证治准绳卷四十

译。阳明病，患者多汗，因为津液向外耗散，胃中干燥，大便必定坚硬；大便坚硬就会说胡话。以上都属于小承气汤证。阳明病，脉迟，虽然出汗却不怕冷，身体必定沉重，气短，腹部胀满而喘，有潮热；这是表证将要解除，可以攻治里证。手脚不断出汗，这是大便已经坚硬了，用大承气汤主治。如果出汗很多，仍[原文“防”字疑误]发热怕冷，说明表证还没有解除，用桂枝汤主治。如果热势没有按时出现，就还不能服用承气汤。如果腹部极度胀满而不通，给予小承气汤，以调和胃气，不要使其出现严重腹泻。阳明病，有潮热，大便[原文“防”字疑误]坚硬的，可以给予大承气汤；大便不坚硬的，不可给予。如果六七天没有大便，恐怕有燥屎，想要判断的方法是：先少量给予小承气汤，药汤进入腹中后出现转气、放屁，说明有燥屎，这才可以攻下。如果没有转气放屁，只是大便开头坚硬，后面必定稀溏，就不可攻下；攻下后必定腹胀满，不能进食。想喝水的，给水就会呃逆。此后如果发热，大便必定又变得坚硬而且量少，宜用小承气汤调和。没有转气放屁的，千万不能攻下。阳明病，说胡话，出现潮热，脉滑而快的，用小承气汤主治。于是先给予承气汤一升，腹中出现转气，就再服一升。如果没有转气，就不要再给药。第二天仍没有大便，脉反而[原文“防”字疑误]涩，这是里气虚，治疗困难，不可再给予承气汤。阳明病，既不呕吐，也不腹泻，只是心中烦乱的，属于调胃承气汤证。太阳病未解，热邪结在膀胱，患者像发狂一样；如果瘀血自行排出，病就会好。表证尚未解除时，还不能攻下，应先解除表证；表证解除后，只要少腹拘急结硬，才可以攻下，宜用桃核承气汤。太阳病六七天，表证仍在，脉[原文“防”字疑误]而沉，却没有形成结胸，患者发狂，这是因为热在下焦；少腹应当坚硬胀满，而小便自行通利，排出瘀血后才会痊愈。之所以这样，是因为太阳病的热邪沿经脉运行，瘀热留在里部，所以应当攻下。太阳病，身体发黄，脉沉而有结象，少腹坚硬胀满，小便不利，这是没有瘀血。如果小便自行通利，患者像发狂一样，确实是瘀血证。阳明证，患者容易忘事，必定有蓄血。之所以如此，是因为原本有长期瘀血，所以使人容易忘事；虽然大便坚硬，排便反而容易，粪便颜色必定发黑。以上都属于抵当汤证。伤寒有热，少腹胀满，按理小便应当不利，现在反而通利，这是有瘀血，应当攻下，宜用抵当丸。阳明病，发热并出汗，这是热邪向外发越，因此不会出现黄疸。只是头部出汗，身体没有汗，汗出到颈部就停止，小便不利，口渴而想喝水浆，这是瘀热在里，身体必定发黄，宜攻下，用茵陈蒿汤。伤寒七八天，身体发黄如橘子色，小便不利，腹部[原文“防”字疑误]胀满，也属于茵陈蒿汤证。只是形成结胸而没有明显高热，是因为水邪结聚在胸胁。只是头部[原文“防”字疑误]出汗；伤寒六七天，结胸而热邪壅实，脉沉而紧，心下疼痛，按下去像石头一样坚硬，这些都属于大陷胸汤证。结胸证，颈项也强硬，像柔痉一样，攻下后就会[原文未完，句末“则”后缺字]。宜用大陷胸丸。太阳病，中风，出现腹泻、呕吐、呃逆，必须等表证解除后才可以攻下。患者汗出不断，发作有一定时间，头痛，心下痞塞坚硬胀满，牵连胁下疼痛，干呕就气短，出汗而不怕冷，这是表证已解而里证未调和，属于十枣汤证。吴经说：太阳病发热，出汗后病仍不解，患者持续蒸蒸发热，属于胃腑病，用调胃承气汤攻下。凡是有潮热和腹痛的，用大柴胡汤加厚朴攻下。凡阳明病汗多，胃中必然干燥，大便必然坚硬，大便坚硬就会说胡话，用小承气汤。如果说胡话，脉滑而快

译，并出现潮热，用大柴胡汤。凡是说胡话、有潮热而不能进食的，胃中必定有五六枚燥屎，用小承气汤。如果还能进食，且大便坚硬，用大承气汤。凡是出汗并说胡话，必定有燥屎，用调胃承气汤。凡有潮热，手脚不断出汗，大便困难并说胡话的，用大承气汤。凡五六天没有大便，脐周疼痛，烦躁而且定时发作的，这是有燥屎，用调胃承气汤。凡曾经攻下后又六七天没有大便，烦热不退，腹部胀满疼痛的，这是有燥屎，用大承气汤。患者小便不利，大便时难时易，间歇出现[原文“防”字疑误]热，气喘腹胀而不能平卧，是有燥屎，用大承气汤。凡呕吐后腹部胀满的，用调胃承气汤。凡发汗、催吐、攻下后仍[原文“防”字疑误]烦躁，小便次数多而大便坚硬的，用小承气汤。凡腹部胀满不减轻的，用小承气汤。凡腹泻而脉滑数的，是有积留的食物，用小承气汤。凡腹中胀满疼痛的，是有积留的食物，用小承气汤。凡脉沉而有力，里部实证并有潮热不退的，用大柴胡汤。大体上，使用攻下药必须审察脉象；脉沉实，或沉滑、沉疾而有力的，才可以攻下。再用手按压脐部和腹部，若坚硬，或者患者痛得呼叫、不能按压，就可以确定攻下无疑。攻下后病仍不解，要再次按压脐腹，查看是否还有坚硬的部位；如果仍有坚硬处，手不能按下，说明攻下还没有彻底，应当再次攻下。如果攻下后腹中空虚柔软，脉无力，这是虚证，用参胡三白汤调和。如果发热、潮热或寒热往来不退，宜用小柴胡汤随证加减来调和。如果烦热而不能入睡，宜用竹叶石膏汤或十味温胆汤。治疗伤寒里证，必须观察热邪在体内的深浅程度。所以仲景有直接攻下的方剂，如大承气汤、小承气汤、十枣汤、大柴胡汤等。也有[原文“防”字疑误]调和胃气的方剂，如调胃承气汤、脾约丸，以及少量使用小承气汤调和胃气之类。虚证患者应当用十份补法，不可用一份泻法；体质强实的则相反[原文“防之”语义疑误]。虚实程度相等的，即使[原文“防”字疑误]也不要使其大泻。这是《金匮要略》中的话。所以王叔和在编次《伤寒论》的序文中，提出了使用承气汤的戒慎。李东垣认为，攻下作用以大承气汤最强，小承气汤次之，调胃承气汤又次之，大柴胡汤再次之。王海藏说，大承气汤治疗大实、大满。所谓大满，是胸腹胀满，形状像两片瓦合在一起。所谓大实，就是大便不通。痞、满、燥、实四种证候都具备时，才使用本方。杂病则根据病情进退、酌情使用。大黄【治疗大实】，芒硝【治疗大燥，这两味是治疗有形血分病邪的药】；厚朴【治疗大满】，枳实【治疗痞，这两味是治疗无形气分病邪的药】。小承气汤治疗痞满而实，但胀满程度较轻，腹部像饥饿的人吃饱饭那样；腹中没有转气、不能放屁。它与大承气汤相比，只是去掉了芒硝。心下痞塞，大便通畅，但热势很重、必须攻下的，宜用此方。调胃承气汤治疗实证而不胀满，腹部像向上仰起的瓦片；腹中有转气、能够放屁，有燥粪，虽不大便却说胡话，属于坚实证，宜使用本方。以上三种治法不可混淆；用错了，原本没有的病会被造成，原本已有的病又会被遗漏。假如本应使用调胃承气汤，却用大承气汤攻下，虽然病会好，但之后元气不能恢复，这是因为其中攻气的药损伤了正气。如果本应使用大承气汤，却用调胃承气汤攻下，虽然病会好，但之后精神痴呆、神志不清，这是因为没有使用攻气的药。小承气汤证如果误用含芒硝的方剂攻下，就会腹泻不止，转变为虚证。李东垣辨析三一承气汤。实证应当攻下，这是人人都知道的；至于药力的缓急轻重，则要根据当时病情斟酌。如果不怕冷，反而怕热，发渴、说胡话，腹部胀满而喘，手脚不断出汗，应当赶快攻下，宜用大承气汤。如果邪气还不深，恐怕有燥粪，且少腹疼痛

译，可先用小承气汤试治；服后腹中转气、能够放屁，说明有燥粪，这才可以攻下。没有转气放屁的，是大便开始坚硬、后来稀溏，暂时还不能攻下；攻下后就会腹部胀满而不能进食。如果腹部不通，只给予小承气汤，以调和胃气，不要使其发生严重腹泻。如果发汗后不怕冷，只是实证，这是胃腑实证，应当调和胃气，由调胃承气汤主治。成无己说：热邪大盛并结实的，给予大承气汤。热势较小、结聚较轻的，给予小承气汤。因为热势并不是很重，所以从大承气汤中去掉芒硝。又因为结聚还没有坚硬到严重程度，所以减少厚朴、枳实的用量。如果还没有坚硬到严重程度，但邪热已经很重而必须攻下，也不能使用大承气汤，必须用药力较轻缓的方剂攻下。在大承气汤中减少厚朴、枳实，加入甘草，就是药力轻缓、用来调和胃气的方剂。假如本应使用大承气汤，却反而用调胃承气汤攻下，邪气就不能被制服。小承气汤证却反而用大承气汤攻下，就会过度损伤正气，导致腹部胀满、不能进食，所以有不可使其严重腹泻的告诫。这就是仲景将三方分别论治的原因，从未越过圣人的法度。后世医家把这三种药合成一方，还说可以统治这三方所治的证候，以及伤寒、杂病和内外一切损伤。如果这样说，就与仲景的方剂大相违背，也丧失了轩辕、岐伯关于治法缓急的原则。于是药物的正误混乱，迷惑世人；一个人倡导，百人附和，使患者暗中承受其弊害，这将归咎于谁呢？倘若有公正之心、能够审察是非的人，应当从《内经》和仲景的方剂中求取依据，务必使药物与证候相对应，以圣贤的心意作为自己的准则，那么方剂的真伪自然可以辨明。王海藏说：伤寒的外证完全表现为应当攻下的证候，但脉反而细弱、不能攻下的，用泻心汤主治。脉有力的，用黄连泻心汤。脉无力的，用半夏泻心汤。不可攻下。脉涩而弱，弱脉反见于关部，濡脉反见于巅部，[原文“防”字疑误]脉反见于上部，涩脉反见于下部。脉[原文“防”字疑误]说明阳气不足，脉涩说明血不足。阳气反而[原文“防”字疑误]弱，患中风出汗后反而躁动烦乱。脉涩表示血少，会出现厥冷而且怕冷。阳气受到阻遏时，不能用攻下法；误用攻下，就会导致心下痞塞坚硬。右侧有动气时，不能攻下；攻下后津液会从体内枯竭，出现咽喉干燥、鼻干、头晕和心悸。左侧有动气时，不能攻下；攻下后腹中拘急，不能进食，动气更加剧烈；即使身体发热，躺下时也想蜷缩身体。上部有动气时，不能攻下；攻下后手掌紧握而发热烦躁，身体表面反而发冷，热汗自行流出，想要取水浇灌身体。下部有动气时，不能攻下；攻下后腹部胀满，突然出现头晕，进食后排出未消化的食物，心下痞塞。咽喉中闭塞时，不能攻下；攻下后上部轻而下部沉重，水和汤液不能咽下，躺下时想蜷缩身体，身体拘急疼痛，每天腹泻数十次。各种外证实证，都不能攻下；攻下后会发作潮热，脉象消失，厥冷者肚脐周围反而发热。各种虚证，都不能攻下；攻下后会非常口渴，想喝水的容易痊愈，厌恶饮水的病情会加重。脉象濡而弱，但弱脉反而出现在关部，濡脉反而出现在寸部，弦脉反而出现在上部，涩脉反而出现在下部。弦脉表示阳气运行不利，涩脉表示阴寒；这是上实下虚，患者想要得到温暖。涩弦脉表示虚证，虚证不能攻下。涩脉会导致咳嗽，咳嗽就会吐涎；攻下后咳嗽虽止却腹泻，因而不能停止。腹泻不止，胸中就像虫咬一样，粥一入口便吐出，小便不利，两胁拘急，喘息困难，颈部和背部相互牵引，手臂麻木不仁，极度寒冷反而出汗，身体冷得像冰，眼睛昏蒙不明，言语不停，而饮食却大量进入胃中，这叫作“除中”（又名“消中”）；嘴巴虽然想说话，舌头却不能向前伸。脉象濡而弱，但弱脉反

