证治凖绳卷四十四

译寒证的道理。再结合《素问》和《灵枢》各篇所讲的运气及天地化生之理推究，伤寒应当是热病，确实不是寒病。考察刘守真这番论述，那么伤寒无论在表在里，以及三阳三阴，都统一属于热，绝不可能有寒证。两种说法并不相同，是非判断必定有一方正确。因此我反复探究、诘问两种说法的含义，长久以来仍不能得到结论；即使精神疲惫、气力耗损，也不肯搁置，因为我自认为这是伤寒最重要的纲领。这个道理不明白，那么千言万语都不足以成为后学的规范，更何况因此残害百姓生命，哪里还有尽头呢？我心想，成无己的注释一定有所阐发，于是就借此寻求答案。然而他的注释也只是随着原文略加解释，始终没有明说为什么会成为热证、为什么会成为寒证。这并不是他不想说明，大概只是因为他认为伤寒全是传经病，所以怀疑六经传来的邪气只能形成热证，而热没有转变为寒的道理，于是不敢把它明确区分开来。如果把寒理解为本脏自身的寒吗？在热邪传入里部、深入体内的时候，怎么会反而只见寒而不见热呢？况且所使用的温热药，难道不会助长传经的热邪吗？如果把寒理解为外邪的寒吗？那么寒邪在三阳经已经形成热证了，怎么会传到三阴经反而变成寒证呢？成无己如果能专心思考这些问题，就一定会悟出其中的原因。自从仲景撰写《伤寒论》以来，没有人敢遗漏它而不予遵奉。后来关于异同的争论兴起，捕鱼的跑到深渊，伐木的跑到山上，各执一端而失去正道。难怪后人不能在似是而非之间作出判断，所以有人说如今根本没有真正的伤寒病；也有人认为今人所患的病全是内伤；更有糊涂的人说，《伤寒论》中各种温药，都是因为三阴经属阴，专门用来治疗传经热邪的。更荒谬的是说：凡是《伤寒论》中出现“寒”字，都应当按“热”字来理解。唉！学术流传到末流的弊病，竟然到了这种地步吗！于是我澄清心思、安静思考，反复涵泳体会其中的道理。有一天，忽然像有所领悟，但也不敢断定自己的理解一定正确。姑且把它陈述出来，来请有道之人评判是否合乎正理。三阳病中，寒邪在太阳经时，寒邪郁闭阳气，阳气不能通畅，便形成热。阳气虽然是人体的正气，但既然受到郁闭，就成为邪气了。使用麻黄发汗解表，以驱逐寒邪，使腠理通畅、郁热外泄，所以出汗后病就好了。如果不能出汗，热邪不能解除，不能向外泄出，就必然向里传入；所以会传到阳明、少阳，或者进入腑中。至于三阴病，有时是寒证、有时是热证，这是为什么呢？这是因为寒邪伤人，有的先在太阳经郁结化热，然后依次传到阴经；有的没有从太阳经传到阳明、少阳，便直接传入三阴经；有的寒邪不经过阳经，而是一开始就直接损伤阴经；有的虽然从太阳经开始，但还没有郁结化热，就进入少阴经，只表现为少阴证；有的从太阳经开始便进入少阴经，但太阳经不可能毫无损伤；有的寒邪直接侵入后立即转变为热，或者开始是寒证而最后变成热证。寒邪郁结化热后传入阴经，以及邪气传入后转变为热的，属于热证；直接损伤阴经，以及从太阳经开始便进入少阴经的，属于寒证；太阳经不可能毫无损伤的，表现为少阴脉证，同时兼有太阳经的表证；开始是寒证而最终转为热证的，先出现寒证，后来出现热证。这就是三阴病有时表现为寒证、有时表现为热证的原因。如果把三阴经篇中的各条文反复推究体会，便可以明白其中的道理。至于有的传经，有的直接受邪，有的立即传入，有的先寒后热，这又是为什么呢？这是因为邪气来势急骤，本来就没有固定的情势，传变也没有一定规律。所以经典说：“邪气侵入人体

译，没有固定的部位，有时侵入阳经，有时侵入阴经。” 刘守真是卓异超群的人，难道会故意提出异说来惊吓世人吗？大概是因为他把温病、暑病都看作伤寒，而仲景的方剂往往不是针对温暑病所设，所以忽略了温热药剂，按一律使用寒凉药物。由于他断定伤寒全是热证而没有寒证，所以说仲景使用四逆汤，是为寒药误下导致的表热里和证，以及表热里寒、自发腹泻证而设；又说先用温法温里止泻，随后赶快解除表邪；还说寒病只属于杂病。唉！仲景的《伤寒论》专门为受寒后立即发病的伤寒而作，并不兼论受温邪、暑邪后并不立即发病的温暑病，所以其中常有三阴寒证，以及使用温热药剂的情况。从疾病性质说是寒病，从发病时令说也是寒时，因此使用温热药剂本来就是合宜的。后人不知道这个意思，所以越探求离它越远，越解释越牵强。如果懂得这个道理，就像庖丁解牛一样，每一下动作都能切中筋骨间的关键部位。至于因误用寒药攻下而形成里寒，当然不能说完全没有。但不因误用寒药攻下而自行形成里寒的情况，难道可以说绝对没有吗？却不知道，阴经经常出现寒证，根本是由于寒邪所致，并不是从阳经传来后才直接损伤于此。也有虽从太阳经开始，但还没有郁结化热，就进入阴经而形成寒证的情况。即使有些是因误用寒药攻下所导致的，大概也只是很少一部分。仲景所使用的各种温热药剂，哪一次都是因为寒药误下而设立的吗？何况表里俱寒的证候，也并不是每次都有必须赶快解除表邪的记载。里寒外热证，是寒邪进入并停留在体内，把阳气逼迫到体外；或者是虚阳之气自行呈现外热的状态，并不是真正由热邪造成的。考察仲景治疗里寒外热证，只用温药治疗里寒而不治疗外热，就可以知道他的治疗用意了。如果果真应当赶快解除表邪，难道不应该在里部调和之后明白说出来吗？况且三阴寒病既然是杂病，为什么还要载入《伤寒论》，用来迷惑后人呢？厥阴病篇各条文的开头，又为什么常常冠以“伤寒”二字呢？《内经》所叙述的三阴病，一概属于热证，说的是通常情况。仲景所叙述的三阴病，兼有寒证和热证，说的是变化情况；二者并行，并不相互矛盾。后人说“伤寒”本来没有寒证，难道不是只知道通常情况而不知道变化情况吗？然而世上那些谨守《局方》、喜欢使用温热药剂的人，反而往往能保全寒证患者；没有别的原因，只是他们所坚持的理论虽有偏颇，但治疗寒证却是正确的。学医者如果能知道三阴经确实有由寒邪造成的证候，那么仲景创立治疗方法的本意，就可以清楚地呈现在心中和眼前，不会被其他说法所左右。有人说：“伤寒病一定是先在阳经郁结化热，再传到三阴经。如今您说寒邪可以直接损伤阴经，或立即进入阴经而形成寒证，这有什么根据呢？” 我说：“根据就在仲景的论述。” 仲景说：“发热而怕冷，是病邪发生于阳；没有发热却怕冷，是病邪发生于阴。病邪发生于阳的，七天可以痊愈；从阴经发病的，六天就会痊愈。既然说没有发热而怕冷，就可知这不是阳经郁积的热邪。既然说是从阴经发病，就可知并不是从阳经传变到这里的。既然说六天痊愈，就可知计算日期不是从太阳病开始，而是从阴经发病那天开始计算。仲景又说：“伤寒病发病一两天到四五天出现厥冷的，必然会发热。伤寒病厥冷五天，发热也五天。假如到了第六天本应再次厥冷，却没有厥冷的，就会自行痊愈。伤寒厥冷四天，发热反而只有三天，又厥冷五天，这说明病势在进展。患了伤寒还没有发热就出现厥冷，难道也是由经脉传变深入的热邪导致的吗？如今世上很多人刚开始得病时就出现各种寒证，而且始终没有发热，这就是直接损伤阴经，病邪直接进入阴经。如果不能探究仲景的本意，只拘泥于“凡是伤于寒邪就会成为热病”这句话来治疗，那么不使人的天年夭折，几乎是不可能的。太阴病，腹部胀满、腹痛、黄

译【呕吐和泄泻两门一并附入少阴病，因为这三门的病本来属于太阴病，但归入少阴的反而较多，所以附在少阴病之后】太阴病的表现是腹部胀满、呕吐、吃不下东西，自动泄泻而且越来越严重，腹部有时自行疼痛，适宜用理中汤。阴经病很少有使用桂枝汤的；像这种病证，如果脉浮，就用桂枝汤使其微微出汗。如果怕冷严重而且持续不止，非用理中汤、四逆汤不可。三阴经都有怕冷，但只是喜欢穿厚衣服，也就是怕冷的表现。前述病证如果误用攻下法，胸下必然结硬，这时又应使用泻心汤。不过，使用泻心汤是因为误用攻下法所致，并不是经脉传变而来的热邪。三阴经虽然都有传经热邪，所以各自也有热证，但这与这里的阴证不同，必须仔细辨析。太阴经的治法有发汗、攻下、温阳、调和、和解。发汗：桂枝汤、桂枝加芍药汤。攻下：桂枝加大黄汤。温阳：四逆汤、理中汤。和解：栀子蘖皮汤、茵陈五苓散。医经说：寸脉和尺脉都沉细的，是太阴经受病。因为太阴经脉分布于胃中，并联系咽喉，所以会腹部胀满而咽喉干燥。如今考察《太阴篇》，却缺少咽干这一证候。太阴病的表现是腹部胀满、呕吐、吃不下东西，自动泄泻而且越来越严重，腹部有时自行疼痛。如果误用攻下法，胸下必然结硬【成无己说：太阴病是阳邪传入里部。太阴经脉分布于胃中，邪气壅滞便形成腹胀；胃气向上不能下降，就会呕吐、吃不下东西；胃气向下不能上升，就会自动泄泻而且越来越严重，腹部有时自行疼痛。阴寒留在体内造成的腹痛，通常会持续疼痛。这是阳邪在里，虽然也会疼痛，却不是持续不断，只是腹部有时自行疼痛。如果误用攻下法，阴邪留在胸下，就会形成结硬。医经说：病发于阴经却反而误用攻下法，就会形成痞证】自动泄泻而不口渴的，属于太阴病。脉浮而缓，手脚自然温暖的，病邪在太阴经。攻下后腹部胀满、时时疼痛的，属于太阴病。太阴病脉浮的，可以发汗，适宜用桂枝汤【太阳病脉浮而无汗，适宜用麻黄汤。这里说脉浮，按理也应当无汗而没有明说，是因为阴证本来不应有汗，所以不必特意说明。不用麻黄汤而用桂枝汤，是因为阴病不应再过度发散阳气。必须知道无汗的病证也有使用桂枝汤的情况】原本是太阳病，医生却反而误用攻下法，因而出现腹部胀满、时时疼痛的，属于太阴病。主治用桂枝加芍药汤；腹部胀满而疼痛非常剧烈的，主治用桂枝加大黄汤【邪气进入里部就会腹痛，大概邪气传入里部所致的疼痛并不持续，应当用辛温药调和。阴寒在体内所致的疼痛，则持续不止，并且时常想要泄泻，应当用热性药温治。有燥屎、宿食积滞而引起疼痛的，就会大便不通、腹部胀满疼痛，这时必须攻下。医经说：各种疼痛都属于实证，疼痛会随着泄泻而减轻；这些都属于里证，但治法各不相同】桂枝加芍药汤方：桂枝、生姜各三两半，甘草二两，炙，芍药。六两，大枣十二枚，掰开。以上五味药，加水七升煎煮，取三升，去掉药渣。桂枝加大黄汤方：桂枝一两，芍药一两半，甘草半两，炙，大黄。半两；大便秘结而腹痛剧烈的，加大黄一两；虚证患者，照原方使用。以上药物切碎，大枣三枚，生姜四片，加水煎煮，温服。有人说，太阴病使用四逆汤一类，本来是理所当然的，却又使用桂枝加大黄汤。大黄性至寒，为什么能用于阴经病？而且还与桂枝同用，寒热药性夹杂使用，这又是为什么？回答说：自动泄泻而口渴的，属于少阴病，是下焦有寒；自动泄泻而不口渴的，属于太阴病，是中焦有寒。用四逆汤等方温暖脏腑，这是太阴本经应当使用的药物。太阳病却反而误用攻下法，表邪尚未解除，便乘虚传入太阴，

