证治准绳卷四十五

译逆汤；也可用白虎加猪胆汁汤（详见前面的“干呕”门）。诊察时阴阳两部脉都紧，直到出现呕吐泄泻，脉象仍独自不能解除紧象。怎样判断病情将要解除呢？如果脉迟，到了六七天仍不想吃东西，这是邪气晚发，是因为水饮停留。脉仍紧而病未解除；如果能够自行进食，就是病将要解除。霍乱的证候和治疗，在《杂病》中已经详细说明，这里不再赘述。泄泻。所谓自利，是没有经过攻下而自行泄泻。有的是表邪传入里部，里部夹有热邪而发生泄泻。有的是没有经过攻下，却因误用下法而发生泄泻；这些都属于夹热之证。三阳合病也都可以发生自利，但分别有发汗解表、攻下里邪、和解表里的不同（太阳阳明合病属于表证，所以用葛根汤发汗）。太阳少阳合病属于半表半里，所以用黄芩汤和解。阳明少阳合病，是少阳邪气进入里部，所以用承气汤攻下。并且自利而不口渴的，属于太阴脏腑有寒。泄泻时想喝水，是因为有热。因此，大便稀溏而小便正常，以及发热后身体沉重、泄泻物呈黄赤色的，都属于热证。自利而小便颜色发白，同时少阴病的全部症状都具备，以及怕冷、脉微弱、自利而排出清稀未消化食物的，都属于寒证。自利本来多可用温法治疗，但肠胃有积结或下焦有外来邪气，又不是温热药物能够止住的，必须分别采用利小便或攻下泄邪的方法，才可以治疗（医经说：理中汤是调理中焦）。如果泄泻在下焦，宜用赤石脂禹余粮汤；如果仍不好，就应当使小便通利。少阴病自利而排出清水，颜色纯青，心下必然疼痛，口干燥；以及泄泻时三部脉都平，按压心下坚硬，或脉沉而滑，或不想吃东西而胡言乱语，病愈后过了若干年又复发等，这些情况都说明肠胃有积结，需要攻下泄邪。这就叫“通因通用”。此外，泄泻即使有表证，也不能发汗，因为泄泻说明邪气向内侵犯，津液随泄泻流失，胃气已经虚弱。医经说：泄泻不能攻治表邪，否则出汗后必然腹部胀满。三阴经病发生自利的情况较多；但自利时身体发凉、脉象安静平和，是顺证，身体发热、脉大，是逆证。总的来说，泄泻会使正气脱失，而且难以治疗；这是因为邪气旺盛而正气虚弱，邪气阻滞使正气向下脱失，常常会因泄泻而死亡（医经说：少阴病自利，又烦躁不安、不能卧睡的会死）。两眼直视、胡言乱语并泄泻的，会死。每天泄泻十多次而脉反而有力充实的，会死。泄泻时手足厥冷、脉搏不能触及，灸治后仍不温暖、脉搏也不恢复的，会死。发热而泄泻严重，厥冷不停止的，会死。这些情况都是邪气阻滞、正气向下脱失，所以会死亡。要略说：六腑之气在体表断绝，就会手足寒冷。五脏之气在体内断绝，就会泄泻不禁；等到疾病形成以后，即使有神医也无法救治，因为正气已经脱失，谁还能挽救呢？六经都可以发生泄泻，但表里、寒热不同，治疗方法各不相同，学习医术的人应当仔细辨察。太阳伤寒，表证未解除，心下有水饮，干呕、发热并咳嗽，或口渴，或泄泻，或噎塞，或小便不利、少腹胀满，或气喘的，用小青龙汤。太阳与阳明合病，必然自行泄泻，用葛根汤（成氏说：伤寒有合病，也有并病）。太阳病没有解除，病邪并入阳明，称为并病。三经同时受到邪气侵袭而相合发病，称为合病。合病，是邪气较重。太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病，都说必然自利，是因为邪气并入阴部，阴气就实而阳气就虚。邪气并入阳部，阳气就实而阴气就虚。寒邪势盛，停留在两个阳经，两个阳经正处于表实状态而不能主持里部，因而里气虚弱，所以必然泄泻；用葛根汤来发散经中的重邪。其脉必然浮而长。太阳病，表证还没有解除，却屡次使用下法，于

译是夹热而泄泻，泄泻不止，心下痞闷坚硬，表里证都未解除的，用桂枝人参汤（张氏或说：仲景论中，太阳病有桂枝汤证，医生却误用下法，泄泻于是不断，给予葛根黄连黄芩汤）。上一条又给予桂枝人参汤，而且两种证候都是表证未解而误下后形成泄泻，为什么用药却有寒温不同？这两种证候都属于内里虚弱、热邪进入并夹热而泄泻，但脉象和证候不同，所以用药也有差别。医经说：脉促，说明表证尚未解除。气喘并出汗的，用葛根黄连黄芩汤主治。脉促是阳气偏盛，气喘出汗是里热；既有阳盛又有里热，使用葛根黄连黄芩汤是合理的。太阳与少阳合病而自行泄泻的，给予黄芩汤；如果呕吐，给予黄芩加半夏生姜汤（泄泻而头痛、胸满，或口苦咽干，或寒热往来，脉或大或弦，便是这种情况）。黄芩汤药方：黄芩三两，芍药、甘草各二两，大枣十二枚，剖开。以上四味药用水一斗煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。虚而不坚实的，用苦味药使其坚实，用酸味药使其收敛；黄芩、芍药的苦酸之性，可以使肠胃之气坚固收敛。小便排出而津液不足的，用甘味药补益；甘草、大枣的甘味，可以补益并固护肠胃的虚弱。黄芩加半夏生姜汤。在黄芩汤中加入半夏半升（洗），生姜。生姜三两，切片。太阳少阳并病，却反而使用下法，形成结胸，心下坚硬，泄泻不止，水和汤液都不能下咽，病人心中烦躁（可用生姜泻心汤、大黄黄连泻心汤、小陷胸汤）。张氏说：凡是合病都可发生泄泻，应根据各自的表证来辨别。太阳病，头顶疼痛，腰背强硬。阳明病，眼睛疼痛、鼻腔干燥，不能安睡。少阳病，胸胁疼痛，耳聋。凡是同时出现两经病证并伴有泄泻的，叫作合病。虽然如此，只要出现其中一个证候就可以判断，不必所有症状都齐全。然而仲景不说明具体脉证，只说太阳与阳明合病，是因为前文所论已经包含了上述证候，道理就是如此。何况各经的证候表现并不一致，很难制定固定标准。太阳病，有桂枝汤证，却反而使用下法，泄泻于是不断；脉促，说明表证尚未解除。气喘并出汗的，用葛根黄芩黄连汤。葛根黄芩黄连汤药方：葛根半斤，炙甘草、黄芩各二两，黄连。黄连三两。以上四味药，用水八升，先煎葛根，煎去二升水，再放入其他药，煎取二升，去掉药渣，分两次温服。《内经》说：甘味药能发散，属于阳性；表证未解除的，用葛根、甘草的甘味来发散。用苦味来坚固里部；气虚弱的，用黄芩、黄连的苦味来坚固。太阳病误用下法后，脉象促急而不形成结胸，这是病势将要解除。脉沉而滑的，是热邪夹杂在里而发生泄泻。脉浮而滑的，必然会下血。【黄芩汤】太阳病经过二三天，不能平卧，只想坐起来，心下必然痞结；脉微弱的，这是本来就有寒邪停留在体内。若反而使用下法，假如泄利停止，必然形成结胸。若泄利没有停止，到了第四天又用下法，就会形成热邪夹杂所致的泄利。【黄芩汤】伤寒或中风，本应发汗却反而使用下法，泄利于是持续不止，食物不能消化，腹中雷鸣，心下坚硬胀满，干呕，心中烦躁不安。医生见到痞满，又用下法，痞满更加严重。这不是结热，而是因为胃中空虚，外来的邪气向上逆行，所以使心下坚硬，应服甘草泻心汤。伤寒发汗后病邪虽解，但胃中不和，心下痞硬，干嗳气并带有食物的气味，胁下有水气，腹中雷鸣，泄利，应服生姜泻心汤。太阳中风，出现泄利、呕吐和气逆，待表证解除后，才可以攻下。患者汗出不断，发作有时，头痛，心下痞硬，牵引胁下疼痛，干呕，气短，出汗而不怕冷，这是表证已解而里气尚未调和，应服十枣汤。伤寒发热，出汗后热势仍不解除，心下痞硬，呕吐并泄利，应服大柴胡汤。伤寒第十三天仍未痊愈，病邪经过相应经脉后出现谵语，这是体内有热，应

译当用汤药攻下。若小便通利，大便本应坚硬，却反而泄利，脉象调和，便知道医生曾用丸药攻下，这不是正确的治法。若是自行泄利，脉应当微弱、四肢厥冷；现在脉反而调和，这是里部实邪尚在，应服调胃承气汤。太阳病第二天，反而烦躁，医生又用熨法熨患者的背部，导致大汗出，强烈的热邪进入胃中，津液耗竭而烦躁，必然发出谵语。经过十多天出现战栗，若自行泄利，这是病势将要解除。伤寒被医生用下法后，接着出现泄利，排出清稀未消化的食物而且不止，身体疼痛，应立即救治里证，服四逆汤。若身体疼痛而大便清利、排便状况自然正常，应立即救治表证，服桂枝汤。【成无己：伤寒用下法后，接着泄利而排出清谷不止，身体疼痛，应立即救治里证。因为里气不足，必须先救治里证，应立即服四逆汤。待大便清利而排便恢复正常，便知道里气已经调和，然后立即服桂枝汤来救治表证。身体疼痛，是表邪所致。《内经》说：疾病发作而正气不足，应标本兼治，先治其标，后治其本；这里是以寒邪为本。】四逆汤方：甘草【炙，二两】、干姜【一两半】、附子【一枚，去皮，切成八片。附子去皮、脐，先用盐水、姜汁各半盏，以砂锅煮七沸，再放入甘草、黄连各半两，另加童便半盏，再煮七沸，停火后放置很久，捞出盛入瓷器中，使其承受地气一昼夜，取出晒干备用，这样可减少毒害。以顶端圆、修治端正、每枚一两者为佳。】以上三味切碎，用水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分温两次服。体格强壮者，可用大附子一枚、干姜三两。四肢是诸阳之气的根本。阳气不足，又受到阴寒侵袭，阳气不能彼此顺利接续，因此手足不温，形成四肢厥冷。这剂汤能够振奋阳气、驱散阴寒、温通经脉、温暖肌肤，所以命名为四逆汤。《内经》说：寒邪在体内过盛，应当用甘味、热性的药物治疗；要驱除阴寒、扶助阳气，必须以甘味为主，因此以甘草为君药。《内经》说：寒邪过盛，应当用辛味、热性的药物调平；驱除寒邪、扶正气，必须先用辛热之品，因此以干姜为臣药。《内经》说：辛味能够润养，能开通腠理，使津液流通、气机通畅。要温暖肌肤、温通经脉，必须依靠大热之性，因此以附子为使药。这是采用奇数配伍的大剂量方剂。四肢厥冷属于少阴病，少阴所主的是肾。肾、肝所在位置深远，不用大剂量药物就不能到达。《内经》说：病位深远时，采用奇偶配伍而加大药物剂量，说的就是这个道理。伤寒服用汤药后，泄利不止，心下痞硬；服过泻心汤后，又用其他药物攻下，泄利仍不止。用理中汤治疗，泄利反而更加严重。理中汤是调理中焦的，而这里的泄利在下焦，应服赤石脂禹余粮汤。如果仍然泄利不止，就应当利小便【或用猪苓汤】。赤石脂禹余粮汤方：赤石脂【一斤，捣碎】、禹余粮【一斤，捣碎】。以上二味，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次服。伤寒第十三天仍未痊愈，胸胁胀满而呕吐，午后出现潮热，随后发生轻微泄利。这本来是柴胡证，误用下法后不应泄利；现在反而泄利，是误用了丸药攻下。出现潮热，说明里有实邪。先应当用柴胡汤解除表邪，之后再用柴胡加芒硝汤。太阳病经过十多天，心下有恶心欲吐的感觉，胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部稍微胀满，心中郁闷而略有烦躁；此前曾自行大量呕吐、泄泻，应服调胃承气汤。阳明病有潮热，大便稀溏，小便正常，胸胁胀满，应服小柴胡汤。患者没有表证或里证，发热七八天，即使脉浮而数，也可以使用下法。使用下法后，脉数仍不解除，泄利也不停止，必然会出现便中脓血。【黄芩汤、黄柏汤】阳明、少阳合病，必然泄利；若其脉象不受病邪制约，

译就是顺证。若脉象受到制约，就是失常。两经彼此克制侵害，就叫作“负”。脉滑而数，说明有宿食，应当用下法，宜服大承气汤。【成无己：阳明属土，少阳属木，二经合病时气机不能调和，所以必然泄利。少阳脉不胜过阳明脉，不受其制约，不相克制，这是顺证。如果少阳脉反而强盛，少阳脉受到制约，这是如鬼贼相互克制，说明正气已经失守。《脉经》说：脉滑，是有饮食积滞的病。又说：脉数则胃气实。泄利时脉应当微弱、四肢厥冷，现在脉反而滑数，便知道胃中有宿食，应给予大承气汤攻下以清除宿食。】脏结的症状像结胸，饮食如常，却时常泄利；寸脉浮，关脉【原文作“开脉”，疑为文字讹误】小而细、沉而紧，舌上有白色滑腻的舌苔，难以治疗。太阴病表现为腹部胀满而呕吐，不能进食，腹泻越来越重，腹部时常自行疼痛；如果使用下法，胸下必然结硬。自行泄利而不口渴，若属于太阴病，是因为脏腑有寒。因此应当温暖治疗，宜服四逆汤一类的方剂。【张经：所谓“辈”，是指药性相同，只是药力轻重、优劣有所不同。凡是太阴病自行泄利而不口渴，有用理中汤治愈的；病情严重的，有用理中汤加附子而安的。凡说“四逆汤一类”，大概就是这个意思。四逆汤由甘味、辛味药相合，是大热之剂，如果轻率使用，恐怕会有药力过度的过失，所以仲景没有规定唯一固定的方剂。不如先循序渐进地使用理中汤，最为平稳；到了不得已的时候，才可以使用四逆汤。】太阴病，脉弱，患者接着自行大便通利；假如本应使用芍药、大黄，宜酌情减量，因为患者胃气虚弱，容易引起泄利。【成无己：腹部胀满疼痛，是太阴病。脉弱，患者又持续自行大便通利，说明邪虽在里，但还没有形成大实证。若想用大黄、芍药攻除胀痛，应少量给予，因为胃气尚弱，容易引起泄利。】伤寒脉浮而缓，手足自然温暖，病邪在太阴，可能会发黄；若小便通利，就不会发黄。到了七八天，即使突然烦躁、每日泄利十多次，也必然会自行停止，因为脾胃之气已经充实，腐秽之物应当排出。【平胃散加穿山甲】脉象虚弱，患者又持续自行排便，说明邪气虽在里，但尚未形成大实证。若想用大黄、芍药攻下以消除胀满疼痛，应少量给予，因为胃气还很虚弱，容易因此引起泻下。伤寒患者脉象浮而缓，手足自然温暖，病邪属于太阴，应该出现全身发黄；如果小便通利，就不会发黄。到了第七八天，即使突然烦躁并发生下利，一天十多次，也必然会自行停止，这是因为脾的功能坚实，腐秽之物应当排出之故。【平胃散加穿山甲】少阴病，想吐却吐不出，只想睡觉；经过五六天自行泄利而口渴，属于少阴病。这是因为虚弱，所以引饮水来自己救助。如果小便颜色白，少阴病的各种表现就都具备了。小便发白，是因为下焦虚寒，不能控制水液，所以小便呈白色。【想吐却吐不出、心中烦躁，是表邪传入里部。如果腹部胀满疼痛，就属于太阴病。这里仅说只想睡觉，因此知道属于少阴病。五六天正是邪气传入少阴的时候。自行泄利而不口渴，是寒邪在中焦，属于太阴病。这里自行泄利而口渴，是寒邪在下焦，属于少阴病。关于寒在下焦的说法说不通，从未听说寒在下焦还会口渴；但小便颜色发白，确实可以知道下焦虚寒。正因为下焦虚，所以借助外来的水来自己救助，并不是因为有热而口渴。所以《活人书》说，应以四逆汤为主治。如果小便不是白色，而是黄赤色，就不属于这个情况。所以厥阴篇又说：泄利而想饮水，是因为有热，应以白头翁汤为主治。】少阴病，泄利，咽喉疼痛，胸部胀满，心中烦躁，应服猪肤汤。猪肤汤方：猪肤【一斤】。这一味药用水一斗煮取五升，去掉药渣，加入白蜜一升、白粉五合，熬煮至香，搅拌均匀，温服，分六次服完。【猪属于水畜，其气首先进入肾；少阴有客热，所以用猪肤来解除；白蜜用来润燥除烦，白粉用来益气止利。】少阴病四肢厥冷，或泄利而里急后重，服四逆散【方见前条】。少阴病泄利六七天，咳嗽、呕吐、口渴，心中烦躁而不能

