评热病论篇第三十三

译《评热病论篇》第三十三。马莳说：开头两节讨论热病，所以篇名如此；后两节则讨论劳风和肾风。黄帝问：有一种温病，出汗后总是又发热，脉象躁动而急促，并不因出汗而减弱，还胡言乱语、不能进食，这种病叫什么？岐伯回答：这种病叫作阴阳交。阴阳交，是死证。黄帝说：我希望听听其中的道理。岐伯说：人之所以能够出汗，都是由饮食精微所产生的；饮食精微又由精气所化生。现在邪气在骨肉之间交争而使人出汗，说明邪气退却、精气胜过了邪气。精气胜过邪气，就应当能够进食而不再发热；再次发热，说明是邪气仍在。汗，是精气所化生的。现在出汗后却总是再次发热，这是邪气胜过了精气。不能进食，是精气已经没有力量供给和支持身体。疾病持续不退，人的寿命很快就会陷入危险。况且《热论》说：出汗后脉象仍然躁动而强盛的，会死亡。现在脉象与出汗的情况不相应，说明正气不能胜过病邪，死亡已经很明显了。胡言乱语，说明神志已经失常；神志失常的人会死亡。现在已经出现三种死证，却看不到一种生机，即使病情暂时好转，也必然会死亡。王冰说：所谓“交”，是指阴阳二气相互交合，失去分别。汗由饮食精微产生，饮食精微由精气产生；这是说饮食精微化为精气，精气胜盛才化为汗。邪气退却、精气胜盛，是说最初能够发汗。“无俾”，是说已经没有什么可以用来化生汗液。饮食精微不能化生，精气就不能产生，精气不能化生流行，便没有东西可以化为汗。若出汗很快，却停留不退，那么人的寿命很快就会陷入危险。这里所说的《热论》，是指上古的《热论》。凡是出汗以后，脉象本应迟缓安静，却反而躁动急促、充盛满实的，是真气已经耗竭而邪气旺盛，所以知道必然会死亡。脉象不安静而躁动强盛，就是与出汗后的正常变化不相应。神志依托于精气；现在精气已经没有力量供给身体，说明神志没有可以安居的地方。神志不能安定停留，就会出现神志失常。出汗后脉象仍躁动强盛，是第一种死证。正气不能胜过病邪，是第二种死证。胡言乱语、神志失常，是第三种死证。马莳说：这里说的是热病发汗以后，脉象躁动、胡言乱语、身体发热而不能进食的人，必然会死亡。这种病叫作阴阳交，是因为阴阳之气失去了分别。如果精气旺盛而饮食精微消耗，饮食精微消耗后汗液自然能够排出；现在邪气交争而导致出汗，说明邪气退却、精气胜过邪气。精气胜过邪气，就应当能够进食而不再发热。可是又再次发热并且不能进食，说明精气已经不能支持进食，所以寿命将会很快陷入危险。邪气旺盛，脉象就强盛；邪气退却，脉象就安静。《热论》说出汗后脉象仍躁动强盛的人会死。现在脉象仍然躁动急促，并不因出汗而减弱，同样说明邪气旺盛而精气衰弱，不能胜过病邪。神志依托于精气；精气已经衰弱，神志就不能藏守。现在出现胡言乱语，也就是神志失常；神志失常的人会死亡。由此看来，身体发热而不能进食，是第一种死证。脉象躁动强盛，是第二种死证。胡言乱语，是第三种死证。有三种死因，却没有一种生机；即使病情好转，也必定会死。所谓“虽愈”，也只是暂时看起来像是好转，最终仍不可能取得疗效。张志聪说：温病，是冬天受寒，先于夏至发作的，称为温病。所谓阴阳交，是说汗属于阴液，向外排出而属阳；阳热之邪没有随汗解除，反而又侵入阴分，这就叫阴阳交。所谓交，是正气不能胜过邪气，邪气又反过来损伤正气，所以属于死证。汗液产生于水谷精微，水谷精微又由精气化生，所以说“谷生于精”。汗液的来源有两种：一种出自水谷之精，

