四时气篇第十九

译《四时气篇》第十九 马莳说：本篇开头一节讲到四时之气，所以用它作为篇名。黄帝问岐伯说：四时的气候各有不同的形态。各种疾病的发生，都有各自的原因。针灸治疗的方法，以什么作为确定取穴的依据？岐伯回答说：四时之气各有其所在的部位。针灸的方法，应以找到相应的气穴作为确定依据。所以春季取经脉、血脉和分肉之间的部位；病势重的深刺，病势轻的浅刺。夏季取旺盛的经脉和孙络，取分肉之间，刺到皮肤为止。秋季取各经的腧穴；邪气在腑，就取各阳经的合穴。冬季取井穴和荥穴，针刺一定要深，并且留针较久。马莳说：这里讲的是针灸之道，不过是顺应四时之气而施治。“春取经”中的“经”，应当是指“络”。春季取络脉在血脉和分肉之间的部位，如手太阴肺经的列缺属于络穴一类；应当根据病情轻重决定针刺的深浅。夏季取旺盛经脉和孙络所在的分肉之间，例如手阳明大肠经的阳溪属于经穴一类。孙络，就是《脉度篇》所说的从经脉分出并横向分布的称为络，络脉进一步分出的称为孙络。观察经穴、孙络以及分肉之间的部位，只刺到皮肤为止，不要刺得过深。秋季取各经的腧穴，例如手太阴肺经的太渊属于腧穴一类；如果病在腑，就取六条阳经的合穴，例如手阳明大肠经的曲池属于合穴一类。冬季取井穴和荥穴。冬季之气深入体内，所以一定要深刺并久留针。张志聪说：本篇论述四时之气出入皮肤、经脉和络脉，而皮、肉、筋、骨是六腑在外的相应部位。所以各种疾病的发生，有的是先因外在的皮肤、脉、肉、筋、骨患病，进而影响到内里的六腑；有的是先因六腑之气患病，进而影响到外在相应的形体层次。无论内因还是外因，疾病都有其发生之处；了解气的出入运行，就知道应当怎样治疗。四时之气各有所在，所以春季取经脉在分肉之间，夏季取旺盛经脉、孙络、分肉和皮肤，大概是因为春夏之气由内向外运行。秋季取经脉的腧穴；邪气在腑，就取合穴，这是因为秋季之气又由外向内运行。冬季取井穴和荥穴，针刺一定要深并久留，这是说冬季之气收藏在体内。人的气机出入运行与天地四时相应，所以针灸之道应以找到相应的气穴作为确定依据。考察《本脏篇》说：肺与大肠相合，大肠与皮肤相应；心与小肠相合，小肠与脉相应；肝与胆相合，胆与筋相应；脾与胃相合，胃与肌肉相应；肾与三焦、膀胱相合，三焦和膀胱与腠理、毫毛相应。这是脏与腑相合，而腑又与外在形体层次相合。因此，有些疾病如温疟、水肿表现于体表，有些疾病如肠中不通、大腹经常鸣响则表现于腑。温疟而不出汗，应取五十九个腧穴针刺。马莳说：这里讲的是针刺温疟的方法。《素问·疟论》中黄帝问：先发热而后发冷，是什么原因？岐伯说：这是先受到风邪侵袭，后来又受到寒邪侵袭，所以先发热而后发冷。这种病还会按一定时间发作，所以称为温疟。另有先发冷而后发热的，称为寒疟；只有发热而不发冷的，称为瘅疟。温疟如果不出汗，就应当取五十九个腧穴针刺。张志聪说：这是外来邪气导致的疾病，病位在骨髓。《素问·疟论》说：温疟，是冬天受到风邪，寒气藏在骨髓中；到了春天，阳气大量生发，邪气不能自行排出。后来遇到大暑，脑髓受热消烁，肌肉消瘦，腠理开泄，或因有所劳作，邪气便和汗一起排出。这种病藏在肾中，邪气先从体内向外发出。因此不出汗时邪气不能去除，应取五十九个腧穴，用第四针刺入骨部。风水导致皮肤肿胀，应取五

