证治准绳卷四十七

译即使说是阳气内陷，心下因此坚硬，又怎么能迅速攻下呢？难道大陷胸汤的药力还比承气汤缓和吗？何况已经攻下过，就不能再次攻下，难道不怕使正气更加虚弱吗？上文说：结胸而脉浮大的，不可攻下；攻下就会死亡。又说：结胸的全部证候都具备而出现烦躁的，会死亡。现在既说脉浮，又说烦躁，大陷胸汤果真可以使用吗？对于阳病实证误用下法以后，若胃中空虚、客气扰动胸膈、心中懊恼不安的，还要用栀子豉汤催吐胸中的邪气，何况太阳病误用下法以后，明明有虚证呢？伤寒六七天，结胸而热邪结实，脉沉紧，心下疼痛，按下去像石头一样坚硬，应当用大陷胸汤主治。上文只是说明形成结胸的原因，到这里又进一步说明结胸的脉象和证候。成无己注说，这里不说攻下以后，而说伤寒六七天，因此把它误解为邪热传入里部而成实证。张经说：之所以形成结胸，是因为攻下得太早。这里不说攻下以后，而只说伤寒。伤寒六七天形成结胸，热邪结实；这也是不因攻下过早而形成结胸，那又是什么原因呢？过早攻下而形成结胸，是通常的情况。热邪结实而形成结胸，是特殊的变化。热邪传入里部并结成结胸，是常规法则未能完全防范的情况，所以仲景叙述它的证候，并在下面注明相应的方剂。由此可以看出古人用心周密，把道理阐发得极其精妙。又如下文水邪结在胸胁、只有头部出汗的，用大陷胸汤主治，也属于常规治法以外的情况，所以列出这些证候来阐明其中的道理。也可能患者本来就虚弱，或者曾经呕吐、攻下而里气虚弱，外邪因此进入里部，所以说形成了结胸。然而，邪气进入的原因虽然不同，证候和治疗的道理却是一样的。伤寒十多天，热邪结在里部，又出现往来寒热，给予大柴胡汤。只是结胸而没有明显高热，这是水邪结在胸胁。如果只有头部微微出汗，应当用大陷胸汤主治。成无己注：伤寒十多天，热邪结在里部，这是可以攻下的证候。又出现往来寒热，说明正邪正在相争，邪气尚未完全收敛结聚，应当用大柴胡汤攻下。只是结胸而没有明显高热，并不是热邪结聚，而是水饮结在胸胁，称为水结胸。如果全身出汗，这是水饮向外疏散，病就会痊愈。如果只有头部微微出汗，其他部位没有汗，是水饮不能向外排泄，停聚不行，应当用大陷胸汤驱逐水饮。《活人书》说：水邪结在胸中，半夏加茯苓汤、小柴胡去牡蛎汤也可以主治。太阳病，反复发汗又再次攻下，五六天不大便，舌面干燥而口渴，午后时分稍有潮热，从心下直到小腹坚硬胀满而疼痛，不能触近，应当用大陷胸汤主治【详见潮热条】。大陷胸汤方：大黄【六两，去皮】，芒硝【一升】，甘遂【一钱，研成末】。以上三味药，用水六升，先煎大黄，取二升药液，去掉药渣，加入芒硝，煮沸一两次，再加入甘遂末，温服一升；泻下通畅后，停止继续服用。结胸是邪气在胸中，胸部位于身体较高处，按理说似乎可以用吐法。所谓“结”，是各经阳气在胸中接受气，邪气与阳气相互结聚，不能分解，气机不通，壅塞在心下，形成坚硬和疼痛。这是邪气与正气牢固结聚在胸中，不同于虚烦或膈间实邪。因此必须用攻下法治疗。低陷的应当提升，高亢的应当使其下陷，以达到平衡才是正常。结胸的邪气处于高位，就使邪气下陷以求平复，所以称为陷胸汤。要破除结胸，非苦寒而能直达病所的药物不可，因此以甘遂为君药。《内经》说：咸味能够使邪气涌出、泄下，属于阴性作用。又说：咸味可以使坚硬的东西柔软；气机坚结的用咸味软化，热势过盛的用寒性药物消除。因此以咸寒的芒硝为臣药，荡涤邪气，除去不平，就像将军立下的功劳。陷胸汤能够

译清除胸中的热邪，所以用苦寒的大黄作使药；在攻下药中，这是药力迅猛的方剂。伤寒病情错综复杂，结胸尤其严重，不用此方就不能通利。药量大而药味少，是为了让药力迅速发挥，分解邪气的结聚。丹氏说：本证中，医经说有胃中空虚、气短烦躁、脉浮，这个方剂不可轻易使用。小结胸病位正在心下，按压就疼痛，脉浮滑，应当用小陷胸汤主治。上文说坚硬胀满而疼痛、不能触近，是不用按压也会疼痛；这里说按压就疼痛，是用手按下去以后才疼。上文说疼痛从心下直到小腹，是指整个腹部而言。这里说病位只在心下，由此可知小腹并不坚硬疼痛。热势比前一种情况轻，所以称为小结胸。小陷胸汤方：半夏【汤洗，半升】，黄连【一两】，栝蒌实【大的，一枚】。以上三味药，用水六升，先煎栝蒌，取三升药液，去掉药渣，加入其余药物，煎取二升，去掉药渣，分三次温服【服一次病势未缓解，再服一次；应当会泻下黄色黏涎，随后就安定】。苦味药能够泄下，辛味药能够疏散。黄连、栝蒌实的苦寒之性，可以泄去热邪。半夏的辛味，可以疏散结聚。病在阳分，应当用发汗法解除。却反而用冷水喷洒，或者灌入体内，热邪受到阻遏而不能散去，烦躁更加严重，皮肤上出现粟粒样突起，想喝水却反而不口渴，应当服文蛤散。如果服后不痊愈，就给予五苓散。寒实结胸而没有热证的，给予三物小陷胸汤；白散也可以服用。白散方：桔梗、贝母【各三分】，巴豆【一分，去皮和心，熬至黑色，研成脂状】。以上三味药研成末，加入巴豆，再在药臼中一起捣匀，用白饮调服；体质强壮者服半钱，体质羸弱者酌减。病在膈以上，必定会呕吐。病在膈以下，必定会腹泻。如果没有腹泻，就喝一杯热粥。如果腹泻过度而止不住，就喝一杯冷粥。假如汗已经发出，但腹中疼痛，就给芍药二两，仍按前面的方法服用。以上所说的热实结胸和寒实结胸，活人书认为不论寒证、热证，都可使用陷胸汤；如果服后不愈，就用枳实理中丸，往往药到病除。结胸时，颈项也强硬，像柔痉的形状，攻下后病势就会缓和，宜用大陷胸丸。大陷胸丸方：大黄半斤，葶苈（熬制），芒硝，杏仁（去皮尖并熬黑，各半斤）。以上四味中，先将前两味捣碎过筛，再把杏仁、芒硝合在一起研磨成脂状，与药末混合，取药末制成弹丸大的一丸；另取甘遂末一钱匕、白蜜二合，加水二升，煮取一升，温服一次。过一夜才会泻下；如果还没有泻下，就再服药，以泻下为见效；禁忌事项同一般药物禁忌。海藏说：大陷胸汤，是治疗太阳病邪气入里的药。大陷胸丸，是治疗阳明病的药。小陷胸汤，是治疗少阳病的药。大陷胸汤治疗热实结胸，大陷胸丸兼能治疗喘证，小陷胸汤治疗痞证。大黄、芒硝味苦咸，用来泻去里热。葶苈、杏仁味苦甘，用来泄去胸中满胀。甘遂取其药力直达病所，白蜜取其润滑通利之性，都是用来向下泄去满实之邪。心下满而疼痛，像结胸的样子；如果头项强硬疼痛，并见〔原文“▯冐”疑为“眩冒”，字样有误〕，就针刺大椎、肝腧。如果发汗、攻下之后，仍头项强痛、发热，小便不利，宜用桂枝去桂加茯苓白术汤（方剂论述见“强项”条）。太阳病已经两三天，不能平卧，只想坐起来，心下必定有结块；脉象微弱，这是原本有寒邪，反而误用攻下法，如果泄利停止，必然形成结胸。如果泄利还没有停止，到第四天又攻下，就会形成夹杂热邪的泄利。太阳病误用攻下法后，脉象浮，必然形成结胸。太阳、少阳两经合并发病，却反而使用攻下法，于是形成结胸；心下坚硬，泄利不止，水和饮食都不能下咽，患者心中烦躁。

译结胸的各种证候都已经出现，又见烦躁的，也会死亡。结胸而脉象浮大，不可攻下；如果攻下，就会死亡。寸脉浮、关脉沉，才是结胸可以攻下的脉象；如今脉浮大，虽然心下有结，但表邪仍多，并未完全结实。如果贸然攻下，使里气更加虚弱，外邪又聚集起来，就必然死亡。仲景说这些话，是为了作为警戒，使人不要重蹈这种错误。既然脉象不宜攻下，就应当等待病情变化，等邪气结实后再处理。比如小结胸证，脉象浮滑，按压时疼痛，因此知道邪气并未深结，也不敢攻下，只需解除心下的热邪，用小陷胸汤治疗。有人又问：结胸如果还兼有表证，大陷胸汤还可以使用吗？我说：结胸没有表证，至多只是有轻微发热，或有轻微的潮热，仲景已经明确说过；除此之外没有其他表证。如果有表证，邪气也还没有结实，不能按结胸来论治。医经说：伤寒六七天，发热恶寒，四肢关节烦痛，轻微呕吐，心下有支撑胀结，表证尚未解除的，用柴胡加桂枝汤治疗。又有伤寒六七天，已经发过汗又误用攻下法，胸胁微微结滞，小便不利，口渴而不呕吐，只是头部出汗，寒热往来，心中烦躁，这是病邪尚未解除，用柴胡桂枝干姜汤治疗。以上证候虽然说心下有支撑胀结，或说胸胁满闷、微有结滞，但两条都有表证，所以分别用柴胡加桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤来和解。如果没有表证，只有胸腹部结实而疼痛，才是结胸病。附：活人书说：如果误用攻下法，但起初还没有形成结胸，就赶紧频繁服用理中汤，自然会解除，不再形成结胸。这是因为理中汤能够治疗中焦。这件事古人也没有说到，后来是从临证观察中得到的。如果病情大幅转坏并出现厥证，再兼服四逆汤，就会安定下来。胃气虽然已经调和，但伤寒邪气还没有退尽，应等到病程日数足够、可以攻下时，再用承气汤攻下。这是因为先前那次攻下并不恰当。西晋崔行功说：“伤寒形成结胸，心膈部位像要断绝，胸部高高隆起，手不能靠近；使用大陷胸汤都不痊愈的，这是攻下后里气虚弱、气机逆乱，毒邪又向上攻，气与毒相互搏结在胸中的缘故。应当使用枳实理中丸，先调理气机，再治疗其他病证，古今使用都非常有效。” 枳实理中丸方：枳实十六片（防止炒焦），茯苓、人参、白术、干姜（炮制）、甘草（炙），以上各二两。研成细末，用炼蜜制成鸡蛋黄大小的丸剂。每次服一丸，用热汤化开后服用，连续服两三次，胸中就会豁然通畅。口渴的，加栝蒌根一两；自汗的，加牡蛎二两，煅制后使用；泄利的也加牡蛎。海藏增减理中丸。王朝奉说：大小陷胸汤、丸都不能治愈的，适宜服用此方。人参、白术、栝蒌、牡蛎（煅）、甘草（炙），各二两；干姜（炒，制成白姜）半两；枳实（防止炒焦）二十枚；黄芩（去掉枯朽部分）一两。研成细末，用炼蜜和匀制成弹子大小的丸。用汤一盏煎服一丸；如果没有解除，可以再服，最多服五六丸，胸中就会豁然通畅。药效如此迅速，是从未见过的。口渴的，加栝蒌根。有汗的，加牡蛎。水邪结聚在胸胁之间，也叫结胸。这种证候表现为头部微微出汗，但结胸而没有发热，宜用小半夏加茯苓汤，或用小柴胡汤去大枣、加牡蛎。孙俞伯忽然患轻微发热、心下满闷，头部出汗却不能解除病情。众医认为是温病，使用解表药。又有人认为是食物停在膈间而治疗，都没有治好。请孙氏前来诊治，于是使用半夏茯苓汤，病就痊愈了。众人询问其中缘故，他说：“头部出汗，心下满闷，不是湿证，而是水邪结在胸胁之间。水邪除去后，病自然就好了。假如是湿气导致心下满闷，本来就应当全身出汗。如果是食积导致心中满闷，头部怎么会

