证治准绳卷四十二

译就是阳明病。成无己说：浮是阳邪，缓是脾脉；伤寒脉浮缓，说明太阴有客热。邪在三阳，手足发热；邪在太阴，手足温；邪在少阴、厥阴，手足发冷。现在手足自然温暖，因此知道病邪在太阴。太阴属土，受到邪气蒸迫，病色就会显露于外，身体应当发黄；小便通利，热邪没有积蓄在内，因而不能发黄。到了七八天大便坚硬，就是太阴邪气进入胃腑，转属阳明。阳明病，能够进食，叫作中风。不能进食，叫作中寒。成无己说：阳明病根据饮食情况来区别所受的是风还是寒。胃是水谷汇聚之处，风属阳邪，阳气能够消化水谷，所以中风能够进食；寒属阴邪，阴邪不能消化水谷，所以伤寒不能进食。阳明病，只是头部昏乱、不怕冷，因此能够进食而咳嗽，患者必然咽喉疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不痛。按：眼睛昏暗的“眩”字从目从玄，指眼中发黑；头部昏乱的“瞑”字，应当作“若药不瞑眩”的“瞑”，训释为昏乱，指头部昏沉纷乱而不安宁。读这些书都应当灵活理解，不可拘泥于字面。成无己说：阳明病，身体不沉重疼痛，只是头部昏乱而不怕冷，这是阳明中风，风邪向上侵犯所致。医经说：阳明病，如果能够进食，叫作中风；风邪侵犯胃，胃气向上逆行，就会咳嗽。咽门是胃气联系的部位，咳嗽严重就会损伤咽喉，所以必然咽痛。如果胃气不上逆，就不会咳嗽，咽喉也不会疼痛。胃气主管呕吐，肺气主管咳嗽；成无己认为胃气上逆导致咳嗽，恐怕不对，因为这是风邪侵犯肺所致，肺虽不属于足经，但肺主气，而风与气属于同类。阳明病不能进食，却攻治其热，必然发生呃逆。这是因为胃中本来虚冷；患者本来虚弱，所以攻热必然引起呃逆。成无己说：不能进食，说明胃中本来有寒；攻热又使胃气更虚，虚寒相搏，所以发生呃逆。医经说：关脉弱，说明胃气虚；即使有热，也不可大力攻下，热邪去除后寒邪就会产生，说的就是这种情况。阳明病，脉迟，食物难以吃饱，吃饱后稍有烦闷、头部昏乱，必然小便困难；这是将要形成谷疸。即使攻下，腹胀仍会像原来一样。原因是脉迟，说明有寒。成无己说：阳明病脉迟，说明邪气刚进入里部，还没有化热；胃中有寒，所以难以吃饱。吃饱后稍烦、头昏，是谷气与寒气相搏。寒热相搏，必然小便不利；小便通利则谷热可以排泄，不会发黄；小便不利，谷气酝酿成热而不能排出，身体必然发黄，这种黄是由谷气之热引起的，所以叫谷疸。热邪实的可以攻下而愈；脉迟属寒，所以即使攻下也只会增加寒邪，腹胀也不会减轻。医经说：脉迟时还不能攻下。阳明病通常在申时至酉时之间容易缓解。阳明燥金在申、酉、戌时旺盛，接近其旺盛时刻便是病将要解除的时候。伤寒病呕吐很多，即使有阳明病证，也不可攻下，见“呕”条。阳明病，面部泛红，不可攻下。如果攻下，必然发热、面色发黄、小便不利。成无己说：“合”就是通的意思。阳明病，面色通红，说明热邪还在经脉中，不可攻下。如果攻下，就会使胃气虚弱、津液耗损，经脉中的热邪乘虚进入胃中，必然发热、面色发黄、小便不利。张氏说：阳明病的病理，通常已接近可以攻下；但因为面红，说明热邪仍在经脉，所以说不可攻治。如果攻下，经脉中的热邪就会全部进入胃中，郁积而发作。黄疸，好比攻下过早而形成结胸一类的情况。阳明病，心下坚硬胀满，不可攻下。如果攻下后下利一直不止，就会死亡。如果下利停止，就会痊愈。阳明病腹胀满，是邪气进入胃腑，可以攻下。心下坚硬胀满，说明邪气位置还浅，尚未完全进入胃腑，不可立即攻下。攻下后

译下利停止，说明邪气已经去除，正气得以安定；正气安定，病就会痊愈。如果因攻下而下利不止，说明正气脱失，就会死亡。“尚浅”二字中，“浅”字不如“高”字恰当。胃腑实，不大便，包括大便困难、大便坚硬和燥结的粪便。成无己说：不大便、大便困难、大便坚硬干燥，都是里证，适宜攻下的情况很多。但是如果表证尚未消除，风湿又相互搏结，就尤其应先解表，随后再攻下。正如医经所说：“伤寒六七天不大便，头痛并发热，但小便清，就知道病邪不在里，仍在表。” 这种证候多见于阳明，因为胃土是万物归宿之处，邪气到了这里便没有其他经可再传。邪气从太阳、少阳传入阳明，大家都知道；但邪气从三阴经传入阳明，却很少有人能够辨识。如果能仔细观察其中细微变化，就会发现三阴病中有许多需要急下的证候，这难道不是张仲景深奥的用意吗？胃腑实而兼有表证的，应先解表。伤寒六七天不大便，头痛并发热，可以服承气汤。如果小便清，说明里部没有热邪，病仍在表，应当发汗。如果头痛，就必然鼻出血，宜用桂枝汤。三时羌活汤方说：不大便六七天、头痛而发热，所以应当攻下。如果小便清，说明里部没有热邪，因此不可攻下。医经说：小便次数多，大便必然坚硬。十天不大便而没有痛苦，尚且可以如此，何况这里只是六七天不大便且小便清；不可据此断定邪气在里，病仍在表，应当服桂枝汤解除表邪。如果头痛不止，是表证尚未解除，邪气在经脉中郁积过重，迫使血液妄行，向上就会鼻出血。丹溪谨慎地考察认为：外证尚未解除时不可攻下，攻下就是逆治。现在头痛并发热，应当解表，却反而服承气汤，正是在责备这种错误攻下的过失。所以下文又说小便清，说明没有里邪，不应服承气汤；接着又说应当发汗，头痛必然鼻出血，宜用桂枝汤，反复告诫，论述的意思十分清楚。可是注文却直接说“所以应当攻下”，想来只是因为六七天不大便。即使不大便而没有其他痛苦，也应等表证解除后再攻下，这才是仲景的方法；注文的意思似乎还不够明白。阳明病，脉浮、无汗而喘，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。阳明病，胁下坚硬胀满，大便不通而呕吐，舌上有白苔，可以服小柴胡汤；这样上焦得以通畅，津液得以下行，胃气因而调和，身体微微出汗，病就会解除。阳明病腹胀满而不大便，舌苔发黄，说明邪热已经进入胃腑，可以攻下。如果胁下坚硬胀满，虽然不大便却呕吐，舌上有白苔，说明邪气尚未进入胃腑，处在表里之间，应当用小柴胡汤和解。上焦通畅，呕吐就会停止；津液下行，胃气便得以调和，出汗后病就会解除。阳明中风，脉弦、浮、大而且气短，腹部胀满，胁下和心口疼痛，长时间按压也不能使气机通畅，鼻子干燥而不能出汗，喜欢睡觉，全身及面目都发黄，小便困难，有潮热，时常呃逆，耳朵前后肿胀。针刺后稍有好转，但表证未解除；病已超过十天，脉仍浮，服小柴胡汤；如果脉只是浮而没有其他证候，服麻黄汤；如果不排尿，腹胀满并加重呃逆，就无法治疗。成无己说：脉浮大属阳，说明风邪在表；脉弦属阴，说明风邪在里。气短、腹胀满、胁下及心口疼痛，是风热壅滞在腹中、气机不通。如果是寒邪停留在内而疼痛，按压后寒气散开，疼痛就会停止；现在因为是风热壅滞在内，所以即使长时间按压，气机也不能通畅。阳明病，鼻子干燥、不能安睡而自汗出，说明邪气在表；这里鼻子干燥却不能出汗、喜欢睡觉，是风热向内侵犯，并不在表。全身以及面目都发黄，小便困难，有潮热，时常呃逆，是风热侵犯胃所致。阳明经脉从大迎穴出发，沿颊车上行，经过耳部的客主人穴

译；热邪旺盛就会发生肿胀。这是风热在经脉中的表现，所以耳前耳后肿胀；针刺使经气通畅，肿胀便稍微减轻。像这种情况，等外在表证消退后才可以攻下。如果表证没有解除，即使病程超过十天，脉仍浮，也说明邪气还在半表半里，应当用小柴胡汤。如果脉只是浮而不弦，又没有各种里证，说明邪气只在表部，可以服麻黄汤发汗。如果不排尿，腹部胀满并加重呃逆，这是关格病，所以说不能治疗。《难经》说：“患关格病的人不能活到自然寿命，就会死亡。” 口苦、咽干，脉浮紧，宜当调和阳明中风。口苦、咽干、腹胀满、轻微气喘、发热、怕冷，脉浮而紧；如果攻下，就会腹胀满、小便困难。发热怕冷说明表证尚未解除，误用攻下会损伤阴液；没有阴液，阳气就无法化生，所以出现腹胀满和小便困难。也许学士说，应当用小柴胡汤。阳明病腹部胀满，脉象浮而紧，口苦、咽干并伴有气喘；如果发热、出汗而不怕冷，反而怕热，身体沉重，就忌用发汗法，忌加用烧针，也忌用泻下法（论述见“自汗”）。阳明病脉浮而紧，出现潮热且发作有一定时间；如果脉仅浮而不紧，必然会出现盗汗。以上所说的是胃中有实邪、不能大便的情况，即使三尺高的孩子也知道可以用泻下法。却不知道按照仲景的方法，即使有胃中实邪的证候，只要表证尚未解除，或病邪仍在半表半里，也要先用桂枝、柴胡来解除外邪，然后再根据虚实斟酌处理。胃中有实邪而表证已经解除，但没有相应证候的，忌用攻下法。大便坚硬的，应当用导法使其排出。阳明病本来就自汗出，如果再用发汗法，而小便通利，这是体内津液已经耗竭；即使大便坚硬，也不能攻下。应等到患者自己产生便意时，适宜用蜜煎导法使大便通利。也可以用土瓜根，或灌入猪胆汁来导便。蜜煎导法 取蜂蜜七合，放入铜器中，用小火熬煮，稍微凝结成像饴糖一样的状态；不断搅拌，不要烧焦。等到可以捏成丸状时，用手捏成条状，使头部尖锐，粗细如手指，长约二寸。趁热迅速制成，纳入肛门，并用手按住；等到想大便时再取出。另有猪胆汁方：取大猪胆一个，倒出胆汁，加少许醋，调匀后灌入肛门，约过一顿饭的时间，大便自然排出。大便坚硬但没有痛苦的，等待其自行排出即可。太阳病，寸脉缓，关脉浮，尺脉弱。患者发热、出汗，又怕冷，不呕吐，只是心下痞满，这是因为医生曾误用泻下法。如果没有误用泻下法，患者不怕冷而口渴，这是病邪转属阳明。小便次数多，大便必然坚硬；即使十天不大便，也没有痛苦。口渴想喝水时，应一点一点地给水，只需按相应的方法救治。口渴的，适宜用五苓散。（成注：太阳病脉象阳部浮、阴部弱，说明病邪在表。现在寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，说明邪气逐渐传入里；发热、出汗后又怕冷，说明表证尚未解除。经脉传变的邪气进入里部，里气不和就必然呕吐；现在不呕吐而只是心下痞满，是因为医生过早使用泻下法，使邪气停留在心下。如果没有使用泻下法，患者必然逐渐不再怕冷而口渴，这是太阳邪气转属阳明。如果在催吐、泻下或发汗之后，出现小便次数多、大便坚硬，应当给予小承气汤调和。如果不是在催吐、泻下或发汗之后出现小便次数多、大便坚硬，而又没有腹部胀满和里实证，即使十天不大便，也没有痛苦。等到津液重新回到胃中，小便次数减少，大便必然会自行排出。口渴想喝水时，应一点一点地给水，以滋润胃气；但还要审察邪气所在，根据相应方法救治。如果口渴不止，就给予五苓散。张某有人问：上文说小便次数多，大便必然坚硬，即使十多