译十七个腧穴；凡皮肤部位有血络的，都要刺取。“(疒水)”就是水病。马莳说：这里讲的是针刺风水的方法。肤胀，就是本经《水胀论》所说的肤胀：寒气停留在皮肤之间，皮肤鼓起而空软不坚，腹部胀大，全身疼痛，皮肤变厚；按压腹部时凹陷而不起，腹部颜色不变，这些就是其表现。应当取五十七个腧穴针刺。张志聪说：这是外来邪气导致的疾病，病位在皮肤。“(疒水)”是水病。因出汗后遇到风，风水之邪停留在皮肤中，于是形成肿胀。应取五十七个腧穴；皮肤上有血络的部位都要刺取，因为邪气在皮肤，应当从皮肤表面排出。飧泄，应补足三阴经交会穴上方的部位，并补阴陵泉；都要久留针，等到热气运行后才停止。“飧”读作“孙”。马莳说：这里讲的是飧泄，应当补脾经的阴陵泉。三阴，指足太阴脾经。阴陵泉，是脾经的合穴。脾气虚弱，所以发生飧泄，应当用补法。必须把针留置较久，等候针下有热气运行后才起针。另一种说法认为，“补三阴之上”是指补三阴交；三阴交是足三阴经脉气交会之处，也应当用补法。因为涉及两个穴位，所以用了两个“补”字，并且用了一个“皆”字。张志聪说：这是内因导致的疾病，病在脾而表现为飧泄。脾属湿土，是阴中至阴；脾气虚寒就会发生飧泄，所以应当补三阴交和阴陵泉，都要久留针，等热气运行到达后才停止。三阴之上，指足三阴经交会的三阴交穴。阴陵泉，是脾经的合穴。朱济公问：经文的意思只是说病在六腑，为什么这里又有脾脏导致的飧泄？回答说：阳明经不拘泥于标本，而是从中表现出太阴的作用；脾和胃由膜相连，阴阳相合，是脏腑血气产生的根源。因此下一篇论述五脏病时兼论胃，本篇论述六腑病时兼论脾。阳部发生转筋，就治疗阳部；阴部发生转筋，就治疗阴部；都要迅速施针。“卒”同“焠”。马莳说：这里讲的是针刺转筋，应当分辨阴阳并迅速施针。凡是手足外侧都属于阳经；如果阳部发生转筋，就治疗相应的阳经。凡是手足内侧都属于阴经；如果阴部发生转筋，就治疗相应的阴经。都应当像突然灼刺一样施针，不让患者察觉，这样针容易刺入，疾病也容易消除。张志聪说：筋有阴阳之分，以应合四时十二个月，所以阳部转筋就治疗阳部，阴部转筋就治疗阴部。焠刺，是把针烧热后迅速劫刺，用来治疗筋痹。单纯的水病，先取环谷；环谷：应当是脐中。见《太素》卷二十三《杂刺》中杨上善的注释。在脐下三寸处，用铍针针刺。针刺后用筒吸引，再纳入针具；刺入后反复进退，以排尽水液，针孔一定要闭合坚固。如果水液来得缓慢，就会烦闷；来得急促，反而会安静。隔一天针刺一次，直到水病消尽才停止。饮用闭水之药。正要针刺时只饮药，正饮药时不进食，正进食时不饮药，也不吃其他食物，共一百三十五天。“铍”读作“披”。“筩”读作“勇”。“内”同“纳”。马莳说：这里讲的是针刺水肿的方法。上文所说的风水，是既有风邪又有水病；这里说的单纯水病，则是只有水病而没有风邪。先取环谷穴下方三寸处，用铍针刺入。筩，就是直的意思。刺入后使针直立着向内推进，进入后再反复提插，一定要把水液排尽。水液将尽时，肌肉必定变得坚实；如果水液流出得慢，体内就会烦闷，流出得快，体内就会安静。隔一天针刺一次，等水液排尽后停止针刺。只是水液没有排尽时，小便必定闭塞；如今水液已经排尽，必须服用通利闭塞的药物，使水液排出，以防止再次肿胀。然而服用这种通闭药的方法是：刚针刺时就只饮药，不要在饮药时进食；进食时也不要饮这种药，并且还不能吃其他种类的食物。这样坚持到一百三十五天以后，病才不会再复发。张志聪说：这是由

