第四节·温热剂

译【廉勘】藿香正气散原方还有桔梗、甘草、白术、腹皮、苏叶。以上药物一同制成粗末。每次服三钱。加生姜三片。红枣一枚。煎煮后服用。用于治疗风寒外感，食物积滞停留在体内，或兼有湿邪，或吸入污秽之气，或因食用生冷之物而受伤，或因初到异地而不能适应水土等证候。确实是一首良方。所以叶氏医案中引用得很多。用来治疗温热、寒湿等病证。吴鞠通重新确定了它的名称。一加减正气散（藿香梗二钱、浓朴二钱、光杏仁二钱、茯苓皮二钱、广皮二钱、六神曲钱半、麦芽钱半、绵茵陈二钱、大腹皮一钱。） 属于苦辛微寒法。用于治疗三焦湿邪郁滞，气机升降失常，胃脘连及腹部胀满，大便不畅等病证。二加减正气散（藿香梗三钱、广皮二钱、浓朴二钱、茯苓皮三钱、木防己三钱、大豆卷二钱、川通草二钱、生苡仁三钱。） 属于苦辛淡法。用于治疗湿邪郁滞三焦，胃脘部胀闷，大便稀溏，脉象濡糊，舌苔白，以及全身疼痛等病证。三加减正气散（杜藿香三钱、茯苓皮三钱、浓朴二钱、广皮钱半、苦杏仁三钱、滑石五钱。） 属于苦辛寒法。用于治疗秽浊湿邪侵入并停留在体内，胃脘部胀闷、舌苔发黄，气机不能宣畅等病证。时间久了就会酿成热邪等病证。四加减正气散（藿香梗三钱、浓朴二钱、茯苓三钱、广皮钱半、草果一钱、炒楂肉五钱、六神曲二钱。） 属于苦辛温法。用于治疗秽浊湿邪侵入并停留在体内，右手脉缓，舌苔白而滑，邪气阻滞气分等病证。五加减正气散（藿香梗二钱、广皮钱半、茯苓三钱、浓朴二钱、大腹皮钱半、生谷芽一钱、苍术二钱。） 属于苦辛温法。用于治疗秽浊湿邪侵入并停留在体内，胃脘部胀闷、大便泄泻等病证。前面这五种治法，都是在正气散的基础上随证加减。而且药物配伍丝丝入扣，非常严密。叶氏可以说是善于运用成方，并且精通灵活变通的人了。只是从前的老名医赵晴初先生在《存存斋医话》三集中说：吴鞠通《温病条辨》中，正气散随证加减共有五个方剂。主要使用藿香、厚朴、陈皮、茯苓。（一）加神曲、麦芽，以调理脾胃之气的升降。茵陈用来宣通郁滞的湿邪。大腹皮用来疏泄湿邪造成的胀满。杏仁用来利肺气和大肠。（二）加防己、豆卷，使药力走行经络，以祛除经络中的湿邪郁滞。通草、薏苡仁，以药性淡渗之法利小便，从而使大便成形。（三）加杏仁以利肺气。滑石用来清除湿邪郁积所产生的热。（四）加草果以温通、振奋脾阳。山楂、神曲用来运化中焦、消除食积。（五）加苍术以燥除脾湿。大腹皮用来舒展肠道、调畅肠中气机。谷芽用来升举胃气。仔细考察这五个方剂，虽然没有什么特别深奥的道理，但治疗湿温病，大体上也就是这样。不过根据我廉臣的临床验证，湿温病的变证最多。首先要辨别是湿重热轻，还是热重湿轻，或是湿热并重。其次要辨别是否兼有风、寒、暑、秽浊之邪。第三要辨别是否夹有其他病证。例如夹有宿痰、停饮、生冷食物、油腻食物、气郁、血瘀、房劳、失血、脾虚泄泻、内痔、香港脚、七疝等。以及月经恰好来潮或恰好停止，崩漏、淋证、带下，妊娠期、产后，痘、惊、疳等情况。第四要辨别它所发生的变证。例如转变为疟疾、痢疾、肿胀、黄疸、霍乱、神志昏沉、咳嗽、痰饮、水气、疝气、湿邪着痹、淋证、带下、便血、痔疮、痈肿脓疡等。