第十二节·伏暑伤寒

译邪气解除之后，暂时使用蒿芩清胆汤，清理并疏利三焦，使残余邪气从小便排出。然而常常过了一两天，热势又发作，舌苔又变得黄而腻，伏邪层层出现，似乎没有穷尽。往往要经过多次缓缓攻下，再反复清利，伏邪才会完全消尽。邪气虽然消尽，但气和津液都已受到损伤。最后用竹叶石膏汤，去掉石膏，加入西洋参、鲜石斛、鲜茅根、青蔗汁，以甘凉之品清养身体，调理善后。若邪气传入脾部，湿邪重而暑邪轻，先用大橘皮汤，加茵陈、木通，温化湿邪，清利渗湿，使湿热从小便排出。但是脾与胃以膜相连，湿邪在胃肠之外，热邪郁积在胃肠之中。这种黏腻的湿热伏邪，也多会与肠中的糟粕相互搏结，蒸化成极其黏腻、臭秽的稀薄酱状粪便。可酌情在前方中加入枳实导滞丸、更衣丸等，缓缓攻下。必须等到积存的污秽物排下五六次，或七八次，伏邪才会消尽。邪气既已消尽，但身体仍然傍晚发热、早晨退凉，这是阳气陷入阴分，阴分中还残留着伏热。可以使用清燥养营汤，加入鳖血柴胡（八分）、生鳖甲（五钱）、青蒿脑（钱半）、地骨皮（五钱），清透阴分郁积的热邪，使其转出到阳分而解除。邪气解除之后，就用七鲜育阴汤。（鲜生地五钱、鲜石斛四钱、鲜茅根五钱、鲜稻穗二支、鲜雅梨汁、鲜蔗汁各两瓢冲服、鲜枇杷叶去毛炒香三钱）。滋养阴液，以调理善后。如果邪气停留在营分而进入血分，先服加减葳蕤汤。加入青蒿脑、粉丹皮。滋养阴液，宣通气机，使津液向体表输布，微微出汗，以解除表邪。随后立即凉血、清理营分，使邪气透出。病情较轻的，用导赤清心汤；病情较重的，用犀地清络饮。这两张方剂都要根据证候加减。如果已经并发痉挛、厥逆，应立即服用犀羚三汁饮，清泄火热，熄灭内风，开通心窍，疏通经络，止住痉挛，使神志清醒。如果神志虽然清醒，但夜间发热，间或出现谵语，舌质红，逐渐生出黄腻苔，说明心包中的痰热尚未清除，应当清肃，用玳瑁郁金汤，去掉紫金片，加入万氏牛黄丸（二颗，用药汤调服）。若见口燥咽干，舌头干燥而呈深红色，并出现裂纹，这是热邪耗伤津液、津液枯竭，应当清热滋润。用清燥养营汤，去掉新会皮，加入鲜石斛、熟地露、甘蔗汁。心中悸动，脉象出现结脉、代脉，舌质淡红而干燥光滑，这是血液枯少、气力怯弱，应当气血双补。用复脉汤加减。冲气向上逆行，或者出现呃逆，或者厥逆，或者突然咳嗽、呼吸急促，冲脉、任脉搏动异常，舌体胖大、柔嫩而圆，这是阴液枯竭、阳气厥逆，应当滋养阴液并潜降阳气。以坎气潜龙汤为主方。也有因寒凉泻下太过，患者面色发白，嘴唇颜色淡，四肢厥冷，大便泄泻，呼吸急促，自汗不止，脉象沉细，或沉而微弱，舌质淡红，没有舌苔。这是气将脱、阳气将亡，应当温补。用附子理中汤，加入原麦冬、五味子来挽救。【廉勘】春夏之间发生的伏气温热，秋冬之间发生的伏暑晚发，其成因虽然有伤寒与伤暑的不同，但都蒸变成伏火这一点是相同的。所以它们的证候和治疗方法，大致相同。关键在于先辨别湿证还是燥证，然后辨明虚证还是实证。辨别准确后，才可以着手治疗。俞公的这段论述，很有精妙的旨趣，值得人们深入研究。