译因而腹部胀满、时时疼痛，应使用桂枝加芍药汤；如果腹部胀满疼痛非常严重，就用桂枝加大黄汤，以清除表里两方面的邪气。以上两节虽然是在攻下之后，但泄泻已经停止，同时又有腹胀、腹痛的表现，所以适宜使用芍药、大黄。如果脉浮弱，患者又继续自行泄泻，假如本来应当使用大黄、芍药，也应适当减量，因为患者胃气虚弱，容易被药物扰动。赵氏《活人书》第四问说：太阴经病证中讲到，腹部胀满、时时疼痛属于太阴病。又说，腹痛用桂枝加芍药汤；疼痛严重，用桂枝加大黄汤。我详细考察后认为，太阴病出现腹胀，原因有三种：有按传经次序传来的邪气，有直接进入太阴本经的邪气，也有误用攻下法后内陷的邪气，这三者不能不辨别。像腹部胀满而咽喉干燥的，难道不是按传经次序传入的阳邪吗？治法应当攻下。腹部胀满、呕吐、吃不下东西，自动泄泻而且越来越严重，腹部有时自行疼痛；如果攻下，胸下必然结硬，这难道不是直接进入太阴本经的阴邪吗？治法应当温治。如太阳病，医生却反而误用攻下法，因而出现腹部胀满、时时疼痛，这是误下后邪气内陷，治法应当使用桂枝加芍药汤。腹部胀满疼痛非常严重的，用桂枝加大黄汤。如今这个问题中没有说桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤是治疗误下后的方剂，也没有说“大实痛”，而只说“疼痛严重”。假如遇到邪气直接进入太阴本经，腹部胀满、时时疼痛而脉沉细，却依此使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤一类攻下，难道不会留下胸下结硬的后患吗？又所谓“大实痛”，是胃中邪气结实、燥屎停留而疼痛，因此疼痛严重，这与“大实证”完全不同。由此可知，本经阴邪导致腹胀的，适宜用理中汤加青皮、陈皮；按传经而来的邪气导致腹胀、咽干的，属于大柴胡汤证；误用攻下法后腹胀疼痛的，方剂见上文。太阴病脉弱，患者又继续自行泄泻，假如本应使用大黄、芍药，也应减量，因为患者胃气虚弱，容易受到药物扰动。太阴中风，四肢烦躁疼痛，脉象浮部微弱、沉部涩而且脉势较长的，是病将要痊愈【《内经》说：四肢都从胃接受水谷精气，但精气不能到达经脉，必须依靠脾来输送；脾有病，不能替胃输布津液，四肢得不到水谷精气，便日渐衰弱，脉道不畅，筋脉、血肉都没有精气滋养，所以四肢不能正常活动。脾在四时中寄旺于四季，在人体对应手足，所以太阴病会反映到四肢】太阳病将要解除的时间，从亥时到丑时上半段【脾属阴土，旺于亥、子、丑三时，正逐渐趋向阳气，所以说这是病将解除的时间】《活人书》说太阴证到了第四天，病邪在胸膈，可以催吐而痊愈，这是什么道理？回答说：不是这样。有太阴证，脉大，胸部胀满且痰多的，可以催吐；脉大而没有可吐证候的，只需发汗。总的来说，病邪在表的发汗，病邪在里的攻下，病邪在上的催吐，病邪在下的泄下。瓜蒌、栀子、豆豉等药，应随具体证候使用，不能拘泥于患病日数。赵氏《活人书》第五十六问说：“阴证有发热的吗？” 太阴、厥阴都不发热，只有少阴有发热证。我详细考察仲景的论述，三阴经都各有发热证。例如少阴病两证之外，又有呕吐、泄泻、手足不厥冷，反而发热的，虽病重却不会死亡；少阴病全身和手足都发热，是热邪在膀胱，必然会尿血；少阴病四逆散中使用柴胡，也说明有发热证。又如厥阴病先厥冷，随后发热并泄泻的，泄泻必然自行停止；泄泻而脉数，有轻微发热并出汗的，是病将要痊愈；面红、身体微热，是胃气郁滞、发生呕吐而发热，应使用小柴胡汤；再加上太阴中风、四肢烦躁疼痛，这些都说明三阴经

译都有发热证，为什么说得这样拘泥呢？又说：“《太阴篇》没有催吐法，像虚烦、胸膈有实邪等可以催吐的证候，都属于其他经。只有华佗说病到第四天、邪在胸中可以催吐，也没有说是太阴病。” 如今《活人伤寒问》中却说：“太阴病，病邪在胸膈，可以催吐吗？” 这是什么缘故呢？何况胸中本来就不属于太阴经的部位，仲景虽然说“攻下后胸中结硬”，那是误下之后形成的坏病；而胸下接近心腹部位，也不是用催吐药可以治疗的。至于脉象，仲景只说太阴病寸脉、尺脉都沉细，也从未说过脉大而腹胀。腹部胀满，俗话说就是肚子胀，有属于热邪的，也有属于寒邪的。阳热导致的腹胀，会伴有咽喉干燥，或者大小便秘涩不通，或者潮热、谵语等证候。阴寒导致的腹胀，会呕吐、吃不下东西，自动泄泻而且越来越严重，腹部有时自行疼痛。不过，腹胀虽属于里证，又有病位浅深的区别。医经说：表证已经解除，里部病邪却没有消除；如果还没有严重胀满，仍出现寒热往来，那么病就不会痊愈，说明邪气还没有完全进入腑，病邪还浅。如果腹部极度胀满，内部实邪坚结，并有燥屎可以清除攻下，即使四五天也不会造成祸害，说明邪气已经进入腑，病邪已经深了。腹胀固然多可用攻下法，但又有虚证、实证的不同。医经说：腹胀持续不减的属于实证，可以攻下除去。如果腹胀时有减轻的属于虚证，就不能攻下。又说：腹胀持续不减，即使有所减轻也不足以说明病情好转，应当攻下。《要略》说：腹胀时而减轻，随后又恢复原状，这是虚寒从下向上所致，应当用温性药调和。虚弱之气停留阻滞，也会造成胀满，只是不像实证那样坚硬疼痛。各经都有腹胀，但太阴属脾土，位置居于中央，又专门主管腹胀这一证候。腹胀的证候有二十多条，治法有发汗、催吐、攻下、温法和针刺等不同。还有在发汗、催吐、攻下之后形成腹胀的，治法也各不相同。胃是津液的主宰，发汗损伤阳气，就会使胃气虚弱，不能输布各种气，气机壅滞而形成胀满；这时应当温散，可用厚朴生姜甘草半夏人参汤。催吐后邪气没有除去，又出现腹部胀满，是胸中的邪气向下传入胃中，壅滞而成为实邪，所以产生胀满；必须攻下，可用调胃承气汤。邪气尚未进入腑部却急于攻下，表邪就会乘虚进入，郁结在胸中形成虚烦，气机上下不能通畅，因而腹部胀满；所以应当催吐，可用栀子厚朴汤。医生如果能审察邪气产生的原因，真正了解邪气所在以及虚实情况，发汗、催吐、攻下都使用得当，温补、针刺、艾灸也恰到好处，就能取得十全十美的疗效。结胸也是从心下开始，直到小腹坚硬胀满而疼痛，和腹满证相似。但结胸按压就疼，手不能靠近；腹痛则无论抬手还是按压，通常都疼，但手靠近时疼痛并不明显。痞证也是从心下开始，直到小腹，和腹满相似。但痞证有时只停留在心下，腹满则只在腹部中间；这就是二者的不同，临证时应仔细辨察。太阳病发汗后出现腹部胀满，宜用厚朴生姜甘草半夏人参汤。成无己说：呕吐后腹胀和泻下后腹满，都属于实证，是邪气乘虚进入里部所致；发汗后表邪已经解除，腹胀满便知道不是里实，而是脾胃津液不足，气机涩滞不通，壅塞而形成胀满，用此汤调和脾胃、降下气机。张氏问：太阳篇中发汗后的各种证候，不再说太阳病，本来是理所当然的，也应当列在伤寒条文之后，为什么只说发汗后腹胀者，由厚朴半夏生姜人参汤主治呢？先生说：这里说“发汗后”，是因为体表没有其他表证，里部也没有别的病变，只剩下腹胀这一件事；除此以外，身体已经完全安稳。伤寒这两个字，哪里可以轻易谈

