第十四节·冬温伤寒

译【脉象】右脉浮、滑、数。左脉浮、弦而略紧。这是张石顽所说的先感受冬温。又受到严寒从外部遏制。民间通常称为寒包火。两手寸部脉单独见数。或者两手关部、尺部脉沉、弦、细而略数。这是新感冬温引发潜伏暑邪。正是《内经》所说的阴气先受到损伤。而阳气单独发作。这是冬季温燥病中的重证。【治法】冬温兼寒。（荣斋按：冬温兼寒属于小证。）先服葱豉桔梗汤。加栝蒌皮（二钱至三钱）。川贝母（三钱至五钱）。用辛凉药宣通肺气，以解除表邪。表邪解除，寒邪消除。如果胁痛、咳血。用桑丹泻白汤。加地锦（五钱）、竹沥梨汁（各两瓢，冲服），泻火清肺，以保护肺脏。如果咽喉疼痛、牙齿疼痛。用竹叶石膏汤，去掉半夏。加制月石（四分至五分）、青箬叶（三钱至五钱）、大青叶（四钱至五钱）、元参（三钱至四钱）。外用加味冰硼散吹敷。用辛、甘、咸而滋润的药性来整治肃清肺胃。最后用七鲜育阴汤。滋养津液，以调理善后。如果冬温兼有伏暑。（荣斋按：冬温兼伏暑属于大证。）病情比秋燥伏暑更重。尤其属于发病较晚而病势深重的类型。初起无汗而怕风。先用辛凉药透达邪气。血虚者。用七味葱白汤。阴虚者。用加减葳蕤汤。使阴气向外宣泄。通过微微出汗来解除表邪。表邪解除，而伏暑从体内溃发。出现咽喉疼痛、腹泻。口干、舌燥。这是伏暑向内陷入少阴经的心肾所致。”}], 猪肤汤。加入鸡子白两枚、鲜茅根一两、茄楠香汁四匙（冲入服用），用甘味、咸味药物滋养阴液以清热。神志昏沉模糊。出现胡言乱语，或沉默不语。这是伏暑内陷于手厥阴心包络。如果痰浊蒙蔽清窍。用玳瑁郁金汤开通透达。瘀血堵塞心窍。用犀角清络饮开通透达。痰和瘀血相互结聚，闭塞清窍。用犀羚三汁饮开通透达。痉挛和厥逆一并出现。症状像惊痫。这是伏暑内陷于足厥阴肝脏。用羚角钩藤汤，加紫雪。平息肝风、开通心窍，及时进行救治。眼睛发红，嘴唇发红。咳血，大便带脓。用加味白头翁汤。加入竹茹、地锦各五钱，大青叶、滁菊花各三钱，白茅根二两，以清肝、坚固肠道，同时治疗这些症状。男子出现遗精、梦遗。女子白带增多、崩漏。这是伏暑下陷于冲脉、任脉。用滋任益阴煎。加入醋炒白芍四钱。东白薇五钱、陈阿胶三钱、清童便一杯（冲入服用），清养并滋补冲脉、任脉，使其固摄。病情严重，出现冲气上逆所致的咳嗽、呃逆和厥逆。这是伏暑挟带冲气向上逆行。用新加玉女煎。清肝、镇摄冲气，使上逆之气下降并归纳。冲气平复，胃气收纳。最后用清肝益肾汤滋养肾阴，使其潜藏。如果胸部和腹部灼热。大便秘结，小便短赤。这是伏暑结聚于胃肠内部。用养荣承气汤。润燥、泄热，采用缓和的泻下法。阴液已经枯竭。用张氏济川煎，去掉升麻。加入雪羹（煎汤代水），增加津液、润滑肠道，使大便顺利下行。这些治法都是针对阴虚而且内热较盛者制定的。（荣斋按：以上是冬温兼伏暑、阴虚而且内热较盛者的治法。）如果体形肥胖、湿气较多。即使感受了冬温和伏暑。仍然多因湿邪阻遏、热邪潜伏。治疗应当用芳香药物透达，用淡味药物渗湿。温化湿邪，清解宣通。用大橘皮汤，去掉官桂、槟榔。加入焦山栀、青连翘各三钱，活水芦笋二两，灯心五分，北细辛二分（煎汤代水），使湿邪得以开解、热邪得以透达。随后用增减黄连泻心汤。用苦味药下降，用辛味药疏通。再用甘淡药渗除湿邪，使病势得到整治肃清。有食积、大便秘结。加入枳实导滞丸，缓慢泻下。痰涎向上壅塞者，加入控涎丹，使痰涎逐渐下行排出。最后用香砂二陈汤。加入黄草川斛三钱、鲜石菖蒲一钱、拌炒生谷芽三钱、金橘两枚，温补并健运胃气，以利于病后调理。