第十一节·暑湿伤寒

译【治】热病兼有寒邪。必须先解除其中的热邪，使其发汗。病情较轻的，用葱豉桔梗汤。加益元散（三钱包煎）、青蒿脑（二钱）；病情较重的，用新加白虎汤。加入鲜葱白（三枚，切片）、淡香豉（四钱），使表里两方面的邪气同时得到解除。有的出汗，有的【缺字】。有的出疹，有的【缺字】。一同发出来。如果仍然说胡话、发狂。烦躁口渴，大汗淋漓。大便干燥结滞。小便发红而涩滞疼痛。咽喉干燥，腹部胀满。昏迷而不认识人。应立即给予白虎承气汤。加至宝丹。开通上焦、攻下里实，用峻猛的方法驱逐邪气。如果已经出现肝风发动、痉挛和厥逆。应立即给予犀连承气汤。加羚角紫雪。息风、宣通窍道，以便开通并驱逐邪气。如果热病兼有暑邪。必须先清除暑邪，使热邪泄出。初期以新加白虎汤为主。随后清除残余热邪，以保护正气和津液。用竹叶石膏汤随证加减。最后都必须充实阴液，以补足阴液的亏损。如果肺胃阴虚。余热不能清除。身体虚弱消瘦，气短乏力。气逆而想呕吐。用竹叶石膏汤。加竹茹、茅根为主治方（鲜淡竹叶、用冰糖水炒过的石膏各二钱，仙半夏一钱，原麦冬三钱，西洋参钱半，生甘草八分，生【缺字】、粳米三钱，包煎）。咳嗽气逆、鼻衄的。去掉半夏。加鲜枇杷叶（一两，去毛和叶脉）、鲜生地（六钱，去皮）、地锦（五钱）；舌头糜烂、呕血的。加经霜西瓜翠（三钱）、生蒲黄（一钱）、制月石（三分）、鲜生地汁（两瓢，冲服）。呃逆的。加广郁金汁（四匙，分次冲服）、枇杷叶（一两，去毛和叶脉，炒至微黄）、青箬叶（三钱）。如果脾阴已经虚弱。并且累及脾阳。气弱，四肢无力。腹泻而腹部胀满。或者大便带血、面色苍白。用补阴益气煎。加煨木香。春砂仁。（各六分，用盐水炒香。）如果肝阴亏损严重。血不能滋养筋脉。筋脉拘急、痉挛。严重时手足抽搐。头部和眼睛眩晕。用阿胶鸡子黄汤主治。如果心、肾两脏都亏损。两颧发红、耳聋、舌色深红、心悸。精神烦躁，不能入睡。腰痛得像要折断一样。前阴部出汗。时常想要晕厥。用坎气潜龙汤主治。阴气恢复就能生存。阴气耗竭就会死亡。【秀按】大热证首先损伤气血。气分有燥热。烦躁、口渴、大汗。脉象洪大、舌苔发黄。以长沙白虎汤为主方。兼有风邪，加桑叶、薄荷。兼有寒邪，加葱白、豆豉。兼有暑邪，加青蒿、香薷。兼有湿邪，加苍术、川朴。气虚、津液枯竭。加人参、麦冬。血虚而火旺。加鲜地、丹皮。痰多而气机阻滞。加半夏、橘红。络脉痹阻、筋脉痉挛。加羚角、桂枝。火旺而生风。加犀角、羚角、桑叶、菊花。实火旺盛而大便闭塞。加黄芩、黄连、芒硝、大黄。只有食积化火。适宜使用大黄。湿热化火。适宜使用清宁丸。以上情况都忌用石膏。如果不是四项症状都具备。（大渴、大烦、大汗，右手脉大。） 白虎汤绝对不可使用。血分被火热灼伤。烦躁不安、说胡话。脉数、舌色深红。以《千金》犀角地黄汤为主方。兼有疹。加连翘、牛蒡、紫草、大青。兼有〔原文缺字〕。加元参、大青、野菰根、鲜茅根。呕血。加醋炒生锦纹、小川连、淡竹茹、地锦。便血。加茅根、槐蕊、青蒿脑、地榆炭。血液瘀滞。加桃仁、丹参、益母草、延胡索。风痉。加羚角、滁菊、钩藤、童便。昏厥。酌情加用紫雪、绛雪、行军散、至宝丹之类。毒邪旺盛。加金汁、人中黄、贯众、紫花地丁、紫金片之类。其次，最终会损伤精神。精气枯竭，骨髓有热。腰脊酸痛。遗精、带下。骨蒸，脚跟疼痛。冲脉、任脉搏动明显。两颧鲜嫩发红。耳聋、眼花。脉象左侧关脉、尺脉细、弦、数。舌体肥大而娇嫩。舌根或呈灰黑色、淡白而薄。以二加龙蛎汤去掉姜、附子。加大补阴丸为主。虚咳。酌情加沙苑子、天冬、野百合、真柿霜之类。虚喘。