译入睡，服猪苓汤【方见“渴”条】。少阴病自行泄利，排出清水而颜色纯青，心下必然疼痛，口干燥，应立即使用下法，宜服大承气汤。孙窦大郎患伤寒十多天，口干舌燥而口渴，心中疼痛，自行泄利并排出清水。众医生都只采取观察、调理的方法。对于攻下和泻下，他们都不敢使用。窦家的亲友相互说道：“伤寒邪气损害人的性命非常迅速，怎么能对这种不能决断的疾病，任用不了解病情的医生呢？” 于是请来孙医生，对他说：“今天还不能攻下，明天正适合攻下。” 给他服用小承气汤后，大便就通了，也能够入睡。第二天病情痊愈恢复正常。众人都说：“这种证候为什么用下法后反而痊愈了？” 孙医生说：“对医书研究不深，只知道有医书，却不知道医书的深奥道理。口燥、舌干而口渴，难道不是少阴证吗？少阴证固然通常不能使用下法，难道不知道少阴病中有一种情况，自行泄利并排出清水、心下疼痛时，用下法反而可以痊愈吗？仲景的医书中，明确有这样的说法。” 众人都十分佩服。少阴病，泄利，怕冷而身体蜷曲，但手足温暖，可以治疗，宜服四逆汤。少阴病经过二三天到四五天，腹痛，小便不利，泄利不止，大便带脓血，以桃花汤为主治【详见“腹痛”条】。桃花汤方：赤石脂【一斤，一半完整使用，另一半筛成细末】、干姜【一两】、粳米【一升】。以上三味，用水七升，煮至米熟，去掉药渣，温服七合。另取赤石脂细末一方寸匕，每日服三次。如果服一次就痊愈，剩余的不要再服。涩味可以收涩止脱。脱泄时，利用赤石脂的收涩作用来固护肠胃。辛味能够发散；干姜味辛，可以发散里部的寒邪。粳米味甘，可以补益正气。少阴病二三天到四五天，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自行泄利，这是体内有水气。患者有的咳嗽，有的小便通利，有的泄利，有的呕吐，应以真武汤为主治【详见“腹痛”条】。真武汤方：茯苓【三两】、生姜【切片】、芍药【各三两】、白术【二两】、附子【一枚】。附子炮制后去皮，切成八片。以上五味，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。【脾不喜湿，甘味先入脾；茯苓、白术味甘，可以补益脾气、排除水邪。寒邪过盛，应当用辛味、热性的药物调平。湿邪过盛，应当辅以酸味、平性的药物。附子、芍药、生姜的酸辛之性，可以温通经脉、发散湿邪。】加减法：若咳嗽，加五味子半升、细辛和干姜各一两【气机上逆而咳嗽，用五味子的酸味收敛逆气；水寒相搏会引起咳嗽，用细辛、干姜的辛味发散水寒。】若小便通利，去掉茯苓【小便已经通利，说明没有伏留的水邪，所以去掉茯苓。】若泄利，去掉芍药，加干姜二两【芍药的酸味会泄气，干姜的辛味能够散寒。】若呕吐，去掉附子，加生姜，使生姜总量达到半斤【气机上逆就会呕吐，附子有补气作用，所以去掉；生姜能散气，所以加用。《千金》说：呕吐患者应多服生姜，这是治疗呕吐的要药。】真武是北方水神的名称。水气停在心下，又兼有表证而属于阳证，必然应当发散，所以用真武汤治疗。青龙汤主治太阳病，真武汤主治少阴病。少阴属肾，肾主水；这剂汤可以调和肾水。脾不喜湿，腹中有水气，脾的运化功能就会失常。脾需要舒缓，应当赶快用甘味来缓和它；通过渗利水液来舒缓脾气，以甘味为主，所以以甘平的茯苓为君药、甘温的白术为臣药。《内经》说：“湿邪过盛，应当用酸味、辛味调平，以除湿并扶助正气。”因此用酸寒的芍药、辛温的生姜作为佐药。《内经》说：“寒邪过盛，应当用辛热之品调平，以温通经脉、发散湿邪。”因此用辛热的附子作为使药。水气侵入体内后，四处停留、运行不一，所以设置了相应的加

译减方法。咳嗽，是水寒之邪冲击肺部所致。肺气上逆，应当用酸味收敛；五味子味酸，能够收敛肺气。肺不喜寒，应当用辛味润通；细辛、干姜味辛，能够润通肺气。若小便通利，去掉茯苓，因为茯苓专门起渗利排泄作用。小便不利时，去掉芍药，因为酸味有收涩作用；加入干姜，以发散寒邪。气机向上逆行就会呕吐；附子能补气，所以去掉它；生姜能散气，所以加入它，这样气机顺畅，呕吐就会停止。少阴病，泄利并排出未消化的食物，里部寒而外部反热，手足厥冷，脉微弱将要断绝，身体反而不怕冷，面色发红；有的腹痛，有的干呕，有的咽喉疼痛，有的泄利停止但脉搏不能显现，应以通脉四逆汤为主治。通脉四逆汤方【此方与四逆汤相同，只是干姜用量加倍】甘草【炙，二两】、附子【大者一枚，生用，去皮，切成八片】、干姜【三两有余，体格强壮者可用四两】。以上三味，用水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分温两次服。如果脉搏随即恢复显现，就会痊愈。面色发红，加葱九茎【葱味辛，能够通达阳气】；腹中疼痛，去掉葱，加芍药二两【芍药味酸，能疏通寒邪；腹中疼痛，是气机不通】；呕吐，加生姜二两【辛味能够发散，呕吐是气机不能发散】；咽喉疼痛，去掉芍药，加桔梗一两【咽中好像有物结住，加桔梗便能将其发散】；泄利停止而脉搏不能显现，去掉桔梗，加人参二两【泄利停止而脉搏不能显现，是失血所致，加人参以补益。医经说：脉微弱而泄利，是失血；四逆汤加人参可以主治。只有脉证与方剂完全相应时，才可以服用。】少阴病泄利，以白通汤为主治。【少阴主水，少阴受到寒邪，不能控制水液，所以自行泄利。白通汤能够温暖里部、发散寒邪。】少阴病泄利，脉微弱，给予白通汤。如果泄利不止，四肢厥冷，脉搏不能触及，干 呕而烦躁，应以白通加猪胆汁汤为主治。服汤后脉搏突然显现，是死证；脉搏微弱但逐渐恢复，是生机尚存。【少阴病泄利，脉微弱，是寒邪极盛、阴气胜过阳气，应服白通汤恢复阳气、驱散寒邪。服汤后泄利仍不止，四肢厥冷、脉搏不能触及，干呕而烦躁，说明寒气过于严重，体内形成格拒，阳气逆乱。再用白通汤加猪胆汁汤来调和。《内经》说：病势表现为逆证时，就顺着它的病势来治疗；表现为顺证时，就反过来治疗。又说：逆证采用正治法，顺证采用反治法，说的就是这个道理。服药后脉象突然显露，这是正气因发泄而脱失，所以会死亡。脉象微弱但逐渐连续，是阳气正在慢慢恢复，所以能够生存。白通汤方：葱白四茎，干姜一两，附子一枚，生用，去皮，切成八片。以上三味药，用水三升，煮取一升，去掉药渣，分两次温服。《内经》说：肾气燥时，应当赶快吃辛味药来滋润它。葱白的辛味，可以通达阳气；干姜、附子的辛热，可以驱散阴寒。白通加猪胆汁汤方：葱白四茎，干姜一两，附子一枚，生用，去皮，切成八片，人尿五合，猪胆汁一合。以上药物，用水三升，煮取一 升，去掉药渣，加入猪胆汁和人尿，调和均匀，分两次温服。如果没有猪胆，也可以使用。《内经》说：调治寒热相逆的病证时，冷热之性必须顺势运行。因此，热药冷服，药物咽下以后，冷性消散，热性便会发挥作用；这样一来，病邪也随着病情好转而消退，呕吐、干呕等症状都会消除，既不违背病情，又能取得很大疗效。这是把咸寒的人尿、猪胆汁，作为寒性药物加入白通汤这种热剂中，使药气彼此协调，从而消除寒邪格拒不受的情况。张氏有人说：白通汤、白通加猪胆汤、真武汤和通脉四逆汤，都是为少阴病下利而设的；除所用干姜、附子相同外，其余药物都各不一样，这是为什么？因为病情不同，所用药物也不同。少阴病下利，是寒

译气已经非常严重；如果没有干姜、附子，就不能治疗。但是，下利的病理虽然没有不同，兼见的证候却不一样，所以用药也不同，只是分别顺应各自的病情罢了。例如白通汤用干姜、附子散寒止利，再加葱白以通调阳气。如果下利并伴有干呕、心烦，这是寒气太盛，体内形成格拒；干姜、附子并不适合这种烦证，服用后反而会呕吐，不能纳入。所以在白通汤中加入人尿、猪胆汁，等药汤温度变冷后服用。人尿、猪胆汁都是咸苦而性寒的东西，因此服下后不会受到阻拒；到达病所后，寒性消散，热性便会发挥作用。真武汤治疗少阴病，患病二三日仍不好，到了四五日出现腹胀、小便不利、四肢沉重疼痛，并且自行下利，这是因为有水气，所以多表现为这些证候。所谓水气，就是寒湿之邪。水气由肾所主，肾病而不能控制水液，水饮停聚便形成水气；腹痛是寒湿在体内太盛，四肢沉重疼痛是寒湿在体外太盛；小便不利而又自行下利，是湿邪太盛，水液和食物不能分别输泄。医经说：脾厌恶湿邪，甘味先入脾，所以用茯苓、白术的甘味来补益脾气、驱逐水邪；寒湿偏盛，就用辛热药来平治；湿邪偏盛，就辅以酸味、辛味药；附子、芍药、生姜的酸辛之性，可以温通经脉、驱散湿邪。太阳篇中的小青龙汤证也属于有水气，所以常常表现为这些证候。真武汤的情况，也不外乎这个道理。通脉四逆汤治疗少阴病下利、排出未消化食物而里寒，以及外表发热、手足厥冷、脉象微弱欲绝的情况；如果里寒而身体发热、怕冷、面色发红，这是阳气被阴寒格拒在外，阴阳不能相通，就用通脉四逆汤驱散阴寒、疏通阳气；至于兼见的其他证候，则依照病情加减治疗。以上四种证候都说有下利，但兼见的其他证候各不相同，所以用药大体相同而细节有所差异。又有人说：白通汤所用的附子以及四种方剂中，只有真武汤使用炮制过的附子，其余都用生附子，这是为什么？附子生用，可以温通经脉、驱散寒邪；如果没有干姜辅助，就不能充分发挥作用。附子炮制成熟后，可以增强扶阳、祛湿的作用，配合生姜更为合适。干姜辛热，所以用来辅助生附子。生姜辛温，只能稍微辅助熟附子的功效；其中主药、辅药配合的奥妙，没有超出这个道理。不过，白通汤等方以治疗下利为重点，真武汤证则以寒湿为先，所以用药有轻重不同。寒湿与风湿，从总体上说大致相同。例如太阳篇下篇中，桂枝附子汤治疗寒湿相互搏结，附子也用炮制过的，并仍然用生姜来辅助。附子生用或熟用的区别，以及用药轻重的分别，不过就是这个道理。少阴病咳嗽而下利、说胡话，是因为被火邪劫夺所致。小便一定困难，这是因为强行逼迫少阴病患者发汗。咳嗽而下利，是里寒并且津液耗损；反而用火法强行逼迫少阴病发汗，使津液在体内更加枯竭，又受到火邪扰动，所以出现说胡话和小便困难。少阴病下利而排出脓血，可以针刺治疗。少阴病下利，脉象微弱而涩，呕吐并出汗，按理应当频繁大便，却反而次数很少，应当在上部相应部位施灸。少阴病，脉象紧，到了七八日出现自行下利；脉象突然发生变化，手足反而温暖，脉紧也反而消失，这是病邪将要解除的表现。虽然心烦并下利，也一定会自行痊愈。少阴病，脉象微弱、沉细，喜欢躺卧，出汗而心烦，想吐，自行下利，后来又烦躁不安、不能入睡，这是死证。少阴病，下利停止后出现头晕，时时像要昏倒，这是死证。但是，如果脉象均匀、微小而浮，则可以生存；少阴病本来没有头晕、昏冒的证候。少阴病怕冷，身体蜷曲而下利，手足厥冷，不能治疗。厥阴伤寒，开始发热六日，反而厥冷九日，并且发生下利。凡是厥冷并下利的，本来应当不能进食；现在反而能够进食，恐怕是“除中”证。给他吃索饼，如果不再发热，就知道胃气还在，一定会痊愈。这可能只是突然发