译论呢？它传变后的吉凶，转眼之间就可能改变，怎么能和所剩的一个证候并列作为同一类来论治呢？其他发汗后的条文，也都不是这个意思。厚朴生姜人参甘草半夏汤方。厚朴（炙制，去皮）、生姜（各半斤）。人参（一两）、半夏（半斤，洗）、甘草（二两）。以上五味药，用水一斗煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。伤寒泻下后，心中烦闷，腹部胀满，坐卧不安，主用栀子厚朴汤。成无己说：泻下后如果只有腹满而没有心烦，是邪气进入里部而成里实；如果只有心烦而没有腹满，是邪气在胸中而成虚烦；既心烦又腹满，是邪气壅滞在胸腹之间。腹满使人不能坐，心烦使人不能卧，所以坐卧都不安；宜用栀子厚朴汤，以宣泄烦闷、消除胀满。太阳病，经过十多天，心下闷闷地想吐而胸痛，大便反而稀溏，腹部略满，郁闷而微烦；如果此前曾剧烈呕吐、泻下，宜用调胃承气汤；如果服后不见好转，就不可再用此方。只是想呕吐，胸中疼痛，大便略溏，这不是柴胡证；从有呕吐可知此前曾剧烈呕吐、泻下。（呉茱萸汤、半夏泻心汤详见呕吐条。）太阳病，中风，用火逼迫发汗，邪风受到火热煎灼，热血和气流溢，失去正常运行；两种阳热相互熏灼，身体发黄。阳气旺盛就想鼻衄，阴气虚弱就小便困难；阴阳都虚竭，身体便枯燥，只在头部出汗，汗到颈部就停止；腹部胀满而略有气喘，口干咽喉糜烂，有时大便不通；时间久了会说胡话，严重时甚至呃逆，手足躁动不安，捻弄衣服、摸索床铺。小便通利的，还可以救治。伤寒腹满而说胡话，寸口脉浮而紧，这是肝气乘脾，称为“纵”，应针刺期门穴。（腹满、谵语属于脾胃病；脉浮紧，是肝脉的表现。脾有病却出现肝脉，是木气运行而乘制土气。医经说：水行乘火、木行乘土，称为“纵”，这里就是同类情况。期门是肝经的穴位，针刺它可以泻去肝经的盛气。伤寒发热，怕冷明显，口渴得厉害而大量饮水，腹部胀满而自汗，小便通利，这是肝气乘肺，称为“横”，应针刺期门穴。（按：伤寒发热怕冷，是表证；等到自行出汗，说明表邪已经解除。口渴严重、腹部胀满，是里证；等到小便通利，说明里气已经自行调和。所以说病势将要解除；既然将要解除，就应等待它自行痊愈。“刺期门”三字疑为衍文。阳明中风，口苦、咽干，腹部胀满而略喘，发热怕冷，脉浮紧；如果泻下，就会腹满而小便困难。（宜用麻黄汤。）三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，口中麻木不知味，面色污垢，胡言乱语，遗尿；发汗会加重谵语，泻下会使额头出汗、手足厥冷；如果自行出汗，宜用白虎汤。阳明病，脉迟，进食不能吃饱，吃饱后稍有烦闷，头晕，必然小便困难，这是将要形成谷疸；即使泻下，腹部仍照样胀满，原因在于脉迟。（宜用栀檗汤。）伤寒呕吐后腹部胀满，宜服调胃承气汤。成无己说：《内经》说各种腹部胀大都属于热证；热在上焦就会呕吐，呕吐后仍不缓解，反而腹胀满，是邪热进入胃中，宜用调胃承气汤泻去胃热。发汗后病不解除，腹部胀满疼痛，应赶快泻下，宜用大承气汤。腹部胀满时有减轻，但减轻得不足以称道，也应当泻下，宜用大承气汤。成无己说：胀满疼痛就是实证；如果时有减轻，便不是实证。本条是进一步说明上文的意思：如果只是胀满而不疼，虽然还不能判定为实证；但如果胀满一直不减，也可以泻下。张氏问：“减轻得不足以称道”，却又说“应当泻下”，这是为什么？这是古代文章的写法。意思是说，腹部胀满而不减，应当泻下，宜用大承气汤；这里说的是胀满不减。如果胀满时有时无、时减时增，就可以认为适合泻下，这就是“减轻得不足以称道”的意思。不过，承气汤的主治应当接在“腹满不减”之后

译，而不能接在“减不足言”之下。例如太阳篇说：“伤寒大便不通六七天，头痛而发热，给服承气汤；如果小便清，便知道病不在里而仍在表，应当发汗。如果头痛，就必然鼻衄，宜用桂枝汤。” 这是因为桂枝汤本来是为发汗而设，并不是用来治疗鼻衄的；由于受文章句法限制，导致后世治疗鼻衄时误用麻黄、桂枝。“减不足言”的说法，也是同样的道理。阳明病，泻下后心中懊恼烦闷；如果胃中有燥屎，宜用大承气汤；如果腹部只是略满，必定先硬后溏，就不可攻下。（泻下后心中懊恼烦闷，是虚烦，应当服栀子豉汤；如果胃中有燥屎，就不是虚烦，可以用大承气汤泻下。腹部略满，先硬后溏，说明没有燥屎；这是热邪不在胃而在上部，所以不可攻下。伤寒七八天，身体发黄如橘子色，小便不利，腹部略满，宜用茵陈蒿汤。阳明病，脉迟，虽然出汗却不怕冷，身体必然沉重，气短，腹部胀满而喘；如果有潮热，这是表邪已经解除。病势将要解除，可以攻下里邪。如果手足不断出汗，说明大便已经硬结，宜用大承气汤。如果汗出很多，略有发热而怕冷，说明表邪尚未解除；这种发热没有潮热，尚不可服承气汤。如果腹部胀满严重而大便不通，可以服小承气汤，略微调和胃气，不要使其泻下过度。阳明病，脉浮紧，口苦咽干，腹部胀满而喘，发热出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。（可用五苓散、白虎汤。）阳明病有潮热，大便略硬，宜用大承气汤。如果六七天没有大便，恐怕有燥屎，可少量服用承气汤。药汤进入腹中后，如果没有转动肠气、放屁，说明只是先硬后溏，不可攻下；误攻就会腹胀满、不能进食，想喝水，喝水后会呃逆。后来又发热，必然是大便重新变硬，宜用小承气汤。阳明中风，脉弦浮大，气短，腹部全满，胁下和心部疼痛，长时间按压也不能使气机通畅，鼻干而不能出汗，喜欢睡卧，身体及面目都发黄，小便困难，有潮热并时常呃逆，宜服小柴胡汤。如果只是脉浮而没有其他证候，宜用麻黄汤。太阴病表现为腹部胀满而呕吐，不能进食，下利加重，腹部时常自行疼痛；如果泻下，胸下必然结硬。（宜用理中汤或理中丸。张氏说：一般伤寒初起时，口渴、四肢厥冷等证都属于太阳病，然后才传入阳明、少阳。也有病从阴经进入的，但不知先受哪一经。太阳经首先受病，是因为病从阳经发生，属于外感风寒，邪气从表进入，所以太阳先受邪。病从阴经开始，是内伤生冷饮食过多，因而从太阴经进入。太阴就是脾；生冷饮食会损伤脾，所以出现腹满呕吐、不能进食、下利、不渴、手足自温等证。）桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这两个证候，前面已经见过。少阴病六七天，腹部胀满而大便不通，应赶快泻下，宜用大承气汤。六七天时，少阴邪气进入腑部，阳明里热壅盛，便出现腹满而大便不通。阳明之热胜过肾水，就会使肾水枯竭；应赶快给予大承气汤，以挽救肾水。厥阴病下利而泻出清稀未消化的食物，不可发汗；发汗后必然腹部胀满。（宜用四逆汤。）下利而腹胀满，同时身体疼痛，应先温暖里部，服四逆汤；然后再攻治表邪，服桂枝汤。成无己说：下利腹满是里有虚寒，应先用四逆汤温里；身体疼痛说明表邪尚未解除，等下利停止、里气调和后，再用桂枝汤攻表。伤寒呃逆而腹胀满，应观察大小便哪一部不通，通利它就会痊愈。成无己说：呃逆而腹满，是气向上而不向下运行；观察前后二阴哪一处不通，就通利哪一处以降气。前部指小便，后部指大便，也可分别用五苓散、小承气汤。禁忌：六七天不大便，只给少量小承气汤；如果没有转动肠气、放屁，就不可攻下，攻下后会腹部胀满而不能进食。（论述见“不大便”条

