玉版论要篇第十五

译马莳说：篇中有刻写在玉版上的内容，以及关于脉象至数的要旨，篇末说“论要完毕了”，所以命名为本篇。黄帝问：我听说“揆度”和“奇恒”所指各不相同，应当怎样运用？岐伯回答：揆度，是估量疾病的浅深。奇恒，是说特殊的疾病。请您讲讲医道中最精要的法则。五色和脉象发生变化，对其进行揆度、辨察奇恒，关键都在于守住一个原则；神气运行而不倒退，倒退就不能运行，于是便失去了生机。最精要法则的关键，既迫近于常道又极其微妙；把它刻写在玉版上，命名为《合玉机》。“度”字读入声。王冰说：所谓“一”，是指面色与脉象相应。懂得面色与脉象的相应关系，就可以揆度病情、辨察奇恒。血气，就是神气。《八正神明论》说：血气是人的神气，不能不谨慎调养。血气应合并顺应四时，随着时令更替而各自旺盛，五行之气循环运行，彼此不扰乱次序，这就叫神气运行而不倒退。回，是说倒退运行。血气应当随着时令旺盛，不应倒退运行；倒退运行就会违背常规，违背常规就会倒退而不能运行。倒退而不能运行，就失去了生气运行的关键。怎样说明这一点呢？木气衰弱，火气就旺盛；火气衰弱，土气就旺盛；土气衰弱，金气就旺盛；金气衰弱，水气就旺盛；水气衰弱，木气就旺盛，终而复始、循环运行，这就叫神气运行而不倒退。如果木气衰弱而水气旺盛，水气衰弱而金气旺盛，金气衰弱而土气旺盛，土气衰弱而火气旺盛，火气衰弱而木气旺盛，这就叫倒退而不能正常运行。既然违背了上天正常的运行规律，生机又从哪里产生呢？最精要法则的关键，迫近于常道而又微妙，是说五色、五脉变化的主要规律接近自然常道，同时又十分精微。“玉机”是篇名；把神气回转运行的要旨刻写在玉版上，使它与《玉机论》的内容相合。马莳说：这是因为黄帝疑惑各篇经旨不同，所以深入说明它们的道理其实归于同一原则。“五色脉变”“揆度”“奇恒”都是古代经篇的名称；揆度，是估量疾病的浅深。奇恒，是说特殊的疾病。所谓奇，是指奇病不会按照四时规律在某一时令死亡。恒，是指疾病会按照四时规律在某一时令死亡。所谓揆，是从各个方面切按并探求它，指切按以求得脉理。所谓度，是找到疾病所在部位，再结合四时来推度病情。请您试着讲讲医道中最精要的法则。凡是五色、脉象的变化以及揆度、奇恒，虽然出自不同经篇，但它们的道理都归于一个原则。这个“一”究竟是什么？就是因为人具有神气。前篇《移精变气论》说得到神气就会昌盛，《汤液醪醴论》说神气离去，疾病就不能痊愈，《八正神明论》说血气是人的神气，不能不谨慎调养，《上古天真论》说形体与神气相合，才能终享天年。由此可知，神气是人的主宰；有了神气在五脏中运行，就不会发生倒退。所谓回，是倒退运行而不能前进。如果发生倒退，就一定不能正常运转，这就是自己失去了生机运行的关键。由此可见，关键在于神，根本在于运行的机理。所以最精要法则的关键，最为迫近、最为精微；我将这几句话刻写在玉版上，命名为《合玉机》。因为《玉机真脏论》也记载了这几句话，所以称为《合玉机》。张志聪说：奇恒，是不同于通常的情况。所谓奇恒之道，涉及面色、脉象、阴阳、浅深、顺逆，所指示的情况多有不同，应当用什么方法才能掌握其要领？岐伯说，脉象随着五脏之气的出入和变化而运行，五脏之气相生相传，贯通为一，内外循环运行；如果发生逆行倒退，就会成为疾病。它与《脉要精微论》《平人气象论》等篇所说的脉病不同，所以称为奇病。脉气起始于足少阴肾，产生于足阳明胃，输布于足太阴脾；所以太阴脾经为三阴经运行气，并灌溉四脏。至数，是脉气出入运行的度数。五色脉变，是五脏脉象的变化显现在面色上。所谓“一”，就是神气。神气，就是五脏血脉所具有的神气。脾是居于中央、属土的孤脏，向四方灌注精气，使五脏受气后循环运行而不倒退。如果逆行，传

