第六节·风温伤寒

译【证候】刚开始时头痛、身体疼痛。怕冷而发高热。没有汗，也不口渴。胸中痞闷、恶心。或者气机上逆而发生呕吐。或者四肢乏力、腹部疼痛。舌苔白而薄。严重时甚至舌苔呈淡灰色、薄而腻。如果病邪传入里部以后。也有出现口渴、大便不通的。也有出现耳聋、神志昏乱的。舌苔由白色变为黄色。又由黄色变为黑色。左脉略紧。右脉弦而缓。春分以后，夹杂猛烈风邪而发病。头痛、外形怕冷而且特别严重的。用苏羌达表汤。加鲜葱（原文“曰”疑为“白”，具体字样有误）三钱、淡香豉四钱，以辛温药物发散表邪。秋分以前，夹杂秽浊湿气而发病。身体疼痛、四肢疲乏而且特别严重的。用藿香正气汤，加葱豉。药性辛、淡，气味芳香而能透达。都加紫金片来解毒。如果出现病情变化。可以仿照普通伤寒传变的治疗条例来治疗。【秀按】时行寒疫。俞先生区分为夹杂猛烈风邪和夹杂秽浊湿气这两种病因。根据时令探求病因。针对证候制定方剂。确实很有见地。如果患者平素体质阳虚。外来的寒邪直接侵入阴经。突然出现呕吐、腹泻和腹痛。四肢冰冷、筋脉拘挛的。就是时行中寒。应当仿照阴证伤寒的治疗条例来治疗。根据我亲自验证的情况。寒疫多发生在农历四、五、六、七这四个月。如果天气晴天少、雨天多。湿气当令而大盛。就常常出现伤寒兼湿的证候。用藿香正气汤。加葱豉、紫金片。同时发汗、通利。避秽并解毒。确实是针对这种病的有效方剂。如果寒邪夹杂猛烈风邪。邪气只在体表特别旺盛。而体内没有伏藏的热邪。就用活人败毒散。每次用三至四钱。用葱豉汤浸泡后服下。也能很快见效。至于用圣散子治疗寒疫。功效也很显著。【廉勘】春季本应温暖却反而寒冷。夏季本应炎热却反而凉爽。感受这种不合时令的寒气而发病，就叫寒疫。秋季本应凉爽却反而炎热。冬季本应寒冷却反而温暖。感受这种不合时令的暖气而发病，就叫温疫。这些都是四时中常见的疫病。通常统称为时疫。近代寒疫较少。温疫较多。医者尤其应当注意。前代医家吴坤安说。治疗时疫。应当分别考虑天气的寒暖、燥湿。以及患者体质的虚实和生活的劳逸。根据证候制定相应的治法。不能拘泥于固定方法。如果长期干旱，天气大多干燥。温疫流行时，宜清火解毒。忌用燥性药剂。如果长期下雨，天气大多潮湿。百姓多患寒疫。有时还兼有呕吐、泄泻。宜燥湿散寒。忌用滋润性药剂。这就是治疗时疫的正确方法。第八章·伤寒兼证 第六节·风温伤寒 （又名风温兼寒。） （俗称风寒包火。） 【病因】伏气温病，受到冷风牵引激发而发病。或者天气温暖时，感受风寒，郁闭而突然发病。一种是伏气，一种是新感。病因不同，病势的轻重也大不相同。【证候】冷风引发伏温时，初起必然头痛、身热，稍微怕风怕冷。继而出现灼热、自汗，口渴而不再怕冷。还会咳嗽、心烦。尺部皮肤发热明显。病情严重时鼻鼾、嗜睡，语言难以说出，样子像受惊而发痫。手足抽搐。面色像被火烟熏过。舌苔起初白而薄，舌边、舌尖红而干燥。继而舌质变红，舌苔变黄。严重时甚至舌质深红而无苔。风寒束缚、搏击温邪时，初起头痛、怕风，怕冷而无汗。