第七节·夹痞伤寒

译不能疏通、下降浊阴，因而形成痞满。有的是大怒后气势过盛。不能宣泄，因而形成痞满。有的是痰与气相互搏结。不能疏通，因而形成痞满。有的是痰夹杂血瘀。酿结成囊状包块，形成痞满。病因并不相同。治疗方法也各不相同。至于形成痞满的原因，总的来说都是由于气机不通畅。处方以香砂宽中散为主药。制香附、广木香各五钱，春砂仁、白蔻仁各三钱，真川朴一两，炙黑甘草二钱，共研成细末，每次服二至三钱。因湿热夹痰所致的，一定兼有胃部感觉迟钝、四肢懈怠无力。痰多，小便涩滞不畅。用小陷胸合四苓汤送服。因饮食阻滞所致的，一定兼有嗳气带有腐败食物气味、反酸。恶心，腹痛。用消导二陈汤送服。因过度攻伐、削伐而损伤中气所致的，一定兼有腹胀时发时减。腹中空虚，没有东西。用六君子汤去掉甘草后送服。因中气长期虚弱所致的，一定兼有腹部时而宽松、时而紧急不适。喜欢用手按摩。用补中益气汤送服。因阳气一向亏虚所致的，一定兼有早晨胀满较轻、傍晚加重。胀痛难以忍受。用附子理中汤去掉甘草后送服。因大怒后气势过盛所致的，口中常有血腥味。严重时气向上逆，血液外溢。甚至痰中可见血。应当从疏解气郁、化解血瘀入手治疗。用苏子降香汤送服。蜜炙苏子、制香附、广郁金、焦栀、丹皮、山楂各钱半，紫降香、醋炒红曲一钱，红花四分，童便一杯冲服；病情严重时，加醋炒生锦纹钱半、光桃仁七粒。因痰与气相互搏结所致的，气因痰液黏腻而滞塞。痰又因气机激动而向上涌。一定多有气喘、胸腹胀满和嗳气。应当从平降逆气、疏解痰郁入手治疗。用加减旋复代赭汤送服。因痰瘀凝结成囊状包块所致的，胃脘和腹部虽然多有胀痛，按压时却会发出咕咕声。严重时肠间会出现阵阵抽痛。应当从消除痰凝、疏解血瘀入手治疗。用新加栝蒌薤白汤送服。炒香栝蒌仁三钱，光桃仁七粒，酒洗后捣碎的干薤白二钱，杜苍术八分，制香附、丹皮各钱半，控涎丹七分，藏红花五分，韭白汁两匙，姜汁两滴，同煎液冲服。此外，还有调理气机、消除痞满的药物。如香附、紫苏、薄荷、葱白，能够疏泄卫气。杏仁、蔻仁、枳壳、桔梗，能够疏通肺气。前胡、橘红、苏子、郁金，能够疏解、化除痰气。神曲、广皮、莱菔子、砂仁，能够疏通并消解食积之气。其他如藿香，能使胃气向上运行。浓朴，能使胃气向下泄降。枳实能从上焦向下疏泄小肠之气。槟榔能从中焦向下疏泄大肠之气。青皮能攻伐肝气，使其得以疏通胃气。沉香能平降肝气，使肾气收纳。柴胡、升麻能从下焦向上升举清气。猪苓、泽泻能从上焦向下降泄浊气。理气药虽然很多，但是服用过多、过量，任意使用疏通、通利之药来追求速效，反而会损伤人体的真气。常常导致越是疏通，痞满反而越重，最终形成气虚中满的臌胀病。这些都源于不能辨别病因和证候，笼统地治疗痞满，又喜欢使用疏通类药剂。只求暂时通畅舒快，正是造成严重后果的原因。所以凡是辨证不精确的，不如先采用外治的热敷熨运法。麸皮一两，拌入炒热的生姜渣五钱，盐水炒枳壳片一两，炒热后用布包好，揉熨至腹部柔软舒适为止。见效非常快。俞氏的方法，这里只是概括地说明它的主要内容，虽然已经很完善，却还没有达到十分周全的程度。特意再补充几条，用来弥补其中的缺失。另有一种夹气伤寒，是先因忧郁愤怒损伤肝脏，后来又感受风寒而发生的。妇女中最为多见。男子也偶尔有这种情况。刚开始发病时，香苏葱豉汤最为对证。如果病邪从少阳经发作，出现寒热交替，胸胁部牵连窜痛，柴胡枳桔汤也多能见效。