译出汗呢？” 如果说是表证，但身体又不疼痛、不恶寒，表证在哪里呢？所以凡是水邪结在胸胁之间，头部一定会出汗。” 小半夏加茯苓汤（方见“呕吐”门）。穿结散：胸腹极度坚实、满胀，心胸高高隆起，气机闭塞不通的，叫作结。蟾酥、麝香、轻粉、巴豆（另研，少许），以上再研磨至〔原文至此残缺〕。研成细末后，用乳汁制成黍米大小的丸，每次服两丸，用姜汤送服，随时可以服用。本方用于妇人伤寒、瘀血结在胸膈，按揉即痛，不能让手靠近，宜用：海蛤散。海蛤、滑石、甘草（炙），各一两；芒硝半两。研成末，每次服二钱。用鸡子清调服，使水道和肠道通利，则胸膈的瘀血会消散；膻中有血聚集，就会使小肠壅塞。小肠壅塞、膻中的血液不能流通，宜用此方。如果小便中瘀血已经消散，连续排出数次，更宜用桂枝红花汤发汗，就会痊愈。《活人书》说：这个方剂恐怕不是仲景所制，但其中的说法有道理，姑且保存下来。戴氏说：热实结胸，按仲景的方法治疗。又有寒实结胸，虽然疼痛，却没有烦躁、发热等证候，这是攻下后里气虚弱、寒气独自结聚所致。宜用理中汤加枳实半钱、茯苓一钱，或者用枳实理中汤。又有水结胸，没有明显发热的证候，但头部微微出汗，宜用小半夏茯苓汤。又有血结胸，手不能靠近胸部，患者以水漱口却不想咽下，容易遗忘，表现如发狂，大便黑色，小便通利，宜用犀角地黄汤。陶氏说：曾见庸医不问患者是否曾经攻下，只要见到心胸满闷，就给桔梗汤，并称为结胸，这大概源自朱奉议的说法。有些人频繁给患者服用桔梗汤，反而形成真正的结胸；却不知道结胸是过早攻下造成的，未经攻下的并不是结胸，而是表邪传到胸中、尚未入里的病证。虽然症状是满闷，但邪气仍在表，只属于少阳部位，处在半表半里的阶段，宜用小柴胡汤加枳壳；如果无效，再用本方与小陷胸汤合用，一服就会豁然通畅，疗效神奇。如果是因过早攻下而形成的结胸，才使用陷胸汤或陷胸丸，并根据病邪深浅从缓治疗，不宜攻伐过于峻烈。上焦是清气运行的通道，也是人体最高的部位；如果攻下过度，就会损伤元气，所以使用陷胸汤、丸时应当采取缓和的治法。我曾读仲景《伤寒论》论述结胸的条文：“病从阳分发起，却反而攻下，热邪入里，于是形成结胸。病从阴分发起，却反而攻下，于是形成痞满。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。” 成无己注释说：“发热恶寒，是病从阳分发起。没有发热却恶寒，是病从阴分发起。” 我反复仔细推究这些话，不能不对其中的道理产生疑问。因为无热恶寒，是寒邪直接侵入阴经的真正寒证，并不是阳经传入阴经的病。如果误用攻下法，不死也会危险，难道可以用寒热并用的泻心汤来治疗而痊愈吗？难道这种病反而会像结胸那样轻吗？详细推究起来，这里恐怕说的是营卫阴阳。风属阳，阳邪损伤卫气，出现头痛、发热、微微出汗却反而恶寒，应当服桂枝汤止汗、疏散邪气；医生不明白这一点而误用攻下法，胃气受到严重损伤，胸中就会结硬。经书又说：“结胸证脉浮大，不可攻下；攻下就会死亡。结胸的各种证候都已具备，又烦躁的，也会死亡。” 卫气从上焦的清气通道发出，受到损伤不能说不重，所以才用陷胸汤这类攻伐峻烈的药物来攻下。寒属阴，阴邪损伤营气，应当服麻黄汤发汗解表。误用攻下法而形成痞满，宜用泻心汤调治痞证。营气从中焦发出，黄连能够防止心下痞邪；攻下只到膈部以下，不侵犯上焦的清气通道，因此元气没有受到损伤，所以病势比结胸轻。如果是阴经本身受寒邪侵入，却用泻心汤调治而痊

译愈，从来没有这种情况。又说：“脉象沉实有力，才是结胸；应当赶快用大陷胸汤加枳实、桔梗攻下。” 治疗结胸的灸法：巴豆十四个，黄连七寸（去皮），一同捣成细末，用津液调成膏，填入肚脐，再在上面用艾灸；腹中发出声响，病就会除去。艾灸不拘灸多少壮，以病去为标准。刚灸完就用温汤浸湿手帕擦拭，恐怕会生疮。《摘录》说：治疗伤寒结胸，先让患者指出胸骨下方正中疼痛处，在左侧揉按；用毫针针刺左侧支沟穴（正坐，侧抬肩取穴，针入二分），再刺左侧间使穴，称为“双关”，再刺左侧行间穴（仰卧取穴，针入六分）。在支沟、行间两穴进针至规定深度后，向内捻针，使患者吸气五次；再向外捻针三次呼气；又向内捻针五次吸气，然后长呼一口气，拔针。左侧胸壁的结胸立即见效；右侧则按上述方法针刺，缓慢呼吸，留针并运针，〔原文“获时”疑有讹误〕即可痊愈。这是治疗伤寒结胸、痞气的方法。胸中结痞：取涌泉、太溪、中冲、太陵。心中结痞：取隐白、大白、少冲、神门。胃中结痞：取少商、太渊、大敦、太冲，以及上脘、中脘、下脘，均用泻法。《通玄》说：结胸而身体发黄，取涌泉。《摘录》说：血结胸，面色发红，大烦躁，口干，消渴，胸中疼痛难忍，取期门、太陵、关元（妊娠时不得针刺关元，否则胎儿死亡而不能娩出，母子都会死亡，务必谨慎）。《集要》说：伤寒胸膈疼痛，取期门、太陵。活人书说：近代治疗结胸，多使用金针，并配合硫黄、阳起石。如果是寒实结胸，有的可以治愈。如果是热实结胸，必然死亡。痞。心下满闷、坚硬而疼痛的，属于实证，叫作结胸。坚硬满闷但不疼痛的，属于虚证，叫作痞。没有气机满闷，也没有坚硬，只是烦闷的，叫作支结。《保命集》说：脾不能把气输送到四脏，气结而不能疏散，就形成痞。大体说来，各种痞证都属于热证，所以攻治痞证的药物都是寒凉药。其中有一方加入附子，是用辛热的附子辅助寒凉药，想使痞证的郁结停滞得以疏通，并不是为了攻治寒邪。先前发过汗，或用过泻下法，阳气已经虚弱，所以出现怕冷、出汗。太阳病证中说：发汗后反而怕冷的，是虚证。这里加用附子，是担心大黄、黄连损伤阳气，并不是为了补虚。伤寒出现痞硬，呕吐而发热，柴胡证已经具备，却误用其他药物泻下；如果心下满闷而不疼痛，这就是痞证，宜用半夏泻心汤【相关论述见结胸与痞证的异同】。半夏泻心汤方【此方的药味大概本于理中人参黄芩汤方】：半夏【半斤，洗】、黄芩【切碎】、干姜、人参、甘草【炙，以上各三两】、黄连【一两】、大枣【十二枚，剖开】。以上七味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升；温服一升，每日服三次【如果加甘草，就是甘草泻心汤】。如果痞硬并伴有呕吐、下利；如果加生姜，就是生姜泻心汤，用来治疗痞硬和嗳气。辛味归入肺而能疏散气机，半夏的辛味用来疏散结聚的气。苦味归入心而能泄热，黄连的苦味用来泄除痞证的热。脾喜欢舒缓，若脾气急迫，应赶快吃甘味药来缓和它；人参、甘草、大枣的甘味可以缓和脾气。伤寒痞硬、下利，发汗后病情虽然缓解，但胃中不和，心下痞硬，干嗳气并有食物的臭味，胁下有水气，腹中雷鸣而下利，主治用生姜泻心汤【成氏说：胃是津液的主宰、阳气的根本。大汗之后，体外损失津液，胃中空虚，外来的邪气向上逆行，于是心下痞硬】。《金匮要略》说：中焦之气尚未调和，不能消化饮食，所以会嗳气。干嗳气并有食物的臭味，是胃虚弱、不能消化谷物的缘故。胁下有水气、腹中雷鸣，是脾土虚弱、不能制约水邪的缘故。给予泻心汤攻除痞证，加生姜以补益胃气。生姜泻心汤方：生姜【四两，切片】、半夏【半斤，洗】、甘草【炙】、人参。黄芩【以上各三两】、黄连【二两】、干姜【一两】、大枣【十二枚，剖开】。以上八味药，用水一斗煎煮，取六升，去掉药渣，再

译煎取三升；温服一升，每日服三次。伤寒或中风，医生反而用泻下法，患者于是下利，一天几十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞硬而胀满，干呕，心中烦躁不得安宁。医生见心下痞，认为病邪还没有尽除，又给患者泻下，结果痞证更加严重。这不是热邪结聚，而是胃中虚弱，外来的邪气向上逆行，所以形成痞硬。主治用甘草泻心汤【成氏说：伤寒、中风，指伤寒或中风。邪气在表，医生却反而泻下，使肠胃虚弱，邪气因而内陷。一天下利几十次、食物不化、腹中雷鸣，是泻下后里虚、胃弱的表现；心下痞硬、干呕、心烦不得安，是胃中空虚、外邪上逆的表现。给予泻心汤攻除痞证，加甘草补虚。前面是发汗后胃虚，属于外伤阳气，所以加生姜；这里是泻下后胃虚，属于内损阴气，所以加甘草】。甘草泻心汤方：甘草【四两】、黄芩、干姜【各三两】、半夏【用汤洗，半斤】、黄连【一两】、大枣【十二枚，剖开】。以上六味药，用水一斗煮取六升。去掉药渣，再煎取三升；温服一升，每日服三次。气结聚而不能消散，壅塞而不能通畅，叫作结胸；陷胸汤是使药力直达病所的方剂。气机闭塞而不通，阴阳否塞而不畅，叫作痞；泻心汤是分解病邪的方剂。所谓泻心，是指泻除心下部位的邪气。痞证和结胸在病位上有高下之分：邪气结在胸中，所以叫陷胸汤。痞证是邪气停留在心下，所以叫泻心汤。《内经》说：“苦味先入心，用苦味来防治它。” 治疗痞证必定以苦味药为主，所以用黄连作君药、黄芩作臣药，以使阳气下降、阴气上升。《内经》说：“辛味走气，辛味可以疏散病邪。” 要疏散痞证，必定以辛味药为主，所以用半夏、干姜作佐药，使阴气分开、阳气运行。阴阳不能交通叫作痞，上下不能通畅叫作满；要使上下相通、阴阳交合，必须先调和中焦。所谓中焦，就是脾胃。脾气不足，就用甘味药补益，所以用人参、甘草、大枣作使药，以补益脾气、调和中焦。中焦之气得到调和，上下得以通畅，阴阳得以分开，水气上升、火气下降，那么痞证就会消除，热邪退去，汗出后病也就解除了。痞证初见濡脉、浮脉而紧脉，却又误用泻下法，紧脉反而进入里部，于是形成痞证。按压时感到柔软，只是气机痞塞罢了【濡与硬相反；“作痞”恐怕应为“作结胸”】。心下痞，按之柔软，关上脉浮的，主治用大黄黄连泻心汤【结胸说胸部，痞证说心下。结胸说按之坚硬如石，痞硬说按之柔软。结胸说寸脉浮、关脉沉。痞证不说寸脉，只说关上脉浮，由此可以知道两种病的区别。《活人书》说：结胸和痞证的关脉都应当沉。如果关脉浮而出现结脉，用三黄泻心汤泻肝。大黄、黄连泻心汤方：大黄【二两】、黄连【一两】。以上二味药，用麻沸汤二升浸泡，片刻后绞取药汁、去掉药渣，分两次温服【《内经》说：火热之邪侵入，便会发生心病。如果邪气进入心部，应以寒凉药清除热邪；大黄、黄连苦寒，可以引导并泻除心下的虚热。只用麻沸汤浸泡后服用，是取其药力轻薄而泻除虚热。心下痞而又怕冷、出汗的，主治用附子泻心汤【因为怕冷、出汗，所以加附子温通经脉、固护阳气】。附子泻心汤方：大黄、黄连、黄芩【各一两】；附子【一枚，炮制，去皮和脐，剖开，另煎取汁】。前四味切碎，用麻沸汤二升趁热浸泡一段时间。浸泡后久放，再绞取药汁、去掉药渣，加入附子汁，分两次温服。伤寒大泻下后又发汗，出现心下痞、怕冷，这是表证尚未解除，不能攻治痞证；应先解表，表证解除后才能攻痞。解表宜用桂枝汤，攻痞宜用大黄黄连泻心汤【《活人书》说：总的来说，结胸和痞证都应当用泻下法，但表证尚未解除时不能攻下。表证尚未