译天不大便也没有痛苦。曾有只四五天、六七天不大便的，就立即用攻下法；如今说十天不大便而不用攻下法，为什么呢？回答说：这不是热邪结聚，而是津液不足；即使十天不大便，也没有痛苦。医书说：阳明病本来就自汗出，医生又反复发汗，病已经好转，但仍有轻微烦闷、心神不宁，这是因为大便必然坚硬。这是由于津液耗失，胃中干燥，所以使大便坚硬；应当询问患者每天小便几次。如果平时每天小便三四次，今天只有两次，就知道大便不久便会排出。这是因为小便次数减少，津液应当回到胃中，所以知道不久就会大便。不能大便的人，如果出现潮热、谵语等可以攻下的证候，然后才可以攻下。如果不大便却没有各种适合泻下的证候，这是津液不足，应当自行审慎判断，千万不要因为日数较久就轻率地攻下。阳明病本来就自汗出，医生又反复发汗，病已好转，但仍有轻微烦闷、心神不宁，这是因为大便必然坚硬。由于津液耗失，胃中干燥，所以使大便坚硬。应当询问患者每天小便几次。如果平时每天小便三四次，今天只有两次，就知道大便不久便会排出。现在小便次数减少，是因为津液应当回到胃中，所以知道不久必然会大便。胃中有实邪而表证已解除，并且有相应证候的，应随证使用攻下法。阳明病出现潮热，六七天不大便，恐怕有燥屎；若想判断，可先少量给予小承气汤。服后腹中转动并排气，说明有燥屎，可以攻下。如果服后腹中不转动、也不排气，说明没有燥屎，不能攻下。（方剂论述见“潮热”。）阳明病出汗，大便坚硬而出现谵语，适宜用小承气汤。（方剂见“谵语”。）不大便而腹部胀满的，适宜用泻下法。如果只是脐周疼痛，那就是燥屎，适宜用承气汤。如果从心下直到小腹都胀满疼痛，那就是结胸，适宜用陷胸汤。（论述见“腹痛”。）阳明病不吐、不泻而心烦的，可以给予调胃承气汤。（成注：呕吐后心烦叫作内烦，泻下后心烦叫作虚烦；现在阳明病既不呕吐也不泻下却心烦，是胃中有郁热，应给予调胃承气汤以泻除郁热。按：阳明病证可分为太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三类；用调胃承气汤、大承气汤、小承气汤泻下时，依据《本草》说法，大黄用酒浸后归入太阳经，用酒洗后归入阳明经；浸泡比洗涤吸收的酒气更多，所以能引药上行到较高部位。就像东西在山顶，人迹无法到达，必然要用箭射取一样。所以仲景把调胃承气汤收入太阳篇，并在大黄项下注明要用酒浸，还详细说明了它的用法。本方一处说要少量温服；另一处说应当调和胃气，使用调胃承气汤；又详细说明本方的证候：不吐不泻而心烦，或发汗后病不解、持续发热，或呕吐后腹部胀满。这些都是太阳阳明，表邪尚未离开太远，病位在上，不应当攻下，所以用药力缓和的方剂来调和。到了正阳阳明，医书都说应当立即攻下，给予大承气汤；而大承气汤中大黄项下注明用酒洗。酒洗比酒浸轻微，只是略微提升大黄向下走泄的作用，用来治疗中焦。到了少阳阳明，病邪离开正阳阳明而逼近太阴，其病位偏下，所以小承气汤中的大黄不用酒制。少阳病不适宜泻下，因此又说要少量给予，只使大便稍溏，不要让其过度泄泻。这是仲景精妙的方法。东垣没有审察这里所说的“胃”字，仲景把调胃承气汤安排在太阳篇，是因为太阳病不适宜泻下，所以又特意称“胃”来加以区别；但他却沿袭成无己的错误，用小承气汤治疗太阳脾约证，用调胃承气汤治疗正阳阳明的大承气汤证；对此我又不能不加以辨析。小便不利，大便时而困难、时而容易，有轻微发热，气喘、头昏，不能安卧，适宜用大承气汤。（论述见“不得卧”。）伤寒六七天，双目看东西模糊不清，眼神失和，既无表证也无里证，大便困难而身体微热，这是里实证，应当立即攻下，适宜用大承气汤。（成注：各种脉都与目相通。伤寒六七天，正是邪气入里的时候，双目模糊、眼神失和，是邪气深入内里并向上熏蒸于目。没有表里证而大便困难，是里实；身体大热是表实，身体微热是里实。《针经》说，热病眼睛失明，热势不止就会死亡。现在双目模糊、眼神失和，证候已接近危重，必须立即给予大承气汤攻下。）跌阳脉浮而涩，浮说明胃气强，涩说明小便次数多；浮涩相搏，大便就困难，这是脾约证，主治用麻仁丸。（成注：跌阳是脾胃的脉。诊得浮脉属阳，说明胃气强；涩脉属阴，说明脾气受到约束。这里的“约”既有节制之意，也有约束之意。《内经》说，饮食进入胃中，精气流布，上输于脾；脾气把精微散布开来，再上归于肺；肺通调水道，向下输送到膀胱，水液精气分布全身，五脏经脉共同运行。这说明脾负责替胃输布津液。现在胃强而脾弱，约束津液，使其不能输布全身，只输送到膀胱，导致小便次数多、大便困难，因此用脾约丸通润肠道、润燥。） 麻仁丸方 麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炒），大黄一斤（去皮），厚朴一斤（去粗皮，炙），杏仁一斤（去皮尖，另行熬制成脂）。以上六味研成末，用炼蜜制成如梧桐子大小的丸剂。用温开水送服十丸，每日服三次，逐渐增加药量，以患者感觉适宜为度。成注：《内经》说，脾喜柔缓，治疗时应

译赶快食用甘味来使它舒缓。麻子仁、杏仁味甘，能缓和脾气并润燥。津液不足，应当用酸味来收敛。芍药味酸，可以收敛津液。肠道干燥而胃气强，应当用苦味药泻下。枳实、厚朴、大黄味苦，可以攻下燥结并泄除过强的胃气。阳明病，患者容易遗忘，必然有蓄血。之所以这样，是因为原本有长期瘀血，所以使人容易忘事；虽然大便坚硬，排便反而容易（“易”读去声），大便颜色必然发黑，适宜用抵当汤主治。（方剂见“蓄血”。）没有表证、里证，泻下后脉数仍不消退，吃东西容易消化而且容易饥饿，六七天不大便的，说明有瘀血，适宜用抵当汤。许氏曾说，有一户士大夫家中患病，两个人都已经十多天了。其中一人身体发热而无汗，大便不通，小便似乎涩滞，神志昏沉而嗜睡。诊察他的脉象，长大而有力，我便用承气汤攻下，病就痊愈了。另一人属于阳明病，自汗出，大便不通，小便通利，津液少，口干舌燥，脉象也大但无力。我制作蜜煎导，连续使用三次，使干燥粪便变得稀溏而排出。他家人说：“都是阳明病大便不通，为什么治疗方法却不同？” 我回答说：“这两个证候虽然相似，但自汗而小便通利的人，不能用荡涤之法泻下五脏，因为他没有津液。由此可见，伤寒的大证候虽然相似，但两种证候只要稍有不同，就应当仔细斟酌。这正如根据人的出生年月日时推断命运：虽然年月日时完全相同，但贵贱、穷通并不相同；同一时刻之中也有浅深差别，所以知道诊治不能不谨慎。” 大便先硬后溏的情况，在仲景的论述中有四种，其中两种没有说到小便，一种说小便不利，一种说小便少。其中两种没有提到小便的：一种是阳明病有潮热、六七天不大便，给予小承气汤后腹中不转动排气；这种情况只是开始时大便坚硬，之后必然变溏，不能攻下，因为胃中的邪热还没有形成实邪。另一种是太阳病误用泻下后，心中懊恼烦闷、腹部胀满；大便开始坚硬，之后必然变溏，这是虚烦，热在上部，胃中没有燥屎。说小便不利的一种，是阳明病中焦受寒而不能进食，小便不利，手脚不断出汗；这是将要形成痼瘕，大便必然先硬后溏。之所以这样，是因为胃中的水液和食物不能分别运化。另一种说小便少：服用承气汤一升后，若六七天仍不大便且小便少，即使不能进食，大便也只是开始坚硬而后必然变溏，尚未确定已经形成坚硬大便；此时攻下必然溏泻，必须等到小便通利、大便确实坚硬后才可以攻下。由此可知，仲景判断大便情况，都通过观察小便来推测：例如小便清利，知道病邪不在里；小便泄利不止，就利小便；小便次数多而量少，说明津液应当回到胃中，随后必然大便。这些都可以验证。然而，小便通利、大便确实坚硬，固然可以攻下；也有小便自行通利、大便坚硬却不能攻下的情况，这是为什么呢？阳明病自汗或发汗后，小便自行通利，这是体内津液已经耗竭；即使大便坚硬也不能攻下，应等到患者自己产生便意时，适宜用蜜煎导，因为这不是里实证，所以不能攻下。太阳病还有一种证候说：如果催吐、泻下或发汗后，感到轻微烦闷，小便次数多而大便坚硬，应给予小承气汤调和。这两种证候都是汗后大便坚硬、小便通利，但治疗方法不同：后一个证候因为有传里的邪气，所以有轻微烦闷；又因发汗、催吐、泻下后体内津液损失，小便次数多，大便坚硬，说明热邪进入里部，所以用小承气汤疏利。至于前一个证候，小便自行通利，因为没有传里的邪气，所以没有烦闷证；大便虽然坚硬，也不能认为是里热，只是肠道末端干燥，只能使用蜜煎导。读仲景医书的人，应当

译详细研究这些内容。不能安卧 不能入睡，阴证和阳证都可以出现。以不能入睡作为主要证候的，是阳明病。少阴病本应表现为想睡，现在却不能入睡，是因为阳气进入少阴经，并不是少阴本身的正病。有因发汗、泻下而出现的，有不是因发汗、泻下而出现的，还有因火疗误治而出现的。治疗方法见本条；凡是不能安卧的，都属于热证。其中有一种太阳病发汗、泻下之后，白天烦躁、不能入睡的证候，虽然使用干姜附子汤，但只是为了恢复因发汗、泻下而耗损的阳气，并不是治疗患者所感受的寒邪。不能入睡通常是常见证候；但少阴病脉沉细，自利，烦躁而不能入睡的，会死亡。伤寒发热、下利、厥逆，烦躁而不能安卧的，也会死亡，都是因为正气虚弱，阳气不能恢复。《活人书》说：汗是心的液体，汗出过多就会神志昏沉，所以不能入睡。大热会使神志不清，所以不能入睡。过度泻下会损伤血液，心主血，所以不能入睡。病愈后热气尚未消散，阴气尚未恢复，所以不能入睡。太阳病两三天不能安卧，只想起身，心下必然有结块，脉象微弱，这是体内有寒邪，宜用桂枝加厚朴杏子汤。伤寒脉浮，却用火法强行治疗，导致惊恐、狂乱，坐卧都不得安宁，宜用桂枝去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎救逆汤。泻下后又发汗，白天烦躁不能入睡，到了夜间反而安静；不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉而微，身体没有大热，宜用干姜附子汤。经常流鼻血的人不能发汗；发汗后额头凹陷，脉象急紧，直视不眨眼，不能入睡。（黄芩芍药汤。）伤寒泻下后，心烦、腹部胀满，躺下或起身都不安，宜用栀子厚朴汤。发汗、催吐、泻下之后，虚烦而不能入睡，翻来覆去，心中懊恼，宜用栀子豆豉汤。太阳病发汗后，胃中干燥，不能入睡而想喝水，应当少量给水。这样就会痊愈。阳明病身体发热、眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能安卧，寸脉和尺脉都长，这是阳明经受到病邪。患者小便不利，大便时而困难、时而容易，间歇出现轻微发热，气喘、头昏而不能安卧，这是有燥屎，适宜用大承气汤。阳明病脉浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而气喘，发热出汗，不怕冷反而怕热，身体沉重；如果再加用烧针，必然惊恐不安、烦躁而不能入睡，宜用栀子豉汤。少阴病想睡，经过两三天后心烦而不能安卧，黄连阿胶汤主治。黄连阿胶汤方 黄连四两，黄芩二两，芍药二两，阿胶三两，鸡子黄二枚。以上五 味药用水五升，先煎前三味，取二升，去掉药渣，加入阿胶，熔化后，待药液稍凉，加入鸡子黄，搅拌使其混合均匀。温服七合，每日服三次。成注：阳气有余，应当用苦味药清除；黄连、黄芩的苦味可以清除热邪。阴气不足，应当用甘味补益；鸡子黄、阿胶的甘味可以补血。酸味具有收敛和泄邪的作用；芍药味酸，可以收敛阴气并泄除邪热。然而，有些人服用鸡子黄后病仍不愈，现在议论加用当归、人参、茯苓、白术，各取等分，与前面四味药同服，立即见效。少阴病下利而想睡，六七天后咳嗽、呕吐、口渴，心烦而不能入睡，适宜用猪苓汤。（论述见“下利”。）少阴病只是想睡，脉沉细，不烦而想吐，到了五六天发生自利，随后又烦躁、不能入睡，会死亡。发热、下利、厥逆，烦躁而不能安卧的，会死亡。吴氏说：太阳病脉浮数，身体疼痛，无汗，烦躁而不能入睡，适宜发汗，发汗后就会痊愈。阳明表热，头额疼痛、眼睛疼痛、身体发热、鼻腔干燥、不能安卧，脉象长。适宜用葛根解肌汤发汗治疗。如果自汗，脉象洪大而数，表里都发热，心烦口渴，舌头干燥而想喝水，用白虎加人参汤主治。如果热势蒸蒸而盛，大便秘结坚硬，用调胃承气汤泻下。外感伤寒