译于脾胃内里虚寒，水液泛溢到肌肉纹理之中所致。徒，就是众多的意思。土位于中央，主管把水液灌溉到四方；土气虚弱，四方众多的水液反过来侵犯欺侮脾土，便形成水病。人体的溪谷共有三百六十五个穴会。肌肉大面积汇聚的地方称为谷。所谓大面积汇聚之处，就是手足和大腿、上臂的丰厚肌肉。环谷穴，是取手足之间的肌肉，以排泄其中的水液。筒，就是筒状的意思；用像筒一样的针刺入，进入后再出针，使水液排尽。水液停聚在肌肉中，肌肉就会浮肿而柔软；水液排尽后，肌肉必定坚实。水液流出缓慢就会烦闷，流出迅速就会安静，这是因为水液虽然停留在肌肉腠理之间，但病根在体内。所谓饮用通闭药，是说水液既已排尽，应当服用充实脾土的药物，不要让水液再次侵犯脾土。刚针刺时，要使水液尽量向外排出，所以只饮用药物。脾主管肌肉，水肿病的病因根本在脾；脾中的水液排尽以后，土气才能充实。饮水进入胃后，向上输送到脾和肺；食物之气进入胃后，弥漫输布到心和肝。饮食一同进入胃中，借助三焦之气蒸化为精微，再将清浊汁液分别输送；中焦之气虚弱，水谷就不能分清别浊。因此，刚饮药时不能进食，刚进食时不能饮药。这是说土气虚弱而水液聚集在中焦，是由于三焦的元气虚弱。三焦把元真的气输通汇聚到肌肉腠理；三焦的元真之气虚弱，皮肤腠理就会空疏，水液便向内泛溢。不能吃其他食物，是说只吃谷类食物来滋养土气。土的成数为十，并在四时八节中分别当令而得到调养；一百三十五天，是超过九个节候后土气恢复的时间。着痹不消退，长期寒邪不止，就突然针取足三里。马莳说：这是讲针刺寒痹的方法。《素问·痹论》说：湿邪偏盛所致的痹证叫作着痹。又说：患者汗多而肌肤濡湿，是因为遭受的湿邪很重。“着”含有沉着不去的意思，说明病势沉重而难以消除。如今寒冷长期不止，应当突然取三里穴针刺，不让病人事先知道。张志聪说：这是邪气滞留在骨节而形成痹证。湿邪流注于关节，所以寒冷长期不止；应当突然取三里穴，借取阳明经燥热之气来制胜寒湿。沈亮宸说：溪谷属于骨。这是承接上文说肌肉腠理中未尽的水液流入关节，就成为着痹，所以取阳明经的三里穴，从腑治疗以疏泄脏病。骨就像树木的主干。沈亮宸说：这是承接上文说明，骨的病变在骨中的髓和骨节。“干”像树干一样坚硬强劲。因此，温疟之邪藏在骨髓中，湿痹之气流注于关节；骨骼坚硬如树干，不会受到邪气损伤。莫云从说：《五运行论》说，肾生成骨髓，骨髓滋生肝。《骨空论》讨论骨节交接处时说，那里都有髓腔，用来渗灌精髓。邪气会损害空窍；至于坚硬强劲的骨骼本身不受邪气损伤，所以即使骨骼酸痛，病也在骨髓和骨节，而表现于骨。肠中大便不通，取三里穴；邪气盛就泻，正气虚就补。马莳说：这是讲针刺大便不通的方法。肠，就是大肠。大肠不通，应当取三里穴针刺。大便不通若是由于邪气旺盛，就用泻法；若是由于正气虚弱，就用补法。沈亮宸说：这是病在三焦而表现为肠中大便不通。三焦之气蒸化水谷，使清浊汁液分别输布。水和食物通常一同停留在胃中，形成糟粕后一起下行到大肠；所以肠中大便不通，是三焦之气虚弱。三焦的部位分布在胃腑上、中、下三部之间，所以只取足阳明经的三里穴；邪气盛就泻，正气虚就补。疠风病，应当平时针刺肿胀处；刺过后，再用锐利的针刺患处，按压排出其中的恶气，直到肿胀完全消退才停止。只吃平常的食物，不要吃其他食物。“疠”读

