第二十一节·脱脚伤寒

译【病因】大约有三种。第一种是赤脚踩雪以后。突然用热水洗脚。迫使寒湿之邪深入四肢关节。第二种是伤寒化热并转为燥证。过量饮用冷水。身体又不出汗。使水气泛溢进入四肢关节。第三种是在农家的粪地上。经过烈日曝晒以后。赤脚在上面行走。受到其中毒性气体的侵袭。又突然用冷水洗脚。迫使热毒深入四肢关节。这些都足以导致肢体脱落。【症状】初起时发冷发热，脚部肿胀。症状像香港脚。只是皮肤颜色紫暗。四肢关节麻木疼痛。接着脚趾缝不断流水。脚趾肿胀疼痛。看似溃烂却又还没有溃烂。随即要防止溃烂后肢体脱落。舌苔大多呈现白色腐苔。或者呈黄色腐苔，并出现黑点。如果热毒深入四肢关节。两小腿多红肿疼痛。患者呻吟哭喊。昼夜都不能入睡。舌头大多呈紫红色，并生有芒刺。【脉象】左脉弦紧。右脉沉弦而涩。这是寒湿或水气下注足部和小腿的表现。如果两侧尺脉弦滑、搏动有力而且数。这是热毒滞留在足部和小腿。对于由寒湿和水气引起的。内服大橘皮汤。加生苡仁、鲜车前草（各二两）、杜赤小豆（一两；这三味煎汤代水）。使小便通畅，以驱除水湿。外治先采用洗法。（羌活、防风、白芷、角刺、红花、降香、桂皮、川乌各五钱，川芎、艾叶、樟木片、油松节、桑枝、葱白各一两；加水煎煮数沸，先淋洗，再擦洗患处，避风；白天洗三次，夜间洗两次，饭后洗更好；药液冷了，就加开水浸泡葱白汤，调至温热后使用；病重的可以转轻，甚至有因洗浴而消散的）。然后采用隔蒜灸法（用独头大蒜切片，放在患处，在蒜片上放艾绒施灸；每灸三壮更换蒜片。务必使不痛的灸到非常痛，使疼痛的灸到不痛，使发痒的灸到不痒，使不痒的灸到极度发痒为止。如果出现口干、烦躁，甚至头项浮肿、神志昏乱，也不必疑虑恐惧。这是阴证转为阳证、阳气突然恢复的表现，切不可大量使用寒凉药，只宜用生绿豆一两、麦冬和粳米各五钱、生甘草一钱，煎汤服下即可痊愈。随后再用外敷药法：千年锻石一两、白芷二两，共研成细末并混匀，取少许掺敷，浓稠的水液涌出，排尽后就会痊愈。内外一同治疗，以防止脚部脱落。七天即可见效。如果热毒蕴藏在四肢关节中，内服大橘皮汤，去掉桂枝和白术。加入酒炒防己二钱、鲜贯众五钱、忍冬藤、忍冬梗叶和嫩桑枝各二两，先煎这些药，以煎液代水。使小便清利通畅，以排出热毒。外治用鸭毛煎汤，冲入皂矾一两，趁热洗脚。每天三次。避开风寒。三天即可痊愈。【秀按】踝关节以下称为足。脚背称为跗。（又称足趺，俗称脚面。） 脚后跟称为跟。脚趾称为趾。（称“趾”是为了区别于手；脚趾的关节与手指的关节相同。） 大脚趾根部关节的后方内侧，有圆形骨头隆起的地方，称为核骨。大脚趾指甲后方的部位称为三毛。三毛后面的横纹称为聚毛。脚底与地面接触的部位称为踵。（俗称脚底板。）据我所见，脚部脱落这一病证，有只脱落一只脚的，也有两只脚都脱落的，统称为肢脱。还有只脱落脚趾的。起初颜色发白，麻木而疼痛，有的也不疼痛，称为脱疽。起初颜色发红，肿胀疼痛，像被热汤泼洒或被火烧灼一样的，称为敦痈。肢脱是由于秋夏季节露宿，受到寒邪侵袭，体内产生热，与四肢关节相搏结，疼痛直达骨髓，遇到寒冷时尤其严重，用热物熨烫后疼痛稍有减轻的，主治宜用大防风汤。防风二钱、当归、熟地、生黄〔原文缺字，疑为“生黄芪”〕、川杜仲各三钱，党参、白术、羌活、川芎各一钱半，淮牛膝、生赤芍各一钱，淡附片、官桂、清炙草各五分。肢脱是由于霉雨季节处在潮湿地面，赤脚长时间行走，水湿之气浸润侵入，停留在四肢关节，疼痛隐隐如木，脚背肥厚肿胀，脚趾缝中不断渗出水液的，主治宜用消趺汤。生薏苡仁、带皮茯苓各二两，绵茵陈、泽泻各三钱，酒炒防己、木瓜各一钱，官桂、苍术各一钱半。脱疽是由于深重的寒邪和久积的冷气，阴毒与脚趾关节相搏结。关节屈曲后不能伸直，是筋的病变。伸直后不能屈曲，是骨的病变。有的发生在脚趾头，有的发生在脚趾缝中。起初虽然颜色发白，随后颜色变黑，时间久了就会溃烂，脚趾关节会一节一节地脱落，并蔓延到脚背和脚后跟，白处腐败，黑处溃烂，疼痛难以忍受。