译已经解除，或因饮食而病情再次加重，出现烦闷、干呕、口燥、呻吟、胡言乱语、不能入睡，用黄连解毒汤主治。如果表里都大热，舌头干燥而想喝水，用人参白虎汤合解毒汤主治。凡属少阳病发热、口苦、心烦、不能入睡，脉象弦而数的，用小柴胡汤加黄连、山栀子之类。如果患者体质虚弱、津液不足，加麦门冬、酸枣仁之类。太阳病发汗后不能入睡，脉浮而数，身有轻微发热，烦躁口渴，小便不利，用五苓散主治。脉象数而大的，应当用人参白虎汤或竹叶石膏汤，不可使用五苓散。凡汗法、下法之后出现虚烦而不能入睡的，可选用加味温胆汤、酸枣仁汤、栀子乌梅汤、朱砂安仁丸之类治疗。附方。酸枣仁汤，治疗虚烦不安、气在胸中奔冲、不能入睡。酸枣仁（炒）、人参、茯苓（各一钱半），桂心（五分），石膏（二钱半），知母、甘草（各一钱），生姜（三片）。以上药物合为一服，用河水二钟。煎至一钟，去掉药渣，临睡前服。千金流水汤，治疗虚烦而不能入睡。麦门冬（去心）、半夏、甘草、黄连、远志、人参、萆薢（以上各一钱），茯神、酸枣仁（各一钱半），桂心（五分），生姜（三片），米（一合）。此方用长流水二钟半，先把水煮至蟹眼般的水泡沸腾，然 后用勺扬水一万遍，取水二钟，煎药至一钟，去掉药渣，温服。加味温胆汤，治疗太阳病之后虚烦而不能入睡，这是胆寒所致。半夏（洗）、酸枣仁（炒，各一钱半），绿枳实、陈皮、甘草（各一钱），人参（二钱半），茯神（二钱），竹茹（一团），生姜（三片）。以上药物用水二 钟煎至一钟，去掉药渣，温服。如果心烦而内有热，黄连、麦门冬加倍。如果口燥舌干，去掉半夏，加麦门冬、五味子、天花粉。如果表热尚未完全清除，加软苗、柴胡。如果里虚而大便自行滑利，去掉枳实，加白术、茯苓。如果里实而心烦、神志颠倒，加山栀仁。酸枣汤，治疗吐、下之后昼夜不能入睡。酸枣仁（炒，二钱半），麦门冬、茯神、当归身（各二钱），甘草、知母、川芎（各一钱半），干姜（三分），生姜（三片）。煎服方法同前。栀子乌梅汤。栀子、黄芩、甘草、人参、麦门冬（各一钱），柴胡（二钱），乌梅（二枚），生姜（三片），竹叶（十四片）。煎服方法同前。黄连解毒汤，治疗大热、干呕、胡言乱语、呻吟、不能入睡。黄连（二钱半），黄芩、黄檗（各半两），栀子（四个），水二盏半。煎至一盏半，去掉药渣，分两次服。自汗（附：盗汗、头汗、手足汗、无汗、不得汗）。卫气能够护卫皮肤，使腠理充实坚固，约束并固摄津液，不让它们无故外泄。邪气侵扰卫气，卫气就不能在体表固护，于是津液无故外泄，汗液不断润出，细细地渗出，并不是经过发散才出汗，而是自行出汗。伤风会发热并自汗；中暑会出汗、怕风而口渴；风湿很重时则汗多而身体濡湿。因此，风邪、暑邪和湿邪都能导致自汗。只有寒邪会损伤营气而不损伤卫气，所以皮肤腠理闭塞紧密，汗不得出。起初虽然没有汗，等邪气传入里而化热，营卫通畅、腠理开放，也会使汗液自行流出。自汗又有表证、里证的区别，以及虚证、实证的不同。如果出汗、怕风，或稍微怕冷，都是表证尚未解除，应当发散。如果汗液像漏水一样一直不停，并且怕风，或发汗后怕冷，这是表虚，应当温补。这些都属于邪气在表。如果出汗却不怕风、不怕冷，这是表证已解而里有病，使用下法即可痊愈。例如阳明病发热而出汗，这是热邪向外越出的表现。至于阳明病发热、汗多而出的情况，应当立即攻下，就是这个

译道理。自汗虽然是常见证候，但如果汗出得像油一样润，或像串珠一样附着在身上却不流动，都属于难以治疗的表现。必须手足全都周遍出汗，身体全部润泽而微微出汗，汗液在同一时间透出，热退而身体转凉，才是好的征兆。身体发热、出汗、怕冷，属于表证。经常自行出汗，这是营气调和的表现。营气调和，是说营气在体内调和，而体表不协调，这是因为卫气没有与营气相互协调。营气运行在脉内，卫气运行在脉外，再次用发汗法，使营卫调和，病就会痊愈，宜用桂枝汤（风邪损伤卫气，寒邪损伤营气）。卫气受到风邪侵袭而营气没有生病，这就叫营气调和。卫气既被邪气侵袭，就不能与营气协调，也不能护卫皮肤腠理，所以经常自行出汗。用桂枝汤疏解风邪、调和营卫即可痊愈。其余详见前面太阳病条。若兼有项部强硬疼痛，用桂枝加葛根汤；兼有骨节烦痛、不能屈伸、小便不利，用甘草附子汤；若发汗后汗液仍然不断外泄并怕风，用桂枝附子汤；出汗而口渴，用五苓散。不口渴的，用茯苓甘草汤。《活人书》说：伤风自汗，桂枝汤不容易随便使用，必须仔细辨察病情。假如伤风而自汗，脉浮而弱，本来应当使用桂枝汤，服药后如果桂枝证的脉象和症状已经消失却出现烦躁，就不可再服桂枝汤。如果伤风自汗而且小便次数多，千万不可给予桂枝汤。又有太阳病自汗、四肢拘急、难以屈伸，如果小便困难，可以在桂枝汤中加入附子服用。如果小便次数多，千万不可使用桂枝附子汤，应当服用芍药甘草汤。如果误用桂枝附子汤攻发表邪，随即出现咽干、烦躁、厥逆、呕吐，应给予甘草干姜汤，使阳气恢复。如果厥逆消除、足部转温，再给予芍药甘草汤，脚就能伸展。赵氏说，发汗后汗液不断外泄、风邪乘虚而入且小便困难，与自汗而小便次数多这两种证候相近。仲景也担心后人误认，所以再次列出一章问答来加以说明。前一种证候说：太阳病发汗后汗液仍然不断外泄，患者怕风，小便困难，四肢轻微拘急，难以屈伸，用桂枝附子汤主治。这是因为邪气在发汗后导致汗液不断外泄，是服用发汗药过度所致，并不是自汗。怕风，是因为余邪尚未完全消除。小便困难、四肢拘急，是因为津液耗损，筋节失去濡养。这是汗出过多而亡阳，体表虚弱，经气受病并兼有表邪，病不在里，所以应当用附子温通经脉，用桂枝解表，用芍药补益血液、舒缓筋脉。另一种证候是：脉浮表示正气虚弱，自汗、稍微怕冷，是阳气虚弱，不能护卫体表。小便次数多，是下焦虚寒，不能约束水液。心烦，是阴虚血少。脚部痉挛拘急，是血液被汗液夺去，筋脉得不到濡养。这是刚发病时表里都虚，体外没有阳热证，病不在表，所以当然不能按照桂枝汤证那样治疗。假如误用桂枝汤攻表，进一步发汗，就是使虚证更加虚弱。因此会立即出现厥逆、咽干、烦躁和呕吐。厥逆，是亡阳，阳气不能与阴气顺接；咽干，是津液减少；烦躁、呕吐，是寒邪阻隔在中而向上冲逆。所以应当用干姜温暖里部、恢复阳气，再用甘草、芍药补益因汗液耗损的血液，然后才可以恢复阴阳不足的气机。脚能够伸展后，如果又出现谵语，是因为自汗、小便次数多，胃中津液原已干少，又服用了药性燥烈的干姜，导致阳明里部燥结而出现谵语。不过这并不是邪气实盛、痞满严重，所以只用调胃承气汤调治，仍然少量给予。考察芍药甘草汤，它是厥逆已愈、足部转温后专门治疗两经筋脉拘挛的药，并不是专门治疗脉浮、自汗、小便次数多的药。如今《活人书》却说，脉浮、自汗、小便次数多的，用芍药甘草汤主治，这是为什么呢？又说它可以通治误服桂枝汤后病

译证仍然存在的情况。我不明白，究竟是什么样的病证，才可以按照上述仲景的用药方法治疗？我曾经反复玩味这段内容，并加以推求考察。在普通人看来，岂不是会说：自汗、小便次数多，又没有自利，却贸然用干姜温补，因而导致大便燥结、谵语，后来又用芒硝、大黄等寒凉药来清解其热，似乎用药次序颠倒了。患者遇到这种情况，一定会责怪医生，认为先误用干姜这类燥热药，后来又用药来纠正，是治疗失误。却不知道仲景的用意并不担心干姜的燥热，所担心的只是正气虚弱；正气增长，邪气才会因此消退。况且自汗、小便次数多等症状，属于表里都虚。治疗表里俱虚，必须先恢复阴阳不足的正气；这不是干姜、芍药、甘草不可。等到正气和阴阳都已恢复，而内里又有实邪，虽然胃中干燥、出现谵语，也不过是大便在肠内结滞，用大黄、芒硝润下而排除它；此时正气在里强盛，不会因攻下而脱失，燥结解除，正气也就安定了。以上用药的次序，是先用温热药，后用寒凉药；先补正气，后防治邪实，看似违反常规，实际上符合病情。若不是仲景的精妙医术，谁能达到这种境界呢？后世学习医术的人，难道不可以由此推广，并根据病情变化灵活应对吗？又哪里有时间去争辩患者那些错误的诽谤呢？如果夏季中暑，自汗、身体发热、怕冷，脉象微弱，口渴而足部发冷，用白虎加人参汤主治（治法详见杂病中暑门）。身体发热、出汗而不怕冷，属于里证，是阳明病的本证。问：阳明病的外在证候是什么？答：身体发热，汗液自行外出，不怕冷，反而怕热（用大承气汤）。问：有一种病，患病第一天不发热却怕冷，这是为什么？答：虽然患病才一天，怕冷将会自行停止，随即自行出汗而怕热。问：怕冷为什么会自行停止？答：阳明处在中焦，属土，万物都归于此，不再传变到其他部位。开始虽然怕冷，到了第二天就自行停止，这是阳明病。伤寒转属阳明病时，患者会微微地连续出汗（中风有汗，伤寒无汗，只有传入阳明才会有汗，所以经典说：阳明病按常理多汗）。如果兼有大便坚硬、谵语，应当攻下；出汗、身体发热、不怕冷，并且大便坚硬、谵语的，宜用承气汤（论述见谵语篇）。阳明病发热、汗多的，应当立即攻下，宜用大承气汤。曾有一人患伤寒，眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能躺卧，大便不通，寸脉和尺脉都大，已经数日，某天晚上出了汗。我说应当赶快用大柴胡汤攻下。医生惊讶地说：阳明病自汗，津液已经枯竭，按常法应当用蜜煎，为什么一定要用苦寒的攻下药呢？我说：你虽然知道蜜煎较为稳妥，但仍应使用大柴胡汤；这是仲景没有明白传出的妙法，你哪里能够知道呢？我极力争辩，最终给他服用大柴胡汤二帖，病就痊愈了。仲景论述阳明病多汗时说应当立即攻下，许多人认为既然已经自汗，如果再攻下，岂不是表里都虚了吗？又如论述少阴病说：少阴病一两天，口干燥的，应当立即攻下。许多人认为病发于阴，患病时间又短，只见口干燥，如果再攻下，岂不是阴气更加虚弱了吗？举出这两端以后，可以怀疑的地方就多得数不清了。这就是仲景的著作，世上的人很少能够真正读懂。我认为仲景所说的“立即攻下”，也如同“应当立即救表”“应当立即救里”一样。凡是说“急”的，有三种变化：如果刚刚察觉要出汗、津液尚未干燥，就赶快攻下，这样既迅速又妥当，可以免用蜜煎。如果心中已经把病机看得清清楚楚，自然没有什么可疑惑的。如果还没有弄明白，误用攻下法，反而不如使用蜜煎稳妥。如果兼有脉浮紧、口苦，忌用汗法、下法和针刺，应当采用和解法。阳明病脉象浮而紧，咽喉干燥、口