后世贤者如王孟英，论述伏气的治疗，也是句句精确而切实。其主要意思是说，伏气温病…… 从里向外透达表层。也就是先从血分而后达到气分。所以在疾病初起时，往往舌质润泽而没有苔垢。只是观察他的脉象，有的弦，有的数。口还不渴，却心中烦躁、厌恶发热。就应当使用清解营阴之邪的药物。等到邪气从气分转化，舌苔才开始逐渐生出。然后再清解气分之邪就可以了。伏邪较重的，刚开始就舌色深红、咽喉干燥，甚至会出现四肢发冷、脉象伏藏的假象。应立即大力清解阴分中的伏邪。随后必定会逐渐生出浓厚、黏腻、黄浊的舌苔。这就是伏邪与新邪在先后出现方面的不同之处。还有邪气潜伏得深而沉的，不能一下子同时向外透出的。即使治疗得法，在舌苔退去、舌色转淡以后，过了一两天，舌头又会变得干燥而深红，舌苔又会变黄而干燥。这正像抽取蕉皮、剥开蚕茧一样，一层接一层地出现，没有穷尽。不像外感温病、暑病，是从卫分到气分，再从营分到血分。秋冬季节伏藏的暑邪，证候形势轻浅的，邪气伏藏在膜原；病势深沉的，也多是这样。如果见闻经历不多，未必能知道其中竟有这样的曲折变化。这真是有实际阅历并有所领会的人才能说出的话啊。然而，金针即使已经传授，无奈那些医术粗疏的人只知道新感伤寒，却不知道伏气温暑，羌苏荆防等药，随手胡乱投用。他们不知道汗是心的津液，任意使用辛温燥烈的药物，强行使人发汗，就会先损伤津液，使汗液的来源枯竭。汗又怎么能够排出呢？汗出不来，反而会使病情加重，往往出现谵语，鼻出血、气喘胸满，昏迷、胸闷、神志扰乱，发生痉挛、厥逆，变生各种病证。亲眼见到这些情况，实在令人痛心。石顽老人说：世人只知道辛温药能够发汗，却不知道辛凉药也能够发汗。华岫云说：辛凉药能够宣通肺气，这就是发汗之剂。所以我治疗伏暑从内发作、而外面又被新近的凉邪束缚的病证，病情较轻时，用益元散加葱豉、薄荷；病情较重时，用叶氏荷杏石甘汤加葱豉。都是采用辛凉泄卫的方法来解除表邪。表邪解除以后，但发热仍不停止，伏暑就会随着汗出而发作。必须先辨察上焦、中焦、下焦，再根据证候在气、营、血三分的不同而用药。这是因为暑湿邪气留在体内，多潜伏在三焦的膜络之间。它在外与皮肉相连，在内与脏腑相互关联。伏暑传入膜原并向外溃散，从皮肉向外排泄的，多表现为气分病；若进入络脉而向内陷入，从脏腑中郁结的，多表现为营分、血分病，属于阴分的病也不少。凡是病在上焦气分的，酌情给予薛氏五叶芦根汤加味。（杜藿香叶，苏佩兰叶、苏薄荷叶、霜桑叶、炒香枇杷叶、鲜卷心竹叶、青箬叶、活水芦笋、鲜冬瓜子、荷花露。） 宣通上焦，使肺气清肃。如果在上焦营分，酌情给予叶氏犀角地黄汤加味。（犀角尖、鲜生地、银花、连翘、广郁金、鲜石菖蒲、鲜大青、粉丹皮、竹叶卷心、鲜茅根、野菰根，也可以重用生玳瑁代替犀角。） 清解上焦，使心营之热透达而凉解。如果邪气侵犯心包络，舌色纯红而鲜明润泽，就用前方调服安宫牛黄丸。如果舌面覆盖一层污浊的薄苔，就调服《局方》至宝丹。用芳香药宣通孔窍，以清解心包络。病在中焦气分的，酌情给予王氏连朴饮加味。

