咳论篇第三十八

译《咳论篇》第三十八。马莳说：篇中论述五脏六腑咳嗽各自的表现和治法，所以命名为《咳论篇》。黄帝问：肺会使人咳嗽，这是为什么？岐伯回答：五脏六腑都能使人咳嗽，并不只是肺。黄帝说：我想听听它们各自的表现。岐伯说：皮肤和毛发，是肺相合的部位。皮毛先受到邪气侵袭，邪气就会沿着与肺相合的部位进入。寒凉饮食进入胃中，沿肺经脉上行到肺，就会使肺寒；肺寒以后，内外邪气相合，邪气乘机停留，就形成肺咳。五脏各自在与自己相应的时令受病；不在相应时令时，就由其他脏腑传给它。人和天地相互对应，所以五脏各自在主治的时令受邪；感受寒邪较轻，就发生咳嗽，严重就会泄泻和疼痛。邪气在秋季侵犯时，肺先受邪；在春季侵犯时，肝先受邪；在夏季侵犯时，心先受邪；在至阴之时侵犯时，脾先受邪；在冬季侵犯时，肾先受邪。王冰说：邪气是指寒气。肺经脉起于中焦，向下联系大肠，返回沿胃口上行，穿过膈部而归属于肺，所以说寒气沿肺经脉向上到达肺。“时”是指五脏当令的月份；不在当令月份就不会首先受邪，所以会由其他脏传给它。寒气轻微，就在外部应于皮毛，在内部通达肺，所以发生咳嗽。寒气严重，就会进入体内；内里受到损伤就会疼痛，进入肠胃就会泄泻痢疾。但一定是在相应脏腑当令的时候，所以它会首先受到邪气侵袭。马莳说：这里说明五脏六腑都能形成咳嗽，但必须先由肺受邪，再传给各条经脉。皮毛是肺相合的部位，皮毛先受到风寒邪气侵袭，邪气便进入与之相合的肺，所以肺就会受到这种风邪。只是风邪虽然后来才侵入，但肺寒必然先发生；起初是由于食用寒凉饮食，寒食进入胃中，沿肺经脉上行到肺，于是肺寒。肺寒就是内寒，又因外部受到风邪而形成外寒，内外都寒，所以肺脏形成咳嗽，并把病邪传给各个脏腑。一般来说，五脏各自在自己主管的时令受病；不在主管时令时，就由别的经脉传给它，正是因为人体与天地相互对应。所以五脏各自在五个时令感受寒邪，感受较轻就咳嗽，感受较重就泄泻、疼痛。例如肺主管秋季，所以秋季肺先受邪。肝主管春季，所以春季肝先受邪。心主管夏季，所以夏季心先受邪。脾主管至阴之时，所以至阴之时脾先受邪。肾主管冬季，所以冬季肾先受邪，都是因应五时而受邪。但咳嗽是肺先受邪而形成的，之后再传给其他脏腑，这样五脏六腑都能形成咳嗽，难道只有肺会咳嗽吗？张志聪说：肺主管气，位置高而尊贵，接受百脉之气汇聚，所以咳嗽虽然表现为肺病，但五脏六腑的邪气都能向上归于肺而形成咳嗽。肺属阴，主管秋季金气的清肃之性，因此外感寒邪、形体受寒或饮用冷物都会损伤肺。皮毛是肺相合的部位，天地间的寒邪首先损伤皮毛；皮毛受邪，邪气就会沿着相合关系向内损伤肺。手太阴肺经起于中焦，回绕胃口；寒凉饮食进入胃中，冷饮之邪便沿肺经脉向上到达肺，内外邪气合在一起，乘机停留，于是形成肺咳。这是在论述咳嗽属于肺脏的本病。至于五脏的邪气向上归于肺，也同样会形成咳嗽。邪气在春季侵犯时，肝先受邪；在夏季侵犯时，心先受邪；在秋季侵犯时，肺先受邪，这就是五脏各自在自己主管的时令受病。如果不在秋季，五脏的邪气就分别传给肺而形成咳嗽。人和天地相互对应；五脏之气与四时、五行之气相合，所以五脏各自在自己主管的时令感受寒邪而发病。病邪轻微，就向上侵犯肺而形成咳嗽；病邪严重，向上发展到极点后又向下，就会出现泄泻和疼痛。所谓先受邪，是说随后邪气就会传到肺而形成咳嗽。咳嗽本来就是肺的病，所以说肺先受邪。黄帝说：怎样区别它们呢？