译解除，心下感到妨碍、闷塞的，不是痞证，称为支结，应以柴胡桂枝汤为主治。胸胁胀满，略有结聚的，主治用小柴胡加干姜牡蛎汤】。由于此前已经泻下，所以出现心下痞，应给予泻心汤；如果痞证不解除，又出现口渴、口燥、心烦、小便不利的，主治用五苓汤【成氏本说：因泻下后形成痞证，应当给予泻心汤除去它。如果服泻心汤后痞证仍不解除，又出现口渴、口燥、心烦、小便不利，这是水饮停蓄于体外、津液不能运行，并非热痞；给予五苓散发汗、利水，便会痊愈。另一种说法是，忍耐一天就会痊愈；这是因为不饮水，外来的水液没有进入，原先停留的水得以运行，痞证也就痊愈了。痞硬、呕吐、下利，伤寒发热，出汗后热势仍不退，心中痞硬，呕吐而下利的，主治用大柴胡汤。心下痞硬，呕逆、下利，如果表证已经解除、身体不再发热，出现胁痛，主治用十枣汤【方剂论述见胁痛篇】。《活人书》说：“十枣汤和大柴胡汤都能治疗心下痞。十枣汤尤其难以使用，必须是表证已经结束、不怕冷、身体不热，患者微微出汗，症状定时发作，头痛，心下痞硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕、气短，才可以使用十枣汤。表证尚未解除时，千万要慎用。” 下利，表里证都没有解除；太阳病的外证尚未消除，却屡次使用泻下法，于是夹带热邪而下利，利下不止，心下痞硬，表里证都未解除的，主治用桂枝人参汤【成氏说：外证尚未消除却屡次泻下，使里气更加虚弱，邪热乘虚进入，里虚夹热，于是下利不止并出现心下痞。如果表证已经解除，但仍下利、心下痞，应当给予泻心汤。如果没有下利，表证尚未解除而心下痞，应先解表，然后再攻治痞证。因为表里证都没有解除，所以用桂枝人参汤调和里气、解除表证】。桂枝人参汤方：桂枝【去粗皮】、甘草【炙，各四两】、白术、人参、干姜【各三两】。以上五味药，用水九升，先煎后四味药，取五升。再加入桂枝煎煮，取三升；温服一升，白天服两次，夜间服一次。【表证尚未解除的，用辛味药疏散。里气不足的，用甘味药缓和。这里是因为里气大虚、表里证都未解除，所以在理中汤中加入桂枝、甘草】。张氏有时问：“大柴胡汤是泻下的，桂枝人参汤是补益的，为什么都能治疗下利、心下痞硬？” 我说：“这不是里实，而是泻下过早，因而形成痞证，里虚夹着热邪，所以发生下利。你没有看到成氏的注释吗：‘如果表证已经解除而下利、心下痞，这是里实，可以用泻心汤。如果没有下利，表证尚未解除而心下痞，可以先解表，然后再攻治痞证。’ 这里由于表里证都未解除，所以用桂枝人参汤调和里气、解除表证。伤寒发热，出汗后热势不退，心下痞硬，呕吐而下利，这是表证已经调和而里证发病。因为心中痞硬，所以属于实证，应当用大柴胡汤泻下。两种病虽然都有心下痞硬，但虚实证候不同，所以用药有攻下和补益的区别。” 伤寒发汗，或用吐法，或用下法，病情缓解后心下痞硬、嗳气不止的，主治用旋复代赭石汤【嗳气就是俗称的打嗝。《活人书》说：有旋复代赭石汤证，患者有时咳嗽、气虚，应先服四逆汤。胃寒的，应先服理中丸，再服旋覆代赭汤，这样较好】。旋复代赭石汤方：旋复花、甘草【各三两，炙】、人参【二两】、代赭石【一两】、生姜【切，五两】、半夏【用汤洗，半升】、大枣【十二枚，剖开】。以上七味药，用…… 用水一斗煎取六升，去掉药渣，再煎取三升；温服一升，每日服三次【痞硬是气机坚结，咸味可以使其柔软，旋复花的咸味用来软化痞结。痞硬而虚，是气浮于上，质重的药物可以镇压它，代赭石的沉重药性用来镇住虚逆之气。辛味有疏散作用，生姜、半夏的辛味用来疏散虚痞。甘味有缓和作用，人参、甘草、大枣的甘味用来补益虚弱的胃气】。病情解除后，心下痞硬、嗳气，如果没有下利，就是本条所说的旋复代赭石汤证。如果有下利，就是前条所说的生姜泻心汤证。痞硬而气向上冲，胸中痞硬，气冲到咽喉，不能呼吸的，用瓜蒂散。如果心下痞硬、胁痛、气向上冲到咽喉，并出现

译眩晕冒昧的表现，成氏认为会形成痿证【方剂论述见气上冲心篇】。《活人书》说：下利而心下痞，服生姜泻心汤、甘草泻心汤后下利仍不止的，应当治疗下焦，主治用赤石脂禹余粮汤。这是因为生姜泻心汤、甘草泻心汤都治疗中焦；这里的下利在下焦，如果只治疗中焦，下利反而会更加严重。服赤石脂禹余粮汤后下利仍不止的，应当使小便通利，主治用五苓散。又说：凡是痞证，服泻心汤无效后，才可以用陷胸丸泻下【不可用陷胸汤，因为药力太猛，只能用陷胸丸】。发热、怕冷、身体疼痛，表证尚未解除；如果心下有支结、妨碍闷塞，是柴胡桂枝汤证【方剂见太阳病篇。如果心下痞而腹部胀满，就是前条所说的先用桂枝汤解表，随后用大黄黄连泻心汤】。心下胀满似痞，且手足厥冷；如果脉搏时而结、时而紧，心烦而感到饥饿却不想吃，使用瓜蒂散。如果脉沉细，头部出汗而怕冷，大便坚硬，使用小柴胡汤【论述见厥证篇】。太阳病，医生发汗，患者于是发热、怕冷，接着又用泻下法，出现心下痞，表里俱虚，阴阳都已耗竭；没有阳气，阴气独盛，又加用烧针，因而胸中烦闷，面色青黄，皮肤肌肉跳动，这种情况难治。如今如果面色只是微黄，手足温暖，就容易痊愈。脉浮大，心下反而坚硬，若热邪属于脏，应当攻治，但不要使其发汗。若热邪属于腑，不要让小便频繁；小便频繁，大便就会坚硬；出汗过多，热势会更加严重；出汗少，大便就会难以排出。如果脉迟，还不能攻治。阳明痞证，胃中有实邪，心下坚硬胀满的，不可攻下【论述见胃实篇】。附：桔梗枳壳汤：治疗伤寒痞气、胸中胀满，似乎要气绝的证候。枳壳【炮制后炒，去瓤】、桔梗【各二两】。切碎，用水二盏煎至一盏，去掉药渣，分两次。服用。《活人书》说：伤寒本来没有痞证，应该发汗，医生却反而泻下，于是形成痞证。枳实理中丸最好；明确知道是痞证的，先用桔梗枳壳汤尤其好。因为桔梗、枳壳能行气、下达膈部，先用它们没有不见效的。赵氏《活人书》第七十六问中说：凡是痞证，服泻心汤无效后，才可以用陷胸汤泻下。我详细考察仲景的论述，并没有陷胸汤治疗痞证的例子，恐怕药力太猛而难以使用；何况胸部与心下的部位不同，疼痛与不痛不同，阴邪、阳邪也不同。除结胸证以外，现在把痞证按照经传之邪和内陷之邪分为两类，分别论治如下。第一类是病发于阴，身体不发热却反而误用泻下法，紧脉反而进入里部，于是形成痞证；关上脉沉，这是阴邪内陷的表现。先宜用桔梗枳壳汤，随后用半夏泻心汤等方，随证选用。服泻心汤后口渴、口燥、心烦、小便不利的，用五苓散。第二类是身体发热，不是因泻下，而是传变之邪进入里部，也形成痞证；关上脉浮，这是阳邪沿经脉进入里部。必须先解表；如果不怕冷，宜用三黄泻心汤。还有心下痞而出汗、怕冷的，这是阳邪与表部的正气一起进入里部，所以表虚而出汗、怕冷；因此加附子来固护表阳。既然结胸证有寒实、热实的不同，那么痞证也同样有阴阳邪气的区别。此外还有痞而坚硬的，有的用桂枝人参汤温治，有的用大柴胡汤、十枣汤泻下；这些也都是由于治疗过早而形成的。《活人书》又说：关脉浮就是热邪结聚，用三黄泻心汤泻肝。大概热邪结聚就会形成结胸，并不是痞证。何况心下正属于中焦，关脉也主中部，所以方剂名为泻心，难道可以援引杂病的脉象分类，把左关看作肝部，因而说它是泻肝吗？张氏有时说：痞证多夹杂其他证候，而心下痞硬的，必定不适合用半夏泻心汤。我说：证候各不相同，应当按照具体治疗需要来用药。以上各种痞

译证，都夹杂着其他证候，并不只是因为泻下过早才形成。仲景之所以分别采用适合各证的方法，就是要根据证候用药治疗。如果是泻下过早而形成的痞证，只是胀满而不疼痛，也没有其他表证，给予半夏泻心汤攻治痞证是合适的。吴氏说：痞，是气机郁滞而不能通畅。如果不是因为过早攻下而形成痞，那么可能是痰、食积或气机郁结所致。《保命集》说：治疗痞证要用泻心类方，但各有寒热不同，关键在于辨证施治。如果是热邪实证导致的痞，可用大黄、黄连泻心汤之类。如果寒邪较多而热邪较少，可用半夏泻心汤等方。总之，所谓泻心，并不是泻去心火之热，而是消除心下的痞满。心下满。有些心下满并不是汗法或下法所致。《经》说：邪气结聚在胸中，心下满闷而烦，虽然饥饿却不想吃东西，应当用吐法。又说：脉浮大，心下反而坚硬，并且有热邪属于脏腑的，应当攻下。吴氏说：这里说的“属于脏腑”，是指宿便停留在腑中；不应当发汗。这两种情况分别采用吐法和下法，是根据邪气所在位置的高下而定。也有不能攻下的情况。例如阳明病，若心下立即胀满，不能攻下；攻下后腹泻不止的会死亡，腹泻停止的可以痊愈。这是因为邪气在表里之间，停留在心下，还没有完全进入腑中，所以告诫不可攻下。有些人在汗法或下法后心下胀满而微痛，或在吐法、下法后心下气逆而胀满，适合用桂枝白术茯苓汤；还有下法后心下坚硬胀满，形成结胸或痞证的，都应详细审察，并相互参照考证。太阳病服用桂枝汤，或使用下法后，仍然头项强痛，阵阵发热，无汗，心下胀满而微痛，小便不利的，用桂枝去桂加茯苓白术汤。伤寒吐、下之后，心下气逆而胀满，气向上冲到胸中，起身时头晕，脉沉紧；若再发汗，就会损伤经脉，身体因此不断振颤摇动的，用茯苓桂枝白术甘草汤。伤寒六七天，发热，稍有恶寒，四肢关节烦痛，轻微呕吐，心下有支撑胀结，表证尚未消失的，以柴胡加桂枝汤为主治。【《活人书》说：不胀满、不坚硬，只是心下烦闷，称为支结。又说，饮水过多形成水结的，用小半夏茯苓汤。】伤寒五六天，大便通下后身体仍然发热不退，心中结滞疼痛的，用栀子豉汤。伤寒发热，出汗后仍不缓解，心下痞满坚硬，呕吐并腹泻的，用大柴胡汤。太阳、少阳合并发病，心下坚硬，颈项强直并头晕的，应针刺大椎、肺俞，谨慎地不要使用下法。熨法：如果心胸、胁下有邪气结聚坚实，胀满闷痛，可用生姜一斤，捣烂后绞去姜汁，把姜渣炒至微干而仍带湿润，用绢包好放在患处，缓缓熨烫，症状会稍有缓解。再把姜渣用先前的姜汁拌匀炒干，继续熨烫一段时间，便会突然感到胸腹开通舒畅，这是很好的方法。伤寒五六天，头部出汗，稍有恶寒，手足发冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉细的，这是阳气微弱而邪结未甚，既有表证又有里证。脉沉也说明病在里。假如是纯阴之邪结滞，就不应再有外证；脉虽沉紧，也不能判为少阴病，因为头部出汗，所以知道不是少阴病，适合用小柴胡汤。如果病情仍未完全清楚，排出大便后就会缓解。阳明病，心下坚硬胀满的，不能攻下。攻下后，腹泻于是一直不停的，会死亡；腹泻停止的，可以痊愈。【有时可用泻心汤。】阳明病，腹部胀满，是邪气已经进入腑中，可以攻下；心下坚硬胀满，则邪气还浅，尚未完全进入腑中，不能马上攻下。如果攻下后腹泻停止，是邪气已经去除、正气安定，所以痊愈；如果因攻下而腹泻不止，是正气脱失，因而死亡。】得病两三天，脉弱，没有太阳病或柴胡汤证，烦躁，至第四五天心下坚硬，虽然还能进食，可少量给予小承气汤，使其稍稍调和。【详见“胃实”。】厥阴病患者手足厥冷，脉象忽然变紧，是邪气结在胸中，心中胀满而烦，虽然饥饿却不想吃东西；病在胸中，必须用吐法。瓜蒂散。吴氏说：心下满，是指心脏之下、胃之上的部位。这种胀满是自行发生的，不是攻下所导致的