译而在关部，濡脉反而在寸部，浮脉反而在上部，数脉反而在下部。浮脉表示阳虚，数脉表示血少。浮脉表示虚，数脉会产生热；浮脉为虚，所以自汗出而怕冷；数脉表示疼痛，因而身体战抖而发冷。涩弱脉出现在关部，胸下拘急，喘息出汗而不能顺畅呼吸；呼吸之间胁部疼痛，寒战与疼痛交织，形状像疟疾发作。医生反而用攻下法，使脉变数，发热并狂奔，看见鬼，心下痞塞，小便淋漓不畅，小腹非常坚硬，小便时还会尿血。脉濡而紧，濡表示卫气虚弱，紧表示营中有寒；阳气虚弱，卫气中风，发热而怕冷；营脉紧、胃气寒，因而呕吐、心中烦躁。医生以为是大热，用解肌法发汗，导致阳气亡失，出现虚烦躁扰，心下痞塞坚硬。表里俱虚，突然起身就头晕；客热停留在皮肤，心情怅惘而不能入睡。医生不知道胃气寒、寒邪紧聚在关元，已无计可施，便取水浇灌患者身体，以驱除客热。药力应当在此时停止，患者却战栗发冷，只好盖上厚被。汗出后头部昏蒙，身体惊惕，又不断发抖，小便艰难；寒气因浇水而发动，排出未消化的食物，中间没有停歇，呕吐时反而连肠内容物都吐出，翻来覆去不得安宁，手足厥冷，身体外冷而内心烦躁。想等病情稍缓后再从后面救治，哪里还来得及挽回呢？脉浮而大，浮表示气实，大表示血虚；血虚就是阴不足。孤独的阳气单独下陷于阴部，小便本应赤而艰难，膀胱中本应空虚；如今反而小便通利、大汗淋漓。按常理卫气应当虚弱，现却反而更加充实，津液四处流失，营血枯竭，血液耗尽，身体干燥烦热而不能睡眠，血少肉薄，形成暴病〔一作“黑液”〕。医生又用毒药攻伐胃，这就造成虚上加虚；外来的阳气将要离去，最终必定泻下污泥样的大便而死亡。脉浮而紧，浮表示风邪，紧表示寒邪；风邪损伤胃，寒邪损伤营，营卫都受病，骨节烦热疼痛，应当发汗，不能攻下。趺阳脉迟而缓，是胃气如常的表现。趺阳脉浮而数，浮表示胃受损，数表示脾受到扰动；这不是原有的病，而是医生特意攻下造成的。营卫之气向内陷入，数脉先变为涩脉，脉象反而只浮；患者必定大便坚硬，嗳气后病就会消除。为什么这样说呢？原本因为数脉使脾受到扰动，数脉先变为涩脉，所以能够调和脾气；不必治疗大便坚硬，嗳气后就会消除。现在脉象反而浮，数脉又变成涩脉，邪气独自留滞；心中会感到饥饿，但邪热不能消化谷物，于是出现潮热、口渴。数脉应当变为迟缓，脉象前后变化符合正常规律，患者就会感到饥饿。数脉出现得没有规律，就会生恶疮。脉数而且长久不止，若脉势停止，则邪气凝结，正气不能恢复；正气反而结聚在脏腑，所以邪气浮于外，与皮毛相合。脉数时不能攻下，攻下后必然烦躁、腹泻不止。少阴病，脉微弱，不能发汗，因为发汗会导致阳气亡失；阳气已经虚弱，尺部脉又弱而涩的，更不能攻下。脉浮大，本应发汗，医生却反而攻下，这是严重的错误。脉浮而大，心下反而坚硬；若热邪属于脏，应当攻治，不要发汗。若热邪属于腑，不要使小便频数；小便频数，大便就会坚硬。汗出得多，热就会减轻；汗出得少，大便就会艰难。脉迟时仍然不能攻下。太阳、阳明合病，刚开始得太阳病时曾发汗，但汗出得不彻底，病因而转属阳明；之后又不断微微出汗，不再怕冷。若太阳证尚未消退，就不能攻下，攻下就是逆治。结胸证而脉浮大的，不能攻下；攻下就会立即死亡。太阳病与阳明病合病，出现喘息、胸部胀满的，不能攻下。太阳病与少阳病合病，出现心下坚硬、颈项强直并头晕的，不能攻下。各种手足厥冷的病证，都不能攻下；虚弱体质的人也是如此。病人想要呕吐。这种情况不能攻下。太阳病，外在表证尚未解除，不

译能攻下。攻下就是逆治。病邪从阳分发起。却反而攻下，热邪就会进入体内，因而形成结胸病。病邪从阴分发起，却反而攻下，因而形成痞病。脉浮而紧，却又攻下，紧脉反而进入里部，就会形成痞证。大凡阳气方面的病。阳证偏多就是热，攻下后就会变得坚硬。本来正气虚弱，却攻伐其中的热邪，必然会呃逆。没有阳气而阴气强盛，大便坚硬，攻下后必然泄泻出未消化的谷物，并出现腹胀。太阴病的表现是腹部胀满而呕吐，不能进食，腹泻越来越严重，腹部时常自行疼痛；攻下后必然导致胸下结聚坚硬。厥阴病的表现是口渴多饮，气向上冲击心胸，心中疼痛发热，虽感到饥饿却不想吃，进食就吐出蛔虫；攻下后腹泻不止。少阴病，食物一入口就吐，心中翻涌想吐却又吐不出来；刚得病时手足发冷，脉弦而迟，这是胸中有实邪，不能攻下。伤寒五六天，没有形成结胸，腹部柔软，脉虚而又出现厥冷，不能攻下；这是失血所致，攻下就会死亡。伤寒发热、头痛，微微出汗；发汗后会神志不清，熏法治疗会喘息，不能小便，心腹胀满；攻下后会气短、小便困难、头痛、背部强直；再用温针就会鼻出血。伤寒时脉的阴阳两部都紧，怕冷发热，脉势将要厥逆；厥逆时脉开始来得大，渐渐变小，后来又渐渐变大，这就是其征候。像这样，若怕冷严重，身体会阵阵出汗，喉中疼痛；若发热较重，眼睛发红，脉象多而快，视物不清。医生再发汗，咽喉就会受伤；若再攻下，两眼就会闭合。寒邪重则腹泻清稀未消化的食物，热邪重则腹泻脓血；用熏法会使身体发黄，用熨法会使咽喉干燥。若小便通利还可以救治，若小便困难就很危险。伤寒发热，口中不断呼出热气，头痛、眼睛发黄，鼻出血无法控制。喜欢喝水的必然呕吐，厌恶饮水的会厥冷。若攻下，咽中会生疮；即使手足温暖，也必然出现里急后重、脓血便。头痛、眼黄者若攻下，两眼就会闭合；喜欢喝水者若攻下，脉必厥逆，声音嘤嘤，咽喉阻塞。若发汗，就会战栗，阴阳俱虚。厌恶饮水者若攻下，里部寒冷，不思饮食，大便中排出完整谷物；若发汗，口中会受伤，舌上出现白苔，烦躁，脉数而有力却不大便，六七天后必然便血；若发汗，小便反而会自行通利。得病两三天，脉弱，没有太阳病的柴胡证，却烦躁、心下痞塞；到了第四天，虽能进食，也应将承气汤少量给予，使其缓缓调和，让病情稍安；到了第六天再给予承气汤一升。若六七天不大便而小便少，即使没有大便，也只是头部坚硬，之后必然溏泄；病势尚未确定为大便坚硬，贸然攻下必然溏泄。必须等到小便通利、大便确实坚硬，才可以攻下。脏结证没有阳证，不出现往来寒热，患者反而安静，舌上苔滑的，不能攻治。伤寒呕吐较多，即使有阳明证，也不能攻治。阳明病出现潮热、大便微微坚硬的，可以给予大承气汤；大便不坚硬的不能给予。若六七天不大便，恐怕有燥屎，可用少量小承气汤试探；汤药进入腹中后，若转动肠气而放屁，说明有燥屎，这才可以攻下。若没有转动肠气而放屁，只是大便开始坚硬，后面必然溏泄，不能攻下；攻下后必然胀满，不能进食。想喝水的，给水后就会呃逆。之后如果发热，大便必然再次变硬而且量少，宜用小承气汤调和。没有转动肠气而放屁的，千万要谨慎，不能攻下。伤寒中风，医生却反而攻下，患者每天腹泻数十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞塞坚硬而胀满，干呕，心烦不安。医生见心下痞塞，以为病邪没有除尽，又攻下，结果痞塞更加严重。这不是热邪结聚，而是胃中虚弱，客气向上逆行，所以导致坚硬〔甘草泻心汤〕。腹泻而脉大的，是虚证，是因为强行攻下造成的。如果脉浮而革，并因此出现肠鸣〔当归四逆汤〕，阳明病，身体和面色都发红，不能攻下；攻下后必然发热，面色发黄则表