译苦、腹部胀满而喘促，发热、出汗、不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果发汗，就会心神昏乱，反而出现谵语。如果再加用烧针，一定会惊恐不安、烦躁而不能入睡。如果使用下法，胃中就会空虚，外来邪气扰动胸膈，心中懊恼烦乱，舌上出现舌苔，应当用栀子豉汤主治。如果口渴想喝水，口干舌燥，主治用白虎加人参汤。如果脉浮、发热、口渴想喝水而小便不利，主治用猪苓汤。注说：脉浮发热、口苦，是邪在表。脉紧而自汗，腹部胀满但不怕冷，是邪在里。这是表里都有邪，应当用和解法。兼有小便不利时，还要分辨患者想吃东西还是不想吃东西。阳明病患者想吃东西，小便反而不利，大便正常，骨节疼痛，身体阵阵发热，突然发狂，随后汗出淋漓，病就会因此解除。这是水液不能胜过谷气，和汗一起排出；脉紧时就会痊愈，可用桂枝汤、羌活汤之类。阳明病如果受寒而不能进食，小便不利，手足不断出汗，这是将要形成痼瘕，必定大便先硬后溏，因为胃中寒冷，水和谷物不能分别运化，可用厚朴生姜甘草半夏人参汤、吴茱萸汤、理中汤之类。兼有心下痞满并出汗时，心下痞满有两种证候。如果痞满按之柔软，不痛而怕冷，应当用附子防心汤。如果痞满按之坚硬，并牵引胁部疼痛，但身体不怕冷，应当用十枣汤。方论见痞门。兼有下利、出汗，下利而热势不退，手足厥冷、怕冷，应当用四逆汤。下利而排出未消化的清稀谷物，应当用通脉四逆汤。出汗并下利而有轻微发热，如果脉数会自行痊愈，脉紧则尚未痊愈。六七天后发热并下利，患者汗出不止，会死亡。均见下利。兼有呕吐、下利，脉反而紧，出汗并咽痛；呕吐下利，是少阴病阳气亡失。呕吐、下利、出汗，手足厥冷，脉微弱而将要断绝，应当用四逆汤。呕吐下利停止后，仍出汗并厥冷，脉微弱而将要断绝，应当用通脉四逆加猪胆汁汤。均见吐利。太阳病自汗，用桂枝汤。阳明病自汗，用白虎汤。少阴病自汗，用四逆汤。阳明证见身体发热、眼睛疼痛、鼻干、不能安卧、不怕冷而自汗，或怕热且寸脉、尺脉都浮，主治用白虎汤。伤寒患者寸脉、尺脉都长，自汗大量出，体表却像冰石一样冷，脉传到里部后变得细小；疟疾发作时也只怕冷不发热，但患者行动如常。这是阳明病传入少阴，戊与癸相合，即丈夫传给妻子，主治用白虎加桂枝汤。不过脉虽细小，还应以脉的迟数来区别；本证脉数而不迟，所以采用这一治法。白虎加桂枝汤方见杂病疟门；如中暑自汗而稍微怕冷，也适合服用。伤寒本应发汗，但左侧有动气，不能发汗；若强行发汗，就会头晕、出汗，筋肉跳动、肌肉抽搐，这是误治，难以治疗。应先服防风白术牡蛎散，再服建中汤。防风白术牡蛎散，治疗发汗过多、头晕出汗、筋肉跳动和肌肉抽搐。防风、牡蛎炒成粉，白术，各等分，研成细末，每次服用。每次二钱，用酒调服。用米汤调服也可以，每日服二三次。汗止之后，服小建中汤。伤寒汗出过多而不止，取内庭穴泻法、合谷穴泻法、复溜穴泻法。似乎是阳明外证：太阳病呕吐后出汗、不怕冷、发热，关部脉细而数，称为小逆。呕吐后症状像阳明病而关脉细。太阳病发热、出汗而不怕冷，是柔痉。柔痉似阳明病，但身体反而强直。发汗后身体灼热，称为风温。风温发病时，脉浮，出汗，身体沉重，嗜睡。汗、吐、下之后仍自汗，属太阳阳明二阳并病。太阳病初起时发汗，汗虽出但未彻底，因此转属阳明；随后继续微微出汗、不怕冷。如果太阳证尚未消失，不能攻下，攻下就是误治。此时可以稍微发汗。假如面色隐隐发红，说明阳气郁结在表，应当用解表或熏法使其发散。若发汗不彻底，不能说已经发过汗；阳气郁结不能外越，应当出汗却没有出汗，患者烦躁不安，不知道疼痛在哪里，疼痛忽在腹中，忽在四肢，按压又找不到固定位置，患者只是气短，这都是汗未出透造成的。再发汗就会痊愈。为什么知道汗没有出透？因为脉涩。成氏说：太阳病未解而传并入阳明，但太阳证尚未消失，称为并病；随后微微自汗、不怕冷，是太阳证已罢而阳明证具备，按法应当攻下。若太阳证未罢，说明表邪未解，不能攻下，应先稍微发汗解表。阳明经脉循行于面部，面色隐隐正红，是阳气郁在表，应当解表、熏法取汗。发汗不彻底，阳气只是郁结，应该出汗却不能出汗，邪气无从外出，壅滞在经脉中，所以烦躁；邪气循经运行，疼痛没有固定位置，或在腹中，或在四肢，按压找不到，且气短，只是由于汗未出透，再发汗即可痊愈。内经说，各种过失之证，脉涩，说明阳气有余，身体发热而无汗，所以由涩脉知道阳气郁结、汗出不彻底。经文所说‘或’‘若’‘设’‘假令’，都是另起一端的说法，即成氏所谓或然之证。‘不彻’与‘不足言’正和‘可下’相反：因属太阳病本应发汗，因兼入阳明所以只宜稍微发汗；‘先’字最有次序，体现了仲景治法的关键。攻下后不可再用桂枝汤；若出汗而喘、没有大热，应服麻黄杏仁甘草石膏汤发汗。发汗后不可再用桂枝汤；出汗而喘、没有大热，也用麻黄杏仁甘草石膏汤。服桂枝汤后大汗出、脉洪大，仍应服桂枝汤；如果形状像疟疾、每日发作两次，出汗后必定解除，用桂枝二麻黄一汤。太阳病发汗后大汗出，胃中干燥、不能入睡、想喝水，应少量多次给水，胃气调和就会痊愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴，应服五苓散。伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡证已经具备，却误用其他药攻下；如果柴胡证仍在，应再服柴胡汤。虽然攻下过，也不算误治，必定会阵阵战栗，发热出汗后病就解除。胡证仍然存在，就再服柴胡汤；虽然曾经攻下，也不算误治，必定会阵阵战栗，发热出汗后病就解除。太阳病具有桂枝汤证，医生反而攻下，随即下利不止；脉促，说明表邪未解；如果喘而出汗，主治用葛根黄连黄芩汤。脉浮而数，按法应当出汗痊愈；如果攻下后身体沉重、心悸，不能发汗，应

译当等待自汗出才会解除。原因是尺部脉微，说明里虚；必须等表里气血充实、津液自行调和，才会自汗出而痊愈。太阳病本应怕冷发热，现在自汗出而不怕冷发热，关部脉细数，是医生误用吐法造成的。太阳病寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，患者发热出汗、怕冷、不呕吐而只有心下痞，是医生误用攻下所致；如果不是因攻下，而患者不怕冷并口渴，这是转属阳明。口渴想喝水，应少量给予，适合用五苓散。伤寒大吐大下后，身体极度虚弱，又大量出汗；因为患者体表邪气郁滞，医生再次给水以促使其发汗，因而出现呃逆。原因是胃中寒冷。详见呃逆。伤寒亡阳，脉浮，医生用火法强迫发汗，导致亡阳，患者必定惊恐狂乱、坐卧不安，主治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。太阳病发汗后汗液不断渗漏不止，患者怕风，小便困难，四肢轻微拘急，难以屈伸，主治用桂枝加附子汤。发汗过多，如果再次发汗而损失阳气，出现谵语、脉短，会死亡；脉自行调和，则不会死亡。亡阳、胃中干燥而谵语，脉短说明津液已经断绝，不能再治。宜用小柴胡加桂。脉自行调和，说明正气尚未衰败，仍有可能存活。阳脉微弱而汗出较少，是身体自行调和。汗出过多，是发汗太过。阳脉实，因为发汗而汗出过多，也属于发汗太过。发汗太过会使阳气在里部衰绝，津液亡失，大便因此变硬。少阴病脉微，不能发汗，因为这是阳气亡失。阳气已经虚弱，尺脉弱而涩，也不能再攻下。脉微是亡阳、表虚，不能发汗。脉弱而涩，是亡阴、里虚，也不能再攻下。宜用桂枝芍药炙甘草汤、四逆汤。患者阴阳两部脉都紧，却反而出汗，是亡阳，属于少阴病，按法应当咽痛，继而呕吐下利。也可用桂枝加干姜汤、四逆汤。盗汗，是指睡着时出汗。正当睡着时，热气蒸腾而出汗，醒来就停止，不再出汗。睡着时胃气运行于里，表中的阳气不能到达，所以津液得以外泄；醒来后气运行于表，汗就停止了。杂病的盗汗，应当归咎于阴虚。伤寒盗汗，是邪气处在半表半里所致。如果邪气在表，又称为自汗。医经典籍说：轻微盗汗而反而怕冷，是表邪尚未解除。又说阳明病本应里实而脉浮，如果出现盗汗，说明仍有表邪。又说三阳合病，闭眼就出汗；由此可知盗汗是邪在表里之间，都应归于和解，并不像自汗那样还要区别表里虚实。太阳病脉浮、动、数，头痛发热，微微盗汗，却反而怕冷，是表邪尚未解除。论见结胸。阳明病脉浮而紧，必有潮热，且定时发作；如果只有浮脉，必定会盗汗。活人书说：脉浮而盗汗，可用黄芩汤，或柴胡姜桂汤、桂枝茯苓白术汤。三阳合病，脉浮大，浮在关部以上，只想睡觉，闭眼就出汗。成氏说：关脉用来候少阳之气；太阳脉浮，阳明脉大，脉浮大而上达关部以上，知道是三阳合病。胆热就嗜睡；少阴病也想睡，闭眼就出汗，但阴证本不应有汗，由闭眼出汗可知是三阳合病、胆中有热，可用小柴胡汤、泻心汤。张氏有人问：这些证候都属于少阳篇，是否也可以用小柴胡汤？回答说：可以用。三阳合病，它的邪气反映在脉象上：浮脉属于太阳，大脉属于阳明，脉浮大并上达关部以上属于少阳。只想睡觉，闭眼就出汗，这是胆中有热；脉象和证候相符，所以列在少阳篇下。脉浮而没有相应证候，不能发汗；脉大而没有相应证候，不能攻下。浮大两种脉都出现在关部以上，说明是三阳合病，热在胆中。但胆位于半表半里，所以用小柴胡汤也是适宜的。头汗，是因为头部是诸阳经汇聚之处，热气蒸腾于阳分，所以只有头部出汗。三阴经不会出现头汗，因为它们的经脉

译不上行到头部。全身都有汗，称为热邪外越。只有头部出汗而身体没有汗，是热邪不能外越，只能向上到达头部。例如瘀热在里，身体必定发黄。以及热入血室、虚烦，或阳明病被火攻，或水结胸等证，都只有头部出汗，都是因为热邪不能外越，所以或用吐法、或用下法来除去热邪。如果邪气只在表，就不会出现头汗。一定是寒湿相互搏结，或邪气处在半表半里，才会出现头汗。如伤寒五六天，已经发汗又再次攻下，胸胁胀满而有轻微结聚，小便不利，口渴但不呕吐，只有头部出汗，寒热往来，心烦。又如伤寒五六天，头部出汗，稍微怕冷，手足冷，心下胀满，不想吃东西，大便硬，脉细；这些都是邪气在表里之间，所以令头部出汗。湿病患者只有头部出汗，想盖被子、靠近火取暖，是寒湿相互搏结，所以头部出汗。这些都不能称为逆证；但如果小便不利而形成关格，且出现头汗，就是阳气脱失。医经典籍说：关格不通、不能排尿，头部不出汗的可以生存，头部出汗的会死亡。又如湿病患者攻下后，头额出汗而稍微气喘，也是阳气脱失。医经典籍说：湿病患者攻下后额头出汗、小便不利，会死亡；下利不止，也会死亡。这两种都是头汗的逆证。太阳伤寒十多天，里部结聚热邪，又寒热往来，应用大柴胡汤。如果只有结胸而没有明显发热，这是水邪结于胸中；只有头部微微出汗，应当用大陷胸汤。伤寒五六天，已经发汗又攻下，胸胁胀满、微有结聚，小便不利，口渴但不呕吐，只有头部出汗，寒热往来，心烦，这是病邪尚未解除，应当用柴胡桂枝干姜汤。太阳病中风，用火法强迫发汗，邪风受到火热影响，热血之气流溢，失去正常运行；两种阳热相互熏灼，身体发黄。阳热偏盛就想出鼻血，阴热偏盛就小便困难，阴阳都虚竭，身体就会枯燥；只有头部出汗，汗到颈部就停止，腹部胀满而稍微气喘，口干咽喉溃烂，或不大便，时间久了就说胡话，严重时出现呃逆，手足躁动不安，捻弄衣服、摸床；如果小便通利，患者还可以治疗。成氏说：风属阳邪，因火热之气而使邪气更盛，逼迫血气流溢、失去常度。风与火气称为两阳，两阳相互熏灼，热从体表发出，必然使身体发黄。如果热邪搏结于经络，是阳盛而外热，逼迫血液向上运行，必然出鼻血。热邪搏结于内，是阴虚而内热，必然小便困难。如果热邪耗伤血气，血气减少，就是阴阳都虚。血气虚少，不能濡养身体，所以身体枯燥。三阳经络上行到颈部，三阴经络上行到胸中便折返。只有头部出汗，到颈部就停止，是热气向上炎盛，只与阳分搏结而不与阴分搏结。《内经》说：各种腹部胀大，都属于热。腹部胀满而稍微气喘，是热气郁积在体内。《内经》说：火气从内发出，向上就会口干、咽喉溃烂，这是火热向上熏灼所致。热气向上而不向下，因而大便不会变硬。如果热气向下进入胃中，耗损津液，大便就会变硬。所以说有时会不大便，时间久了胃中燥热，必然出现谵语。《内经》说：病情深重时，声音会出现呃逆。火气过于旺盛，正气逆乱，就会出现呃逆。又说：四肢是诸阳的根本。阳气旺盛，四肢就充实；火热过于旺盛，所以手足躁动不安，捻衣摸床，显得扰乱不宁。小便通利，是火热尚未严重、津液尚未耗尽，因此还可以治疗。治疗宜用黄芩栀子檗皮汤；鼻衄用黄芩汤，小便困难用五苓散。小便通利，说明津液尚未耗尽；小便不利，是上部邪热干扰、下部津液枯竭，所以称为不能治疗。用大柴胡汤、承气汤。太阳病脉浮、动、数，头痛、发热，微微盗汗，却反而怕冷。这是表邪尚未解除；医生反而攻下，使原来的动数脉变迟，阳气内陷，心中因而坚硬，便形成结胸。如果没有结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗到颈部就停止，小便不利，身体必定发黄。赵氏说，头汗有几种情况。如发黄而头汗，是热邪不能外越，只能向上泄出；背部强直、怕冷而头汗，是寒湿侵袭、搏结经络。下血、谵语而头汗，是热入血室；虚烦、烦闷而头汗，是邪气客于胸中，向上熏发。水结胸而头汗，是水气停聚，不能向外运行。阳微结、寒热往来而头汗，是邪气在半表半