译。如果过早攻下而出现心下满，这是痞气，另有专条论述。凡是心下满，用手按揉后便散开并变软的，是虚气。不发热的，用木香和中汤；发热的，用小柴胡汤加枳实一钱，去掉黄芩，加姜炒黄连一钱，并将人参减去一半。如果按压时有咕噜咕噜的水声，是有水饮停留。如果按压时坚硬而疼痛，是有宿食停积。如果不按压也疼痛，而且患者容易遗忘，是有瘀血蓄积。这些情况各有专条，应当详细审察后分别治疗。凡少阳病脉弦，口苦发热而心下满的，用小柴胡汤加枳实、黄连各一钱。心痛、心下痛。伤寒五六天，大力攻下之后，身体仍然发热不退，心中结滞疼痛，这是病还没有要缓解，用栀子豉汤为主治。【成无己说：伤寒五六天，正是邪气在里的时候。如果大力攻下后身体退热，心胸空旷，是病将要缓解；如果大力攻下后身体退热而心中结滞疼痛，是结胸；身体发热不退而心中结滞疼痛，是虚烦。结胸是热邪结聚在胸中，属于实证；热气已经收敛聚集在内部，所以体表的发热反而退去；虚烦是热邪停留在胸中，尚未结聚成实，热邪散漫而形成烦扰，所以身体发热不退。六七天本是病将要缓解的时候；因为这是热邪造成的虚烦，所以说病还没有要缓解。给予栀子豉汤，使其通过呕吐排除病邪。“身热不去”四字应当仔细体会：结胸而身体不发热，说明热邪不在表，所以可以用大小陷胸汤或陷胸丸攻逐下去；现在热邪仍在表，所以应当使其向外透解。成无己的注释没有阐发透彻。】阳明中风，脉弦浮大，气短，腹部胀满，胁下及心部疼痛，鼻干，无汗，喜欢睡觉，身体发黄，小便困难，有潮热，时常呃逆的，用小柴胡汤。【详见“胃实”。】少阳病，腹泻，排出清水样大便，颜色纯青，心下必然疼痛，口干燥的，应立即攻下，适合用大承气汤。【成无己说：这是少阴肾水；青色属肝。腹泻而粪色青，是肝邪乘犯肾水。《难经》说，从前方传来的属于实邪；肾中蕴藏实邪，必然心下疼痛、口干燥，所以用大承气汤攻下实邪。】厥阴病表现为消渴，气向上冲击心部，心中疼痛发热，饥饿却不想吃东西，进食就吐蛔虫；使用下法后腹泻不止。【桂枝茯苓白术汤。】附。灸法：伤寒时饮水过多，腹部胀满，气喘，心下疼痛难忍，适合灸中脘、气海二穴。如果小腹有气向上冲，适合灸天枢、气冲、足三里、三阴交。【如果没有这些症状，只用前面所说的穴位。】烦。【旧本把“烦疼”也归入此类。现在详细考察可知，烦疼是身体和四肢疼痛、烦闷不安，与心烦不同，不应收入此处，所以删去。】烦，是热的表现，指受到热邪扰乱而烦扰不安；它与发热看似相同，实际有所不同。烦热是被热邪扰乱，持续不间断，不像发热那样时发时止。《伤寒论》中有烦、微烦、烦热、又烦、反烦、烦满、烦痛、烦渴、胸中烦、心中烦、内烦、虚烦、大烦欲解等说法，都是把烦归因于热邪。然而，由阴寒导致烦扰的情况也不少。病邪在表而烦的，会有脉浮、恶风恶寒、身体强直疼痛等症状；病邪在里而烦的，会有潮热、谵语、不大便、腹部胀满、小便黄赤涩痛等症状；病邪在半表半里而烦的，会有往来寒热、胸胁疼痛等症状；邪气在胸膈以上而烦的，会有胸满、懊恼不安，并且适合用吐法等症状；阴寒导致烦扰的，会有怕冷、身体蜷缩，以及腹泻、厥逆、脉微和吐蛔虫等症状。烦闷得很厉害而病势将要缓解的，脉象一定调和；但如果脉象不相应，就是难治。如果足部发冷，脉沉细而微弱，这是阴证之烦，应立即使用人参、附子等温热药剂来温补。如果因内伤劳役、阴虚火动而烦，患者会身体疲倦无力、自汗，尺脉浮而虚，适合用补中益气汤，

译并酌加炒黄连、生地黄、麦门冬、黄柏、知母之类。如果因不能入睡而心烦，可兼服朱砂安神丸，以收纳上浮、流散的火邪，使神明安定。这些只是大概情况；善于治病的人，应当结合各种症状相互参照考察。虚烦、胸中烦、心中烦，如果不是汗法、吐法或下法后出现的烦，就是邪气沿经传变所致，不属于膈中实邪，通常只需调和解表里；《经》中所用的小柴胡汤、黄连阿胶汤、猪肤汤就是这种情况。如果是在汗、吐、下之后出现烦，就是邪热乘虚内陷，称为虚烦；表现为心中温温地想吐，昏闷烦乱而无可奈何。这种情况多用涌吐法，《经》中所用的栀子豉汤、栀子干姜汤、栀子厚朴汤就是如此。也有未经汗、吐、下，邪气结在胸中而成为膈中实邪的，可用瓜蒂散；阳明病心烦的，可用调胃承气汤。这又是烦证中的实证。伤寒两三天，心悸而烦，是虚证，用建中汤；少阳邪气进入腑中，出现烦而心悸，是热证。大体上先烦而后心悸，是热证；先心悸而后烦，是虚证。治病一定要探求病因根本，说的就是这个道理。太阳伤寒，发汗后病解，过了半天左右又烦，脉浮数的，可以再次发汗，适合用桂枝汤。【发汗后身体转凉，说明病已解；过了半天左右又发热，说明邪气尚未尽去，所以应当再次发汗。】太阳病，初次服桂枝汤后反而烦而不解的，先针刺风池、风府，再服桂枝汤就会痊愈。【风池属少阳经，也是阳维脉的交会处；不针天柱而取风池，是因为阳维维系诸阳，太阳经与诸阳经共同主司人体阳气。】发汗后脉浮数、烦渴的，用五苓散。中风发热，六七天仍不解而烦，并有表里证，口渴想喝水，水一入口就吐，称为水逆，用五苓散。病在阳分，原本应当用汗法解除，却反而用冷水喷洒或灌入，热邪不能去除，反而更加烦躁，皮肤上出现粟粒样突起，想喝水却并不真正口渴的，服文蛤散；如果不痊愈，再给五苓散。【方见“渴”。】伤寒吐、下之后，七八天仍不解，热邪结在里，表里都发热，时时恶风，严重口渴，舌上干燥而烦的，用白虎加人参汤。服桂枝汤后大汗出，烦渴严重而不缓解，脉洪大的，以白虎加人参汤为主治。李东垣治疗阴虚发热、烦渴而不断饮水，肌肤发热、烦躁，到了夜间尤其严重，脉洪大但按之无力的，认为这是血虚导致的发躁，应当以当归补血汤为主治；如果误用白虎汤，就是错误的。若轻轻按脉时脉来浮大，稍一重按便消失，这是没有根基的脉，称为散脉，说明虚损到了极点，元气将要脱失。切不可发汗或攻逐热邪，若误治就会死亡，必须用大剂量人参生脉汤救治。【当归补血汤方见“杂病发热门”。】太阳病，发汗或使用下法后出现烦热、胸中窒塞的，用栀子豉汤。伤寒五六天，大力攻下之后，身体发热不退，心中结滞疼痛的，病还没有要缓解，用栀子豉汤。发汗、催吐、攻下之后，患者心烦而不能入睡；病情严重的，必定反复翻来覆去，心中懊恼不安，用栀子豉汤。如果气短，用栀子甘草豉汤。如果呕吐，用栀子生姜豉汤。栀子豉汤方：栀子十四枚，掰开；香豉四两，用绵裹好。以上两味药，用水四升，先煮栀子，煮至剩二升半时，放入香豉，再煮取一升半，去掉药渣，分两次服，温服一次；如果服后呕吐，就停止服用剩下的一次。《经》说：“病邪在上部的，顺势使其越出；病邪在下部的，引导它排尽；中焦胀满的，从内部消除；有邪气的，使邪气浸渍形体而化为污物排出；邪气在皮肤表面的，用发汗法使其发散。” 治疗伤寒的精妙之处，虽然可以灵活变通，但终究不超出这几种方法。伤寒邪气从体表传入体内，停留在胸中，这是邪在上部，按分部来说可以

译用吐法。适合用吐法的证候也各不相同：如果没有经过发汗或攻下，邪气郁积在膈中，称为实证，应当用瓜蒂使其呕吐。瓜蒂散，是用来吐出胸中实邪的。如果发汗、催吐或攻下之后，邪气乘虚停留在胸中，称为虚烦，应当用栀子豉汤使其呕吐；这是用来吐出胸中虚烦的。栀子味苦性寒。《内经》说：“酸味和苦味能够使邪气涌出、泄下，属于阴性作用。” 所谓涌，就是催吐。要催吐虚烦，必须以苦味药为主，所以以栀子为君药；烦是热邪偏盛所致。要使热邪涌出，必须用苦味来制胜；对于热邪，必须用寒凉药。香豉味苦性寒，辅助栀子催吐虚烦，所以作为臣药。《内经》说：“气有高下，病有远近，证有内外，治疗有轻重；应当适合病情来施治，并依此执行，这才称得上良好的治疗。” 栀子甘草豉汤，是在栀子豉汤中加入甘草一两，其余按前面的方法煎服；服后若呕吐，就停止服用剩下的药。栀子生姜豉汤，是在栀子豉汤中加入生姜二两，其余按前面的方法煎服；服后若呕吐，就停止服用剩下的药。伤寒攻下后，心烦、腹部胀满，坐卧起身都不得安宁的，以栀子厚朴汤为主治。【成无己说：攻下后如果只是腹部胀满而心不烦，就是邪气进入体内而形成里实；如果只是心烦而腹部不胀满，就是邪气在胸中所致的虚烦；既心烦又腹满，就是邪气壅滞在胸腹之间。腹满使人不能坐，心烦使人不能卧，所以坐卧起身都不得安宁。给予栀子厚朴汤，以吐除烦、泄去胀满。】栀子厚朴汤方。【酸味、苦味能使邪气涌出或泄下；栀子的苦味用来催吐虚烦，厚朴、枳实的苦味用来泄除腹满。】栀子十四枚，掰开；厚朴四两，用姜炙；枳实四枚，用水浸泡，去掉瓤后炒。以上三味药，用水三升半煎煮，取一升半，去掉药渣，分两次温服。服一次后如果发生呕吐，就停止服用剩下的一次。伤寒时，医生用丸药大力攻下，身体发热不退，稍有烦躁的，以栀子干姜汤为主治。【成无己说：丸药不能清除热邪，反而会损伤正气；邪气乘虚停留在胸中但尚未深入的，就会身体发热不退而稍有烦躁，因此用栀子干姜汤催吐烦邪，同时扶助正气。这里所说的丸药，是指神丹、甘遂之类，也有版本作巴豆。】栀子干姜汤方。【苦味药能使邪从上而出，栀子的苦味可用来解除烦闷而引吐；辛味药能温润、补益，干姜的辛味可用来补益正气。】栀子十四枚，剖开；干姜二两。以上二味药，加水三升半煎煮，取一〔原文缺量词，疑为“升半”〕 升半药液，去掉药渣，分两次服，温服。服一次后若出现呕吐，就停止服用剩下的药。凡是使用栀子汤，病人平素大便微溏的，不可给他服用。【病人平素大便微溏，是里气虚而下部有寒；虽然有烦闷，却不是郁积的热邪，所以不能服栀子汤。《内经》说：先发生泄泻，后来又产生其他疾病的，应先治本病，必须先调理好泄泻，然后再治疗其他疾病。太阳病，如果已经呕吐、泻下或发汗，出现轻微烦闷、小便次数增多、大便因此变硬，可以服小承气汤调和胃气，病就会痊愈。以上说的是发汗、呕吐、泻下之后，心中烦乱不安而烦闷；如果没有燥屎，大便柔软，就是栀子类汤剂的适应证；如果有燥屎而大便不通，就是小承气汤的适应证。痞满、结胸，心中烦闷【详见“痞结胸”条】；心中烦闷而口渴【详见“渴”条】。伤寒两三天，心中悸动而烦闷的，以小建中汤为主治。【成无己说：伤寒两三天，邪气还在表，尚未传入里，此时心悸烦闷，不是邪气搏结所致。心悸，是气虚；烦闷，是血虚。由于气血内里虚弱，所以用小建中汤，先调补里气。】太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身体疼痛，过了

