第三节·伤寒转闭

译犀角六钱，磨汁；鲜石菖蒲六钱、鲜银花一两六钱、鲜生地四两，捣取汁液；青连翘一两、人中黄四钱、上青黛九钱、青子芩六钱、淡香豉八钱、元参七钱、老紫草四钱、天花粉四钱。以上药物分别生晒研成细粉，用各药汁捣和，再将豆豉煮烂制成丸，每丸重三钱。用开水调服。【秀按】周澹然说。温邪刚开始发生时。出现腰痛、身体疼痛。脉象伏而且神志昏乱。咽喉干燥、不能说话的。这是邪热闭阻于体内。如果治疗不合乎法则。死亡会来得非常快。一般来说，邪气来势迅猛。会径直传入心包。于是出现邪气内闭、神志昏乱的表现。或者热邪传入胃腑。与浊邪、积滞相结合。也会使人胡言乱语、神志昏乱。湿邪和浊邪最容易使人的神志昏蒙。温病刚开始时，往往。就能使人神志模糊。烦躁不安，却不知道自己哪里难受。有时神志清醒。还能自己做主。即使在睡梦中也多半不得安宁。有时一闭上眼睛就会看见某些景象。一出现这些景象，就是谵妄开始的苗头。如果湿热很重。就会熏蒸膻中。蒙蔽心包。于是神志昏沉。像醉酒又像痴呆。喜欢躺卧而懒于活动。口渴却不多喝水。喜欢面向墙壁躺着。闭着眼睛，不愿见光。适宜用芳香药物化解浊邪。用辛味、淡味药物宣通气机。全青蒿、佩兰、白蔻仁、光杏仁、连翘、滑石、广郁金、鲜石菖蒲、生米仁、白薇、棉茵陈。使气机运行、浊邪化解。就像拨开云雾。随即可以看见青天。这就是治疗湿邪蒙蔽的方法。如果热邪传入营分。舌色一定深红而没有舌苔。其中有些舌质深红，同时夹有黄苔或白苔。还有些看似有苔却又并非真正的舌苔。这是气分的热邪受到遏制、郁结。并不是血分的病变。适宜采用辛润药物使邪气外达。并用药性轻清的方法泄除热邪。最忌用苦寒药使邪热像被冰冻一样伏藏。也忌用阴柔滋腻之品。以免气分的邪气。受到遏制而内陷。反而形成舌质纯深红而无苔。有些并不是因为寒凉药使邪热伏藏。但舌质却纯红、鲜明而润泽。并且神志昏乱。这是邪气传入心包络。适宜使用犀角、鲜生地、黄连、银花、连翘、郁金、鲜石菖蒲、竹沥、姜汁等药物。在清热化邪的同时。辅以辛润之品开通闭塞。如果舌色紫暗。触摸时还感觉湿润。这是因为患者胸膈中一向有旧瘀血，与热邪相互搏结。适宜使用鲜生地、犀角、丹皮、丹参、赤芍、郁金、花粉、桃仁、藕汁。以清凉血分、化解瘀血。否则瘀血和热邪相互结聚。就会阻塞、遏制气机和窍道。最终变成类似狂乱或发狂的病证。也有在夏季新近感受暑热。神志昏迷，像受到惊吓一样。这叫暑厥。就是热气闭塞孔窍造成的。如果邪气进入经络。使用牛黄丸、至宝丹。用芳香药物通利孔窍，就可以见效。神志恢复清醒以后。再使用清凉血分的药物。如连翘心、竹叶心、元参、鲜生地、银花、绿豆衣、麦冬之类。这种病刚开始时最忌用疏风药。暑火之邪。一旦得到疏风药，反而会更加炽盛。【廉勘】邪热闭阻于体内。神志昏乱并胡言乱语。必须先辨明邪气陷入的浅深程度。再区别病情的轻重，以确定方剂。例如热邪刚开始蒸腾并影响心经时。患者心中烦闷，多言多语。间或说些含混不清的话。这时邪气虽然已经内陷。但陷入还浅，病情也轻。只需使用丹溪清心汤。去掉其中的硝石和大黄。用以疏泄卫分、透达营分即可。等到邪气陷入心包。患者胡言乱语，出现妄想。疑神疑鬼。这说明邪气逐渐深入，病情较重。先用茶竹灯心汤（细芽茶五分、卷心竹叶三十片、灯心两帚）。调服万氏牛黄丸一至二丸。往往能够见效。如果痉厥之后仍然没有清醒。反而昏沉蒙昧，不能说话。完全失去知觉。那么就是邪热直接陷入心脏。病邪陷得极深，病情极重。应立即使用新定牛黄清心丸。