译到它所克制的脏，就会倒退而不能运行，从而失去五脏相生循环运行的关键。所以说，五脏彼此相通，病邪传变都有一定次序；五脏发生疾病，就各自传到它所克制的脏。最精要法则的关键，迫近而微妙，是说五脏经气彼此相通，阴阳相互结合，关系极其切近而又精微，所以说诊察必须会通细微的情况，追究阴阳的变化。《玉版》《玉机》是两篇的名称，说明脉气运行及其度数的要点，如同版籍有格局、有次序，所以《方盛衰论》说“脉事因格”。《玉机论》说：五脏彼此相通，病邪传移都有一定次序。所谓合玉机，又像璇玑玉衡那样循环旋转。莫子晋问：本篇的主旨，与《辨脉篇》所说的趺阳脉浮而涩、少阴脉如常，以及《平脉篇》所说的寸口脉弱而迟等条文，意思相同吗？回答说：张仲景撰写《伤寒论》，以《灵枢》《素问》等经为根本，又进一步阐发了其中尚未充分说明的旨意。你能知道这一点，就可以和你谈论融会贯通、领悟理解了。面部气色显现在上、下、左、右各部位，都各有相应的关键部位。面色显现得浅，适合用汤液治疗，十天可以痊愈。面色显现得深，必须用药剂治疗，二十一天可以痊愈。面色显现得非常深，适合用醪酒治疗，一百天可以痊愈。面色枯槁，面部肌肉脱陷，无法治疗。即使经过一百天仍未痊愈，且脉短、气绝，就会死亡。温病而虚弱严重，会死亡。面色显现在上、下、左、右各部位，都各有相应的关键部位。显现在上部属于逆，显现在下部属于顺。女子右侧显现异常属于逆，左侧显现异常属于顺。男子左侧显现异常属于逆，右侧显现异常属于顺。病情变化时，如果阳邪重叠或阴邪重叠，都会死亡。阴阳之气发生反常，治疗应根据病势权衡，使相互抗争的双方得到调节。这是异常与常态的情况，也是推测、衡量病情的事情。【“齐”字应作“剂”。】【王冰说：面部的颜色，是与本脏之气不同的气色。例如在肝木所属部位显现红、黄、白、黑等颜色，都称为异气；其余各脏也都依此类推。所显现的气色都在明堂的上、下、左、右部位，必须察看它所处的位置，所以说各自在相应的要处。气色浅，病情就轻，所以十天便能痊愈；气色深，病情就重，所以必须经过一个疗程才能痊愈；病情深重，往往要一百天之久；如果气色显得极深，同时面色枯槁、恶劣，面部肌肉又脱陷，就无法治疗。如果面色不枯槁，面部肌肉也没有脱陷，治疗一百天大多可以痊愈；但若脉短而已经虚弱，并且逐渐断绝，真气将要耗尽，所以必死。如果极度虚弱而又患温病，温热之气在体内耗竭精血，也会死亡。气色显现在下部，是病势正在产生的征象，所以属于顺。气色显现在上部，是神气受伤的征兆，所以属于逆。左边属阳，所以男子气色显现在右边属于顺，显现在左边属于逆。右边属阴，所以女子气色显现在右边属于逆，显现在左边属于顺。如果女子的气色显现在左边，男子的气色显现在右边，就是阴阳位置发生了变易。男子气色显现在左边，称为重阳；女子气色显现在右边，称为重阴。阴阳之气发展到极点就会反转，所以都属死证。所谓权衡相夺，是说阴阳二气不能保持适当的升降平衡。这属于异常而非通常的情况，应当推测、衡量其气的变化，随病情采取适宜的治疗。】【马莳说：上文讲五色和脉象的变化，合起来推测异常与常态，最终归于同一条道理。这一节专门对五色变化作进一步的阐述。凡人的面色显现在上、下、左、右各部位，都应根据其所处的关键部位来判断是否适宜。气色显得浅，说明病还不深，用汤液治疗，十天就可以痊愈。根据《汤液醪醴论》，这里所说的汤液，是用五谷制成的液体，并不是后世所说的汤药。气色显得深，说明病势已经深重。必须用药剂治疗，二十一天可以痊愈。这里的药剂，就像《移精变气论》中所说用草茎、草根等药物治疗的方剂。气色显得极深，说明病势深重，必须用醪酒治疗，经过一百天可以痊愈。醪酒，是把药物