酌情加灵磁石、北五味、秋石拌捣甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之类。虚痰。酌情加淡竹盐拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之类。虚呃。酌情加青铅、铁落、盐水炒银杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之类。虚热。酌情加银胡、地骨皮、青蒿、炙鳖甲之类。精神烦躁，不能入睡。心悸，胆怯。精神恍惚，心神不安。躁动时言语错乱。安静时独自说话，好像看见了鬼。刚一闭眼入睡就惊恐异常。突然醒来便大声呼叫，无法安宁。脉象左寸浮而洪。两侧尺脉沉、细、数而有力。舌体圆大而鲜嫩红润。以阿胶黄连汤，加半夏、秫米、枣仁、茯神为主方。盗汗。加皮、竹茹、淮小麦之类。心中惊悸不安。加朱砂、西黄、玳瑁、珠粉之类。夹有痰。加竹沥、竺黄、胆星、川贝之类。血厥。加白薇、归身、龙齿、牡蛎之类。昼夜都不能入睡。加桂枝与川连一起研成糊状，制成丸后吞服。神志近似痴呆、癫狂。加《局方》妙香丸、至宝丹之类。这些都是我治疗大热证在〔原文疑误〕初、中、末三期病变时的要点。【廉勘】热证伤寒。是我们绍兴一带人所熟知的。初、中、末三期的治疗方法。俞氏以及我的祖先，都根据病情制定方剂。大多遵循《内经》和《伤寒论》。辨别证候，解决疑难。可以说达到了广博而又穷尽精微的境界。只有呃逆这一种病证。头绪非常繁多。

译我采用顾松园、王孟英两家的治法和条例。临床上多次验证有效。现将它们叙述如下。顾氏说，热病发生呃逆。大多属于热证、实证。如果是胃中热邪壅滞、气机郁结而导致呃逆。治疗以清胃热、降逆气为主。用竹叶石膏汤加竹茹、芦根。或者加枳实、栝蒌。如果是胃中痰饮阻滞气机而导致呃逆。治疗以消痰、降气为主。用二陈汤加旋复花、代赭石。如果是胃中饮食停滞、阻碍气机而导致呃逆。食物不能消化，胸部和胃脘部痞塞胀满。治疗以消食、降气为主。可选用沉香、砂仁、枳实、橘红、青皮、槟榔之类的药物。大便不通，而且脉象有力。酌情使用大承气汤或小承气汤攻下。如果是胃中瘀血阻滞气机而导致呃逆。治疗以通瘀、降气为主。用犀角地黄汤加桃仁、羚角、降香、郁金。如果过量服用寒凉药物损伤了胃。寒气向上冲逆而导致呃逆。治疗以温中、降气为主。适合使用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吴茱萸等药物。寒邪严重的，加桂枝、附子。气虚的，加人参。只有在多次攻下以后，以及病程日久时。以及老年人身体虚弱时。妇女产后。阴气大亏。阳气突然向上冲逆。从脐下直冲到胸部、咽喉之间而发生呃逆。《内经》所说的“病情深重时声音会发哕”，就是这种情况。应急用六味地黄汤加大补阴丸、紫石英、沉香汁。或许还可以挽救一两分。王氏说，哕是气机违逆。也就是逆气。就是俗话所说的呃忒。痰阻碍清阳的，应当宣通。胃火向上冲逆的，应当清泄。肝气郁结的，应当疏理。腑气闭塞不通的，应当通下。下焦虚弱而气向上冲逆。以至于吸入的气不能纳入。应当镇摄并纳气。哪里可以只偏重使用旋复代赭汤呢？考察王氏治疗痰阻所致呃逆的方法。常用竹茹、橘皮、栝蒌、半夏、枳实、薤白、旋复、菖蒲、紫菀、白前、枇杷叶等药物。兼有肝火的。加茱连雪羹。兼有营分热邪的。加犀角、元参。清解、下降热邪所致的呃逆。多用竹叶石膏汤加紫菀、白前、旋复、枇杷叶。这与顾氏的方法相同。疏理并降下肝气上逆。多用萸、连、旋、赭、延、铃、五磨饮子等药物。通利并降下腑气闭塞。虽然仍以承气汤类为主要治法。