译岐伯说：肺咳的表现是咳嗽并伴有喘息和声音，严重时会咯血。心咳的表现是咳嗽时心胸疼痛，喉中像有东西梗阻，严重时咽部肿胀、喉部闭塞。肝咳的表现是咳嗽时两胁下疼痛，严重时身体不能转动，一转动两胁下就胀满。脾咳的表现是咳嗽时右胁下疼痛，隐隐牵引到肩部和背部；严重时不能活动，一活动咳嗽就加重。肾咳的表现是咳嗽时腰和背相互牵引而疼痛，严重时咳出涎液。马莳说：肺主管气，受邪后气机发作，就会喘息并有声，因为金属本来就有声；严重时血随唾液咳出，说明肺气受到损伤，这就是肺咳的表现。手少阴心经起于心中，向外联系心系；它的分支从心系上行，夹在咽喉两旁。手厥阴心包经起于胸中，向外联系心包络。因此心受邪后，咳嗽必然伴有心痛，喉中像有东西梗住；严重时咽部肿胀、喉部闭塞，这就是心咳的表现。足厥阴肝经向上贯穿膈部，分布于胁肋，所以肝受邪后两胁下疼痛；疼痛严重时胁部不能转动，转动时两胁下就胀满，这就是肝咳的表现。足太阴脾经所致的咳嗽，必然右胁下疼痛，因为脾位于右侧；疼痛隐隐牵引到肩背，大概是由于脾气与肺相连。疼痛严重时不能活动，一活动咳嗽就加重，这就是脾咳的表现。足少阴肾经贯穿脊柱，归属于肾并联系膀胱；它的直行经脉进入肺中，沿咽喉而行；腰又是肾的外府。因此肾受邪后咳嗽，必然腰背相互牵引而疼痛；严重时咳出涎液，因为肾主管涎液，这就是肾咳的表现。李东垣治疗肺咳使用麻黄汤，治疗心咳使用桔梗汤，治疗肝咳使用小柴胡汤，治疗脾咳使用升麻汤，治疗肾咳使用麻黄附子细辛汤。虽然未必都完全符合病情，姑且列出以供选择。张志聪说：喉是肺的窍道，心火克制肺金，所以喉中会像有东西梗阻；身体不能转动，也不能俯仰。肝邪侵犯肺就会咳嗽，邪气逆行于经脉而使身体不能转动；转动时胁下就胀满。脾位于右侧，所以咳嗽时右胁下疼痛。脾气与肺相通，肺俞穴位于肩背部，所以疼痛会隐隐牵引到肩背。“不能活动”，就是不能摇动身体。肾经贯穿膈部并进入肺，所以咳嗽时，肺俞部位相互牵引而疼痛。黄帝说：六腑所致的咳嗽是怎样的？它们从哪里受病？岐伯说：五脏的咳嗽日久不愈，就会传移到六腑。脾咳持续不止，胃就会受病。胃咳的表现是咳嗽并呕吐，呕吐严重时蛔虫会随之排出。肝咳持续不止，胆就会受病。胆咳的表现是咳嗽并呕吐胆汁。肺咳持续不止，大肠就会受病。大肠咳的表现是咳嗽时大便失禁。心咳持续不止，小肠就会受病。小肠咳的表现是咳嗽时失气，气和咳嗽一起排出。肾咳持续不止，膀胱就会受病。膀胱咳的表现是咳嗽时遗尿。咳嗽长期不止，三焦也会受病；三焦咳的表现是咳嗽时腹部胀满，不想进食饮水。这些病邪都聚集于胃，并影响肺，使人涕液和唾液增多，面部浮肿，气机上逆。王冰说：这里的三焦，是指上焦和中焦。上焦起于胃的上口，沿咽喉向上贯穿膈膜，分布于胸中，并通达腋部。中焦也到达胃口，位于上焦之后。中焦接受的水谷之气，分泌出糟粕，蒸化津液，把其中的精微物质化生出来，向上输注到肺脉，进而化为血液。所以说，水谷之气都聚集于胃，并与肺相关联。上、中两焦患病，邪气就会熏蒸肺脏，使肺气壅满，因此人会多流鼻涕、吐唾液，面部浮肿，气息上逆。腹部胀满、不想吃东西，是因为胃寒。胃脉从缺盆向下经过乳房内侧，再沿腹部下行至气街；它的支脉又从胃的下口出来，沿腹内到达气街中，与前脉会合。如今胃受到邪气侵袭，所以腹部胀满，不想吃喝。为什么能说明这不是下焦的病呢？下焦从回肠处分出，向下输注于膀胱。因此，水谷通常一起停留在胃中，糟粕充满