关键全在于医生针对证候用药。药物要随着病情而调整，方剂要随着证候而增减。这样才可以根据具体情况采取相应的治疗，而不至于被病情的变化弄得束手无策。吴氏加减五方。只是用来治疗湿温、寒湿这两类病证而已。其他方面没有涉及。仁香汤，温暖中焦、疏通气机法。俞氏经验方：白蔻仁六分，分次冲服；杜藿香一钱半；广木香六分；生香附一钱半；春砂仁八分，同煎。白檀香五分，母丁香四分，广陈皮一钱半，生甘草三分，淡竹茹三钱。【秀按】凡是平素有肝气郁结的人。一旦受到痧秽之气侵袭。就会出现胸膈烦闷。络脉郁滞、腹部疼痛。这种情况在夏秋两季最多见。我们绍兴一带通常把它叫作痧气。所以用二仁、五香作为主药。用芳香药物驱除秽浊之气。用辛香药物疏通气机。以广陈皮作为辅药，疏理中焦。以竹茹通行络脉。用少量生甘草调和。以缓和辛香药物发散的药性。这是疏理肝气、使脾气舒畅。驱除秽浊、散除痧气的良方。虽然用途很多。也不要过量、频繁使用。以免耗伤正气、损伤津液。神术汤，温暖中焦、疏导积滞法。俞氏经验方：杜藿香三钱，制苍术一钱半，新会皮二钱，炒香；炒楂肉四钱；春砂仁一钱，捣碎；薄川朴二钱；清炙草五分；焦六曲三钱。【秀按】平素体内湿邪壅滞的人。如果任意多吃生冷、油腻食物。形成湿霍乱的很多。会突然出现呕吐、腹泻和腹痛。胸膈痞塞胀满。所以以藿香、厚朴、橘皮、苍术为主药。温暖并调理中焦。以山楂肉、六曲为辅，消除积滞。以砂仁协助运行气机。以甘草调和诸药。缓和药物燥烈的性质。这是温暖中焦、疏导食积。使胃气和平、脾气舒畅的良方。苓术二陈煎，温暖中焦、渗利湿邪法。俞氏经验方，载于景岳《新方八阵》：带皮茯苓四钱，淡干姜五分，炒至黄色；广皮二钱；泽泻一钱半；生晒术一钱；姜半夏三钱；猪苓一钱半；清炙草五分。【秀按】脾气虚弱而且中焦虚寒的人。最容易使湿邪停留体内。常常出现腹泻、小便量少。脉象缓慢，舌苔白。四肢倦怠无力，精神疲乏。胃的受纳和运化迟钝，气机阻滞。所以以茯苓、白术、干姜、半夏为主药。温暖中焦，化解湿邪。以茯苓、猪苓两味利水药和泽泻为辅。化行水气，通利小便。以橘皮疏通气机、消除壅滞。以甘草调和药性。这是温补脾气、健运胃气。运行气机、渗利湿邪的良方。大橘皮汤，温化湿热法。俞氏经验方：广陈皮三钱，赤茯苓三钱，飞滑石四钱，槟榔汁四匙，冲服；杜苍术一钱；猪苓二钱；泽泻一钱半；官桂三分。【秀按】湿温病刚开始时。如果湿邪较重而热邪较轻。或者湿邪阻遏，使热邪潜伏在内。必须先用辛味、淡味而偏温的药物温化。这样湿邪才能散开，热邪才能透出。所以以橘皮、苍术温暖中焦、燥化湿邪为主药。以茯苓、猪苓、滑石、泽泻为辅。化行水气，通利小便。以槟榔协助引导湿邪向下排出。用官桂作为引导诸药的药物。合用起来，就是温暖并疏通中焦气机。引导湿邪向下运行的良方。桂枝橘皮汤，温和调理营卫法。俞氏经验方：桂枝尖一钱，蜜炙；生白芍一钱半；鲜生姜一钱；广陈皮一钱半，炒；清炙草六分；大红枣二枚，去核。【秀按】桂枝汤。本来是为太阳经中风证而设的。加入广陈皮作为辅药，以调和中焦。用它来疏解甘草、大枣的甘缓壅滞。而且白芍的用量。又比桂枝的用量大。所以它适用于脾脏受到寒湿侵袭。是调和营气与卫气的良方。