有时配合使用当归龙荟丸以泻肝火。有时辅助使用礞石滚痰丸以沉降痰邪。有时投用更衣丸以疏通腑气。只有中气虚弱、寒饮导致呃逆的。仍用代赭旋复花汤作为主方治疗。如果是下焦虚弱、气向上冲逆而导致呃逆。往往选用龙齿、牡蛎、龟版、鳖甲、石英、白薇、青铅、铁落、熟地、沉香、苁蓉、牛膝、蛤壳、决明、杞子、胡桃等药物。随证加减组成方剂。这也就是俞东扶治疗气冲证的方法。所用的是熟地、当归、枸杞、牛膝、石英、胡桃、坎气、青铅等药物。也与王氏的方法不约而同。只是杜良一采用六味地黄汤合五磨饮子，并去掉木香。他的立法尤其新颖。我常常采用俞氏、杜氏两种方法。来治疗肾虚气冲所致的呃逆。大多能迅速收到疗效。总而言之，伏气热病。以及伏气温病。都属于伏火证。关键全在于辨清虚证和实证。这样才不会把实证误作实证来补、把虚证误作虚证来泻的错误。【荣斋按】何廉臣先生说：“伏气热病，是被当时的时邪引动而发作的，应当观察它兼夹的邪气，轻重怎样。病情轻的可以兼顾治疗，病情重的就应当在初发时特别注意先驱除外邪。等新感之邪已经解除后，再治疗伏邪，这样才不会互相妨碍。这必须权衡病情的轻重缓急，以确定治疗方法。张锡纯治疗于君热病兼寒一案时，因为伏热刚开始发作，被风寒束缚，症状见高热而无汗、胸中烦热，同时又有气喘促迫、口渴喜欢饮水、头部仍感到疼痛，全身也有拘紧不舒的感觉。脉象洪滑而浮，舌苔白滑而微黄，这是外寒束缚了体内的热邪。用自制的寒解汤治疗——生石膏一两捣细，知母八钱，青连翘钱半，蝉蜕钱半。服用两剂后痊愈。这是热病兼寒，方中重用石膏、知母来清胃腑之热，又用善于透达表邪的连翘、蝉蜕，引导胃中已经郁积、正要向外散发的热邪仍归于太阳经，通过发汗而解除。这就是调和阴阳，使其自然出汗，并不是强行发汗。” 这是热证伤寒初期的治疗方法，摘录在这里作为参考。（详细内容见《全国名医验案类编》。） 第八章·伤寒兼证 第十一节·暑湿伤寒 （又名暑湿兼寒） 【病因】先受到湿邪。接着又受到暑邪。再次感受突然的寒邪而发作。也有因外感暑湿。同时内伤生冷食物而患病的。夏季最为多见。初秋也有发生。【症状】暑湿兼有外寒的。刚开始就出现头痛、发热。怕冷而无汗。身体沉重而疼痛。四肢疲倦无力。手脚厥冷。小便已【原文“已”疑有脱误】。全身阵阵发冷，毛发竖起。只是上门牙干燥。呼吸粗重，心中烦躁。严重时会喘息并费力呼气。继而寒热交替，像疟疾一样。湿邪偏重的，寒多热少。暑邪偏重的，热多寒少。胃口不好，不想进食。胸部和腹部痞塞胀满。大便稀溏，或腹泻。小便短少，颜色黄而有热感。舌苔先是白色，后来变黄。舌苔或厚腻，或粗糙。暑湿兼有内寒时，发病即出现头痛、身体沉重。怕冷明显，寒战阵阵。心神烦乱而躁动。四肢倦怠无力，胸中满闷。腹痛，呕吐，腹泻。严重时手脚都冷。有时两侧小腿也出现厥冷。小便不畅。有时小便短少、涩滞而有热感。舌苔白而滑润。有时舌苔灰而滑润。严重时舌苔黑而滑润。有时舌色淡白。【脉】左脉弦细而紧。右脉迟缓而滞涩。这是由于为了避暑而纳凉，暑邪反被寒邪和湿邪遏制。周身的阳气不能舒展、通达。正如张洁古所说，是安静纳凉而得的病，属于因暑气而自行导致的疾病。如果脉象沉而紧，严重时脉沉、弦而细，这是由于饮水过多，以及任意多吃瓜果和生冷食物，使脾胃受到寒湿损伤。正如张路玉所说，是因受热后又损伤于寒冷，形成夏季的内伤寒病。【治】暑湿兼有外寒，治疗应当用辛温药物解表，用芳香、淡味药物疏利内里。以藿香正气汤加西香薷（钱半）、光杏仁（三钱）为主方。微微出汗后，外寒就会解除。随即用大橘皮汤，温暖地化解湿邪。湿邪除去，暑邪便失去依附，也会随之消退。如果仍有残余暑邪未清，就在前方中去掉苍术、官桂，加山栀、连翘、青蒿等药，使邪热得到清肃。暑湿兼有内寒，治疗应当温化因生冷所致的寒邪，并用辛味、淡味药物渗利湿邪。以胃苓汤加公丁香（九支）、广木香（磨汁，两匙冲服）为主方。寒水之邪消退，呕吐、腹泻停止后，随即改用香砂二陈汤，温暖并运转胃阳。胃阳调和后，暑湿便逐渐从热化解。再改用大橘皮汤，去掉桂枝、白术，加山栀、黄芩、茵陈、青蒿子等药清化暑湿。