治疗方法应当内外兼治。外治，取活蟾蜍，剖开后去掉肝、胆、肠等杂物，只使用蟾蜍皮，用线将脚趾扎缚起来，以拔除毒邪。内服驱毒保脱汤。当归一两、羊胫骨三钱、桂心和生甘草各一钱，黑炮姜、麻黄、明乳香、净没药各五分。以活血、调和阳气来消散阴毒。敦痈，是由于湿热向下侵犯，也应当内外兼治。外敷清凉渗湿膏。用矿锻石在缸内化开，第二天取水面上凝结的、像薄冰一样的一层，取出后与桐油调和至膏体黏稠，每天涂敷二三次，几天即可痊愈；忌食猪肉。内服仙方活命饮。银花五钱、花粉和赤芍各一钱半，防风、白芷、广皮、归尾、皂角刺、生甘节、川贝各一钱，蛤粉、炒穿甲、净没药各八分。加入生淮牛膝三钱，以解除毒邪壅滞。如果瘙痒和疼痛同时出现，溃破后流出黄水，湿疮蔓延融合成片，甚至大腿肌肉浮肿，都属于脾肾亏虚。主治宜用补中益气汤，加防风、独活。疼痛时加入丹皮、焦栀、炒川柏。同时服用六味地黄丸。外用贯众煎汤淋洗。把五倍子研成细末，用唾液调和，涂在各个疮口四周。使疮面从外向内收敛，每天一次，渐渐自然痊愈。不可随意使用攻伐、发散之药。俞君能够分别这三种病因，并根据病情对症用药，大概也是因为积累了许多临床经验吧。【廉勘】脱脚伤寒这一病证，前往外科医生处接受治疗的人很多。我临证三十多年，从来没有亲自遇到过这种病。在前代医家的方书中见到这种记载的也很少。只有洄溪老人，记载过一例刖足伤寒，说的是嘉善县一位姓黄的人，外感疾病又兼有郁热，胡乱服用了各种药物，

译后来又使用补益药，邪气滞留在经络中，无法排出，向下流注到双足，两条小腿红肿剧痛，逆气上冲心胸，呼喊呻吟，无法入睡。我说：这就是所谓的刖足伤寒。脚趾就要脱落了。应立即采用外治法。用熏法、蒸法治疗。以便托出毒邪、消散瘀血。又用丸剂、散剂从体内消除痰火。并使毒涎化解。从大便排出。同时服用辛凉性质的煎剂。托出尚未透达体表的邪气。三天后便平安痊愈。一般来说，风寒邪气滞留在经络中，没有途径发散排泄，往往会转变成痈肿。在上部就形成发颐，在中部就形成肺痈，肝痈，痞块积聚，在下部就形成肠痈，便毒。在体表则散发为疹、疮疡。若滞留在关节，就会导致肢体痿弱、麻痹、拘急和痉挛。若下注于足部和小腿，就会导致脚趾脱落。这些证候都记载在《内经》等书中。自从内科、外科各自分立为专门学科后，这些证候便终于无人知晓了。王氏《温热经纬》说，如今的人不读《内经》，即使遇到温病、热病、暑病和疫病等各种疾病，也一概按照伤寒来治疗，禁止病人饮用冷饮，给病人穿得很厚、盖得很严，还关闭门窗，因此导致死亡的，我亲眼见到的确实很多。不过，饮用冷水也必须有节制。过量就会出现水饮停留、身体肿胀、呕吐、泄泻等病患。还有人在病愈后，手指缝、脚趾缝会渗出水液。应赶快服用驱湿保脱汤。（生苡仁、浙茯苓各三两，生白术一两，车前子五两，桂心一钱。） 连续服用十剂。可以避免脚趾脱落。这就是俗话所说的“脱脚伤寒”。这一点也不可不知道。沈岷源《奇证汇》记载：有一名男子患脚跟骨脱落，一活动患处就疼痛，行走十分困难。叶天士先生诊视后说：这是湿邪损伤筋络所致。用炒苦葶苈四两，炒防己、广木香、茯苓、木通、人参各二钱五分，研成细末，用枣肉制成如桐子大小的丸剂。每次服三十丸，用桑皮汤送服。方名圣灵丹。服用后果然痊愈。从这三个病例来看，一个是痈肿从内部溃破。一个是水气向下流注，一个是湿邪损伤足部筋脉。这些都可能导致肢体关节脱落，但致病原因各不相同，治疗方法也相差很大。因为每一种疾病都有与之相应的治疗方法。所以医学不可以不广博。徐洄溪说：凡是治疗疾病，都各有针对证候的方剂和药物，不能拿一张笼统通用的方子，妄想碰运气取效。只是那些不明白医理的医生，往往偏执而固守成见，所掌握的方法又极少，怎么能够应对各种病情而不陷入困境呢？所以一开始动手治疗就屡屡出错，病情日益加重，用药却没有一次见效，最后便束手无策了。