神经，是强健脑部、振奋精神的重要药物。那些诋毁中医、说中医没有治疗脑病方法的人，真可以说是门外汉。第五章·伤寒诊法 第二节·观察口腔和牙齿的方法 凡是口鼻呼吸气息粗重，呼出和吸入都很急促的，属于外感邪气有余。口鼻呼吸气息微弱，呼出和吸入都缓慢的，这是由于内伤而导致正气不足。这是辨别内伤、外感以及虚证、实证的大原则。如果口臭、口干，是胃热。口中有血腥味，也属于胃热。口味清淡、感觉没有滋味，是胃中津液受损。口中黏腻而没有滋味，是胃中有湿邪停滞。口干却不想喝水，是脾湿滞留在体内。口中发咸并吐白沫，是肾水上泛。口甜，是脾瘅。口苦，是胆热。口中有辛辣味，是肺热传入胃中。口酸，是肝热侵犯胃。口干舌燥，是心热。口干燥、咽喉疼痛，是肾热。口干燥并切牙，是风痉。口不能张开、难以说话，是风痰。口角不断流出稀涎，是脾冷。口中吐出黏涎，是脾热。口中吐出紫色血液，是胃络受伤。口中吐出颜色淡的血，是脾不能统摄血液。口张得很大，是脾气将绝。口中发出像乌鸦一样的声音，是肺气将绝。口周围颜色黧黑，是死证。口干燥、牙齿枯槁，是死证。嘴像鱼嘴一样尖尖翘起，是死证。口中呼出的气不能再吸回，是死证。凡是嘴唇焦枯发红，都是脾热。嘴唇干燥皲裂，也属于脾热。嘴唇焦枯而红，是吉兆。嘴唇焦枯而黑，是凶兆。嘴唇干燥焦枯，是脾受到燥热。嘴唇颜色淡黄，是脾中积有湿热。嘴唇淡白，是血虚。也主吐涎和失血。嘴唇红紫，是血瘀。也主虫积引起的疼痛。嘴唇发红而吐血，是胃热。嘴唇发白而吐涎，是胃虚。嘴唇红得像朱砂，是血热而心火极旺。嘴唇白得像雪，是血液大量脱失，脾阳将要衰绝。嘴唇发紫、声音嘶哑，是虫积。嘴唇生茧、舌头开裂，是毒邪积聚。上唇生疮，是虫侵食脏腑，称为狐。下部生疮，原文疑有缺字，是虫侵食肛门，称为蜮。嘴唇干燥、舌头发干，是心、脾之热达到极盛。嘴唇肿胀、牙齿焦枯，是脾、肾之热达到极盛。嘴唇拘急而向内收缩，不能盖住牙齿，是脾气将绝。嘴唇向外翻卷，并且连舌头也短缩，也是脾气将绝。嘴唇和口部不停地颤抖，是死证。嘴唇反转而发青，呼吸气息寒冷，是死证。凡是患病时牙齿干燥、没有津液，都是胃热。牙齿焦枯，是津液枯竭。切牙齿，原文有缺字，是风邪发动，使口部筋脉受到牵引。只是咬而不能〔原文缺字〕，是热邪过盛而牙关紧闭。前面的门牙干燥，脉象虚，是中暑。下面的臼齿干燥，脉象芤，是便血。上牙龈干燥，是胃络热到了极点，多会吐血。下牙龈干燥，是肠络热到了极点，多会便出红色血液。月经来潮时出血过多，牙齿却突然咬人，是冲脉、任脉的精血已经枯竭。病情必定危重。虚损日久而牙齿突然咬人，是心、肾之气已经断绝。这种病无法医治。【兼勘】叶香岩先生说：牙齿是肾的余气所主。牙龈是胃的络脉所在。凡是诊治疾病察看舌头之后，也必须检查牙齿。牙垢是肾热蒸腾胃中浊邪凝结而成的。如果牙垢的颜色像糕，就是身体枯败，津液和正气都已丧失。胃、肾两者都衰竭，就无法医治。牙齿焦枯，肾水干涸而没有牙垢，说明胃液也已枯竭。多半会死亡。如果有牙垢，说明虽然火邪旺盛，但津液还没有枯竭。