译后一起下行到大肠；其中的汁液被分泌并分辨出来，沿下焦渗入膀胱。按这种运行变化来看，它与胃口相距很远，所以这里说的不是下焦。马莳说：这里讲的是六腑咳嗽的症状。六腑的咳嗽是由五脏传移而来，咳嗽日久又会传到三焦；但五脏六腑的咳嗽，无不聚集于胃，并与肺相关。咳嗽必定先因肺受到邪气，然后传给五脏；所以五脏咳嗽严重后，又分别传给相应的六腑。脾脉属于脾而联络胃，胃脉属于胃而联络脾，二者互为表里。因此脾咳不止，胃就会受到影响。胃脉循行于喉咙，进入缺盆，向下穿过膈膜而属于胃，所以咳嗽时必然呕吐，呕吐严重时蛔虫会出来；胃咳的症状就是这样。肝脉属于肝而联络胆，胆脉属于胆而联络肝，二者互为表里。因此肝咳不止，胆就会受到影响。胆脉从缺盆向下进入胃中，贯穿膈膜，所以咳嗽时会吐出胆汁，胆汁味苦；胆咳的症状就是这样。肺脉属于肺而联络大肠，大肠脉属于大肠而联络肺，二者互为表里。因此肺咳不止，大肠就会受到影响。大肠脉进入缺盆，联络肺并向下穿过膈膜；大肠是传导的腑，所以咳嗽时会失禁排出污秽物；大肠咳的症状就是这样。心脉属于心而联络小肠，小肠脉属于小肠而联络心，二者互为表里。因此心咳不止，小肠就会受到影响。小肠的下方就是大肠，如今咳嗽时会向下失去气，气会随着咳嗽一起排出；小肠咳的症状就是这样。肾脉属于肾而联络膀胱，膀胱脉属于膀胱而联络肾，二者互为表里。因此肾咳不止，膀胱就会受到影响。膀胱是贮藏津液的腑，所以会遗尿；膀胱咳的症状就是这样。六腑咳嗽不止，就会传到三焦。这里的三焦不是手少阳经所属的三焦，而是上焦、中焦、下焦：上焦在膻中，中焦在中脘，下焦在脐下的阴交，都位于腹部，所以咳嗽时会腹部胀满，不想吃喝；三焦咳的症状就是这样。五脏六腑咳嗽的情形就是这样，但都聚集于胃，因为胃是五脏六腑的主宰。它们又都与肺相关，因为肺先受到邪气，随后才把邪气传给其他脏腑。使人多流鼻涕、吐唾液，面部浮肿，都是因为气向上逆行。这就是脏腑咳嗽疾病的总的症状。按：李东垣治疗胃咳时，使用乌梅丸。胆咳用黄芩加半夏生姜汤。大肠咳用赤石脂禹余粮汤、桃仁汤；咳嗽不止时用猪苓汤分流水湿。小肠咳用芍药甘草汤。膀胱咳用茯苓甘草汤。三焦咳用钱氏异功散。这些方法未必完全符合病情，姑且列在这里，以供选择参考。张志聪说：五脏之气与天地四时、五行之气相互参合，所以各脏分别在相应的时令受到疾病影响。六腑的疾病，又会随着脏气而传移。脾与胃相合，脾病传给胃，胃气就会反向上逆，所以发生呕吐；呕吐严重，谷气就会消耗，谷气消耗，虫就会上下扰动，因此严重时蛔虫会出来。长虫，就是蛔虫。胆汁，就是苦味的汁液。邪气在胆，就会使胃气上逆；胆液泄出，口中就发苦；胃气上逆，就会呕吐苦水，所以说是呕出胆汁。大肠是肺的腑，主管传导，所以气向上逆就咳嗽，向下逆就会失禁排出秽物。“失”字应当作“矢”字。“失气”就是后气，即放屁。厥逆之气向上冲逆就咳嗽，向下冲逆就会排出粪便和后气；后气与咳嗽一起排出，是因为厥逆之气从上下两处发散。肾与膀胱相合。膀胱是贮藏津液的腑，水液通道由此出入，所以咳嗽时会遗尿。三焦是疏通水道的腑，水液通道由此出入，并与膀胱相属；它是一个独立的腑。三焦是六腑中与脏相合的腑。因此肾咳不止，膀胱就会受到影响；咳嗽日久不止，三焦就会受到影响。这说明肾与两个腑相合，是与六腑相合的脏。三焦是疏通水道的腑，所以会腹部胀满；咳嗽时上焦不能主持受纳，因此不想吃喝。然而膀胱、三焦的咳嗽，都是因为邪气聚集在胃中，并向上影响肺。