译八九天表证仍在，应该发汗。服药后，病情稍有减轻，病人却开始烦闷，闭目不语；严重的必然鼻出血，随后病就会缓解。疾病将要解除时，必定先出现烦闷，然后出汗而痊愈。太阳病，过了经病传变的十多天，心下胃脘部有翻腾欲吐之感，胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部微满，心情郁闷而轻微烦躁【详见“胸痛”条】。伤寒，脉浮，自汗，小便次数多，心烦，轻微怕冷，双脚拘挛，却反而给服桂枝汤，想借此攻发表邪，这是误治。服后反而出现手足厥冷、咽中干燥、烦躁、呕吐逆乱的，应服甘草干姜汤【详见“厥”条】。太阳病，用吐法治疗后，按理太阳病应怕冷，现在反而不怕冷，不愿接近衣被，这是吐法导致里部烦热。脉象轻微而数的，谨慎不可灸；一旦因火疗使邪气加重，就会出现烦乱、气逆。这是追逐虚处、驱逐实邪，使血液离散于脉中；火气虽然不强，但向内攻伐却很有力，会灼伤骨骼、损伤筋脉，血液很难恢复。呕吐、泄泻、发汗之后，脉象平和而只是轻微烦闷，是胃气虚弱，不能承受饮食精气。阳明病，用泻下法后，体表仍有热，手足温暖，没有结胸，心下烦乱不安，虽然饥饿却不能进食，只是头部出汗的，以栀子豉汤为主治。阳明病，脉浮紧，若误用泻下法，就会使胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，心中烦乱不安，舌上有白苔，应服栀子豉汤【相关论述见“自汗”条】。泄泻后烦闷，按压心下感觉柔软的，属于虚烦，应服栀子豉汤。阳明病，脉迟，进食很难吃饱，吃饱后稍感烦闷、头晕，必然小便困难，这是将要形成谷疸【详见“眩”条】。阳明病，用泻下法后，心中烦乱而烦闷；胃中有燥屎的可以攻下。若腹部微满，大便先硬后溏，不可攻下；确有燥屎的，宜用大承气汤。大力泻下后，六七天仍不大便，烦闷不解除，腹部胀满疼痛，是因为原来就有宿食，应服大承气汤。阳明病，没有呕吐，也没有泻下，却心烦，可以给服调胃承气汤。【成无己说：呕吐后心烦叫作内烦，泻下后心烦叫作虚烦；现在阳明病既不呕吐也不泻下而心烦，是胃中有郁热，应服调胃承气汤来泻除郁热。】阳明病，原本已经自汗，又再次发汗，病虽已好，仍有轻微烦闷、神志不清，是津液耗失、胃中干燥，所以大便变硬。询问每天小便几次；如果小便少，津液就会回到胃中，因此知道不久必然会大便。病人烦热，出汗后就缓解，后来又像疟疾一样，午后发热，这是属于阳明病。以上所说的是胃中实邪、大便不通、心烦；如果是在呕吐或泻下之后，就是大小承气汤的适应证；如果从未呕吐、泻下，就是调胃承气汤的适应证。许叔微说：有人患伤寒八九天，身体发热而无汗，时时说胡话；有时因泻下后，大便已经三天不通。既不是躁动，也不是烦闷，也不是怕冷，也不是疼痛，整夜不能入睡，只是心中茫然不安，不知如何是好；有时发出一声声音，像叹息一样。医生不知道这是什么证，我给他诊脉后说：“这是懊憹、怫郁两种证候同时出现。” 胃中有燥屎，于是服承气汤攻下燥屎，二十多次泄泻后病就解除了。仲景说：“阳明病，用泻下法后，心中懊憹、轻微烦闷，胃中有燥屎的，可以攻下。” 又说：“小便不利，大便忽难忽易，时有轻微发热，心中郁闷不能安睡的，是有燥屎，应用承气汤主治。” 《素问》说：“胃气不和，就不能安睡。” 这就是他整夜不能入睡的原因。仲景说：“胃中燥热，大便坚硬的，必然说胡话。” 这就是他有时说胡话的原因。既不烦闷，也不躁动，也不怕冷，也不疼痛，所以只是心中懊憹不安。像叹息一样发出一声声音，就是所谓外在气机郁滞。燥屎排出，大便通畅

译，胃中恢复和顺，所以各种病症都消失了。少阳伤寒，脉弦细，头痛发热，属于少阳病，不可发汗；发汗后就会说胡话。这是邪气转入胃的表现，胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦闷而心悸【《活人书》用周氏调胃承气汤】。胸中满闷而烦躁，若未经过发汗、泻下，并有往来寒热，用小柴胡汤【详见“往来寒热”条】；若发汗、泻下后出现往来寒热，用柴胡桂枝姜汤【详见“往来寒热”条】；兼有惊恐、小便不利、说胡话、身体沉重不能翻身的，用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤【详见“惊”条】。呕吐时心中郁闷而微烦，若服小柴胡汤后呕吐不止，这是大柴胡汤的适应证。如果剧烈呕吐、泻下后，胸中满闷，大便稀溏，腹部疼痛，这是调胃承气汤的适应证。太阴伤寒，脉浮缓，手足自然温暖，说明病在太阴，应当出现身体发黄；若小便通利，身体就不会发黄。到了七八天，即使突然烦躁，泄泻十多次，也一定会自行停止，因为脾胃之气充实，腐秽之物应当排出。【成无己说：太阴病到了七八天，大便坚硬，是太阴病传入腑、转为阳明病；现在到了七八天，突然烦躁并泄泻十多次，是脾气充实、腐秽得以排出。泄泻而烦躁的通常属死证；这里是脾气调和、主动驱邪下泄，所以虽突然烦躁、一天泄泻十多次，泄泻也必会自行停止。宜用栀子檗皮汤，或用平胃散加穿山甲主治。】少阴病，只想睡觉而烦闷；若自行泄泻而口渴、小便清白，医家用四逆汤【论述见“欲寐”条】。若服白通汤后泄泻不止，手足厥冷、脉搏摸不到、干呕而烦闷，用白通汤加猪胆汁【也有人说：明知是阴证，用附子温阳；因干呕烦闷而药力被格拒不通，加人屎、猪胆汁，妙处就在这里】。少阴病，患病两三天，心中烦闷、不能睡卧，用黄连阿胶汤。若泄泻六七天，咳嗽而呕吐，心烦不能睡卧，用猪苓汤。泄泻、咽痛、胸中满闷而心烦，用猪肤汤。若怕冷、身体蜷缩，时常自行烦闷，却想除去衣被，可以治疗。脉紧，到了七八天自行泄泻，脉突然变微，手足反而温暖，紧脉消失，是疾病将要解除；虽然烦闷并泄泻，泄泻也必会自行停止。厥阴病手足厥冷而烦闷，若脉时而结、时而紧，并且心下满闷、容易饥饿却不想吃，应服瓜蒂散催吐。蛔厥时安静下来又间歇性烦闷【详见“吐蛔”条】。患病六七天，手足三部的脉都出现了，极度烦闷，牙关紧闭不能说话，病人躁动不安，这是疾病将要解除。如果脉象调和，病人极度烦闷，从内侧边缘开始发黄，也是疾病将要解除。烦躁 “烦”是烦扰不安的烦，“躁”是愤懑躁动的躁，俗话说的焦躁就是这种情况。合起来说，烦躁属于热证；分别来说，烦属阳，是较轻的热；躁属阴，是较重的热。先烦闷，逐渐发展为躁动，叫作烦躁；先躁动，后来又烦闷，叫作躁烦。有的并不烦闷而只是躁动，这是阴气旺盛、阻隔阳气。【即使极度躁动，想躺在泥水中，却连水也无法咽下，就是这种情况；《活人书》用霹雳散。】也有邪气在表而烦躁的【太阳中风，脉浮紧，不出汗而烦躁，就是大青龙汤证】；有邪气在里而烦躁的【病人大便不通，六七天绕脐疼痛，烦躁时发时止，是有燥屎】；有因火法强行治疗而烦躁的【太阳病用火熏，不能出汗，病人必然躁动；太阳病两三天反而躁动，用火熨背部，使大汗出，火热进入胃中，出现躁动烦闷，就是这种情况】；有阳气虚弱而烦躁的【阳气微弱时发汗，躁动而不能入睡；泻下后又发汗，白天烦躁不能入睡，夜间却安静；不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉微，身体没有大热，用干姜附子汤；发汗或泻下后病仍不去而烦躁，用茯苓四逆汤。】这些都是常见证候；此外还有各种不能治疗的证候，详列在后面，不可不知道。太阳中风，脉浮紧，发热，怕冷，身体疼痛，无汗而烦躁，用大青龙汤。发汗不彻底，太阳病证仍未消失，病人面红、躁动烦闷，不知道疼痛的具体部位，再次发汗就会痊愈【详见“短气”条】。太阳病，大量发汗后，胃中干燥，烦躁不能入睡，想喝水

译，应少量给他饮用。如果脉浮，小便不利，微微发热，口渴不止，用五苓散。因而用泻下法后，心下痞满，应服防心汤。痞满不解除，又口渴、口燥而烦，小便不利的，用五苓散。患病两三天，脉弱，没有太阳病证和柴胡证，出现烦躁、心下坚硬；到了四五天，虽然还能进食，也应少量给予小承气汤，稍作调和，使病情稍安；到了第六天，给服承气汤一升。如果六七天不大便，小便少，虽然不能进食，但大便只是前段硬、后段必溏，尚未确定已经坚硬；此时攻下必然导致泄泻。必须等到小便通利、大便确实坚硬，才可以攻下，宜用大承气汤。【王许说：没有太阳病证，就是没有表证；没有柴胡证，就是没有半表半里证。】烦躁而大便不通，连续绕脐疼痛，时发时止，是有燥屎。泻下后又发汗，白天烦躁不能安睡，夜间却安静；不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉微，身体没有大热，用干姜附子汤。【不呕吐、不口渴，说明里部没有热；身体没有大热，说明表部没有热；再加上脉沉微，所以应当温阳治疗，应服此方，不可误当作栀子豉汤证。因为泻下后烦闷、不能入睡这一点相同，但所用药物有寒热之别。】干姜附子汤方：干姜一两；附子一枚，去皮，剖成八片，生用。以上二味，加水三升煎煮，取一升，去掉药渣，一次服下。《内经》说：寒邪过盛时，应以辛热药平治。虚寒太过，所以用辛热药剂来制胜它。】海说：服姜附汤有两种方法。一种应当热服，适用于手少阴心经；水能包藏火，热服可以接续心火。身体表面的寒气旺盛，外在的火气少；寒从外部产生，热从内部消散，就像冻冷而死，是寒在外部。另一种应当冷服，适用于足少阴肾经；寒邪进入水分，冷服是取其与肾水同类。身体表面微热，内部水分多；热从外部产生，寒从内部消散，就像饮用冷水，是寒在内部。发汗或泻下后，疾病仍未解除而烦躁的，以茯苓四逆汤为主治。【成无己说：发汗或泻下后，疾病本应解除。如果疾病仍未解除，说明发汗使表部阳气虚弱，泻下使里部阴气虚弱，阴阳都虚而邪气独存不解，所以产生烦躁；给服茯苓四逆汤，以恢复阴气。】茯苓四逆汤方。【四逆汤用来补阳，再加茯苓、人参以补益阴气。】茯苓六两；甘草二两，炙；干姜一两半；人参一两；附子一枚，生用，去皮，剖成八片。以上五味，加水五升，煎至三升，去掉药渣，温服七合，每日三次。烦躁、心下坚硬，如果从未用过泻下法，就是前条所说没有太阳证和柴胡证，应少量给予小承气汤，稍作调和。如果已经泻下，心下坚硬疼痛，气短而躁动烦闷，是大陷胸汤证。如果结胸证候全部具备，又出现烦躁，就是死证【方剂论述见“结胸”条】。因火疗致逆，再用烧针后出现烦躁的，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为主治。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝去粗皮一两；甘草炙；牡蛎煅；龙骨各二两。切碎研成末，加水五升煎取二升半，去掉 药渣，温服八合，每日三次。【辛味与甘味能发散，桂枝、甘草的辛甘之性可发散经脉中的火邪；涩味可以收敛脱失之气，龙骨、牡蛎的涩性可收敛浮越的正气。】太阳病，用火熏烤，不能出汗，病人必然躁动。反而仍不解除，必然下血，这叫火邪。【成无己说：这是火邪追迫血液，使血向下运行而出血。太阳病用火熏烤，不能出汗，热邪无处发泄，阴液又被火伤，必然发生躁动。六天经脉传变完毕，到第七天又回到太阳经时，热气本应解除；如果不解除，热气迫使血液下行，必然下清血，血色清稀如厕中之水。按语：“到”与“倒”相通，意思是反而。“到而不解”，就像说“反而不解，并且病情加重”。原文称为太阳病，因此不能立即解释成经脉传变已经完毕；只说太阳病

