第三节·夹饮伤寒
或弦缓。或迟弦。或沉弦。或弦紧类数。二辨其舌。苔多白润。间有转黄转黑者。亦必仍有滑苔。或满舌黄黑。每夹一二条白色。或舌苔边尖俱黄。中间辨一段白色。久则舌前半光滑而不生苔。后半白滑而浓。三辨其证。胸脘虽满痛。按之则软。略加揉按。辘辘有声。甚则肠下抽痛。干呕短气。或腰重足肿。下利溺少。四辨其治。风寒夹饮。固当以辛药散之。温药和之。即温热症见夹水。虽有表邪。不宜纯用辛凉发散。纯用则表不能解。而转见沉困。有里症不可早用苦寒。早用则必转加昏愦。此水气郁遏热邪。阳气受困。宜于发表清里药中。加辛淡利水利气之品。以祛水气。迨水气去。郁遏发。然后议攻议凉。则无不效者矣。总之夹饮病初起。
不外乎风寒外侵。肥甘内滞。气机因而不利。往往畏风畏寒。汗闭溲闭。咳逆倚息不得卧。甚则肤肿。水为阴邪。故时而头目眩晕。是水邪怫郁。阳气不上升。非痰火湿热之谓也。总宜以宣气涤饮。振胃阳以逐寒水。宜汗则汗。宜利则利。随证酌加他药。而不可遽补。虽在高年。亦必先通后补。即补亦惟参、术、姜、附是宜。
如仲景苓桂术甘汤及理中汤、真武汤辈。为水饮正治之方。纵使久咳肺虚。终是水寒在胃。故虽行补剂。但当壮气以通阳。不可益阴而助病。若洋参、石斛之养胃。生熟二地之滋阴。麦冬、阿胶之保肺。兜铃、蛤壳之清金。贝母、栝蒌辈之滑痰润燥。则皆宜于夹痰之火燥。适相反于夹饮之水寒。即有热饮。达表宜越脾加半夏汤。逐里宜己椒苈黄丸及控涎丹。三方加减为宜。时医不读《伤寒》《金匮》不知饮证。放弃仲景良方。反有所谓阴虚痰饮者。岂知痰饮为阴盛之病。乃以阴盛而误认阴虚。一味清滋。宜乎饮咳久病之数见不鲜也。
【荣斋按】本节证治，俞何两先生都根据吴坤安《伤寒指掌》而加以经验化裁，学说已达到“简而明”的阶段。此证初起时，吴氏主张用桂枝、淡干姜、半夏、茯苓、杏仁、炙草，这方法是根据叶天士，有可靠的疗效。另有一种“络中伏饮”，吴氏也有经验治法。“他说：如胸胁刺痛，时吐酸水，脉沉弦而口不渴者，此伏饮在络也；宜桂枝五苓加姜汁炒蒺藜、半夏、全福花主之。”《全国名医验案》卷二载袁桂生治季姓妇风寒夹痰饮一案，证见：咳喘，倚息不得卧，恶寒发热，头疼身痛，胸闷不舒，胸痛彻背。脉沉弦而滑，舌苔白腻。药用：麻黄四分、桂枝四分、淡干姜五分、北细辛四分、生白芍一钱半、五味子五分、甘草五分、栝蒌仁三钱（杵）、干薤白三钱（白酒捣洗）、姜半夏三钱。服后得汗，而寒热喘息俱平，惟身痛咳嗽未已。易方以：桂枝汤加干姜五味子各五分、细辛三分；两剂后愈。廉臣先生对此案的评语说：“小青龙汤为治风寒外搏、痰饮内动之主方，临证善为加减，莫不随手而愈；况合栝蒌薤白辛滑涤痰，当然奏效更速。接方桂枝汤加味，陈修圆治身痛咳嗽，凡夹痰饮者，辄用五味姜辛推为神应之妙法，故仲景《伤寒论》、《金匮要略》两书，不可不悉心研究也。”我认为这个病例，是“夹饮伤寒”用小青龙汤的一个事实，所以把它转录过来。
第九章·伤寒夹证
第四节·夹血伤寒
（一名伤寒夹瘀）
【因】内伤血郁。外感风寒。或脱衣斗殴。触冒冷风。又或跌扑打伤。一时不觉。过数日作寒热。状似伤寒。
【证】头痛身热。恶寒烦渴。胸胁串疼。腹有痛处不移。或少腹痛甚。手不可按。乍寒乍热。夜有谵语。
甚至昏厥不省。少顷复苏。苏后或变如狂。剧则疼极发狂。舌色紫暗。扪之滑润。或深紫而赤。甚或青紫。
【脉】左紧而涩。右多沉弦。总宜弦强。最忌细涩。仲景所谓弦为阳逆。涩则营气不足也。