继而出现身热、咳嗽，心烦、口渴、自汗。咽喉疼痛、肿胀。舌苔白而干燥，舌边发红。严重时白苔干燥并出现芒刺，或由白苔转为黄苔。【脉象】右寸脉浮而洪，左脉弦而缓，这是新感引动伏气。仲景所说的“发汗以后，身体仍灼热”，称为风温，就是这种情况。病情严重时寸、尺脉都浮洪，并且洪盛而躁急，这是外来的风邪引动了体内的热邪。仲景所说的“伤寒七八天仍不解，时时怕风，舌上干燥，大渴而心烦，想喝几升水”，热邪结聚在体内。这就是表里都发热。如果右脉浮而数，左脉弦而紧，这是外寒束缚、搏击体内热邪。仲景所说的“心烦、口渴，背部稍微怕冷”，就是这种情况。发汗以后，脉转为浮洪而有力。仲景所说的“服桂枝汤后大汗出，仍然极度心烦口渴而不缓解，脉洪大”，就是这种情况。【治法】冷风引发伏热时，先用葱豉桔梗汤，以轻清之法疏散风邪、解除表邪。继而用新加白虎汤，以辛凉之法泄除热邪、清理里热。如果里热非常旺盛，已经出现风动抽搐，就赶快用羚角钩藤汤，以甘咸之性安静镇摄、熄灭风邪。最后用人参白虎汤，加入鲜石斛、梨汁、蔗浆等，以甘寒之性救护津液，做好后续调治。如果风寒束缚、搏击里热，先用新加三拗汤，减轻麻黄的用量，加重牛蒡的用量，稍微发散风寒以解除表邪。继而用连翘栀豉汤，加入嫩桑芽、鲜竹叶，轻轻泄除温邪以清理里热。其中痰多的，加入淡竹沥两瓢、生姜汁两滴，混匀后一起冲服。有食物积滞的，加入生萝卜汁两大瓢、枳实汁两小瓢，混匀后一起冲服。出现疹子的，加入炒牛蒡三钱、活水芦笋，一两。喉咙疼痛的，加入金果榄一钱、安南子三枚、制月石五分，并吹用加味冰硼散（冰片一分、硼砂一钱、风化硝、山豆根、青黛、胆矾、牛黄各二分，吹入喉中最有效；如果痰涎壅塞，就用鹅翎蘸桐油，拌少许皂荚末探入喉中催吐；喉咙已经成痈的，用喉针刺患处使脓流出，脓排尽后自然痊愈）。总的来说，以使肺胃功能恢复整肃为主要治法。【秀按】风温一年四季都有，只是春季最为多见。新感之邪从口鼻侵入体内，进入三焦。伏气大多隐藏在膜原，有时还内舍于营分。这两种证候属于肺胃范围的，按照俞君根据证候制定的治法治疗，自然能够见效。如果邪气潜伏在膜原，起初只用轻微发汗的方法后，风寒在表的邪气虽然已经解除，但膜原中的伏邪，还想向外透出，却不能立即透出，证候必然表现为寒热往来，像疟疾一样，胸膈痞塞胀满，心中烦闷不舒，呕吐而不能进食。应立即使用柴胡达原饮，以开通、疏达膜原，使潜伏的邪气向外溃散。热邪从体内向外透发。这时应辨明属于燥热证。就用新加白虎汤。用辛凉、甘寒之品清热泄热。若属于湿热证。就用增减黄连泻心汤。用苦、辛、淡味药物渗湿清利。如果出现应当攻下的证候。就要辨别病情的轻重、缓急。酌情采用各种承气汤法，引导邪热从下而竭。如果邪热向内侵入营分。其证情比膜原伏邪更加危急。起初使用葱豉桔梗汤。用辛凉法发汗以后。表邪虽然已经解除。但只是暂时热退身凉。胸腹中的热邪却没有消退。接着便出现灼热、自汗。烦躁，不能入睡。神志时而清醒，时而昏乱。夜间多说胡话。脉搏数快，舌色深红。严重时四肢厥冷，脉象沉伏不起。应立即清解透发营分的热邪。使潜伏的热邪转入气分而外出。使气机宣通，卫气得以疏泄。有的从出疹而痊愈。有的通过发狂、出大汗而痊愈。病情较轻的用玳瑁郁金汤。病情较重的用犀地清络饮。都可以酌情选用。病情危重的用紫雪、行军散。历来验证，疗效神奇。