译放入酒中制成的酒剂，例如《腹中论》所说的鸡矢醴。其中有些人的面色深沉枯槁，面部肌肉已经脱陷，属于不能治疗的情况；虽然说不能治疗，但到一百天期满时，生死便会确定。大概脉短、气绝的人必死，温病而虚弱严重的人也必死，因此知道他们到一百天期满必然死亡。所谓面色显现在上、下、左、右各部位，要看是否处于关键位置，是因为气色显现在上部，说明病势正盛，所以属逆；气色显现在下部，说明病势已经衰退，所以属顺。《灵枢·五色》说：气色向上行，病情会更加严重；气色向下行，像云层消散一样，病情才将痊愈。女子属阴，右边也属阴，女子气色显现在右边就是阴气独盛，所以属逆。如果显现在左边，就是阳气来调和阴气，难道不是顺吗？男子属阳，左边也属阳，男子气色显现在左边就是阳气独盛，所以说是逆。如果显现在右边，就是阴气来调和阳气，难道不是顺吗？为什么呢？男子气色显现在左边，是阳气重叠。所以说会死；女子气色显现在右边，是阴气重叠，所以说会死。这是阴阳相反而形成的病，治疗方法在于察看脉象的浮沉，像使用秤一样，根据情况加以调节，正是《奇恒》《揆度》两篇所说的内容。《阴阳应象大论》说：阴阳发生反常，是疾病顺逆的表现。说的正是这种情况吧。】【张志聪说：“容”就是面部。《五过论》说：研习上经、下经，推测阴阳；辨察异常与常态以及五脏的病变；根据明堂的气色作出判断，审察病情的始终，就可以通晓医道。意思是，异常与常态的病发生在五脏内部，而五脏脉气的颜色显现在明堂的上、下、左、右，各有其浅深、顺逆的关键。气色显得浅，病也轻微，所以用汤液治疗，十天可以痊愈。异常与常态的规律是，五脏都从胃接受精气，再由足太阴脾经转输；脾病时气机逆乱回陷，气色便显现在面部，所以用汤液治疗。这是借助稻米制成的液体来扶助脾土之气，使其产生资养作用；经过十天，五脏之气便能恢复。气色显得深，病也深重，所以必须用药性峻烈的药物攻治病邪。二十是一轮偶数的终点，一是生阳的起点；经过十天干的两轮循环，到甲日时土气化生，五脏属阴，气色属阳，经过二十一天，五脏的生气便已重新运转。如果气色极深，病就更加深重。醪醴是熟谷酿成的液体，其气势迅猛；饮酒后，卫气先运行到皮肤，先充实络脉，营卫运行起来，原先逆乱的气色也就消散了。由于气色极深，要经过十个甲日循环以后才会痊愈。所谓气色，是由于五脏发生变化而显现出的五种颜色。面色枯槁、面部肌肉脱陷而不能治疗，是因为五脏之气荣养于脉，五经的脉象显现在面色上；气血衰败，面色就脱失光泽而枯槁，所以到一百天，五脏之气耗尽，人也就死亡了。如果脉象短促、气息断绝，就是虚脱已经到了极点，死亡很快就会到来。上文说气机回陷则不能运转，并说明面色的浅深；这里说气血虚脱而形成不能治疗的死证；下文则说受到外来的邪气，导致营卫之气向内陷入。温病，是感受外来的风寒后，发作成为温热性质的疾病。《辨脉篇》说：风邪损伤卫气，寒邪损伤营气，营卫之气向内陷入，脉搏开始时反而细弱。这是因为营卫气机本来由内向外运行，而风寒之邪从外向内侵入；营卫受伤，脉气便反向内陷。