译热，发出来后又退去。三日以后再诊察脉象，如果发热仍然持续，就预计在第二天的半夜痊愈。之所以这样，是因为原先发热六日，厥冷反而九日，后来又发热三日；把后来三日与此前六日相加，也是九日，正好与厥冷的日数相应，所以预计第二天半夜痊愈。三日以后再诊察脉象，如果脉数而发热不退，这是热邪有余，必定会发生痈脓。伤寒先厥冷，后来发热，下利必定自行停止；如果反而出汗，咽喉疼痛，这是咽喉痹阻。发热而不出汗并下利，下利必定自行停止；如果不停止，必定会排出脓血。排出脓血的，咽喉不会痹阻。下利时，寸脉反而浮数，尺脉自觉涩滞，必定会排出脓血。热性下利而排便有重坠不尽感的，以白头翁汤为主治。白头翁汤能够清散热邪、厚实肠道。下利而想喝水，是因为有热，所以用白头翁汤主治。自行下利而不口渴，是脏腑有寒，应当用四逆汤温暖脏腑；下利而想喝水，是因为有热，应当用白头翁汤清凉中焦。按语：少阴病自行下利而口渴，是下焦虚寒；既然用四逆汤，就不能仅凭口渴或不渴来区分寒热，正应当根据小便颜色是黄还是白来辨别。白头翁汤方：白头翁二两，黄檗、秦皮、黄连各三两。以上四味药，用水七升，煮取二升，去掉药渣，温服一升；如果没有痊愈，再服一升。《内经》说：肾气需要坚固时，应当赶快吃苦味药来使它坚固。下利会使下焦虚弱，所以用纯苦味的药剂来使其坚固。下利，脉象数，有轻微发热并出汗，现在会自行痊愈。如果脉象又变紧，就是病还没有解除。下利，脉象数而口渴，现在会自行痊愈。如果不能痊愈，必定会排出脓血，这是因为有热邪。下利，脉象沉而弦，是排便有重坠不尽感。脉象大，说明下利还没有停止。脉象微弱而数，说明下利将要自行停止。即使发热，也不会死亡。脉象大，说明病势进展，下利还没有停止。脉象微、数、弱，说明邪气轻微而阳气正在恢复，下利将要自行停止。即使发热，也只是阳气胜过邪气，并不是十分危重。脉象沉弦，属于四逆汤一类的证候。脉象大，属于葛根黄芩黄连汤证。伤寒六七日，经过猛烈攻下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉搏摸不到，咽喉不利，吐出脓血，下利不止，这是难治的病证，以麻黄升麻汤为主治。厥阴经的脉经过膈部，上行注入肺，沿着喉咙运行；厥阴邪气循经影响肺部，又因津液耗损，终于形成肺痿，所以咽喉不利而吐出脓血。《金匮要略》说：肺痿这种病，是怎样得的？由于服用了峻烈的泻下药而下利，津液严重耗损，所以形成肺痿。如果下利不止，是里气太虚，所以说难治；应当用麻黄升麻汤来调理肝肺之气。麻黄升麻汤方：麻黄，去节，二两半；升麻、当归各一两二钱半；知母、黄芩、葳蕤各十八铢；石膏，捣碎，用绵包裹；白术、干姜、芍药、天门冬，去心、桂枝、茯苓、甘草，炙，各六钱。以上十四味药，用水一斗，先煮麻黄一两，煮沸后去掉上面的浮沫，再放入其余药物，煮取三升，去掉药渣，分三次温服，每次间隔约煮三斗米的时间，服完后使汗出，病就会痊愈。大热之气，应当用寒性药来清解；热势很盛的，应当通过发汗来疏泄。麻黄、升麻的甘味，可以发散浮在表面的热邪；正气虚弱的，应当用辛味药来滋润。当归、桂枝、干姜的辛味，可以驱散寒邪；上部有热的，应当用苦味药来泄热。知母、黄芩的苦寒之性，可以清除心中的热邪；津液不足的，应当用甘味药来滋润。茯苓、白术的甘味，可以缓和脾气并生成津液；肺燥而气热的，应当用酸味收敛，用甘味缓和。芍药的酸味，可以收敛上逆之气；葳蕤、防风、天门冬、石膏、甘草的甘味，可以润肺除热。厥阴病，口渴多饮，气向上冲击心脏，心中疼痛

译发热，饥饿却不想吃东西，进食就吐出蛔虫；如果攻下，必定下利不止。伤寒四五日，腹中疼痛，如果气转而向下趋向小腹，这是将要自行下利。脉浮而迟，是表热里寒，排出未消化食物而下利，用四逆汤；大汗出后热仍不退，腹中拘急、四肢疼痛，又下利、厥冷而怕冷，用四逆汤；大下利后出现厥冷，用四逆汤；下利而排出未消化食物，不必攻发表邪，否则出汗后必定胀满，用四逆汤；下利而排出未消化食物，里寒外热，出汗而厥冷，用通脉四逆汤；伤寒先厥冷，后发热并下利，下利必定自行停止；如果出现厥冷又下利，用四逆汤；下利，脉沉而迟，面色略红，身体有轻微发热，排出未消化食物，必定会因阳气郁闭而昏冒，继而出汗后解除；病人必定轻微厥冷，这是下焦虚弱的缘故，用四逆汤；下利后脉搏消失，手足厥冷，经过一昼夜脉搏恢复、手足转温的可以生存，脉搏不恢复的会死亡，可用白通汤或通脉四逆汤；下利后更加烦躁，按之心下柔软，是虚烦，用栀子豉汤；下利而说胡话，是有燥屎，应当用小承气汤；下利而手足厥冷、脉搏摸不到，应当施灸；灸后仍不温，脉搏又不恢复，反而出现轻微喘息的会死亡。少阴脉弱于趺阳脉，是顺证；少阴属肾水，趺阳属脾土，下利是肾水之邪侵犯脾土，水不能胜过土，只是轻微邪气，所以说是顺证。下利而有轻微发热、口渴，脉弱，现在会自行痊愈。伤寒发热，下利，厥冷，烦躁不能安卧，会死亡。伤寒发热，下利非常严重，厥冷不止，会死亡。《金匮要略》说：六腑之气在外断绝，就会手足寒冷；五脏之气在内断绝，就会下利失禁。伤寒六七日，原先没有下利，突然发热而下利，并且出汗不止，会死亡，这是有阴而无阳。伤寒到第七日，是邪正相争的时候；正气胜则生，邪气胜则死。开始没有下利，突然发热、下利且汗出不止，是邪气胜过正气、阳气脱失，所以会死亡。伤寒下利一天十多次，脉象反而充实有力，会死亡。下利是里气虚弱，脉应当微弱；反而实大，说明邪气胜过正气，所以会死亡。《难经》说：病与脉不相应，脉与病不相应，就是死证。发热而厥冷，到第七日仍下利，属于难治。发热而厥冷，说明邪气传入里；到第七日经气传遍，本应正气胜邪、汗出而解，反而下利，说明邪气胜而里气虚，所以难治。戴氏说：自行下利必须辨别阴阳，三阳经的自行下利，分别已在各经篇中说明。太阳与阳明合病，出现下利、头痛、腰痛、肌肤发热、眼痛、鼻干，应当用葛根汤。太阳与少阳合病，出现下利、身体发热、胸胁痞满而呕吐，或寒热往来、眼痛、鼻干，应当用大柴胡汤。总的来说，阳热性下利与阴寒性下利自然不同。阳热性下利，大便颜色必定焦黄，气味灼热而臭，排出时有声响，脐下必然发热；用寒凉药就会停止，用温热药反而加重。阴寒性下利，必定大量排出清稀而未消化的食物，大便颜色或白或淡黄，脐下多有寒冷感，应当用温中止泻的药剂。这里所说的阴利、阳利，是指阴阳二气而言，并不是说阴阳两经。因为阴经之中也可能有阳热性下利，不能因为发生下利就认为一定属于阴证。还有一种情况，体内并没有很明显的胀满，仍有寒热之感，尚未到可以攻下的时候却误用攻下，导致体虚而热邪入里，夹热自行下利；脐下必定发热，大便呈红黄色，或者排出肠间津液形成的污垢黏腻物，这叫作利肠，宜用白头翁汤、黄芩汤。要知道，同样是自行下利，如果身体不发热、手足自然温暖，属于太阴；身体和四肢都厥冷，属于少阴、厥阴。其余身体发热而下利的，都属于阳经。但是阴寒性下利也可能反而发热：有的初病时不发热，下利以后却发热；有的刚得病就身体发热，随后自行下利。这是阴证，并非阳经传入阴经所致的下利，详见前面发

译热证一段。还有大便五六日不通，用药攻下后，下利反而不止，使用极其温热的药剂才痊愈。阳证有下利，也有便秘，还应当结合其他证候进一步辨别。外有发热，内有烦闷，下利而口渴，或胸脘痞塞，或疼痛，或呕吐，通常多用黄芩汤、半夏泻心汤，也可以使用；但不如生姜泻心汤更为恰当。也可以在温胆汤中加入黄连；枳壳是否去用、取舍如何，由医者决定。吴氏说：所谓自行下利，是没有经过攻下而自行发生腹泻。俗话所说的“漏底伤寒”就是这种情况。其中有夹热的，也有夹寒的，都应当详细辨别。《原病式》说：腹泻物呈白色属于寒，呈青、黄、红、黑色都属于热。大体说来，腹泻时排出完整未消化的谷物，颜色不变，像鸭粪一样稀；或者呕吐、下利带有腥臭味；小便清澈、清冷；口中不干燥、不口渴；脉象或沉细，或迟缓微弱无力；或者身体虽然发热，手足却厥冷，怕冷而蜷卧，这些都属于寒证。凡属热证，都会口干口渴；小便或黄或红，或涩滞不利；或者排出物像污垢黏腻的样子。脉象多为数脉，或浮，或滑，或弦，或大，或洪；也有邪热不能消化谷物、排出物仍未消化的情况，应当结合脉象和证候加以辨别。胃气虚而内有热、烦躁口渴、腹泻且脉弱的，用七味人参白术散。如果发热，用参胡三白汤去掉黄芩，加入炒黄连。如果腹胀、小便不利，用五苓散合并理中汤。如果呕吐，加入藿香、半夏、生姜、陈皮。如果湿邪较重而腹泻不止，加苍术、白术。如果腹胀，加厚朴。腹痛不止，加炒白芍、肉桂、木香，以温散之。凡是伤寒出现下利，脉浮而表证尚未解除的，张仲景用小青龙汤去掉麻黄，加荛花二钱，炒至红色；这是为了散除表邪，同时治疗水饮。如果小便不利、大便水泻不止，宜用五苓散。水饮很重而不能消除的，也加荛花一钱以利水；水饮运行后，泄利自然会停止。凡是下利都不可发汗，应先治疗下利，使里气充实，正气得以恢复，邪气得以解除，这样汗自然发出，病就会痊愈。这是因为下利是由于里虚，如果再发汗，就会使内外都虚，发生变证后便难以治疗。附 寒毒侵入胃中的，脐下必然发冷，腹部胀满，大便呈黄白色或青黑色，或者泄泻而排出未消化的食物，宜用四逆汤、理中汤、白通加附子汤、四逆加薤白散。夹有热邪的下利，脐下必然发热，大便呈红黄色，颜色以及肠间津液都污浊黏腻，宜用黄芩汤、白头翁汤、三黄熟艾汤、薤白汤、赤石脂丸。三黄熟艾汤治疗伤寒四天后出现大量热性下利、时发时止，白通汤等各种药物多不能使其停止的情况，宜服此汤清除热邪、止住下利。黄芩、黄连、黄檗、熟艾【半个鸡蛋大】，切碎，水煎。温服。薤白汤，治疗伤寒下利如烂肉汁、带有红色，以及伏气所致的腹痛，各种热证都可用它治疗。豆豉【半合，用绵包裹】、薤白【一把】、山栀【七枚】，切碎，加入水二升半。先把栀子煮沸十次，再放入薤白，煎至剩二升，加入豆豉，煎取一升二合，温服。赤石脂丸，治疗伤寒热性下利。赤石脂、干姜【炮制，二药各一两】、黄连。当归【二药各二两】。以上药物研成细末，炼蜜制成丸剂，大小如梧桐子；每次服三十丸，用米汤送服，每日服三次。湿毒之气旺盛，出现下利腹痛，大便像脓血，或像烂肉汁的，宜用桃花汤、地榆散、黄连阿胶汤。地榆散，治疗伤寒热毒不解，每到日暮就出现壮热、腹痛，并下利脓血。地榆、犀角屑、炒黄连、葛根【以上各一两】、栀子【半两】、黄芩【一两】。以上药物切碎；每次用五钱，加水一盏，放入薤白五寸，一同煎煮，温服。黄连阿胶汤，治疗伤寒热毒侵入胃中而下利脓血。炒黄连【二两】、山栀【半两】、炒阿胶、黄檗【以上各一两】，切碎；每次服四钱。用水煎服。据说伤寒发汗

译、攻下之后，大小便通利而腹中疼痛的，应服燥肠丸。炮附子【一枚】、龙骨【半两】、干姜【一两】、吴茱萸、栗壳、诃黎皮【以上各半两】。以上药物研成细末，用酒调面糊制成丸剂，大小如梧桐子。每次服三十丸，用温水送服；泄利停止后不要再服。伤寒发汗、攻下之后，出现里急后重、下利的，宜用七宣丸。大黄【一两】、木香、槟榔、柴胡、诃子皮、甘草【以上各半两】、桃仁【三十枚，去皮尖】。以上药物研成细末，炼蜜制成大小如梧桐子的丸剂。每次服五十丸，用温水送服。伤寒发汗、攻下之后，气向上逆而下利不止，这是寒证，宜用枳实芍药甘草汤。芍药、甘草、炒枳实、炮干姜【以上各半两】，切碎；每次服。五钱，水煎服。厥阴病【气向上冲击心部，饥饿却不想吃东西，呕吐蛔虫，四肢厥冷，小腹胀满，阴囊收缩】厥阴病的表现是心烦、腹部胀满，阴囊收缩。寸脉和尺脉都微弱而和缓；如果脉微微浮起，是病将要解除；不浮，是还没有痊愈，宜用小建中汤。脉浮而和缓的，阴囊必不收缩；外在症状一定会发热、恶寒，像疟疾一样，这是病将要痊愈，宜用桂枝麻黄各半汤。如果寸脉、尺脉都沉而短，阴囊必然收缩，毒气已经进入脏腑，宜用承气汤攻下。大体而言，伤寒病在脏腑之间传变，是阳经先受病，所以随后传入阴经。阳气主生发，所以太阳经的水邪传到足阳明经之土，土邪再传到足少阳经之木，这是较轻的邪气。阴气主肃杀，所以木邪传到足太阴经之土，土邪传到足少阴经之水，水邪传到足厥阴经之木。到了第六、七天，应当传到厥阴肝木，必然会把气传移并克制脾土。脾再次受到贼邪侵害，五脏六腑都会困顿危急，营卫运行不通，出现耳聋、阴囊收缩、神志不清，最终死亡；应立即用承气汤攻下，可以保住五个死者中的一个。古人说：脾患热病，五脏就会危急。又说：土气衰败、木邪侵害，就会死亡。如果在第六、七天传入厥阴时，脉象微和缓、微浮，这是脾胃的脉象，因此可知脾气尚完整，不会再次受到克制，邪气无处容纳；坏到极点后就会转好，营卫将要恢复，水气上升、火气下降，于是出现寒热交替并大汗出，病邪随之解除。厥阴经的治疗方法有发汗、攻下、催吐、温法、和解法和灸法。发汗用麻黄升麻汤、桂枝汤、桂枝茯苓白术汤；攻下用小承气汤、三黄泻心汤。催吐用瓜蒂散、栀子豉汤。温法用乌梅丸、真武汤、当归四逆汤。还可用当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、附子干姜汤、理中汤、通脉四逆汤。和解法。甘桔汤。白虎汤。干姜黄连黄芩人参汤。白头翁汤、小柴胡汤。灸法：厥阴证，脉促的灸治；下利而厥冷的灸治。《内经》说：寸脉和尺脉都微弱而和缓，是厥阴经受病。厥阴经的脉气沿着阴部器官运行，并联络肝脏，所以会心烦、腹部胀满而阴囊收缩【查《厥阴篇》开列阴囊收缩证，杨仁斋说：妇女则表现为乳房收缩。庞氏说：脉象微而和缓的，阴囊一定不收缩；如果外证发热、恶寒，像疟疾一样，是病将要痊愈的征候，宜用桂枝麻黄各半汤。如果寸脉、尺脉都沉而短，阴囊一定收缩，宜用承气汤攻下】厥阴病的表现是消渴、气向上冲击心部、心中疼痛发热、饥饿却不想吃东西，进食后就呕吐蛔虫；若攻下，泄利会不止【成氏说：邪气传入厥阴，说明热邪已经很深。邪气从太阳传到太阴时，会腹部胀满、咽喉干燥，但还没有形成消渴。邪气传到少阴时，口燥、舌干而口渴，但还没有形成消渴。到了厥阴经形成消渴，是因为热邪很盛，能够消耗水液。饮水很多而小便很少，称为消渴。木能生火，火由木所生；肝气与心相通，厥阴经受到外来热邪侵袭，气就向上冲击心部，因而心中疼痛发热。伤寒第六、七天，正是厥阴经受病的时候；经脉传变将尽，病邪就

