第一节·夹食伤寒

译【症状】头痛，身体发热。怕冷而没有汗。胸中痞闷，恶心。打嗝带有腐败食物的气味，口中泛酸。严重时甚至呕吐、泄泻。或者胃脘部闷胀、腹痛。严重时还会昏厥，不能说话。舌苔白而厚。有时兼有淡黄色。有时兼有灰色而腻。左右两手脉都紧盛而有力。脉沉涩，似乎潜伏不显。这是食物填塞在膈部以上。正是仲景所说的宿食停留在上脘。应当用催吐法使其吐出。右手脉数而滑。这是食积停留在胃肠。正是仲景所说的下利而不想进食。这是因为有宿食停留。脉象反而滑。应当设法把积滞排除。用攻下法使其排出，病就会痊愈。脉紧得像绳索转动一样没有定常。这是宿食凝结在中焦。正是仲景所说的脉紧、头痛，说明有风寒。同时腹中还有宿食没有消化。【治法】先祛除体表的邪气。春冬用香苏葱豉汤。加生枳壳（一钱或一钱半）。苦桔梗（八分）。夏秋用藿香正气汤，加枳壳、桔梗。然后再消除里部的实邪。邪在胃中，宜用消导法。以消导二陈汤为主方。（生枳壳一钱半、六和曲三钱、炒楂肉二钱、真川朴一钱、仙半夏二钱、广皮红一钱、焦苍术八分、童桑枝一两。） 病情紧急时，先采用催吐法。姜盐汤探吐最为稳妥。（生姜末五分，与炒过的食盐五钱拌匀，用开水冲成一汤碗，顿服后，再用鸡毛刺激咽喉，在不透风的地方催吐。） 邪在肠中，宜用攻下法。以枳实导滞汤为主方。如果服后没有效。可以用大承气汤迅速攻下。如果是由于寒凉食物凝结不化。大黄必须用姜炒。再略加附子以温通经脉。这样或可避免泻下如稀水的弊端。总的来说，必须见到舌干口燥。大便不通。用手按压胸胁、脐部和腹部。感到坚硬胀满并且疼痛。甚至不能让手靠近。还频频转动肠中之气，欲排气而不得。这才是应当紧急攻下的证候。古代医家说，表证尚未解除。就不能攻治里证。上部的邪气尚未清除。就不能用攻下法夺去里邪。这确实是处理先后、缓急的固定原则。另有一种情况，是刚刚感受风寒。却误食了寒凉食物。或者先吃了寒凉食物。后来又感受风寒。这是寒凉食物进入胃中，邪气传到脾。从而形成寒邪困于太阴脾经的证候。其症状是胸膈满闷。腹部胀满，气机闭塞。面部、眼目和嘴唇。都没有光泽。手脚发冷。脉沉而细。有时腹痛，精神不振。治疗宜用理中汤，加青皮、陈皮。或者用枳实理中丸（即在理中丸中加入枳实），以及五积散之类的方剂。如果误用巴霜峻下。病情必然很快恶化。严重时甚至会出现呕吐、泄泻。一两天以后。最终会导致无法挽救。这是因为不知道寒邪侵入太阴，并损伤、扰动胃气而形成的。【秀按】古代谚语说：疾病是从口中进入的。所以凡是外感时令病证，夹杂食积的情况最多。不只是正伤寒如此。比如刚开始出现头痛、身体发热，不论是怕风、怕冷还是怕热，同时出现胸前灼热明显，头部胀满、腹部胀满，按压时疼痛，或者恶心呕吐，或者腹泻，或者腹痛，都属于外感夹食的表现。俞氏主张先解表、后治里。食积在胃，就用消食法；食积在肠，就用攻下法。治疗方法确实安排得井然有序。春冬两季以香苏葱豉汤为主，夏秋两季以藿香正气汤为主。两方都加枳桔，用来调理气机、疏通食积。这样既不单纯使用升散解表药，以免使停留的食物向上逆行，造成胀满不通的弊端；又不把消食导滞的里药混用进去，以免导致邪气向内陷入，形成结胸、下利的祸患。一定要等表邪解散以后，再根据情况或消食，或攻下，这样才可以避免引狼入室、反而损伤内部的忧虑。治疗方法是恰当的。如果到了四五天，右手脉滑而数，舌苔由白转黄，这是停留的食物已经化热。治疗应当清热化食。用小陷胸汤合栀朴枳实汤。全栝蒌四钱、半夏曲二钱、姜炒川连八分、焦山栀三钱、川朴、枳实各一钱。如果口中甜而黏腻，加苏佩兰，用量为钱半至二钱；如果腹部胀满而疼痛，加酒炒延胡，用量为一钱至钱半。如果疼痛严重并且大便秘结，加青木香六分，再加酒炒生川军钱半至三钱。