如果病邪从阴经发作，郁积之气损伤中焦，以致四肢厥冷、形体像尸体一样僵滞，用三合绛覆汤。真新绛钱半，旋复花三钱，青葱管五寸冲服，光桃仁七粒，东白薇三钱，归须钱半，广郁金三钱，苏合丸一颗，研磨取汁冲服。如果只是郁闷而不能宣泄，偶然又感受了风寒，只需略微兼用疏解郁结、调理气机的方法，不可擅自使用破血、消除积滞的方法。【廉勘】夹气郁与夹食滞，初起时的症状大多相同。而且右脉多沉，手脚发冷。如果出现呕吐、气逆和胸部胀满，很像夹食证。但夹食证是腹中有食物积滞，属于实证〔原文作“实邢”，疑为文字讹误〕。舌苔厚而白，并略带黄色。胸膈胀满疼痛，不能按压。但也不会移动。夹杂气滞，便成为无形之物。这是虚邪。舌苔白而薄。胸膈部胀满疼痛。按之有一半柔软，可以按下。首先应当宣通郁滞。然后解表、清理里邪。这样自然没有不见效的。如果不先疏解郁滞，只是一味发汗解表，里气就不能向外通达。也就难以使汗液畅通排出。如果仓促使用清里攻下法，上部的气就不能宣通，多会导致痞塞气逆。只需在解表药中，加入苏梗、青皮、郁金、香附之类，用来宣通气机，表邪就容易解除。在清里药中，加入栝蒌、川贝来舒解郁滞，里气就容易调和。但川贝虽然是舒解郁滞的重要药物，药力却较弱，药性也缓和，必须用到五钱至一两，才能见效。如果再加入四磨饮子，（即六磨饮子去掉乌药、生军。） 疗效就尤其迅速。如果气郁化火，阻碍中焦，上面表现为胸闷，下面表现为大便闭塞，使用六磨饮子，效果最好。胀满但不疼痛的叫作痞，属于无形的气。胀满并且疼痛的叫作结，属于有形的物质。凡是外感病，兼有痞或结的很多。不过痞较轻，结较重。有的是邪气尚未结聚，只是胀满；有的是邪气已经结聚，既胀满又疼痛。治疗痞满，以宽解气机为主。病情较轻时用杏、蔻、橘、桔；病情较重时用蒌、薤、朴、枳。俞氏的方法已经粗略具备了。我的祖先又作了详细阐明，大致已经说明得很清楚了。如果胀满并且疼痛，说明邪气早已结实，常常是由于夹杂食积、痰积、瘀血，与新邪或潜伏的邪气相互结聚。有的结在胸胁，有的结在脘腹，疼痛得不能按压。严重时会神志昏蒙。虽然夹杂的因素各不相同，但结聚疼痛、拒绝按压的情况相同。闭塞得连喘息都困难的情形，则是相同的。如果不仔细观察并详细询问，很少有不把它误认为本病本来应该出现的证候。如果不先迅速把它祛除，那么所感受的邪气，常常会被它牵制而潜伏隐藏，不能透达出来，以至于发生严重的变故。应当先服一剂飞马金丹。

译（生川军、广郁金、五灵脂、上雄黄各一两；巴豆霜、广木香、赖橘红各三钱；明乳香、净没药、百草霜、辰砂、山慈菇各二钱。分别称量，另行研成纯净细末，再混合研磨约一小时，使其均匀，用米醋制成丸，以金箔为衣，制成绿豆大小，隔纸晒干，密贮于瓷器中。二十岁以上者每服十二丸，体质强健者加三丸，老年人服七丸或九丸，二三岁儿童服三丸或五丸，温开水送服。半日或一二小时左右，不是呕吐，便是腹泻。此丹用于治疗痰、食、血等邪相夹，结聚于胸脘，出现高突、疼痛、胀满，不能按压，不能呼吸，甚至想吐吐不出、想泻泻不出的情况。凡外感夹有内伤而见此症状者，无论大小，都可以使用。） 药力自然能随着结聚所在的上部或下部，发挥催吐或攻下的作用。夹杂的邪气一旦解除，正气自然得到舒展，邪气自然显露出来。再按照通常的方法调治本病，就比较容易了。