译香砂理中汤，温补健运脾阳法。俞氏经验方：广木香一钱，东洋参一钱半，炒川姜一钱，春砂仁一钱，生晒术二钱，炒；清炙草八分。【秀按】脾属于阴脏。治疗宜用温法，也宜用健运法。如果夏天过多饮用冷饮。寒湿停留在体内。就会出现上吐下泻。四肢发冷，脉象微弱。脾阳极度疲弱。中焦之气不能支撑的人。就应当以理中汤作为正治之法。所以以人参、白术、甘草为主药，固守并补益中焦之气。再以干姜温暖并振奋中焦阳气。这里又辅以木香、砂仁。取它们芳香而能使脾气舒畅的作用。使脾阳得以振作。合用起来，就是提升、补益、温暖并运行中焦。温暖培补中焦阳气的良方。理阴煎，温理脾阴法。俞氏经验方，载于景岳《新方八阵》：直熟地四钱，用砂仁四分拌匀捣制；归身二钱；干姜六分，炒黄；清炙草一钱。【秀按】上焦属于阳。下焦属于阴。中焦则是阴阳交会的枢纽。如果脾阳虚弱而胃阴尚能支持。用香砂理中汤治疗。这样就可以了。如果脾阴亏虚而胃阳尚能支持。就应当以当归、熟地为主药，以甘润之性调和滋养阴分。以干姜、甘草为辅，用辛味和甘味调和阳气。所以景岳称它为理中汤的变方。它与黑地黄丸虽然用药不同，但治法相同。这是滋补脾阴。温运胃阳的良方。香砂二陈汤，温运胃阳法。俞氏经验方：白檀香五分，姜半夏三钱，浙茯苓三钱，春砂仁八分，捣碎；炒广皮二钱；清炙草五分。【秀按】胃中有水饮停留。或者因吃了寒凉食物而受伤。常常会导致胸部痞闷、胃脘疼痛。呕吐黄水。一般人都知道这是肝气痛。实际上是胃脘痛。妇女最为多见。男子也有这种情况。都是由于多吃瓜果，或饮用冷酒、吃冷菜等造成的。受到寒邪或热邪。都能诱发这种病证。所以以二陈汤温和调理胃阳为主药。以茯苓为辅，化行气机，消除水饮。以檀香、砂仁协助运行气机、止痛。用甘草调和诸药。这是温运胃阳的方法。是消除体内积饮的良方。疼痛很重的，加白蔻末二分，拌匀后捣入瓦楞子四钱。呕吐很重的，加控涎丹八分，包好煎服，以迅速消除积饮。胃苓汤，温利胃湿法。俞氏经验方，载于景岳《古方八阵》。杜苍术（钱半）、炒广皮（钱半）、生晒术（钱半）、泽泻（钱半）、薄川朴（二钱）、带皮苓（四钱）。猪苓（钱半）、官桂（四分）。【秀按】夏季任意多吃瓜果，寒湿便会积聚在体内，常常导致上吐下泻，四肢发冷，脉象沉伏。这是因为胃阳受到寒水侵袭，并累及脾阳，使脾胃失去正常的运化功能。所以用二术、橘、朴作为主药，温暖胃部，健运脾气。用二苓、泽泻作为辅药，引导水湿向下排出，通过利小便来使大便成形。用官桂作为佐药，温暖阳气，驱散寒邪，并作为诸药通行的药引。这是温通胃阳的方法，也是用辛温、淡渗之品渗利湿邪的良方。呕吐很重的，加姜半夏三钱，生姜汁一匙，分次冲服。腹痛很重的，加紫金片三分，烊化后冲服。脚部筋脉拘挛的，加酒炒木瓜钱半，络石藤三钱。白术和中汤，温和脾胃法。俞氏经验方。生晒术（钱半）、新会皮（钱半，炒）、焦六曲（三钱）、佛手花（五分）、浙茯苓（四钱）、春砂仁（一钱，杵）、五谷虫（三钱，漂净）、陈仓米（三钱，荷叶包）。【秀按】脾胃主管中焦正气，如果过多服用消导攻伐之药，中焦正气就会虚弱。