如果因为误用攻下法，导致热邪向内陷入，中气受到损伤，胀满反而更加严重，热势虽然不停止，但右手脉虚而小，用小陷胸汤合枳实理中汤。栝蒌仁四钱、姜半夏二钱、姜炒川连一钱、小枳实一钱拌炒生晒术一钱、米炒潞党参一钱、炒干姜五分、炙黑甘草三分。如果右手脉坚大，重按时脉沉而涩滞有力，大便已经秘结五六天，脐下按压时疼痛非常明显，这是大肠气机郁滞而且里实。应当使用大承气汤迅速攻下。不过，脏腑的性质有阴有阳，停留的食物也有寒有热。比如患者平素胃气虚寒，寒性食物积结在内而不能消化，右手脉反而涩滞、伏而结，身体虽然发热，但两脚反而冰冷，治疗一定要兼顾温暖中焦、疏通食积，以神术汤加减为主。如果患者平素胃气强盛，停留的食物很快就化热，右手脉多洪盛而滑数，身体壮热，胸膈烦闷，治疗一定要兼顾清理中焦、疏通食积，以调中饮加减为主。小枳实、姜炒川连各一钱、六神曲、炒楂肉各二钱、真川朴、广橘红各八分、青木香汁两匙、生萝卜汁一瓢同冲。如果过度使用消食攻克之药而损伤胃气，就会出现腹泻、四肢厥冷，胸膈痞塞胀满，按压时并不坚硬，也不疼痛，胀满时而出现、时而减轻，右手脉开始虽然浮大，长时间按压后逐渐转为虚小，治疗一定要兼顾温和地调理脾胃，以白术和中汤为主。总的来说，右手脉滑而有力，手脚温暖的容易治疗；右手脉短而涩，四肢厥冷的难以治疗。这是外感夹食证治的总要诀。【廉勘】傅学渊说：凡是外感病夹杂食积的，情况相当多。应当想到食积被邪气包裹，把邪气疏散开，食积自然就会向下排出。如果在发散药中混入消食导滞药，不能专门使邪气从表而解，胃液反而会再次受到损伤，因而导致邪气内陷闭塞，这种情况是有的。这个说法与俞氏的观点相符合。然而也不能完全拘泥于此。凡是治疗外感夹食，首先要辨察舌苔。夹食时舌苔一定白而厚，舌根还兼有黄腻苔，或者黄白相杂，但一定厚腻。其次要察看胸脘，夹食时胸脘一定痞塞胀满，而且一定拒绝按压，按压时坚硬而疼痛。即使舌质发红、神志昏乱，只要胸脘以下拒绝按压，就不能贸然使用寒凉滋润的药物，也不能过早使用苦寒药，在解表药中，一定要配合辛温开通的药物。病情较轻时用葱、豉、橘、蔻，病情较重时用枳、朴、蒌、薤，这样才会有效。不过，伤寒是外感病的通称。凡是考察外感夹食的证候和治疗，不只是四季各有不同。就是四方的风土。也各不相同。例如西北的高原地区。所患的病多属于风寒。东南地势低洼。所患的病多属于湿热。即使在四季之中。也有骤然寒冷、骤然温暖的变化。以及长久晴天、长久下雨等不同情况。风寒和风热。也常常发生不少变化。

译寒、湿、温、燥。常常彼此夹杂。即使同样兼有饮食积滞。所感受的病邪和表现也不同。治疗方法也不一样。根据我所验证的情况。凡是患外感病。胃肠中的气机。就会失去正常的运化功能。并不一定是因为饮食而受伤。只是确实因饮食而受伤的情况。往往更多，而且病情尤其严重。所以我治疗外感兼食积。一定先辨明病因。属于风寒所致的。用荆防楂曲汤随证加减。荆芥、防风各一钱半，苏叶梗二钱，苦桔梗一钱，建神曲三钱，南楂炭二钱，莱菔子一钱半，拌炒春砂仁六分；伤于面食，加焦麦芽一钱半；伤于饭食，加焦谷芽二钱；伤于酒，加生葛花一钱、枳〔缺字〕三钱；伤于瓜果等冷食，加公丁香七支、清化桂二三分、黑炮姜五分。此方载于陆九芝先生《世补斋》。属于风热所致的。以葱豉桔梗汤加枳壳为主。或者用陆氏桑薄银翘汤随证加减。冬桑叶一钱半，苏薄荷八分，济银花一钱半，青连翘二钱，光杏仁三钱，广橘红一钱，生枳壳一钱，苦桔梗八分，生甘草四分，鲜淡竹叶三十片；眼睛红，加滁菊花、夏枯草各二钱；颐部肿，加鲜大青、天葵草各三钱；牙疼，加谷精草二钱、北细辛二分、白知母三钱；喉痧，加牛蒡子一钱半，用水芦笋二两、青箬叶一两煎汤代水。属于湿温所致的。用三仁汤加保和丸。