译另一种出自肾脏之精。说汗都生于谷，是说肾脏之精也是由水谷化生的。所谓在骨肉之间交争，是邪气潜伏在骨肉之间，到春天便与正气交争，发作成为温病。如果出汗，说明精气胜过了邪气，邪气应当随汗一同排出。胃主管肌肉，肾主管骨骼；水谷精微所化的汗出于胃，血液所化的汗则根源于肾。邪气在肌肉的，得到水谷所化的汗便能解除。邪气在骨骼的，得到肾精所化的汗以后才能解除。水谷精微由肾脏精气所化，这就是所谓“谷生于精”。肾是主水的脏腑，接受水谷精微并加以贮藏；肾精之气向上与阳明相合，戊癸相合而化火。火土之气消化水谷精微，又重新化生肾精，这就是先天与后天相互资生。现在汗已经排出而邪气仍留而不去，热邪就会再次损伤阴精。精气受损，就不能再与阳明相合化生并帮助消化饮食；精气的生化来源一并断绝，生命就会立即衰败。又引用《热论》来说明“汗生于谷、谷生于精”以及不能进食而精气无所助益的含义。《灵枢·热论》说：热病已经出汗而脉象仍躁动有力，这是阴脉到了极点，属于死证。已经出汗而脉象安静的，可以生存。热病患者脉象仍躁动而不能出汗，这是阳脉到了极点，属于死证。脉象盛大躁动而能出汗，脉象转为安静的，可以生存。汗属于精气；出汗后脉象仍躁动有力，说明邪气旺盛而精气不能胜邪。所谓阴脉，是少阴脉到了最终极限，说明邪热旺盛，少阴之气已经衰竭。脉象仍然躁动而不能出汗，说明阳热旺盛，胃气已经断绝。现在脉象与出汗不相应，说明胃气虚弱，不能胜过邪气；正气不能胜邪，胃气将要断绝，死亡已经很明显了。肾藏神志；出现狂言，是精气受伤而神志先亡。神志先亡的人，不超过一天半就会死亡。三种死因，是指病邪留滞不去，这是第一种死因。胃气断绝，这是第二种死因。肾气断绝，这是第三种死因。肾是生气的根源，肾精气由水谷化生，水谷精微又由肾气化成；如果汗不能胜邪，而肾脏精气仍在，这就是一种生机。如果精气已经受伤，但阳明的生化根源还没有断绝，这也是一种生机。所谓痊愈，是说邪气所致的病已经消除。邪气虽然消退，但生气已经断绝，仍然必死。这一段论述邪正、阴阳的道理，最终着重说明正气的生化根源不可损伤。黄帝说：有一种病，身体发热、出汗、心中烦闷而胀满，但烦闷胀满并不因出汗而缓解，这是什么病？岐伯说：出汗而身体发热，是风邪所致。出汗而烦闷胀满不缓解，是厥逆。这种病名叫风厥。黄帝说：请把其中的道理全部告诉我。岐伯说：巨阳经主掌人体的阳气，所以最先受到邪气侵袭；少阴与它互为表里。少阴得到热邪，便向上随从阳气；随从上逆，就形成厥逆。黄帝说：应当怎样治疗？岐伯说：表里两经都要针刺治疗，并让患者饮服汤剂。王冰说：所谓“向上随从”，是指少阴随着六阳经之气向上。所谓表里同刺，是泻太阳、补少阴。所谓让患者饮服汤剂，是为了止住向上逆行的肾气。马莳说：这是说热病出汗后烦闷胀满仍不缓解，是由于太阳感受风邪、少阴之气发生厥逆，称为风厥证，应当采用补泻的方法。出汗以后身体又发热，是因为风邪仍未消除。出汗以后烦闷胀满仍不缓解，是因为下部之气向上逆行。之所以称为风厥，正是因为足太阳膀胱经受了风邪，少阴肾经与它互为表里；肾经受到膀胱经风邪的影响，遇热后气随之向上而形成厥逆。治疗时，只需泻去太阳经的风邪，补益少阴经之气，并结合表里两经进行针刺。还应让患者饮服汤剂，以止住向上逆行的肾气，这样就可以治疗这种病。张志聪说：考察本篇，是说阳热之邪只能借助阴精来制