译而不说传入其他经，由此可知。况且上下文没有其他承接照应的词语；上文说两天和十多天，下文说一两天、三四天，也都是在论述日数，并不是说经脉传变到了哪一经。成无己对“到”字的解释并不完备。】太阳病，用火熨背部，大汗出，火热进入胃中，胃中津液耗竭，出现躁动烦闷，必然说胡话；十多天后身体战栗、泄泻，是疾病将要解除【论述见“谵语”条】。《活人书》说：大抵阴气少、阳气盛，就会发热而烦闷，所以太阳经受风邪时多有烦闷和躁动。阳明病，病人五六天不大便，绕脐疼痛，烦躁时发时止，这是有燥屎，宜用承气汤。大抵患病两三天，脉弱，没有大柴胡汤证，烦躁，心下有热，小便通利，大便确定坚硬，可少量给予小承气汤，稍作调和。但也有疾病已经痊愈，面红、轻微烦闷，必然大便坚硬的，应当询问他每天小便几次。如果小便少，津液就会回到胃中，不需要攻下。少阳伤寒，六七天没有大热，病人躁动烦闷，这是阳气离去而进入阴分。少阴病，呕吐泄泻，手足厥冷，烦躁得像要死去一样，用吴茱萸汤【方见“吐”条】。少阴病，呕吐泄泻，烦躁，四肢厥冷，是死证。少阴病，四肢厥冷，怕冷，身体蜷缩，脉搏摸不到，不烦闷而躁动，是死证。少阴病，脉微、沉、细，只想躺着，出汗，不烦闷，自己想吐；到了五六天，自行泄泻又转为烦躁，不能睡卧，是死证。厥阴伤寒，发热轻、厥冷轻，指头发冷，默默不想吃饭，烦躁数日；小便通利且颜色清白，是热邪已除；想要进食，疾病就是痊愈了。如果厥冷而呕吐，胸胁烦闷胀满，必然会便血。伤寒，脉微而厥冷，到了七八天，皮肤冰冷，病人躁动而没有片刻安宁，这是脏结，属于死证。蛔厥虽然有厥冷和烦闷，但吐出蛔虫后就会安静；不像脏厥那样始终躁动、没有片刻安宁。伤寒六七天，脉微，手足厥冷，烦躁，灸治厥阴经；如果厥阴阳气不能恢复，就是死证。伤寒发热，泄泻，四肢厥冷逆冷，躁动不能睡卧，是死证。伤寒患病后没有发热，只是胡言乱语、烦躁不安，服五苓散二钱，再饮新汲井水约一升，然后用手指探入咽喉催吐，随即就会痊愈。成无己所说的烦躁，是先烦闷，逐渐发展为躁动。所谓躁烦，是先发生躁动，随后渐渐又烦闷。由烦闷发展到躁动属于热证，没有不是逐渐烦闷后才躁动的。先躁动后烦闷，是躁动不安之后更加烦闷郁结，这是阴盛阻隔阳气。即使极度躁动，想躺在泥水中，却连水也无法咽下，就是这种情况。这是正气将要脱失而与邪气争斗，就像灯将要熄灭时突然变得明亮。内在的热叫作烦，是心中郁闷烦乱；外在的热叫作躁，是气在体表发热躁动。内热是有根的火，所以只是烦闷而不躁动。以及先烦闷后躁动的，都可以治疗。外热是无根的火，所以只是躁动而不烦闷。以及先躁动后烦闷的，都不能治疗。附录 有一位活着的病人，身体发冷，脉象沉细而快，烦躁却不想喝水，这是阴气盛而阳气被阻隔在外，适合服用霹雳散。不久躁动就会停止，能够入睡，出汗后病就会痊愈。火焰散、丹砂丸也都可以治疗这种病。霹雳散、火焰散【两方均见“阴毒”篇】；丹砂丸【方见《活人书》】。海已寒丸：此丸服下后不【原文“▯”字不清】上冲，阳气从下部产生，用于治疗阴证。服用四逆类方剂后，若胸中出现烦躁、口渴，或者数日大便秘结、小便涩滞，也服此丸；上部不会烦躁，大小便自然通畅。肉桂【去粗皮】、茯苓【各五钱】，良姜、乌头【炮制，各七钱】，附子【炮制】、干姜、芍药、茴香【炒制，各一两】。研成细末，用糊制成丸，丸如梧桐子大。用温酒送服，空腹服五十至七十丸，服八十至九十丸也可以。用酒或醋调糊制丸，都可以。本破阴丹：治疗阴中伏阳、烦躁、六脉沉伏【方剂及论述见“阴毒”篇】。前些年，同乡李信道患病，六脉沉伏，轻取摸不到，深按至骨却似乎有力；头痛，身体温暖，手指末端都冷，胸中胀

译满，恶心。他已经请过两位医生，都没有辨认出来，只使用调理气机的药物。我诊察后说：“这是阴中伏阳。” 仲景的方法中没有这种证候，但世上患这种病的人很多。如果使用热药来帮助阳气，热药就会被阴气隔绝，不能引导真阳，反而会产生外来的邪热；如果使用寒凉药，潜伏的真火就会更加消耗，这也不是正确的治法。必须使用破散阴气、引导通达真火的药物，使水气上升、火气下降，然后才能出汗而病解。于是给他这种药二百丸，作为一剂，用冷盐汤送服。不久他烦躁狂热，手脚躁动不安，他的家人非常惊慌。我说：“这就是俗话所说的阳气转换。” 不久躁动稍稍平定，略微睡了一会儿，身体已经出汗；从黄昏一直到第二天早晨才停止，身体转凉，病也就好了。戴氏说：烦躁在阴经、阳经中都可以出现。阳明经中胃里有燥屎，所以烦躁，这时应当用攻下法。太阳经已经发汗却仍烦躁的，用五苓散。少阳经有时也会烦躁，适合用小柴胡汤。阴烦以少阴病居多，是阳气传入阴经，阴经得到阳气而烦躁；若自利、口渴、烦躁而不能睡眠，用辰砂五苓散。如果不是阳气传入阴经，而是阴气侵犯阴经，出现呕吐、泄泻、手足厥冷而烦躁，《经》说这是阳虚而阴气乘虚所致的烦躁；又说阴气盛会发躁，甚至想坐到井里，应使用吴茱萸汤；病情严重的，用四逆汤加葱白二茎。此外还有虚烦这一证候，是病快痊愈后阴阳尚未恢复时出现的烦热，宜用竹叶石膏汤。痰多而睡不安稳的，用温胆汤。呕吐的，用橘皮汤。懊憹【“憹”就是“恼”字，古代通用】。成氏说：心中郁闷不舒畅，昏乱烦扰而无可奈何，比烦闷更加严重的，就叫作懊憹。这是因为泻下之后，表邪中的阳邪乘虚向内陷入，凝结潜伏在心胸之间，所以出现这种情况。治疗方法，有时用催吐法，有时用攻下法。如果本应攻下却反而催吐，或本应以寒凉药治疗热证而误用其他方法，就会出现各种变证，怎么能不谨慎呢？太阳病，脉浮而有力、跳动明显、频数，头痛、发热，稍有盗汗，却反而怕冷，这是表证还没有解除。脉由动数转变，胃中空虚，外来之气扰动膈部，出现气短、躁烦、心中懊憹【栀子檗皮汤详见“自汗”篇】。发汗、催吐、泻下之后，虚烦而不能睡眠，翻来覆去，心中懊憹，用栀子豉汤。阳明病，泻下后体表仍有热，手足温暖，没有形成结胸，心中懊憹，饥饿却不能进食，只在头部出汗，用栀子豉汤。阳明病，脉浮而紧，咽喉干燥，口苦，腹部胀满而喘，发热、出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重；如果泻下后胃中空虚，外来之气扰动膈部，心中懊憹，舌上有苔，用栀子豉汤。阳明病，泻下后心中懊憹而烦躁，并有燥屎，用大承气汤。阳明病，没有汗，小便不利，心中懊憹，身体必然发黄【也可使用茵陈汤、栀子檗皮汤】。咳【嗽、哑附】。成氏说：咳是只有声音而没有痰，嗽是既有声音又有痰。肺主管气，身体受寒或饮用冷物就会损伤肺，使气机上逆而不能疏散，冲击咽喉和膈部，令喉中隐隐发痒、似有梗阻，于是发生咳嗽。严重时咳嗽连续不断，坐卧不安，说话不能说完，稍一活动就牵动全身，声音在四周都能听见。咳嗽有寒证，有热证，有水饮停滞证，有在表的，有在里的，也有在半表半里的；病情各不相同，治疗也有区别。例如水饮停滞与表寒相合而咳嗽的，用小青龙汤；水饮停滞与里寒相合而咳嗽的，用真武汤；邪热在半表半里而咳嗽的，用小柴胡汤。咳嗽属于肺病，通常必须用发散法才能停止，但也有不能发散的情况。《经》说：咳嗽而小便通利的，不可发汗；发汗后就会四肢厥冷。又说：咳嗽而发汗，身体蜷曲并苦于胸腹胀满，腹中又变得