光杏仁、生苡仁各三钱，蔻末六分拌滑石四钱，姜半夏一钱半，真川朴一钱，丝通草、淡竹叶各一钱半，丹溪保和丸四钱包煎。属于伤暑所致的。用陆氏青蒿二香汤随证加减。青蒿脑一钱半，杜藿香二钱，西香薷、薄川朴、扁豆花、陈木瓜各一钱，六一散三钱，用荷叶包煎。用西瓜翠衣、嫩桑枝各一两，煎汤代水。属于风燥所致的。用陆氏桑杏蒌贝汤随证加减。冬桑叶、光杏仁、栝蒌皮、川贝母各二钱，苏薄荷一钱，牛蒡子一钱半，生枳壳一钱，苦桔梗七分，生甘草三分，鲜枇杷叶五钱，去净毛和筋。属于痧疹所致的。用陆氏蒡葛银翘汤随证加减。牛蒡子一钱半，生葛根一钱，济银花一钱半，青连翘三钱，净蝉蜕一钱，制僵蚕、焦栀皮、绿豆皮各一钱半，生甘草四分。接着辨别是否属于病在胃、适宜用消导法的情况。用会解神曲汤随证加减。范制曲三钱，炒山楂二钱，半夏曲、生枳壳各一钱半，广橘红一钱，连翘壳二钱，焦麦芽一钱，莱菔子一钱半拌炒砂仁六分。或者用枳实栀豉汤，加生萝卜汁、淡竹沥各二瓢，生姜汁四滴，调匀后一起冲服。属于病在肠、适宜用下法的情况。以栀朴枳实汤合陆氏润字丸为主。汤剂用焦山栀三钱、川朴和枳实各一钱半；丸剂用半夏、橘红、牙皂各一两，杏仁、前胡、花粉、枳实、楂肉各二两，炙甘草三钱，槟榔七钱，生川军十二两，加水制丸，每次服三钱或四钱。其中有痧〔缺字〕伏在体内。连续使用开透的方法，却始终不能透发出来。就采用消食导滞的方法。例如用会解神曲汤加芦笋二两、细辛二分，往往〔缺字〕出后神志清醒而痊愈。如果因为肝火很盛，导致热邪结滞而不能通下。另吞服更衣丸一钱。效果最好。只是荤腥和油腻食物。与邪热〔缺字〕毒。相互纠结而不能解除。嘴唇和舌头焦枯干裂。口中有臭味，牙龈溃烂。心中烦热，神志昏沉。却给予平常的消食导滞药。病一定不能解除。如果只是使用清里法。体内的热反而会更加严重。假如使用攻下法强行夺取。死亡反而会更快。只能用秦皇士升麻清胃汤，加枳壳、楂肉。升麻五分，丹皮一钱半，鲜生地五钱，小川连八分，细木通一钱，生甘细梢七分，生枳壳一钱半，炒楂肉二钱。这样或许能够清理肠胃血分中的膏粱积热。从而多能使患者保全性命。所以临床辨证处方的时候。如果胸中没有确定的原则。就一定难以合乎治疗的法度。第九章·伤寒夹证 第二节·夹痰伤寒 （又名风寒夹痰） 【病因】外感风寒。往往会牵涉到痰证。多半是因为平素就有痰积。或者兼有痰饮。或者兼有痰火。后来又感受了风寒。以及身体受寒、饮用寒凉之物所导致。大多属于肺部的病变。或者风邪从皮毛侵入肺部。或者寒邪从背部的俞穴侵入肺部。痰证的表现有很多种。这里姑且就与风寒有关的情况。来推究它的病源。【证候】风邪损伤肺部而兼有痰火的。头痛，发热。怕风，自发出汗。咳嗽，气息上逆。严重时头晕，胸部痞闷。痰多，呈黄色，浑浊而黏稠。有时凝结成块。或凝结成条状。咳嗽气逆，痰难以咳出。渐渐出现难闻的气味。严重时痰中带血。舌苔白而润滑，并且厚腻。或者黄白相间而粗糙。寒邪损伤肺部而兼有痰饮的。头痛，发热。怕冷，不出汗。鼻中鸣响，呼吸气喘。咳嗽，痰多。痰清白而稀薄。气味也很淡。甚至咯痰、吐痰都不畅快。恶心干呕，头晕目眩。舌苔白而润滑，并且薄。或者灰白相间而润滑。【脉象】右手寸脉浮而滑。左手脉象弦而缓。这是风邪外感而兼有痰火。右手脉象弦滑。左手脉象紧而有力。这是寒邪外感而兼有痰饮。【治疗】风邪兼痰火。病情较轻的，用葱豉桔梗汤加杏仁、橘红。病情较重的，用越脾加半夏汤。寒邪兼痰饮。病情较轻的，用新加三拗汤，再增加姜夏、橘红。病情较重的，用小青龙汤。只是兼有痰火，比兼有痰饮更难治疗。常常会出现痰阻塞清窍。口中吐出黏涎。发狂，像被鬼祟所扰。胡言乱语，出现虚妄的视听。神志昏迷。俗称“痰蒙”。应当用玳瑁郁金汤来开通透达痰阻。还有痰伏藏在膈部以上的。心下烦闷胀满。气向上冲到胸部。虽然饥饿却不能进食。严重时手足厥冷。