证治准绳卷六

译的部位，就会同时具有上脘、下脘两处的病变。所以，呕是气分的病，取法于天的阳气运动，因而有声音，并且与饮液一起吐出，就像雷声震动后必然降下大雨。吐是血分的病，取法于地的阴气静止，因而没有声音，并且与食物一起吐出。人迎穴在结喉两旁、可以摸到脉搏跳动的地方。因此取天容、人迎二穴进行补法治疗。诊察鱼际部位的络脉，若青而短，是气少的表现。脾脉搏动坚实而长【缺二字】，面色发黄，将会患气少。每呼气时脉搏跳动一次，每吸气时脉搏跳动一次，叫作气少。尺部脉坚大，而脉象反而极小，出现气少、胸闷；病情加重就会立即死亡【意思是尺部以内脉象坚硬，而脉搏反而细小，并且气少、胸闷加重】。呕吐【包括漏气、走哺、吐食、干呕、恶心呕苦、吐酸吞酸、呕清水、吐涎沫】。吐蛔虫。东垣说：呕、吐、哕都属于胃病，胃是总管；三者的区别，在于气血多少不同。例如呕属于阳明，阳明气血都多，所以有声音也有吐出物，是气血同时患病。仲景说：呕吐频繁，即使有阳明证，也绝对不能使用攻下法。孙真人说：经常呕吐的人应多服生姜，生姜是治疗呕吐的良药。气机上逆，必定要使它发散，所以以生姜为主药。吐属于太阳，太阳血多气少，所以有吐出物而无声音，是血分的病。有食物一入口就吐，也有吃完后才吐，都以去掉白色内层的陈皮为主药。哕属于少阳，少阳气多血少，所以有声音而无吐出物，是气分的病；以姜制半夏为主药。所以朱奉议治疗呕、吐、哕，使用生姜、半夏、陈皮之类的药物。探究这三种病的根源，都由于脾气虚弱，或者寒气侵入胃中，再加上饮食损伤而导致；宜以丁香、藿香、半夏、茯苓、陈皮、生姜之类为主药。如果只是饮食内伤而出现这种病，应辨察虚实，使病邪在体内消散；有痰饮的必须攻下，并且要分清所属经脉，针对证候用药，不可混乱。《金匮方》说：各种呕吐，谷物食物不能下咽的，以小半夏汤为主治方。又说：经常呕吐的人本来应当口渴，口渴是病将要解除的表现；现在反而不渴，且心下有支饮，是因为有水饮停留，所以用小半夏汤主治。用半夏一斤、生姜半斤，加水七升，煮取一升半，分两次温服。又说：突然呕吐，心下痞满，有水饮并心悸的，以小半夏加茯苓汤为主治方，就是前方加茯苓四两。这样看来，生姜、半夏确实是通治呕吐的基本方药。但东垣说：生姜之类的辛味药治疗呕吐，只适用于上焦气壅、表实的病；如果胃虚，谷气不能运行，胸中闭塞而呕吐，就只应补益胃气、推动谷气运行，不要把它当作表实证使用辛味药来攻泻。所以服小半夏汤不能痊愈的人，服大半夏汤就会立即痊愈；这是仲景治疗的要旨。寒邪所致的呕吐，表现为喜欢温热、厌恶寒冷，四肢清冷，或先感到咽中泛酸；脉象弱小而滑。这是胃虚又受寒、饮食损伤，或者伤寒发汗、攻下过多，导致胃中虚寒所致。应当用刚健温热的药物温治，宜用二陈汤加丁香十粒，或理中汤加枳实半钱，或用丁香吴茱萸汤、藿香安胃散、铁刷汤；无效则用温中汤，严重时用附子理中汤，或治中汤加丁香，并且都必须冷服，因为寒药遇寒就容易相合，这样才不至于吐出【罗谦甫说：各种药物都无效的，红豆丸有神效】。曾有患者服用附子理中汤、四逆汤加丁香，药刚到口。就立即吐出；后来去掉干姜，只用人参、附子，再加丁香、木香煎熟，另研入沉香，仍然立即吐出。这就像万物从地中吐出一样。气血同时患病，取法于阴阳二气交会，所以呕吐一同发作，饮食全部吐出。但病在上脘，也并非不会吐出食物。假如阳中之阴也发生病变，就会食物一入口便吐出，不能容纳在胃中。这不同于中脘病变时吃完后才吐，也不同于下脘病变时食物停留很久后才吐出。下脘病变也并非不会发生呕吐。假如阴中之阳也发