译应当进入腑。胃气虚而有外来热邪，便会饥饿却不想吃东西；蛔虫在胃中，没有食物就会活动，闻到食物气味便上行，进食后就吐出蛔虫。这是厥阴经寒热错杂的表现。如果再攻下，就会损伤胃气；厥阴木邪乘虚而入，必然下利不止。乌梅丸、桂枝去桂加茯苓白术汤】桂枝去桂加茯苓白术汤方：芍药、茯苓、白术【各二钱】，甘草【一钱】，加水一盏半、生姜三片、大枣二枚，煎至八。分次去掉药渣服用。厥阴病口渴想喝水的，应少量多次给水饮用，这样就会痊愈。厥阴中风，脉象微微浮起，是病将要痊愈。脉不浮，是还没有痊愈。厥阴病将要解除的时间，从丑时到卯时上段【厥阴属木，旺于丑、寅、卯三时，接近旺盛之时便是病解之时】。戴氏说：泄泻而排出未消化食物的，是阴中之阴，宜服通脉四逆汤；或者服当归四逆汤加生姜、吴茱萸。舌头卷曲、阴囊收缩，不仅阴中之阴会出现，阳明经的热邪陷入厥阴时也会出现。这是因为阳明主掌宗筋，宗筋受到热毒、风邪侵袭，失去荣养而拘急，牵引舌头和睾丸，所以出现舌卷、阴囊收缩。应当泻去阳明之邪以挽救阴气，宜用大承气汤。阳经传到太阴而出现下利，所以使用小建中汤，以及去掉黄芩、加芍药的小柴胡汤。这味药用于治疗太阴泄利、肠鸣而疼痛；下利后仍疼痛是虚证，虚则肠鸣，说明传入太阴的阳气逐渐减弱，因此不敢过多使用寒凉药，只用芍药疏通壅滞。气向上冲击心部。成氏说，所谓气上冲，是腹中的气不时向上冲动。这是发汗、催吐、攻下之后出现的病，即使已经攻下，邪气仍在表，所以会这样。痞病中气向上冲到咽喉，也是误用发汗、催吐、攻下所导致的。又有一种病像桂枝汤证，胸中痞塞，气向上冲到咽喉，不能呼吸，宜用瓜蒂散。这是因为尚未经过发汗、催吐、攻下，属于胸膈实邪，所以应当用催吐法。厥阴病气向上冲击心部，容易出现气上冲，应当仔细观察病情，按照具体条文施治。气冲击心部而疼痛，并吐出蛔虫，是厥阴病的本证。如果气向上冲却不吐蛔虫，属于阳证。如果气冲到咽喉而不能呼吸，宜用瓜蒂散催吐。寒热往来，属于奔豚。阴部拘挛，属于阴阳易。突然口噤不语，属于刚痉。在发汗、催吐、攻下之后，各有相应的治疗方法，学习者应详细了解。厥阴本病的方剂论述已见前面的条文。病情像桂枝汤证，但头不痛、颈项不僵，寸脉微微浮起，胸中痞塞坚硬，气向上冲，咽喉不能呼吸，这是胸中有寒邪，应当催吐，宜用。瓜蒂散：炒黄瓜蒂、赤小豆【各一分】，共研成细末。取一钱，用防风一合、汤液七合，先浸泡药末。过一会儿煎成稀粥状，去掉药渣，取药汁混合，温服一次。如果不吐，可少量逐渐增加药量，以吐得畅快为止。凡是失血过多或身体虚弱的人，都不可服用。瓜蒂散：每次服一钱匕，药服下后立即躺下；想吐时暂且忍住，过了很久仍不吐，就取三钱匕，用汤三合调服，再用手指探喉催吐；如果仍不吐，就再稍微增加药量，以吐出为限。若吐得少而病未除，第二天照前法再催吐，不可使人过于虚弱。若药力过后仍不吐，可饮热汤一升来助药力；吐完即可进食，不要再服药。若服药过量，饮水可以解除药力。奔豚气向上冲到胸部，腹痛，寒热往来，用奔豚汤主治【方剂论述见《杂病积聚门》】。阴阳易，少腹拘急，牵引阴部拘挛，热邪向上冲到胸部，头部沉重不想抬起，眼中出现花影，宜用烧裩散【论述见《阴阳易》】。气向上冲，胸口紧闭而不能说话，将要形成刚痉的，宜用葛根汤【论述见《杂病痉门》】。用烧针使其出汗，针刺处受寒，出现结块并发红的，必然会发生奔豚；气从小腹向上冲击心部，应在每个结块处灸一壮，再服。桂枝加桂汤：桂枝【二两半】、芍药、生姜【各一两半】、甘草【一两】、大。枣【六枚】。以上药物切碎；每次服五钱，水煎后温服【桂枝加桂汤之所以增加桂枝，是因为它能够疏泄奔豚之气】。因动气而发汗，就会使气向上冲到心尖部【论述见“动气”条】。太阳病攻下后气向上冲的，可以服桂枝汤，方剂用法按照前面的方法。如果没有向上冲，就不可服用桂枝汤。伤寒催吐、攻下之后，心下逆满，气向上冲，胸部和头部眩晕，脉沉而紧；如果发汗就会扰动经脉，身体因此颤抖摇动，应使用茯苓白术甘草汤【方见“振摇”条】。伤寒催吐、攻下之后，又发汗而出现虚烦，脉象很微弱，经过八九天，心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲，咽喉眩晕，甚至经脉长期跳动、肌肉惕动，久而久之会形成痿证。附 李根汤，治疗气向上冲到心尖部。半夏、当归、芍药、生姜、茯苓、桂枝、

译黄芩、甘草、甘李根白皮，各等分。以上药物切碎，每次取五钱，加水煎煮，温服。感到饥饿却不想吃东西。感到饥饿却不想吃东西，进食就吐蛔虫，这是厥阴病（论述见“气上冲心”）。手足厥冷，脉象忽然紧，心中烦闷，饥饿却不能进食，是邪气在胸中，宜用瓜蒂散催吐（详见“厥”）。太阳病，呕吐、发汗后，出汗并发热，不恶寒，关部脉细而数，腹中感到饥饿，口中却不能进食，早晨吃下的食物到晚上吐出，这是病情轻微的逆证（论述见“发热”）。阳明病，泻下后心中烦闷不安，饥饿却不想吃东西，只在头部出汗，宜用栀子【豉】汤（论述见“烦”）。吐出蛔虫。气向上冲到心胸，疼痛，饥饿却不想吃东西，吐蛔虫，这是厥阴病（可用桂枝白术茯苓汤、理中安蛔散）。蛔厥证，患者本应吐蛔虫；现在病人安静一阵又时常烦躁，这是脏腑有寒。蛔虫向上进入膈部，所以感到烦躁；过一会儿又停止。吃东西便呕吐，随后又烦躁，是蛔虫闻到食物气味出来了，患者将会自行吐出蛔虫。厥证，用乌梅丸主治（蛔厥证，患者手足冷并吐蛔虫）。脏厥证会死亡，这是阳气断绝的缘故。蛔厥虽然手足厥冷，却伴有烦躁；吐出蛔虫后就安静了，不像脏厥那样躁动不安，没有片刻安宁。患者脏腑有寒，胃气虚弱，蛔虫蠕动，向上进入膈部；闻到食物气味就出来，因而吐蛔虫。舌头干燥，口中干渴，总想用冷饮浸润口腔，却不想咽下去。蛔虫上冲，患者烦躁不安、神志昏乱，像要死去一样；两手脉沉而迟，足部冷至膝部。严重时蛔虫连同粪便一起排出，大便秘结不能排下。这种证候虽然已经吐出蛔虫，多数仍可救治，宜用加味理中安蛔散、乌梅丸治疗。患者有寒，又发汗，胃中寒冷，必然会吐蛔虫（《活人书》说：先服理中丸，再服乌梅丸）。乌梅丸方：乌梅三百个；细辛、附子（炮制）、桂枝（去粗皮）、人参、黄檗，各六两；当归、蜀椒（去汗），各四两；干姜十两；黄连一斤。以上十味药分别捣碎、过筛，再混合制备。用苦酒浸泡乌梅一夜，去核后蒸熟。用五升米煮饭，待饭熟后捣成泥，与药末混合均匀，放入药臼中。加入蜂蜜，杵捣二千下，制成梧桐子大小的丸剂。饭前用饮品送服十丸，每日三次，逐渐增加到二十丸。禁食生冷食物、滑利之物、气味秽臭的食物等。肺主司气，肺气需要收敛，病急时应赶快吃酸味食物来收敛它。乌梅的酸味可以收敛肺气。脾气需要缓和，病急时应赶快吃甘味食物来缓和它。人参的甘味可以缓和脾气。寒邪侵入体内，应以辛味药润通，以苦味药坚固。当归、桂枝、蜀椒、细辛的辛味，可以温润并驱散内寒。寒邪过盛，应以辛热之品平治。生姜、附子的辛热，可以制伏寒邪。蛔虫遇到甘味就会活动，遇到苦味就会安静。黄连、黄檗的苦味，可以使蛔虫安静。理中安蛔散是陶尚文的秘方，屡次使用都有效。人参三钱；白术、白茯苓、干姜，各一钱半；川椒十四粒；乌梅三枚。以上药物制成一服，加水二钟，煎至七分，服用。凡是治疗蛔虫病，不可使用甘草以及甜味食物。因为蛔虫闻到甘味就会活动，在上部遇到苦味就会安静，遇到酸味就会停止，遇到川椒的辛味，头就会伏在下方。凡是吐蛔虫尚未停止的，加黄连、黄檗各五分，川椒十四粒。如果足部冷得厉害，必须加附子半钱，或三钱，按照病情轻重斟酌使用。戴氏说：胃中寒冷，必然吐蛔虫。吐蛔虫，人人都知道这是阴证。然而也有阳证吐蛔虫的情况。大概是胃中空虚，既没有谷气，所以蛔虫向上寻找食物，到了咽喉就被吐出来。还要观察其他证候如何，不可只认为是胃寒。曾记载一人患阳黄而吐蛔虫，又大面积发斑，属于阳毒证，口腔生疮、咽喉疼痛，吐蛔虫等症都用寒凉药

译取得疗效，可见也有阳证吐蛔虫。厥（附：四逆、尸厥）。四逆，是四肢不温。厥，是手足发冷。邪气在三阳经时，手足发热。传到太阴经时，手足变温。传到少阴经时，手足逆冷而不温。传到厥阴经时，就称为厥，比四逆更严重。从发热到发温，再到四逆、厥冷，是邪气沿经传变的表现。四逆散主治此证。病一开始就出现厥冷，是阴经受到邪气、阳气不足，四逆汤主治。王仲景说，四逆和厥的名称并不只有一种：有时称四逆，有时称厥，有时称厥逆、厥冷、厥寒，有时称手足逆冷、手足厥逆、手足厥冷、手足厥逆冷，都是在说寒冷。所以“厥”和“逆”两个字常常互相通用，从来没有严格区分“逆”为不温、“厥”为发冷。既然没有说温，那就是冷了，还有什么不同呢？不过，四肢和手足还是有所区别：在“逆”字前加“四肢”，是泛指手足以及臂、胫以上的部位。在“厥逆”“厥冷”等词前加“手足”，以及没有“手足”二字的说法，则只指手足。虽然厥和逆都表示寒冷，但仍有阴阳的区别。热邪达到极点而形成厥逆，是阳盛到了极点、表现得像阴证，仲景用四逆散中的寒凉药来治疗，就是这个道理。寒邪达到极点而形成厥逆，是只有阴而没有阳。仲景虽然没有专门用四逆汤这种温热药治疗四逆的条文，但四逆汤这个名称本来就是因四肢发冷而立；现在用四逆汤治疗手足厥冷，难道不是说明逆和厥没有区别吗？成氏既然说四逆是热邪所致，却又在少阴病死证两条下说四逆是寒邪极盛，难道不是自相矛盾吗？由此可知，四逆也像厥一样，有寒证和热证之分；只是四肢都冷，比单独手足发冷程度更重一些。所以仲景说：少阴病，呕吐、泄泻、烦躁，出现四逆的，死亡。又说：少阴病，四逆，恶寒，身体蜷缩，脉搏不能触及，不烦躁却躁动不安的，死亡。又说：少阴病，呕吐、泄泻，手足厥冷，烦躁得像要死去一样的，用吴茱萸汤。这三条中，两条属于死证，一条可以治疗。虽然都是因多种证候同时出现而形成，但死证用“四逆”来称说，可治疗者用“厥冷”来称说，由此可见四逆重于厥冷。成氏说厥比逆严重，难道不是错误吗？考察所有称“四逆”、称“厥”、称“逆”的情况，都是重证，只要说到四肢即可。至于说指头寒、手足厥、手足逆、手足冷的，都属于厥证较轻的情况。手的上方是腕，腕的上方是臂；足的上方是踝，踝的上方是胫。疾病的轻重、浅深，都寓含在医书用字之中，不可不仔细辨析。从发热到发温，再从发温到厥冷，这是邪气沿经传变，四逆散主治。厥逆，大便秘结，小便发红，或者大便发黑，脉沉而滑，这是阳证表现得像阴证，应使用白虎汤，严重的用大承气汤，不可误治。太阳伤寒，脉浮，自汗出，小便频数，心中烦躁，稍微恶寒，脚部拘挛，却反而给予桂枝汤，想用它攻治表邪，这是误治。服后出现厥冷，咽中干燥，烦躁，呕吐逆乱，应制成甘草干姜汤给予服用。太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身体疼痛，不出汗而烦躁的，大青龙汤主治。如果脉微弱，出汗，怕风，就不可服用；服后会出现厥逆、筋惕、肌肉跳动，这是误治（真武汤方见“下利”。太阳病只有两种情况，都是误用发汗法造成的；汗出过多而亡阳，所以应当温阳）。甘草干姜汤方：甘草（炙）四两，干姜（炮）二两。以上两味切碎，加水三升，煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服（《内经》说：辛味和甘味相合能够发散，属阳；甘草与干姜相配，可以恢复阳气）。阳明病，反而不出汗而小便通利，过了两三天出现呕吐、咳嗽和手足厥冷，必然会苦于头痛。如果不咳嗽、不呕吐，手足也不厥冷，就不会头痛。伤寒，脉滑而出现厥冷，是体内有热，白虎汤主治。三阳经合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，口腔感觉迟钝，面色污垢，胡言乱语，遗尿；发汗后反而胡言乱语，泻下后额头出汗，手足逆冷。如果自行出汗，白虎汤主治。少阴病，呕吐、泄泻，手足厥冷，烦躁得像要死去一样，用吴茱萸汤（方见“吐”）。少阴病，下利，脉微弱，给予白通汤。下利不止，厥逆而脉搏摸不到，干呕、烦躁，用白通加猪胆汁汤。脉搏突然明显出现的会死亡，脉搏微弱但逐渐连续的可以生存。少阴病，下利而排出未消化的食物，里寒而