译约和战胜。汗属于精气，一部分出自水谷之精，一部分出自肾脏的液体。水谷进入胃中，津液向全身输布，汗液不断渗出，这就是水谷所化的精气。肾是主水的脏腑，接受五脏之精并加以贮藏；所藏的肾精奉承于心，化为赤色而成为血，血中的液体就是汗，这就是肾脏的精气。因此，上文论述汗生于谷，这里又论述风邪损伤肾脏的精气。这是因为风邪流行，水液就会涣散；水气泛滥溢出，精气自然就会虚弱。这是在论述风邪扰动肾脏精气的情况。“劳风”一节论述风邪扰动肾脏水气，“肾风”一节论述风邪扰动肾脏的水邪，总的来说都属于精气虚弱。风属于阳邪，能够使肌肤腠理开泄；腠理排出的汗，是水谷精微所化。津液向外泄出，风热之邪留滞其中，所以身体发热。风热不去，就会损伤并扰动肾气，使其向上逆行；逆于上则心中烦闷，乘犯脾土则中焦胀满。这种病叫风厥，是说风邪导致肾气厥逆。上文论述病情虽已好转而正气已经断绝的人会死；以下论述邪病虽然留滞，但根本未坏的人不会死。邪正、虚实与生死有极大的关系，学习医道的人不可不仔细审察。巨阳，就是太阳。太阳之气主管体表，风属于阳邪，能够损伤人体阳气；两个阳气相互搏击，就会发热成病。少阴与太阳互为表里，阳热在上，阴气便随从而上；随从上逆，就形成厥逆。所谓表里，就是阴阳。针刺体表，是为了泻去风热阳邪；针刺里部，是为了降下少阴的逆气；再让患者饮服汤剂，以助水津化为汗液。黄帝说：劳风发病是什么情况？岐伯说：劳风的病位按常理在肺的下方。这种病会使人头项僵硬、仰头，闭眼视物不清，咳唾出的液体像鼻涕，怕风并打寒战，这就是劳风病。黄帝说：应当怎样治疗？岐伯说：应当设法救治其俯仰活动。体质强壮、太阳经能牵引精气的人三日可愈；中年人五日；平素精气不足的人七日。咳出青黄色的鼻涕，形状像脓，大小如弹丸，从口中或鼻中排出。如果不能排出，就会损伤肺；肺受损就会死亡。王冰说：这是由劳累而产生的风邪，所以叫劳风。这里的“劳”指肾劳。肾脉从肾向上贯穿肝和膈，进入肺中，所以肾劳会产生风邪，病邪向上停留在肺的下方。杨上善说：“强上”是喜欢仰头。“冥视”是指闭着眼睛看东西不清楚。膀胱经脉起于内眼角，向上经过额部交会于头顶，进入并联络脑部；又从脑部出来，分支下行至项部，沿肩胛内侧、夹着脊柱到达腰中，进入并沿脊柱两旁联络肾脏。现在肾精不足，不能向外滋养膀胱，膀胱之气不能向上充养，所以使人头项强硬、视物不清。肺受到风邪侵袭，劳损之气向上熏蒸，所以唾液排出时像鼻涕一样。肾气不足，阳气向内攻迫，劳热相互结合，所以怕风并打寒战。巨阳就是膀胱经脉；膀胱与肾互为表里，所以说巨阳牵引精气。然而，太阳经脉吸引精气向上攻入肺中，体质强壮者三日，中年人五日，平素不依赖精气发挥作用者七日，便会排出黏稠鼻涕，颜色青黄，像脓一样。平缓调和地咳嗽时，鼻涕会从咽部向上，经口排出。突然剧烈咳嗽时，气流冲击贲门，从鼻中排出。像这样，都是肾气劳损枯竭、肺气内虚以及阳气急迫冲动所造成的，所以不能排出就会损伤肺。肺受损则营卫之气离散，肺藏之魄不能安守体内，所以会死亡。“蓄门”应当是“贲门”。马莳说：这是说劳风的证候，并说明应当有相应的治疗方法。我仔细玩味这一节的文字，似乎说的是医籍中的劳证。治疗方法只有“救俯仰”一句，应该属于针刺和导引的方法；但这种方法已经失传，我不敢勉强加以附会。张志聪说：这里论述劳累出汗后当