或者使用安宫牛黄丸。严重时甚至可用瓜霜紫雪丹。调入石氏犀地汤服用。（黑犀角、鲜生地、青连翘、银花、广郁金、鸭梨汁、淡竹沥、姜汁、鲜石菖蒲、活水芦根、灯心。） 借此开通并透达邪气。这样仍有十分之一二的机会救治成功。也可以使用加减服蛮煎。（鲜生地五钱、鲜金钗、知母、丹皮、辰茯神各二钱、麦冬、木通、广皮、鲜石菖蒲各一钱、犀角汁一瓢、西黄一分，祝春渠《歌方集论》方。） 调入厥症返魂丹四至五丸。也只能希望十人中有一人能够救活。如果仍然没有效验。最终必然会因内闭外脱而死亡。这就是热邪陷入有浅有深的次序。也是用药有轻有重的方法。不过，昏迷虽然与热邪深入有关。但还分别有夹杂痰浊、湿秽、胃中实邪、血液凝结、毒邪攻冲和冲气上逆等情况。而且这些情况都与神经有关。分布并主管心、肺、胃三经的。就是第十对脑神经——迷走神经。它主管心、肺、胃的感觉和运动。凡是邪气结聚在这条神经上的。患者的知觉就会昏迷。至于肝、肾以及冲脉、督脉。也有交感神经反射的作用。由此推论。肺主管气。气机闭塞而导致神志昏迷的。是由于痰浊弥漫，蒙蔽神经。所以称为痰迷。也称为痰厥。治疗应先用卧龙丹。（西牛黄、金箔各四分、梅冰、荆芥炭、闹羊花各二钱、麝香、辰砂各五分、猪牙皂钱半、细辛一钱、灯心灰二钱五分，共研成极细的粉末。） 吹入鼻中取嚏。以疏通肺窍。然后使用导痰开关散（方载于过玉书《治疔汇要》），用开水调服一钱。使其吐出黏稠的痰。如果痰虽然已经吐出。但神志仍未清醒。应立即使用犀角二汁饮。（犀角汁五匙、生萝卜汁半碗、梨汁两瓢、雪水三杯煮沸，再与三种汁液混合后立即服用。） 调入炼雄丹。（明雄黄一分、牙硝六分，研细后一同放入铜勺内，用微火熔化并搅匀，等到呈水状时，将澄清液滤入碗中，待其将要凝固时，压印制成锭。） 每次用三厘或五厘。

译慢慢灌服，药液应是冷的。一天服三次。常常见到患者吐出几碗清痰和黏涎。神志便完全清醒。最后用枇杷叶饮子（《外台》方）调服岩制川贝（廉臣经验方）一至二块。清除残余的痰，使肺气恢复肃降。或者用二陈汤收拾后续治疗。这就是治疗痰迷重症的方法。若夹杂湿秽而神志昏迷。是由于湿热郁积蒸腾到了极重的程度。从而蒙蔽了神经。所以称为湿蒙。治疗应使用芳香药物驱除秽浊。用辛散、淡渗之品开通闭塞。可用藿朴夏苓汤，去掉蔻仁和厚朴。加细辛三分、白芥子八分、芦笋一两、滑石五钱，煎汤代替水。趁热立即饮服。湿邪蒙闭就会随之解除。病情严重时，再调入太乙紫金丹一丸。用之治疗，没有不见效的。如果热势稍微较重。应当清凉透散热邪。并用芳香峻烈之品宣通窍道。可用清芳透邪汤。（鲜石菖蒲钱半、泽兰叶二钱、薄荷叶八分、青蒿脑钱半、鲜茅根四十支、活水芦根一两、紫金片五分。） 反复使用也常常有效。樊老师常用藿朴二陈汤。也多次取得疗效。或者去掉原方中的紫金片。改用苏合丸一丸研末冲服。效果更好。若夹有胃中实邪而神志昏迷。属于胃热蒸灼脑部。脑部筋脉发生炎症。神志就会昏沉蒙昧。并出现头部摇动、两眼直瞪。病变延及脊髓，筋脉也发生炎症。于是手足发生痉挛。严重时甚至出现角弓反张。这是因为胃是五脏六腑营养物质汇聚之处。胃中的清气向上输注于眼睛。强劲之气向上冲达头部。沿着咽喉上行。向上通行于各个空窍。沿着眼系。进入并联络脑部。脑是元神所居的府舍。因此，胃热蒸灼脑部。无不表现为各种神经系统疾病。这是温热病中最常见的证候。若夹有血液凝结而神志昏迷。是瘀积的血液扰乱、蒙蔽神经所致。瘀血停留在上焦的。属于心包络。这种证候必见脉象细弱、四肢厥冷。