应当稍微用泻法攻下。牙齿光亮而干燥，像石头一样，是胃热很盛。适宜用辛凉药物疏泄胃热。牙齿呈枯骨一样的颜色，是肾液枯竭。适宜用甘味、咸味药物救护肾阴。如果牙齿上半截湿润，是水液不能上承，心火向上炎盛。适宜清泻心火、救护水液。热邪损耗肾液时，牙齿的颜色一定发黄。黄得像酱色的花瓣，症状大多危险。适宜救护肾液。热邪损耗胃津时，牙齿的颜色一定发紫。紫得像干漆，还可以医治。适宜调理胃气。牙缝流血而疼痛，是胃火向上冲击所致。适宜清泻胃火。不疼痛而从牙根出血的。这是肾火向上炽盛所致。宜当滋补肾阴。这些都是叶先生从临床经验中获得的心得。足以补充俞氏论述中尚未完备的地方。

译【荣斋按】本节开头所说的观察呼吸的方法还不够全面。还有六种最精要、最切合实用的情况，即气短、气喘、鼻翼扇动、肩息、息高和气息岔涌，都应当深入了解。至于“气粗”和“气微”两种情况，本节说得也不够详细，现一并补充如下：（一）气粗——呼吸有力但不平和，通常在阳明热势很盛时出现；病变表现在肺，根本病因在胃。胃中积热，气不能清肃下降，肺受到迫使而呼吸粗重，这是阳明的实证。（二）气微——呼吸低弱细微，主见于各种虚弱不足的病证；但正气固然衰弱，邪气也已经衰退了。这种情况常见于热病已经痊愈、正气尚未恢复的时候。如果是杂病，以失血证最为明显；在伤寒病中，则多见于两候之后。（三）气短——呼吸比常人短促一些，也属于虚证。它和气微的区别在于：气微时呼吸安静而无声，气短时呼吸躁急并带有粗声。气微是气力不足以维持呼吸，声音微弱到难以听见，人的状态自然；气短则像呼吸受到阻塞，说话仿佛难以接续，人的状态很勉强。气微多属于外感病将要结束时，气短多属于内伤病刚开始时。所以，气微是病势退却的表现，气短是病势进展的征候。（四）气喘——是气息急促的总称，原因在于体温升高，关键涉及胃和肺。但也有因阴液不足而导致的。必须注意它所兼有的症状。（五）鼻扇——这种病症表现为鼻孔不断张弛扇动，一眼就能看出来。凡是呼吸急促，并不一定都是危重病证；如果兼有鼻扇，大多就有危险，多数属于肺脏呼吸窒息。（六）肩息——气管阻塞，体力微弱，吸气时不得不用尽全力，因此牵动肩部。这就叫作肩息。病变部位在肺，病根在肾，也就是所谓肾不能纳气；哮喘发作剧烈时，往往可以见到这种情况。（七）息高——呼吸只到胸部便停止，肺部的起伏活动仅限于胸膈以上。伤寒病泻下之后出现这种情况的，多会死亡；杂病中若是久病而极度衰弱者，则不属于危急的情况。（八）气息岔涌——这是一种特别急重的肺病，喘息起伏幅度很大，胸部和腹部都膨胀起来，像抽气的风箱一样，同时鼻孔好像异常狭窄。小儿患这种病时，病情极其危险。第五章·伤寒诊法 第三节·观察舌苔的方法 《内经》说：心的外窍属于舌。舌，是发出声音的器官。又说：足太阴脾经的脉，联络胃，向上挟持咽部，连接舌根，并散布在舌下。足少阴肾经的脉，沿着喉咙，挟绕舌根。由此推论，舌是心、肾、脾、胃病理变化在外部的表现。心主血，所以舌头正常的颜色本来是红色的。