译风，因而损伤肾脏。过度劳累会使阳气向外张泄，精气在内耗竭；阳气在外虚弱，就容易受到风邪侵袭，精气在内虚弱，就会反过来扰动水气。风邪扰动寒水之气，按其病理，病位应在肺的下方。《水热穴论》说：肾属于至阴，至阴是水气旺盛之处；肺属太阴，少阴是冬季的脉象。因此，根本在肾，末端在肺，都是水液积聚所致。“强上”是指头项强硬。阳气张泄后又再次感受风邪，就会使人的上部强硬；阴精耗竭而又受到风邪损伤，所以眼睛失明，不能视物。肾中的水液进入肺就成为鼻涕，留在体内就成为唾液；风邪扰动肾水，病位按常理在肺下，所以唾液排出时像鼻涕。肺主管皮毛，肺受到风寒，所以怕风并打寒战；这是因为勇猛劳作过度，肾汗排出后又遇到了风邪。《金匮要略·水气病篇》说：气势强盛就会形成水病，使人难以俯仰。这种寒水之气向上厥逆时，有形的水液也将随之上冲，所以应当赶快救治水邪，不要让它向上泛溢，以致身体不能俯仰。至于救治俯仰不利的方法，应当使水邪从小便排出。“巨阳引精”是说太阳膀胱腑中藏有津液，经过气化就能排出。巨阳之气旺盛，能够牵引肾精中的邪水从小便排出，三日即可痊愈。中年人精气虚弱，需要五日；老年人精气衰退，需要七日。三、五、七是阳数，意思是得到阳气的气化作用后，阴水自然会排出。如果寒水之邪逆行停留在肺下，还应当使它从上部孔窍排出，这是上下分路消除水邪的方法。肾是主水的脏腑，接受五脏之精并加以贮藏。现在肾脏的水气反而向上逆行，于是四脏的津液都因此凝聚，不能向下运行。青黄色的鼻涕，是肝脾的津液。脓是红白相间的颜色；像脓一样的液体，是心肺的津液。四脏的津液不能向下归于肾，反而凝聚在肺下，所以应当通过咳嗽把它排出。肺的下方是脾的上方；这些津液有的从脾经由口排出，有的从肺经由鼻排出，都是鼻涕和唾液排出的通道。肺主管气，并且性质清虚，所以邪浊损伤肺就会死亡。黄帝说：有患肾风的人，面部浮肿，肿胀明显，妨碍说话，可以针刺治疗吗？岐伯说：这是虚证，不应当针刺。不应当针刺却进行针刺，五天以后，邪气必定会到达。黄帝问：病势发作时是什么情况？岐伯说：发作时一定气短，时常发热；发热时，热气从胸背上冲到头部而出汗，手心发热，口干、口苦、口渴，小便发黄，眼睛下方浮肿，腹中鸣响，身体沉重，行走困难，月经不来，心烦而不能进食，不能仰卧；仰卧就咳嗽。这种病叫作风水，相关内容记载在《刺法》中。黄帝问：我想听听其中的道理。岐伯说：邪气聚集的地方，正气必定虚弱。阴气虚弱，阳气必然乘虚聚集，所以会气短、时常发热而出汗。小便发黄，是因为小腹中有热；不能仰卧，是因为胃中气机不和。仰卧时咳嗽加重，是因为邪气向上逼迫肺部。凡是有水气病的人，轻微的浮肿首先会出现在眼睛下方。黄帝问：为什么这样说？岐伯说：水属阴，眼睛下方也属阴；腹部是至阴之气所居之处，所以水停留在腹中，必然使眼睛下方浮肿。真气向上逆行，所以口苦、舌干；不能仰卧，仰卧就会咳出清稀的水液。各种水气病都会使人不能安卧，躺下就惊恐不安，惊恐后咳嗽更加厉害。腹中鸣响，是因为病根在胃。邪气侵扰脾，就会心烦而不能进食。食物不能下咽，是因为胃脘部阻隔不通。身体沉重、行走困难，是因为胃的经脉分布在足部。月经不来，是因为胞脉闭塞。胞脉属于心，并联络胞宫之中。现在邪气向上逼迫肺和心，使气不能向下通行，所以月经不来。黄帝说：讲得好。“胕”字读作“附”。“痝”字读作“芒”。王冰说：痝然，