胸部痹阻疼痛，四肢厥冷。所以称为血结胸。治法应当从横向疏通，使邪气从旁路通达。用加味桂枝红花汤。即桂枝汤加红花、桃仁、海蛤壳。如果舌质红而干燥，脉象弦而数，陶氏采用犀角地黄汤，再加大黄、桃仁、红花、枳实，最为合乎治法。瘀血蓄积在中焦的，属于脾络病变。这种证候必有胃脘疼痛并牵连胁部，脉涩，四肢厥冷。胀痛多在左胁。所以称为脾胀。用和血逐邪汤。方用鳖血柴胡、荆芥、制香附、嫩苏梗、秦艽各钱半，川朴、枳壳各一钱，川芎八分，益母草、泽兰各三钱，绛通一钱，生姜皮五分。疗效很好。也可用五枝松针汤。方用紫苏嫩枝钱半、川桂枝五分、樟枝、桃枝各六钱、酒炒嫩桑枝二尺、青松针八钱，出自何氏验方。也有疗效。病情较重时，加《金匮》鳖甲煎丸四五钱，或加宽膨散一钱；宽膨散出自叶氏验方。见效最快。瘀血蓄积在下焦的，属于肝络和冲脉病变。这种证候必见左脉弦涩，手足厥冷，大便稀溏而色黑，小便通利如常，神志昏乱，像发狂一样。治疗应当宣通气机，解散结滞，疏通络脉，通除瘀血。可用叶氏加减小柴胡汤。方用鳖血柴胡、黄芩、炙甘草、鲜生地、丹皮、桃仁、楂肉，或加犀角。也可用舒氏增损小柴胡汤，即舒驰远《伤寒集注》中的方剂。根据证候斟酌选用。病程拖延日久，就会转变为肝胀、血蛊。治疗应当疏解郁结，通利络脉。例如用新加绛复汤。方用旋复花包煎、真新绛、原桃仁、柏子仁、当归须、乌贼骨、延胡、川楝子、茜根、青葱管，出自徐氏《医学举要》方。也可用开郁通络饮。方用陈香团、广郁金、延胡、远志、真新绛、宣木瓜、蜣螂虫、通草、佛手片、丝瓜络、路路通、生米仁。也可用开郁正元散。方用生白术、陈皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麦芽、甘草、神曲。还可用代抵当丸。方用酒炒锦纹四两、桃仁三十粒、炒穿甲、醋炒莪术、归尾、细生地、元明粉各一两，官桂三钱，共研为末，以蜜制成丸，丸如萝卜子大小。如果瘀血蓄积在上部，黄昏时去掉枕头仰卧，用口中津液将药咽下，让药停留在喉中，以搜逐瘀血积聚。在中部的，饭后较久时服。在下部的，空腹服。以上都制成梧桐子大小的丸剂。用百劳水煎成的汤送服。如果瘀血日久已经结成积块，攻逐而积块不动，就去掉当归、熟地，把莪术、官桂的用量加倍。桃仁承气汤合逍遥散加味：原桃仁、全当归、赤苓各三钱，生锦纹钱半，赤芍二钱，风化硝一钱，川柴胡、苏薄荷、炙甘草、官桂各五分，生晒术八分，细辛三分，蝼蛄十只，研成末后包煎。诸如此类的方剂。临证时可根据证候选用。如果兼有毒邪攻袭而神志昏迷，这是血毒攻入心脏。称为血闭。这种病有三种情况。第一种是温毒灼伤血分，血毒攻入心脏。治法应当用峻猛的泻下法。例如桃仁承气汤合抵当丸之类。第二种是产后瘀血积聚，血毒攻入心脏。宜用回生至宝丹（华氏妇科方），疗效最灵。也可用黑神丸。方用百年陈京墨二锭，以无根水磨成浓汁，倒入瓷盘中晒干，刮下研细；每料约用净墨粉四钱、陈百草霜二钱（以焚烧各种野草所得者为佳）、灶门上积存的烟灰、明天麻二钱、淮小麦粉二钱、赤金箔五十张，分别研得极细，准确称量后再研匀；取淮麦粉一钱打糊制丸，以金箔包衣，每丸约重一分，外面用蜡封严。病情轻者服一丸，重者服二至三丸，用童便和陈酒合送服。这种方法最稳妥而且有效。第三种是尿毒侵入血分，血毒攻入心脏。严重时血毒还会上攻头脑。这种病情极其危险。应当立即通利孔窍，开通闭塞，利小便，驱逐毒邪。用导赤泻心汤。方用鲜生地、木通、甘草梢、淡竹叶、小川连、青子芩、山栀、知母、辰砂拌茯神、麦冬、益元散。调入犀珀至宝丹服用。或者用导赤泻心汤合加味虎杖散。方用鲜生地一两、淡竹叶钱半、生甘梢、木通各一钱、鲜杜牛膝一两、茺蔚子三钱、琥珀末五分冲服、麝香一分冲服。再调入局方《来复丹》二至三钱。这样还可能有一两成的机会保全性命。这些都是治疗实闭证的开通透达之法。