译里。发黄、鼻衄、小便困难而头汗，是邪风与火热熏灼，热势向上炎盛。这几种情况都是邪风侵袭所造成的。现在《活人书》却说，这是患者表实里虚，腠理不开放，五脏内腑干枯，胞中空虚，津液减少所致；这与上述几种证候都不相同。此外还有两种证候，也属于头汗的逆证。医经典籍说：关格不通、不能排尿，头部不出汗的可以生存，头部出汗的会死亡。又如湿病患者攻下后额头出汗、稍微气喘；即使小便通利也会死亡，下利不止也会死亡，因为阳气向上脱失。《活人书》对此没有说明，不知道以什么作为可治与不可治的区别。阳明病发热出汗，这是热邪外越，不能形成黄疸。只有头部出汗，身体无汗，汗到颈部就停止，小便不利，口渴而大量饮水，这是瘀热在里，身体必定发黄，主治用茵陈汤，也可用茵陈五苓散。三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，口中麻木，面部污垢，谵语，遗尿；发汗就会谵语，攻下就会额头出汗、手足厥冷；如果自汗出，应用白虎汤。阳明病受到火攻，额头微微出汗，小便不利，必定发黄。成氏说：阳明病本有内热，受到火攻后火热相合，热势更盛。如果全身出汗且小便通利，热邪能够外泄，就不会发黄。如果额头微微出汗而小便不利，热邪不能外越，郁积蒸腾于胃中，必定发黄。可用茵陈五苓散、栀子檗皮汤。阳明病攻下后，体表仍有热而手足温暖，不会形成结胸；心中烦闷，饥饿却不能进食，只有头部出汗，应用栀子豉汤。阳明病，出现便血和胡言乱语，这是热邪侵入血室，只有头部出汗；应针刺期门穴，随着实邪所在予以泻法，汗水不断从身上渗出后就会痊愈。【成：阳明病热邪进入血室，迫使血向下运行，所以出现便血和胡言乱语。阳明病按常理应当多汗；由于失血的人没有汗，所以这里只见头部出汗。针刺期门穴，以散去血室中的热邪；根据热邪所在进行泻法，以清除阳明经的邪热。邪气散去、病邪消除后，营卫之气便能通畅，津液也能恢复，汗水不断涌出，病就解除了。】伤寒病五六天，头部出汗，稍微怕冷，手脚发冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉象细弱，这是阳气轻微郁结，必然既有表证，又有里证。脉象沉，也说明病在里。头部出汗，说明阳气受到轻微郁结。假如是纯粹的阴寒郁结，就不应再有外在证候，病邪应全部进入里部；现在这种情况是病在一半里、一半表。脉象虽然沉紧，也不能诊断为少阴病；之所以这样，是因为阴证不应有汗，而现在头部出汗，所以知道不是少阴病。可以服用小柴胡汤。如果病情仍未完全清除，排出大便后就会痊愈。【成：伤寒五六天，正是邪气应当传入里的时候；头部出汗、稍微怕冷，说明表证仍未解除。手脚发冷、心下胀满、不想吃东西、大便坚硬、脉细，说明邪气结聚在里。大便坚硬属于阳热郁结；这种邪热虽然已传入里部，但因为外面还夹有表邪，所以热结还不深，因此称为阳微结。脉象沉虽然说明病在里，但如果是纯阴寒郁结，就不应再有头部出汗、怕冷等表证。各种阴脉都到颈部、胸中便折返，不会上行循行至头部；现在头部出汗，所以知道不是少阴病。服用小柴胡汤，以清除半表半里的邪气。服汤后，外在表证已经消失，但病情仍未完全清除，说明里热还没有除尽。再服汤使大便稍微通利，病就会痊愈，所以说排出大便后就解除了。】孙氏说：凡是水饮结聚在胸胁之间的人，头部一定会出汗。应当用半夏茯苓汤治疗，病人就能恢复。表邪实、里气虚，玄府不能打开，于是阳气向上外出，汗就只出现在头部。凡是头部出汗，都是五脏枯竭、胞中空虚、津液不足的表现。务必谨慎，绝不能使用攻下法；攻下就会

译使虚证更加严重。海藏说：头部出汗，汗到颈部便停止，这是血证。额头上出汗特别多的，属于心部，也属于血证。只需补益中焦脾土，再用治血的药物治疗，这种方法已经没有比它更好的了。手脚出汗，是因为胃主管四肢，又是津液的主宰，所以患病时会出现手脚出汗。手脚出汗，是热邪聚集在胃中，使津液向旁侧布散的表现。医经典籍说：手脚不断出汗，大便已经坚硬。又说：手脚淋漓出汗，大便困难并且胡言乱语。这两种情况都应当使用攻下法。另外，阳明中焦受寒，不能进食，小便不利，手脚不断出汗，这是将要形成痼瘕，适宜不使用攻下法。这两种情况都有手脚出汗，但一种是大便先硬后溏，胃中寒冷，水和食物不能分别运化，所以不能攻下；另一种是大便困难、胡言乱语，阳明病的证候已经齐备，所以适宜攻下。太阳、阳明两经合并发病，太阳证已经消失，只发潮热，手脚淋漓出汗，大便困难并且胡言乱语，攻下后就会痊愈，宜用大承气汤。阳明病，脉象迟，虽然出汗却不怕冷，身体沉重，气短，腹部胀满并喘息，出现潮热；这说明表邪将要解除，可以攻治里证。手脚不断出汗，说明大便已经坚硬，应以大承气汤为主治。【详见“潮热”。】阳明病，如果中焦受寒而不能进食，小便不利，手脚不断出汗，这是将要形成痼瘕，必然大便先硬后溏，因为胃中寒冷，水和食物不能分别运化。【可用厚朴生姜甘草半夏人参汤、吴茱萸汤、中汤。】没有汗有几种情况：寒邪在表而无汗，邪气在里运行而无汗，水饮蓄积在体内而无汗，以及阳气虚弱而无汗。医经典籍说：太阳病无汗而喘，以及脉浮紧、无汗、发热，以及不出汗而烦躁；阳明病反而无汗且小便通利，过了两三天出现呕吐、咳嗽、手脚厥冷、头痛及鼻腔干燥而不能出汗，脉浮、无汗而喘，以及刚痉无汗，这些都属于寒邪在表而无汗。医经典籍说：阳明病无汗，小便不利，心中烦闷不安，身体必然发黄；又有伤寒发热、无汗、口渴想喝水而没有表证的，应服白虎加人参汤。以及三阴经患病而不应有汗的情况【只有少阴亡阳一证可以出汗，那是病证转属少阴的情况】，这些都属于邪气在里运行而无汗。水饮蓄积体内而无汗的情况，医经典籍说：服桂枝汤或使用攻下法后，仍然头痛、颈项强硬，阵阵发热，无汗，心下胀满而稍有疼痛，小便不利，应使用桂枝去桂加茯苓白术汤。阳气虚弱而无汗的情况，医经典籍说：脉浮而迟，迟说明没有阳气，不能化生汗液，身体必然发痒。太阳病发热、怕冷、身体疼痛、无汗而喘，是麻黄汤证。发热、怕冷、身体疼痛、不出汗而烦躁，是大青龙汤证。服用桂枝汤，或使用攻下法后，仍然头痛、颈项强硬，发热而无汗，心下稍有疼痛，小便不利，是桂枝去桂加茯苓白术汤证。颈项和背部强硬，仰头困难，无汗，怕风，是葛根汤证。阳明病脉浮，无汗而喘，是麻黄汤证。【以上均见前文。】伤寒脉浮、发热、无汗，表证没有解除，不可服白虎汤。口渴想喝水而没有表证，应服白虎加人参汤。阳明病按常理应多汗，却反而无汗，身体如同虫子在皮肤中爬行，这是久病虚弱所致。【胃主管津液；病人长期虚弱，津液枯竭，不能化为汗。胃主管肌肉，实证则疼痛，虚证则发痒。宜用黄芪建中汤；津液调和后，如果阳明证仍然存在，再用小柴胡汤清解。】阳明病反而无汗且小便通利，过了两三天出现呕吐、咳嗽、手脚厥冷，必然会苦于头痛。如果不咳嗽、不呕吐，手脚也不厥冷，就不会头痛。阳明病，无汗，小便不利，心中烦闷不安，身体必然发黄。【成：阳明病无汗且小便不利，热邪蕴藏在体内而不能越出

译；心中烦闷不安，是热气郁积蒸腾，想要向外发散而形成黄疸。宜用茵陈五苓散、桂枝柏皮汤。】少阴病，只出现厥冷而无汗，却强行发汗，必然损伤血液，血或从口鼻流出，或从眼睛流出，这叫作“下厥上竭”，属于难治之证。【成：只出现厥冷而无汗，是热邪在里运行；强行发汗会使经络虚弱，热邪乘经络虚弱之机，迫使血液妄行，从虚处流出，或从口鼻，或从眼睛流出。各种厥证都属于下部，所以只有厥冷叫“下厥”；血液在上部亡失叫“上竭”。这会损伤气血，邪盛而正虚，所以难治。】本应出汗却不能出汗，太阳病用火熏烤，仍然不能出汗，病人必然烦躁；病情持续不解，必然便血，这叫作火邪。【成：火邪贯通血脉，使血向下运行。太阳病用火熏烤，不能出汗，热邪无处排出；阴液虚弱又遭火邪，必然发烦躁。六天经气传遍，到了第七天重新到达太阳经，热气本应解除；如果仍不解除，热气迫使血向下运行，必然排出清稀血便。可用柏皮汤、犀角地黄汤。】太阳病八九天，症状像疟疾，发热怕冷，发热多而怕冷少，不呕吐，大便清稀而近于正常，一天发作两三次；脉象微缓，是病将要痊愈。脉象微弱而仍怕冷，说明阴阳都虚，不可再用发汗、催吐或攻下法。面色反而出现发热的红色，是因为不能得到微微汗出，身体必然发痒，宜用桂枝麻黄各半汤。太阳病第二天，反而烦躁，用熨法熨背后大汗出，过多的热邪进入胃中，胃中水分枯竭，烦躁必然发展为胡言乱语。十多天后身体战栗，如果自行腹泻，是病将要解除；腰部以下不能出汗，想小便却不能，反而呕吐并想失禁排尿，脚底怕风，大便坚硬，本应小便次数增多，却反而次数不多或尿量增多；大便排出后，头部突然剧痛，脚心必然发热，这是谷气向下流动的缘故。【有人说汗出过多，应先服桂枝汤，随后用调胃承气汤，使谷气向下流动而病情稍和，再用小承气汤。】阳明中风，脉弦、浮、大而气短，腹部胀满，胁下及心部疼痛，长时间按压也觉得气机不通，鼻腔干燥而不能出汗，喜爱躺卧，全身及面目都发黄，小便困难，有潮热，时时呃逆，应服柴胡汤；如果只是脉浮而无其他证候，应服麻黄汤，或应当发汗便发汗。服汤至三剂仍不能出汗，是死证。或者热病脉象躁动有力而不能出汗，黄帝称为阳脉之极，也是死证。这两种都是真正的危重不治之病；但是，如果本来属于应当和解的证候，发汗后暂时不能出汗，只要和解药力发挥作用，汗自然会出而病解，千万不要误把它当作死证。潮热 潮热就像潮汛到来一样，不会错过时间，一天发作一次，按固定时间发作，称为潮热。如果一天发作三五次，这只是发热，不是潮热。潮热属于阳明；阳明旺盛于未时、申时，所以必须在日落前后的申时、酉时发作，才称为潮热。太阳病反复发汗后又使用攻下法，五六天不大便，舌上干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下到小腹都坚硬胀满并疼痛，不能触碰，主治用大陷胸汤。【成：反复发汗后又使用攻下法，使内外津液都严重损耗，热邪结聚在体内，于是五六天不大便，舌上干燥而口渴。午后潮热通常属于胃，但这里的午后潮热很轻微，不只是病在胃；从心下到小腹坚硬胀满、疼痛而不能触碰，说明整个腹部上下的邪气都很重，宜用陷胸汤攻下邪气。丹溪谨慎地按语说：太阳病已经反复发汗，表气已经虚弱；随后又使用攻下法，里气也虚弱了。五六天不大便，可以看出津液已经耗损；这不同于前一章未曾发汗而只是过早攻下的情况。现在虽然有坚硬疼痛，难道可以迅速攻下吗？如果每天在申时、酉时发潮热，属于阳明，是调胃承气汤证。既然又说只是稍有潮热，仍然可以对此有所疑虑、暂且观察，难道没有其他方法可以缓和地处理吗？潮热本来属于阳明，太阳病出现潮热只有这一种证候。杂病中的太阳潮热则在巳时、午时交替发作；仔细体会“稍有”二字，就知道病邪以太阳为多、阳明为少。】阳明病发潮热，大便稍微坚硬，可以服大承气汤；大便不硬，就不要服用大承气汤。如果六七天不大便，恐怕有燥结粪便，想要判断是否有燥屎，可以先少量服用小承气汤。药液进入腹中后，如果肠内转动并