译示小便不利。阳明病，心下坚硬胀满，不能攻下；攻下后腹泻不止的会死亡，腹泻停止的可以痊愈。阳明病自行出汗，若再发汗而小便自行通利，这是体内津液枯竭；即使大便坚硬，也不能攻下。必须等到患者自己想大便，宜用蜜煎导法使其排便。土瓜根和猪胆汁，也都可以用作导便之剂。有人说：不是阳明的本来病证，不能攻下。阳明的本病，是胃肠实证，所以如此。不是痞塞、胀满、燥结、实证，不能攻下。不是潮热、口渴，不能攻下。不是谩骂亲疏、言语失常，不能攻下。不是脉沉而数，不能攻下。不是抛掉衣服奔走、登高唱歌、像看见鬼一样，不能攻下。脉浮的不能攻下，脉虚的不能攻下，怕风怕冷的不能攻下，呕吐的不能攻下，没有转动肠气而放屁的不能攻下〔转动肠气而放屁表示下泄〕；小便清的不能攻下；大便坚硬而小便频数的，不能用承气汤攻下〔这是脾约丸证〕；大便坚硬而小便少的，尚不能攻下。阳明病自行出汗，若发汗后小便自行通利，也不能攻下〔宜用蜜煎导法〕。吴氏说：凡是怕风怕冷的，凡是腹部胀满时减时增的，凡是腹胀满但可以揉按且虚软的，凡是阴虚劳倦的，凡是手足厥冷而尺脉弱的，凡是脉在表的，都不能攻下；凡是脉沉而不实、按压不快且无力的，凡是亡血、虚弱体质的人，以及妇女月经正来或正断、热邪进入血室、妊娠期、产后、崩漏等证，还有小便频数、小便清而大便秘结的，都不能攻下。戴氏说：阳明病的攻下证候已经具备，但患者有喘咳，或微微怕冷，这是太阳阳明。或者出现往来寒热，这是少阳阳明。在阳明证中兼有太阳、少阳证尚未消退的，不是纯正的阳明病。要谨慎，不能立即攻下，所以古代注家说阳明病有三种，必须常常辨识这一点。适合用催吐法的大原则是：春季宜用吐法。凡是使用催吐汤剂，病邪一得到治疗就应停止，不必把一剂药全部服完。病情像桂枝证，但头不痛、颈项不强，寸脉微浮，胸中痞塞，气向上冲撞咽喉，导致不能呼吸。这是胸中有寒，应当催吐〔一说是体内有痰，宜催吐〕。胸部以上有实邪〔一作“寒邪”〕，胸中郁闷疼痛，不能进食，想让人按压。按压反而有涎唾涌出，每天腹泻十多次，脉反而迟，寸口脉微涩而滑，这种情况可以催吐；催吐后腹泻就会停止。少阴病，食物一入口就吐，心中翻涌想吐，却又吐不出来，宜用催吐法。宿食停留在上脘，应当催吐。病人手足厥冷，脉搏时而结代，这是客气停留在胸中；心下胀满而烦躁，想吃却不能吃，病在胸中，应当催吐。吴氏说：凡病位在膈以上、脉大、胸部胀满、痰多的，食物停在胃口而脉滑的，都适宜催吐。华佗说，伤寒三四天，邪气在胸中的，宜用催吐法。凡是催吐，可以用瓜蒂散，或淡盐汤，或温茶汤服用。如果患者身体虚弱，用人参芦汤催吐也可以。如果痰多，用二陈汤一碗，趁热给患者服下，再用手指探入咽喉，就会吐出。凡是年老而怯弱者、因劳累导致内伤者、虚弱的人，以及妇女妊娠期和产后血虚、脉弱而小者，都不能催吐。凡是能引起呕吐的药物，如防风、桔梗、山栀，只用其中一味煎汤，温服就会引起呕吐。因为误用吐法会损伤人的上焦元气，造成的危害很重，怎么能不谨慎呢？不能催吐。太阳病本应怕冷发热，现在却自行出汗，反而不怕冷发热，关部脉细而数，这是医生误用催吐法造成的。如果得病一两天就催吐，会腹中饥饿，嘴里却不能进食。得病三四天就催吐，会不喜欢稀粥，想吃冷食，早晨吃下去晚上吐出，这是医生误用催吐法导致的，属于轻微的误治。太阳病用了催吐法，但太阳病本应怕冷，现在反而不怕冷，也不愿意衣服靠近身体，这是催吐后体内烦热。少阴病，食物一入口就吐，心中翻

译涌想吐却又吐不出来；刚得病时手足发冷，脉弦而迟，这是胸中有实邪，不能攻下。如果膈上有寒饮而干呕，不能催吐，应当用温法治疗。少阳中风，两耳听不见，眼睛发红，胸中胀满而烦躁，不能催吐，也不能攻下；催吐或攻下后会心悸而惊恐。四肢厥冷、虚弱体质、新近生产者，以及脉微弱者，都不能催吐。痊愈征象：问：想通过脉象知道疾病是否将要痊愈，应当怎样辨别？答：寸口、关上、尺中三部脉的大小、浮沉、迟数都相等，即使仍有寒热未解除，这种脉象也是阴阳和平，病情即使严重也应当痊愈〔《针经·禁服篇》说：寸口脉和人迎脉彼此相应，如同拉直的绳子，大小整齐相等，叫作平人。〕 这是说手腕部的寸口脉与喉旁的人迎脉相等齐平，就是平人。后文说：六部脉阴阳两方都平静，必先战栗，随后出汗而病解，就是这种情况。凡得病时厥逆，脉搏躁动而数，服汤药后转为迟脉，浮大脉减小，起初烦躁而后来安静，这些都是痊愈的征象。这些都是痊愈的征象。脉浮数而微，患者身体温和，是病邪将要解除的征象。凡是患病后反而能够饮水，是将要痊愈的表现。太阴中风，阳部脉微，阴部脉涩。脉象兼长，是将要痊愈；少阴中风，阳部脉微、阴部脉浮，是将要痊愈；厥阴中风，脉微而浮，是将要痊愈；不浮的尚未痊愈。太阳病，到未时仍未解除。阳明病，到申时至戌时解除。少阳病，到寅时至辰时解除。太阴病在亥时至丑时之间缓解，少阴病在子时至寅时之间缓解，厥阴病在丑时至卯时之间缓解。问：一般患病时，怎样知道什么时候发病、什么时候痊愈？答：比如中午得病，半夜痊愈，这是因为阳气得到阴气便能调和，所以病解。半夜得病，中午痊愈，这是因为阴气得到阳气便能调和，所以病解。病人家属请医生说：病人苦于发热，身体疼痛，病人自己躺着。医生来诊察他的脉，脉象沉而迟，便知道病快好了。为什么知道呢？病在表时，脉本应浮大；现在反而沉迟，所以知道病将愈。比如病人说：腹中突然疼痛，病人自己坐着。医生来诊察他的脉，脉象浮而大，便知道病快好了。为什么知道呢？如果病在里，脉本应沉而细；现在脉浮大，所以知道病将愈。问：有的病先战栗而后出汗，出汗后病就缓解了，这是什么原因？答：脉浮而紧，按下去反而空大，这是本来正气虚弱，所以应当战栗后出汗。这个人本来正气虚弱，因此发生战栗；因为脉浮，所以应当出汗，出汗后病就缓解。如果脉浮而数，按下去不空大，这个人本来并不虚弱；如果想要自行缓解，只会出汗，不会发生战栗。问：有的病不战栗而出汗后缓解，这是什么原因？答：脉大、浮、数，所以知道不会战栗，出汗后病就缓解。问：有的病不战栗、不出汗就缓解了，这是什么原因？答：这种脉象自行调和；这是因为曾经发过汗，或呕吐过，或泻下过，或失血，体内没有津液，只需等待阴阳自行调和，必然会自愈，所以既不战栗，也不出汗而病解。以上海藏说：“战栗后病解的，属于太阳病；不战栗而出汗后病解的，属于阳明病；不战栗、没有汗而病解的，属于少阳病。” 太阳病尚未解除，脉的阴阳两部都停滞，必先战栗，出汗后病解。阳证自汗的，出汗后病解；阴证自汗的，泻下后病解。海藏说，太阳病传入阳明，其中有时会出现可以泻下的证候。阳明证反而减退，没有发热，也不口渴，却显现少阳证，由此知道病可以解除。太阳证知道可以解除，是因为头不痛、项部不僵硬、四肢关节不痛，由此知道表证容易解除。阳明证知道可以解除，是因为不发热、不怕热，由此知道里证容易解除。少阳证知道可以解除，是因为寒热发作的时间每天都在变动，邪气还没有退尽。如果使用柴胡汤使发作

译时间发生移动，早晨移到晚上，晚上移到早晨；又使病势由气分移到血分、由血分移到气分，这说明邪气已无处容身，便知道病可以解除。可以解除的脉象，浮而虚；不能解除的脉象，浮而实。浮而虚，说明病只在表；浮而实，说明病已经在里。出汗很多而病不解的，病邪会转入阳明。死证：结胸证各种症状都具备而脉浮大，不能泻下；泻下就会死亡。结胸证各种症状都具备，又烦躁的，也会死亡。阳明病，心下部坚硬胀满，不能攻下；攻下后腹泻仍不停止的，会死亡。目光直视、胡言乱语、气喘胸闷的会死，腹泻的也会死。发汗过多又重复发汗，会损耗阳气；出现胡言乱语、气短的会死。伤寒病用吐法或下法后仍未痊愈，五六日至十多天不大便，午后出现潮热，不怕冷，独自说话像看见鬼一样；发作时不认识人，循摸衣服、摸床，惊惕不安，气喘、目光直视，脉涩的会死。脉浮而芤，浮表示阳，芤表示阴；浮芤相互搏结，使胃气产生热，阳气就会断绝。少阴病，只见四肢厥冷而无汗，却强行发汗，必然扰动血液；不知道血会从哪里流出，有的从口鼻流出，有的从眼睛流出，这叫下部厥冷、上部津血枯竭，难以治疗。少阴病，怕冷、身体蜷曲并腹泻，手足厥冷的，不能治愈。少阴病六七天，出现呼吸气息上冲的，会死。伤寒脉迟，六七天后反而用黄芩汤彻底清除热邪；脉迟本属寒，现在又用黄芩汤清热，腹中应当寒冷、不能进食，但现在反而能进食，这叫“除中”，必然会死。伤寒六七天，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴经；如果脉象不恢复，会死。伤寒发热，腹泻，四肢厥冷，躁动而不能安卧的，会死。伤寒发热而腹泻，腹泻严重而四肢厥冷反而停止的，会死。伤寒六七天，原先没有腹泻，后来发热并腹泻，患者汗出不止的，会死，这是因为只有阴而没有阳。伤寒五六天，没有形成结胸，脉濡、脉虚，又出现四肢厥冷，不能泻下；这是失血所致，泻下就会死。发热而四肢厥冷，到了第七天又腹泻的，难以治疗。伤寒六七天，大泻之后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉搏不能触及，咽喉不利，吐出脓血，腹泻不止的，难以治疗。腹泻、手足厥逆、脉搏不能触及，灸治后手足仍不温；如果脉仍不恢复，反而气喘的，会死。腹泻后脉搏消失，手足厥冷；经过一昼夜脉搏恢复、手足转温的可以生存，脉搏不恢复的会死。伤寒腹泻十多次，脉反而坚实有力的，会死。呕吐而脉弱，小便又通利，身体有轻微发热并出现四肢厥冷的，难以治疗。湿病患者用泻下法后，额头出汗、气喘，小便通利的会死；如果腹泻不止的也会死。附：死证歌 两感伤寒，不必救治。阴阳毒病超过七天期限，出现黑斑、下部厥冷而上部津血枯竭，阳病见到阴脉，危险。舌头卷曲、耳聋，阴囊又收缩。阴阳交、循摸衣服，以及重度中暑、除中，都不能救治。嘴唇青，面色黑而晦暗。咳嗽、呃逆不止，以及脏气郁结。大小便失禁，或小便、排便困难，难以医治。虽然出汗很多，却汗不到脚。口张开、眼窝凹陷，还能怎么办呢？气喘不止，以及发生阴阳易。出现离经脉等死脉，应当知道结胸证的症状已经齐全。烦躁严重、目光直视、摇头，这是死亡的时候。少阳证与阳明证合并，脉弦而长大，救治已经晚了。出汗后病情反而加重，脉躁动而疾快，须知这是脏厥，性命难以挽回。虾游、屋漏、雀啄、鱼翔、弹石、解绳、推等死脉，再加上代脉，都不能救治。以上各种证候，必死无疑。附录。阴阳二候：凡治疗伤寒，必须辨明阴证和阳证，不能误判。阳经有三条：太阳、阳明、少阳。阴经也有三条：太阴、少阴、厥阴。经脉的阴阳，是从脏腑来说的。腑属阳：膀胱、胃、胆就是这样。脏属阴：脾、肾、肝就