正气虚弱，气机就会壅滞；气机壅滞，就会出现中焦胀满；严重时甚至会形成臌胀。这多是湿邪聚集而造成满闷，气机壅塞而造成胀大。腹中空虚，没有实物，按压时不坚硬，也不疼痛，有时胀满，有时减轻。这种病称为气虚中满。属于湿证夹有食积。疾病发展到中期时，这种证候最为多见，用药也最困难。单纯补益，胀满反而会更加严重；只用分消湿邪的方法，中气反而会更加虚弱。所以用茯苓、白术来培补中焦、化除湿邪，作为主药。用陈皮、砂仁来运转中焦，用神曲、五谷虫来消导积滞。用佛手花作为佐药，疏理气机，缓解胀满。用荷叶包裹陈仓米作为使药，升举清气，以调和胃气。这样既能补益而不使气机壅滞，又能疏导而不损伤正气。这是温和调理脾胃的方法，也是疏畅气机的良方。如果寒气很盛，加炒干姜八分、淡吴萸五分、紫桂三分。如果湿热很盛，加川连六分、川朴一钱。如果兼有大便秘结，吞服枳实导滞丸三钱。这是因为胀满大多夹有过去积存的食滞。泻下以后，随即使用此汤，使积滞逐渐消磨、化解。如果兼有脉络瘀血，加新绛钱半，旋复花三钱，包好煎服，青葱管五寸，冲服。加味小建中汤，温和肝脾法。俞氏经验方，载于《医门法律》。生白芍（三钱）、饴糖（三钱）、鲜生姜（八分，蜜煨）、广橘白、橘络（各一钱，炒）、川桂枝（一钱，蜜炙）。清炙草（八分）、大红枣（二枚，去核）、春砂仁（六分，分次冲服）。【秀按】脾主管中焦正气，并统摄血液，使气血贯通、输布到四肢及周身，升降输运于上下，替胃输送津液，并主管全身营阴和卫阳的运行。所以中焦正气一旦建立，营气和卫气就能正常运行，而不会失去和谐；阴阳相互循环，也不会偏盛偏衰。如果过量服用芳香燥烈之药，耗损正气，劫伤阴液，营卫就会失去协调。症状多表现为寒热交替，类似疟疾，四肢疼痛，手脚烦热，咽喉干燥，口中干渴，腹中拘急疼痛。这就是肝气乘犯脾的证候。所以用白芍、炙甘草、饴糖作为主药，以酸味药得到甘味药的帮助来滋生阴液，从而缓解肝气的急迫。用桂枝、生姜、大枣作为辅药，以甘味与辛味相合来生发阳气，从而健运脾气。之所以不加入人参、白术来扶助正气，是担心反而助长肝气横逆。所以只称为小建中汤。俞氏仿照喻西昌的治法，用橘白、橘络作为佐药，用砂仁作为使药，是因为深怕甘味药用得过多，使人气机阻滞、胸腹胀满。这是温和调理肝脾的方法，也是调和营卫的良法。神香圣术煎，温热通调脾肾法。俞氏经验方，载于景岳《新方八阵》。冬白术（五钱，炒香）、紫桂（一钱）、公丁香（二分）、川姜（二钱，炒黄）、广陈皮（一钱，炒）、白蔻仁（六分）。【秀按】任意多吃生冷、油腻食物，以及过度使用消导攻伐之药，或者寒邪侵入太阴脾经，导致脾阳以及肾阳受伤，症状必然表现为上吐下泻，胸膈痞塞胀满，胁肋胀痛。气短怯弱，精神疲倦。甚至眼眶凹陷，眼睑肌肉瘪缩。四肢厥冷。脉象微弱，似有似无。病情极其危重。所以以白术、干姜作为主药。温暖并培补脾阳。再以肉桂作为辅药来温暖肾阳。以陈皮作为佐药，调和中焦。妙处在于用丁香、豆蔻作为使药。振奋并发动气机。使姜、桂通阳的猛烈药性更快发挥作用。这是用温热药来疏通脾肾阳气。是治疗寒湿霍乱的主方。