译（川连、川朴、焦栀、香豉、仙半夏、水节根、石菖蒲、枳实、条芩。） 用苦味药下降、辛味药通行，以清解胃气。如果在中焦血分，酌情给予吴氏养营承气汤加减。（鲜生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳实、真川朴、生锦纹酒浸汁、鲜茅根。） 凉血泻火，以保护胃中津液。病在下焦气分的，酌情给予桂苓甘露饮加减。（官桂、赤苓、猪苓、泽泻、滑石、石膏、寒水石、小青皮，用辛味、淡味药向下渗泄，以清化肾气。） 如果在下焦阴分、血室，酌情给予章氏青蒿鳖甲汤加减。（青蒿脑、生鳖甲、归须、新绛、细生地、东白薇、银胡、地骨皮、鲜茅根、来复丹，虚谷治疗热邪进入血室、邪气结聚在血分、长期发热不退、夜间多说谵语、左关脉沉涩的病证，服用二三剂后，夜间就能安睡到天亮，小便通畅排出，颜色深碧，稠厚如胶浆，谵语停止，发热随即退去；历来验证有效，比吴氏青蒿鳖甲煎见效更快。） 使络脉中的热邪透出，以清解并镇摄血海。如果在阴分的精室，酌情给予陶氏逍遥汤加减。（西洋参、知母、川柏、韭白、鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘细梢、裆灰。肾茎和子宫疼痛剧烈的，再加杜牛膝、当门子。） 驱除败坏的精液，以整治、肃清骨髓中的热邪。善后的治疗方法。总的以滋养阴液为主。整治肃清残余的热邪。例如叶氏加减复脉汤。药物有北沙参、龙牙燕、陈阿胶、吉林参、麦冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鲜茅根。以及在甘露饮中加入西洋参和蔗浆汁。往往能够滋养阴液、扶助正气。使病邪从中、下焦的血分重新回到气分。由阴分转出到阳分。在小腹部和两侧腰部。出现白疹、黑疹后而病解。只是病邪在中、下焦的胃肠。其中夹有食物积滞的情况最多。常用陆氏润字丸。使积滞受到磨荡，并缓缓泻下。或者使用枳实导滞丸。消化积滞，再用较缓和的方法驱除。这些都是治疗伏暑晚发的方法。也是广泛吸取各家长处形成的疗法。然而，他一向心思谨慎。在选择药物、制定方剂时。大体以药性轻清、运用灵活而稳妥为原则。因为近代人的体质多属于膏粱厚味所养成的。大多柔弱脆薄。所以在祛除病邪的时候。不得不同时顾及他们的虚弱。【荣斋按】本节（伏暑伤寒）中，俞氏指出：“邪气潜伏在膜原，外来的寒邪将其束缚而发病，属于实证；邪气停留在营分，外寒激发而发病，属于虚证。” 在治疗方面，要把膜原气分中的伏邪区分为“传入胃部而暑邪较重、湿邪较轻”和“传入脾部而湿邪较重、暑邪较轻”。根据这些不同的病型，制定不同的治法。对于“邪气停留在营分而属于血分”的病型，另行确立一种治法。何氏则从上、中、下三焦以及气、营、血三分来分析病情，随着证候选用药物，比俞氏的治法更加灵活。他自己也承认这是“广泛吸取各家长处形成的疗法”。不过，他晚年对伏暑的认识，还有一项十分宝贵的临床经验。他说：“伏暑的解除日期，要以一个‘候’作为期限。