如果湿邪已经除去而燥邪又出现。肺胃阴气不足。应当用《金匮》麦门冬汤。加入鲜稻露一两、蔗浆两瓢（一起冲入服用），清养肺胃之气和津液，以利于病后调理。如果初起就自汗、怕热。就应当立即清解伏暑。用竹叶石膏汤，去掉半夏。加入野菰根二两、鲜茅根一两（去皮）。再加入灯心五分，其余与前方相同。只是冬温的变证很多。详细参照各种温病的证候和治法即可。【秀按】冬季出现了春季的气候特征。反而出现不合时令的温暖天气。因感受这种时气而发病。称为冬温。其燥热程度比春温证更重。罗谦甫主张使用阳旦汤。（即桂枝汤加黄芩），再加入桔梗、葳蕤。张石顽主张使用阳旦汤加麻黄、石膏。这些方法都是治疗先感受冬温。后来又被风寒阻遏。形成外寒内热的证候。温邪从上部侵入。又因进食冷食而寒邪入内。又主张用阴旦汤（即《千金》阳旦汤加干姜）。用来治疗外热内寒。然而这些方法都是治疗平素体质偏寒。突然患上冬温的人。如果平素体质阴虚。即使方中有黄芩、石膏。姜、桂也终究不能随意使用。俞氏辨证论治详细明白。药方配伍周密细致。可以说是冬温治疗的正宗方法了。

译【廉勘】前代医家都说冬季多见正伤寒证。根据我历来的临床验证。也并不完全如此。冬温兼寒最为多见。也就是外来寒邪包裹着内在的热邪。这是首先侵犯肺部的证候。病情较轻的，用桑菊饮。（霜桑叶、苇茎各二钱，滁菊花、光杏仁、青连翘各一钱半，苏薄荷、桔梗、生甘草各八分。） 加入麻黄三分至七分（蜜炙）。加入栝蒌皮二钱至三钱。或者用桑杏清肺汤。（霜桑叶、栝蒌皮、蜜炙枇杷叶各三钱，光杏仁、川贝、炒牛蒡各二钱，桂兜铃、桔梗各一钱。） 加入鲜葱白三枚、淡香豉三钱。病情较重的，用麻杏石甘汤。用越婢加半夏汤。根据具体证候加减药味。有时也使用大青龙汤。或使用小青龙汤加石膏。这是采用合信氏认为冬季多发肺病的观点。总的原则是以辛凉药物开宣肺气为主。如果是平日嗜食肥甘厚味、体质阴虚而且内热较盛的人。温燥邪气损伤肺部。病情较轻，患风火喉症。用吴氏普济消毒饮加减。（苏薄荷一钱，银花、连翘、牛蒡各二钱，鲜大青、栝蒌皮、川贝、青箬叶各三钱，元参二钱至三钱，金锁匙八分，重楼金线磨汁四匙冲服；先用生莱菔二两、生橄榄三枚煎汤代水。） 用辛凉而轻清的药物解毒。外治吹用加味冰硼散。病情较重，患烂白喉症。用养阴清肺汤。（鲜生地一两，元参八钱，麦冬六钱，川贝、白芍、丹皮各四钱，苏薄荷三钱，生甘草二钱；加入冬雪水煎药。） 加用制月石（六分至八分）、鸡子白（二枚），以辛凉甘润之性来防止腐烂。外用锡类散吹敷溃烂的咽喉。这些也都是通过治疗肺部来清利咽喉的方法。如果冬温兼有潜伏的暑邪，到了晚些时候才发作，那么邪气潜伏的时间既久，侵入也深。阴液已经先受到损伤。气机也变得迟滞。治疗方法只有凉血清火。宣通气机、透达邪气是关键。而宣通气机尤其是首要任务。从来没有气机不宣通而血热能够清除，伏火能够解除的情况。但是宣通气机的方法，不是香苏能够疏解的，也不是参【原文此处疑有缺字】能够托举的。只能借助辛凉芳香、能够透达的，以及轻清灵通的药物。多采用鲜药。从《秋燥门》中张石顽所论述的各种药物里精选。根据证候斟酌用量。配合组成方剂。然后逐渐使气机恢复。清利、宣通血脉。搜寻并剔除潜伏的邪气。这样才可以谋求疗效。如果稍微一【原文“孟晋”疑为讹字，含义不明】不是火邪闭塞，就是气脱。不是气脱，就是津液枯竭。这完全取决于临证医者。审察病情必须兼顾各种证候，并结合脉象和舌象一同审察。