译生病变，吐和呕就会同时发作；但呕少于吐，不像上脘病变时呕多于吐。这大概是因为虚寒、痰气凝结；丁香、附子能够温散，辅以沉香、木香就能疏通，而干姜、白术反而会使其凝滞。热邪所致的呕吐而食量减少，表现为喜欢寒凉、厌恶温热，烦躁，想喝水，脉象数而洪；宜用二陈汤加黄连、炒栀子、枇杷叶、竹茹、干葛、生姜，并加入芦根汁服用。《金匮方》说：呕吐并发热的，以小柴胡汤为主治方。洁古用小柴胡汤加青黛，以姜汁调成糊制丸，名为清镇丸，用来治疗呕吐。脉象弦、头痛，大概就是由此证导致的。胃热而呕吐的人，一闻到食物气味就呕吐，药物服下也会呕吐；或者伤寒尚未解除，胸中有热，关部脉象洪大，也是这种情况，都可使用芦根汁。《金匮方》说：呕吐而病在膈以上，后来想喝水，应立即给他喝；若确实想喝水，以猪苓散为主治方。呕吐而胸中胀满的，以吴茱萸汤为主治方。呕吐并口渴的，煎煮枇杷叶取汁饮服。呕吐并肠鸣、心下痞满的，以半夏泻心汤为主治方。因气所致的呕吐，表现为胸满、膈部胀，关格不通，不吃也总觉得饱，一进食气就上逆而吐；这是在盛怒时饮食所导致的。宜用二陈汤加枳实、木香各半钱，或用吴茱萸汤；无效则用丁香沉香透膈汤和五膈宽中汤。因食物所致的呕吐，多由七情引起，也可因外感邪气和饮食不节而发生。大致应先用理中法治疗；二陈汤加枳实一钱，或加南星七分、沉香和木香各四分，也很好；或者只服枳南汤、导痰汤。还有一种是中脘潜伏痰饮，遇冷便发作，俗称冷癎；可以服新法半夏汤或挝脾汤。有痰饮的人，粥或药一到咽喉就吐出，人人都说是翻胃，其实不是；这是痰气结聚在咽喉与膈之间。宜先用姜苏汤送服灵砂丹，等药物能够进入胃中后，再接着使用调顺气机的药物。此外，吐泻及痢疾患者，或腹部冷痛而过于急促地服用温热药，导致呕逆的，宜用二陈汤加砂仁、白豆蔻各半钱，再加少量沉香。呕吐使用各种药物都无效时，应借助沉降镇逆的药物使上逆之气下降；宜用姜苏汤送服灵砂丹一百粒，等呕吐停止后，再用养正丹、半硫丸引导下行。呕吐使津液已经耗失，口中必然口渴；不能因为口渴就立即认定是热证。如果阴虚而邪气向上逆行，出现气机闭塞、呕吐呃逆等病，这是下部通道不通所致。应当用生地黄、当归、桃仁、红花之类药物调和血液、清凉血分、滋润血液，并兼用甘草补气；防止加用大黄、芒硝以通利闭塞。大便通畅、邪气排去后，气逆和呕吐呃逆自然就会消失。又有胸中虚热的情况。胃中谷气长期虚弱，发作而成为呕吐呃逆的，只要得到五谷的阴精来调和，呕吐呃逆自然会停止。漏气。全身和背部都发热，肘部、臂部牵引疼痛，气息不能接续，膈间厌恶烦闷，食物吃进去后先呕吐，随后才下行，这叫作漏气。这是由于上焦受风，腠理闭塞，经气运行失常，邪气停留在体内所致，以麦门冬汤为主方。走哺，是下焦实热，大小便不通，气机上逆而不能接续，呕吐反胃不止，这叫作走哺，以人参汤为主方。吐食，是上焦气热向上冲逆，食物刚吃下便突然吐出，脉象浮而洪。应先降气和中，用桔梗汤调服木香散二钱，隔夜空腹服用；服三次后气渐渐下降，呕吐也逐渐减轻，然后去掉木香散，加入▯药二两、黄茋一两半，一同煎服，病愈即停止服药。如果大便干燥结滞，食物不能完全下行，就用大承气汤去掉芒硝，以大便稍微通利为标准；然后再服前面的药来补益。如果大便又结滞，就仍按前法防止泻下过度。《保命集》用荆黄汤调服槟榔散。中焦吐食，是食积与寒气相互格拒，所以既吐又疼，宜服紫沉丸。《金匮》中的大黄甘草汤，治疗吃完食物立即呕吐，也治疗吐水、吐食而 脉象弦的情况。这是肝气胜过脾而导致呕吐，根本原因是脾胃虚弱，宜治风安胃，以金