译【廉勘】伏温从体内发作。风寒从体外侵袭。形成内有热邪、外有寒邪的证候。我治疗过很多这样的病例。病情较重的用麻杏石甘汤。加连翘、牛蒡、桑叶、丹皮。病情较轻的用桑菊饮加麻黄。只是麻黄的用量极轻。约用二分至三分为限。只取它轻清上浮的药性。以疏通肺气、透解表邪。疗效立竿见影。可惜吴鞠通。对于温病初起而怕风怕冷的情况。却以桂枝汤为主来解肌。哪里知道桂枝性味辛热，会灼伤营阴。温病是忌用桂枝的。洄溪批评叶氏医案说。风温证服用桂枝、生姜。必然会吐血。严重时甚至会失声。吴氏难道没有见过这种情况吗？难怪梦隐讥讽他诬蔑圣贤、贻误世人。鞠通又说温病忌讳发汗。却最喜欢用解肌法。我读《伤寒论》时。看到“病人脏腑没有其他疾病”这一条。发汗就会痊愈。“病情常常自行出汗”这一条。必须使其发汗才会痊愈。并且都以桂枝汤为主治方。由此可见，桂枝汤是治疗风寒证、发汗解表的方剂。并不是治疗外寒侵袭、内有热邪之证的方剂。王大昌说，吴鞠通的《温病条辨》一书。把桂枝汤作为治疗温病的首选方。更加值得商榷。这确实不是诬蔑之辞。【荣斋按】张畹香《温暑医旨》说：“风温分上、中、下三焦论治，葳蕤汤、苇茎汤、银翘散、白虎汤属于上焦药。黄芩汤提取少阴邪气，并连同肺中邪气一起驱除，也属于上焦药。至宝丹、紫雪、牛黄丸，芳香开窍，是作用于心宫的药；心、肺同属上焦，所以也属于上焦药。凉膈散则是由上焦一直作用到中、下焦的药。舌苔黄而滑、厚，痰多时，用象贝、蒌仁，或者用葶苈大枣汤，都是从肺分治疗下焦的药。叶氏所说的“忌下”，是指不用承气汤攻下。我遇到兼有少阳邪气的，就加柴胡；头痛是由于血虚的，用芎归没有不见效的。风温兼有食积时，我也不用消食导滞之法，因为风能够消谷，即使吃了油腻厚味，也不过是痰多，祛除痰邪就可以了。如果硬加入消食导滞药，勉强凑成一个方剂，就会误事。叶氏医案中又有风温损伤阴津的情况，使用生地、阿胶、麦冬、白芍、炙甘草、蔗浆，或者使用沙参、麦冬、玉竹，其基本原则总是以甘味药为主。如果使用辛温药发散表邪，或者使用刚燥药消食导滞，没有不损伤阴液的。病情骤然变化而成为痉厥，或缓慢变化而成为虚劳，都是没有顾及阴分所造成的过失。据记载，张氏是清代嘉庆、道光、咸丰、同治年间（具体年份缺失）的人，世代居住在绍兴洗马池头。曹炳章先生称他为：“古越地区治疗伤寒、温暑的前辈，在医学方面经验丰富。” （见张氏《温暑医旨》提要。）这篇学说是张氏对风温治法的经验总结，当然是可靠的。第八章·伤寒兼证。第七节·风湿伤寒。（也就是风、寒、湿三种邪气合在一起形成痹证。所以通常统称为痹证。《伤寒论》总称为湿痹。风邪偏盛的称为风湿。