成无己所说的“舌是心的苗窍”，正常应当红润有光泽。伤寒病发病三四天时，舌头上会出现一层膜，白而滑，像长了一层苔。病情严重时，有的会干燥，有的会粗涩，有的会变黄，有的会变黑。这些情况，反映了热邪深浅的程度。脾主湿，胃主燥，肾主管全身的津液。舌头上生出舌苔，是胃热蒸腾脾湿凝结而成的。所以舌苔呈白色而湿滑。有的呈灰色而湿滑，有的呈黑色而湿滑，这些都是脾湿向上蒸腾的表现。如果舌头上生出黄色舌苔，就说明热邪已经进入胃。舌苔严重时就会焦黑，或者生出芒刺，或者变得粗糙、涩滞、干燥，甚至会卷曲短缩，这些都是胃热已经达到极点所致。燥热之气向上灼伤，肾阴从下部枯竭，不能再从廉泉、玉英输送津液，向上滋布到舌根。所以，舌根主要反映心、肾所属的情况。舌面薄膜主要反映三焦内膜所统属的情况。舌苔主要反映脾胃之气蒸腾的情况。心属于上焦，所以舌尖主要反映上焦。肾属于下焦，所以舌根主要反映下焦。脾胃属于中焦，所以舌中部主要反映中焦。而各脏腑在表里、寒热方面的情况，以及气血的虚实，都完整地表现于舌上，这是由于各脏腑的经脉之气，通过三焦的膜络传递，并分布到舌根的缘故。所以舌头上有舌苔时，就要辨别舌苔所呈现的颜色。如果没有舌苔，就要辨别舌肉本来的颜色以及它的形态、质地。这在诊断方法上是第三个要诀。具体的诊察方法，已经在前面的六经舌苔部分详细说明了，以及后面列出的《辨舌举要》中也有说明，这里不再赘述。【秀按】元代杜清碧的《舌镜》，还嫌它写得过于简略；明末清初张诞先的《舌鉴》，又似乎嫌它写得过于繁琐。繁简适中，大概只有俞氏的舌诊辨析做到了这一点吧。【廉勘】广东茂名的梁特岩先生说：舌头位于肺的上方，皮肤腠理又与胃肠相连。腹中的邪气，经过熏蒸、酝酿，会亲切而明显地表现出来。有没有疾病，都清楚得像揭开盖子一样，而且确实可以作为可靠的依据。再结合望、闻、问、切四诊，用来判断表里、寒热、虚实的真假，即使不能完全准确，也不会相差太远。申江的周雪樵与同社友人说：舌面薄膜与消化系统的各个器官相连，所以能够显现胃肠等消化系统的疾病。又同循环系统和呼吸系统有密切关系。观察舌苔的方法。以滋润和燥湿作为两大纲要。血分有热而且较多。舌色就发红。血分有寒而且较少。舌色就显得淡。（同牙龈和嘴唇的颜色大致相同。） 如果胃中有燥结的大便。胆汁没有正常下行。就会逆流向上。舌苔便会发黄。舌苔之所以发黑。是表明血液中有毒邪。而舌又同心、肺、肝、胃以及大肠、小肠等有关。所以，舌苔的颜色是治疗疾病的重要依据之一。西医柯为良说。凡是舌头表面都有许多乳头。乳头中有味蕾。能够主持辨尝滋味。舌头上也有舌苔。用它来观察疾病。最为有益。综合起来观察。辨察舌象是诊断中最重要的方法。中医和西医的看法是一致的。确实有依据可凭。张诞先著有《舌鉴》。书中列有图谱并附列方剂。内容繁多而缺少要领。只有叶香岩先生的《温热论》。辨别舌色独具见解。确实是不可传授给一般人的精妙方法。所以依据石芾南重订的版本。把他的论述附录在这里。以表达我的向往和钦佩之情。