译【炳章按】心是全身的主宰。心藏神。心的形体清净空虚。外面包有膜络，即心包络。这是神所居住的宫室，也是神气出入的内在孔窍。它向上与脑相通。因为神以心为住宅，以囟门为门户，所以心是藏神的脏腑，脑是元神聚集的府第。人的神明由此而出，灵活的机能也由此而发。如果心神受到痰火蒸灼，又被瘀热闭阻，心的灵明就会突然丧失，神志也会在内扰乱，出现谵语，像发狂一样。或者发生痉挛、厥逆。病势危急时，就会出现内闭、外脱。如果不能仔细辨别清楚，又怎么能够挽救垂危的生命呢？吴鞠通说：内闭而出现谵语的原因，《伤寒论》中已经记载了八条。有因火攻而出现谵语的，有汗出而出现谵语的，有下利而出现谵语的，有因肠中燥屎而出现谵语的。有三阳经合并发病而出现谵语的。有病邪传遍本经之后出现谵语的。有阳气亡失而出现谵语的。这些情况都应当结合面色和脉象来参考。详细辨别病因和证候后予以救治。至于叶氏医案《温病论治》中，还有心阳平素受到扰动，心神不得安定而出现谵语的。有暑邪灼伤营分，邪气逆传入心包而出现谵语的。有痰因火热鼓动，蒙蔽神明而出现谵语的（以上俞氏、何氏两位医家，各自都有经验性的治法）。此外，像伤寒误用药物遏制病邪，邪气闭阻血脉，转变为血结胸而出现谵语的。暑湿邪气闭阻血脉，热势很盛、神志昏迷而出现谵语的，比伤寒更为常见。章虚谷说：像风寒等邪气，先用发汗法使汗出，但病情仍不退，又再次使用发汗法，反而加重为神志昏迷、谵语，于是又改用寒凉攻泻之法，错误接连发生，最终导致死亡。这是因为疾病初起时没有辨明病情，或者只使用卫分药物，使腠理开泄、汗液外泄，营分的邪气反而陷入更深。或者病邪夹有寒湿等阴邪，本应当使用辛温药物，却在发汗解表的药物中，混入了寒凉药物。这样既严重损伤了卫气，寒凉药又把邪气闭阻在血脉之中。心主管营血，所以也会出现神志昏迷、谵语。如果胃腑中的邪气很重、热势炽盛，心包靠近心脏，心受到胃热蒸腾逼迫，所以出现神志昏迷。这些患者全然不知道人事。如果是邪气闭阻血脉所致，病邪距离心脏稍远，所以一呼唤就能醒觉，但与他说话时，他又不知道人事。如果任由他自行入睡而心神放纵，就会出现神志昏迷、谵语。他的脉象必然兼有涩滞，因为邪气闭阻血脉，使脉象变得涩滞。这是叶氏使用桂枝红花汤，加入海蛤壳、桃仁，用来打开邪气的闭阻。有时再辅以归须、赤芍之类，用来疏通血脉。如果热势很盛，可略加寒凉药味辅助，没有热则必须温通。因为血液遇到寒凉就会更加闭阻。又有暑湿邪气很盛，到下午和晚上身体发热更加严重，神志昏迷、胡言乱语，到了早晨上午以前，神志就清楚了，身体发热也减轻了。这是邪气在三焦、脾胃，由于湿邪太重，阻遏了热邪，使它不能透发。湿邪属于阴邪，在下午阴分旺盛的时候势力增强。热邪不能向外泄出，就向内扰乱而使人神志昏迷。到了早晨阳气旺盛、气机上升时，神志就清醒了。这种情况与热入血室相似，但发病原因和治疗方法大不相同。舌苔无论是黄色还是白色，都必然兼有滑腻。适宜使用辛香、苦温的药物，先开通气机，驱除湿秽之邪，使三焦气机通畅，热邪得以透发，再用辛凉药物清解，病就会自行痊愈。