译外表发热，手足厥逆，脉微弱得将要断绝，身体反而不恶寒，面色发红；或者腹痛，或者干呕，或者咽喉疼痛，或者下利停止但脉搏仍未出现，用通脉四逆汤（均见“下利”）。少阴病，四肢厥冷，患者有时咳嗽，有时心悸，有时小便不利，有时腹中疼痛，有时泄泻并有里急后重，用四逆散（方见少阴病。按：这里说“四”，是“四肢”的省略说法；四肢是从手指到肘、从足趾到膝。邪气较深。凡是说“手足”，只指从手指到腕、从足趾到踝，邪气较浅。仲景用字从不苟且，由此可以一眼看出病情的轻重浅深。赵仲景上文只说“少阴病四逆”，《活人书》第八十问改作“四肢厥逆”。假如遇到寒厥、下利、腹痛而咳嗽，却依照后者使用四逆散这种寒凉药，可以吗？邪气从阳经传入里而厥，是热极导致的厥，或许可以使用；如果寒邪直接进入阴经而欲成厥，这是以水助水，更应戒用。学者应详细研究）。少阴病，恶寒，身体蜷缩并泄泻，手足逆冷，不能救治。少阴病，呕吐、泄泻、烦躁，出现四逆的，死亡。少阴病，四逆，恶寒，身体蜷缩，脉搏不能触及，不烦躁却躁动不安的，死亡。少阴病，只出现厥冷，没有汗，却强行发汗，必然会损伤血液；血液不知会从哪里流出，有的从口鼻流出，有的从眼睛流出，这叫作下厥上竭，难以治疗（同样是厥而无汗，是热邪入里、外部寒冷严重，应当温治；如果强行发汗，卫阳寒盛，汗不能出，必然损伤营血，使血液妄行。各种厥证都属于下部，只出现厥冷叫下厥，血液在上部耗竭叫上竭）。厥阴伤寒，先出现厥冷，后来发热并泄泻，泄泻必然自行停止；再次出现厥冷时，泄泻又会复发（四逆散）。张氏有人说：三阴经伤寒，太阴经最先受病时，手足温。传到少阴经时，手足清冷。传到厥阴经时，手足厥逆。然而病到了厥阴经，是阴气发展到了极点，所以反而有发热的道理。大概阳气达到极点就会生阴，阴气达到极点就会生阳，这是阴阳推移变化的必然规律。《易经》说：事物发展到穷尽就会发生变化；所谓穷尽，就是到了极点。阳气达到极点而产生阴气，所以阳证会有厥冷的证候。阴气达到极点而产生阳气，所以厥逆证候中会出现发热的条文。凡说厥冷越深，热势也越深，是事物发展到极点而发生转变的常理。《内经》说：亢盛到极点就会受到相应的制约，这就是制化规律。伤寒出现厥冷而心下悸动，应先治疗水饮，应当服茯苓甘草汤，然后再治疗厥冷；否则水饮浸入胃中，必然发生泄泻（成氏在《金匮要略》中说：水停留在心下，严重时就会心悸）。厥冷虽然是寒邪偏盛，但心下悸动说明水饮内停严重，应先给予茯苓甘草汤治疗水饮，然后再治疗厥冷。如果先治疗厥冷，水饮就会浸入胃中，必然发生下利。茯苓甘草汤方：茯苓、桂枝（去粗皮），各二两；生姜（切）三两；甘草。甘草（炙）一两。以上四味，加水四升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。茯苓、甘草的甘味，可以补益津液、调和卫气。桂枝、生姜的辛味，可以扶助阳气并解表。伤寒六七日，大下之后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉搏不能触及，咽喉不利，吐出脓血，泄泻不止，属于难治之证，麻黄升麻汤主治（方见“下利”）。手足厥寒，脉细弱得将要断绝，当归四逆汤主治（成氏说：手足厥寒，是阳气在外部虚弱，不能温暖四肢末端；脉细而将绝，是阴血在内部虚弱，脉行不畅，用当归四逆汤扶助阳气、滋生阴血）。当归四逆汤方：当归、桂枝（去粗皮）、芍药、细辛，各三两。甘草（炙）、通草，各二两；大枣二十五枚（剖开）。以上七味，加水八升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次（《内经》说：脉是血液汇聚之处）。各种血液，都归属于心。要使脉道通畅，必须先补益心气、充养心血。苦味先进入心，当归的苦味可以帮助心血。心气厌恶涣散，病急时应赶快吃酸味食物来收敛它。芍药的酸味可以收敛心气。肝气厌恶急迫，应食甘味来缓和它。大枣、甘草、通草的甘味，可以缓和阴血。下利时脉象沉而迟，患者面部略显赤色，身体有微热，泻下未消化的食物，这一定会郁闷昏冒而出汗，汗出后病就会解除；患者还一定会有轻微的厥冷。这是因为面部只是阳气浮越，而下焦虚弱的缘故。下利后脉象断绝、手足厥冷，过一会儿脉恢复，手足转温的可以生存；脉不恢复的会死亡。下利泻出未消化的食物，里寒而外热，出汗后反而厥冷的，应服通脉四逆汤。

译大汗出后热仍不退，里面拘急，四肢疼痛，又下利、厥逆而怕冷的，应服四逆汤。患者手足厥冷，脉象有时紧，这是邪气结在胸中；心中胀满烦闷，虽饥饿却不能进食，病在胸中，应当用吐法，宜用瓜蒂散【方见“气上冲心”】。伤寒发病一二日至四五日出现厥冷的，必然发热；先发热后厥冷的，厥冷一定较重；厥冷深重的，热也深重，厥冷轻微的，热也轻微。厥证本应攻下却反而发汗的，必然口腔受损、糜烂而发红【伤寒一二日至四五日出现厥冷的，必然发热，这是邪气传经；先热后厥，也是邪气传经。应根据厥冷的轻重辨别热邪的深浅。若厥热已入腑而形成实证，就必须攻下；若反而发汗，胃中津液会更加燥竭，热邪因此更盛，所以必然口腔受损、糜烂发红。但经典说各种四逆证都不可攻下，这里又说应当攻下，最应当详细审察。前贤认为，热厥虽然手足厥冷，却有时会转温；手足虽逆冷，掌心一定温暖。戴院使又以指甲的温暖或寒冷来区别热厥和寒厥，临证医者应当谨慎】各种手足逆冷、厥证都不可攻下，虚弱患者也是如此。伤寒五六日，不形成结胸，腹部柔软，脉虚而又出现厥冷的，不可攻下；这是因为失血，攻下会导致死亡。伤寒脉象促，手足厥逆的，可以施灸。诊察时，凡是厥证，都是阴阳之气不能相互顺接，于是形成厥证；厥证就是手足逆冷【成无己说：手的三阴三阳经在十指端相接，足的三阴三阳经也在十趾端相接。阳气内陷，阳气不能与阴气顺接，所以手足厥冷】。伤寒发热四日，反而厥冷三日，又发热四日，厥冷少而发热多，这种病应当痊愈；发病第四日至第七日热仍不退，之后必然大便下脓血【成无己说：先发热后厥冷，是阳邪传向表里；发热说明邪气在表，四日后出现厥冷，是邪气传入阴经；后三日又传回阳经，于是再次发热。厥冷少说明邪气轻微，发热多说明阳气占优势，病将痊愈。到第七日经尽而热退，就会痊愈；热不退说明热气有余，向内传入厥阴血分，之后必然大便下脓血】。伤寒厥冷四日，反而发热三日，又厥冷五日，说明病情加重；寒多热少，是阳气退却，所以病情加重。伤寒起初发热六日，反而厥冷九日并发生下利。一般厥冷下利时应当不能进食，如今反而能进食，恐怕是“除中”证。让他吃索饼，若不发热，就知道胃气还在，必然会痊愈；但也要防止突然发热后又退去。三日后诊察脉象，如果热仍持续存在，预计到次日早晨半夜可以痊愈。这是因为起初发热六日，反而厥冷九日，再发热三日，加上前面的六日也是九日，与厥冷的日数相应，所以预计次日早晨半夜痊愈。三日后诊察脉象，若脉数而热仍不退，这是热气有余，必然发生痈脓【成无己说：起初发热，邪在表；到第六日邪气传入厥阴，阴气胜则厥冷并下利。厥冷反复九日，阴寒气多，本应不能进食，却反而能进食，恐怕是“除中”。“除”是除去，“中”是胃气，意思是邪气太盛，胃气被除去，胃想用食物自救，所以突然能进食，这是邪气占优势。让患者吃索饼试验，若胃气已绝，得到面食就必然发热；若不发热，说明胃气尚存。也可能是寒邪极盛而转化为热，因突然发热后又退去而能进食，并非除中。《金匮要略》说：患者平素不能进食，却突然想吃，必然发热。三日后诊脉，热仍在，是阳气占优势，预计次日早晨半夜痊愈；若次日早晨仍未痊愈，三日后脉数而热不退，是热气有余，必然发生痈脓。经典说，脉数而无时令相应，便会生恶疮】伤寒厥冷五日，发热也五日，假如第六日应当再次厥冷却没有厥冷，便会自行痊愈；厥冷最终不超过五日，因发热五日，所以知道会自行痊愈【成无己说：阴气胜就厥冷，阳气胜就发热。先厥冷五日，是阴气占优势；到第六日阳气重新占优势，发热也有五日；五日后又厥冷，是阴气重新占优势；如果不再厥冷，就是阳气完全占优势，所以会自行痊愈。经典说：发热四日，反而厥冷三日，又发热四日，厥冷少而发热多，病就会痊愈】。伤寒热少而厥冷轻微，指头发冷，默默不想吃东西，烦躁了几日，小便通利而颜色清白，这是热邪已经退去；想吃东西，病就会痊愈。如果厥冷而呕吐，胸胁烦闷胀满，之后必然大便出血【指头发冷，是厥冷轻微、发热较少；默默不想吃东西而烦躁，是邪热刚开始传入里部；几日以后，小便颜色清白，说明里热已经消退；想吃东西，说明胃气已经调和，病就会痊愈；如果仍不想吃东西，宜服干姜甘草汤。呕吐而胸胁烦闷胀满，是少阳证。少阳与厥阴互为表里，邪气侵扰其腑，所以出现呕吐

译和胸胁烦闷胀满。肝主血，所以之后必然大便出血】。小腹胀满疼痛而厥冷，是寒邪凝结于关元【详见“小腹胀满疼痛”】。发热而厥冷，七日后下利的，难以治疗。伤寒六七日，脉象微弱。手足厥冷而烦躁，应灸厥阴经；厥冷不恢复的会死亡【厥阴有六个穴位，难道是按照四时灸法并灸荣、俞、经、合穴吗】。伤寒发热、下利、厥逆而躁动、不能安卧的会死亡。伤寒发热，下利严重，厥冷不止的会死亡。下利、手足厥冷而无脉，施灸也不转温，若脉仍不恢复，反而出现轻微喘促的会死亡。附 《活人书》说：寒厥患者刚发病时就四肢逆冷，脉沉微而不数，双足多拘挛，躺下时怕冷，或自己拉衣被覆盖身体，不喝水，或下利泻出未消化的食物，或大便正常，或小便频数；外在表现多为神志清醒而安静。脉虽沉实，但按之迟而弱，可以知道是寒厥。四逆汤、理中汤、通脉四逆汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、白通加猪胆汁汤，应随证选用。热厥患者刚发病时一定身体发热、头痛，另外还有阳证；到二三日至四五日才出现厥冷。兼有热厥的患者，厥冷到半日后身体反而发热；因为热邪深入，才会出现厥冷，所以要在发病二三日以后才出现。如果厥冷轻微而又发热，是热邪深入的缘故。脉象虽然伏而不显，但按之滑利，是里有热邪。患者或怕热，或想喝水，或扬手踢脚，烦躁不能入睡，大便秘结，小便赤色，外在表现多为神志昏乱，可以知道是热厥。白虎承气汤，应随证选用。又有各种攻下证候都具备，却出现四肢逆冷的，这是因应该攻下却未攻下，导致血气不通，四肢于是厥冷。医生不认识这种情况，反而疑为阴厥，再给服温热药，灾祸转眼就会发生。大体说来，热厥应当脉沉伏而滑，头上有汗；手虽然冷，但手指甲有时会温暖，应当用承气汤攻下，不可拘泥于禁忌。各种手足逆冷，都属于厥阴证，不可发汗或攻下。然而也有必须发汗或攻下的情况，正是因为手足虽然逆冷，却有时转温，并且手足掌心一定温暖；这不是正真的厥逆，应当根据情况斟酌。《海》说：厥阴证，四肢厥冷，指甲青，脉沉而疾，按之有力，这是阳证，应当攻下，宜用大承气汤；若脉沉而迟，按之无力，这是阴证，应当温治，宜用四逆汤，还必须赶快施灸。罗省掾曹德某的妻子二月初患伤寒，过了八九日请我诊治。脉象沉细而微，四肢逆冷，自下利，腹痛，眼睛不想睁开，双手总是抱在腋下，昏昏欲睡，口舌干燥。我说：前一位医生留下白虎加人参汤，不知是否可以服用？我回答说：白虎汤虽然说能治疗口燥舌干，但如果只有这一句话，也未必适用。现在这个证不能服白虎汤，有三个原因：伤寒证在立夏以前、立秋以后不可妄用，这是第一；太阳证无汗而口渴不可用，这是第二；何况患者阴证的表现全都具备，而当时春寒尚在，这是第三。仲景说，下利泻出未消化的食物，应急救里，宜用四逆汤温治：四逆汤五两，人参一两，生姜十余片，连须葱白九茎，加水五大盏，一同煎至三盏，去渣，分三次服，一日服完。到夜间手足转温，第二天大汗后病解除，接着服理中汤数剂而痊愈。孙真人《习业论》说：凡想成为太医，必须精读《甲乙经》《素问》《黄帝针经》《明堂》《流注》、十二经络、三候九部、《本草》药性以及仲景、淑和诸书，并且都要精通熟悉，这样才称得上太医；否则就像没有眼睛却在黑夜行走，动不动就会跌倒。拿这个道理来用药的人，再三思考吧。阳证治疗验案：真定府赵吉夫，三十三岁，至元年间五月，因为劳作过度、饮食失节，损伤脾胃，时常烦躁口渴；又过量吃了寒凉食物，于是患病，身体困倦，头痛，四肢逆冷，呕吐，心下痞满。医生没有仔细辨察，见他四肢逆冷、呕吐、心下痞满，就用桂枝末三钱匕，以热酒调服，又用棉衣覆盖身体，按阴毒伤寒治疗。不久便大汗淋漓，出汗后口干舌涩更加严重，眼白时而发红，颈项强硬，肢体不柔和，小便淋漓赤涩，大便秘结艰涩，像发狂一样摸索衣服和床铺。询问他时，言语错乱；观察舌头，舌质红而像要裂开；早晨症状较轻，傍晚加重，这样持续了七八日，家人都认为病情危重，已经没有生还希望。邻居吉仲完请我为他治疗。我诊察其脉，每呼吸间脉搏跳动七八次，知道热证已经明确。于是使用大承气汤，这是苦辛而大寒的药剂，每次用一两，服后泻下三行，以挫败热邪的强势。第二天用黄连解毒汤，这是大苦大寒的药剂，用二两慢慢服下，以清除热邪。三日后病情减轻了一半到六成，又给服白虎加人参汤，约用半觔，清泻热邪并补益元