如果夹有宿饮，气郁而形成痞，严重时形成囊状积聚，许氏神术丸，往往没有效果。我仿照薛生白先生的方法，使用千金五香汤。（千金霜一钱煎汤，磨入沉香、木香、檀香、降香、丁香各一两匙。） 疗效也十分神奇。如果夹有积水、停饮，逐渐形成痞气，迁延日久，腹部胀得像鼓一样，按压时咕咕作响，我仿照危亦林先生的方法，使用加味控涎丹。（炒黑丑二两，煨甘遂、红牙大戟、白芥子、炒葶苈各一两，芫花、上沉香各五钱，巴霜一钱，研成细末，用姜汁制成糊丸，以金箔为衣，制成梧桐子大小，每服五丸，淡姜汤送服。） 随后使用六君子汤，去掉甘草，加入香附。既补益又疏解。往往泻三次、补三次，这种病很快就痊愈了。总的来说，因积聚形成痞，开始是痞气，后来形成痞块。必须审察是哪个经脉受病，又是由什么东西形成积聚。辨认清楚以后，就使用能够直达病所的药物来攻治它。血积可选用桃、红、穿甲、虫、莪术、瓦楞子、干漆灰、醋炒生军等药。痰积可选用风化硝、浮海石、海蛤粉、半夏曲、杜胆星、生枳实、礞石、白芥子、萝卜子、海粉、竹沥、荆沥、姜汁、石菖蒲汁等药。水积可选用大戟、甘遂、芫花、商陆、千金霜、黑白丑等药。酒积可选用酒曲、葛花、槟榔、橄榄、枳子等药。茶积可选用姜黄、茱萸、川椒、生干姜等药。肉积可选用山楂、萝卜子、阿魏、朴硝、毛栗壳灰等药。虫积可选用雷丸、鹤虱、雄黄、锡灰、芜荑、巴霜、使君子、枣儿槟榔等药。瘀积可选用三棱、莪术、巴豆、大黄、鳖甲、虫、虻虫、水蛭、夜明砂、地栗粉等药。各种积聚都按照各自的类别，直接攻取它的病巢。正如医经所说：积聚很大，也是可以攻治的。使积聚衰减大半就停止攻伐。随即调理脾胃以培养正气，使积聚自行消除。前代医家周慎斋说：凡是痞积，都不能先使用泻下药。这样只会损伤正气。病也不会因此消除。应当使用消积药，使痞积逐渐消散。这样才能彻底除去病根。痞积消除后，必须大力补益。这确实是治疗由积滞形成痞证的一条原则。只是患者平素有遗精、滑泄。下焦气虚。上焦痰液凝结。饮食难以消化。于是形成气机郁结、痞满的证候。症状像是有隔阻，又像并没有隔阻。这种情况最难治疗。（荣斋按：以下详细讨论痞积上实下虚的治法。） 不只是滋补阴虚的药物。对于开通胸膈、增进食欲，本来就有很大的妨碍。即使使用香砂六君子汤，一面调理，一面补益，痞满往往反而更加严重。食物一进胃就停留不下。因为下焦虚弱的人，不宜突然升提。一升提，浊气就会停留在上部。反而会产生胀满。也不宜专门使用破气药。越是破气，痞满反而越重。总的来说，都应当疏通、引导郁滞。升法和降法相互配合使用。合起来达到疏通的作用。使胸膈一天比一天宽舒。使胃气一天比一天充足。这样津液就会由上部输送到下部。阴气即使不专门补益，也会自然得到补充。初期使用升降疏郁汤。（苏子、山楂各二钱，广皮红、半夏曲各钱半，茯苓、乌药、制香附拌炒五谷虫各一钱，蜜炙升麻三分，柴胡四分，韭汁二匙，姜汁二滴，同冲。） 随后使用和中畅卫汤。（制香附、苏叶梗炒神曲、北沙参各一钱，杜苍术、川贝、抚芎、连翘各八分，苦桔梗六分，广木香四分，春砂仁三分冲。） 再随后使用八物顺气汤。（白芷、乌药、青皮、陈皮各一钱，茯苓、白术各钱半，米炒党参八分，清炙草五分。） 用沉附都气丸送服。（熟地八两，山萸肉、山药各四两，茯苓、泽泻、丹皮各三两，沉香、淡附片各一两，北五味五钱，制成蜜丸，大小如桐子，每次服二钱。） 