如果治疗不合乎法则，病情轻的会转变为疟疾或痢疾，病情重的必然死亡。这些都是看似闭阻而实际上并非完全闭阻，属于将要闭阻而尚未完全闭阻的证候。只是因为这种情况容易被忽略，所以特别列出加以辨别，使后来的学习者不至于误入歧途，从而错误地危害患者。【荣斋按】急性热病中，热势很高、邪气壅滞并刺激大脑，于是神经功能受到蒙蔽，常常会暂时出现知觉和运动停止的情况，这就是本节所说的伤寒转闭。它的临床表现是：由于感觉神经受到蒙闭，神志昏沉，像痴呆又像醉酒；由于运动神经发生障碍，不能翻身转侧，眼睛睁开而牙关紧闭；由于呼吸受阻，痰和气都壅盛，喉中发出像水流一样的声音。也有心脏舒张、收缩暂时停止而摸不到脉搏的；有膀胱括约肌暂时麻痹而遗尿的；并且牙关紧闭，两手紧紧握住。说话艰涩不畅，是尤其重要的表现。俞氏把病因归结为“热邪传入心脏”“痰火蒙蔽”“湿热蔽阻”，因而有“热闭”“痰闭”“湿蒙”等名称；其实这是心、肺、脑的生理功能受到障碍，导致知觉和运动功能暂时受到蒙闭。叶天士所说的“邪热一旦陷入，里部脉络就会闭阻”，王清臣所说的“脑髓中一时没有气，不仅没有灵机，而且必然很快死亡”，都帮助说明了“闭症”的含义。治疗闭证必须开通：苏合香、犀角、蟾酥、西黄等药，具有兴奋大脑、宣通闭塞的疗效，而麝香尤其是开窍通达经络、强健大脑和心脏的主药；至于苏合香丸、至宝丹，则更是治疗闭证的良方。第十章·伤寒坏证 第四节·伤寒转脱 喻嘉言说：人体内的阴阳，本来相互抱合而不会分离。所以阳气想向上脱离时，阴气必然向下牵引它，使它不能脱离。阴气想向下脱离时，阳气必然向上牵引它，使它不能脱离。人患病后，阴阳会出现偏盛，偏盛到了极点，就会发生脱证。不过，脱证有向上脱和向下脱的区别。向上脱的，身体感到轻快而汗流不止，并出现幻视、幻听。如同有神灵附体一样。属于下部脱陷的情况。身体沉重，肌肉颜色青紫。听不见，也看不见。呈现出耳聋眼昏的样子。况且阳气趋向上部。所以汗出过多会导致阳气亡失。阴气趋向下部。所以泻下过多会导致阴气亡失。因此，在回救阳气的治疗中，必须辅以滋阴药（如真武汤中重用白芍，其中的意义是很明显的）。在收摄阴气的治疗中，也必须顾护阳气。（生脉散的意义也可以说明这一点。） 务必使阳气潜藏、阴气固守，不致发生阴阳偏盛的忧患。至于内闭外脱的病证，是由于脏腑闭塞不通，并不完全与元气虚脱有关。现将导致虚脱的原因、证候和治疗，分列为以下四类。（甲）汗、下、清、消之后大虚将脱一例 【病因】一是由于发汗过度或误用发汗法，以致自汗不止，几乎有阳气亡失、正气脱散的危险。二是由于消导、攻伐、泻下太过，导致腹泻不止，以致阴气脱失。三是由于寒凉药服用过多，损伤肠胃，命门之火逐渐衰微，食欲减少并发生腹泻，脾阳下脱的病证就产生了。【证候】一是误用发汗法导致气脱，自汗不止，四肢厥冷，面色苍白，气息少而呼吸急促，大小便通畅，神志困倦而昏沉，像睡着又不像睡着，呼唤他也没有反应。二是妄用泻下法导致阴脱，心中烦乱不安，起身、躺下都不得安宁，腹泻不止，神志昏沉，四肢冰冷，呼吸微弱，说话前后不连贯，如同痴呆迷乱，舌色淡暗，缺乏神气。三是由于寒凉药使用过度，导致脾阳下脱，不想进食，腹泻，排出未消化的食物，并且泻下脓血，或者像肠道失守一样，腹泻不止，四肢厥冷，面色淡白，舌色淡红而没有神气。一活动就出汗。自言自语，好像看见了鬼。声音颤抖而无力。喜欢面向里面躺着。像睡着又不像睡着。呼唤他也没有反应。以上三种证候，都属于大虚将要脱散的征候。