译坚硬，这是错误治疗造成的逆证。又说，脉象数，是心火克制肺金，这种情况会死亡。太阳伤寒，表证未解，心下有水气，干呕、发热并咳嗽，或口渴，或泄泻，或噎塞，或小便不利、少腹胀满，或气喘，用小青龙汤主治【水停留在胃中，所以干呕并噎塞；水气冲射肺部，所以气喘咳嗽；水停在心下，所以口渴；水进入肠间，所以泄泻；水蓄积在下焦，所以小便不利、少腹胀满。用小青龙汤发汗、疏散水气，水气在体内浸渍后，所传变的情况并不相同，所以有各种“或然证”，应随证斟酌治疗】伤寒，心下有水气，咳嗽而微喘，发热、不口渴，服药后口渴，这是寒邪将去、病将要解除的表现，仍以小青龙汤主治。小青龙汤方：麻黄【去节】、芍药、干姜、细辛、桂枝【去粗皮，各三两】，五味子、半夏【各半升，用汤洗】，甘草【炙，二两】。以上八味药，用水一斗，先煎麻黄，煎至减少二升，除去上层浮沫，再放入其他药，煎取三升，去掉药渣，温服一升。加减法。如果稍有泄泻，去掉麻黄，加荛花如鸡蛋大小一块，炒至红色。有泄泻的，不可攻发其表；如果发汗，就必然胀满。麻黄发散阳气，水气浸入胃中，就必然发生泄泻。荛花能攻下十二种水病，水去后泄泻就会停止。如果口渴，去掉半夏，加栝蒌根三两。辛味药能燥，苦味药能滋润；半夏味辛而燥，津液不足而口渴的人不宜使用，所以去掉它。栝蒌味苦而能生津液，所以加用。如果噎塞，去掉麻黄，加附子一枚，炮制。《经》说：水遇到寒气而变冷，寒水必然相互搏结，这个人就会出现【原文“防”字疑误，义不明】。加附子来温暖并疏散寒水。病人本来有寒证，又再次发汗，胃中寒冷就必然吐出蛔虫。去掉麻黄，是厌恶其发汗作用。如果小便不利、少腹胀满，去掉麻黄，加茯苓四两。水蓄积在下焦，不能运行而成为小便不利、少腹胀满。麻黄把津液发散到体表，这种情况下不适宜使用。茯苓能把蓄积的水湿从下部排出，所以加用它是适当的。如果气喘，去掉麻黄，加杏仁半升，去皮和尖端。《金匮要略》说：这个人身体浮肿，所以不用麻黄，而用杏仁。这是因为麻黄会发散阳气。气喘、呼吸急促而身体浮肿，是水气病标本俱有的表现。青龙象征肝木分向两旁的形态，主治表里两方面都受损的疾病。大青龙汤主治营卫两方面都受损；这里是表证未解，又兼有心下水气，因此不是麻黄汤所能解除，也不是桂枝汤所能疏散，必须用小青龙汤，才能驱除表里的邪气。表证不能不用麻黄发汗，以麻黄为君药；桂枝、甘草辅助麻黄发散，作为臣药。咳嗽气逆而气喘，是肺气上逆。《内经》说：肺需要收敛时，应赶快吃酸味药来收敛它。所以用酸寒的芍药、酸温的五味子作为佐药，以收敛上逆的肺气。心下有水，津液不能运行，肾气就会燥，应该赶快使用辛味药来温暖它。因此用辛热的干姜、细辛，以及辛温而微热的半夏作为使药，以疏散寒水和逆气，使寒水消散、津液运行，通畅周身并通过出汗而病解。心下有水时，传变情况不一，所以又有药物增减的证候。水气蓄积，津液不能运行，气机燥而口渴；去掉半夏，津液就容易恢复。栝蒌根味苦而微寒，能滋润干燥；加用它，津液就能通畅运行。水气不能运行，浸入肠间，像泄泻这样时，不可攻发表邪。麻黄专门用于发散，不适合有泄泻的情况，所以去掉它。荛花味苦性寒，是涌吐、攻泄水饮的药；水去后泄泻就会停止。荛花能攻下水饮，所以加用。有噎塞的，去掉麻黄，加附子。《经》说：水遇到寒气就一定变冷，寒水相互搏结，这个人就会出现噎塞【原文“▯”字疑为“搏”的异体或OCR误字】。噎塞是胃

译气虚弱衰竭，麻黄发汗，不适合胃虚寒冷的情况，所以去掉它。附子味辛而性热，热能温暖气机，辛能疏散寒邪，所以用它作佐药，以疏散寒冷之气。凡是邪气侵入人体，在体表的可以发汗，在体内的可以攻下，在上部的可以用涌吐法，在下部的可以用渗利法。水蓄积在下焦，导致小便不利、少腹胀满，可以用渗利法，不适合发汗，所以去掉麻黄，加茯苓；茯苓味甘而淡，专门使津液运行。《内经》说：湿邪困于体内，应当用味淡的药物渗利排出，就是这个意思。如果气喘，去掉麻黄；气喘是气机上逆，麻黄会发散阳气，所以去掉它。杏仁味苦、甘而性温，加用它来疏泄上逆之气。《金匮要略》说：身体浮肿的，不用麻黄，而用杏仁；因为麻黄会发散阳气，所以会出现气喘上逆、身体浮肿。太阳伤寒六日，兼有中风，寒热往来，胸胁部苦于胀满，默默不想吃东西，心中烦躁而喜欢呕吐，身体有轻微发热；如果咳嗽，小柴胡汤去掉人参，加五味子、干姜。阳明病咳嗽而表证已经解除，胃中有实邪，属于阳明病。如果反而没有汗，小便通利而呕吐，手足厥冷，就必然头痛。如果只是头晕，不怕冷，而且能进食，就必然咽痛【详见“胃实”篇】。少阴病咳嗽，并见泄泻、谵语、小便困难，是被火邪劫夺所致【详见“下利”篇】。少阴病手足厥冷，兼有咳嗽，用四逆散加五味子、干姜各五【原文剂量未注明单位】。少阴病，泄泻六七天，咳嗽而呕吐，口渴、心烦、不能睡眠，用猪苓汤。少阴病，经过二三天仍不痊愈，到第四五天出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，并自行泄泻，这是有水气；如果兼有咳嗽，用真武汤加五味子半升、细辛和干姜各一两。伤寒咳嗽气逆上冲，脉象散乱的会死亡，这是说形体已经受到损伤。咳嗽而遗失小便的，不可发汗；发汗后就会四肢厥冷【论述见“遗溺”篇】。附录 有人说，伤寒发汗后喘咳不止，恐怕会传变成肺痿，可用补肺散：人参【一两】、五味子【半两】、桑白皮【二两】、款冬花、蛤蚧【一对】，研成细末。每次用五钱，用一盏沸水调服。伤寒发汗、攻下之后，出现咳嗽、肺气虚、声音嘶哑失声的，适宜用此方。阿胶散：薯蓣、阿胶（炒）、五味子、麦门冬（去心）、白术（各一两）；干姜、桂枝（各二钱）；杏仁（去皮，三钱）。以上药物切成细末，每次服七〔原文至此残缺〕。钱，加水二盏，放入乌梅肉一钱，一同煎煮后服用。伤寒发汗、攻下之后，出现喘咳、烦躁、气机阻滞不畅、邪气上逆的，使用此方。桔梗汤：桔梗、桑白皮（各一两），甘草、贝母、诃黎勒（各半两）。研成细末，每次服五钱，加入五味子、乌梅肉各〔原文至此残缺〕。一钱，加水二钟一同煎服。人参石膏汤：治疗伤寒咳嗽不止、心烦，以及风热所致的头痛、精神不振、神志昏沉。宜服人参（去芦，五分）、石膏（一两）、半夏（汤炮）、栀子仁、黄芩（各一钱）、川芎、白术、茯苓（去皮）、知母（各一钱半）、甘草（炙，二钱）。以上药物制成一剂，加水二钟、生姜三片，煎至一。钟，不拘时间服用。吴氏说：表寒咳嗽，表现为脉浮、怕冷、身体疼痛拘急而无汗，可用麻黄汤或三拗汤发汗治疗。痰液、唾液像胶一样黏稠的，用金沸草散发汗治疗。如果有发热，可用参苏饮去掉木香，加入桑白皮、杏仁、麻黄来发汗，也很好。但应观察天气时令和病情，斟酌适当后使用。体质虚弱的人感受风寒后咳嗽有痰，或怕风、头痛、干呕的，适宜用人参杏仁汤。凡伤寒二三天，邪气传入少阳经，脉弦、口苦、发热而咳嗽的，用小柴胡汤去掉人参、大枣、生姜，加五味子、干姜治疗。如果发

译热、胸中烦闷胀满而咳嗽，加炒栝蒌。如果胸胁痞塞胀满、发热而咳嗽，加枳壳、桔梗治疗。凡属阴证，手足冷、脉沉细而咳嗽的，用四逆汤加五味子。总的说来，伤寒咳嗽不同于一般杂病中的咳嗽。考察张仲景的治疗方法，凡有咳嗽，不分阴证、阳证，都使用五味子、干姜。这是因为五味子能收敛肺气、止咳，干姜味辛性温，能温通肺经、疏散逆乱之气。哑射干汤：治疗初秋突然遭遇冷雨，以及时行病突然感受寒邪，寒热喜欢潜伏在内，咳嗽曲折难忍、不能顺畅呼吸、喉咙嘶哑失声、干咳无痰、喉中像有东西梗塞。射干、紫苑、当归、独活、麻黄、甘草（各一两）；生姜（炮）、橘皮、肉桂（去粗皮）、枳实（炙，各二两）；半夏（洗，二两半）；杏仁（去皮尖，炒，两半）。以上药物粗略切碎，每次服五钱，加水一盏半，煎至八分，去掉药渣，温服。直视（眼睛看不清楚）。所谓直视，是看着东西时眼珠不转动。眼珠能够转动的，就不属于直视。水的精气化为志，火的精气化为神。眼睛是心的使者，是神所寄居之处，也是肝脏功能在体外的表现，精神气血都在这里荣盛。《针经》说：五脏六腑的气都向上汇注于眼睛，形成眼的精气（精气的巢穴是眼球，骨的精华是瞳孔，筋的精华是黑睛，血的精华是眼络，气的精华是白睛，肌肉的精华形成约束包裹）。五脏气血调和、精气充足荣润，眼睛就和利明亮。邪气壅盛，蒙蔽正气，就会神志不清。贮藏精气的脏腑之气不能向上荣养眼睛，眼睛就会出现直视。伤寒出现直视，说明邪气已经发展到极重的程度，这种证候大多难治（狂言而直视，是肾气将绝；直视并摇头，是心气将绝；直视、谵语、喘促胸满的会死，出现下利的也会死。病情更重时，发作后不认识人，反复摸衣服、摸床，惊惕不安，轻微喘息而直视；脉弦的还有生机，脉涩的会死，都是邪气亢盛、正气脱失的表现）。经典说：经常流鼻血的人不可发汗，发汗后额头会凹陷，脉象紧急，直视而不能眨眼。因为肝得到血液才能看见东西，失血之人的肝气已经虚弱，肝本身的气又不足，再发汗而损伤阳气，就会导致阴阳都虚。这种情况虽然属于逆证，但还不算最严重。此外，直视与“目中不了了”的形态和证候相近，但一个可以治疗，一个不能治疗。太阳经中有鼻衄的人不可发汗，发汗后额头凹陷、脉象急促，直视而不能眨眼，不能入睡（详见“衄”）。发汗后身体仍然灼热，称为风温，脉象浮取、沉取都浮，自汗、身体沉重、嗜睡、说话困难；如果误用攻下法，小便不利，直视而遗尿（详见“风温”）。阳明伤寒，呕吐、攻下后仍未痊愈，十多天不大便。到下午申时左右，出现潮热，不怕冷，只是自言自语，好像看见鬼一样；病情严重时发作。发作时不认识人，反复摸衣服、摸床，惊惕不安，轻微喘息而直视，脉象弦。脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。直视、谵语、喘促胸满的会死，出现下利的也会死。伤寒六七天，眼睛看不清楚，眼珠不和顺转动，没有表证、里证，大便困难，身体微热，这是里实证，应立即攻下，适宜用大承气汤。吴氏说：如果出现戴眼、身体反折，这是眼睛向上看的表现；随后会出绝汗，汗珠像串珠一样大，却不流动，这是膀胱之气将绝。所谓眼睛看不清楚，是能够看见东西，但只能看见一半，另一半看不见，同时出现谵妄胡言。如果内有实邪而大便不通，适宜攻下；内里虚弱的，大多难治。郁冒（昏愦）。旧本把“叉手冒心”误收入此处，现删去。成氏认为，“郁”是郁结而气机不舒，“冒”是昏冒而神志不清，俗称昏迷；这些都由虚弱之体受到寒邪侵袭所致。经典说：各种