译三焦是疏通水道的腑，膀胱是贮藏津液的地方；如果膀胱的开合功能不利，水液就会聚集，并循着水湿的性质运行。水液聚集在胃中，就会向上影响肺而引起咳嗽；咳嗽时肺气上举，肺气上举，津液就向上泛溢，所以人会流鼻涕、吐唾液。水气向上侵犯，又会使面部浮肿、气息上逆。黄帝说：应当怎样治疗呢？岐伯说：治疗脏病，要取其俞穴；治疗腑病，要取其合穴；出现浮肿，要取其经穴。黄帝说：讲得好。王冰说：各脏的俞穴，都是经脉起始次序中的第三个穴位。各腑的合穴，都是经脉起始次序中的第六个穴位。经穴，是脏脉起始次序中的第四个穴位，是腑脉起始次序中的第五个穴位。《甲乙经》说：经脉之气所注入的部位叫俞，所运行的部位叫经，所进入的部位叫合。说的就是这个意思。马莳说：这里讲的是治疗咳嗽的方法。五脏咳嗽一定要取俞穴，六腑咳嗽一定要取合穴，出现浮肿则一定要取相应脏腑的经穴。五脏的俞穴分别是：肺俞太渊，脾俞太白，心俞神门，肾俞太溪，肝俞太冲。六腑的合穴分别是：大肠合曲池，胃合足三里，小肠合小海，膀胱合委中，三焦合天井，胆合阳陵泉。如果脏腑咳嗽同时面部浮肿，就应随着相应脏腑的经穴，分别进行治疗。肺的经穴是经渠，大肠的经穴是阳溪，胃的经穴是解溪，脾的经穴是商丘，心的经穴是灵道，小肠的经穴是阳谷，膀胱的经穴是昆仑，肾的经穴是复溜，心包络的经穴是间使，三焦的经穴是支沟，胆的经穴是阳辅，肝的经穴是中封。张志聪说：咳嗽发生在五脏，应当治疗五脏的俞穴。五脏的俞穴，都位于背部。要确定背部俞穴的位置，先量取两乳之间的距离，再用草棍按这个长度量取背部，这就是确定五脏俞穴以及进行灸刺定位的尺度。合穴用于治疗内腑，所以六腑发生咳嗽时，应取合穴治疗。出现浮肿时，应取肺、胃的经脉来治疗。《举痛论》第三十九篇。马莳说：开头一节列举各种疼痛来提问，所以篇名叫《举痛论》。黄帝问：我听说善于谈论天道的人，必定能在人身上得到验证。善于谈论古代的人，必定能与当今相符合。善于谈论人的人，必定能在自身得到验证。这样，道理就不会迷惑，事物的要领和规律也能探究到极致，这才叫明白。现在我向先生请教，希望您所说的能够听懂，所讲的能够看见，所指的能够用手摸到，使我在自身得到验证，从而启发蒙昧、解除疑惑；这些道理可以讲给我听吗？岐伯拜了两拜，叩头回答说：您要问的是哪一种道理呢？王冰说：善于谈天道，是说懂得天的四时之气，即温、凉、寒、暑以及生长、收藏的变化，并能与人的形体和气相应，与五脏相互参合，从而验证并指出疾病的善恶，所以说必定能在人身上得到验证。善于谈论古代，是说上古圣人与今人在养生及其利弊方面的道理，可以相互符合，并据此讨论成败，所以说必定能与当今相合。善于谈论人，是说人的形体、骨节彼此支撑，筋脉相互束缚联络，皮肉包裹其外，五脏六腑依次居于其中，借助七神和五脏来运行活动；气断绝、神离去，就会死亡。因此知道外在的形体不能长久坚固，静心思考自身，也与他人相同，所以说必定能在自身得到验证。做到这样，就是懂得道理的纲要和规律的极致，毫无疑惑，深刻明白至理。所谓启发蒙昧、解除疑惑，就是把道理逐条说明，使人能够用眼观察、用手按摸来验证。张志聪说：《内经》说，气受到损伤就会疼痛。这是说疼痛表现在有形的身体上，病因却损伤了无形的气分。疾病都由寒热和七情引起，症状表现在脏腑经脉；列举疼痛来讨论，百病也都是如此。能够贯通这个道理，才可以明白而不迷惑。所以黄帝说，懂得天道的人如果能在人身上验证，懂得古代的人如果能