不过，如果还借助根本之气强盛，邪气会随着正气再次排出体外；如果正气极度虚弱，邪气只会继续向内侵入，邪盛正虚，就是必死的征候。上文说脉气由内向外运行，这里论述营卫受邪后反而由外向内陷入，也就是下文所说八方之风相互胜负、循环往复，以及《玉机真脏论》所说风寒侵入人体，由毫毛、皮肤传入五脏的情况。关于气色显现在上、下、左、右，《五色篇》说：气色向上行，病情更加严重；气色向下行，像云层消散一样，病情才将痊愈。女子属阴，右边也属阴，所以女子气色显现在右边属逆，显现在左边属顺。男子属阳，左边也属阳，所以男子气色显现在左边属逆，显现在右边属顺。如果男女

译气色显现的左右位置相反变易，就是重阳或重阴；重阳者死，重阴者也死。这说明气色显现在上、下、左、右各处，都有男女顺逆的关键。“反他”，是说男女阴阳的气色出现反常逆乱。“权衡”，指脉象。“相夺”，是说显现在右边而属逆的，要从左边调节；显现在左边而属逆的，要从右边调节。因为气色是由脉象产生的，脉象顺畅，气色也会顺畅。据《方盛衰论》说：阳气从左边运行，阴气从右边运行。大概男子的血气从左向右旋转，女子的血气从右向左运行，因此男子的气色显现在右边而从左边消散，是顺象。女子的气色显现在左边而从右边消散，是顺象。“揆度”就是推测、衡量事物；所谓推测异常与常态，就是推测脉象的事情。《方盛衰论》说：衡量病势的上下变化，脉象的情况则根据前后变化而有一定的规范。所谓衡量病情，是衡量阴阳顺逆以及上下变化的情况。所谓脉象的情况，是说脉象随着前后、出入等变化而有一定的规律。这里承接上文，讲的是异常与常态的脉象变化。】脉象搏动有力而见痹病、足不能行，或处于寒热交错之时；脉象偏孤是气衰竭，脉象虚而见泄泻是失血；偏孤属逆，虚弱属顺。运用辨察异常与常态的方法，要从太阴脉开始。脉气运行到克制本脏的五行，叫作逆；逆就会死亡。脉气运行到本脏所能克制的五行，叫作顺；顺就能存活。八方之风和四时之气彼此相胜，循环往复；如果逆行一遍，就无法再按正常规律推算了。这一篇的要旨到此完毕。【王冰说：脉搏在手下冲击有力，同时患有痹病和拘挛、足不能行走等症，都是寒热之气交相作用造成的，不是邪气虚实本身所产生的。脉象只有表没有里，或只有里没有表，都称为孤绝之气；如果表里俱有但气不足，都称为虚衰之气。孤绝之气没有依托，所以说是逆；虚衰之气还可以恢复，所以说是顺。凡是推测异常与常态的方法，首先要凭气口太阴脉确定四时的正常之气，然后再衡量异常与常态之气。如果木脉见金脉，金脉见火脉，火脉见水脉，水脉见土脉，土脉见木脉，这些都是运行到克制本脏的五行，所以叫作逆。克制之气不断胜过本脏，所以逆就会死亡。木脉见水、火、土脉，火脉见金、土、木脉，土脉见金、水、火脉，金脉见土、木、水脉，水脉见金、火、木脉，这些都是本脏能够克制的脉象，所以叫作顺；顺则没有被克制、杀伤、败坏的情况，因此顺就能存活。所谓循环往复，是因为没有超出五行的范围；所以即使彼此相胜，仍然会循环运行，终了又重新开始。“过”是遍历的意思。然而逆行一遍、遍及五行之气后，就不能再把它算作平和状态了。】【马莳说：这一节又对五脉的变化作了进一步的阐述。脉象在手下搏动冲击，出现痹病、足不能行，或寒热交错等情况时，就会有这种脉象显现。脉象有阴而没有阳，或有阳而没有阴，叫作孤脉。有阴无阳，表示卫气消耗；有阳无阴，表示营气消耗；脉象虚弱而又有泄泻症状，就是失血。血属于阴类，泄泻虽然不一定是出血，但会使血气因此虚弱，所以说是失血。