译。）腹满而呕吐、下利，忌用泻下法。（论述见“太阴”条。）腹满、脉浮紧、口苦咽干，忌发汗、泻下和针刺。（论述见“自汗”条。）腹满而脉迟，忌泻下。（论述见前面“脉迟”条。）腹满、脉弱而下利，如果要用大黄、芍药，应当减量。（论述见“太阴病”条。） 附录。活说：如果饮食没有节制，寒邪侵入阴经，胸膈不舒畅，腹部胀满闭塞，嘴唇青、手足冷，脉沉细而少；情绪不畅或腹痛突然发作，理中汤加青皮，每次服一至二剂，胸中就会舒畅。枳实理中丸、五积散，疗效尤其好。腹部胀满，宜用桔梗半夏汤。桔梗半夏汤，治疗伤寒心腹痞满、时常发作的疼痛。桔梗（略炒）。半夏（姜制）、橘红（各一两）。以上药物捣碎，每次服四钱，加生姜三片，用水煎服。海说：少阴证，小便淋漓不尽，大便失禁。这个人患病六七天，安静而沉重如山，眼睛不能视物，身体像冰一样冷，腹部胀满。给他食物就能咽下，不给他就不会主动索取。他的脉沉细而稍快，按下去有力，应当赶快泻下。给服大承气汤。腹痛。邪气进入里部，和正气相搏，就会形成腹痛。腹痛的具体原因各不相同。腹痛属于里证；纯属太阳经病时腹部不痛，少阳病有胸胁痛而没有腹痛。如果阳明病出现腹部胀满、拘急而疼痛，这是里实证，宜泻下，可用大柴胡汤、小承气汤。三阴病下利而泻出清稀未消化的食物，又伴有腹痛，是里部寒邪所致。这里总论太阳经阳中之阴的病证，宜用四逆汤、附子理中汤。阳气传入太阴经，出现腹部胀满而疼痛；这种证候有两种，有实痛，也有虚痛。肠鸣、泄泻并伴腹痛，是虚痛。这里专门论述太阴经阴中之阳，宜用小建中汤；它就是桂枝加芍药汤，只是桂枝用量有厚薄不同。如果仍未痊愈，就用小柴胡汤，去掉黄芩，芍药按原方剂量加入。腹部胀满、大便秘结，按压时疼痛，是实痛；宜用桂枝加大黄汤，另加大黄一钱。这里所说的虚痛和实痛，是以阳邪逐渐消退称为虚，以阳气正盛称为实。太阳伤寒，阳脉涩，阴脉弦，按常法应当出现腹中拘急疼痛；先给予小建中汤，若不见好转，再给小柴胡汤。成无己说：阳脉涩、阴脉弦而腹中拘急疼痛，应当按里有虚寒来治疗，给予小建中汤温暖中焦、驱散寒邪。如果仍未痊愈，就不是里寒，而必定是邪气从体表传入里部，使里气运行不利所致；宜用小柴胡汤，去黄芩，加芍药，以消除传入里部的邪气。小建中汤方：桂枝（去粗皮）、生姜（切片，各三两）、芍药（六两）、甘草（炙，二两）。大枣（十二枚，剖开）、胶饴（一升）。以上药物用水七升煎至三升，去掉药渣，加入胶饴，用小火使其熔化，温服一升。不能用建中汤，是因为它味甜。《内经》说：肝生于左，肺藏于右，心位于上，肾处于下，脾属土；脾应中央，居于四脏之中，是中州，主管生养营卫、通行津液。脾胃一旦失调，营卫就失去滋养，津液也失去运行，所以必须用此汤温暖、健运中焦脏腑，因此称为“建中”。脾喜缓和，病急时应赶快用甘味来缓和；健脾必以甘味为主，所以以甘温的胶饴为君药，甘平的甘草为臣药。桂枝辛热，辛味能发散，也能滋润；营卫不足，就用它滋润并发散。芍药味微寒，酸味能收敛，也能疏泄；津液不足，就用它收敛并推动津液运行。因此以芍药、桂枝作为佐药。生姜味辛温，大枣味甘温。胃是卫气的源头，脾是营气的根本。《针经》说：营气出于中焦，卫气出于上焦，就是这个意思。卫属阳，卫气不足就要补益它，必须用辛味药；营属阴，营气不足就要补益它，必须用甘味药。辛味和甘味相配，可以使脾胃健运、营卫通畅，所

译以用生姜、大枣作为使药。有人问：桂枝汤用于解表，而芍药用量较少；建中汤用于温里，而芍药用量较多，这是为什么？病在较近的皮肤，所以剂量和服用量制得较小；病在较远的心腹，所以剂量和服用量制得较大，这就是二方用量不同的原因。伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐，主用黄连汤。成无己说：湿病患者泻下后，舌上像有一层胎，是因为丹田有热、胸中有寒，属于邪气入里而形成下热上寒。这里的伤寒，是邪气传入里部而形成下寒上热。胃中有邪气，使阴阳不能相互交通；阴气不能上升，独自停留在下部，便形成下寒和腹痛；阳气不能下降，独自停留在上部，便形成胸中有热并想呕吐。给予黄连汤，使阴阳之气升降协调。黄连汤方：黄连、甘草（炙）、干姜（炮制）、桂枝（去粗皮，各三两）、人参。人参（二两）、半夏（半斤，洗）、大枣（十二枚）。以上药物用水一斗煎至六升，去掉药渣，温服一升，白天三次，夜间二次。上部有热，用苦味药泄热，黄连的苦味可以使阳气下降；下部有寒，用辛味药发散，桂枝、干姜、半夏的辛味可以使阴气上升。脾喜缓和，病急时应赶快用甘味来缓和；人参、甘草、大枣的甘味可以补益胃气。伤寒五六天，中风，寒热往来，胸胁部胀满难受，默默不想吃东西，心烦而喜欢呕吐；有时胸中烦闷却不呕吐，有时口渴，有时腹中疼痛，有时胁下痞满坚硬，有时心下悸动，小便不利；有时不渴，身体有轻微发热，有时咳嗽，宜用小柴胡汤。二阳并病，太阳病刚开始时，发汗没有透彻，因而转为阳明病；之后自行微微出汗，不怕冷。如果太阳证还没有消失，不可泻下，可以稍微发汗。如果面色隐隐发红，说明阳气郁结在体表，应当用解表或熏蒸的方法使其解除。如果发汗不彻底，患者烦躁不安，疼痛部位不固定，一会儿在腹中，一会儿在四肢，按压又找不到痛处；患者气短，只是因为汗没有发透，应该再次发汗，病就会痊愈，可以从脉涩判断这一点。（桂枝汤：不怕冷；大柴胡汤；小量发汗宜用葛根汤、各半汤、麻黄加桂枝汤。） 阳明病，五六天没有大便，绕着肚脐疼痛，烦躁不安且有时发作，这是有燥屎，所以大便不通。成无己说：五六天不大便，大便必然结成燥屎；胃中干燥而实，气不能向下通行，所以绕脐疼痛、烦躁不安而时常发作。大泻下后六七天仍不大便，烦躁不解除，腹部胀满疼痛，这是有燥屎；之所以这样，是因为还有宿食停留，主用大承气汤。大泻下后胃气虚弱，不能消化食物；到六七天不大便时，宿食已经结聚而不能消化，所以烦热不解、腹满疼痛，由此可知有燥屎，应给予大承气汤泻下清除。发汗后病不解除，腹部胀满疼痛，应赶快泻下。少阴病过了两三天仍未痊愈，到第四、第五天出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，并自行腹泻，这是体内有水气。患者可能咳嗽，可能呕吐，可能腹泻，也可能小便通利，可用真武汤。【成无己说：少阴病两三天时，邪气还浅；到了四五天，邪气已经深入。肾主水，肾病不能制约水液，水饮停留便形成水气。腹痛，是寒湿在体内太盛；四肢沉重疼痛，是寒湿在体表太盛；小便不利而自行腹泻，是湿邪偏盛，水液与饮食不能分开输泄。《内经》说“湿胜则濡泄”，所以用真武汤温助阳气，散寒除湿。】少阴病腹泻而排出未消化的食物，里寒而外热，手足厥冷，脉微弱将要断绝，却反而不怕冷、面色发红，或腹痛，或干呕，或咽痛，或腹泻停止而脉搏不能显现，这是阴寒盛于内、格拒阳气于外，阴阳不能相通，应以通脉四逆汤为主。【腹泻排出清稀食物、手足厥冷、脉微欲绝，属于里寒；身体发热而不恶寒、

译面色发红，属于外热。这是阴寒在内太盛，将阳气格拒于外，二者不能相通，所以用通脉四逆汤散阴寒、通阳气。】少阴病出现四肢厥逆，患者可能咳嗽，可能心悸，可能小便不利，也可能腹中疼痛。有的腹泻并伴有里急后重，可用四逆散为主。【四肢厥逆，是四肢不温。伤寒邪气在三阳经时，手足一定发热；传到太阴经时，手足会自行温暖；传到少阴经时，热邪逐渐深入，所以四肢厥逆而不温。到了厥阴经，手足便厥冷，这比单纯四肢厥逆更严重；用四逆散来发散传经的热邪。】少阴病，病了两三天到四五天，出现腹痛、小便不利、腹泻不止并排出脓血，应使用桃花汤。【病至两三天到四五天，是寒邪深入体内。腹痛，是里寒的表现。小便不利，是水液和饮食不能分开输泄。腹泻不止并排出脓血，是肠胃虚弱、下焦不能固摄。用桃花汤，是为了固涩肠道、止住腹泻。】太阴病表现为腹部胀满、呕吐、不能进食、自发腹泻且越来越重，腹部有时自行疼痛；如果误用攻下法，胸下必然出现结硬。【有的版本列出理中汤；原文说不口渴、四肢厥冷者用四逆汤。】原本是太阳病，医生却反而用攻下法，于是出现腹部胀满、阵发性疼痛，这属于太阴病。腹痛可用桂枝加芍药汤；如果疼痛属于大实证，可用桂枝加大黄汤。【详见前文。】厥阴伤寒到了四五天，腹中疼痛；如果腹内气转动并向下奔走至小腹，这是将要发生腹泻。【伤寒四五天，正是邪气传入里部之时。腹中疼痛，气转而向小腹下行，是里虚又遇寒，寒气下行，将要形成自发腹泻。有的用附子干姜汤或四逆汤。】这是说，伤寒邪气在三阴经内部，阴阳不得交通，所以发生腹痛。手足各经脉都连属于腹部；如果脉弦而腹痛，病变在足厥阴肝经和手太阴肺经，应针刺太冲、太渊、太陵。如果脉沉而腹痛，病变在足太阴脾经、足少阴肾经和手厥阴心包经，应针刺太溪、太陵。如果脉沉细而疼痛，病变在足太阴脾经和手少阴心经，应针刺太白、神门、三阴交。这就是针刺治疗腹痛的方法。吴氏说：凡是腹中疼痛，能够按压、揉按的，属于内虚；不能按压、不能揉按的，属于内实。王海藏说：中脘部疼痛，属于脾土病变。脉沉迟、内有寒邪的，用理中汤，或用附子理中丸为主治疗。如果阳脉涩、阴脉弦，用小建中汤为主治疗。如果小腹疼痛，属于厥阴经范围，宜用当归四逆汤加吴茱萸为主治疗。出现厥逆的，用四逆汤加吴茱萸为主治疗。如果腹部大实而胀满疼痛，或绕脐刺痛、没有大便、脉象充实，应以大承气汤攻下。凡有潮热、不大便，从心下到小腹坚硬胀满而疼痛，手不能靠近的，用大陷胸汤攻下。如果脉弦而腹痛，既无热也无寒，用芍药甘草汤为主治疗。凡脉弦、口苦、发热并腹中疼痛的，用小柴胡汤去人参加炒白芍为主治疗。如果寒热交替发作并腹中疼痛，加肉桂、芍药为主治疗。如果寒多而疼痛，去掉黄芩，将肉桂、芍药的用量加倍。凡少阴病发热、手足冷、腹中疼痛的，用四逆散加附子汤，并加肉桂、炒芍药、吴茱萸为主治疗。凡发热、脉洪弦而腹痛的，用芍药黄芩汤为主治疗。总的说来，腹痛有虚有实，有寒有热，关键在于根据脉象和证候辨别后用药。凡是蓄血也会使人腹痛，手不能靠近，详见蓄血条。如果自行腹泻而腹痛，小便清白，就应当温治。根据寒证轻重使用理中汤、四逆汤：轻者用五积散，重者用四逆汤；没有脉搏的用通脉四逆汤，使阴寒退去、阳气恢复。腹痛，想吐又想腹泻，且突然烦躁的，多有痧毒；民间用刮刺委中穴的方法。凡脉微弦而小腹痛的，属于厥阴病，宜针刺太冲、太渊、太陵，灸归来、关元。脉沉而脐腹痛的，属于少阴病，宜针刺太白、神门、三阴交，灸中脘。陶