每五天为一候，不像伤寒、温邪那样以七天为期限。例如第九天出现凉汗，那么第十天热邪就会解除。第十四天出现凉汗，那么第十五天就会解除。如果没有出现凉汗，就还要再等一候。在热邪解除的前一天，必定会出现凉汗，这是我亲身经历、反复验证而没有差错的规律。” 他对于桂苓甘露饮的用法，也有另一项经验。他说：“古代医家所说的‘桂苓’，先用紫桂钱半，浸泡取浓汁，渗入茯苓片一两五钱中，晒干。然后根据证候斟酌用量，配入煎剂中作为主药。每一剂都这样配制，才会迅速见效。” （见《全国名医验案类编》）这项经验虽然由绍兴张畹香创立（见张氏《温暑医旨》），但经过何氏验证确实有效，并转载于《全国名医验案类编》中，从而使这项经验更具可靠性。第八章·伤寒兼证 第十三节·秋燥伤寒 （总称为秋燥。俗称风燥。） 【病因】深秋时天气刚开始转凉。西风凛冽，万物肃杀。受到这种气候影响的人，大多患风燥病。这属于燥凉。比严冬的风寒病轻。如果天气长久晴朗而没有下雨。秋日的阳光暴晒大地。受到这种气候影响的人，大多患温燥病。这属于燥热。比暮春的风温病更重。但有时也会夹带暑湿，潜伏体内而发病。所以这类疾病有肺燥脾湿的情况。也有肺燥肠热的情况。以及胃燥肝热的情况。还有脾湿肾燥的情况。关键全在于临床诊察时。先弄清疾病发生的原因。再把握病邪所主要影响的部位和方面。推究疾病受发的根源罢了。【证候】凉燥侵袭肺部。初起时头痛、身体发热。怕冷而没有汗。鼻中鸣响而且堵塞。症状像风寒病。只是嘴唇干燥、咽喉干。连续干咳。胸部胀满，气息向上冲逆。两胁牵连着疼痛。皮肤干燥而疼痛。舌苔白而薄，并且干燥。触摸时粗糙得像会刺手。温燥损伤肺部。初起时头痛、身体发热。干咳而没有痰。即使咳出痰来，也多是稀薄而黏的。气息上逆而喘息。咽喉干燥疼痛。鼻子干、嘴唇燥。胸部闷，胁部〔原文作“HT”，字样疑误〕。心中烦躁，口渴。舌苔白而薄，并且干燥。舌的边缘和舌尖都发红。如果是秋燥中伏有暑邪。应当辨别它是夹湿，还是化火。例如湿邪阻遏、热邪郁积的。病情较浅的，多表现为肺燥脾湿。一开始就阵阵发冷。寒冷过去后发热。鼻子和嘴唇先出现干燥。咽喉干燥疼痛。气息上逆，干咳。四肢懈怠乏力，身体疼痛。口渴却不想喝水。一喝水就呕吐。心中烦闷不安。胸胁胀痛。整个腹部胀满疼痛。大便泄泻而不畅快。小便短少、颜色赤而发热。舌苔粗糙，像堆积着粉末。舌的两边白而滑润。病情较深的，多表现为脾湿肾燥。四肢懈怠，没有力气。全身疼痛而沉重。咳出的痰带咸味，稀薄而黏。气喘，呼吸短促。面颊发红，双脚却冷。脚心反而发热。严重时会出现下肢痿弱、四肢厥冷。后来出现腹泻。腹泻后又有里急后重。在此之前则有遗精或精液滑出的症状。小便后仍有余沥。妇女则白带增多、腰部酸痛。舌体圆胖而娇嫩。舌面覆盖着一层黏腻的舌苔。舌边滑润，舌根干燥。如果暑邪从火热转化而来。病邪在浅表时，多见肺燥肠热。在上部则咽喉发痒、干咳。咳嗽严重时，痰液黏稠并带血。血色鲜红。胸胁部痰气串行不畅。在下部则腹中灼热，如同火烧。大便水样倾泻，像水直冲而下。肛门灼热疼痛。