临睡时口含陈氏噙化丸。（米炒西洋参六钱，醋制香附、广皮红各四钱，川贝、桔梗各三钱，松萝茶二钱蒸烂，同竹沥梨膏制成丸，每丸一钱。） 使人在睡眠中经常有药气。让药气缓缓渗入。用来疏通胸膈与中脘之间。一定要使新形成的痞结不再增加。使旧有的痞结逐渐消解。然后早晨使用二加龙蛎汤。（生白芍、化龙骨各二钱，东白薇二钱，清炙草八分，牡蛎四钱，蜜煨生姜一钱，大红枣三钱，淡附片五分。） 滋养阴气，潜降阳气。封固下焦，使火气有所收摄。晚上使用运痰丸。（半夏曲四两，姜汁竹沥制，姜炒川连一两，广木香、沉香、清炙草各五钱，党参、于术、茯苓各三两，用姜汁竹沥泛丸，每次服二钱。） 补益正气，化除痰液。疏通并补益中焦、上焦，以消除病根。这就是痞结上实下虚的情况。也是最迁延、最难痊愈的一类。不过，气虚中满的病证，也属于难治的病证。常常仿照陆肖愚先生的方法，根据病情增减调补。斟酌使用补气养荣汤。（党参、白术、归身、白芍、川芎、茯苓木、香豆蔻，起初使用香蔻七八分至一钱。） 调服宽膨散一钱。（取一只个头最大的蛤蟆，剖开，填满春砂仁和萝卜子，用黄泥封严，在炭火上烧后研末，去掉药渣。） 党参、白术只用六七分。而胃脘胀满稍有减轻。接着党参、白术的用量不减。香豆蔻和宽膨散，增加到一钱半。饮食量逐渐增加。胃脘胀满大半得到缓解。后来逐渐将党参、白术增加到二三钱。将香豆蔻、宽膨散减至三分。用量随病情时增时减。大约服用二三十剂，才完全见效。

译【荣斋按】痞和结胸，同样属于硬满的病证，应当以是否疼痛来辨别。胀满而且坚硬疼痛的是结胸，属于实热证，应该用陷胸法治疗；胀满但不疼痛的是痞满，属于虚热证，应该用泻心法治疗。文献告诉我：治疗痞证的主要药物是干姜、黄连这两味，半夏、黄芩、甘草、大枣四味，只是起辅助作用；偏寒的，就多用干姜，也可以配合附子；偏热的，就多用黄连，也可以配合大黄；偏于中焦虚弱的，就加人参；如果兼有一两分表邪，就加生姜；还可以与旋复代赭黄连等汤剂灵活配合使用。此外，对于暑湿、痰饮、食积以及痧秽凝结形成的痞证，还应参考叶天士的方法，足以补充本节记载的不足——例如胸膈闷、心烦、痞满而气喘急促，是热痰闭阻于内；宜用栀豉汤，加川郁金、栝蒌仁、枳实、杏仁等药，以开通、宣散病邪。如果胃脘痞闷，同时头部胀、眼睛发黄，脉象濡涩，这是暑湿伏邪凝滞在胸中；宜清理、疏通中焦，可用川连、枳壳、半夏、厚朴、郁金、草蔻、滑石、茯苓皮等药。如果接触秽浊暑邪，又兼有食物停滞，胃脘痞满，饱胀烦闷，恶心想吐，腹中坚硬而疼痛；也宜清理疏通中焦。可用广藿香、川郁金、川连、枳壳、白蔻、厚朴、木香汁、生楂肉、莱菔子等药。如果暑湿邪气尚未清除，却误用补剂，以致胸膈胀满，胃脘痞闷而坚硬疼痛，几乎形成结胸；也宜用泻心法治疗。或者加入二陈、枳实、厚朴、川连、楂肉、郁金、莱菔子、木香汁等药。另有王孟英治疗陈赤堂妻子的医案：痰热阻滞痹塞，使用小隔胸合温胆雪羹，并加旋复、薤白。（见王孟英《医案》）这又体现了针对病情用药、灵活运用方药的妙处。第九章·伤寒夹证 第八节·夹痛伤寒 （又名伤寒夹胃脘痛） 【病因】平素就有肝胃气痛。又受到风寒外邪侵袭。因而被触发而发作。病变有表里、上下、左右的不同。又有气血虚实、寒热的区别。【症状】头痛，身体发热。怕冷，没有汗。胸部和胃脘胀满疼痛。恶心，吐酸水。