译作“癞”。马莳说：这是讲针刺疠风的方法。按《素问·风论》说：疠风是营卫中有热，肌肤腠理中的气不清，所以使鼻柱损坏、面色衰败，皮肤生疮溃烂；风寒侵入经脉而不去，称为疠风。《骨空论》和《长刺节论》都称它为大风。平时应针刺肿胀处；刺入后，再多次用针尖锐利的针刺其患处，同时用手按压，使其中的恶毒之气排出。一定要等肿胀完全消退后才能停止针刺，肿胀未消尽就不能停针。饮食应当像平常一样才可以进食；如果是其他种类的食物，就不应食用。张志聪说：这是邪气在经脉中所致的病。所谓肿，是经脉中的营热逸出到肌肉而形成肿胀。所谓恶气，就是恶厉之邪；它停留不去，就会使鼻柱损坏、面色衰败、皮肤生疮溃烂，所以应当排出恶气，直到肿胀完全消退才停止。只吃平常的食物，不吃其他食物，是说饮食应当清淡，不要吃其他地方的特殊食物。腹中经常鸣响，气向上冲到胸中，喘促而不能久站，这是邪气在大肠；应针刺肓之原、巨虚上廉和三里。马莳说：这是讲针刺邪气在大肠的方法。腹中经常鸣响，是水与火相互激荡而发出声响。气向上冲到胸中，发作而成为喘促，不能久站，这是邪气在大肠，所以出现这些病症。应当针刺肓之原，再取巨虚上廉和三里穴针刺。大肠归属于上廉，小肠归属于下廉，所以本篇说邪在大肠应针刺巨虚上廉，下一节说邪在小肠应针刺巨虚下廉。张志聪说：这是邪气在大肠而形成的病。大肠是传导之官，患病后其气反而逆行，所以腹中经常鸣响。气向上冲到胸中，喘促而不能久站。膏肓就是脏腑的募原；膏在上，肓在下。肓之原位于脐下方一寸五分，名叫脖胦，属于大肠的分部。巨虚上廉位于三里穴下方三寸。取巨虚和三里，是因为大肠归属于胃。小腹牵引睾丸而疼痛，并牵连腰脊，向上冲到心部；邪气在小肠，是因为小肠连接睾丸系带、属于脊柱，贯通肝肺，联络心系。邪气旺盛就会厥逆上冲，肠胃之气熏蒸肝脏，散布到肓，结聚在脐部。因此取肓之原来疏散，针刺太阴经以补益，取厥阴经向下疏导，取巨虚下廉以祛除邪气，并按揉邪气所经过的经脉来调理。马莳说：这是讲针刺邪气在小肠的方法。有的人小腹牵扯睾丸，疼痛牵连腰脊之间，并向上冲到心部，这是邪气在小肠。小肠连接睾丸系带而属于脊柱，贯通肝和肺，联络心系。如今邪气旺盛，就会厥逆上冲到肠胃，熏蒸肝脏，散布于任脉，经过肓之原，结聚在脐中的神阙穴，所以应针刺肓之原以疏散结聚；又针刺手太阴肺经的穴位以补益；取足厥阴肝经的穴位向下疏导邪气，因为小肠经脉连接睾丸、属于脊柱，并贯通肝肺。还应取足阳明胃经的下巨虚以祛除邪气，并按揉小肠经脉所经过的经脉来调理其气。沈亮宸说：小腹牵扯睾丸、牵连腰脊并向上冲到心部，是小肠疝气。肓是肠外的脂膜，所以取肓之原来疏散，针刺手太阴经以夺取邪气，取足厥阴经向下疏导，取巨虚下廉以祛除小肠之邪，并按揉邪气所经过的经脉来调理其气。经常呕吐，吐出苦味，长长叹气，心中惴惴不安，像害怕有人要来捉拿自己。邪气在胆，逆气在胃；胆汁外泄就会口苦，胃气上逆就会吐出苦味，所以称为呕胆。取三里穴向下疏导胃气之逆，然后针刺少阳经的血络，以阻止胆气上逆；再根据虚实进行调治，以祛除邪气。马莳说：这是讲针刺邪气在胆的方法。病人经常呕吐，吐出苦味，又长长叹气；即使处于安静状态，心中也惴惴不安，像害怕有人要来捉拿自己，这就是邪气在胆经。胆邪上逆到胃，所以胆汁外泄就口苦并呕吐