寒邪偏盛的称为寒湿。） 【病因】先受到湿邪侵袭。后来又兼受风寒侵袭。但湿邪致病还必须分为内湿和外湿。湿邪从体外侵入的。多因居住在潮湿之处或涉水。以及出汗或被雨淋湿衣服。湿邪从体内产生的。多因毫无节制地饮茶饮酒。贪吃瓜果。《内经》统称为痹。又把同属痹证而表现不同的情况加以区分。有行痹、着痹、痛痹三种。实际上都是风、寒、湿三种邪气侵袭人体。流注于经络而形成的。【证候】湿痹会使全身沉重疼痛。关节尤其疼痛。四肢和身体麻木，没有知觉。头痛，怕冷。身体发热，心中烦闷。小便不畅。大便反而通畅。风湿多侵伤身体的上部。肩背麻木。手腕僵硬疼痛。头部沉重，鼻子堵塞。怕风，稍有汗出。全身疼痛而且部位不固定。寒湿多侵伤身体的下部。腿脚麻木而沉重。脚和膝部疼痛酸楚。感觉像有石头坠压着一样。怕冷而没有汗。全身疼痛，但疼痛有固定部位。病在皮肤时，皮肤麻木，自己没有感觉。病在肌肉时，四肢麻木不仁。病在筋时，肢体只能屈曲而不能伸直。病在脉时，血液凝滞而不能流通。病在骨时，身体沉重，四肢难以抬举。湿邪偏盛时，舌上多见白色、滑润而厚腻的苔。风邪偏盛时，舌上多见白色、薄而润的苔。寒邪偏盛时，舌上多见白色、滑润而淡的舌苔。【脉】脉象沉、濡而细。这就是《内经》所说的湿气偏盛而形成的着痹。也是《伤寒论》所说的湿痹证候。脉象浮、濡、弦而缓。这就是《内经》所说的风气偏盛而形成的行痹。也是《伤寒论》所说的风湿相互搏结。脉象沉、濡、弦而迟。这就是《内经》所说的寒气偏盛而形成的痛痹。也是《伤寒论》所说的寒湿侵入人体。【治】治疗着痹，以燥湿为主要治法。辅以祛风散寒。用藿香正气汤，加羌活、防风各一钱半。治疗行痹，以疏散风邪为主要治法。辅以散寒燥湿。用桂枝橘皮汤，加制川乌五分、制苍术一钱。治疗痛痹，以散寒为主要治法。辅以祛风渗湿。用苏羌达表汤，加酒炒延胡、全当归各一钱半；这是分别治疗三痹的方法。有时单独使用苏羌达表汤。加川桂枝、光桃仁各一钱半，再用小活络丹（制川乌、制草乌、制南星各六两，明乳香、净没药、干地龙各二两二钱，用刨花水制成丸，每丸约重一钱，病轻服一丸，病重服二丸，用烧酒磨汁冲服）。用流水和陈酒各一半煎服。这是合并治疗三痹的方法。凡是新发病，病在皮肤、肌肉和血脉的。已经多次验证，疗效一向可靠。如果病邪滞留在筋骨。日久之后出现不痛不仁。以至于手足瘫痪。就必须以强壮筋骨为主要治法。辅以活血行气。用蠲痹防痿汤（透羊胫骨二钱、炙酥虎胫骨一钱、酒炒透蹄筋一钱、盐水炒杜仲三钱、酒炒川断二钱、炙去毛狗脊二钱。制淮牛膝三钱、骨碎补六钱、生黄〔原文缺字，药名不完整〕一两、全当归三钱，用酒和水各一半煎服）。调服一粒金丹。番木鳖煨制去油、五灵脂、制草乌、干地龙、芸香各一两五钱，明乳香、净没药、当归各七钱五分，当门子二钱五分，陈京墨一钱五分（烧至烟尽）；分别研成细末，再混合研匀，用糯米糊制成丸，丸如鸡头子大小，每次服一丸，病情极重时服二丸，用药汤化服，或用温酒磨化服下。长期服用，也许可以取得疗效。