【治】活血解表为先。轻则香苏葱豉汤去香附。加枳、芎、归须。重则桂枝桃仁汤加味。（川桂枝八分、光桃仁七粒、赤白芍各一钱、炒细生地钱半、清炙草五分、黑炮姜三分、大红枣二枚。）次下瘀血。轻则五仁橘皮汤合代抵当丸。重则桃仁承气汤。俟瘀降便黑。痛势轻减者。可用四物绛覆汤。滋血活络以善后。或用新加酒沥汤。滋阴调气以芟根。若少腹痛剧。寒热如疟。夜则谵语如见鬼者。热结血室也。加减小柴胡汤以去邪通络。甚则昏厥不省。一苏转痉。便闭腹胀。剧则如狂者。热瘀上冲心胞也。柴胡羚角汤以破结逐瘀。病势轻减后。
调营活络饮加减。（归尾、赤芍、生地、生淮、牛膝各二钱、光桃仁、酒炒生锦纹、川芎、干地龙各一钱、杜红花、炒川甲各五分。）消余瘀以除根。若筋脉时痛时止。或愈或发者。宿瘀结在孙络也。四物绛覆汤调乳香定痛散。（明乳香、净没药、生淮牛膝各五钱、川芎、白芷、赤芍、丹皮、生地各七钱半、炙甘草二钱、为末。）
译有时弦而缓。有时迟而弦。有时沉而弦。有时弦紧而类似数脉。二是辨别舌象。舌苔大多白而润。间或转为黄色或黑色。也必定仍有滑腻的舌苔。有时满舌呈黄黑色。其中常夹有一两条白色舌苔。有时舌苔边缘和舌尖都发黄。中间仍可分辨出一段白色舌苔。时间久了，舌头前半部光滑而不生舌苔。后半部舌苔白、滑而厚。三是辨别证候。胸部和胃脘部虽然胀满疼痛。按压时却柔软。稍微加以揉按。就会听到肠鸣声。严重时还会出现腹部牵引样疼痛。干呕、气短。有时腰部沉重、足部浮肿。腹泻而小便量少。四是辨别治法。风寒夹杂水饮。本来应当用辛味药发散。用温性药调和。即使温热病中出现夹水饮的情况。虽然有表邪。也不宜单纯使用辛凉药发散。单纯使用辛凉药，表邪就不能解除。反而会转为身体沉重困倦。有里证时，不可过早使用苦寒药。过早使用，必然会使神志更加昏沉。这是因为水气阻滞、遏制了热邪。阳气因此受到困阻。应当在发汗解表、清理里热的药物中。加入辛味、性淡而能利水行气的药物。以驱除水气。等到水气被除去。郁滞遏制的热邪得以发越。然后再考虑使用攻下法或寒凉药。这样就没有不见效的。总的说来，夹饮病初起时。无非是风寒从外部侵入。肥甘厚味在体内停滞。气机因此运行不畅。往往出现怕风、怕冷。汗液闭塞不出，小便也不通畅。咳嗽气逆，只能倚靠着呼吸而不能平卧。严重时皮肤还会浮肿。水饮属于阴邪。所以有时会出现头晕、眼花。这是水邪郁滞不畅。阳气不能向上升发。并不是痰火、湿热所致。总的来说，应当宣通气机、涤除水饮。振奋胃阳，以驱逐寒水。适宜发汗时就发汗。适宜利水时就利水。根据证候斟酌加入其他药物。但不能急于使用补法。即使患者年事已高。也一定要先疏通，之后再补益。即使要补，也只适宜用人参、白术、干姜、附子。如仲景的苓桂术甘汤、理中汤、真武汤之类。这些都是治疗水饮的正治方剂。即使咳嗽日久而肺虚。归根到底仍是水寒停留在胃中。所以即使使用补益药剂。也只应当振奋阳气、通达阳气。不能增加阴寒而助长病势。像用西洋参、石斛来养胃。用生地黄、熟地黄来滋阴。用麦冬、阿胶来保养肺脏。用兜铃、蛤壳来清泄肺金。用贝母、栝蒌之类来使痰滑利并润燥。这些药都适用于夹有痰火燥热的情况。却恰好与夹有水饮、寒邪的情况相反。即使是热饮。邪在表时，宜用越脾加半夏汤使其透达。邪在里时，宜用己椒苈黄丸和控涎丹来逐除。三方均应根据情况加减使用。当今的医生不读《伤寒论》《金匮要略》，就不了解水饮证。他们抛弃仲景的良方。反而提出所谓“阴虚痰饮”。哪里知道痰饮是阴盛所致的病。他们竟把阴盛误认为阴虚。一味地使用清热滋阴之法。难怪饮证咳嗽迁延不愈的病例屡见不鲜。