译排出气体，说明有燥屎，这时才可以攻下；如果没有转动排气，说明只是开始一段大便坚硬，后面必然稀溏，不可攻下；攻下后必然胀满，不能进食。如果想喝水，给他喝水就会呃逆。之后如果发热，大便必然再次变硬且量少，应以小承气汤调和。没有转动排气时，务必谨慎，绝不可攻下。阳明病脉象迟，虽然出汗却不怕冷，身体必然沉重，气短，腹部胀满并喘息；有潮热，说明表邪将要解除，可以攻治里证。手脚不断出汗，说明大便已经坚硬，应以大承气汤为主治。如果汗出很多，稍微发热并怕冷，说明表证尚未解除；热势不按时发作，尚不可服承气汤。如果腹部非常胀满、大便不通，可以服小承气汤，稍微调和胃气，不要使其大泻。阳明病胡言乱语，发潮热，却反而不能进食，胃中必定有五六枚燥屎。如果还能进食，只是大便坚硬，应当用大承气汤攻下。【胃中有热本应消化谷物、引起食欲，反而不能进食，说明胃中有燥屎而且结实。如果还能进食，是胃中虚热；即使大便坚硬，也不能认为一定有燥屎。仔细体会“只是”二字，末句恐怕应当放在“如果还能进食”之前。燥屎在大肠，却说在胃中，是因为伤寒邪气传入胃而不传入大肠；治疗疾病必须探求根本，所以仲景从病本来说。何况承气汤能够攻下大肠中的燥屎，而胃与大肠同属燥金。】太阳、阳明两经合并发病，太阳证已经消失，只发潮热，手脚淋漓出汗，大便困难并且胡言乱语，攻下后就会痊愈，宜用大承气汤。【成：太阳病并入阳明，称为并病。太阳证消失，说明已经没有表证；只发潮热，说明病属于阳明。全身出汗是热邪向外越出；现在只有手脚淋漓出汗，说明汗只集中于胃部。必然会出现大便困难和胡言乱语。医经典籍说：手脚淋漓出汗，必然说明大便已经坚硬。应服大承气汤，以攻下胃中的实热。】阳明病胡言乱语，发潮热，脉象滑而快，主治用小承气汤。先给小承气汤一升；如果腹中转动并排气，就立即再服一升；如果没有转动排气，就不要再给药。第二天仍不大便，脉象反而微弱而涩，说明里气虚弱，病情难治，不可再服承气汤。【成：阳明病胡言乱语并发潮热，如果脉沉而实，说明里部有实邪，就可以攻下。如果脉象滑而快，说明里热尚未结实，还不能攻下，应先服小承气汤调和。汤药进入腹中后，如果转动排气，说明其中有燥屎，可以再服小承气汤一升以清除它；如果没有转动排气，说明没有燥屎，不可再服小承气汤。到了第二天，邪气传入里的时候，如果脉象沉实、紧、牢等，说明里部有实邪；反而出现微弱而涩的脉象，说明里气过于虚弱。如果大便通利后脉象微弱而涩，只是里虚，尚且还可以；现在从未大便，脉象反而微弱而涩，说明正气从内部衰败，是邪气胜过正气，所以说难治。】大承气汤方。【海藏说：厚朴消除痞满，枳实泄去胀满，芒硝软化坚硬，大黄攻泄实邪。必须痞、满、燥、实四种证候全部具备，才可以使用本方。】大黄【四两，用酒洗】厚朴【炙制，去粗皮，半斤】枳实【五枚，炙制】芒硝【七钱半】以上四味药，用水一斗，先煎厚朴、枳实两味，取五升药液，去掉药渣，放入大黄，煎取二升，去掉药渣，再放入芒硝，重新上火，略煎一两沸，分作两次温服；服后如果已经泻下，就不要再服剩余的药液。成氏说：承，是承接、顺应的意思。伤寒邪气进入胃，称为邪入腑。“腑”这个字，有聚集的意思。胃是水谷汇聚之海，也是营卫之气的来源。水谷聚集在胃中，经过变化而成为营卫之气。邪气进入胃后，胃气郁滞，食物残渣秘结，壅塞而形成里实，这是正气不

译能舒畅顺行。《本草》说：使气机通畅可以去除滞塞，使用泄法可以去除闭结。气机阻塞而不利，大便闭结而不通，就用汤药荡涤，使阻塞的得以通利、闭结的得以疏通，正气便能舒畅顺行，所以称为承气汤。王永说：应当攻下时必用苦味药，应当补益时必用酸味药。溃散坚硬、破除结聚，以苦寒药为主，所以用枳实作为君药。《内经》说：燥邪盛于内，应以苦温药治疗；泄除胀满、清除燥邪，以苦温药为辅，所以用厚朴作为臣药。《内经》说：热邪盛于内，应以咸寒药治疗。人受到寒邪侵袭，就会转化为热病。热气聚集在胃中，就称为里实。用咸寒药物消除实热，所以以咸寒的芒硝作为佐药。《内经》说：燥邪所胜，应当用苦味药攻下。热气在体内过盛，就会使津液消耗、肠胃干燥；用苦寒药荡涤燥热，所以以大黄作为使药。因此大黄有“将军”的称号。承气汤是攻下药，使用时尤其应当审慎。必须是腹部极度胀满、里实明显，并且有燥屎，才可以使用。如果不是大满证，就会产生寒证，结胸、痞气之类的病变也由此发生。小承气汤方【海藏说：大黄用来泻除实邪，厚朴用来消除痞满，必须痞满和里实都具备时才可以使用。】大黄【四两】、厚朴【炙制，去粗皮，二两】、枳实【三枚，大的，炙制】以上三味药，用水四升，煎煮至一升二合，去掉药渣，分两次温服。第一次服药后，应当排便；如果没有排便，就把剩下的药全部服完。如果已经排便，就不要再服药。【热邪大盛、里实而结者，用大承气汤治疗。热势较小、结滞较轻者，用小承气汤治疗。因为热势并不太盛，所以大承气汤去掉芒硝。因为结滞还没有坚硬到极点，所以厚朴、枳实不予减量。】有人问：承气汤，仲景有大承气汤、小承气汤和调胃承气汤之名，这是什么原因？伤寒邪热传变入里，叫作邪气入腑。腑，就是聚集的意思。这是邪热和糟粕蕴结在一起而形成里实。形成里实后，出现定时发作的潮热、胡言乱语，以及手心不断出汗，这是燥屎造成的。如果患者身体强壮、热势大、里实严重，应当用大承气汤攻下。热势较小、里实较轻者，用小承气汤攻下。如果热邪结聚但并不坚硬胀满，所以减去厚朴、枳实，加甘草使药力缓和，因此叫调胃承气汤。病情严重却用小承气汤攻下，邪气就不能被制伏。病情轻微却用大承气汤攻下，就会过度损伤正气。用药不足还可以再次攻下，用药过度就无法挽救了，怎么能不谨慎呢！仲景说：“凡是想使用大承气汤，先给患者服小承气汤一杯；如果腹中转动并排出气来，说明有燥屎，就可以用大承气汤攻下。如果没有转动排气，千万不可攻下；攻下后就会腹胀、不能进食，病情难治。” 又说：“服承气汤后已经通便，切勿再服。” 这是反复郑重告诫。凡是采用攻下法，都必须精心估量、恰当掌握，才能药到病除。如果不加估量，冒然攻下，必然会导致死亡。伤寒患者经过或吐或下后病情仍未解除，五六日不大便，甚至十多日；每到午后发作潮热，不怕冷，只自言自语，好像看见鬼一样；病情严重时，发作便不认识人，摸索衣服和床铺，惊惕不安，轻微气喘，目光直视。脉弦者可以生存，脉涩者会死亡。只是出现胡言乱语的，用大承气汤治疗，服一剂通便后就停止，随后再服。【详见“循衣摸床”。】阳明病发潮热，大便稀溏，小便通利，胸胁部胀满不除的，用小柴胡汤治疗。【阳明病的本质是胃中有实邪。现在大便稀溏却称为阳明病，是指阳明外证，即身热、出汗、不恶寒而反而怕热。】阳明中风，脉弦、浮、大，气短，腹部胀满，胁下及心部

译疼痛，鼻干而不能出汗，喜卧，身体发黄，小便困难，时常呃逆并发潮热的，用小柴胡加茯苓汤治疗。伤寒十三日仍未痊愈，胸胁胀满而呕吐，每到午后发潮热，随后稍有泄泻；这本来是柴胡证，却误用攻下法而没有通便，如今反而泄泻，可知医生曾用丸药攻下，治疗方法不当。潮热说明有里实，应先用小柴胡汤解除表邪，随后用柴胡加芒硝汤治疗。柴胡加芒硝汤方 柴胡【一两】、黄芩、人参、甘草【炙制】、生姜【各五钱】、半夏【用汤浸泡三次】、大枣【三枚】、芒硝【一两】。每次服五钱，用水一盏半，煎至八分，去掉药渣，加入芒硝，再稍煮沸，温服。阳明病，脉浮而紧，必然发潮热，并且按时发作。如果只有浮脉，必然会出现盗汗。【成氏说：浮脉表示病在经表，紧脉表示里有实邪。脉浮紧，说明表有热、里有实邪，必然发潮热，并且按时发作。如果脉只有浮而不紧，只是表热，必然会盗汗。盗汗，就是睡着时出汗。阳明病里热时会自汗，表热时会盗汗。】《活人书》说：冬季阳明病发潮热，脉浮而紧，潮热按时发作；只有浮脉的，必然盗汗，用黄芩汤治疗。【方见“下利”。】谵语【阳明病的本质是胃中有实邪。胃中有实邪就会谵语，所以谵语应归入阳明病篇。】“讝”是指低声含糊地说话。也写作“谵”，是指妄见妄言。这些都是胃中热邪过盛，向上侵犯心神所致；心神被热邪蒙蔽，就会神志昏乱、语言荒谬。病情轻的，睡梦中喃喃自语；病情重的，醒着时也说胡话。医经典籍说，谵语、独语、狂语、说话不停以及语言错乱，都是由于热势有轻有重。【谵语是言语错乱，但与人交谈时还大致有次序；独语如同看见鬼，是热势较轻。狂言是神志昏乱、毫无所知；严重时会喊叫、说话不停，是热势很重。至于语言错乱，则是狂言辱骂，不避亲疏，说明神志已经紊乱，很难再制止这种狂妄状态。】谵语的成因也不相同，有因火疗，有因发汗，有因泻下，有因便血，有因胃中有燥屎，有因三阳合病，有因病邪传过经，有因亡阳等。各种谵语的情况，后文都已分别说明，这里不再赘述。凡属这类情况，脉短的会死，脉象调和的可以痊愈。如果身体微热而脉浮大，可以生存。如果四肢厥冷而脉沉，不过一天就会死亡。有的气向上逆而气喘胸满，有的气向下脱泄而自利，这些都属于逆证。阳明胃中有实邪，出现潮热时应当攻下。阳明病，谵语，发潮热，脉滑而快的，用小承气汤治疗。因此给他服用承气汤一盏，腹中转动并排气后，再服一盏。如果没有转动排气，就不要再给服。第二天仍不大便，脉反而变得微弱涩滞，说明里气已虚，属于难治之证，不可再服承气汤。阳明病，谵语并有潮热，却反而不能进食，胃中必定有五六枚燥屎。如果还能进食，只是大便坚硬，应当用大承气汤攻下。太阳、阳明两经同时发病，太阳病已经停止，只发热，手足不断出汗，大便困难并谵语，攻下就会痊愈，宜用大承气汤。阳明病，患者汗出很多，津液因而耗散，胃中干燥，大便必然坚硬；大便坚硬就会…… 阳明病胃中有实邪而汗多，宜攻下。如果服一剂后谵语停止，就不要再服。胃中有实邪而汗多，适宜攻下。出汗并谵语的，胃中必有燥粪，这是风邪所致，必须攻下。必须等邪气传过相应经期后才可以攻下；攻下过早，语言必然错乱。这是表虚里实，所以攻下就会痊愈，宜用大承气汤。里实就谵语，里虚就发郑声。【谵语，是指胡乱说话，没有固定次数，话题不断变换。郑声，是指语气郑重而反复烦琐。只是把一句旧话反复重复，整天殷切地