译气，先前的症状全都消退。嘱咐他谨慎起居、节制饮食，一个多月后逐渐恢复平稳。《内经》说：凡是用药，都不能违背天时，不能违逆气候规律，不能助长邪气的强盛，也不能帮助邪气反复，这才叫最高明的治疗。又说：必须首先顺应当年的气候，不要损害天地的和气。暑气正盛时，圣人用寒凉药迅速救护肾水之源，补助肺金的不足。即使有外来的寒邪伤人，仲景也说应在麻黄汤中加入黄芩、知母、石膏之类，以防止发黄、发斑。又有关于桂枝汤的禁戒，何况医生竟用桂枝末以热酒调服，这正是相差极小却会造成极大错误，违背了仲景的治疗方法。经典说：不要损害天时的和气，不要助长邪气复发，不要助长邪气的强盛，不要违背气候规律。否则，原来的疾病还没有痊愈，新的疾病就发生了。使用温热药来治疗寒热时，也要远离与时令相反的弊端，应当从寒热之间的中和处治疗。我的朋友刘巨源，六十五岁，至正年间夏季，因为劳作过度、饮食失节，又受了冷饮的损伤而患病。医生们往往把它当作四时外感证来治疗，但始终没有治愈。到了第十日，请我为他诊治。右手三部脉沉细而微，是太阴证。左手三部脉微浮、弦而虚，说明阳气在表。总的说来是阴气多而阳气少。现在所苦的是身体沉重，四肢逆冷，自下利而泻出未消化的食物，拉衣服覆盖自己，呼吸气息难以布散，懒于说话。这是脾受到寒湿、中气不足的缘故。仲景说，下利泻出未消化的食物，应急救里，宜用四逆汤温治。《内经》有使用温热药却要避开时令之热的告诫。口干，却只漱水而不咽下；清晨身体发凉，皮肤起鸡皮疙瘩；午后烦躁，不想脱衣；昏昏欲睡而面色发红，皮肤上隐约出现红斑。这是表实而里虚的缘故。内里虚弱，外在证候就会随时间变化。详细考察内外证候，这是饮食不节、劳倦以及寒邪损伤脾胃，并不是四时外感证。治疗疾病必须察看其根本。如今正值大暑时节，却患的是内寒病。从标本来说，时令是标，疾病是本。用寒凉药是顺应时令却违背病本，用温热药是顺从病本却违背时令；这就会受到寒热两方面的损伤，所以必须从中和处治疗。所谓从中和处治疗，就是用温法。于是采用钱氏白术散，加升麻；在原方基础上加入葛根、甘草以消解斑疹，少量加入白术、茯苓以祛湿并利小便，人参、藿香、木香用来调和脾胃、促进进食。〔药物〕粗略切碎，用一两，煎服。再次服药后，斑疹消退，下利停止，身体转温，精神恢复。随后服异功散、治中汤等辛温药剂，一两剂，五日后恢复平常。停药。有人说：病虽然稍有好转，不用药可以吗？我说：药物是用来攻除邪气的。《内经》说：治疗疾病应以恢复平和为目标。邪气已经除去，再用药强行补益，变证就会随之发生；不如用饮食调养，等待真气自行恢复。这就是不用药却达到了用药的效果、不直接治疗却完成了治疗的道理。十天后完全痊愈【所谓必须察看其根本，谦甫认为是指应当顺应当时的时令】。《活人书》说：患者寒热交替而厥冷，面色没有光泽，神志昏冒，两手突然没有脉，或一只手没有脉，必然是正气将要发汗。应多用棉衣包裹手足，使其温暖，赶快服五味子汤，或兼服麻黄细辛甘草汤之类。服药满一昼夜，必然会大汗出而病解。五味子汤治疗伤寒喘促、脉伏而厥冷：人参、麦门冬【去心】、杏仁【去皮尖】、生姜、陈皮【各二钱半】，大枣【二枚】，五味子【半两】。将药粗略切碎，加水煎服。戴氏说：阴阳两类疾病都能发生厥冷，所以有阳厥和阴厥；这两种厥证都是病情深重的表现。两种厥证中，只有阳厥容易误诊，应当询问疾病刚开始时的情况。如果刚发病时不头痛，四肢逆冷，双足多拘挛，躺下怕冷，或出汗后自己拉衣被覆盖，或不口渴，或下利泻出未消化的食物，或小便正常，患者多神志清醒而安

译静，这是寒厥，属于阴中之阴，宜用四逆汤、附子理中汤。如果刚发病时头痛、身体发热，另外还有阳证，到五六日才出现厥冷，患者虽然厥冷，却或怕热，或想喝水，或扬手踢脚，烦躁不能入睡，大便秘结，小便赤色，多神志昏乱，这是热厥，属于阴中之阳，宜用白虎汤或大承气汤。热厥虽然手足冷，但指甲却温暖；寒厥则手足和指甲都冷，这是辨别阴阳的重要方法。近来有一种阳病，腰部以上极热，而两脚常冷；这是因为三阴脉向上不到头部，所以头不痛；三阳脉向下不到足部，所以足冷。南阳说：伤寒患者手足必然微冷；如果手足自行温暖，就属于太阴。这种说法次序分明吗？如果是阳明经，手足怎么会只是微冷？如果是少阳、厥阴经而手足大冷，又怎么能说只是微冷？只应当说，三阴经中的少阴、厥阴会使手足厥冷，只有太阴会使手足自行温暖。陶氏说：阴阳两种厥证的治疗，只要有一点差错，生死立即就会判定。阳厥，是先从三阳经气分开始，因为感受寒邪而出现头痛、发热、恶寒，之后邪气传入三阴经血分，转为四肢厥逆，时而温暖；大便燥结坚实，胡言乱语，口渴，扬手踢脚，不再怕冷，反而怕热；或腹痛、里急后重，下利黏稠，小便赤涩，脉沉而有力。这是邪气传经后的热证，称为阳厥。阳气达到极盛而发生厥冷，就是阳证似阴；外表虽然有厥冷，体内却有热邪。这是因为大便本应攻下却未攻下，使血气不通，所以手足时冷时温。就像火炼金属，热到极点金属反而化成水；寒到极点水反而结成冰，而且还能承载物体。厥冷轻微，热也轻微，用四逆散；厥冷深重，热也深重，用大承气汤。如果不明白这一点，反而再投用温热药，就像抱着柴薪去救火。阴厥，是三阴经血分自身受到寒邪，起病时没有身体发热、头痛，却立即怕冷；四肢厥冷，甚至上至臂部、颈部以上，超过肘膝仍不温；拉衣服蜷卧，不口渴，并且可能腹痛、呕吐、腹泻，小便清白，或战栗，面色像刀割般惨白，口吐涎沫，脉沉迟而无力。这是寒邪直接侵入阴经的真寒证，并非从阳经传入，称为阴厥。病情轻的用理中汤，病情重的用四逆汤。还有疾病从阳经传入，眼下转成阴证并出现厥冷的，也叫阴厥。人的手足，是胃土的末端；凡是脾胃有热，手足必然发热；脾胃有寒，手足必然发冷，这是通常的道理。至于盛极之后反而出现兼并转化，这是事物的变化。学习医理的人对此应当下功夫研究。吴氏说：大凡伤寒出现厥冷，正气已经到了极点，应当赶快治疗。阳厥一定是先因热邪炽盛而不退，最终导致厥冷。刘河间说：肢体厥冷，只有心胸有热而大便秘结的，用凉膈散滋养阴液、退除阳热，不宜立即攻下；如果大便不秘结，就以黄连解毒汤为主方。凡是厥证可以攻下的，体内都有燥屎。用手按摩患者脐部和腹部，若腹部坚硬胀满或疼痛，就是这种情况。如果腹中转动并失气，排出的气味极臭，或脐周出现刺痛，也是因为有燥屎。病情轻的用调胃承气汤，重的用大承气汤；也可以用凉水调服玄明粉一二钱，效果也好；或者取鸡蛋清加入蜜水一碗，调入上好的芒硝末二三钱，最为有效。大体说来，阳厥可以根据脉象滑利来辨别，这样就不会出错。凡属阴厥，必定先因肾气虚寒，或又感受外寒，或误服寒凉药物，或误用攻下法，使阴邪积聚于下，微弱的阳气衰退于上，于是发为厥逆。其脉沉细而微，重按全无，便是这种情况，宜急用四逆汤温阳救治。寒冷严重的，治疗原则与阴毒相同。凡属尸厥，《经》中说：少阴脉不至，肾气微弱，奔逆之气急迫上冲，宗气反而聚结，血结于心下，阳气退居下部，热归于阴股，因而形成尸厥。应急刺期门、巨阙二穴。从前扁鹊治疗虢国太子尸厥，用针刺三阳五防穴而痊愈。

译这是因为阳脉下坠，阴脉向上争动，宗气聚集而不能通行；上面有阳气断绝的络脉，下面有阴气破败的关纽。阴气破败、阳气断绝，面色因而发青，脉象紊乱，所以形体安静而四肢厥冷，昏沉得像死人一样，称为尸厥，宜按照阴毒的治法来治疗。凡伤寒出现寒热往来而厥冷，面色没有光泽，神志昏蒙，两手都摸不到脉，或只有一手无脉，这是将要出大汗的征兆，就像阳气亢盛、天将下雨时那样。应多用棉衣包裹，温暖手足，急用五味子汤，或同时给予桂枝麻黄各半汤发汗，汗出后即可痊愈。如果脉仍不至，汗也不出，就会死亡。针灸治疗伤寒手足逆冷：大都穴，针入一分。伤寒六部脉都摸不到：复溜穴，补法，使六脉大回；合谷穴；中极穴；支沟穴，针入一寸半，这是使脉绝而大和的穴位；复溜穴，沿骨向下取穴；巨阙穴，针入三十三分；气冲穴，灸七壮。尸厥时，少阴脉不至，肾气微弱，精血奔乱，气急迫地向上冲入胸膈，营气反而聚集，血结于心下，阳气退居下部，热归于阴股，与阴气相搏动，使身体麻木不仁，这就是尸厥，应当针刺期门穴。少腹胀满〔少腹拘急〕。肚脐以下称为少腹。胸中胀满、心下胀满，都是气所造成的。腹部胀满，多是有燥屎。少腹胀满，是有实物聚集。因为身体中部以上，与天的阳气相应；身体中部以下，与地的阴气相应。清阳从上窍排出，浊阴从下窍排出。所以在上部胀满的，是气；在下部胀满的，是有形之物。所谓有形之物，就是尿和血。邪气结于下焦，津液就不能通行，血气也不能运行，或因尿液，或因血液，流行阻滞而导致胀满。如果小便通利，是蓄血的证候；小便不利，是尿液涩滞的证候。这两种都属于热病。只有寒邪凝结于膀胱、少腹胀满这一证候，属于寒病。有手足厥冷，可以作为辨别依据。太阳伤寒，表证未解，出现干呕、发热、咳嗽，或小便不利、少腹胀满，主用小青龙去麻黄加茯苓汤〔详见“咳”〕。太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，却没有结胸，病人反而发狂，是因为热在下焦，少腹应当坚硬胀满；若小便自行通利，排出血液后就会痊愈。所以如此，是因为太阳经的瘀热随着经脉进入里部。主用抵当汤〔“成”注：这是太阳经病；膀胱是太阳经的腑。这里是太阳经的瘀热随经进入膀胱而成。六七日是邪气传入里的时候。脉微而沉，是邪在里的脉象。表证仍在，说明邪气还浅，本应结于胸中；若不结胸而病人发狂，是热结于膀胱。《经》说热结膀胱，病人会像发狂一样；这里发展为发狂，说明热邪更深。少腹坚硬胀满且小便不利，是没有蓄血；小便自利，才确实是血证。用抵当汤攻下蓄血〕。伤寒有热，少腹胀满，按理应小便不利，现在反而小便通利，是有血；应当攻下，不可用其他药，宜用抵当丸〔“成”注：伤寒有热、少腹胀满，是下焦蓄血。若热邪蓄积津液，使津液不通，小便就不利；若热邪不蓄津液而蓄血，血液不能运行，但小便自行通利，这就是蓄血。应以桃仁承气汤或抵当汤攻下。不过此证没有身黄、黑便，也没有健忘、发狂，说明病情尚未严重，因此不可用其他峻猛攻下药，可用抵当丸稍微攻下。〕。太阳病，身体发黄，脉沉而结，少腹坚硬，小便不利，是没有蓄血；若小便自利，病人像发狂一样，便确实是血证，主用抵当汤〔身黄、脉沉结、少腹坚硬、小便不利，是胃中有热而发黄，可用茵陈汤；身黄、脉沉结、少腹坚硬而小便自利，病人像发狂，是胃中瘀热，而是热结下焦形成蓄血，应以抵当汤攻下蓄血〕。太阳病，反复发汗后又用攻下法，五六日不大便，舌上干燥而口渴，下午出现轻微潮热，从心下到少腹坚硬胀满而疼痛，不能触近，主用大陷胸汤〔《活人书》说：昼夜谵语、健忘、少腹胀满、小便不利，男子是瘀血，妇女是热入血室，宜用抵当汤〕。厥阴病，尺部、寸部脉微而缓，是厥阴受病；到了六七日应当发病，证见少腹烦闷胀满而阴囊收缩。之所以这样，是因为太阳经的瘀热随着经脉进入膀胱腑，留在里面，所以应当用抵当汤主治。【成氏说：太阳是经，膀胱是腑；这里说的是太阳经的瘀热随着经脉进入膀胱腑。经过六七天，正是邪气传入里的时候。脉象微弱而沉，是邪气在里的脉象。表证仍然存在，说明邪气还浅，应当结聚在胸中；如果没有结聚在胸中，而病人反而发狂，这是热邪结在膀胱。医经说“热结膀胱，病人如同发狂”，这里已经发狂，说明热邪更深。小腹坚硬胀满、小便不利，是因为没有瘀血；小便自行通利，才确实是蓄血证，应当给予抵当汤攻下蓄积的瘀血。】伤寒发热，小腹胀满，按理应当小便不利，如今反而小便通利，这是因为体内有瘀血，应当攻下，不可使用其他药物，适宜用抵当丸。【成氏说：伤寒发热、小腹胀满，是瘀血蓄积在下焦。若热邪蓄积津液，使津液不能通行，小便就会不利；如果热邪没有蓄积津液，而是蓄积瘀血，使瘀