【荣斋按】“脱脚伤寒”（严格说来，应是“脱趾伤寒”，因为脱落的是脚趾，不是整只脚）。多半是病毒向下侵犯所致。巢氏《病源论》记载，其中一条说：“伤寒毒攻足候——这是由于热毒之气从体内发出，沿着经络侵犯足部。人的五脏六腑所对应的井、荥、俞穴，都通出于手足的指端，所以毒邪会从脏腑向外发出。” 另一条说：“伤寒毒流肿候——人的阴阳都虚弱时，湿毒之气与风热相互搏结，就会使营卫运行涩滞；营卫涩滞，气血就不能散布；气血不能散布，邪热就会壅塞，随着相应经络而发生流注性肿胀。我认为这两条记载就是“脱脚伤寒”的起始阶段。它的实际原因是患了“伤寒”后导致“脱脚”，但病名却叫作“脱脚伤寒”；这种把结果倒说成原因的说法，在中医文献中屡见不鲜。吴坤安《伤寒指掌》说：“如果发热、全身疼痛，同时四肢略微肿胀，这是风湿流注于手足。适宜用二陈汤加米仁、桂枝、秦艽、防己、羌活、木瓜、片姜黄之类的药；足部和小腿发红肿胀的，合用二妙散。” 我认为这一条是“脱脚伤寒”的逐渐发展阶段，只是“肿胀而尚未溃破”罢了。这里强调的是“根据结果追溯原因”，意在防止微小变化发展成严重后果，使患伤寒的人不至于发生脱脚。又按：王肯堂《医论》记载《启东秘旨》说：“温热病痊愈后，残余邪气往往归聚到足部，出现发热、肿胀、疼痛；如果不及时治疗，疼痛加重而死亡的人很多，即使病情较轻，也会造成残废；这种病名叫截足风。现在把验证过的方子附在后面：广胶一两，加入糟、醋、姜、葱汁四味，烊化成膏，摊在绵纸或红布上，贴敷患处，疼痛立即停止。（把糟放入醋中，将糟捣碎并调匀，滤出汁液，去掉糟渣不用；姜汁不必多，只用少许；葱汁比姜汁多一半；糟和醋的用量应为葱汁的三四倍。）”此方经顾晓澜试验，确有疗效，并且又补充了一个内服方。他说：“王木匠，三十多岁，患温热病第二候，我用白虎汤加味治疗后痊愈。他还没有服善后药，就去执行任务；七天后发热恶寒，两足疼痛，不能行走。诊察他的脉象，洪大，而两尺脉濡细，知道这是温热病的残余邪气下注，已经出现截足风的危险证候；立即用此方外敷，内服导赤五苓散（用嫩桑枝五钱替换桂枝，加淮牛膝三钱，以鲜车前作药引）。用以清除残余热邪，仅三天病就像消失了一样。后来又治疗了许多人，也都完全痊愈。” 这里所说的“截足风”和“脱脚伤寒”症状相同，可以归并为一类。内服、外敷的方药和治法，都应进一步推广，以明确其疗效。第九章·伤寒夹证 后汉张仲景著有《伤寒杂病论》。其中“伤寒”二字，概括了四时六气所致的各种外感证候。“杂病”二字，概括了涉及全部脏腑的内伤证候。所谓外感时病，是说疾病从体外感受而来，并不是专指正统意义上的伤寒。所谓内伤杂病，是说疾病从体内产生，也不只是属于虚损类疾病。伤寒最容易夹杂其他证候。这种疾病常常是内在病变和外感邪气同时发作。相比之下，兼有其他病证的情况尤其难治。凡是伤寒采用常规治法。但病情仍不痊愈。或者反而加重。必定是夹杂了其他病邪所致。有的夹有食积。有的夹有痰。有的夹有饮邪。有的夹有瘀血。有的夹有阴邪。有的夹有哮喘。有的夹有痞满。有的夹有疼痛。有的夹有胀满。有的夹有泄泻。有的夹有痢疾。有的夹有疝气。有的夹有痨病。有的正值月经来潮。有的兼有妊娠。有的处于产后。必须先辨清病因和证候。还要用心仔细辨别。这样用药才不会发生差错。所以，古代善于治疗伤寒的医家。他们下功夫研究伤寒，虽然在尚未研究杂病之前。但真正掌握其中的关键，却是在完全通晓杂病之后。没有亲身经历过的人，是不会懂得这一点的。临证经验不广博的人，更不会懂得这一点。这类兼证大约有十六种。现分条论治如下。第九章·伤寒夹证 第一节·夹食伤寒 （又称伤寒夹食，或称停食感冒） 【病因】伤寒夹有食积。十例中常有七八例是这样。有的是先因饮食不当伤食，后来又感受寒邪。有的是先感受寒邪，后来又因饮食不当伤食。有的是病势稍有缓解。却勉强让患者进食。于是又再次发热。并出现各种复杂的变证。