译说个不停，却不换别的话。这是因为神气有余，能够随机变化而乱说，话题不断转换。神气不足，就没有随机应变的能力，只守着同一句话。】伤寒四五日，脉沉而气喘胸满。沉脉表示病在里，却反而发汗，使津液外泄，大便变得困难，形成表虚里实，时间久了就会谵语。【成氏认为郑声是郑国、卫国的声调，这是不对的，前文已经辨明。】经过火疗后，外形像伤寒，脉却不弦紧而是虚弱。脉弱的必然口渴；被火疗的必然谵语。脉弱而发热、脉浮的，应当通过发汗解表，出汗后就会痊愈。太阳病，用火逼汗后，身体发黄，小便困难，身体干枯，头部出汗，腹部胀满，轻微气喘，有时不大便，时间久了就会谵语。【论述见“头汗”。】太阳病第二天反而烦躁，于是用熨法熨背而大汗出，火热进入胃中，胃中津液耗竭，烦躁必然发展为谵语；十多天后出现【原文“▯栗”字样疑误】，如果自行泄泻，这是病情将要解除。少阴病，咳嗽、泄泻、谵语、小便困难，是由于被火邪强迫发汗所致。经过催吐、泻下、发汗、温法、针刺后仍谵语，柴胡证也已经消失，这是坏病；应查明犯了哪种误治，再依法治疗。【详见“坏证”。】伤寒发汗后，脉浮，自汗，小便频数，心烦，稍微怕冷，双脚拘挛，却反而给予桂枝汤，想要攻解表邪，这是误治。如果胃气不和而谵语，应少量给予调胃承气汤。【方论见“厥”。】三阳合病，腹部胀满，身体沉重，难以翻身，口中麻木，面色污垢，谵语，遗尿；发汗就会谵语，泻下则额头出汗、手足厥冷；如果自行出汗，用白虎汤治疗。【论述见“身重”。】伤寒四五日，脉沉而气喘胸满，沉脉表示病在里，却反而发汗，使津液外泄，大便困难，表虚里实，时间久了就会谵语，用大承气汤。【见“不大便”。】伤寒脉弦、头痛、发热，属于少阳病；少阳病不可发汗，发汗就会谵语。这属于胃病，胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦躁、心悸。【见“少阳病”。】发汗过多，导致亡阳而谵语，不可攻下，应给予柴胡桂枝汤调和营卫、疏通津液，随后会自行痊愈。发汗过多，又反复发汗，损耗阳气，出现谵语；脉短的会死，脉象自行调和的不会死。各种误用发汗法，病情轻的可以痊愈，病情重的会语言错乱、眼睛昏花，最终死亡。伤寒误用泻下后，到了第八九天再次攻下，出现胸满、烦躁、惊惧、小便不利、谵语，全身疼痛而不能翻身，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。【方论见“惊”。】热邪进入血室，阳明病出现便血和谵语，这是热入血室；如果只有头部出汗，针刺期门穴，随着实邪所在进行泻法，等到全身微微出汗就会痊愈。【腹满谵语、脉浮紧的，也针刺期门穴。太阳、少阳并病，发汗后出现谵语，脉弦，五六日谵语不止的，宜针刺期门穴。】妇女患中风，发热怕冷时恰逢月经来潮，七八天后热退，脉迟，身体发凉、胸部胀满，像结胸一样，针刺期门穴。如果白天神志清楚，傍晚却谵语，不要损伤胃气，也不要扰动上焦，病情必然会自行痊愈；《活人书》用小柴胡汤治疗。【论述见“妇人伤寒”。】伤寒十三日仍未痊愈，病邪传过经而出现谵语，是因为有热，应当用汤剂攻下。如果小便通利，大便本应坚硬，却反而泄泻，脉象调和，可知医生曾用丸药攻下，治疗方法不当。如果是自行泄泻，脉本应微弱并出现厥冷；现在脉反而调和，这是里有实热，用调胃承气汤治疗。【成氏说：伤寒十三日，病邪再次传遍各经，称为“过经谵语”，这是阳明胃热，应当用各种承气汤攻下。如果小便通利，津液偏向从小便渗泄，大便本应坚硬，却反而泄泻，可知医生曾用丸药攻下。泄泻而脉微、四肢厥冷，是虚寒；现在脉象调和，就不是虚寒，而是肠中虚、胃中热、胁部有热所致的泄泻，应当用调胃承气汤泻去胃热。经文中“内实”的“实”应当作“热”；注文中“偏渗”的“偏”应当作“漏”。这一段有五个相反之处：热与厥相反，汤剂与丸剂相反，大便坚硬与泄泻相反，脉微与脉和相反，药物攻下与自行泄泻相反；小便和大便坚硬是一对，读者应仔细体会。】以上关于泄泻谵语的情况，之所以说脉调和、手足温和、小便通利属于阳证，是因为如此，所以用承气汤攻下。如果脉应当微弱而厥冷，或见少阴病、只想睡觉、被火邪强迫发汗后谵语、小便困难，这些属于

译阴证，所以应当用补益药调和。【只想睡觉、泄泻谵语，均见“下利少阴”条。】许氏曾有一位伤寒患者，泄泻，身体发热，神志昏沉，十分困倦，谵语，不能入睡。有人见他泄泻，便把谵语看作阴虚证。我说：这也是小承气汤证。众人惊讶地说：正在泄泻，怎么能服小承气汤，这是仲景的方法吗？我说：这正是仲景的方法。仲景说：泄泻而谵语，是因为有燥粪，属于小承气汤证，服后即可痊愈。我曾读《素问》说：病势轻微的，应逆其病势而治；病势严重的，应顺其病势而治。所谓逆治，就是正面针对病证治疗；所谓从治，就是采用与病证表面表现相反的方法治疗。顺治时药物用量或多或少，要根据具体病情决定。黄帝问：什么叫反治？岐伯说：以寒药治疗寒象，以通利法治疗泄泻。王冰注说：大热邪气在体内结聚，泄泻不止，热证本应以寒法治疗；但结滞还必须除去，所以用寒凉药攻下。结滞消散、泄泻停止，这就是以通治通。这正好与这里的情况相合，还有什么可疑惑的呢？《活人书》说：大便秘结，小便发红，手足温暖，脉洪大而快的，必然会谵语，用调胃承气汤。谵语而不怕冷、反而怕热的，用白虎汤。已经出汗，身体调和而仍谵语的，用柴胡桂枝汤。因火邪逼迫而出现谵语的，也用白虎汤。海藏说：老年人、儿童以及体虚者，伤寒五六日，神志昏蒙、胡言乱语，小便或淋漓或涩滞，坐卧不安，或者烦躁而不能入睡，都适宜用白虎汤加山栀一钱。斗氏说：治疗热病和时疫，患者心中躁动、狂乱，奔走如同癫痫，言语没有定准，长时间不能出汗，以及患时疫而不省人事者，可取人中黄，不限多少，放入罐内，用泥封严，以猛火煅烧半日，停火后等待冷却，取出放在地上，用盆覆盖约半日，研成面末，用新汲的水调服三钱；如果病情未退，再服一次即可痊愈。【人中黄就是粪。】吴氏说：治疗伤寒热势很盛、心烦、有痰、神志昏蒙、谵语的，用竹沥一盏、生天花粉汁一盏服下；也可以加入上好的金箔三五钱同煎。妙说：这些方剂适用于体内有热但不宜攻下的情况。补虚：《素问》说，谵语是气虚而独自说话。【娄全善说：我用人参、黄芪、当归、白术等药治疗谵语而痊愈的，有一百多例，怎么能不分虚实，只用黄连解毒汤、大承气汤、小承气汤等治疗呢？】《难经》说，阳气脱失的人会看见鬼。【仲景所说亡阳而谵语，也是这个意思。】海藏的黄芪汤，治疗伤寒患者有时悲哭，有时嬉笑，有时叹息，有时言语错乱、没有次序。世人怀疑这是谵语、狂言，其实不是，而是神气不能守于心神之舍。两手的脉或浮或沉而不一致，举脉、按脉都完全无力；浮取时脉力减弱，沉取时脉力也减弱，这些都属于阴脉。病情严重的，用调中丸，或理中丸。【方见前面的“补养”条。】丹溪浦江有一位郑姓兄长，二十岁，九月间发热头痛，胡言乱语并看见鬼，医生给他服了几贴小柴胡汤，热势反而更加严重。我诊察他时，发现他形体肥胖，面色也带白，但筋骨稍微显露；诊得脉弦大而数、按之有力。脉的根本并不实，这是寒凉药造成的。病因是劳倦，应当用温补药治疗，便会安定。于是以人参、白术为君药，茯苓、白芍为臣药，黄芪为佐药，附子一片为使药，服了两贴后症状仍未减轻。有人说：“脉象既数又大，发狂发热而且口渴得厉害，使用附子是错误的。” 我说：“这是虚证，却误用了寒凉药。这个人肥胖，左脉比右脉大，病情已经很危急了；如果不加附子、参、术，怎么能很快见效呢？” 再次给他服一剂，于是去掉附子，制成大剂量汤药

译服用；服至五十剂，出了大汗，病才痊愈。此后又调养补益了两个月，气血和身体才开始恢复正常。有个人五月间患谵语，大热，四肢不能抬举，喜欢喝冷饮。诊察他的脉象洪大而数，用黄茋、茯苓浓煎成膏，再用凉水调服。服三四次后，病人昏睡得像死了一样，但脸色没有改变，呼吸也和平常一样，直到第二天早晨才醒来，各种症状全都消退而平安。卢兄出汗后再次发热并胡言乱语，吕仲修出汗后热仍不退也胡言乱语，陶明节退热后不认识人，说话错乱荒谬；都用人参、黄茋、白术、当归等补益药而痊愈。确实如此，谵语属于虚证的，十个人中有八九个。阴证，手足冷，脉象细微而出现谵语，用四逆汤。《活人书》用白通汤。海藏用黄茋加干姜汤。侯辅之的脉极其沉细，外热内寒，肩、背、胸、胁部出现十几处斑疹，恐怕还会出现言语狂乱。有人说：“发斑并谵语，不是热证吗？” 我说：“不是。” 阳气被阴邪逼迫，向上进入肺，再传到皮毛，所以出现斑疹。神气不能守持心神，所以说话错乱，像发狂一样；这不是谵语。肌表虽然发热，但用手按摸，过一会儿就会冷透，像冰一样。” 给他服姜、附子一类的药，几天内约用了二十多两，出了大汗而痊愈。后来病又发作，脉又沉迟，三四天不大便，给他服理中丸三天，内服药量约半斤，病就完全好了。由此可知，侯公的“狂”不是阳狂的狂，而是神气失守所致的狂，也就是阴虚。诊察时若两眼直视、谵语、喘促胸满，是死证；腹泻的也会死亡。谵语妄言，身体微热，脉浮大，手足温暖的，可以活；手足逆冷，脉沉细的，不超过一天就会死亡。“郑声”中的“郑”字，书上说是“反复烦琐”，又说是“殷勤”。郑声，是指只围绕一件事反复、殷勤地说个不停。这是因为神气不足，不能变换话题，只守着同一句话说；它不同于谵语那种错乱无章、前后不合的话语。这是虚证和实证的区别。成无己认为郑声是郑、卫两地的乐声，这种解释迂曲而牵强。治疗方法应当从前面补虚的条文中查找。吴氏认为，大体说来，郑声是由于内里虚弱、正气将要脱失而说话，都是不足的表现。例如手足都冷，脉沉细，口鼻呼吸短促，所说的话轻微而无力，气息少、难以接续呼吸，这些都是元气将要脱失的表现。有的还呃逆不止，神志昏沉，呼吸急促，不知人事，这种会死亡。如果呼吸不急促，手足比较温暖，脉沉细而微弱，应立即用附子汤，并加倍人参治疗。有时还可兼服接气丹、黒锡丹一两剂，以帮助恢复真气。有时将人参浓煎，慢慢给他服下。有时还不能使用附子，就用三白汤，并加倍人参治疗。戴氏说，谵语属于阳，郑声属于阴。经书说：“实证则谵语，虚证则郑声。” 谵语，是言语颠倒错乱，说出来的话没有条理，常常对着空处自言自语，像看见鬼一样。郑声，是反复唠叨，话虽荒谬，却絮絮叨叨地说个不停。老年人一遇到事情就唠叨不休，是因为阳气虚弱。这就是谵语、郑声在虚实方面不同的原因。两者本来不难辨别，但阳盛里实和阴盛格阳都能使人说话错乱，还必须结合其他症状加以区别。大便秘结，小便发红，身体发热，烦躁口渴而胡言乱语的，是里实所致的谵语。小便正常，大便稀泻如水，有时烦躁，或反而发热并胡言乱语的，是阴盛格阳所致的谵语。里实证应当攻下，用调胃承气汤。热盛烦躁，胡言乱语不停，口渴很厉害而喜欢饮水的，宜用理中汤。阴盛格阳，宜用温胆汤、四逆汤、附子理中汤。还有一种不属于正阳明病，似困倦又并非真正困倦，间或只说一两声谵语的，应当随着具