不过，孤脉是一方偏盛，属于逆；虚脉还可以补益，所以属于顺。凡是要运用《奇恒》篇的方法，都从太阴开始，因为气口部位形成寸脉，可以据此判断生死，所以应当在这个部位取脉。五行中克制我的一行，叫作“所不胜”。脉气运行到所不胜之行，叫作逆；逆就会死亡。例如木部见金脉、金部见火脉、火部见水脉、水部见土脉、土部见木脉，都是这种情况。五行中我所能克制的一行，叫作“所胜”；脉气运行到所胜之行，叫作顺，顺就能存活。例如木部见土脉、土部见水脉、水部见火脉、火部见金脉、金部见木脉，都是这种情况。所以八方之风和四时之气的胜负，有时运行到所不胜，有时运行到所胜，都终了又重新开始；如果逆行一遍，运行到所不胜，病人必死，就不必再推算了。】【张志聪说：这里说脉气没有按照规律旋转运行，反而使阴阳相

译互搏击，于是又形成痹病、足不能行和寒热交错等病。只是手臂不能活动称为痹，躄则是足部的疾病。经脉的五输穴分布在手足，阴阳彼此贯通，上下循环运行；如果反而相互搏击，就会形成手足痹病、足不能行以及寒热交错等病。阴气乘凌阳气就形成寒，阳气乘凌阴气就形成热，阴阳相互搏击就形成寒热交错。血随着气运行，神气虚弱消耗，脉气就不能到达手太阴，因而脉象孤弱。这是太阴、阳明的生气逐渐消耗，是危险的逆证。如果经脉虚弱而向下泄泻，这是失血，并不是生气消灭，所以属于顺。《辨脉篇》说：趺阳脉浮而涩。所以知道这是脾气不足、胃气虚弱。又说：趺阳脉不能显现，脾气不能升降运行。身体发冷，皮肤坚硬。这是脾胃之气虚弱消耗，脉气不能沿经脉向外运行，以致身体发冷、皮肤坚硬，形成危险；这就是所谓的逆证。又说：少阴脉反而滑而涩，因此知道大便中应当有脓。阳明脉微弱而沉，少阴脉微弱而滑，这是阴气实盛；病人必定大腿内侧出汗，阴部以下潮湿。《金匮要略》说：少阴脉滑而数，阴部之中就会生疮，用狼牙汤清洗。又说：胃气向下泄，阴部排气而声音喧响，用膏发煎导下治疗。这些都是气机虚弱下陷的证候，治疗就能痊愈；这就是所谓的顺证。运用辨察异常与常态的方法要从太阴开始，是因为五脏都从胃接受精气，而精气不能直接到达五脏，必须经过脾才能获得。脾是居于中央、属土的孤脏，把精气输布到四方；五脏彼此相通，按次序循环运行，所以运用辨察异常与常态的方法，要从太阴开始。运行到所不胜之行，是五脏按照相克关系传变，也就是气机回陷而不能运转。运行到所胜之行，是五脏按照相生关系传变，也就是神气能够运转而不回陷。所以说五脏彼此相通，传移都有次序；五脏有病，就分别传给本脏所能克制的脏。八风，就是来自八个方位的风。四时之间的相胜关系是：春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春。所谓终了又重新开始，是说脉气虽然逆向运行，却仍按照规律循环运转。前一节论述本脏之气虚弱消耗而发生的逆传；这里又论述八方风邪和四时相胜，导致脉气逆向运行、营卫之气向内陷入，但仍按规律回旋运转。所谓逆行一周后便不能再计数，是说风寒侵入人体，起初伤害皮毛，继而向内侵入肺，肺传给肝，肝传给脾，脾传给肾，肾传给心；这样逆行一周，病人就会死亡。不再像顺行那样循环往复、周而复始，可以计算其运行次数。论说奇恒之道的要领，就是五脏依次传移，通行而不返回；一旦发病，就会回转而不再前进，直到病邪传到体外。由于受到八方风邪和四时偏胜之气的影响，气机逆行环转一周后便无法再计数，奇恒之道的内容，至此就全部说明了。《诊要经终论篇》第十六