译氏说：伤寒腹中疼痛，饮用凉水后疼痛稍微减轻的，属于热证，应当使用寒凉药。疼痛仍不止，或者出现绕脐部位坚硬疼痛、大便结实、烦躁口渴的，属于燥屎所致的剧痛，应使用寒凉药攻下。有的属于食积疼痛，治疗也同样如此。如果小腹坚硬疼痛、小便自行通利、大便发黑、身体和眼睛发黄，属于蓄血疼痛，治疗也同样如此；再加用行血药，待黑色瘀血排尽便会痊愈。这三种情况，都是疼痛随着通利而减轻的治疗方法。如果饮水后疼痛反而加重，属于寒证，应当使用温热药。疼痛仍不止，甚至出现四肢厥冷、腹痛、呕吐、腹泻，应急用热药。但必须详细辨察脉象有力还是无力，才可以决定。刘氏用装灰的布包热熨腹部来治疗腹痛。庞氏说应当灸治；如果不灸，时间久了寒气凝结，结气向上冲击心部，便会死亡。发热而全身没有大热、烦躁口渴、大便坚实，或腹痛胀满，以及出现红色隐疹的，可用调胃承气汤、黄连橘皮汤。腹痛兼有头痛、发热、身体疼痛、呕吐、腹泻的，属于霍乱。想吐却吐不出，想泻却泻不出，属于干霍乱。治疗方法详见《杂病霍乱门》。黄。【王叔和《八阳明篇》、海藏说：面色像烟熏一样，是湿病所致的黄。全身疼痛、面色像橘子皮一样黄，是黄疸病。全身不痛】成无己说：湿热都很盛，就会使全身发黄。伤寒发展到发黄，病情也已经很重了。邪风遭受火攻，风热与火热两种阳邪互相熏蒸，身体必然发黄。阳明病用火攻后，额头出汗而小便不利，必然会出现全身发黄。这些都是体内有热，又遭火攻而发黄。阳明病无汗、小便不利、心中烦闷不安，必然发黄，这是阳明热邪旺盛所致。伤寒发汗后，身体和眼睛发黄，是因为寒湿留在体内没有解除。这种情况不能攻下，应当从治疗寒湿入手。由此可知，发黄不只是湿热所致，寒湿也能导致发黄。寒湿所致的黄，身体像烟熏过一样，颜色暗淡而不鲜明。热盛所致的黄，颜色像橘子一样，甚至会染到衣服上，纯正的黄色如黄檗。大体说来，黄疸属于太阴，太阴受湿热熏蒸而形成。经典说“太阴病应当出现全身发黄”，就是这个意思。如果脉沉而有结象、小腹坚硬、小便自行通利、患者如同发狂，又是下焦蓄血导致发黄。发黄不止，寸口脉靠近掌根处摸不到，鼻中呼出的气是冷的，是不能救治的证候。如果形体像烟熏一样，头部只会摇动，是心气将绝；口唇周围发黑，出现柔弱的汗并发黄，是脾气将绝。这些都是不能救治的证候。太阳病，身体发黄，脉沉而有结象，小腹坚硬，小便自行通利，患者如同发狂，这是蓄血所致，应使用抵当汤【详见蓄血条】。患病六七天，脉迟而浮弱，怕风怕冷，手足温暖，医生多次攻下后不能进食，胁下胀满疼痛，颈项强硬，小便困难，面目和身体发黄【茵陈五苓散，详见胁痛条】。太阳病，脉浮、动而数，头痛发热，微微盗汗，却反而怕冷，说明表证未解；医生却反用攻下法，导致邪气扰动胸膈。如果没有形成结胸，只是头部出汗、小便不利，身体必然发黄【栀子檗皮汤，详见头汗条】。太阳中风用火强迫发汗，风热与火热两种阳邪互相熏蒸，身体发黄；阳热盛可能要鼻衄，阴虚则小便困难，阴阳俱虚则身体干枯燥涩【防己黄芪汤、栀子檗皮汤，详见头汗条】。栀子檗皮汤方：栀子【十五个，掰开】、甘草【一两，炙】、黄檗【二两】。以上三味药，用水四升煎煮，取一升半，去掉药渣，分两次温服。如果发汗后身体仍灼热，称为风温。脉象阴阳两部都浮，自汗，身体沉重，嗜睡，鼻息必然鼾响，说话困难。如果再遭火攻，会微微出现黄色。太阳病已经发汗，随后发热怕冷，又再次攻下，使表里都虚；再加用烧针，因此出现胸中烦闷、面色发青、皮肤跳动，这是难治之证。面色只是微黄、手足温暖的，容易痊愈【面色微黄并不是病象，这里是借此验证病势容易痊愈。】阳明伤寒，瘀热留在体内，身体必然发黄，应

译使用麻黄连轺赤小豆汤。麻黄连轺赤小豆汤方：麻黄【去节】、生姜【切片】、连轺【即连翘根】、甘草【炙，以上四味各二两】、杏仁【四十粒，浸泡，去皮尖】、大枣【十二枚，掰开】、生梓白皮【一升，切碎】、赤小豆【一升】。以上八味药，用积水一斗，先煎麻黄，煮沸两次后去掉上面的泡沫，再放入其余药物，煎取三升，去掉药渣，分三次温服，半天服完。《内经》说：湿邪在上部很盛而化热，应以苦温药治疗，辅以甘辛药，并以发汗为目的，说的正是这种治法。煎药使用积水，也是取其水味薄的特点，使它不助长湿气。阳明病发热，只在头部出汗，小便不利，口渴而饮水浆，这是瘀热留在体内，身体必然发黄，应使用茵陈蒿汤。伤寒七八天，身体黄如橘子色，小便不利，腹部微微胀满，应使用茵陈蒿汤。【成无己说：在热邪很盛时，身体呈橘子般的黄色，这是热毒向外发泄。《内经》说：膀胱是水液汇聚之处，津液储藏在这里；气化功能正常，津液才能排出。小便不利、小腹胀满，是外在热气太盛，津液不能向下运行。应给予茵陈蒿汤，使小便通利、黄疸消退、热邪排出。】茵陈蒿汤方：茵陈【六两】、大黄【二两，去皮】、肥栀子【十四枚，掰开】。以上三味药，用水一斗，先煎茵陈，煎至减少六升，再放入其余两味药，煎取三升，去掉药渣，分三次温服。小便应当通利，尿液像皂角汁一样，颜色纯红；过一夜腹部胀满减轻，黄疸便会随小便排出。【成无己说：小热之气，应以凉药调和；大热之气，应以寒药清除。发黄是热邪到了极点，不用大寒之剂就不能挽救这种热势。酸苦药能涌泄，属于阴；酸味可以使邪上涌，苦味可以使邪下泄，所以用茵陈蒿的酸苦作为君药。按五行心法，南方属火而主热，大热之气必须用苦寒药压制，所以用栀子作为臣药。需要补益时应使用酸味，需要攻下时应使用苦味；荡涤邪热必须借助“将军”大黄攻逐，所以用大黄作为佐药。即使热邪极盛、毒性很大，也必须从前后两方面祛除、分泄；腹泻通利后，病就会解除。】阳明病无汗、小便不利、心中烦闷不安，身体必然发黄。阳明中风，脉弦浮大而气短，腹部胀满，胁下和心窝疼痛，鼻腔干燥，不能出汗，喜欢睡觉，全身及面目都发黄，小便困难，有潮热，时常呃逆，耳朵前后肿胀；病已超过十天而脉仍持续浮的，给予小柴胡汤；如果只有脉浮而没有其他证候，给予麻黄汤。如果不排尿、腹部胀满，又加上呃逆，是不能救治的。阳明病，面部泛红，不能攻下，否则必然发热；面色发黄，是小便不利所致【栀子檗皮汤】。阳明病遭受火攻，额头微微出汗而小便不利，必然发黄【五苓散、栀子檗皮汤】。伤寒发汗后，身体和眼睛发黄，之所以如此，是因为寒湿留在体内没有解除；不可不从寒湿方面辨治。【成无己说：《金匮要略》认为黄疸起于湿，发汗后热邪已去，便不能发黄；发汗后身体和眼睛发黄，是风邪已去而湿邪仍在。脾厌恶湿，湿气内留于脾，脾的正常色泽被湿邪夺取，便在外表现为身体和眼睛发黄。如果是瘀血留在体内导致发黄，则可以攻下；这里是寒湿在里，所以不能攻下，应按寒湿证治疗。】太阴伤寒，脉浮而缓，手足自行温暖，说明病邪属于太阴。太阴病本应出现身体发黄；如果小便自行通利，就不会发黄，因为脾家实而腐秽能够排出。【浮缓脉也属于脉大一类；小便不利的，用五苓散加茵陈为主治疗；小便自行通利的，用橘皮汤为主治疗。】娄氏说：身体发黄、小便自行通利、小腹坚硬而神志狂乱、大便发黑的，属于蓄血，应使用抵当汤攻下。如果小腹不坚硬，患者不狂乱，大便不发黑，那么即使小便通利，也不是蓄血。这类证