译体症状治疗。另外，有的已经出汗，身体平和却说胡话，这是出汗后津液失调；千万不可攻下。这种既非阳证也非阴证，宜用小柴胡汤、和建中汤各半剂，以调和营卫、疏通津液。如果阳邪传入阴分而自行腹泻，手足厥冷，言语有时错乱，虽然已经腹泻，腹中仍必有燥屎，还是应当攻下。阴分中的阳证，宜用调胃承气汤。瘀血在里，大便发黑，小便通利，小腹疼痛，病人像发狂一样并有谵语的，用核桃承气汤。妇女患伤寒发热，月经恰好停止，这是热邪进入血室，血必然凝结，也能出现谵语，宜用小柴胡汤。病后血气还没有恢复，精神也没有完全恢复，常常在睡梦中不自觉地惊叫，像被梦魇所惊；这不属于谵语或郑声，宜用温胆汤去掉竹茹，加入人参半钱，或者用六君子汤。狂乱 经书说：“邪气进入阳分就会发狂”，又说：“阳气重盛就会发狂。” 各经所说的狂，都是阳气过盛。伤寒时热毒在胃中，并连累心脏，以至于发狂，这是邪热已经达到极点。发狂时，少睡、不感到饥饿，胡言乱语、无故发笑，起身行走、丢掉衣服奔跑，登高歌唱；严重时甚至翻墙上屋，都是单纯阳气亢盛到极点所导致的。不经过催吐或攻下，就不能停止。也有本应发汗却没有发汗，瘀热停留在里，或下焦蓄血而表现得像发狂的；小便不利，只是像发狂，还没有真正达到发狂的程度。有的因熏蒸、热熨强迫出汗，或灸艾、烧针，使人烦躁，躺下、起身都不得安宁，这叫火邪惊狂。以上几种情况，各自都有相应的条文。如果胡言乱语、两眼翻转直视，这是肾气断绝；出汗后随即又发热，狂言而不能进食，这些都是死证，药物和针石都无法挽救。阳明病，想吃东西，小便反而不利，大便自行调顺，患者骨节疼痛，身体隐隐像有热，突然发狂，随后汗出淋漓而病解。这是水液不能胜过谷气，水液与汗一同排出；脉紧时就会痊愈。【成氏说：阳明病，外来的热邪刚传入胃，胃热就能消化谷物，所以想吃东西。阳明病，热邪成为实邪时，小便应当频数，大便应当坚硬。现在小便反而不利，大便自行调顺，是热气散漫而没有结成实邪。想吃东西，说明胃中食物较多。《内经》说：“饮食进入阴分，在阳分滋长血气。” 谷物多，就会使阳气胜过热邪；津液被消耗，水液就减少。经书说：“水液进入经脉，血液才能形成。” 水液少，阴血就虚弱。《金匮要略》说：“阴气不通，就会骨痛。” 患者骨节疼痛，是阴气不足。热邪偏重于体表，就会发出隐隐的热。热邪偏重于体内，就会出现蒸蒸发热。这里的热气散漫，并不专门停留在表或里，所以只是隐隐像有发热的样子；“奄”是忽然的意思。突然发狂，是阴气不能胜过阳气。《内经》说：“阴不能胜过阳，脉就流动迫促，病势也归于阳。” 明显是蕴积的热邪成为实邪，就必须攻下才能痊愈。热气散漫而没有成为实邪，就一定要等到出汗才能痊愈。所以说，热势聚然发作而汗出，病就会解除。水谷之气相等，就是阴阳之气平衡。水液不能胜过谷气，是阴气不能胜过阳气。出汗后阳气衰减，脉紧则说明阴气产生。阴阳之气平衡，双方都没有偏盛偏衰就会痊愈，所以说水液与汗一同排出、脉紧就会痊愈。邪气进入腑而出现表证，出汗后病就解除；按照病理，应当见汗而脉紧，始终如初，此时用桂枝汤治疗。这一段说明发汗就会痊愈。汪氏按语：水属阴气，谷属阳气。伤寒以阳气为主。水液不能胜过谷气，就是阴气不能胜过阳气，病势逐渐趋于好转，所以阴气与汗一同散去；因此出现紧脉，紧脉是阴寒之脉。这里既然是热邪入腑发生变化，为

译什么反而出现紧脉？大概是因为阴气和汗一起排出的缘故。而且紧脉也与长脉相类似，长脉是阳明的本脉。成氏注释说：出汗使阳气衰减，脉紧说明阴气产生。阳气衰减、阴气产生，阴阳就不平衡了。下文却说阴阳之气平衡，双方都没有偏盛偏衰，不知道这是什么意思。】太阳病，过了六七天，表证仍在，脉微而沉，却没有形成结胸；患者发狂，是因为热邪在下焦。小腹应当坚硬胀满，小便自行通利，只有下血后才会痊愈。之所以这样，是因为太阳邪气沿经脉运行，瘀热留在体内，所以用抵当汤治疗。【有人说用桃仁承气汤。】太阳病没有解除，热邪结在膀胱，患者像发狂一样；如果血自行排出，就会痊愈。若表证尚未解除，还不能攻下，应先解除表证；表证解除后，只剩小腹拘急、结硬，才可以攻下，宜用桃仁承气汤。汤。张氏或说：上面两条的证候都属于下焦蓄血，其中虽有轻重不同，但还不知道究竟是因为什么造成的。这些都是发汗没有掌握适当时机或方法：有的本应发汗却没有发汗，有的发汗太迟，有的脉盛而汗少，有的覆盖不严密而没有出汗；太阳邪气无从外出，所以沿经脉进入腑，结聚在膀胱。现在小腹坚硬胀满，如果小便不利，就不是蓄血。如果小便通利，就是蓄血证。瘀血有时尚未蓄积，是因为受到热邪逼迫，血液自行下行；血排出后，热邪也随血排出，病就会痊愈。如果已经蓄血却没有排出，且表证还没有解除，就不能攻下，应先解除表证。表证已经解除，只剩小腹拘急、结硬，才用桃仁承气汤攻下；这就是治疗“如狂”的方法。至于真正发狂的情况就不同了：表证虽然还在，但脉已经沉微，邪气已经传入里，难道能任其不治吗？攻下就会痊愈，所以用抵当汤治疗。太阳病，身体发黄，脉沉而结，小腹坚硬，小便不利，是没有蓄血；小便自行通利，患者像发狂一样，确实是蓄血证。用抵当汤治疗。伤寒脉浮，却用火法强迫发汗，导致阳气亡失，必然惊恐发狂，起卧不安；用桂枝汤去掉芍药，加蜀漆、龙骨、牡蛎，即救逆汤【方剂论述见“惊”篇】。惯于出汗的人再次强行发汗，必然神情恍惚、心神紊乱；小便后阴部疼痛，用禹余粮丸【方见“痞”篇】。附录 《活人书》论阳毒说：凡病人烦躁狂奔，胡言乱语、叫骂，面红，咽喉疼痛，鼻孔像被烟熏黑，或身体出现像锦缎一样的斑疹，或腹泻而泻物红黄，这就是阳毒。病邪在表的，用阳毒升麻汤、黒奴丸。病邪在里的，用大黄散。杨仁斋用葶苈苦酒汤、栀子仁汤、三黄汤、大黄散、升蔴葛根汤加大黄。狂奔的，用水调服瓜蒂末，使其吐出痰液。此方原本治疗伤寒发狂、丢掉衣服奔跑、翻墙上屋，名为鹊石散。黄连、寒水石各等分，研成细末；每次服二钱，用甘草浓煎汤，等冷却后调服。据说伤寒心风导致狂妄的，宜用防风黄连汤。黄连、大黄、防风、远志、茯神各半两，研成细末；每次服一两，用水煎服。海藏黄茋汤，治疗伤寒时或唱歌、或发笑、或悲伤哭泣、谵语妄言【方见“发热”篇】。陈志仁治疗伤寒狂妄，患者每每要狂奔，四五个人也扶持按捉不住，脉虚而数；用柴胡汤反而加重，于是用人参、黄茋、当归、白术、甘草、陈皮煎汤，服一剂狂乱就平定，再服一剂便安睡。阳气脱失时会见到鬼，阴气脱失时会发狂，应当用峻烈的补阴法，天门冬地黄煎之类方剂就是这样；【以天门冬、地黄煎膏制成。】阴证，是病邪发于少阴，不应当直接发汗。医生见病人恶寒，便强行发汗，汗出后反而不止，病人因此亡阳，所以发狂。这与阴极而发躁相同，应使用治疗阴躁的药物，再加收汗之剂：玉屏风散中加入熟附子一钱，仍在体外用温粉敷擦。若冷汗自行出，手足厥冷，狂乱仍不止，应将四逆汤冷服。发狂而肌表虽然有时发热，但用手按摸却冷得透手，或肩背、胸膈间出现十余处斑点，脉极沉细，应使用干姜附子汤，并将人参汤剂冷服。《证治准绳》卷四十二 〈子部，医家类，《证治准绳》〉 钦定《四库全书》《证治准绳》卷四十三 明代王肯堂编撰 伤寒

译阳明病 抚摸衣服和床铺　口渴　呕吐　干呕 不停地抚摸衣服、摸索床铺，是病情危重凶险的表现。有两种情况：一种是太阳中风，用火法强行发汗，因而形成坏病，病人捻弄衣服、摸索床铺；小便通利的可以生存，小便不利的会死亡。另一种是阳明里热到了极点，病人抚摸衣服、摸索床铺；脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。太阳中风，用火法发汗，邪风受到火热熏蒸，火热两阳相互熏灼，身体便发黄。阳气旺盛时想用火法强行发汗，阴气虚弱时小便困难，只是头部出汗，口干咽喉溃烂，有时大便不通；时间久了便说胡话，严重时甚至呃逆，手足躁动不安，捻弄衣服、摸索床铺。小便通利的还可以治疗。【详见“头汗”。】伤寒病吐后或泻后仍未痊愈，大便五六天不通，甚至十多天不通，午后发潮热，不恶寒，独自说话，好像看见鬼一样；病情严重时发作便不认识人，抚摸衣服、摸索床铺，惊惕不安，轻微气喘，目光直视。脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。病情较轻、只是发热说胡话的，用大承气汤治疗；如果服一剂后泻下停止，便服用后续方剂。【成无己注：无论吐还是泻，都会损伤胃气；大便五六天、甚至十多天不通，是津液亡失、胃气虚弱、邪热在内结聚。】阳明病对应壬、子、申、酉、戌等日，午后发潮热；所谓热，是阳明热邪很盛。不恶寒，说明表证已经消退。独自说话，好像看见鬼一样，说明阳明腑实。这是因为热气有余；病情严重的，是热气过于炽盛。体内热邪过于炽盛，昏乱胃的正常之气，使人不认识人，甚至出现抚摸衣服、摸索床铺、惊惕不安、轻微气喘、目光直视等症状。伤寒病阳气胜而阴气尚未断绝的可以生存，阳气胜而阴气断绝的会死亡。热势剧烈，表示阳气胜；脉弦，表示阴气尚有余；脉涩，表示阴气不足。阳热虽然剧烈，但脉弦，说明阴气尚未断绝，还有可能生存；脉涩则说明阴气已经断绝，所以不能治疗。邪热较轻、尚未发展到严重程度，只是发热、说胡话的，可以给大承气汤，以泻去胃中的热邪。医经说：凡是服用泻下药，病情得到缓解就应停止，不必把全剂服完。这是因为热势还不严重，所以这样说。如果服一剂后已经泻下，就应停止，不再服后续药。赵氏说：这一段应分成三部分看。从“伤寒若吐若下后不解”到“不恶寒，独语如见鬼状”，正是第一部分，是把潮热、说胡话、不恶寒、大便不通作为现成证候来论述。下文又分为一部分，用来辨别病情严重与轻微的不同。“微者但发热谵语”中的“但”字，是说除了发热、说胡话之外，没有其他证候。使用承气汤时说“一服利止，后服”，可见病势较轻，还担心泻下过度。至于病情严重的，发作时不认识人，抚摸衣服、摸索床铺，惊惕不安，轻微气喘，目光直视。像这样热邪极盛、证候危重，不能不判断生死来作出决断。以脉弦为生、脉涩为死，是因为阳热已经达到极点。如果脉弦，说明阴气尚未断绝，还可以用泻下法恢复阴气。如果脉涩，说明阴气已经断绝，药物无法挽救，必定死亡。如今《活人书》只说病情严重的部分，却删去了后文。“其微者”两个字把两种证候混成一种证候，一概说使用承气汤。又把“脉弦者生，涩者死”这句话，原本用于判断病情严重者的话移了位置，放在残缺的文字之间。服药以后，哪里会有只是发热、说胡话而没有其他恶候，却突然脉涩并导致死亡的情况呢？仲景的论述中，虽另有潮热、谵语、脉涩而难治的一证，但那是服承气汤后仍未大便，蕴积的毒邪不能泄出，脉反而微涩，正气衰弱而邪气胜，所以难治。这里所说的病情较轻者，服汤后已经泻下，邪热便因泄泻而解