译【廉勘】此方用于治疗寒邪直接侵入阴经。出现呕吐、腹泻和腹痛。胃脘胀满，四肢发冷。俗称瘪脶痧证。服一剂便可见效。服两剂病就好了。我曾经使用此方，确有疗效。不要因为出现虚痞、虚胀。就害怕重用白术。呕吐严重的。加生姜汁一瓢，冲服。筋脉拘挛的。加酒炒木瓜二钱。络石藤五钱。但一定要辨别其舌苔是否白而滑。或者舌苔黑而润，舌体胖大。小便清白。大便带有生菜汁般的腥气。具备这些情况，才可以用此方急救。附子理中汤，温热壮补脾肾法，俞氏经验方：黑附块五钱，别直参三钱，清炙草八分，川姜三钱（炒黄），冬白术三钱（炒香），生姜汁一瓢（冲服）。【秀按】突然受到阴寒侵袭。口中吃了生冷食物。病势发作得猛烈而突然。忽然出现呕吐、腹泻和腹痛。手足厥冷、逆冷。冷汗自行流出。肌肉抽动，筋脉惊惕。精神和气力疲倦怯弱。转眼间头颈就像冰一样冷。全身青紫而死亡。只有骤然服用纯阳的药物。迅速扫除浊阴之邪。使脾肾的元阳得以恢复。才能收到起死回生般的功效。所以以附子、干姜等辛热药物追复阳气作为主药。再以人参、白术作为辅药，培补中焦、益气。以炙甘草作为佐药，调和诸药。以生姜汁作为使药。祛除阴浊，并使胃阳通畅。妙处在于干姜能够温暖太阴经的阴寒。同时用生姜宣通阳明经的阳气。使人参、白术、干姜、附子的疗效更快发挥。这是用温热药来壮补脾肾。是急救、回阳的重要方剂。【廉勘】脾主管统摄血液。如果不是寒邪侵入太阴经。其中的血一定会凝滞。王清任在《医林改错》中。在方剂中加入桃仁、红花。我遵循他的治疗方法。加入光桃仁九粒。杜红花八分，另外灸中脘、丹田。用此法治疗大多有效。只是汗出得像油一样。并且气喘不止的患者。也来不及救治了。【荣斋按】程钟龄说：“所谓温法，就是温暖中焦；脏腑受到寒邪侵袭，必须使用温热药剂。医经所说的‘寒者热之’，就是这个意思。然而，有本应温治却不温治而误害患者的，有本不应温治却使用温法而误害患者的，有本应温治但使用方法不当而误害患者的，还有本应温治却不考虑患者、病情和时令而误害患者的。这些情况不可不仔细审察。天地间肃杀暴戾的邪气，没有比伤寒更严重的；从体表侵入的邪气，初起就用温散法，病就会自行消除；如果不是从体表侵入，而是直接侵入阴经，就称为中寒。其症状有恶寒、四肢厥逆、口鼻呼出的气息寒冷，或冷汗自行流出，呕吐、腹泻，或腹中急剧疼痛，厥逆而摸不到脉，下利排出未消化的食物等，各种寒证同时出现，治疗原则通常是用温法。又有寒湿长期侵袭，四肢拘急，发作成为疼痛痹证的，也适合用温散法，这属于应当温治而采用温治。那么，什么情况属于不应温治却使用温法呢？例如伤寒邪热传入里部，出现口燥咽干、大便闭结、胡言乱语，以及发斑、发黄、狂乱、鼻衄、呕血、便血等症状，这些当然不能用温法，根本无需多说。如果病热已经很深，四肢厥逆逐渐加重，舌头干枯，却反而不知道口渴；或者夹有热邪而腹泻，精神昏沉、气力虚弱；或者脉来涩滞，反而按之不应指，面色像被烟熏过，形体像枯木，靠近也听不到声音，远看仿佛元气将脱，严重时津血耗竭、筋脉拘挛，只剩嘴唇、牙齿和舌头干燥而无法缓解。