【荣斋按】本节的证候和治法，俞、何两位先生都以吴坤安《伤寒指掌》为依据，并结合经验加以变通，学说已经发展到“简明”的阶段。这种证候初起时，吴氏主张使用桂枝、淡干姜、半夏、茯苓、杏仁、炙甘草；这一方法取法于叶天士，疗效可靠。另外还有一种“络中伏饮”，吴氏也有凭经验制定的治法。“他说：如果胸胁部有刺痛，时常吐酸水，脉象沉弦而口不渴，这是伏饮停留在络脉中。宜用桂枝五苓散，加姜汁炒蒺藜、半夏、全福花作为主治方。” 《全国名医验案》卷二记载了袁桂生治疗季姓妇女风寒夹痰饮的一案，症状见咳嗽气喘，倚靠着呼吸也不能平卧，怕冷发热，头痛身痛，胸闷不舒，胸痛牵连到背部。脉象沉、弦、滑，舌苔白而腻。用药：麻黄四分、桂枝四分、淡干姜五分、北细辛四分、生白芍一钱半、五味子五分、甘草五分、栝蒌仁三钱（捣碎）、干薤白三钱（用白酒捣洗）、姜半夏三钱。服药后出了汗，怕冷发热和喘息都平息了，只是身体疼痛、咳嗽仍未停止。改用处方：桂枝汤，加干姜、五味子各五分，细辛三分。服用两剂后痊愈。廉臣先生对此案评论说：“小青龙汤是治疗风寒束于体表、痰饮在内扰动的主方，临证时善于随证加减，往往很快就能治愈。何况再配合栝蒌、薤白、细辛，能够滑利并涤除痰液，当然见效更快。后续接用加味桂枝汤，陈修园治疗身体疼痛、咳嗽时，凡是夹有痰饮的，常用五味子、干姜、细辛，推崇为神奇有效的方法。因此，仲景的《伤寒论》《金匮要略》二书，不可不专心研究。” 我认为这个病例是“夹饮伤寒”使用小青龙汤的一个实例，所以把它转录下来。第九章·伤寒夹证 第四节·夹血伤寒 （又称伤寒夹瘀） 【病因】内伤导致血液郁滞。又感受了风寒。或者脱衣后与人争斗。受到冷风侵袭。又或者跌倒、扑撞、被打而受伤。当时没有察觉。过了几天后出现发冷发热。症状像伤寒。【症状】头痛，身体发热。怕冷，心烦口渴。胸胁部牵连着疼痛。腹部有固定不移的疼痛部位。或者小腹疼痛剧烈。手不能按压。忽冷忽热。夜间出现胡言乱语。甚至昏倒，不省人事。过一会儿又苏醒。苏醒后有时表现得像发狂。病情严重时疼痛极剧，并发狂乱。舌色紫暗。触摸时舌面滑润。或者呈深紫色而带红。严重时甚至呈青紫色。【脉象】左手脉紧而涩。右手脉多沉而弦。总的来说应当是弦而有力。最忌脉细而涩。仲景所说的“弦”是阳气逆乱。“涩”则表示营气不足。【治法】先活血并解表。病情较轻时，用香苏葱豉汤，去掉香附。加枳实、川芎、当归须。病情较重时，用桂枝桃仁汤加减。（川桂枝八分、光桃仁七粒、赤芍和白芍各一钱、炒细生地一钱半、清炙甘草五分、黑炮姜三分、大红枣二枚。） 随后攻下瘀血。病情较轻时，用五仁橘皮汤合代抵当丸。病情较重时，用桃仁承气汤。等到瘀血下降、大便变黑。疼痛程度减轻时。可以使用四物绛覆汤。以滋养血液、疏通经络，作为后续调治。或者使用新加酒沥汤。以滋养阴血、调理气机，彻底消除病根。如果小腹疼痛剧烈。寒热往来像疟疾一样。夜间胡言乱语，像看见鬼一样。这是热邪结于血室。用加减小柴胡汤祛除邪气、疏通络脉。病情严重时昏厥，不省人事。刚苏醒就转为痉挛。大便闭塞，腹部胀满。严重时表现得像发狂。这是热邪与瘀血向上冲扰心包。用柴胡羚角汤破除结滞、驱逐瘀血。病势减轻以后。用调营活络饮加减。（当归尾、赤芍、生地黄、生淮牛膝各二钱、光桃仁、酒炒生锦纹、川芎、干地龙各一钱、杜红花、炒川甲各五分。） 消除残余瘀血，以根除病邪。如果筋脉疼痛时发时止。或者时好时犯。这是陈旧瘀血结滞在孙络之中。用四物绛覆汤调乳香定痛散。（明乳香、净没药、生淮牛膝各五钱、川芎、白芷、赤芍、丹皮、生地黄各七钱半、炙甘草二钱，共研为末。）