有时两胁疼痛。有时腹部胀痛。有时小腹疼痛。舌苔白而湿滑。有时黄白相间。有时灰白而不干燥。严重时甚至黄而浑浊。【脉象】左脉浮而紧。右脉弦而急。有时浮，有时沉。严重时脉象沉、弦而涩。这些都是伤寒兼有内痛的表现。【治】首先应当理气发汗。用香苏葱豉汤，加延胡、乳香。祛除表邪以止痛。表邪已去而疼痛仍不止的，必定有凝结的痰和潜伏的饮邪。或者有宿食、瘀血，应当明确辨认病根。仔细审察疼痛部位来施治。胸部疼痛牵连两胁并呈串痛的，属于痰气相互结聚。先用柴胡陷胸汤，加乳香、没药。调和、解除郁结，使疼痛停止。随后用大柴胡汤送服控涎丹。缓缓攻下痰饮，以清除病根。如果没有效果，立即用蠲饮万灵汤调服紫金片。迅速祛除痰饮。胃脘部坚硬疼痛，甚至出现包块，疼痛得不能触按的，属于宿食阻滞气机。先用神术汤，加乳香、没药。温暖中焦、疏解积滞，以缓解疼痛。随后用枳实导滞汤，加延胡。攻下排除宿食积滞，以清除病根。如果没有效果，立即用六磨饮子调服当归导气散。降气并攻逐积滞。疼痛得不能按压，按下去却是柔软的，严重时疼痛剧烈得像发狂，或者甚至昏厥、不省人事的，属于瘀血凝结。病情较轻时用五仁橘皮汤合代抵当丸。以滑利之法通行瘀血而止痛。病情较重时用桃仁承气汤。猛烈攻逐瘀热，以清除病根。如果肝火灼伤胃，虽感到饥饿却不想吃东西，进食就吐出蛔虫，严重时烦躁、昏厥的，属于蛔厥虫痛。先用连梅安蛔汤。清泻肝火、止痛，使厥证平定。随后用雪羹送服更衣丸，泻肝杀虫以清除病根。只有那些屡次使用攻下、驱逐之法后疼痛反而更加剧烈的，才属于虚痛。偏寒的，用加味小建中汤，并加倍当归。温和地调养肝脾，使其得到调补。偏热的，用四物绛覆汤。滋润血脉，使疼痛缓和。病情严重时，则引导火气归于本源。例如加味《金匮》肾气汤。使肾气归纳、收摄。或者用新加八味地黄汤等。都可以根据病情斟酌使用。不过这种情况并不多见。临证时应当仔细斟酌。不可轻率尝试。总的说来，疼痛就是因为不通，通畅了就不会疼痛。有时采用温通法，有时采用凉通法，有时采用疏通法，有时采用攻通法。根据时令审察病情，按照患者的具体情况制定方剂。一定要使气血运行调畅，那么受压闭塞的就会通畅，郁结的也会通达，疼痛自然就会停止。这都是伤寒兼痛的要法。【秀按】凡是平素就有胸、胁、胃脘、腹部等疼痛，因外感触发而使旧病发作的，俞君使用香苏葱豉汤，加延胡、乳香。既能解除表邪，又能缓解疼痛，宣通气机，活血，疏通经脉络脉，兼顾内外两方面治疗。这个方剂特别轻灵稳妥。这是因为表气宣通了，里气也就能够得到疏通，疼痛必然会稍稍缓解。即使是胃脘停留潜伏痰饮所致的腹痛，肾虚、双脚不能承受地面所致的脚心痛，肾气衰弱、风邪侵袭所致的下肢痿弱，以及骨节疼痛，这些疾病虽然都是从内在发生，实际上疼痛却发生在经络，所以使用治疗表证的药物，总不会妨碍原有的疾病。其次，胸、胁、肩、背等部位的疼痛，证候虽然各不相同，但都属于阳分的疾病。即使兼有伤寒表证，而且疼痛难以忍受，也不妨同时治疗疼痛。这个方剂加延胡、乳香，止痛效果最好。而且没有引邪深入、侵入三阴经的忧患。再次，腰部、脐部和小腹等处的疼痛，虽然都属于阴分的病患，但既然已有表证，就一定应当先解除表邪。表证解除后再治疗里证。俞君能够明确辨别兼夹痰、饮、食、瘀、虫、虚的原因。审察证候已经清楚，所开方剂就必然有效。这确实掌握了“通则不痛”的要诀。