译虚证受到寒邪乘袭，就会出现厥逆、郁冒、肌肤麻木不仁、口部拘急不能说话和战栗。骆龙吉用附子汤，并加倍人参，配合川芎、天麻、干姜之类药物治疗。又说：太阳病先用攻下法而未愈，接着又发汗，因此表里都虚弱，患者于是发生昏冒；出现昏冒的人如果出汗，就会自行痊愈，这是因为表证已经调和。如果不能出汗而病不解，用人参三白汤加川芎、天麻；如果下焦虚弱、脉微弱，加附子以温暖肾经，这就是巩固根本。经典说：滋养禾苗必须巩固根本，砍伐根部以下的部分，枝叶就会枯萎，说的就是这个道理。《要略》说：新产妇有三种疾病：一是痉病，二是郁冒，三是大便困难。失血之后又发汗，寒邪偏盛，就会发生郁冒。又说：产妇发生郁冒，脉象微弱，不能进食，大便坚硬，这是由于血虚而厥逆；厥逆之后必然昏冒，发生昏冒的人要想解除病势，必定会大汗出。由此可见，郁冒属于虚寒证。又有少阴病，下利停止后头晕，时时自行昏冒的，会死亡，因为虚弱到了极点而正气脱失。太阳病先用攻下法而未痊愈，接着又发汗，因此表里都虚弱，患者于是发生昏冒。发生昏冒的人出汗后会自行痊愈，之所以如此，是因为出汗使表证调和。里证尚未调和，然后再用攻下法（成氏把“郁”解释为“冒”，我认为说得还不够清楚。考据《说文》，“冒”字的字形从“曰”和“目”，本义是儿童及蛮夷所戴的头衣。这里说导致“冒”，是指仿佛有东西蒙蔽眼睛，也就是昏迷的意思。现在把“冒”解释为“郁”，不仅失去了六书造字的根本含义，也失去了病情和张仲景原意。“里未和”按文意应作“里和”；如果增加“未”字而不删去“得”字，文理就会错乱。现据宋本订正。）各种虚证受到寒邪乘袭，就会出现厥逆、郁冒、肌肤麻木不仁、口部拘急不能说话和战栗。太阳病与少阳病并见，头项强硬疼痛，或头晕昏冒，偶尔像胸中结实，心下痞塞坚硬，应针刺大椎、肺俞、肝俞（详见“项强”）。阳明病，患者小便不利，大便时而困难、时而容易，间有微热，喘促昏冒而不能平卧，这是有燥屎，适宜用大承气汤。少阴病，只想睡觉，下利停止后头晕，时时自行昏冒的，会死亡。厥阴病下利清稀食物残渣，脉沉迟，患者面色发红、身体有微热，必定会出现郁冒，出汗后病就会解除（详见“下利”）。伤寒呕吐、攻下之后，出现虚烦，脉象极微弱；过了八九天，心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕昏冒，筋脉跳动、惊惕，时间久了会形成痿病。海氏说：伤寒传变到第五六天，逐渐变得神志昏沉、不能说话，或睡梦中独自说一两句话；眼睛发红、嘴唇干燥，舌头干却不想喝水，给他稀粥就能咽下，不给就没有进食欲望。六部脉细而数，但不洪大；心下没有痞塞，腹中不胀满，大小便如常。有的传变到十天左右，外貌像喝醉了一样。医生见神志昏沉不止，多用大承气汤攻下，那就错了。这是因为不知道这种热邪是传入手少阴心经。但又不知道它是从哪条经传来的。回答说：本来是太阳经伤风，风是阳邪，损伤卫气，使阴血自行燥竭；热邪结聚于膀胱而发病，逆传到丙、丁，丙丁为兄妹，因此又传入心。心火从上面逼迫、熏蒸肺脏，所以神志昏沉。肺是清肃之脏，若有火邪，就会使神志昏沉，适宜用栀子黄连黄芩汤。如果脉在丙位，使用导赤散。如果脉在丁位，使用防心汤。如果误用凉膈散，这实际上是治疗气分中血分病变的药。像右手寸脉沉滑而有力的，才可以使用它。或者使用犀角地黄汤，也接近这种治法。本方所说，如果没有犀角，就用升麻代替；升麻是阳明经用药。这是解除阳明经血分中热邪的药。如果脉浮、沉两取

译都同样有力，这是丙、丁两经都有热，可以把导赤散和防心汤各服一半，便合适了。这一证候中，膀胱传到丙，足经传到手经，是由下向上传。丙传到丁，是由表传入里。壬传到丁，是艮卦转为离卦。越过本经传变的，又属于六腑传到五脏。《活人书》说：伤寒只传足经、不传手经，这句话没有说尽其中的道理。有从足经传到手经的，怎么知道呢？经典说：伤寒有时只传一经，有时间隔传遍三经，不能只用一种方法判断，应当观察脉象和外在证候来治疗，这才是灵活的方法。给食物就能咽下，说明邪气不在胃。不给食物就没有进食欲望，是因为神志昏沉。邪热既然不在里，误用承气汤攻下，必定会死亡（脉在丙位，是指脉浮；脉在丁位，是指脉沉。丙、丁两位都有热，是指浮脉、沉脉都按之有力）。余云衢太史体形壮实、气力充足，饭量和食量都超过常人。辛卯年六月，他患热病，四肢身体并不太热，却间歇性地扬手掷足，像烦躁不安；神志昏沉，不知人事，时而说一两句话，含糊不清，但并不是谵语。脉象微细，像将要断绝；有人认为这是阴证，应该温补，也有人认为应当攻下。当时座师陆葵日先生与曾植斋、冯琢庵两位太史，都来听取我的判断。我认为这是阳证却见阴脉，按通常治法属于不可治。然而他平素禀赋强壮，又正值酷暑，外受烈日、酒食炙烤，内有火热，按理应当热得像火烧一样，脉应洪数有力；现在为什么反而如此？难道是热气郁结，不能向外伸展，所以才这样吗？而且已经七天没有大便了。开始用大柴胡汤治疗，当时大黄只用二钱，并且把药煎得很浓；太医王雷庵极力争辩，认为剂量太少，不如使用大承气汤。我说：“像这样的脉象和证候，怎么适合用峻猛的攻下法？等大柴胡汤无效后，再用调胃承气汤。调胃承气汤无效后，再用小承气汤，最后用到大承气汤也还不晚。” 药服下后，大便立即通了，脉也显现出来，手脚温暖了。我对雷庵说：“假如用了大承气汤，能避免后悔得捶胸顿足吗！” 后来又服了几剂黄连解毒汤，病就平复了。七月初，我于是和陆先生一同主持南京的科举考试，病再也没有发作。第二年，我请求辞官回乡，偶然得到刘河间的《伤寒直格》阅读，其中有说：“热邪蓄积在体内很重，脉本应当快而数；由于热邪蓄积到了极点，脉道反而不利，竟导致脉沉细、像将要断绝。世俗之人不明白阴阳造化的道理，反而认为这是传变后寒邪到了极点、阴毒深重；有的人刚开始得病时阳热突然极盛，也会出现这种证候；有的人是表里两感、热邪极重。以上情况都适宜用解毒药，并加大承气汤攻下。攻下后热势稍退但尚未痊愈的，用黄连解毒汤调治。或者热势已轻但还没有完全消除的，用凉膈散调治。” 有时因为没有及时攻下，热邪积聚到极点，反而出现身体发冷、脉搏微弱、神志昏乱，似将死亡；如果立即攻下，就会使残存的阴气突然断绝而死，这是因为阳气随后也会耗竭。不攻下也会死，应当用凉膈散或黄连解毒汤来滋养阴气、退除阳热，使积聚的热邪逐渐疏散，这样胸中才会重新温暖，脉搏也会逐渐恢复。于是抚摸着书卷叹道：“古人已经先说出了我心中所想的话。” 我治疗太史所患的病，正是因未及时攻下、热邪极盛，以至身体发冷、脉微、神志昏乱、将要断气的病。究竟应当攻下还是不攻下，采用峻下还是缓下，生死只在呼吸之间，丝毫不能迟疑。唉，怎么能不谨慎呢！应当把这件事公布出来，作为后世的鉴戒。不能说话。不能说话以及说话困难，有两种证候。一种是太阳经风温，另一种是少阴经咽喉生疮；这些都是邪气传入经脉后，热气壅塞遮蔽所造成的。阴寒

译证如果气血能够通行，关节就会舒展，语言也就能说出来了。太阳病发汗后，身体仍然灼热，这叫风温。寸脉、尺脉都浮，自汗，身体沉重，嗜睡，鼻鼾，语言难以说出【详见“风温”条】。少阴病咽喉受伤、生疮，不能说话、声音发不出来，用苦酒汤治疗。吴氏说：凡是声音嘶哑、不能说话，共有六种情况：第一，少阴病咽喉受伤、生疮而不能说话，用鸡子苦酒汤主治；第二，狐惑伤寒上唇生疮、咽干、声音嘶哑，治疗方法见本条；第三，痉病牙关紧闭、不能说话，治疗方法也见本条；第四，热病声音嘶哑、不能说话，三四天仍不能出汗的，会死亡；第五，热邪过盛、火热损伤肺金而不能说话，应当清肺降火，病就会痊愈；第六，风热壅盛、咳嗽、声音嘶哑，用疏风、降痰火的方法治疗；另有因未能及时发散风邪，风邪伏藏于肺中的，应当发散风邪。鼻鼾与鼻鸣。风温会出现鼻鼾，太阳中风会出现鼻鸣，都是由于风邪壅塞、卫气运行不利造成的。阳明、少阳以及三阴经虽然也有中风证，但邪气不在鼻窍，所以不会鼻鸣，也不会鼻鼾。太阳中风，表现为阳脉浮、阴脉弱；阳脉浮表示发热会自行出现，阴脉弱表示汗会自行流出；怕冷阵阵发作，怕风，身体发热，鼻鸣，干呕，用桂枝汤。出汗后身体仍然灼热，脉浮，自汗，身体沉重，嗜睡，鼻鼾，语言难出，不可攻下，也不可用火法治疗。

译《证治准绳》卷四十七。《证治准绳》【子部，医家类】。钦定《四库全书》。《证治准绳》卷四十八。明代王肯堂编撰。伤寒。小便不利。小便困难。小便不利有几种情况：被攻下后小便不利，是体内津液耗损；因发汗后小便不利，是津液从体外耗失。发黄、痞证以及热病出现小便不利，是热邪郁结所致；风湿相搏，以及阳明经中风而小便不利，是寒邪乘虚侵袭所致。小便困难也多由发汗、攻下造成，应当详细辨别。太阳伤寒，表证未解，心下有水气，干呕、发热、咳嗽，或口渴，或泄泻，或噎塞，或小便不利、小腹胀满，或气喘，用去掉麻黄的小青龙汤（加茯苓）【方见“咳嗽”】。太阳病大汗后，胃中津液枯燥，烦躁不能睡，想喝水，小便不利，脉浮的，用五苓散；脉不浮的，用猪苓汤。原本因心下痞满而用泻心汤治疗，痞满不解，又口渴、口中干燥烦闷，小便不利；这种情况用五苓散。服桂枝汤后，或发汗，或攻下，仍然头项强痛，身体阵阵发热，无汗，心下胀满而微痛，小便不利，用桂枝去桂加茯苓白术汤。太阳病，饮水过多，必然心下悸动，小便少，用茯苓甘草汤【方见“厥”】；若兼有身黄、小腹坚硬、脉沉结，用茵陈汤【方见“黄疸”】；若表证未解，反而攻下，不形成结胸，只见头部出汗、小便不利，必然 发黄，也用茵陈汤【栀子柏皮汤】。阳明病，面部呈赤色，不可攻下，否则必然发热、面色发黄、小便不利。阳明病，小便不利；如果内中有寒，不能进食，手足不断出汗，大便开始坚硬、后来稀溏，这是将要形成固瘕。如果能够进食，大便自行调畅，但骨节疼痛，身体阵阵发热，突然发狂，汗出通身而病解，这是水气不能胜过谷气，水气与汗一起排出；脉紧的就会痊愈。有时无汗，心中烦闷不安；有时被火法治疗后额头微微出汗；有时只有头部出汗，身体无汗，汗到颈部便停止；口渴而不断饮水，这些都是将要发黄的征候。如果脉浮、发热、口渴想喝水而小便不利，用猪苓汤主治【这里的“浮”字有误。《活人书》说：脉浮用五苓散，脉沉用猪苓汤；由此可知，本证“脉”字下面脱漏了“不”字。考察《伤寒论》太阳篇，五苓散是在猪苓、泽泻、茯苓三味药中加入桂枝、白术。阳明篇中的猪苓汤，是在猪苓、泽泻、茯苓三味药中加入阿胶、滑石。桂枝和白术味甘辛，属阳，主要作用于体表；阿胶和滑石味甘寒，属阴，主要作用于体内。南阳的说法，也可以说没有违背仲景的本意。只是南阳想把两种药方区别清楚，不知不觉在笔下以“沉”字对应“浮”字，使后人怀疑三阳证中不应说脉沉，反而不再怀疑经文有所脱漏。再详细说，太阳证本来应当脉浮，而阳明是表证的里部，所以脉象不说浮而说长；所谓长脉，是不浮不沉、处于中间的脉。成氏直接按脉浮来解释，朱氏却按脉沉来解释，两人都错了。如果说脉浮用五苓散，脉不浮用猪苓汤，就符合仲景的本意了。再看少阴病，下利六七天，咳嗽而呕吐，口渴、心烦、不能睡，用猪苓汤一条；虽然没有说脉沉，但少阴脉必然沉，难道《活人书》是拿少阴与太阳的一条证候相对而言吗？由此推断，成氏是随着文字误作解释，已经很明显了】病人小便不利，大便时而困难、时而容易，时时有轻微发热，气喘、神志昏蒙而不能平卧，是有燥屎，应当用大承气汤。得病两三天，脉弱，没有太阳、柴胡证，烦躁，心下坚硬；到了四五天，虽然还能吃饭，也应少量给予小承气汤，以防止病势继续加重。如果六七天不大便、小便少，虽然不能吃饭，但大便只