译是这样。疾病的阴阳，是指外邪的阴阳以及阴气、阳气。病在太阳，热就在皮肤的表层，皮肤有阵阵发热、郁郁发热的感觉。有头痛、怕冷、身体疼痛，脉一定浮而紧。病在阳明，热就在肌肉的层次，可能是高热，可能是灼热，可能是蒸蒸发热；还会有前额疼痛，或午后潮热、自汗，脉一定长而数。病在少阳，必然是半表半里的发热，或寒热交替；还会有头角疼痛、口苦、呕吐、胸部胀满、胁肋疼痛，脉一定弦而数。病在太阴，手足会逐渐发冷，脉搏会逐渐沉下去，或自行腹泻、腹部胀满、呕吐而不口渴。病在少阴，虽然发热，手足却自行发冷，脉一定沉细。病在厥阴，手足厥冷，脉微弱而缓；严重时嘴唇青、舌头卷曲、阴囊收缩。阳证患者面色红润有光泽，嘴唇红、口干舌燥，能饮水浆；身体轻便，容易翻身转动，常想睁眼看人，眼神清楚明亮，喜欢说话，声音响亮；口鼻呼吸出入自如，能呼能吸；小便或红或黄，大便或秘结或坚硬；手足自然温暖，指甲都红润鲜活。阴证患者面色青黑，或有虚阳浮越到上部，虽也呈红色，却不红润有光泽；身体沉重，难以翻身，或喜欢面向墙躺着，或蜷曲而想睡觉，或闭眼不愿见人；目光不清楚，懒于说话，说话没有声音；呼吸困难，鼻中气息呼不出、吸不进，口鼻呼吸往来都冷；不想喝水；面部怕冷，像被刀刮一样；嘴唇或口部青紫；舌色或青、或紫、或布满白滑苔，看不见红色；手足自然发冷，指甲或青或紫，血色不红润鲜活；小便清白或淡黄，大便不实或稀溏；即使肌表发热，用手按也不太热，阴寒很重时甚至冷得透手。阴阳两种邪气都能侵犯脏腑。因此阳气侵犯太阳经就是伤风，怕风而有汗；阴气侵犯太阳经就是伤寒，怕冷而无汗。太阳病尚未解除而转入阳明、少阳两经，就完全属于阳证，不像太阳病那样容易治疗。若阳气未能消退，依次传入阴经，就成为阴中的阳证，这是因为阳经的阳气传入阴经。虽然有自行腹泻、想睡觉、嘴唇青、手足厥冷、舌卷、阴囊收缩等症状，也不能贸然使用热药，应当防止损伤阴经中的阳气。如果阳病泻下过度，阳气已经脱失，于是转变为阴证，这就是所谓热病的危害尚未消除，寒病又重新发生；或者刚开始患病就是阴证。这属于阴中的阴证，是阴气侵犯阴经，阴邪自行传入，并不是从阳经传来，只应当用温药挽回阳气。所以阳气传入阴经的，用扶阳来救阴；阴气传入阳经的，用扶阳来救阳；这两种情况不能不辨别。太阳、阳明、少阳都属于阳证。太阳属膀胱，表现为发热、怕冷、头痛、腰痛，脉浮。阳明属胃，不怕冷，反而怕热，汗出连绵，大便秘结，出现潮热，脉长。少阳属胆，表现为口苦、咽干、胁下胀满、发热而呕吐，或寒热往来，脉弦。麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤，用于治疗太阳经的风寒伤邪。大柴胡汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，用于治疗阳明经的伤寒。小柴胡汤，用于治疗少阳经的伤寒。其他药物，都是用于发汗、催吐、泻下之后出现的证候。如果阳气独自旺盛，阴气突然断绝，就成为阳毒，必然出现烦躁、狂奔、胡言乱语，面红、咽喉疼痛，身体出现像锦纹一样的斑疹，或腹泻黄赤色稀便；脉洪实，或滑而促。应当用酸味、苦味药治疗，使阴气恢复，并通过大汗使病解除。古人说：“酸苦涌泄属阴。”就是说苦参、大青、葶苈、苦酒之类，都能使阴气恢复。若使用苦味药过强，就兼用酸味、苦味药，以抑制热邪、恢复阴气。如果热邪极盛而出现厥冷，阳证看起来像阴证，学习医术的人应当凭脉象来区别。太阴、少阴、厥阴都属于阴证。什么叫太阴证？太阴是脾经，主要表现为胸膈部胀满。什么叫少阴证？少阴是肾经，主要表现为脉细、心烦、只想睡觉，或自行腹泻而口渴。什么叫厥阴证

译？厥阴是肝经，主要表现为消渴、气向上冲击心脏、心中疼痛发热、饥饿却不想吃东西、吃下食物就吐蛔虫；若用泻下法，腹泻会不止。三阴经受到寒邪，若出现轻微厥冷，则用理中汤；若厥冷较重，有时因寒邪入中而腹泻，就用干姜甘草汤。病情大体较重的，用四逆汤；没有脉搏的，用通脉四逆汤。如果阴气单独极盛，阳气突然断绝，就成为阴毒。其症状是四肢厥冷、脐腹部悸动疼痛、身体像被棍棒打过一样，脉沉而有力；病情有时呕吐，有时腹泻。应立即在脐下施灸，服用辛温走散的药物，使阳气恢复，并通过大汗而解除病邪。古人说：“辛味和甘味能够发散而属阳”，指的是桂枝、甘草、干姜、附子之类，它们能够使阳气恢复。应当使用辛甘药物，病情严重时则使用辛苦药物。如果阴气极盛而出现发热、躁动，阴证表现得像阳证，学习医学的人也应当根据脉象来辨别。《罗阴证阳证辨》记载：静江府提刑李君的大儿子，十九岁，四月间患伤寒，到第九天时，医生按阴证治疗，给他服了几剂附子理中丸，病情反而加重。后来换了另一位医生，又按阳证处理；两人的议论互相矛盾，因此不敢服药。李君请我前去诊视。当时座中有几个人，我不想直接说出他的病证，只是详细分析说明，让他们自己思考判断。凡是阳证，身体大热而手足不厥冷，躺下时安静舒适，起身时有力；不怕冷，反而怕热；不呕吐，不腹泻；口渴而要喝水；烦躁不能入睡；能吃饭而且话多；脉浮大而数，这就是阳证。凡是阴证，身体不发热而手足厥冷，怕冷、蜷曲着躺卧，厌恶听到人的声音；有时自己拉衣服盖在身上；不烦躁、不口渴，不吃不喝；小便通利，大便反而畅快；脉沉细而迟，这就是阴证。现在诊得他的脉搏每次呼吸间跳六七次，他的母亲说，昨夜他不停地呼叫，完全没有睡觉，而且喜欢喝冰水。我听了这些话，知道阳证的症状已经齐全，而且三天没有大便，应该立即用泻下法治疗。于是我用酒煨大黄六钱、炙甘草二钱、芒硝五钱，煎服到傍晚，泻下了二十多块干燥的大便。当天夜里大汗淋漓，第二天我去诊视时，身体已经凉下来，脉象也平静了。我想到《素问·热论》说：“治疗时，应分别疏通各个脏腑。” 所以仲景在《伤寒论》中说：“六经各不相同，传变也各不一样。” 《活人书》也说：“凡是治疗伤寒，首先必须明白经络。” 它们的意义是相同的。愚昧的人不学习经络，不询问病源，只按寸脉、握尺脉，凭空揣测病证，不知道邪气所在，动辄导致判断颠倒失误，真是盲目的医生啊。从前韩愈说：“医生的弊病，在于思考得太少。这真是说中了道理的话。” 学习医学的人应当仔细体会。吴氏说：阴证表现得像阳证，是水气极盛而表现得像火热。伤寒在传变过程中，误服寒凉药物，攻伐热邪过快；患者平素肾气虚弱而寒盛，于是转变为阴证。体内寒气很重，迫使浮越的阳火发到体表，所以面色发红、烦躁，身体有微热，口渴想喝水却又不能喝，大便秘结不通，小便淡黄；有时呕逆，有时气促，有时胡言乱语，有时咽喉疼痛，因此症状看起来像阳证。如果只见面红、烦渴、大便秘结，就当作阳证，胡乱投用寒凉药，药一下咽就会死亡，怎么能不谨慎呢！如果诊得脉沉细而迟，立即用通脉四逆汤，并加倍使用人参、附子，以接续真正阳气；如果稍有迟疑，就会导致阴盛阳衰，到那时即使使用参、附也不能挽救了。这与阴盛格阳的情况相同。王太仆所说的“身体发热、脉搏快，但按下去没有鼓动有力之感”，就叫阴盛格阳，并不是真正的热证。娄氏解释《素问》说：脉象顺应表面证候而病情相反，是说证候像阳证时，脉象也会顺着表现为阳脉；但表面证候像

译阳证，实际病情却是寒证。证候像阴证时，脉象也会顺着表现为阴脉；但表面证候像阴证，实际病情却是热证。所以治疗时都应当反过来，根据真实的脉象和病证施治。例如身体发热、身有微热、烦躁、面色发红，而脉沉细，这就是阴证表现得像阳证。身体发热，是因为里部有寒；烦躁，是因为阴气旺盛；面部出现戴阳之色，是因为下焦虚弱。如果医生不懂得辨别脉象，误认为是实热，反而给服寒凉药，就会使正气消散而酿成大病。《外台秘要》说：阴气旺盛而出现躁动，叫作阴躁，甚至想坐到井里去，应该用温热药治疗。所以仲景所说少阴证出现面红时，用四逆汤加葱白治疗。【垣注：寒凉药进入腹中，周身的火气遇到水便向上冲，阴躁到了极点，所以想坐入井中。这时阳气已经先亡，医生还没有醒悟，反而再次认为是热证，继续投用寒药；这样死亡还有什么可疑的呢？】垣氏说：有时由于呕吐、干呕或咳嗽而出现躁动，身体蒸蒸发热，像坐在蒸笼里一样，想脱去衣服待在寒冷处，或者喝冷水，症状便暂时恢复；但寒战再次出现，随后气短而急促，胸中胀满烦闷，像要窒息而死，严重时张口瞪眼，声音传到室外，眼泪、鼻涕、唾液和痰大量涌出。这种躁动只是微热而已；如果前面所说的六部脉细、弦而涩，按下去空虚，这是大寒证，应当用辛寒甘温的药剂，大量服用，南方北方都能治愈。冯内翰的侄子因患伤寒，双目发红而烦渴，脉搏每次呼吸间七次，按下去不 《经》说：脉搏来得快而表面顺畅，但按下去没有鼓动有力之感，各种阳脉都是这样。这叫阴盛格阳于外，并不是真正的热证。给他服用姜、附类药剂，出汗后病就好了。许氏说：伤寒六七天，没有发热，脉沉、紧而细，烦躁，不喝水，这是阴盛格阳，应当使用附子霹雳散；如果患者喝水，就不能给他服用。吴氏说：阳证表现得像阴证，是火气极盛而表现得像水寒。伤寒热势很盛，却未能及时发汗或攻下，阳气亢盛到了极点，郁闭潜伏在体内，反而在体表表现出被它所胜之气的变化，所以身体发冷、手足厥冷，精神神气昏昧，看起来像阴证。一般来说，嘴唇焦裂、舌头干燥，能够喝水，大便秘结而坚硬，小便赤黄涩滞；即使排出稀粪水样便，也是体内有燥屎结聚，排出的只是从旁边渗出的液体，并不是寒性腹泻。再察看是否有放屁极臭的情况，有这种情况就可以确定。脉象虽然沉，但切按时必定滑而有力；有时躁动发热，不愿盖衣被；有时扬手踢足，或说胡话但声音有力，这就是阳证。病情较轻的，用人参白虎汤，或用小柴胡汤合解毒汤为主治疗。如果内里有实邪，必须泻下，可用调胃承气汤；如果兼有潮热，可用大柴胡汤加芒硝。如果大便极其结实、腹部极其胀满，秘结不通，就用大承气汤泻下；必须审察病情的轻重，斟酌用药。这与阳盛拒阴的情况也是相同的。王太仆所说的“病人身体寒冷、手足厥冷，但脉滑而数，按下去在指下鼓动有力”，就叫阳盛拒阴，并不是真正的寒证。《活人书》说：手足厥冷，大便秘结，小便赤黄，或大便呈黑色，脉沉而滑，这是阳证表现得像阴证。病情较轻的用白虎汤，较重的用承气汤。伤寒误失攻下时，血气不通，导致四肢厥冷，这是伏热深入的缘故，所以厥冷也深重；应迅速用大承气汤加腻粉泻下，出汗后立即痊愈。热厥和阴厥本来就不同：热厥是厥冷而又发热，阴厥则不发热，表现为四肢厥冷、怕冷、脉沉细，大小便滑利泄泻。以上两节说的是：证候像阳证而脉象、病情属于阴，或证候像阴证而脉象、病情属于阳，所以要反过来根据真实情况治疗。证候像阳证而脉象、病情属于阴，世人还能够辨别；如果脉象和证候都像阴证，而实际病情却属于阳证，世上几乎没有人能够辨别，因此夭折而死的人到处都是。许学士说：熙