译，因此称为呕胆。这种病证应取足阳明胃经的三里穴，向下疏导胃气上逆。“则刺”应作“侧刺”。胆经的经络在胁肋后方的侧面，所以说侧刺足少阳胆经的血络以放出其血，制止胆气上逆；还要调理两经的虚实，虚则补，实则泻，最终祛除邪气，使其不再复发。张志聪说：这是邪气在胆而形成的病。呕吐时带有苦味，是胆气逆行到胃。胆气想要上升，所以通过长长叹气来舒展它。患病时胆气虚弱，所以心中惴惴不安，像害怕有人要来捉拿自己。病在胆而逆在胃，是木邪乘袭土气。胆汁通达廉泉、玉英，所以胆汁外泄就会口苦。胆邪侵入胃中，所以胃气上逆就会吐出苦味。取三里穴向下疏导胃气上逆，针刺少阳经的血络以制止胆气上逆，再调理其虚实来祛除邪气。饮食不能下咽，膈部阻塞不通，这是邪气在胃脘。邪气在上脘，就针刺以抑制并使其下行；邪气在下脘，就使其疏散而祛除。马莳说：这是讲针刺邪气在胃脘的方法。凡是饮食不能下咽，胸膈前方与鸠尾相齐、后方与第十一椎相齐的部位阻塞不通，这就是邪气在胃脘。胃脘，是上脘、下脘的总称。“则刺”应作“侧刺”。如果邪气在上脘，就侧卧下针刺入，使其受到抑制并向下行；这就是本经《上膈》篇所说的气造成上膈，所以治疗方法如此。如果邪气在下脘，就针刺下脘，使其疏散而祛除；这就是《上膈》篇所说的虫造成下膈，所以治疗方法如此。张志聪说：这是邪气在胃脘而形成的病。饮食不能下咽，膈部阻塞不通；如果邪气在上脘，就不能容纳水谷，所以应当抑制并使其下行。如果邪气在下脘，就不能传导、化解糟粕，所以应当使其疏散并祛除。沈亮宸说：饮食不能下咽、膈部阻塞不通，病位在上部。然而下焦阻塞，上焦也会因此不利。水谷进入口中后，胃充实而肠道空虚；食物下行后，肠道充实而胃中空虚。如果下行之气闭塞而食物不能下咽，胃就会充实，上焦也会因而膈塞。所以经文总的说明这种病，而治疗时则分别处理上部和下部。小腹疼痛肿胀，不能小便，这是邪气在三焦而使其闭约；应取足太阳经的大络，并察看络脉和足厥阴经的小络，凡有结聚瘀血的都要针刺。如果肿胀向上连及胃脘，就取三里穴。马莳说：这是讲针刺邪气在三焦的方法。三焦，就是后世所说与右肾相合的三焦。小腹疼痛而腹部肿胀，难以小便，是邪气在三焦，使三焦受到闭约；应取足太阳经的大络针刺，也就是飞扬穴。还必须察看络脉以及足厥阴肝经的小络，凡有血液结聚的，都要针刺。如果小腹肿胀并向上延及胃脘，就取胃经的足三里穴针刺。张志聪说：这是邪气在膀胱而形成的病。三焦的下俞从委阳穴分出，与足太阳经的正经相并，进入膀胱络脉，约束下焦；邪气实则小便闭塞不通，邪气虚则遗尿。小腹肿胀疼痛，不能排尿，是邪气在三焦的约束部位，所以应当取足太阳经的大络。这里所说的小络，就是孙络。足太阳经和足厥阴经的络脉，在足背与腘窝之间交会联络，应观察哪里有结聚并有瘀血，就把瘀血放出。肝主管疏泄，如果厥阴经的络脉发生结聚，也会导致小便不能排出。如果小腹肿胀，并向上波及胃脘，就取足三里穴。观察病人的面色，考察导致疾病的原因，了解病邪是消散还是又复发；还要观察眼睛中的色泽，以判断疾病是否仍在。观察形体，听察动作与声音的动静；通过诊察气口和人迎的脉象来判断，脉坚硬、充盛而滑利，病势会日益加重；脉柔软，病势将要减退；各经脉虽有实邪，但脉象转软，病在三日内就会痊愈。气口用来候察阴经，人迎用来候察阳经。马莳说：这是说凡是诊察疾病，都应