不能只凭一个症状作为依据。第八章·伤寒兼证 第十五节·大头伤寒 （又名大头瘟。俗称大头风。通常称为风温时毒。） 【病因】风温将要发作时，又感染了时令毒邪。这种毒邪是自然界流行的疫气。因感受这种疫气而发病，所以称为大头天行病。又因为它属于风毒，所以称为大头风。症状类似伤寒，所以称为大头伤寒。这种病多会相互传染。无论年长年幼，症状都相似。所以通常称为大头瘟。多发生在春季、冬季和多雨的季节。有时暑邪夹带湿热之气上蒸，也多会发生这种病。人体手足的六经中，只有三阳经和厥阴经，都上行于头面和清窍。因此必须先辨明是太阳时毒，还是少阳时毒，还是阳明时毒。厥阴时毒。三阳经同时受到时毒。少阳经和厥阴经同时受到时毒。这样病变的界限就清楚了。【症状】太阳时毒。起初头部和颈项强硬疼痛。身体发热，身体沉重。怕冷，厌恶风吹。接着头部、后脑和颈项下方胀大，并且耳后红肿。少阳时毒。一发病就寒热交替。口苦，咽喉干燥。胸部和胁部胀满闷塞。隐约出现疹子。两耳上下、前后都坚硬肿胀而疼痛。两侧额角旁也都红肿。严重时甚至咽喉不利。喉部肿胀并有麻痹感。阳明时毒。一发病就高热、气喘。口干，舌头干燥。咽喉疼痛，喉部肿胀。额头和面部，发红并肿胀。有时会出现【原文此处疑缺字】疮，斑点隐约可见。眼睛肿胀，难以睁开。厥阴时毒。一发病就头痛，吐出涎液。头顶尤其疼痛。寒热发作类似疟疾。全身筋脉拘挛。手脚轻微厥冷。面色青，眼睛发红。耳聋，面颊肿胀。腮部和下颌也都肿硬而疼痛。胸部胀满，恶心呕吐。严重时症状像惊痫。有时发作抽搐【原文“螈”后疑有缺字】。上部表现为喉痹。下部则排出脓血。如果三阳经同时受到时毒，那么头面、耳朵、眼睛、鼻子和咽喉，都会出现红、肿、发热和疼痛。如果少阳经和厥阴经同时受到时毒，那么头顶以及两耳的上下、前后，尤其会【原文“为”前疑有缺字】红肿疼痛。呕吐酸水和苦水。有时还会吐蛔虫。严重时两胁剧烈疼痛。疼痛剧烈时就会厥冷。厥冷之后会发生痉挛；其舌苔，在太阳时毒中，舌苔虽然薄白，但舌质反而发红。或者舌苔薄白而干燥、粗糙有刺感，舌边和舌尖都发红。少阳时毒则舌质红、白苔少，或者夹杂灰黄色。甚至舌苔白得像堆积的粉末。舌苔边缘的颜色红中带紫。阳明经证则舌苔呈正黄色。黄色而且薄、腻。甚至呈深黄色，苔质厚而腻。其中间杂着灰黑色。或者苔色老黄而焦黑。舌苔上多会出现芒刺。三阳经同时受邪。舌色多为红色，舌苔黄色。或者夹杂灰色斑点和黑色芒刺。少阳、厥阴两经同时受邪。舌色更多呈紫红色。甚至舌色焦紫，并且生出芒刺。【脉】左手脉浮、弦而有力。这是太阳经受到时疫毒邪。左手脉浮、弦、搏动而数。这是少阳经受到时疫毒邪。右手脉不很浮。重按时脉洪大有力，搏动而数。右手脉大于左手脉。这是阳明经受到时疫毒邪。左右两手脉无论浮取还是沉取都强盛。重按时脉弦、洪大，搏动而数。这是三阳经同时受到时疫毒邪。左手脉浮、弦、搏动而数。右手脉洪大有力、滑而数。这是少阳、厥阴两经同时受到时疫毒邪。这就是东垣所说的“大头伤寒”。风毒和邪热停留在心肺之间。向上攻冲头面而引起肿胀，就是这种情况。然而医经说，风气与肝相通。肝经脉气直冲头顶。往往是少阳之火旺盛。搏动而激发肝风。风会助长火势。火又借助风的威势。外来的风邪引动体内的风。于是形成转瞬之间便可决定生死的危重征候。【治】治疗应当内治与外治同时进行。治疗得及时。十人中可以救活七八人。不及时治疗。十人中有八九人会死亡。内治方面，以辛凉药物发散。