译【秀按】这是夏季发生的各种外感杂病。外感病多因先受到暑湿，后来又遭遇风雨带来的新寒。《内经》所说的“生于阳者”，就是由风、雨、寒、暑等外邪所导致的疾病。内伤病多因怕热而躲避暑气，用冷水沐浴，躺卧在风中，以及过量吃冰镇瓜果所导致。《内经》所说的“生于阴者”，就是由饮食和居住环境等因素所导致的疾病。这属于暑湿病的兼证、夹杂证，并不是单纯伤于暑湿的本证。凡是暑邪被寒湿遏制，或被生冷食物郁滞的情况，俞氏的治疗方法，稳妥而恰当。它与前代医家所创制的香薷饮加减五方，以及大顺散、冷香饮子、浆水散等方剂，虽然立意相同，但在选择药物和组成方剂方面，尤其少有流弊。后来的学习者应当遵照使用。【廉勘】夏季伤暑，最常见的是兼夹其他病邪的证候。凡是暑邪较轻而寒湿较重的，暑邪就潜藏在寒湿之中，被寒湿吸收并同化。所以散寒也就是散暑，治湿也就是治暑。这只适用于阳气虚弱而湿邪偏多的情况。俞氏的治疗方法，确实属于针对病因的正治法。如果患者阴虚而内热偏盛，暑邪就潜藏在火热之中。即使又感受了风寒，也属于外来寒邪包裹内火的证候。起初用益元散加葱豉、薄荷，使患者微微出汗，以解除束缚在体表的新感寒邪。随后使用叶氏薷杏汤，（西香薷七分、光杏仁、飞滑石、丝瓜叶各三钱、丝通草钱半、白蔻末五分冲服。） 病情较轻时，宜用性凉、味淡的药物清利暑湿。如果余邪仍未解除，就用吴氏清络饮，（鲜银花、鲜扁豆花、鲜丝瓜皮、鲜竹叶心、鲜荷叶边、西瓜翠衣各二钱。） 用辛凉、芳香的药物清肃邪气。如果暑湿两者都很重，可酌情采用张氏苍术白虎汤加减，（杜苍术一钱拌研石膏六钱、蔻末五分拌研滑石六钱、知母三钱、草果仁四分、荷叶包陈仓米三钱、卷心竹叶二钱。） 其他发生的变证，可以参照热证的治疗规律处理。至于瓜果和油腻食物一同进食所致的病证，多用六和汤加减。也不能贸然使用姜、附等温热药。【荣斋按】何廉臣先生说：“暑邪被湿邪遏制，病初起时邪气在气分，就应当分别湿邪偏多还是热邪偏多。湿邪偏多时，治疗以轻宣肺气为主；肺主一身之气，气机化行则湿邪自然化解，即使兼有其他邪气，也会随之一起化解。湿气弥漫，本来没有固定的形质，宜用药性轻、味道辛淡的药物治疗。辛味药如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗，淡味药如薏苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类；打开上部的通道，疏通旁支水道，引导湿邪向下运行以寻找出路；湿邪除去，气机通畅，津液布达于外，自然就会通过出汗而解。如果暑邪重于湿邪，湿邪便会随火热而化，火热必然趋于燥烈，这时生地、石斛反而是收拾后续病情的重要药物。” （摘录自《全国名医验案类编》） 第八章·伤寒兼证 第十二节·伏暑伤寒 （又称伏暑兼寒。通常称为伏暑晚发。） 【病因】夏季受到暑邪侵袭。又被湿邪阻遏，暑邪便蕴积潜伏下来。到了深秋霜降以及立冬前后。受到外来的寒邪激发而发病。邪气潜伏在膜原、位于气分的。病情较浅而轻。邪气停留在营分、位于血分的。病情较深而重。