译候有三种：第一种是栀子檗皮汤，第二种是麻黄连翘赤小豆汤，二方都治疗身体发黄、小便通利而全身不疼痛的证候，这就是海藏所说的“干黄”。第三种是桂枝附子汤去桂枝加白术汤，治疗身体发黄、小便通利而全身疼痛的证候，这就是《活人书》所说的“中湿”。张氏说：伤寒发黄，只有阳明、太阴两经会出现；两者都说小便通利就不能发黄，这是什么道理？大概黄色是土的本色，太阴、阳明都属于土，所以会发黄。发黄的道理是：外不能发汗，内不能小便，脾胃之土受到热邪熏蒸，所以黄色显现在体外。如果小便通利，热邪没有蓄积在体内，所以不能变黄。其他经脉出现发黄，也同样是因为脾胃之土受到邪气侵袭。赵氏说：瘀热发黄与瘀血发黄，在外在证候和脉象上从来并不相同。例如，若只有头部出汗，汗液流到颈部便停止，腹部略微胀满，小便不利，口渴想喝水浆，这是瘀热证。若小腹拘急而胀结，患者神志如狂，小腹坚硬胀满，小便通利，大便呈黑色，这是瘀血证。这两种证候在其他表现上并不相同。瘀血证的脉象微弱而沉，或沉而结。瘀热证的脉象则浮、滑、紧、数。可见两者的脉象也不相同。那么两者相似的地方，只是面色发黄罢了。如果说到黄色相似的情况，不仅瘀热和瘀血如此；又如风温病被火微微熏灼而面色发黄，太阳病用火劫迫发汗，太阳与火热两种阳邪相互熏灼，也会使身体发黄。阳明病被火熏灼，额头上微微出汗而一定发黄的，又是兼有火邪所致。除此以外，还有面色发黄而与这些情况相似的吗？答：湿病患者被熏蒸而发黄的情况就不同了。难道不应该根据相似与不相似之处分别加以辨明吗？附：五苓茵陈散方。橘皮【一两】，生姜【二两】。将药细细切碎，用水一升半，煎至七合，去掉药渣，分两次服，稍微温热时小口饮服。病未痊愈，再制药服用。茵陈蒿大黄汤：用于治疗伤寒发黄，面目全部发黄，小便赤色。宜服茵陈、山栀、柴胡、黄檗【蜜涂炙】、龙胆草【各半两】，黄芩【去黑心】、升麻、大黄【炒，各一两】。以上药物粗略切碎，每次取五钱，用水一盏半，煎至一盏，去掉药渣，早、晚饭后温服。茅根汤：用于治疗伤寒发黄、全身如金黄色。茅根【洗净切碎】、山栀仁、茵陈蒿、地骨皮、甘草【炙，各半两】。以上药物粗略切碎。每次取五钱，用水一盏半，加生姜三片、豆豉六七粒，一同煎至一盏，去掉药渣，早、晚饭前温服。附：阴黄表现为身体发冷、出汗、脉沉而面色发黄，这是阴黄，是太阴经中湿邪所致；也有身体疼痛、发热的情况，身体像被熏黄一样，但始终不像阳黄那样鲜明，呈橘子般的黄色。应当询问小便是否通利：小便自利的，用术附汤。小便不利而大便反而通畅的，用五苓散。海藏说，伤寒病遇到太阳、太阴司天之年，如果泻下过度，往往会转变为阴黄。一方面是寒水之气太过，水邪来侵犯脾土。另一方面是上焦之气不足，水邪乘虚侵入，因此多会转变成这种病。第一方为茵陈茯苓汤，加当归、桂枝。第二方为茵陈橘皮汤，加生姜、白术、半夏。第三方为茵陈附子汤。第四方为茵陈四逆汤。第五方为茵陈姜附汤。第六方为茵陈吴茱萸汤。各方如下：发黄，小便不利，烦躁而口渴的，用茵陈汤加茯苓、猪苓、滑石、当归、官桂治疗【韩氏称为茵陈茯苓汤】；发黄，烦躁、喘息、呕吐而不口渴的，用茵陈汤加陈皮、白术、生姜、半夏、茯苓治疗【韩氏称为茵陈茯苓汤】；发黄，四肢和全身发冷的，用茵陈汤加附子、甘草治疗【韩氏称为茵陈附子汤】；发黄，四肢厥冷，腰部以上自汗的，用茵陈汤加附子、干姜、甘草治疗【韩氏称为茵陈姜附汤】；发黄而冷汗不止的，用茵陈汤加附子、干姜

译治疗【韩氏称为茵陈附子汤】；发黄，先前服用姜、附等药仍未痊愈，脉象仍迟缓的，用茵陈加吴茱萸、附子、干姜、木通、当归治疗【韩氏称为茵陈茱萸汤】。赵宗颜因泻下过度而发黄，脉沉细迟弱无力，按次序用药至茵陈附子汤，疗效显著。按海藏所说的按次序用药，是先服韩氏茵陈茯苓汤，再服茵陈陈皮汤，接着服茵陈附子汤。后来赵秀才也依照这个次序用药。赵秀才因泻下而过早出现黄病，脉寸部微弱、尺部无力，身体发冷，按次序用药至茵陈四逆汤，疗效显著。因受寒、中寒而病，脉弱、气虚，转变为阴黄的，用仲景理中汤加茵陈服用。海藏说，往来寒热、全身都发黄的，用小柴胡加栀子汤治疗。演说：有一位僧人患伤寒，发汗没有彻底，体内留有余热，身体和面部都发黄，反复发热，经过一年仍未痊愈。医生把它当作食物所致的黄病来治疗，治疗与病情不相合，所以没有好转。询问他后，得知他的饮食并没有减少。于是给他服用这个方药，服五天，病情减轻了三分之一。服十天，病情减轻了三分之二。服二十天，病就完全消除了。方中用茵陈、栀子各三分，秦艽、升麻各四钱，研成末。每次用三钱，加水四合，煎至二合，去掉药渣，饭前温服，以出现疗效为限。活人书说，五苓散加茵陈蒿，可治疗发黄而口渴、小便不利。茵陈蒿汤【十分】，五苓汤【五分】。以上两种药剂混合均匀，每次服三钱，每日三次，用水调服。又一方：伤寒将要发黄时，立即用瓜蒂末，口中含水，取一字左右吹入鼻中，流出黄水，疗效很灵验。随即用茵陈汤调服五苓散，疗效很好。本方主治头部湿热所致的黄疸，即瓜蒂散。瓜蒂【二十枚】，赤小豆。黍米【各十四粒】。以上药物研成细末，每次取如大豆大小的一粒放入鼻中，吸入后应当流出黄水；千万不可吹入过深。有人说，结胸而发黄，是太阳经附着于本证【按结胸法治疗】；痞气而发黄，是太阴经附着于本证【按痞证法治疗】。活人书问：“白虎证也有身体发热、烦躁、口渴而大量饮水、小便不利的表现，为什么不会发黄？” 答：“白虎证与发黄证的表现相近，但全身出汗，这是热邪向外发越，属于白虎证。如果只有头面部出汗，颈部以下没有汗，就是发黄证。” 少阴病【只是想睡，嗜睡，口燥咽干，咽痛，呕吐、吐泻、下利】少阴病的主要表现，只是想睡觉。又想吐却吐不出来，心中烦躁，只想睡觉，经过五六天出现自发性腹泻并口渴的，宜用理中汤、四逆汤一类方剂。阴证虽说不宜使用麻黄，但像少阴病刚开始出现，反而发热、脉沉的，宜用麻黄细辛附子汤。在六经病中，少阴证最难辨别。本经只说脉沉细、想睡觉、小便频数而颜色清白、背部怕冷、四肢厥冷等表现，难道还不能仔细审察而辨知吗？有的人虽然明显怕冷，却感觉不到寒冷；有的人只是喜欢穿厚衣、靠近火炉，而且很爱打瞌睡。询问时他却不说怕冷，其实喜欢穿厚衣就是怕冷，爱打瞌睡就是只想睡觉。脉象微细，或沉涩，即使出现阴阳两部都紧的情况，大概是患者平素有热，现被表寒从外侵袭，所以才这样。治疗时应以观察外在证候为主，必须用温热药驱散寒邪。如果阳邪传入少阴，或少阴本经自身受到热邪，适宜用泻下、催吐或和解法治疗的情况很多。仲景虽没有明说滑实脉、沉数脉等属于可以攻下的脉象，但从证候上也可以知道。脉证必须相互符合。即使有时脉反而沉、微、细、迟，与证候不相应，不能攻下，也可以用寒凉药滋养阴液、退除阳热而痊愈；如果仍不痊愈，必须等到脉象有力后才可攻下。如果证候表现为怕冷而又必须急下，恰好脉象与病情不相应，也应当稍微攻下；虽然不敢重下

译，却也不能拖延。面对病情而随机应变的医术，精妙而神奇，不是庸医所能知道的，而是良医自己领悟所得。六经的治疗原则相同，只有少阴病的传变与太阳病相同。通脉四逆汤、四逆散、真武汤的证候都有加减法，也就是说还会出现某些兼证，这与太阳病用小青龙汤、小柴胡汤之类相同。很少有人知道其中的奥妙。少阴经的治疗方法包括发汗、攻下、催吐、温法、和解、艾灸和针刺。发汗：麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。攻下：大承气汤、抵当汤。催吐：瓜蒂散。温法：四逆汤、桂枝芍药汤、附子汤、桃花汤、吴茱萸汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、通脉四逆汤。和解法：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。黄连阿胶汤。猪肤汤。甘草汤。桔梗汤。苦酒汤。半夏散。猪苓汤。四逆散。艾灸：灸治少阴经。医经说：寸脉和尺脉都沉，是少阴经受病。因为少阴经的脉络贯通肾脏，联络肺脏，并系于舌根，所以会口燥、舌干而口渴。少阴病的表现是脉微细，只想睡觉。少阴病，想吐却吐不出来，心中烦躁，只想睡觉，五六天后出现自发性腹泻并口渴的，属于少阴病。这是因为身体虚弱，所以想通过饮水来救助自己。如果小便颜色清白，少阴病的各种表现就全都具备了。小便清白，是由于下焦虚寒，不能约束水液，所以使小便呈清白色。患者的阴阳两部脉都紧，反而出汗，这是阳气亡失。这属于少阴病，按治疗法则应当【原文残缺】。咽痛而又呕吐、腹泻，少阴病刚开始出现，反而发热、脉沉的，主用麻黄附子细辛汤【张氏有疑问说：论述传经的邪气，是从三阳经传到太阴经，再由太阴经传到少阴经；这里不说传经，却说“刚开始出现”，为什么？】所谓传经，是古人阐明医理、确立治法时所表达的意思，怎么能拘泥于一种说法来论断呢？三阳伤寒大多从太阳经传入，依次传到厥阴经，这种情况固然存在；但三阴伤寒也有自发性腹泻而不口渴，开始从太阴经传入的。如今少阴病刚开始出现却反而发热，是从少阴经开始传入，所以说“刚开始出现”。由于少阴病本来不应有身体发热，而现在却有热，所以说“反发热”，即本不应发热却发热。因为病初邪气尚浅，所以用麻黄附子细辛汤发散治疗。】少阴病，脉细、沉、数，病邪在里，不可发汗【成氏说：少阴病刚开始出现，反而发热、脉沉，是邪在经脉，可以用发汗法；如果脉细、沉、数，是病在里，不可发汗。按：阴脉本沉细，现在兼有数脉，恐怕人们误以为是热证，所以特意举出说明；大概这里的“数”是沉细之数，正如经文所说“数为虚”一样，并不是热盛、烦躁而脉数的“数”。成氏的注释没有充分阐明。少阴病脉微，不可发汗，这是因为阳气亡失；阳气已经虚弱，尺脉弱而涩的，也不可再攻下【脉微表示阳气亡失，表虚不可发汗；脉弱涩表示阴液亡失，里虚也不可攻下】。少阴病发病已有二三天，用麻黄附子甘草汤微微发汗，因为二三天时尚无里证，所以只宜微微发汗【意思是刚得病二三天，通常可见少阴证，邪气尚未深入，所以需要发汗；因为没有阳证，只能轻微发汗而已】】麻黄附子甘草汤方：麻黄附子甘草汤的处方。麻黄【去节】、甘草【炙，各二两】，附子【一枚，炮制，去皮，剖成】。八片【原文残缺，疑承接“剖成八片”】。以上三味药，用水七升，先煮麻黄一两，煮沸后去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次【麻黄、甘草味甘，能够发散表寒；附子味辛，能够温散寒气】。庞氏说：少阴病脉沉，但不知道这里所说的沉究竟是哪一种沉脉？如果是沉紧脉，发汗就会扰动经气；细沉数脉表示病在里，不可发汗。详细考察这种脉象，有的沉而兼喘，有的沉而微弱但并不十分细小，说明表部有寒而里气尚未消耗。脉象表现为里证，而发热却在表，所以用药性微辛的药物温散寒邪，稍微发汗。少阴病发病一两天，口中感觉正常而背部怕冷的，应当艾灸，主用附子汤【背部是胸中的外府，各部阳气都从胸中接受并转行到背部。《内经》说，人体的阴阳，背属阳，腹属阴。阳气不足、阴寒气盛，背部就会怕冷。若风寒在表而怕冷，则全身都会发冷；只有背部怕冷，可以知道是阴寒气盛，这一条就是这种情况。又有因阴气不足，阳气内陷入阴，导致表阳新虚而背部稍微怕冷的情况。《伤寒论》所说“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒”，主用白虎加人参汤，就是这种情况。一种是阴寒气盛，另一种是阳气内陷，怎样辨明呢？阴寒致病时不能消耗津液，所以少阴病说“口中和”；阳气内陷则热邪灼伤津液而干燥，所以太阳病说“口燥、舌干而渴”。要辨别阴阳寒热的不同，应当详细观察口中的润泽或干燥】附子汤方：附子【二枚，炮制，去皮，剖成八片】、白术【四两】、茯苓、芍药【各三两