译花丸、青镇丸为主方。《金匮》中的茯苓泽防汤，治疗胃反呕吐并口渴、想喝水的情况。干呕。《金匮方》说：干呕、呃逆，如果手足厥冷，以陈皮汤为主方。突然干呕不止，可取甘蔗汁温服半升，每日三次，也可加入生姜汁。将葛根捣碎，绞取汁液服用。恶心，干呕想吐却吐不出，心下胃脘部翻腾不安，身体像害怕乘船一样，宜用大半夏汤，也可用小半夏茯苓汤，或理中汤、治中汤。《金匮方》说：病人胸中似乎喘却不喘，似乎呕却不呕，似乎呃逆却不呃逆，整个心胸烦闷难受而无法排解，以生姜半夏汤为主方。胃气虚弱，身体沉重而有痰，恶心想吐，这是邪气滞留在脾胃之间，应当先充实脾胃，以茯苓半夏汤为主方。过去有风证，不敢见风，眼睛涩痛、视物发黑，胸中有痰，恶心不安想吐；一遇到风，就觉得皮肉紧缩，手足难以活动，身体沉重得像石头一样。如果待在温暖的室内，稍微出去以防出汗，这些症状就会随之减轻；再次遇风，病情又会像原来一样，以柴胡半夏汤为主方。仲景说：病人想吐时不能用泻下法治疗；但又用大黄甘草汤治疗吃完食物立即呕吐，这是什么道理？答：想吐时，病在上部，因此可以顺势使邪气向上越出；如果反而逆着病势使它向下，就一定会造成气机压抑闭塞、神志昏乱，使病情更加严重，所以禁止泻下。如果已经吐出来了，却仍然不停地吐，只有上升而没有下降，就应当逆着其上冲之势加以折挫，引导它向下运行；没有比大黄更快的药了，所以不禁用泻下法。兵法说：避开敌人的锐气，攻击其疲惰之时，说的就是这个道理。丹溪拘泥于这一点，说：凡是呕吐的疾病，绝对不能使用泻下法。这种说法实在太过于固执了。呕吐苦水。经典说：经常呕吐，吐出苦味液体，并且长声叹息，是邪气在胆、胃气上逆所致。胆汁外溢就会口苦，胃气上逆就会呕吐苦水。所以说：因呕吐而取胆经的足三里，以降下胃气上逆；再刺少阳经的血络，使胆气逆乱得以疏通，同时调理虚实，以去除邪气。又说：口苦、呕吐隔夜的旧液，应取阳陵泉。这是因为胃主管呕吐，而胆汁味苦，所以只取胆和胃的相关部位。阳明之气在泉下时，燥邪过盛，病人容易呕吐，并且吐出苦味液体。又说：阳明邪气过盛，会呕吐苦水；应以苦温、辛温药治疗。因此从运气理论看，呕吐苦水都属于燥邪。吐酸【附：吞酸】东垣说：《病机》认为，治疗呕吐酸水，都属于热证。辨析说：这是上焦受到外来客邪。胃气不能容受外邪，所以发生呕吐。《伤寒论》说：呕吐病人即使有阳明证，也不能攻下，这是因为邪气还没有传入里部，三阴经尚未受邪。由此也可以看出，这种病证还在表。仲景用生姜、半夏治疗它。孙真人说：呕吐病人多用生姜，生姜是治疗呕吐的圣药。从杂病的角度来说，呕吐酸水的，严重时酸水浸灼心胸，难以忍受其苦；较轻时则吐出酸水，使上下牙齿酸涩，不能相互咬合。用大辛大热的药剂治疗，必定能减轻吐酸，使酸水从呕吐中排出。酸味具有收敛之气。西方属肺金，寒水是金的子气，子能使母实，所以用大咸大热的药剂制约水邪，并以辛热药作为辅助，以防止肺金过实。按照《病机》的方法把它当作热证来攻治，是错误的。杂病中的醋心，是浊气不能下降，想要形成中满，寒凉药怎么能治疗它呢？丹溪说：有人问，吞酸，《素问》明确认为是热证，东垣却认为是寒证，为什么？答：吐酸和吞酸并不相同。吐酸，像是吐出醋一样的酸水；平时的津液随着上升之气郁积而形成积聚，积聚日久，湿邪之中产生热，所以从木气变化而成酸味，这不是热又是什么？有的郁积日久，不能自行涌吐出来，伏藏在肺胃之间，咯又咯不上来，咽又咽不下去。肌表受到风寒，内热就更加郁闭，酸味便刺激心