这是真热而表现为假寒的证候；世人不明白亢盛之气反会受到制约的道理，误用温热药，药一咽下去病势就会恶化。还有内里蓄积郁热，身体并不怕冷；湿热胀满而皮肤反倒发冷；中暑后心中烦闷、脉虚、自汗；燥气灼伤肺金，身体痿软无力等，也都不能用温法。还有阴虚、脉细而数，阳邪乘虚而导致吐血的，也不能用温法；误用温法就会形成逆证。这就是所谓不应使用温法却误用温法。那么，什么情况属于本应温治却没有掌握温治方法呢？比如冬季患伤寒，就应当用温法发散。冬季患伤风，就应当用温法疏解。寒痰壅塞闭阻，就应当用温法使其通开。因吃了寒冷食物而受伤，就应当用温法消导。至于寒邪侵入而突然腹痛、大便反而坚硬，温药不能使其停止的，就应当用热性药物攻下。即使正值暑热季节，因为贪凉、饮冷而突然受到寒邪侵袭，也应当用温法。体质虚弱而夹有寒邪的，应当用温法并加以补益。寒邪停留在中焦，就用理中汤温治。寒邪停留在下焦，就用四逆汤温治。还有阴寒盛极、把阳气排斥到体外，温药无效的，就用白通汤加入人尿、猪胆汁，以寒凉药反佐温药来治疗。医经所说的‘热因寒用’，就是这个意思。又有真虚夹寒、命门火衰的，必须补益其真阳。太仆说：‘寒邪极盛，使用热药却不能产生温热作用，这是因为没有火，应当经常补益其心。’ 这里所说的“心”，是指命门。还有表里都寒的证候，开始使用温药后，里寒立即消除，但表邪没有消散，反而再次传入经络，最终由起初的寒中转变为后来的热中，这种情况也可能发生。若不是斟酌时令、针对病证用药，那么原先用温药救治，后来反会被温药伤害。也有三阴经直接受邪，起初没有表邪，却因温剂用得过度，使寒邪退去而热邪产生，前后病机完全改变，因此不可不谨慎；这就是所谓温治贵在掌握正确方法。那么，什么情况属于使用温法却没有根据患者体质而定呢？对于气虚无火、平素阳气微弱的人，一旦受到外来寒邪侵袭，温剂就应当用得重一些，多服一些也可以不受损伤；如果患者平素火旺，不喜欢辛温药，或者曾有阴虚失血的病史，不能使用温法，即使只是受到新近寒邪侵袭，温药也不宜用得过度，病退就应停药，不必服完全部剂量，这才算适合患者的情况。若从病情来说，寒邪较重的，微热也不会消退；寒邪较轻的，温药过量就会使热势亢盛。而且温法和补法有时可以同时使用，有时不必同时使用：既虚又寒的，可以兼用；只有寒而不虚的，就专门以温药为主。丹溪说：‘外来寒邪导致突然疼痛，并且兼有食积的，可以使用桂枝、附子，不可立即使用人参。’ 因为温法本身就有补益作用。我遵循这一方法，先用姜、桂温散寒邪，审察确实属于虚证后，再用人参、白术补益，因此多次使用都有效，没有差错；这就是温治贵在根据病情轻重而定。若从时令来说，盛夏时节温剂应当用得轻些，严冬时节温剂应当用得重些；但也有正值盛暑却出现虚寒极重的证候，曾经用人参、附子煎膏治疗而痊愈的情况，这就是舍弃时令而依据病情治疗。比如霜降以后通常禁用白虎汤，但也有阳明证出现蒸热、自汗、谵语、烦躁、口渴并想喝冷水的情况；即使正值雨雪纷飞之时，也曾使用白虎汤而使患者安然痊愈，只是不宜用得过度罢了。这就是温法贵在根据时令而定，清凉药也可以依此类推。” 第二章·六经方药 第五节·清凉剂