译宁年间，邠州太守迪因为他的侄孙患伤寒，见他烦渴而汗多，便用寒凉药治疗，结果变成阴毒，几天后就死了。迪为此悲痛惋惜，于是写成《阴毒形证诀》三篇，其中伤悼世人的用意是很深的。论说：阴气盛就会出现外寒，阳气虚也会出现外寒，这属于表证，所以表证篇说：“外寒的，发汗就会痊愈。” 阳气盛就会出现内热，阴气虚也会出现内热；内热属于里证，所以里证篇说：“内热的，泻下就会痊愈。” 赵氏《活人书》第三十三问引用《素问》说：阳虚就出现外寒，阴虚就出现内热，阳盛就出现内热，阴盛就出现外寒。所以治疗伤寒时，阳虚阴盛，发汗就会痊愈，泻下就会死亡；阴虚阳盛，泻下就会痊愈，发汗就会死亡。这里说的阴阳虚盛，并不是指寸脉和尺脉的分部。《难经》说：阴阳虚盛，是在论述脉象；《素问》说：阴阳虚盛，是在论述表里。仲景论述伤寒的发汗和泻下，所以引用《素问》关于表里的说法，这与《外台》所论相合。《外台》说：表证有病而里部调和，发汗就会痊愈；表部调和而里部有病，泻下就会痊愈。我详细考察《素问》所论阴阳虚盛的四种证候，认为那是杂病的情况；《难经》第六难的文字，论述的是脉象；《外台》所说的内容，论述的是伤寒的表里。但仲景所论阴阳虚盛的意义，确实十分深奥。经典说：邪气旺盛就是实证，精气耗脱就是虚证。由于正气先虚，邪气乘虚侵入并变得旺盛强实，于是有阴虚阳盛、阳虚阴盛两种证候的区别。如今《活人书》却把《素问》所论杂病的阴阳虚盛四证合在一起，用来引证仲景治疗伤寒四证的方法；又把“阳盛内热”改成“外热”，把“阴盛内寒”改成“外寒”，所论在开始时就没有相合。我因此推演仲景所主张的阴阳虚盛之理，并详细说明。大凡“盛”是指邪气，“虚”是指正气；阴阳的虚盛，是邪正消长变化的关键。而且正气存在于人体，阳主表，阴主里；邪气侵入人体时，表属阴，里属阳。如果表部的真阳先虚，阴邪就会乘阳而旺盛强实；表部受邪，是阳虚；脉浮紧，是阴邪在体外旺盛。这叫阳虚阴盛，所以用桂枝等辛甘温剂发汗，汗出则阴邪消退，温补则真阳增长，使邪气去除、正气安定，因此痊愈。又如果里部的真阴先虚，阳邪就会侵入阴分而旺盛强实；里部受邪，是阴虚；脉沉实，是阳邪在体内旺盛。这叫阴虚阳盛，所以用承气汤等酸苦寒剂泻下，泻下则阳邪消退，寒凉则真阴增长，使邪气去除、正气安定，因此痊愈。如果不是这样，阳盛却使用桂枝，药刚咽下就会死亡；阴盛却使用承气汤，药进入胃中就会死亡，这都是把邪气当成更盛、把正气当成更虚，因而使邪气受助、正气受损。由此可知，仲景所主张的阳虚阴盛、阴虚阳盛两证，意义深刻；大概是分别指表证和里证，以及邪正消长而言，并不是兼指表和而里病、里和而表病，再称为阴阳虚盛。何况“和”是没有病的部位，把“和”解释成“虚”，恐怕在道理上说不通。王氏《难经》说：“伤寒阳虚阴盛，出汗就会痊愈，泻下就会死亡；阳盛阴虚，出汗就会死亡，泻下就会痊愈。唉，这不就是伤寒发汗、泻下的关键吗！” 邪气伤害人体，有浅有深。浅的停留在表，深的进入里。邪气停留在表，就会使腠理闭塞、发热，出现怕冷、怕风、头痛等症状。这时只有用辛温药物解表发散，才可以痊愈。邪气进入里部，就会形成燥屎，出现潮热、发狂、胡言乱语、严重口渴等症状。这时只有用咸寒药物攻下，病情才可以平复。寒邪从外侵入，不就是阴盛阳虚吗？热邪在内炽盛，不就是阳盛阴虚吗？发汗或泻下只要一旦用错，生死转眼就会改变。唉！这番话称作伤寒发汗、泻下的关键，难道不是这样吗？可惜解释的人从旁处寻求它的意义，反而使它更加

译隐晦。《外台秘要》说：“这里的阴阳，是指身体的表里而言；有病的部位属虚，没有病的部位属盛。表部有病、里部调和，是阳虚阴盛；表部调和、里部有病，是阳盛阴虚。” 我私下认为，阴阳存在于人体，均衡就安宁，偏盛偏衰就会生病。没有过盛或不足叫作均衡，有过盛或不足叫作偏。盛就是过度，虚就是不足。怎么可以把盛说成调和呢？所以《内经》说：“邪气盛就是实证，精气被夺就是虚证。” 况且说阳虚应当发汗、阴虚应当泻下，这是丢开邪气不谈，反而把正气作为所指，难道不是使道理更加晦暗吗？《伤寒指掌》说：“这里的阴阳，是指脉象的尺部和寸部而言；尺脉实大、寸脉短小，叫阴盛阳虚，可以发汗；寸脉实大、尺脉短小，叫阳盛阴虚，可以泻下。” 假如发汗的证候已经具备，但脉象还没有相应变化，必须等到尺脉的力量超过寸脉后才能发汗。假如下法攻里的证候已经具备，但脉象还没有相应变化，必须等到寸脉的力量超过尺脉后才能使用下法。我私下认为，扁鹊提出诘难，是根据病情而不单凭脉象来设问，既然如此，他的回答为什么反而要依据脉象而不依据病情呢？况且，脉象本来就是用来候察疾病的。假如发汗或攻下的证候已经十分紧急，不能稍有延误，可是脉象还没有出现相应变化；不等待脉象，心里就疑惑，若等待脉象，又担心病情发生变化。在这两者之间，究竟应当听从病情吗？还是应当听从脉象呢？对此我不能不感到疑惑。有人责问我说：“仲景在《伤寒论》中引用了这段话，接着又说：‘桂枝汤一入咽喉，若阳气旺盛就会死亡；承气汤进入胃中，若阴气旺盛就会死亡。’ 桂枝是解表药，承气是攻里药，用反了就会造成危害，这当然是对的。然而麻黄汤也是解表药，为什么这句话不提它呢？况且你把阴气旺盛解释为寒邪，寒邪本来应该使用麻黄汤，现在反而举桂枝汤为例，又是什么道理呢？” 我说：“为什么不仔细体会仲景的话呢？他说：‘伤寒病大多是由风寒侵袭而得。’ 又说：‘脉浮而紧，浮是风邪，紧是寒邪。’ 又在《桂枝汤》条文中说，患者“啬啬恶寒，淅淅恶风”；在麻黄汤条文中则说“恶风”。风和寒分开来说，风属阳，寒属阴。风如果运行在天地严寒凛冽的时节，难道还能称为阳邪吗？因此，风和寒通常是相互依存、同时出现的。所以桂枝汤和麻黄汤都是温热性质的方剂。用温热方剂治疗，足以说明风邪和寒邪都属于阴邪。只是卫气受伤用桂枝汤，营气受伤用麻黄汤。营气和卫气虽然不同，但同属表证，这一点是相同的。仲景这段话，主要是为了告诫人们不要错误地发汗或攻下，并不是专门为区分营卫而说的。举出桂枝汤，麻黄汤也就包含在其中了。所谓阳气旺盛就会死亡，是说表证已经消退，而里证已经完全出现，此时可以攻下而不能发汗。所谓阴气旺盛就会死亡，是说里证尚未形成，只有表证完全出现，此时可以发汗而不能攻下。由此看来，扁鹊和仲景所作的防范，大概就能完全明白其中的道理了。关于表里，王海藏说：治疗伤寒必须分清表证和里证；如果表里不分，发汗、攻下发生错误，哪里称得上高明的医生呢？比如同样是发热，身体发热而不口渴，是表有热，应当用小柴胡加桂枝汤治疗。同样是发热，若四肢厥冷而脉滑，是里有热，应当用白虎加人参汤治疗。同样是水气，干呕、【原文“防利”疑为讹字，具体字义不明】、发热而咳，是表有水，应当用小青龙加芫花汤治疗。若身体发凉、表证已经消退，咳嗽而胁下疼痛，是里有水，应当用十枣汤治疗。同样是恶寒，有发热而恶寒的，是阳证发作，应当用麻黄汤、桂枝汤或小柴胡汤治疗。没有发热而恶寒的，是阴证发作，应当用附子汤或四逆汤治疗。同样是身