译是形容肿胀突起的样子。壅，是说眼睛下方肿起，像卧着的蚕那样。肾经从肾向上贯穿肝和膈，进入肺中，沿着喉咙上行，夹在舌根两旁，所以会妨碍说话。“至”，是指病邪之气到来、发作。这是说一个脏腑配应一天，经过五天便传至肾。肾气本来已经不足，风邪又从内部侵袭，把肿胀误认为实证而用针大力泄邪，反而损伤脏气，使真气更加不足，难以恢复。所以针刺后第五天，邪气必然再次到来。阴气不足而阳气有余，所以热气从胃部、背部向上达到头部并出汗；口干、口苦、口渴，又是因为少阴经脉所经过的部位受到影响。心是属阳的脏腑，它的经脉循行于臂和手；肾是属阴的脏腑，它的经脉循行于胸和足。肾气不足，心气就相对有余，所以手发热。此外，心、肾的经脉都属于少阴经脉。马莳说：这一节详细说明肾风又有风水之名，并且必然有各种症状可以验证。“面”是指头面部。“胕”是指足背。头面部和足背突然肿起，又妨碍说话，是因为肾经从肾向上贯穿肝和膈，进入肺中，沿喉咙上行，夹在舌根两旁，所以会妨碍言语。既然肾气已经虚弱，就不应当针刺。不应针刺却针刺了，那么五天之内邪气就会再次到来。邪气再次到来时，必然气短，必然时常发热；热气必然从胸背上冲到头部，遍身出汗；手必然发热，口必然干、苦、渴；小便必然发黄，眼睛下方必然浮肿，腹中必然鸣响，身体必然沉重而行走困难，月经必然不来，必然心烦而不能进食，必然不能仰卧，仰卧就咳嗽。这本来是肾风的病症，名称又叫风水，为什么呢？凡是邪气聚集在阳经，阳经之气必定虚弱；邪气聚集在阴经，阴经之气必定虚弱。现在肾虚属于阴虚，阴虚则阳邪乘虚而入，所以会气短，并且到了发作时就发热出汗。小便发黄，是因为肾经联络小腹，而小腹中有热。不能仰卧，是因为肾经输注于胸中，同时胃中气机不和。仰卧时咳嗽加重，是因为肾经进入肺中，如今邪气向上逼迫肺部。凡是有水气的病，轻微的浮肿首先会出现在眼睛下方。这是因为水属阴，眼睛下方也属阴。腹部是至阴之气所居之处，所以水停留在腹中，必然使眼睛下方肿胀。口苦、舌干，是因为真气向上逆行。不能仰卧，是因为仰卧就会咳出清稀水液。各种水气病都会使人不能安卧，躺下就惊恐不安，惊恐后咳嗽更加严重。腹中鸣响，是因为病根在胃，胃中发出鸣响。心烦而不能进食，是因为邪气侵扰脾，所以心烦而不能进食。食物不能下咽，是因为胃脘部阻隔不通。身体沉重、行走困难，是因为胃的经脉分布在足部。月经不来，是因为胞宫经脉的络脉闭塞。正因为胞脉属于心并联络胞宫，现在气向上逼迫肺和心，使气不能向下通行，所以月经不来。月经不来，似乎是针对妇女而言；但男子患肾风时，各种症状都相同，只有这一症状有所不同。张志聪说：肾风是因风邪使肾脏的水液发生变化，所以又叫风水；它的症状是头面部和足背突然肿胀。少阴经脉贯穿肾脏，并联系舌根；水邪向上逆行，所以会壅滞而妨碍说话。肾被风邪损伤后，精气已经虚弱，所以不应针刺；虚弱时反而针刺，五天以后逆乱之气必然到来。《平脉篇》说：肾气稍微减少，精血奔流，气息急促而向上逼迫，进入胸膈。这是说精气虚弱后，水邪之气反而向上逆行。所谓五天，是说风邪开始侵犯太阳经，经过五天，病邪便传到少阴经而扰动其气。称为风水，是因为风邪使水液发生变化。所谓“在《刺法》中”，是说记载在本经水穴的论述中。风邪损伤肾脏，精气必然虚弱；阴虚则阳邪乘虚而入，所以会时