【证候】邪气潜伏在膜原。因外寒束缚激发而发病的。初起时头痛、身体发热。怕冷而没有汗。身体疼痛，四肢困倦无力。胃脘部闷胀而恶心。口渴或不渴。午后症状较重。胃中不想进食。大便有时秘结，有时稀溏。颜色像红色酱汁。小便黄而浑浊，并且灼热。随后症状像疟疾。但寒热表现模糊。并不十分分明。有时皮肤上隐约出现疹子。有的发红，有的发白。严重时甚至只发热而不怕冷。夜间发热比白天更重。夜里常说胡话。翻来覆去，不能安睡。烦躁不安，无法忍受。口渴，喜欢喝冷饮。有时呕吐，有时打嗝。天亮时出汗。身体的热度虽然退了。但胸腹部的热感仍不消除。每天都是这样。病势快的，三四个病候便能解除。病势慢的，要到五七个病候才消除。舌苔起初白而厚腻。有时布满舌面，像积了一层粉。随后由白色转为黄色。严重时转为灰色、黑色。有时粗糙，有时干燥。有时焦黑并生出刺状物。有时干燥而出现裂纹。这是伏暑的实证。多半吉利，少有凶险。如果邪气停留在营分。因外寒激发而发病的。一发病就表现为寒少热多。白天较轻，夜间较重。头痛而头晕。眼睛发红，嘴唇发红。面部污垢，牙齿干燥。心中烦闷，厌恶热感。躁动不安，不能宁静。口干，却不喜欢喝水。一喝水就干呕。咽喉干燥依旧不缓解。四肢虽然厥冷。但胸腹部灼热得像被火焚烧。脐部之间悸动之气跳跃不止。按压时会震动手指。男子腰痛得像要折断。先出现梦遗。有时在患病时遗精。女子小腹酸痛。白带大量流出，像水直泻。有时月经不到该来的时候便突然来潮。大便多半秘结。有时虽然排便，却排得不多。有时大便稀溏，却排出不畅快。肛门像被灼烧一样。小便短少、颜色赤红而涩痛不利。严重时手足抽搐〔原文“螈”字疑有缺误〕。昏厥，不说话。有时烦躁时胡言乱语。安静时则发出郑声，独自喃喃自语。舌色鲜红，并生出刺状物。舌面没有其他苔垢。严重时舌色深红并出现裂纹。有时舌色嫩红，干燥而有光泽。一定要等到邪气从血分转出气分。舌苔才会逐渐铺上薄薄的黄色。并且上面覆盖一层薄而黏腻的苔。有时红色舌面中出现白点。有时红色舌面中夹有黑苔。有时红色舌面中夹有黄黑色苔，并生出刺状物。这是伏暑的虚证。多半凶险，少有吉利。其他的变证。兼有寒邪的，是暑邪在体内郁积。于是形成〔缺字〕疟。有时隔一天发作一次。有时隔两天发作一次。总的来说多是寒轻热重。最后成为瘅疟，只有热而没有寒。夹有食积的，是暑毒向下陷入。于是形成赤痢。有时排出黄色脓液和白色黏液。有时夹杂青色汁液和黑色污垢。总的来说多是黏稠胶着而没有粪便。最后会因腹泻过多而耗伤阴液。【脉象】左脉弦而紧。右脉沉而滞。这就是《内经》所说的夏季受到暑邪损伤。秋天必然发生〔缺字〕疟的情况。实证又有正疟与类疟的区别。它们都是暑湿邪气潜伏在体内。到了秋后，又被风寒等新邪引动而发病。如果左脉弦而数。右脉弦而软。这就是《内经》所说的违逆夏季之气就会损伤心。邪气在体内停留于营分。供给秋收之气的力量不足。到了冬至便发生重病的情况。这都是《内经》论述伏暑在体内发作。以及伏暑到晚季才发作的明确文字记载。【治】邪气潜伏在膜原，病位在气分。先用新加木贼煎。以辛凉之法稍稍发散，使表邪解除。外邪会随着轻微出汗而解除。暂时感觉病情减轻。但在半天或一天之间，寒象虽轻，发热却突然加重。这是潜伏在膜原的暑湿邪气，从内部发作出来。因此应当辨明邪气传入了哪一部位，再行用药。尤其必须辨别暑邪和湿邪哪一种较轻、哪一种较重。若邪气传入胃部，暑邪重而湿邪轻，就用新加白虎汤，加连翘、牛蒡。用辛凉之法使邪气透发，从出疹而解除。若邪气传入大小肠，伏邪就会依附于肠中糟粕。立即使用枳实导滞汤。以苦辛之法疏通并向下导泄，使邪气从大便排出。