译体疼痛，若脉浮、发热，并有头痛和身体疼痛，是表证未解，应当用麻黄汤治疗。若脉沉而自行泄泻，并有身体疼痛，是里气不和，应当用四逆汤治疗。由此看来，仲景辨治表里证的方法非常详尽，学习的人应当深入思考研究。《活人书》说：发热、恶寒、身体疼痛而脉浮的，是表证。所谓表证，就是恶寒。恶寒属于太阳病，适宜发汗治疗。不恶寒，反而恶热，手掌心和腋下不断出汗，胃中干燥，腹内结聚并出现潮热，大便坚硬，小便正常，腹部胀满而喘，或者胡言乱语，脉浮而滑的，是里证。所谓里证，就是内部有热。内热属于阳明病，适宜用下法治疗。伤寒病初起发热恶寒，现今发汗后不再恶寒，反而发热加重、烦躁；起初脉浮大，如今脉洪实，或者沉、数、细；起初神志清醒安静，如今狂乱胡言，这是胃中邪实、阳气旺盛，若再发汗就会死亡，必须攻下才会痊愈。也有刚得病就立即转变为阳气旺盛证的，必须马上攻下，不能拘泥于患病天数。还有心胸连同腹部、脐周大面积胀闷，腹中疼痛，坐卧不安，胸腹【原文“防闷”疑为讹字】、气喘急迫到了极点的，也不必顾及其他证候，立即攻下。如果错过攻下时机，就会导致气血不通，四肢随即厥冷。医生不了解，反而怀疑是阴厥，再给予温热药，灾祸转眼就会发生，这一点不可不仔细辨察。成无己说：“邪气侵犯人体表部，属于寒邪；寒邪与阳气相争，就表现为寒。邪气进入人体内部，属于热邪；热邪与阴气相争，就表现为热。邪气处在半表半里，向外与阳气相争就表现为寒，向内与阴气相争就表现为热。所以会寒热往来：邪气在表部较多，就寒多；邪气在里部较多，就热多；邪气一半在表、一半在里，寒热也各占一半。邪气在表，必然要使肌表浸润出汗来驱邪。邪气在里，必然要荡涤肠胃，使其泻下。其余既不在表，也不在里，处于半表半里的病证，既不适宜发汗，也不适宜催吐或攻下，应当采用和解法才可以。小柴胡汤就是和解剂。” 李东垣说：“邪气在营气和卫气之间，称为半表半里。太阳与阳明之间，少阳处在人体的半表半里。五苓散能够分利阴阳，属于膀胱经的半表半里证。” 理中汤治疗呕吐泄泻，属于上下之间的半表半里证。” 《活人书》说：表证应当发汗，里证应当攻下，这是不可改变的法则。发汗解表和攻下治里，本来就是不同的方法；甘遂和神丹不能合在一起服用，桂枝汤和承气汤又怎么能同时使用呢？假如患者脉浮而大，这是表证，应当发汗；但患者发热、烦躁、口渴，小便发红，又应当攻下。这是表里证同时出现，应当用五苓散治疗。假如患伤寒六七天没有大便，头痛而发热，这是里证，应当攻下；但患者小便清白，可知病不在里，仍在表，应当发汗。这是两种证候同时出现，因此还不能攻下，适宜服桂枝汤。假如患者心下胀满、不想吃东西、大便坚硬、脉沉细，这是里证，应当攻下；但患者头部出汗，似乎恶寒，手足反而发冷，又应当发汗。这两种证候同时出现，就是仲景所说的一半在表、一半在里，应当用小柴胡汤治疗。假如太阳病表证尚未消除，医生却屡次使用下法，于是挟带热邪而泄泻不止，心下痞满坚硬，仲景称为表里不解，应当用桂枝人参汤治疗。原本是太阳病，医生反而使用下法，因而出现腹痛，这是既有表证又有里证。仲景使用桂枝加芍药汤；疼痛严重的，用桂枝加大黄汤。又说，太阳病有桂枝汤证，医生反而使用下法，因而泄泻不止，脉促，说明表证尚未解除；若喘而出汗，应当用葛根黄芩汤治疗。烦躁、口苦、腹胀而喘、发热出汗、不恶寒反恶热，这是阳明证；但脉象反而浮紧，说明表里证同时存在，不能发汗或攻下，适宜用栀子汤催吐。这就是仲景治疗伤寒既有表证又有里证的方法。王海藏说：大柴胡汤治疗表里、内外都发热的证候。属于表

译证的表现，如脉浮、头痛、恶风、恶寒四项中还有一两项存在，就是患病已过十三日、病邪经过经脉而证候仍未解除。属于里证的表现，如胡言乱语、妄言，或手舞乱掷、仰视，这些都是里证中较为紧急的情况。如果想发汗，里证已经紧急；如果想攻下，表证又还存在；这两方面都适宜用大柴胡汤。伤寒四五天以后，直到病邪经过经脉而已没有表证，同时里证又还不能攻下的，都可以用小柴胡汤，随着证候加减使用，到了十多天仍然可以使用。十多天以后，用小柴胡汤仍未痊愈的，如果大便坚硬，根据证候可以攻下，就用大柴胡汤攻下。病邪经过经脉后，患者身体稍虚，需要攻下时使用大柴胡汤比较稳妥；恐怕承气汤药力过于峻急，患者承受不了。仲景说：患病六七天，视物模糊不清，眼睛失去和顺，既无表证也无里证，大便困难，身体【原文“防热”疑为讹字】发热，这是实证，应当攻下，适宜用大承气汤。又说：患者没有表里证，发热七八天，脉虽然浮数，也可以用大柴胡汤攻下。假如已经使用过下法，脉数仍不消退，到了六七天仍没有大便，这是有瘀血，属于抵当汤证。《伤寒杂病》。王好古（号海藏）说：“世人治疗伤寒有法则，治疗杂病有方剂，这样说固然有道理。然而还不够。我认为治疗伤寒也有法则，治疗杂病也有方剂；方剂就是法则，难道二者有什么不同吗？关键在于全面认识脏腑、经络、表里等部位和关系，难道还要分成两套吗？只是后世人的才智不如古人，所以把伤寒和杂病分成两个门类，因而有人擅长这一方面，却不擅长另一方面。等到国家按科目把取士分成七科，学习越多反而越浅陋，专门研究越深反而越粗疏，也就不奇怪了。姑且以伤寒和杂病两科来论：伤寒是由外向内发展的，治疗原则应当先治外而后治内。杂病是由内向外发展的，治疗原则应当先治内而后治外。至于病情只涉及内或外、彼此不相牵连的，就治疗主要病证，方法也是一样的，又何必把它们分成两类呢？大体说来，杂病的外在表现不能脱离表证，伤寒的内部病变不能脱离里证；表证就发汗，里证就攻下，中间就和解，这是不变的法则，方剂的寒、热、温、凉性质也都包含在其中了。” 【原文“戴有伤寒”疑有脱讹】；杂病中也有伤寒的正病。伤寒兼杂病的情况，难以按照单纯的正病来治疗。比如患者的证候不一，有寒有热，阴阳情况明显地摆在眼前，应当先抓住其中的主要病情治疗，其余证候再逐步治疗。但也不能使用纯热或纯寒的方剂。又如患者呕吐、口渴、烦躁发热，服用小柴胡汤后，呕吐、口渴、烦躁发热停止了，但下利仍不止；若认为小柴胡汤不对，那么呕吐、口渴、烦躁发热本来就不应当停止。若认为小柴胡汤是对的，那么下利又不应当出现。患者呕吐、泄泻、四肢厥冷，服用姜附汤后，呕吐、泄泻、四肢厥冷停止了，但又出现发热、口渴、胡言乱语，神志昏昧而不认识人；若认为姜附汤不对，那么呕吐、泄泻、四肢厥冷本来就不应当停止。若认为姜附汤是对的，那么发热、口渴、胡言乱语又不应当出现。这也是伤寒兼杂病的情况：虽然不像前面所说的寒热两种证候那样明显同时出现，但阴中潜藏着阳，阳中潜藏着阴，尚未立即显现。用药稍有偏颇，就会使一方衰弱、另一方增强。医生应当在可疑之处反复体察，不能因为顾及一证就废弃另一证，这样才算周全。《类证杂论》说：三阳证有合阳和纯阳。三阴证有盛阴和纯阴。合阳，就是经典所说的合病。纯阳，就是经典所说的阴阳两部脉都旺盛，出了大汗仍不解，最终会死亡。又说：凡是服用发汗汤药而始终不能出汗的，会死亡；这是说阳热过盛而阴气断绝，所以不能形成汗液。这两种情况都是只有阳而没有阴，所以称

译为纯阳。三阴证中的盛阴，例如少阴病，身体疼痛，手足寒冷，骨节疼痛，脉沉，应当用附子汤治疗；这是说手足寒冷、身体疼痛、脉沉，表示寒邪在阴分中盛大。纯阴，例如少阴病，恶寒、身体蜷曲而泄泻、手足厥冷，这种情况无法治疗；这是因为没有阳气。有时寒邪侵入三阴，寒到了极点而转化为热，就会传入阳明。邪气刚侵入三阴时表现为寒，所以适宜用温热药发汗。等到寒邪发展到极点而转变为热，又适宜用寒凉药攻下。三阴三阳经都能各自受到邪气侵袭，并不只是由太阳经传变而来。所以经典说：阳明位于中土，是万物归聚之处，邪气到了这里就不再传变。例如太阳经的邪气进入胃，就不再传到阳明。阳明经的邪气进入胃，就不再传到少阳。少阳经的邪气进入胃，就不再传到三阴。如果三阴经又有自行感受邪气、转热而进入胃腑的情况，所以经典说：伤寒脉浮而缓，手足自行温暖，病邪属于太阴。太阴病本应出现身体发黄；如果小便自行通利，就不会发黄。到了七八天大便坚硬，这是阳明病，说明太阴的邪气传入了阳明。又如少阴病，六七天腹部胀满而没有大便，应当立即攻下，适宜用大承气汤；这是少阴的邪气传入腑中。经典说：下利而出现胡言乱语，是燥屎内结，应当用小承气汤；这是厥阴的邪气传入腑中。三阴邪气转热而传入腑中的情况经常存在，不可不仔细辨察。有一种阳气受寒的情况，《太阳篇》第十六条说：患伤寒，脉象浮，出汗，小便次数多，心中烦闷，恶寒，筋脉拘急，这是寒邪乘膀胱经虚弱而侵入所致，适宜服桂枝加附子汤即可痊愈。医生因为这些症状表面上像阳证，又误以为应当服桂枝汤来攻散表邪，这就错了。服药后便出现手足厥冷、咽中干燥、烦躁、呕吐反胃，应制备甘草干姜汤以恢复阳气；手足厥冷消退、脚转温后，再制备芍药甘草汤以舒展双脚。如果胃气不调和而出现谵语，就少量服用调胃承气汤。如果反复发汗，又加用烧针治疗，就以四逆汤为主方。从仲景的这种治法来看，这正是先发汗、后攻下的治坏病方法。又如出现腹泻、泻下清稀未消化的食物，里寒而外热，身体疼痛，应当赶紧救治里证，服四逆汤；腹泻停止、里气调和，大便恢复正常后，应当赶紧救治表证，服桂枝汤；这就是先温里、后发汗的方法。孙兆说：“本来是阳病热证，因医生使用催吐、攻下太过，后来变成阴病，就应当用温法治疗。有的本来是阴病，因为温热药使用过多，导致胃中积热成实，或者大便坚硬，并出现胡言乱语，也应当用攻下法。” 医论中有的称为太阳经病，有的称为太阴经病；有的称为伤寒，有的称为中风；有的只称厥证、下利证，有的只称某种疾病。凡是称某经病的，大概是因为邪气侵入了该经，所以用经名来命名；并不只是说伤寒的病候，也包括杂病。凡是只说伤寒而不说某经的，通常就不是杂病。这是因为这种病证六经都可能具有，难以拘泥于某一经。中风也是如此。凡是说下利、厥，或把某种病证直接称为某病人的，都是说六经伤寒、中风以及杂病等病候中都可能出现这种证候。叔和把这些证候分类编入各经，所以有些归类并不恰当。例如下利而出现谵语，是因为有燥屎，应当服小承气汤。叔和却把它编在厥阴下利条中；如果根据证候判断，正应当归属于阳明。类似这样的情况并不一致，使后人拘泥于六经，妄自区分寒热，反而违背了圣人的治法。善于治病的人，必须详细辨别太阳传经的邪气和各经直接受邪的邪气，以及从未使用汗、吐、下法的证候，误用火法、水法所致的证候，结胸、发黄、蓄血、痞满、下利、厥逆等证候，以及中风、伤寒、杂病等病候；对于各种疾病，不拘泥于六经，只辨别表里。因为六经都有表里两类证候，只要有表证就发汗，只要有里证就应攻下；如果表里两证同时出现，就应当用攻里药来兼行发汗，并根据表里病证的