译血不能运行，小便反而通利，这就是蓄血，应当用桃仁承气汤或抵当汤攻下。不过，此证既没有身体发黄、大便发黑，也没有容易遗忘、发狂等症状，说明病情尚未严重，所以不可使用其他攻下力峻的药物，可以用抵当丸，作较轻微的攻下。】太阳病，身体发黄，脉沉而有结滞，小腹坚硬，小便不利，这是没有瘀血；若小便自行通利，病人如同发狂，便确实是瘀血证，应当用抵当汤主治。【身体发黄、脉沉而有结滞、小腹坚硬、小便不利，是胃中热邪导致发黄，可以用茵陈汤。身体发黄、脉沉而有结滞、小腹坚硬，而小便自行通利、病人如同发狂，这不是胃中瘀热，而是热邪结聚在下焦，形成蓄血，应当用抵当汤攻下蓄积的瘀血。】太阳病，反复发汗后又用下法，五六天没有大便，舌头干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下直到小腹坚硬胀满并且疼痛，不能让人接近触碰，这是大陷胸汤的主治证。【《活人书》说：昼夜都说胡话、容易遗忘、小腹胀满、小便不利，男子是瘀血，妇女是热邪侵入血室，应当用抵当汤。】厥阴病，尺部和寸部的脉象微弱而和缓，是厥阴经受到邪气；到了六七天，应当出现相应症状，即小腹烦闷胀满，阴囊收缩。病人手足厥冷，说自己没有结胸，小腹胀满，按压疼痛，这是寒邪凝结在膀胱和关元〔小腹属于下焦所主，正当膀胱上口，主管分别清浊；有时可用真武汤〕。胁下平素有痞块，牵连到脐旁，疼痛牵引至少腹，进入阴部筋脉。称为藏结，属于死证；也有人说这是有动气，若误用发汗、催吐、攻下法，就会死亡。少腹拘急，太阳病未解，热邪结在膀胱，病人像发狂一样；若血自行下行，下血后就会痊愈。若表证未解，还不能攻下，应先解表；表证解后，只剩少腹拘急结聚，才可以攻下，宜用桃核承气汤〔下血用抵当汤，解表用桂枝汤〕。太阳经就是膀胱经。太阳经的邪热未解，随着经脉进入腑中，便成为热结膀胱。病人像发狂，是还没有真正发狂，只是心神不宁。《经》说：“病人像发狂一样，是因为热在下焦。” 太阳病多有热，热在膀胱，必定会同血相互搏结。如果血没有被蓄积，而是受到热邪逼迫，血就会自行下行；血下行后，热邪随着血排出，病便痊愈。如果血不下行，血就会被热邪搏结，蓄积在下部，因而少腹拘急结聚，这时才可以攻下，给予桃核承气汤。” 用以攻下下焦热邪，消散瘀血。《内经》说：“邪气由外向内发展并在内里盛实的，应先治外，后调内。”说的就是这种情况。身体沉重，气少乏力，少腹内部拘急，或牵引阴部筋脉拘挛，热气向上冲到胸部，这是阴阳易病〔治疗方法见本门〕。阴囊收缩〔仲景没有提出治法，现采录南阳、海藏的治法补充〕。扁鹊说：舌头卷曲、阴囊收缩，是死证。孙真人说：阴阳易病，睾丸收缩而舌头伸出，是死证。凡阴囊收缩，有因热邪极盛而收缩的，也有因寒邪极盛而收缩的。热邪极盛的，有的可以攻下；寒邪极盛的，应急速温治。攻下宜用大承气汤；温治宜用附子四逆加茱萸汤，并配合艾灸关元、气海，以及葱熨等方法治疗。《活人书》说：伤寒六七日，烦闷胀满、阴囊收缩，若尺部、寸部脉都微缓，是足厥阴肝经受病。厥阴病，脉微浮，是病将要痊愈；脉不浮，是尚未痊愈，宜用小建中汤。脉浮缓，阴囊必不收缩；外在证候必然发热恶寒，像疟疾一样，这是将要痊愈，宜用桂枝麻黄各半汤。如果尺部、寸部脉都沉而短，必定是阴囊收缩，毒邪之气进入腹中，宜用承气汤攻下。总的来说，伤寒病在脏腑之间传变，是阳经先受病，所以随后传入阴经；阳主生，因此太阳水传给足阳明土，土再传给足少阳木，这是较轻的邪气。阴主杀，因此木传给足太阴土，土传给足少阴水，水传给足厥阴木。到了六七日，病邪应传到厥阴肝木，必定会转移其气而克制脾土；脾再次受邪，五脏六腑便都因此危急，营卫不通，出现耳聋、阴囊收缩、神志不清，最终死亡。应迅速用承气汤攻下，这样可以保全五人而使一人死亡。古人说：脾患热病，五脏就会危急；土

译被木邪所克，也会死亡。如果第六七日传到厥阴，脉见微缓、微浮，这是脾胃的脉象，因此可知脾气完全没有受到克制，邪气无处容留，否极泰来，营卫将要恢复；水气上升、火气下降，于是寒热交作，出大汗后病邪就会解除。海藏说，厥阴证表现为烦闷胀满、阴囊收缩、大小便不通、发热而想喝水、腹部胀满，尺部和寸部脉微缓。烦，是火气；满，是木气。即使不吐蛔虫，只是阴囊收缩而拘急，也属于木气。火气与木气相合，四肢厥逆、指甲青紫，大小便不通，是下部通道闭塞。发热而想喝水，说明邪气在里，宜温治并攻下。以上各种证候，如果大小便都通畅，下部通道没有闭塞，不口渴，也不想喝水，说明邪气不在里，就宜温治、艾灸，使里外相接，以恢复阳气，宜服正阳散。正阳散方：麝香一钱，细研，性辛温，治疗腹部拘急胀满、痞证、风毒；干姜，炮制；甘草，炙，以上各二钱半；附子一两，炮制，去皮和脐，味辛咸而温，治疗风邪、通利孔窍、疗治腹胀和阴囊收缩；皂荚二两，酥炙，去皮和弦，味咸而温。以上药研为细末，每次服二钱，用白开水调服，温服。回阳丹：硫黄半两，味酸而温，性大热，治疗心腹肿块聚积、寒邪冷癖、左胁气逆咳嗽、气上冲、脚冷无力；附子，炮制，半两；木香半两，味辛而温，治疗饥饿时中焦偏寒，主治气不足、精气衰少；全蝎半两，味甘辛，治疗一切风证；荜澄茄半两，味辛而温，治疗皮肤风邪、心腹气胀；吴茱萸，洗净炒制，半两，味辛而温，性大热，治疗中风、驱逐邪气、消除食积气逆、调利五脏、顺畅气机；干姜，炒，二钱半。以上药研末，用酒调面糊制成丸剂，每丸大如梧桐子，用生姜汤送服，每次三十至五十丸，连续服二三次，并且趁热服下，盖好衣被取汗。阴毒。仲景只称为阴毒，论述阴毒的病证为：面色青，身体疼痛像被杖打，咽喉疼痛；五日之内可以治疗，七日就不能治疗。主用升麻鳖甲汤，去掉雄黄、蜀椒〔方见“阳毒”〕。王考之说：仲景书中虽然有“阴毒”这个名称，但所叙述的证候不过是面目青、身体疼痛像被杖打、咽喉疼痛而已，并没有说阴寒极盛的证候。况且他所用的方剂也不过是升麻、甘草、当归、鳖甲，并没有使用大温大热的药物。由此可知，仲景所说的阴毒，不是阴寒性疾病，而是感受天地间的恶毒异气，进入阴经，所以称为阴毒。后世论述者于是把阴寒极盛的证候也称为阴毒，把仲景所叙面目青、身体疼痛像被杖打、咽喉疼痛几句话合在一起论述，却使用附子散、正阳散等药来治疗。我认为，阴寒极盛的证候固然也可以称为阴毒，但终究不是仲景创立这个名称的本意。看后人所叙的阴毒和仲景所叙的阴毒，本来就是两回事，怎么可以混在一起讨论呢？后人所说的阴毒，也不过是内伤寒凉食物，或受到异常暴寒，或过量服用寒凉药物后变化而成，或内外同时受寒而形成，并不是感受天地间恶毒异气所致。《活人书》又称为阴毒伤寒，主用退阴阴毒甘草汤。治疗伤寒时气，初起一二日便结成阴毒，或服药后六七日以上至十日转变成阴毒，表现为身体沉重、背部强直、腹中绞痛、咽喉不利、毒气攻心、心下坚硬、气短不能呼吸、呕吐恶心、嘴唇青、面色黑、四肢厥冷，脉沉细而快，身体疼痛像被杖打，咽喉疼痛；五六日还可以治疗，七日则不能治疗。甘草，炙；桂枝，去粗皮；升麻；当归，以上各一钱；雄黄二钱半；蜀椒，去闭口者，筛去汗及椒子，五钱；鳖甲，酥炙，一两半。以上药切碎，用水煎服。约行走五里路的时间后，再服一剂，盖被取汗，毒邪从汗排出，便会痊愈。如果还没有出汗，就再服一次。阴毒初起时，脉沉、细、快。许

译氏说：阴毒本来是因肾气虚冷，因房事或吃寒凉食物后又感受风邪；内里已经潜伏阴寒，外面又感受寒邪，或者先感受外寒而后内伏阴寒，内外都属阴，阳气于是不能固守，便出现头痛、腰部沉重、腹痛、眼睛疼痛、身体倦怠而不太发热、四肢逆冷、额头和手背冷汗不止；有时烦躁口渴、精神恍惚像有所失，或还能起身行走而不觉得特别沉重。诊察时六部脉都沉细而快，尺部短小，寸口脉有时摸不到；若六部脉都浮大，或沉取脉大而不太快，就不是阴证。如果寒凉药服得过多，口渴会更加严重，燥急也会更加明显。有这些证候的，应急服回阳退阴的药物即可安定，主要是补虚和气。宜服正元散、退阴散、五胜散。阴证不宜发汗；如果正气充足、脉大、身体发热尚未退，用药发汗也无妨。正元散治疗伤寒。若感觉风寒吹袭四肢、头目和骨节而疼痛，应急服此药；约行走五里路的时间后再服，连续服三次，出汗后立即痊愈。如果患阴毒伤寒，可加入退阴散五分同煎；或因受寒、伤食、头昏、气胀以及心腹各种疾病服用，也没有不见效的。麻黄，去节；陈皮；大黄，生用；甘草；干姜；肉桂；芍药；附子；吴茱萸；半夏，制；以上各等分。切碎，麻黄另行处理。加入一半吴茱萸，减去一半麻黄，共同研为药末。每次服一钱，加水一盏、生姜三片、大枣一枚，煎至七分，趁热服下，盖好衣被取汗。务必等汗干后去掉覆盖物；如果是阴毒，不可使用麻黄，以免再次发汗。退阴散治疗阴毒伤寒，手足逆冷、脉沉细、头痛、腰部沉重，连续服三次；轻微受寒，每次服一字，加入正元散同煎，并加盐一撮；阴毒伤寒出现咳逆，煎服一剂，慢慢温热啜饮，病就会停止。川乌。干姜，以上各等分。以上药研成粗末，炒到颜色改变，放冷后再捣成细末。每次服一钱，加水一盏、盐一撮，煎至半盏，去掉药渣，温服。五胜散，治疗伤寒头痛、壮热、骨节疼痛、神志昏沉、困倦、咳嗽、鼻塞、不想饮食；兼治伤寒夹寒气以及慢性阴毒，功效非常显著。白术一两半；甘草、五味子、石膏各一两；干姜三两半。以上药切碎，每次服五钱，加水一盏、少许盐，同煎服。如果夹有寒气，加入生姜、大枣煎服；或者治疗阴毒病时，加入少许艾叶煎服。白术散，治疗阴毒伤寒，心中闷乱烦躁、四肢厥冷。川乌，炮制，去皮和脐；桔梗；附子，炮制；白术；细辛，以上各一两；干姜，炮制，半两。以上药切碎，或研成末，用白开水调服一钱七分。罗氏正阳丹，治疗阴毒伤寒，手足厥冷、指甲青色、身体寒冷、脉沉细而微，功效非常显著。取葱四五枝、陈蜂房四五个，烧至只存药性，研为细末；将葱捣烂与药末混合，制成弹子大小的丸，握在手心，用手帕紧紧扎住，不久便会出汗，再用棉被盖好。如果手心很热，不要解开；若要服药，先服升麻汤：升麻五钱、连须葱三枝、生姜五片，加水二大盏，煎至一盏，去渣温服，盖被取汗即可痊愈。阴毒逐渐加重，指甲青、面色黑，脉一息七至而沉细。阴邪积聚于下，微弱的阳气便消退于上。所以会出现四肢沉重、逆冷，腹痛加重；或咽喉不利，或心下胀满、结硬、烦躁口渴，虚汗不止；有时胡言乱语，指甲和面色青黑，六部脉沉细，一呼吸之间跳七次。一旦出现这些证候，应立即在气海、关元二穴各灸二三百壮，以手足温暖为疗效标准。还要服金液丹〔来苏丹、五胜散〕、还阳散、退阴散。川乌，去皮和脐，用冷水浸泡七日，薄薄切片晒干，用纸袋盛装。有患者取研成的药末一大钱，加盐一小钱、水一盏，煎至七分服下，把阴毒所聚之物压出，形状像猪血；若没有排尽，再服一剂即可见效。还阳散，治疗阴毒，面色青、四肢逆冷、心中烦躁、腹痛。用硫黄末，以新汲取的水调服二钱。过一会儿，可能出现一次寒战，也可能出现一次发热，要根据病势的缓急再服一次，出汗后痊