译】。人参【二两】。以上五味药，用水八升，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次【辛味药能够发散，附子味辛，能够发散寒邪；甘味药能够缓和，茯苓、人参、白术味甘，能够补益阳气】。酸味药能够收敛，芍药的酸味可以扶助阴气。之所以如此，是因为阴偏盛或阳偏盛都会形成疾病；火要是想压制水，就应当使二者保持平衡，不可让一方过于胜过另一方。少阴病患病两三天以上，心中烦躁，不能安卧，用黄连阿胶汤主治【方见“不得卧”条】。少阴病六七天，腹部胀满而大便不通，应当赶快用攻下法，服大承气汤。少阴病，手足厥冷，患者有时咳嗽，有时心悸，有时小便不利，有时腹中疼痛，或泄泻而下坠重滞，用四逆散主治。四逆散方：甘草【炙】、枳实【打碎，用水浸泡后炙干】、柴胡、芍药【各等分】。以上四味药各取十分，捣碎过筛，用白饮调服方寸匕，每日三次。咳嗽者，加五味子、干姜各五分，并可用于下利；心悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中疼痛者，加附子一枚，炮制至裂开；泄泻而下坠重滞者，先用水五升煮薤白三升，煮取三升，去掉药渣，用此汤煮四逆散三方寸匕，煮取一升半，分温两次服。少阴病，手足厥冷，患者若泄泻而有里急后重，这是四逆散加薤白汤证。如果泄泻而脉象断绝，甚至摸不到脉，用通脉四逆汤或白通加猪胆汁汤【方论见“下利”】；如果身体和骨节疼痛，脉沉，应当用附子汤。少阴病，脉沉，应当赶快温阳，宜用四逆汤【方见“下利”】。少阴病，身体疼痛，手足寒冷，骨节疼痛，脉沉，用附子汤主治。少阴病，脉沉而发热，宜用麻黄附子细辛汤。少阴病将要解除的时间，是从子时到寅时上半段。少阴病，怕冷而身体蜷曲，时常自行烦躁，想要脱去衣被，说明病情尚可治疗。少阴病，泄泻停止后出现头晕，且不时自行昏厥，属于死证。少阴中风，寸部脉微弱、尺部脉浮，是病将要痊愈的表现。少阴病，脉微细而沉，只想躺卧，出汗却不烦躁，自己想吐；到了五六天，出现自利，又烦躁不安，不能安睡，是死证。少阴病六七天，呼吸气息高促，是死证。少阴病，脉紧，到了七八天出现自利，紧脉突然变得微弱，手足厥冷反而转温，是病将要解除【论见“下利”】。少阴病八九天，全身和手足都发热，是热邪在膀胱，必然会出现便血。少阴病，只出现厥冷而没有汗，却强行发汗，必然会使血液妄动；还不知道会从哪条途径出血，有的从口鼻出，有的从眼睛出，这叫作下部厥冷、上部精血耗竭，是难治之证。少阴病，手足厥冷，怕冷而身体蜷曲，脉搏摸不到，不烦躁却躁动不安，是死证。少阴病，怕冷、身体蜷曲而泄泻，手足厥冷，不能治疗。戴氏说：患者全身不安，似乎想吐，心中烦躁而喜欢睡觉；有的自利、口干而口渴，有的口中感觉正常却背部怕冷，这些都属于少阴经病。不过少阴用药有阴阳之分。自利而口渴者，宜用猪苓汤，因为阳热传入肾中少阴经；肾经上连舌根，所以会自利、口干而口渴，用猪苓汤使肾中的热邪从小便排出；若仍不愈，就应当从大便排出，古法合用大承气汤。若大承气汤难以使用，则用小承气汤，或者先服白头翁汤。以上诸药都是在阴中兼含扶阳之意。泄泻而下坠重滞、患者手足厥冷者，先用水一盏半、葱白二根煎至一盏，去葱，再煎四逆散至七分；咳嗽加北五味子、干姜各半钱，心悸加桂枝一钱，小便不利加茯苓一钱，腹痛加熟附半钱。若确实是泄泻而排出清稀未消化食物，手足厥冷，患者面色带红，或腹痛，或干呕，或咽痛，用四逆汤，干姜加倍；面赤者加葱一根，腹痛加芍药一钱半，呕吐加生姜，咽痛加桔梗一钱。若口中感觉正常而背部怕冷，宜用原方四逆汤，不必加减。四逆散和四逆汤都能治疗少阴下利、四肢厥冷

译；泄泻而下坠重滞者用偏凉的四逆散，泄泻而排出清谷者用偏温的四逆汤，二者又有阴阳之别。若刚得病就出现少阴证，患者发热、怕冷、身体疼痛而头不痛，宜用麻黄细辛附子汤，微微发汗；也可用五积散加熟附半钱，或五积散加顺元散。只是想睡，嗜好躺卧。卫气在人醒时运行于阳分，睡眠时运行于阴分。而睡眠必定从足少阴经开始。所以少阴经的病证表现为脉微细，只想睡觉。太阳病，十天已经过去，脉浮细而喜欢睡觉，说明表邪已经解除。胸部满闷、胁肋疼痛的，用小柴胡汤。如果脉只是浮，用麻黄汤【此条应当是太阳、少阳二经合病。胸满虽与前条相同，但脉浮细、喜欢睡觉说明表邪已经解除；胁痛是少阳仍有邪气，所以用柴胡汤。如果脉只是浮，又应当先治疗太阳病。这是为应对病情变化而设的变通说法，不是说服用柴胡汤后脉才浮。成无己的注释不足以遵从】口燥咽干，只想睡觉【详见“口苦”】；想吐却吐不出，只想睡觉【详见“吐”】；又吐又泻，只想睡觉【详见“吐利”】；下利，只想睡觉【详见“下利”】；脉浮、出汗、睡眠多，如果身体沉重、呼吸鼾响，是风温【详见“风温”】；如果闭眼就盗汗，这是三阳合病【详见“盗汗”】。狐惑病，默默想睡，眼睛却不能闭合，不想饮食，厌恶闻到食物气味，面色和眼睛时而发红、时而发黑、时而发白，声音嘶哑，用甘草泻心汤。咽喉干燥的，用苦参汤。肛门被虫侵蚀的，用雄黄熏治。脉数而没有发热，眼睛发红、眼角发黑的，用当归赤小豆散【详见“狐惑”】。口燥咽干【已附见“口苦咽干”条内】。咽痛。太阳病和阳明病各有一种咽痛证，都属于热证。太阳病用半夏散治疗，阳明病用四逆散加桔梗治疗。少阴咽痛有六种证候，其中热证四种，寒证两种。热证用猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散治疗。寒证用桂枝干姜汤、真武汤、四逆汤治疗。厥阴咽痛有一种治法，也属于热证，用桔梗汤治疗。咽痛都属于热证，为什么唯独少阴有两种寒证呢？一种是因为汗出过多而亡阳，所以用干姜、附子来恢复阳气、温通经脉。另一种是因为阴气过盛，阻遏阳气，所以用通脉四逆汤来消散阴寒、疏通阳气。太阳病，误用下法后脉紧，必然咽喉疼痛，用半夏汤。半夏散及汤方：半夏，制；桂枝；甘草【炙，各等分】。以上药物煎服时，分少量慢慢咽下；制成散剂时，用白开水调服，每次方寸匕，也有效，每日三次【按仲景的方法，制成散剂调服，不妨直接咀嚼】。成无己说，甘草汤主治少阴经受客热而咽痛。桔梗汤主治少阴经寒热相搏而咽痛。半夏散及汤主治少阴经受客寒而咽痛。阳明病，只头晕而不怕冷，所以还能进食并咳嗽，患者必然咽痛。如果不咳嗽，咽喉就不痛【详见“眩”】。少阴、厥阴、少阴病，患病两三天出现咽痛，可以服甘草汤；若不痊愈，再服桔梗汤【阳邪传到少阴而导致咽痛，服甘草汤即可痊愈；若寒热相搏而导致咽痛，服甘草汤不能痊愈，就服桔梗汤，以调和少阴之气】。甘草汤方：甘草【二两】。这一味药用水三升煎煮，取一升，去掉药渣，温服七合，每日服两次。桔梗汤方：桔梗【一两】、甘草【二两】。用水三升煎煮取一升，温服【桔梗味辛而温，能够散寒。甘草味甘而性平，能够除热。甘草与桔梗配合，可以调和寒热】。少阴病，咽喉中疼痛，用半夏散及汤主治。少阴病，咽喉受伤并生疮，不能说话，发不出声音，用苦酒汤主治。苦酒汤方：半夏【十四枚，洗净，打碎成枣核大小】、鸡子【一枚，去蛋黄，把苦酒放入蛋壳中】。以上两味，将半夏放入苦酒中，把蛋壳放在刀环上，