译多少斟酌使用。病在半表半里，就用和解法治疗；这就是传经病的治法。杂病的寒证在表，就用辛温药发汗；寒邪侵入里部，就用大热药剂来救治，也不过是辨明表里罢了。一般来说，初服药时没有这些证候，服药后却产生了新的证候，这就是经书所说的“或吐、或汗、或下之后出现的证候”，也就是坏病；应当根据出现了哪种误治来救治。如果初服药时本来就有这些证候，服药后仍只是原来的证候没有改变，并未出现新的病候，那只是疾病尚未退去。仲景所说的“服完一剂汤药，病证仍然存在，就再制备服用”，发汗和攻下也同样适用。清碧杜先生说：“阳热病难以治疗，阴寒病容易治疗。这是因为热病传经后变化多端，而阴寒病不会传变，治疗它也有固定的方法。” 仁安严先生说：“凡是治疗别人治疗过的伤寒病，必须追究之前的证候以及曾服过什么药；如果证候互相夹杂，应先以病情较重的为主，再讨论较轻的。” 例如传经邪气的治疗有三种方法：在皮肤表面的，用发汗法；在表里之间的，用和解法；在里的，用攻下法。这是邪气由外入内时的治法。至于体虚的人房事不节、饮食失调，导致里气虚弱而从内部受邪，这就不能用表证发汗的方法，必须使用大热药剂温暖、发散。经书说：“阴分受邪，体内必定发冷战栗。” 表气防守虚弱，里气失去守护，所以邪气侵入阴分。正当里气不能固守而被邪气侵入时，正气怯弱，所以形成战栗。所以经书说：“寒邪会损伤营气，营气就是血。血受寒就会凝滞不行，使四肢的血气不能相接而出现厥冷，身体发冷并怕风怕寒。” 附子、干姜正好适合这种情况。如果寒邪退去而热毒向内攻入，出现视物模糊不清、下利清水、腹部胀满，又有必须立即攻下的治法；这是少阴经的治法。如果寒邪退去而手足厥冷，厥冷时而发热、时而发冷，腹中疼痛且小便不利，又有用四逆散治疗的方法。所谓少阴经发生传变后与太阳经相同，说的就是这种情况。总的来说，治疗伤寒必须审察证候并据此施治；脉象与证候相符合时，就容易辨认。如果脉象与证候不相符合，就应当审察病情的缓急来治疗；不能只凭证候，也不能只凭脉象，务必使脉象和证候两方面都得到判断，才算完善。高明的医生治疗时，以病势特别严重者为急，所以有时只依据证候而不拘泥于脉象，有时只依据脉象而不拘泥于证候。例如经书说：“脉浮大，心下坚硬，并且有热而属于脏腑里的，应当攻下，不要发汗。” 这又不是表邪证可以凭脉发汗的情况。例如促脉是阳气偏盛；如果出现下利、喘促、出汗，就用葛根黄芩黄连汤。如果手足厥冷而脉促，是虚脱，非艾灸、温补不可；这又不是阳气偏盛时的脉象治法。例如阳明病脉迟、不恶寒、身体不断出汗，就用大承气汤；这又不是把一切迟脉都看作寒证的脉法。少阴病刚开始时，反而…… 发热而脉沉，适宜用麻黄细辛附子汤；（原文疑有脱文）……这又不是把沉脉一概看作病在里的脉法。应当以“不恶寒”这三个字为主要依据；经书虽然说桂枝汤一旦咽下，阳气过盛就会死亡，这是确定的治法原则。如果谵语而怕冷，必定先用桂枝汤解除表邪，随后再攻下；区别只在于有无表证。这就是仲景只依据证候而不拘泥于脉象的治法。例如经书所说的结胸证，应当攻下。如果脉浮，就不能攻下。这又不同于发热七八天后，即使脉浮而数也可以攻下的证候。谵语、发潮热，脉滑而快，服小承气汤，因而给服一升。第二天没有大便，脉象反而微涩，就不能再给服承气汤。这又不是汤药服入腹中后能够转为放屁，才可以攻下的证候。发热、恶寒，脉微弱，尺部脉迟，这些情况都不能发汗。这又不是病在表、适宜发汗的证候。这就是仲景只依据脉象而不拘泥于证候的治法。这

译是通过脉象来了解疾病的浅深，因为脉象能够显示证候的必然情况。善于灵活运用医理的人，面对病情能够随机权衡；脉象和证候既已判定，还有什么困难呢？医术的玄妙，大概就在这里吧。凡是经书所说的某阳病、某阴病，都必须辨认相似疑难之处，仔细审定并明确判断病情后再用药，才可以减少差错。经书说：有发热而恶寒的，是病发于阳；没有发热而恶寒的，是病发于阴。比如伤寒，有的已经发热，有的尚未发热，但必定恶寒、身体疼痛、呕吐反胃，或者阴阳两部脉都紧；随后出现发热的，这就是病发于阳。刚开始尚未发热、无热而恶寒时，和病发于阴相似；不同之处在于阳证有头痛、颈项强硬，而阴证没有头痛。如果恶寒而身体蜷曲，脉沉细而紧，这就是病发于阴。病发于阳的可以发汗，病发于阴的适宜温暖里部。例如少阴病脉沉，刚开始时反而发热，似乎像太阳病；不同之处在于这种发热并不明显，且没有头痛。少阴病腹痛、下利，与太阴病相似；不同之处在于太阴病不口渴，少阴病则口渴，手足还有温厥之别。温病和痉病都与太阳病相似；不同之处在于痉病脉沉细，温病不怕风寒而口渴。伤寒与中暍相似；不同之处在于伤风不口渴，而中暍立即口渴。伤寒与冬温相似；不同之处在于伤寒脉浮紧，冬温脉不浮。时行传染病与伤寒相似；不同之处在于时行传染病脉不浮，而伤寒脉浮。太阳中湿与太阳伤寒相似；不同之处在于湿病的脉沉而细。回答说：脉象虽然相似，但痉病与湿病还是不同。痉病身体不疼，而湿病身体疼痛。暑病的脉象虚细，又说是微弱，又说是弦细、芤、迟等，诸如此类，都与痉病脉、湿病脉颇为相似。虽然脉象相似，但证候不同：暑病自汗而口渴，湿病不口渴但身体疼痛，痉病身体不疼。太阳中风而见寒脉，使用大青龙汤。其证候与太阳伤寒相似；不同之处在于中风兼见寒脉，并有烦躁。麻黄汤证则没有烦躁。太阳伤寒而见风脉，使用大青龙汤。其证候与中寒湿相似；不同之处在于伤寒脉浮缓，而寒湿脉沉细。经书说：没有少阴里证；这是因为太阳与少阴互为表里，如今脉象和证候都属于太阳表经，所以说没有少阴里证。小青龙汤证与小柴胡汤证相似；不同之处在于小青龙汤证没有往来寒热、胸胁胀满坚硬疼痛等证候，只有干呕、发热、咳嗽，这是表邪未解、水饮停留在心下。虽然也有某些证候与小柴胡汤证相似，但始终没有半表半里的证候，这就是两者的不同。观察面色的概要。凡是诊察伤寒，必须先观察面色。《内经》说：声音与五音相应，面色与五行相应；声音和面色相互符合之后，才可以知道五脏的疾病。肝的面色属青，声音属呼；肺的面色属白，声音属哭；心的面色属赤，声音属笑；脾的面色属黄，声音属歌；肾的面色属黑，声音属呻吟。并且，四时所见的面色，五行相生就是吉，相克就是凶。例如春天见青色、赤色，夏天见赤色、黄色，长夏见黄色、白色，秋天见白色、黑色，冬天见黑色、青色，这些都是五行相生的面色。如果肝病出现青白色，心病出现赤黑色，脾病出现黄青色，肺病出现白赤色，肾病出现黑黄色，这些都是五行相克的表现，病就难以治疗了。再说五脏有热时，面部出现的颜色是：肝热先在左颊发红，肺热先在右颊发红，心热先在额头发红，脾热先在鼻部发红，肾热先在下颏发红。至于面色发黑，主阴寒；面色发青，主风寒；青中带黑，主风、主寒、主疼痛；黄中带白，主湿、主热，也主气机失调；青中带白，主风、主气滞、主寒、主疼痛。大体说来，面部出现黑色，多属凶兆，说明病情最重。如果黑色晦暗中仍有光泽，准头、年寿部位明亮而滋润，就可以生存；如果黑色枯槁、毫无光泽，就会死亡。这只是概略列举其中的要点。《内经》根据五色

译来诊察病情，可以通过眼睛观察；《难经》说：通过观察面色就能知道病情，称为“神”。所以面色不可不观察。凡是诊察伤寒，必须先观察面色，然后切脉、审察证候，综合起来判断生死吉凶。面色有青、黄、赤、白、黑，显现在面部皮肤上；气色则有如乱丝、乱发那样的形状，隐藏在皮肤里面。五脏各有相应的五色，六经各有相应的六色，这些颜色都显现在面部，用来对应五行。相生的情况吉利，相克的情况凶险；气色滋润荣盛的能生存，枯槁衰败的会死亡。从准头、年寿、命宫等部位来看，人的面部和人中都有相应的气色；气色滋润明亮的吉利，昏暗枯燥的凶险。还应当分别根据四时五行生克的道理，综合考察。现在略列出伤寒病五色诊断的要点，放在下面，以便查阅。青色属木，主风、主寒、主疼痛，是足厥阴肝经所对应的颜色。凡是面色青、嘴唇青的，都是阴寒到了极点。如果舌头卷缩、阴囊收缩，应当立即用温热法治疗。比如夹阴伤寒出现小腹疼痛时，面色就会发青。《内经》说：青色像翠鸟羽毛一样鲜明的能生存，青色像枯草一样的会死亡。青中带黑、青中带红，属于相生，能生存；如果青中带白而且枯燥，属于相克，就会死亡。脾病时面部出现较多青色之气，难以治疗。赤色属火，主热，是手少阴心经所对应的颜色。伤寒病出现赤色时，还要区分三阳和一阴的不同情况。例如足太阳经属水，受寒时本色偏黑，受热时则发红。医经说：面色满面通红，是阳气郁闭在体表，汗没有透发出来的缘故，应当使其发汗。如果脉象浮而数，表邪发热却不能出汗，面色会红赤而有光泽。医经说：阳明病面部泛红，不可用攻下法；“合”就是相通，意思是表邪尚未解除，不可攻下里证。如果阳明里部有实邪，怕热而不怕冷，或者蒸蒸发热，或者午后出现潮热，同时大便秘结、胡言乱语、面色发红，这是里部的实热，可以攻下。如果表里都发热，口燥舌干，想喝水，脉象洪大，面色发红，但里部尚未形成实邪，暂时还不能攻下，应当用人参白虎汤调和治疗。如果是少阳经病，热在半表半里，面红、脉弦，应当用小柴胡汤调和治疗，不可攻下。医经说：少阴病下利而排出未消化的食物，里寒而外热，面色发红，用四逆汤加葱白主治。这是阴寒在体内到了极点，迫使浮越的虚火向上冲到面部，所以发红，并不是真热。如果不能仔细辨察，误用寒凉药剂，立即就会死亡，怎么能不谨慎呢？夹阴伤寒中，虚阳浮泛上冲的，也会面色发红。如果只是足部发冷、脉沉，这是另一种情况；又见烦躁、面红、足冷、脉沉，且不能饮水的，是阴寒到了极点，应当用温法治疗。如果是久病的虚弱之人，午后两颊和颧骨发红，这是阴火，不可当作伤寒来治疗。可是，三阳经的气都分布在头面部；从额头向上到头顶，再联络到脑后的，是太阳经；从额头到鼻部、向下分布在面部的，是阳明经；从头角向下经过耳中以及耳朵前后的，是少阳经。只要观察哪里出现红气或赤色肿胀，就可以据此加以区别。大头伤寒的证候，关键正是要了解这些部位。《内经》说：心热，先在额部发红；脾热，先在鼻部发红；肝热，先在左颊发红；肺热，先在右颊发红；肾热，先在下巴发红。如果红中带青、红中带黄，属于相生，就吉利；如果红中带黑，属于相克，就凶险。医经说：赤色像鸡冠一样的能生存，像凝结的败血一样的会死亡。准头、印堂有赤色之气时，气色枯槁衰败的会死亡，明亮润泽的能生存。肺病时出现赤色之气，难以治疗。黄色属土，主湿，是足太阴脾经所对应的颜色。黄色像橘子一样而且明亮，是热；黄色像熏黄那样昏暗，是湿。凡是黄中带白、黄中带红，属于相生，就吉利；如果黄中带青，属于相克，就凶险。《内经》说：黄色像蟹膏一样的能生存，像枳实一样的会