译当全面运用望、闻、问、切四种方法。人患病时，必须观察病人的气色，考察病人的行为，了解病邪是消散还是复发；其中要点在于观察眼中的色泽，以判断疾病是否还存在。眼睛是五脏精华所汇聚之处，所以尤其应以眼睛的情况作为判断依据。还要观察形体的肥瘦，听察身体动作的动静；其中另一个要点，是诊察脉象，以了解病势是在进展还是在退却。诊察右手寸部的气口和左手寸部的人迎，以观察脉象；脉坚、盛、滑利的，气口脉如此表示内伤病在日益加重，人迎脉如此表示外感病在日益加重。脉象不坚、不盛、不滑而柔软的，气口脉如此表示内伤病将要退去，人迎脉如此表示外感病将要退去。即使各经脉的脉象还属实，但只要气口、人迎的脉象已经变软，疾病到第三天就可以痊愈。气口属于内，所以用来候察手足六阴经的疾病。人迎属于外，所以用来候察手足六阳经的疾病。《素问·六节脏象论》以及本经《终始》《禁服》等篇都说：气口脉比正常盛一倍，病在足厥阴经。气口脉盛一倍而且躁动，病在手厥阴经。气口脉比正常盛两倍，病在足少阴经。气口脉盛两倍而且躁动，病在手少阴经。气口脉比正常盛三倍，病在足太阴经。气口脉盛三倍而且躁动，病在手太阴经。所以说，气口用来候察阴经。人迎脉比正常盛一倍，病在足少阳经。人迎脉盛一倍而且躁动，病在手少阳经。人迎脉比正常盛两倍，病在足太阳经。人迎脉盛两倍而且躁动，病在手太阳经。人迎脉比正常盛三倍，病在足阳明经。人迎脉盛三倍而且躁动，病在手阳明经。所以说，人迎用来候察阳经。张志聪说：所谓观察面色，是辨别五行所对应的颜色。例如面色青，内在的病在胆，外在的病在筋。面色红，内在的病在小肠，外在的病在脉。所谓考察其原因，就是考察疾病所以发生的缘由：有的是由外感引起，有的是由内伤引起，有的是外邪致病后累及内部，有的是内伤发病后影响到外部。所谓散，是邪气消散，疾病已经痊愈。所谓复，是病在外部又反过来累及内部，或病在内部又反过来影响外部。观察眼睛的色泽，是察看血色。体外的皮肉筋骨，与内部的六腑相应；六腑在内部又与五脏相合。内外各种疾病都根源于五行所对应的颜色，而五脏的血色都会显现在眼睛里，所以观察眼色，就能知道疾病是否还存在。所谓观察形体，是安静地守察其神，观察形与神是否相互协调。所谓听察动静，是诊察气口、人迎，以观察脉象的坚、滑、柔软或安静，从而知道病势的进退。各经脉脉象充实，是邪气在经脉之中。气口和人迎，用来候察三阴三阳经的经气。沈亮宸说：五脏六腑对应于天地的五运六气；五运主管内部，六气主管外部；五运主管一年，六气主管四时；五脏在内与六腑相合，六腑在外与六气相应，阴阳相互配合，内外彼此交通。所以本篇开头先确定四时的规律，末尾讨论脏腑、阴阳、血气，这是说明人与天地相互参合以及阴阳离合的大道理。《五邪篇》第二十 马莳说：本篇论述五脏所受的邪气，所以称为《五邪篇》。邪气在肺，就会出现皮肤疼痛、发冷发热、气往上逆而喘息、出汗、咳嗽时牵动肩背等症状。取胸部内外的俞穴，以及背部第三椎旁五脏俞穴附近的部位，用手迅速按压；按到病人感到舒适时，再进行针刺。还要取缺盆中央的穴位，以使邪气从这里向上越出。马莳说：这是说明针刺治疗肺邪所致各种疾病的方法。凡邪气在肺，皮肤是肺相合的部位，所以会皮肤疼痛；邪气发作则出现寒热，肺气上逆则喘息。出汗，是因为腠理疏松。咳嗽时牵动肩背，是因为肺在五脏中如同华盖，而肩部正是肺经脉气运行的地方。应当取胸部内外俞穴中的云门、