译置于火上煮沸三次，去掉药渣，分少量含在口中咽下。如果没有痊愈，再制作三剂服用。【按：苦酒，《本草》的注释说就是醯。但成无己又说苦酒是味道酸的酒。我认为这在名称和含义上都不相合。怎么知道味苦的酒不能治愈咽喉疮呢？如果嫌酒性温热，那么下面的半夏汤药性更辛热，何况这里用的还是苦味的吗？下文的“发”字和“敛”字本身就是相反的】。脉的阴阳两部都紧，反而出汗，是亡阳；这属于少阴病，按治法应当咽痛，并且再次出现呕吐、泄泻。伤寒先出现厥冷后发热，泄泻必然自行停止；泄泻停止后反而出汗，咽喉就会发生痹阻【先厥冷而泄泻，发热后泄泻必然停止；反而出汗，是亡阳；咽中疼痛，是热邪向上冲逆。阳气亡失后阴气独盛，遇到热邪便会阴阳相结而形成喉痹。《内经》说：“一阴一阳相结，就会形成喉痹。” 详细论述见“下利”】咽痛兼下利并胸痛的，用猪肤汤。手足厥冷，脉微弱而将要断绝，不怕冷而面色发红的，用通脉四逆汤。误用下法后又出现厥逆，下部脉搏摸不到的，用麻黄升麻汤【均见“下利”】。阳毒咽痛，面部出现像锦缎花纹一样的红斑，吐出脓血，发病五天还可治疗，七天就不能治疗，宜用升麻鳖甲汤【《活人书》说用阳毒升麻汤主治，论见“阳毒”条】。阴毒咽痛，面部和眼睛发青，身体疼痛如同被棍棒打过，发病五天还可治疗，七天就不能治疗。用升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤【《活人书》说阴毒用甘草汤主治，论见“阴毒”条】。禁忌：咽喉闭塞，不可发汗；发汗就会吐血，气息将要断绝，手足厥冷，想要蜷曲着躺卧，不能自行温暖。咽喉闭塞，不可使用下法；攻下后会出现上部症状减轻、下部症状加重，水和汤液都咽不下，躺下时想蜷曲身体且身体拘急，头晕，每天泄泻数十次。张氏或许说：六经伤寒都不说咽痛，唯独少阴篇有咽痛、咽喉受伤的证候，这是为什么？少阴咽痛，是经络联系所导致的。因为少阴经脉向上贯通肝膈，进入肺部，沿着喉咙运行，联系舌根，所以会有咽喉受伤、疼痛的病患。《内经》说：“这条经脉所发生的病，表现为咽喉肿胀、气向上冲、咽部干燥和疼痛；这是经脉所联系的部位，邪气沿经脉运行而造成的。” 附录。《活人书》中的半夏桂枝甘草汤治疗伏气病：不合时令地突然有寒邪侵袭人体，邪气潜伏在少阴经，开始时没有察觉患病，过了十天或一个月才发作，脉象更加微弱，先出现咽痛，似乎是伤寒，却不是喉痹病，必然还会泄泻，这时才用半夏桂枝甘草汤主治。这种病只需两天便可痊愈，古方称它为肾伤寒。随后用四逆汤主治。半夏桂枝甘草汤：半夏【用汤洗】、甘草【炙】、桂心【各等分】。以上药物捣碎，每次服四钱，用水煎煮，候药液冷却后，分少量慢慢啜服。赵氏说，近来见到的四种印本《活人书》，都写作四逆散。然而四逆散并不主治咽痛，恐怕是刊刻者的错误，不能不对此产生怀疑。仲景的论述说：四逆散治疗少阴病邪气传入而化热，四肢厥冷而不温的证候。现在这个证候显然是寒邪潜伏在少阴经，脉象微弱，按治法应当温散。既然先用半夏桂枝甘草汤这种温热药剂，为什么又接着使用柴胡这种寒凉药呢？这一定应当是四逆汤。何况通脉四逆汤的方后还有咽痛加桔梗的用法，用四逆汤又有什么可疑的呢？吴氏说：咽痛有阴毒、阳毒两类；凡是阳毒导致咽喉肿痛的，是热邪到了极点。阴毒导致咽喉不利的，是寒冷到了极点。阳毒的脉象浮、数、大，咽痛并吐出脓血，《千金》《外台》用乌扇膏治疗。《活人书》用黑奴丸。另外，阳气独盛而出现狂躁咽痛，脉洪大、充实、滑、促的，《活

译人书》用葶苈苦酒汤治疗。伤寒咽痛，用生甘草浓煎汤给患者服用。用水浸泡山豆。取山豆根，用苦味药液含漱；或者将鹤虱草捣汁，加入米醋，含漱咽喉，也很有效。刘氏说：咽痛而有疮的，用黄檗、细辛研成末，吹入患处。凡伤寒出现面颊红肿，并有咽喉肿痛的，针刺少商、委中，使其出血。少商穴在手大拇指末端内侧，距指甲角约一韭叶宽处，用三棱针刺出血即可痊愈。戴氏说：也有刚得病时头痛发热，没有阳毒、少阴等证候，却自行咽喉疼痛的，这是因为感冒后突然用厚衣厚被层层捂盖，或用蛮横的方法服生姜、热酒后立即躺下，于是形成上部壅塞。有的人原先就有壅积的热邪，想要取凉，反而被外邪侵袭；既有风寒，又有热邪壅滞，宜用参苏饮加倍桔梗，再加木香半钱；或者用消风百解散、败毒散、五积散；也可将败毒散、五积散各用一半剂量合用，名为交加散。呕吐【呕与吐的区别，已见“呕”门；“欲吐”也附在“干呕”条内，宜参考】。腹部胀满、时常疼痛而呕吐的，是太阴病【论见“腹满”，《活人书》说用理中汤主治】。少阴病，饮食刚入口就吐，心中翻腾想吐却又吐不出来；刚得病时手足寒冷，脉弦而迟，这是胸中有实邪，不可用下法，应当用吐法。若膈上有寒饮而干呕，则不可用吐法，应当赶快温阳，宜用四逆汤【成氏说：伤寒表邪传入里部，到了少阴，少阴经脉从肺部出来，联络心脏，流注胸中。邪气停留在胸中而不能散去，饮食入口就吐，心中翻腾想吐。阳气从胸中接受并运行，邪气既停留在胸中，阳气就不能向外宣发，所以刚得病时手足寒冷，脉弦而迟。这是胸中有实邪，不可用下法而应当用吐法。若膈上有寒饮，也会使人心中翻腾、手足寒冷；用吐法则有东西吐出，用呕法则吐不出东西，吐与呕正有区别。胸中有实邪就会吐出东西；若膈上有寒饮，则只是干呕而不吐。这种情况不可用吐法，可服四逆汤以温暖膈部】。少阴病，只想躺卧，不烦躁却呕吐，五天后变为自利、烦躁不安、不能安睡，是死证【详见“但欲寐”】。干呕、吐涎沫而头痛的，宜用吴茱萸汤【治疗吐泻、手足厥冷、烦躁欲死、呕吐而胸满】。吴茱萸【用汤泡洗】、生姜【各一两半】、人参【七钱半】、大枣【三枚】。以上药物捣碎，用水煎煮，去掉药渣，分两次服。《内经》说：寒邪侵入体内，应用甘味、温性的药治疗，并辅以苦味、辛味药。吴茱萸、生姜的辛味可以温暖胃部。人参、大枣的甘味可以缓和脾气】。发热、口渴想喝水，水一入口就吐的，宜用五苓散。伤寒本来因寒邪导致泄泻，医生又误用吐法、下法，寒邪阻隔，病势反而更加逆乱，出现呕吐、泄泻（《脉经》作“更加吐食，食物一入口就吐出”）。如果食物一入口就吐出，用干姜黄连黄芩人参汤主治。干姜黄连黄芩人参汤药方：干姜、黄连、黄芩、人参。以上各三两。以上四味药，用水六升煎煮，取二升药液，去掉药渣，分两次温服。辛味药可以发散，甘味药可以缓和；干姜、人参的甘辛之性能够补益正气，苦味药可以疏泄；黄连、黄芩的苦味能够疏通寒邪阻隔。太阳病，吐过以后出汗，不怕冷，发热，关部脉细而快，想吃冷食，早晨吃下去晚上吐出，这是病势稍有逆乱。病人脉快，按理说是有热，应当能够消化食物、进食，但反而呕吐，这是因为发汗使阳气微弱，胸膈之气虚弱，所以脉才显得快。脉快而只是外来浮热的人，不能消化食物，是因为胃中虚寒。凡是服桂枝汤后发生呕吐的，必然会吐出脓血（注说：体内有热的人服桂枝汤就会呕吐，例如嗜酒的人就是这样）。因呕吐而出现四肢厥冷的，用甘草干姜汤。附录。《活人书》说：呕吐有寒证和热证两类。寸口脉快，手心

译发热，烦躁口渴而呕吐，是胃脘有热，用五苓散主治。寒证较重、不喝水而呕吐的，用理中汤去掉白术，加生姜主治。阴证出现气喘急促以及呕吐逆乱的，返阴丹服入口中就能止住。大橘皮汤，治疗脐下有气上冲、不能发汗，发汗后又无汗，心中烦躁，骨节疼痛，眼花头晕，怕冷，进食后反而呕吐、食物不能下咽的病证。先服大橘皮汤，呕吐停止后，再适合服建中汤。橘皮一两半，生姜一两，枣子八枚，炙甘草半两，人参一钱，竹茹半斤。以上药物用水三大盏煎煮，取一盏，分两次服。病人只是患呕吐，同时脚软或疼痛，这是脚气，应当按照脚气治疗（治法见《杂病》脚气门）。