译死亡。如果准头、年寿、印堂有黄色之气，明亮润泽，表示病势将退，也是喜兆；如果枯燥衰败，就会死亡。凡是疾病将要痊愈时，眼角会发黄。长夏时出现黄中带白则吉利，黄中带青则凶险。白色属肺金，主血气不足。白色是手太阴肺经所对应的颜色，肝病出现白色，难以治疗。《内经》说：“白色像猪油一样的能生存，像枯骨一样的会死亡。” 凡是印堂、年寿白而枯槁衰败的凶险，白而有光泽润滑的吉利。如果白中带黑、白中带黄，属于相生，吉利。如果白中带红，属于相克，就凶险了。伤寒病面色白而没有神采，是发汗过多或失血造成的。黑色属水，主寒、主疼痛，是足少阴肾经所对应的颜色。凡是黑中带白、黑中带青，属于相生，就吉利；如果黑中带黄，属于相克，就凶险。《内经》说：黑色像乌鸦羽毛一样的能生存，像烟灰一样的会死亡。如果准头、年寿、印堂有黑色之气，且枯槁衰败，就会死亡；黑色中仍明亮润泽的能生存。黑色之气从鱼尾纹牵连进入太阴部位的会死亡，黑色之气从法令纹进入人中的也会死亡。耳、眼、口、鼻出现枯槁衰败的黑色之气，会死亡。凡是面部的准头、命宫明亮润泽的能生存，枯槁昏暗的会死亡。心病时头部出现黑色之气，会死亡。华佗说：凡是病人的面色与相应部位的颜色协调一致，吉利；不协调一致，凶险。比如面青而眼白、面红而眼青、面黄而眼青、面红而眼白、面白而眼黑、面黑而眼白、面白而眼青，都属于颜色不相协调，所以说凶险。所谓相协调，是面色和眼色都青、都红这一类情况。观察眼睛 凡是眼神明亮、能够看清并辨认人的，可以治疗。眼神昏暗、认不出人，或者眼睛反向上翻，或者瞪眼直视，或者眼球正圆，或者眼睑翻折，或者眼胞凹陷的，都不能治疗。凡是睁开眼睛、想看见人的，属于阳证。闭着眼睛、不想看人的，属于阴证。凡是视物模糊不清、眼神不柔和的，是体内热邪很盛。眼睛疼痛，属于阳明经的热。眼睛发红，也说明热邪很盛。眼睛闭合昏睡，必将发生鼻出血。眼白发黄，将要出现全身发黄。凡是疾病将要痊愈时，眼角发黄，鼻准明亮，山根发亮。观察鼻子 鼻头发青，是腹中疼痛；如果怕冷，则会死亡。鼻部发黑，是水气；鼻部发黄，是小便困难；鼻部发白，是气虚；鼻部发红，是肺热；鼻色鲜明，是体内有停留的水饮。鼻孔干燥，属于阳明经的热，必将发生鼻出血。鼻孔干燥，颜色黑得像烟煤，是阳毒之热深入体内。鼻孔冷而湿滑、颜色发黑，是阴毒寒邪到了极点。鼻息粗重、睡眠时打鼾，是风温。鼻塞并流浑浊鼻涕，是风热。鼻孔张大扇动，是肺受风；肺气将绝，无法治疗。观察口唇 凡是口唇焦枯干燥，是脾热。焦枯而红的吉利，焦枯而黑的凶险。嘴唇和口部都红肿，是热邪很盛。嘴唇和口部都青黑，是寒冷到了极点。口苦，是胆热。口中发甜，是脾热。口燥咽干，是肾热。舌头干、口中燥而想喝水，是阳明经的热。口噤不能说话，是痉风。上唇长疮，是狐虫在吞食脏腑；下唇长疮，是惑虫在吞食肛门。如果嘴唇青、舌头卷缩、嘴唇向外翻，口周围有青黑色环，口张开而呼吸直促，嘴巴像鱼嘴，口唇不停颤动，呼出的气不能再吸回，都是不能治疗的危重表现。观察耳朵 凡是耳轮红润的，能生存；耳轮发黄、发白、发黑，或发青而枯燥的，会死亡；耳轮薄而白、薄而黑的，都是肾气衰败。耳聋、耳内疼痛，都属于少阳经的热，尚可治疗；如果耳聋、舌头卷缩、嘴唇发青，属于厥阴经，难以治疗。观察舌头 凡是舌色鲜红的，吉利；舌色青是寒冷，青中带紫属于阴、属于寒。赤中带紫属于阳、属于热。舌色发黑，是亢盛到了极点，难以治疗。舌面苔白而滑，是青色所

译主的有寒。又说：这是下焦丹田有热，而胸中有寒。舌苔发黄而且干燥口渴，是热邪旺盛。舌苔发黑而且干燥口渴，是热邪极盛、亢盛到了极点。如果舌苔发黑而不干燥口渴，并且舌苔滑润，是寒，是阴。舌头卷曲而焦黑、干燥，是阳毒热势达到极点。舌头青而舌苔滑，是阴毒寒冷达到极点。凡是舌头肿胀、舌面干燥开裂，或舌上生出芒刺，都是热邪过盛。凡是舌头僵硬、强直、短缩，神志昏乱、言语不清的，都是死证。又有阴阳易病，舌头伸出几寸的，也是死证。舌是心的窍，属于火，舌色红是吉兆。只有舌色黑，是水克火，所以难以治疗。察看身体 凡是病人身体轻快，能够自己翻身的，容易治疗；如果身体沉重，不能翻身的，就难以治疗。阴证会使身体沉重，必定足冷而蜷曲躺卧，怕冷，常喜欢面向墙壁睡，闭着眼不愿面对光亮，也懒得见人。阴毒病还会使全身像被棍棒打过一样疼痛，身体沉重如山，不能翻身。中湿、风湿也都以身体沉重疼痛、不能翻身为主要表现，必须加以辨别。大体说来，阳证身体轻快，手足温暖，睁眼并想见人，这些表现可以治疗；如果头部沉重，视线下垂看着身体，这是天柱骨倒塌、元气衰败的表现。凡伤寒传变过程中，患者反复牵摸衣服、摸床，两手向空中抓取，这是神志离散、魂魄紊乱。凡是病人皮肤润泽的能生存，皮肤枯燥的会死亡。医经说：脉象浮而洪大，身体出汗如油，气喘不停，形体麻木不仁，时而安静、时而躁乱，这是生命将要断绝的表现。

译《证治准绳》卷四十 《四库全书》子部医家类《证治准绳》钦定四库全书 《证治准绳》卷四十一 明代王肯堂编撰 伤寒 太阳病 发热，怕冷，怕风，头痛，颈项强硬，身体疼痛。黄经说：太阳病的表现是头项强硬疼痛而怕风怕冷；有些病邪不传入其他经，但传经的情况很多。如医经所说：伤寒第一天，病邪侵入太阳经；如果脉象安静，是没有传变；很想呕吐，以及烦躁、脉搏数而急促的，是已经传变。又说：伤寒二三天，若不出现阳明、少阳证，是没有传变。太阳经的治疗方法，有发汗、催吐、攻下、温法、和解、疏解、调理，以及针刺等。这是因为太阳所感受的病邪并不相同，传变也有多种情况。即使同样是发汗解肌的方法，证候有轻重，脉象有浮沉，用药也必须随着脉象和证候而定，才能大致领会仲景的深意。如发热怕冷，脉浮紧，用麻黄汤；自汗、怕风，脉浮缓，用桂枝汤，这是脉证相应的固定治法。又如颈项和背部强硬，活动不利，反而出汗怕风，用桂枝加葛根汤；脉象【原文“防”，字样疑误】而怕冷，用桂枝麻黄各半汤；发热怕冷，发热多而怕冷少，脉象【原文“防”，字样疑误】弱，用桂枝二越婢一汤；脉浮紧，自汗出，小便频数，心烦，脉象【原文“防”，字样疑误】，怕冷，脚部拘挛，用桂枝加附子汤。又如发汗后仍应继续发汗，却出现发汗后汗液不断外泄、怕风、小便困难、四肢【原文“防”，字样疑误】拘急、难以屈伸，用桂枝加附子汤。服桂枝汤后大汗出，脉洪大的，再给予桂枝汤，仍按前面的方法服用。如果症状像疟疾一样，每天发作两次，应服桂枝二麻黄一汤。仲景用于发汗的二十七首汤剂，治疗五十九种证候，必须精细辨别什么情况下用大青龙汤，什么情况下用五苓散，什么情况下用茯苓甘草汤之类。这是因为病有轻重，治疗有缓急。清碧杜先生说：伤寒阳热证中，传经的邪气变化不一；辨别得不精确，那么发汗、催吐、攻下三种治法只要有一点差错，生死转眼之间就会改变。这不同于阴寒病邪：阴寒邪气侵入一经后，不再传变，比较容易治疗；只需按照寒邪轻重，用温热药治疗，这是固定的方法。如今庸医喜欢使用温热药，却不知道寒凉药的妙处，这就更难了。发汗 桂枝汤。桂枝加葛根汤。桂枝加厚朴杏子汤。桂枝加附子汤。桂枝去芍药汤。桂枝去芍 药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、葛根汤、葛根加半夏汤、葛根黄连黄芩汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、桂枝加芍药人参新加汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、五苓散、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝。附子汤、茯苓甘草汤、文蛤散、去桂加白术汤、甘草附子汤。催吐 栀子豉汤。栀子甘草豉汤。栀子生姜豉汤。栀子厚朴汤。栀子干姜汤。瓜蒂散。攻下 调胃承气汤、大柴胡汤、承气汤、柴胡加芒硝汤、桃仁承气汤、抵当丸、大陷胸汤、抵当汤、大陷胸丸、白散、十枣汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。温法 甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、厚朴生姜甘草半夏人参汤、茯苓桂枝白术甘草汤、芍药甘草附子汤、茯苓四逆汤、桂枝甘草汤、真武汤、小建中汤、炙甘草汤。和解 小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小陷胸汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、柴胡桂枝汤、桂枝人参汤。白虎汤。白虎加人参汤。黄芩汤。黄芩加半夏生姜汤。调理 赤石脂禹余粮汤、旋复代赭石汤、黄连汤。针刺 纵横刺期门穴；服桂枝汤，