译时发热。肾是生气的根源，所以会气短。阳气加临于阴气，便会出汗；湿热向上蒸腾，所以从胸背一直上升到头部。热在下焦，所以小便发黄。足太阳经和足少阴经的表里标本相合。风邪损伤肾脏，起初侵犯太阳经，严重时进入肾脏；现在肾热向上蒸腾，也随着太阳经之气上升，所以从胸背上冲到头部。仰卧就咳嗽，是因为阳邪损伤阴气，扰动了肾脏的水液。仰卧，就是平躺。水液向上乘犯胃部，使胃中不和，所以不能仰卧。肺脉向下联络大肠，返回来沿着胃口循行，所以水邪向上逼迫肺部。上面论述的是阳热损伤精气，这里又论述水液受到扰动。太阴属于至阴，水邪向上乘犯腹部，先损伤胃，逐渐波及脾，所以轻微肿胀首先出现在眼睛下方；脾主约束肌肉。真气，是脏腑精真的心气。心属火而厌恶水邪，水气向上乘犯，就会逼迫心气向上逆行，因此口苦、舌干；仰卧咳出清水，是水气向上乘犯，先到胃，再到脾，由脾到心，最后到肺。肾是根本，肺是末端，肺肾是金水相生的母子脏腑，都会积聚水液。因此水气向上逆行到肺，就会咳出清稀水液。躺下就惊恐，惊恐后咳嗽加重，是因为肾邪向上乘犯胃部，使胃气向上逼近心；胃气逼近心，就使心气逼迫肺部。水邪乘犯胃部，所以不能安卧。胃的络脉向上通达于心，阳气进入阴分，阴阳相互搏结，所以会惊恐不安。心气向上乘犯肺部，肺属金而畏惧火热，所以咳嗽加重。上面论述水气从下向上，这里又论述脏腑之气也从下向上。如果水气进入经脉之中，便随着经脉循环运行，再从上向下。水病起于胃，又随着经脉向下排泄，所以腹中发出雷鸣般的声响。邪气侵扰脾，就会心烦而不能进食。脾络向上穿过膈膜，注入心中，所以会心烦；上焦主管受纳，所以不能进食。胃脘部受到阻隔，所以食物不能下咽。水气随着经脉向下流行，所以身体沉重而行走困难。中焦的津液流入肾脏而化为精，奉送到心后化为赤色而成为血，血所化的液体就是汗。这里论述风邪损伤肾脏的精，最后说明精不能奉送到心化赤而成为血。这是因为本篇讨论阳热之邪，只能借助阴精和汗液来制约它；前面说过，谷物所化的精气和汗液不能战胜邪气，就会死亡。这里说肾脏的精受到风邪损伤，又不能依靠心气向下通行来化赤，因此风邪也不能通过出汗而解除。再考察营气运行的道路：以摄取谷物为宝，谷物进入胃后传给肺，津液在体内流动并向外布散，精纯的部分运行于经脉之中，持续运行而不停止。所以血是中焦水谷所化的津液，运行于经脉并渗入皮肤，其中有两条途径。中焦接受水谷之气并摄取津液，变化为赤色，这就是精纯部分运行于经脉中的血。在体内流动、向外布散的，是流入胞中的血，以及布散到皮肤的血。胞脉属于心，得到心气向下通行，便化为血；冲脉、任脉都起于胞中，向上沿腹部内侧循行，是经络之海。它们浮行在外的部分沿腹部右侧向上，到咽喉处会合，又分出络脉联系唇口。血气充盛，就能充养皮肤、温润肌肉；血单独充盛，就会淡淡地渗入皮肤，生长毫毛。男子上达唇口便长出胡须，女子到达胸中后向下成为月经。所谓血的液体化为汗，是指渗入皮肤的血，并不是运行于经脉的血，所以举出女子月经来进一步说明。气向上逼迫肺部，是因为真气向上逆行，导致口苦、舌干；惊恐后咳嗽加重，是因为心气向上炽盛而不能向下通行。倪冲之说：劳风的病位在肺的下方；这里说水气逼近肺的下方，所流出的鼻涕是肺液，并不是肾脏的水。肺是水液生成的源头，肾气反向上逆，水液的源头就