译愈。附子回阳散〔《良方》〕，治疗阴毒伤寒，面色青、四肢厥逆，以及脐腹疼痛、身体像冰一样寒冷，并治疗一切突然发生的寒气病。取附子二枚，炮裂，去皮和脐，捣成细末；每次服三钱七分，取生姜自然汁半盏，与冷酒搅匀，共成一盏调服；再用冷清酒一盏送下，随后再服一剂。过一会儿，若脐下像有火，周身和暖，就以此为度。活返阴丹，治疗阴毒伤寒，症见心神烦躁、头痛、四肢厥冷。硫黄【五两，另研】、附子【炮制，去皮脐】、干姜【炮制】、桂心【各半两】、硝石【另研】、太阴玄精石【另研，各二两】。以上药物用生铁铫，先铺一层玄精石末，再铺一层硝石末，在中间放入硫黄末，又铺上另一半硝石末盖住硫黄，再用玄精石末盖在上面，用小盏合盖住，以三斤炭火烧到火候适宜，不要让烟冒出，研成细末，像面粉一样。将后面三味药捣碎过筛为末，与前面的药一同研匀，用软饭和成丸，丸如梧桐子大。每次服十五至二十丸，用煎好的艾汤送服，频频服用，以出汗为止。病情严重的服三十丸。此方疗效很灵验。兼有气喘急促、呕吐反胃的，药一入口症状便会停止；若服此药三五次仍不退，再在脐下 一寸处灸治，必须昼夜不停地大力灸，不限灸多少壮，艾炷不要做得太小，否则没有效力。如果病人手足冷、少腹坚硬，就在脐下两旁各旁开一寸，各放置一炷艾，三处同时点火灸治；仍配合当归四逆汤和返阴丹，并且要频繁服用，使内外之气贯通，才能解除病情。如果延误，就会死亡。如果阴证还出现少腹不通、阴囊缩入，少腹绞痛难忍、濒死的情况，还要急灸脐下二寸的石门穴；同时必须服返阴丹、当归四逆汤，并在方中加入吴茱萸、生姜，切不可服用通常用于利小便的寒凉滑利药。火焰散，治疗伤寒恶候。舶上硫黄、黑附子【去皮，生用】、新腊。茶【各一两】。以上药研成细末，先用好酒一升调和药末，摊入新碗中，在火上荡干，再合放在瓦片上。每只碗下面放一拳大小的烧熟艾绒，用瓦片支起，不要让它接触火，直到烟尽；候冷后刮取下来，研细，装入瓷盒中。每次服二钱，用酒一盏同煎至七分，药中会有火焰冒起，不要惊讶。伤寒阴毒，症见四肢冷、脉沉细，或呕吐腹泻、五心烦躁、胸中结硬；或者病势转重，阴邪伏于内，汤水不能下咽，甚至没有脉象，先服一剂；如果吐出，再服一剂。服药后心中发热，病就已经痊愈。如果病势已深入脏腑而表证未解，出现全身壮热、脉气洪大，就应当使用发汗解表的药物。如果表证已经解除，不再发热，便能安睡，全身出汗。如果只有轻微的痞结、脉象实，就可以使用攻下膈间、通行脏腑的药物，逐渐调和元气，并用补益调治脾胃的汤剂、散剂。服此药三剂仍无效的，就无法救治了。阴毒沉困，脉象沉至附骨，才是阴毒沉困的征候；它与前面所说的、逐渐感染形成的征候相同，只是病情更加沉重。六部脉都要按到附骨处才能摸到，稍一按就消失；一呼一吸之间脉搏沉入某处以上，或者快得无法计数。到了这种程度，药物很难奏效了。只在脐下灸火，艾炷大如枣，灸三百壮以上；如果手足仍不能温暖，就无法救治。如果手足重新变得和缓温暖，就用前面所说的硫黄及其他温热药来辅助。如果阴气消散、阳气恢复，就逐渐减少温热药，改用调和的方法治疗，以求痊愈。活治阴虚阳脱：身体寒冷、没有脉搏、气息将绝、神志不清，以及伤寒阴厥、各种方法都无效的，用葱捆成手臂粗的一束，切去根和叶，只留葱白，切成长约二寸、像大饼一样的段，先用火烘烤一面，使其透热但不要烧着；然后把热的一面熨在病人脐上，并连同脐下部位一起熨，再用熨斗装满火来熨，使

译葱饼中的热气郁入肌肉内。过一会儿做三四个葱饼，一个坏了不能再熨，就换另一个。过很久病人应当苏醒，手足温暖并出汗，便会痊愈；还要服四逆汤，以温暖体内。海治阴证：各种药都无效，并且汤水不能下咽，身体寒冷、脉搏断绝、气息短促、不省人事。可用葱白熨法；还不如用浓醋拌防风皮，炒热后装入布袋中，隔布蒸熨。这种方法比上面的方法见效更快。代灸涂脐膏：附子、马蔺子、蛇床子、吴茱萸。肉桂【各等分】。以上药研成细末，取白面一匙、药末一匙，用生姜自然汁煨成膏，摊在纸上，做成直径约三寸的圆膏，贴在脐下的关元、气海穴处，从晚上贴到早晨，其火力可以代替艾灸一百壮，腰痛也可以贴。另有一种方法：将丁香、荜拨、干姜、牡蛎烧成灰，放在手心里，用唾液调成泥，用手捂住阴部，直到温暖出汗为止。阴毒伤寒、四肢厥冷的，用吴茱萸，不限多少，研成细末，用温酒调匀，装入生绢袋中，热熨脚心，使气血通畅，即可痊愈。如果把温热药煎汤后趁温热浸洗，也可以帮助四肢恢复。回生神膏【良法】，治疗男女阴毒伤寒，为从外部接续阳气的方法。牡蛎【煅烧成粉】、干姜【炮制，各一钱】，研成细末。男性患病时使用，女性的唾液调和；在手中擦热后，紧紧捂在两个睾丸上，直到出汗即可痊愈。女性患病时，用男性的唾液调和，在手中擦热后，紧紧捂在两乳房上，直到出汗即可痊愈。睾丸和乳房，是男女生命根本之处，也是坎、离二卦所分属的部位。阴证大小便不通以及各种杂证：阴证导致大小便不通的，都适宜采用这种外治法。数日不通属于紧急情况；不是紧急情况的，不要使用。阴中伏阳破阴丹：硫黄、水银【各一两】、陈皮、青皮【各半两】。先将硫黄放入铫子内熔化，再加入水银，用铁 棒搅拌均匀，使其中没有星点状颗粒，倒入黑色茶盏中，加入后两味药细细研磨，用面糊制成丸，丸如梧桐子大。每次服三十丸；烦躁时用冷盐汤送服，阴证用艾汤送服，疗效很好。有人刚患病时，四肢厥冷，脐下跳痛，身体疼痛如同被棍棒打过，这就是阴证；急服金液、破阴、来复等丹药后，脉象于是变得沉而滑。沉脉属阴，滑脉属阳。病虽属阴证而出现阳脉，说明还有可以活下来的道理。这就是仲景所说的“阴病见阳脉者生”；仍灸气海、丹田各一百壮，手足温暖，阳气恢复，出汗后病就会解除。有人问：滑脉兼沉脉的形态是怎样的，为什么就有可以生存的道理呢？我说：仲景说“翕然而沉，叫作滑”，这是什么意思呢？沉是纯阴，翕是正阳，阴阳相互调和，所以称为滑脉。古人论述滑脉，说它来往前后、流利旋转，连续不断，像是与数脉相似。仲景用三句话就说完了，但这三个字极难理解。“翕”是合的意思，说的是张开后又合拢，所以说翕属于正阳。“沉”是忽然下降的意思，所以说沉属于正阴。刚刚翕张合拢，转眼之间便下降而沉。“奄”是极短促、转瞬之间的意思。仲景论述滑脉，可以说十分确切了；他说的都有依据和法则，所以读者难以理解，应当仔细思考。霹雳散，治疗伤寒阴盛隔阳，病人一定烦躁发热却不想喝水，就是这种情况。取附子一枚，烧成灰但保留药性，研成末，作为一服，用蜜水调服即可痊愈。这是迫使寒气消散，随后热气上行，出汗后病就痊愈。陶氏说：阴毒病，手足指甲都发青，脉沉细而急的，服四逆汤；没有脉的，服通脉四逆汤；阴毒可酌情选用甘草汤、真武汤、厚朴丸、白术汤、肉桂散。用于扶助正阳、挽回阴气的，有霹雳散、正元散、天雄散、附子散。劫金液丹。对于阴囊缩入、四肢厥冷的，可将炒豆投入热醋中，依照方法熏蒸。熨法、灸法之一：伤寒直接侵入阴经的真寒证，或阴毒证，身体疼痛如被棍棒打过，腹中绞痛，呕吐反胃，病势沉重，不省人事，四肢坚硬寒冷如石，手指甲和嘴唇青紫，药物不能入口，六部脉沉细或没有脉象、气息将绝的，取葱一把，切去根和叶，只留约三寸长的葱白，捣成饼状。先取麝香半分填入脐中，再把葱饼放在脐上，用火熨之，连续更换三四个葱饼。病人稍微清醒后，灌入生姜汁，服回阳救急汤；如果仍不清醒，再灸气海、关元二三十壮，使热气通入体内，迫使邪气向外排出，以恢复阳气。采用此法后，若手足温和、出汗并苏醒，说明还有生机；若手足不温、不出汗、不

译省人事，就不能救活了。吴氏有人问：阴毒伤寒使用附子汤却要冷服，为什么？这是阴气在下部达到极盛、阳气浮越在上部时的治疗方法。我曾治疗一人，患伤寒十多天，脉沉细，手温而脚冷，大便不通，面色发红，呕吐、烦躁、口渴，药物不能下咽，只喜欢喝一两口冷水，或吃一两块西瓜，过了很久又吐出来。这是体内阴寒，逼迫浮越的阳气失去固守，火气聚集在胸中，向上冲到咽喉，所以出现面红、呕吐和烦躁。于是取大附子一枚，用生姜自然汁和白面包裹，煨熟后去掉面，取出附子，去皮和尖，切成八片。又取人参三钱、炮制干姜三钱，加水二盅，煎取一盅，浸在冷水中，等药液冷了给病人服下，病就痊愈了。考察《内经》说：“如果调治寒热逆乱，使寒热顺利运行，那么热药冷服，药物下咽以后，冷的药体消失，热药的性质便发作；这样病气随之痊愈，呕吐烦躁也都消除，既不违背病人的感受，又能取得很大疗效。” 说的就是这种情况。近世患阴证伤寒的人，病情往往真假夹杂、表现不一，起初便不敢使用附子，直到阴气极盛、阳气耗竭时才使用，就已经迟了。总的说来，治病应当见到什么病就使用相应的药，怎么可以狐疑不决而误治呢？况且夹阴伤寒，起初因房事使阴气潜伏于体内，后来又感受寒邪，内外都是阴邪；阴气独盛，阳气便衰，所以脉沉而脚冷。必须急用人参以强健脉气，以补益元气为主，辅以附子温暖肾经、驱散寒邪，使阴气退而阳气恢复。如果舍弃这两味药不用，还拿什么来救治呢？古代谚语说：“伤寒特别容易使下元虚弱的人死亡。” 这话确实说得对！许学士论治疾病，必定以真气为主。因为真气就是人的生命根本。如果不察明真气的虚实，却想急于攻除热邪，或采用发汗、攻下，或大量使用寒凉药物，热邪尚未治愈，阴寒之气反而重新产生，病情发展到危急程度，实在令人悲痛。另有一方：取雄鸡血滴入无灰热酒中，饮服后用衣被温暖覆盖身体，以求出汗。

译《证治准绳》卷四十五。《子部，医家类，证治准绳》。钦定四库全书。《证治准绳》卷四十六。明代王肯堂撰写。伤寒。合病与并病。合病、并病，以及发汗、攻下、催吐之后的各种病证。表里合病，必定下利【发汗】。太阳与阳明合病，必定自行腹泻，用葛根汤主治。不腹泻而只是呕吐的，用葛根加半夏汤主治。太阳与少阳合病，出现自行腹泻的，给予黄芩汤；如果呕吐，用黄芩加半夏生姜汤主治。阳明与少阳合病，必定腹泻，脉滑而数，是体内有宿食，应当攻下，宜用大承气汤【详见下利篇】。两阳并病时，太阳证发汗未尽，病邪因而转属阳明；出现自汗、不恶寒，太阳表证仍未消失，并有面红、烦躁、气短的，再发汗就会痊愈。两阳并病时，太阳证已经消失，出现潮热、谵语的，攻下就会痊愈【详见谵语篇】。太阳与少阳并病，项部强硬、眩晕昏冒、心下硬如结胸的，针刺胸俞、肝俞【详见项强篇】。合病与并病。合病，是两条经脉同时患病；并病，是一经的证候消失后，病邪并入另一经。太阳与阳明合病有三种证候，病邪聚集有浅有深的不同，所以用药有发汗、攻下、和解的区别，具体治疗见各条。三阳合病有两种证候：一种证候用白虎汤，另一种没有明确治法，后世医家使用小柴胡、白虎汤之类。这是因为这两种证候都具备三阳经的征候，所以不能发汗，也不能攻下。两阳并病有两种证候：表证未解的发汗，表证已解而出现里证的攻下。太阳与少阳并病有三种证候，其中一种是由于误用攻下，导致心下坚硬，形成结胸；另一种是项部强硬，像柔痉的形状，心下坚硬如结胸，应针刺肺俞、肝俞，慎勿发汗；发汗后谵语不止，宜针刺期门穴；还有一种是心下坚硬、项部强硬而眩晕，应针刺大椎、肺俞，不宜攻下。合病：太阳与阳明合病，胸中胀满而喘促的，不可攻下，宜用麻黄汤。太阳与阳明合病，出现自行腹泻的，用葛根汤。不腹泻而只是呕吐的，用葛根加半夏汤。【有人说：这是因为太阳表证尚未消失，而阳明里证又出现；两阳合病，热邪在表较重，乘虚逐渐侵入里部，所以出现腹泻。不腹泻而呕吐的，邪气虽然侵入里部，却还没有进入胃中，只是气机上逆而呕吐，所以加半夏来止呕降逆。庞氏说：外在证候必定有头痛、腰痛、肌肤发热、眼睛疼痛、鼻子干燥。脉象浮大，说明太阳经已经受病。“长”脉属阳明，头痛、腰痛属太阳，肌肉、眼睛、鼻部的症状属阳明。太阳与少阳合病，出现自发性腹泻的，给予黄芩汤。如果呕吐，给予黄芩加半夏汤。（有人说：这是表实里虚，热邪进入并侵犯里部，所以发生自发性腹泻。如果兼有痰饮，就会呕吐。） 阳明、少阳合病，必然会腹泻。脉象长，是顺证；脉象弦，是逆证。所谓逆证，是五行中相克相贼的情况。脉滑而数，是体内有宿食，应服大承气汤。（有人说：阳明属土，少阳属木，脉弦是木乘土。脉不弦，就不是相克相贼。属于相克相贼的，必然死亡。如果脉滑而数，是体内有宿食，并非相克相贼，所以适宜攻下。） 三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，口中感觉迟钝，面色污垢，胡言乱语，遗尿；不可发汗，也不可攻下。如果自发出汗，给予白虎汤。三阳合病，脉浮大，关部脉明显，只想睡觉，闭眼就出汗，给予小柴胡白虎汤。（有人说：这两种证候都有三阳证，因此不可发汗或攻下。） 太阳与阳明并病，开始得病时太阳病发汗不彻底，后来转属阳明，继而自发微汗，不恶寒，给予大柴胡汤。若太阳证仍未消失，不