译胸。肌表温暖，腠理张开，或者服用了芳香温热的汤剂、丸剂，津液得以流通，也可以暂时缓解；这不是寒又是什么？《素问》说是热，讲的是病本；东垣说是寒，讲的是病末。只是东垣没有说明外感风寒后才形成此病，而是从收敛之气立论，想要防止肺金过实；又说寒药不能治疗酸水，并用安胃汤加减、二陈汤，其中都使用丁香，却没有治疗热湿郁积的方法，这与经典旨意并不相合。我曾经治疗吞酸，用黄连、茱茰分别制炒，随着时令交替作为辅助主药和使药，以苍术、茯苓作为辅药，用汤浸泡蒸饼。制成小丸吞服，同时嘱咐患者用粗粮、素食和水果调养，这样病就容易安定。中脘有饮邪，就会胃中嘈杂；有宿食，就会泛酸。所以常常嗳出腐败食物的气味，气机上逆，咽中泛出酸水。也有每天早晨吐出几口清酸水、白天却没有其他症状的；还有膈间经常像被酸水灼痛的，都是饮食损伤中脘所致。可用生料平胃散，加神麴、麦芽各一钱；或者用八味平胃散。有热的，用咽醋丸；膈间停留饮邪，积久后一定吐酸水的，用神术丸。嗜酒成癖、饮邪停留而吐酸。水干姜丸：治疗风痰壅盛、头晕头痛、恶心、吐酸水。将半夏、南星、白附子生用研成末，用水滴丸，制成梧桐子大小，以生面粉为衣，阴干；每服十至二十丸，用姜汤送服。参茰丸可治疗吞酸，也可治疗腹泻兼心中泛酸。用槟榔四两、陈皮二两研末，空腹时用生蜜汤送服。方剂。方寸匕。呕吐清水。经典说：太阴之气复发时，会呕吐而沉默不语，吐出清稀液体，应以甘温药治疗。呕吐清水属于湿邪，单用苍术丸即可治疗。《金匮方》说：心胸中有停留的痰和积存的水，吐水后心胸空虚，气满而不能进食，以茯苓饮为主方；它能消除痰气，使人能够进食。又说：口渴想喝水，水一进入就吐出，叫作水逆，以五苓散为主方。《千金方》说：治疗痰饮水邪、没有固定时间的呕吐，病因是寒凉饮食过量，使脾胃之气虚弱，不能消化饮食；饮食进入胃中都变成冷水，反复不停地吐，均可用赤石脂散治疗。将赤石脂捣碎并筛细，服方寸匕；饮酒或进食时逐渐增加到三七服，服完一斤，终身不再吐痰水，也不再腹泻。吐涎沫。《金匮方》说：干呕、呕吐逆气并吐涎沫，以半夏干姜散为主方。半夏、干姜各等分，捣成散末，取方寸匕，用浆水一升半煎煮至七合，一次服下。干呕、吐涎沫并头痛，以吴茱茰汤为主方。妇女吐涎沫，医生反而用泻下法治疗，因而心下痞塞；应先治疗吐涎沫，以小青龙汤为主方。涎沫停止后，再治疗痞塞，以防心汤为主方。呕吐脓液。仲景说：呕吐病人即使有痈脓，也不能专门治疗呕吐，脓排尽后自然会痊愈。《仁斋直指》用地黄丸汤作为主方。呕吐蛔虫。仲景认为吐蛔是胃中寒冷所致，因而形成蛔厥；宜用理中汤加炒川椒五粒、槟榔半钱，并吞服乌梅丸。胃脘疼痛的症状，是咳嗽而呕吐，呕吐严重时蛔虫从口中出来，也用乌梅丸，并取胃经足三里穴。有的人服用治疗呕吐的各种药物仍不止吐，且没有其他症状，这是蛔虫在胸膈间引起呕吐；见到药物就活动，活动后便不能容纳药物，药物被吐出而蛔虫却不出来。虽然不同于吐蛔证，也宜使用吐蛔的药物；或者在治疗呕吐的药物中加入炒川椒十粒，因为蛔虫见到川椒就会伏下。此为诊断要点。其外形像刚刚睡醒起身的样子。阳脉紧、阴脉数，病人吃完就吐；阳脉浮而数，也属于吐证【或者脉浮大，都是阳气偏盛、阴气不能与之相配，形成阴阳格拒，主呕吐逆乱，缺少阴气调和】。寸脉紧、尺脉涩，病人胸闷，不能进食而呕吐。寸口脉数，病人就会呕吐。寸口脉细而数，数脉表示热，细脉表示寒；数脉又主呕吐。《金匮》问：数脉属于热，本应消化谷物、想要进食，反而呕吐，为什么？答：因为曾发汗，使阳气受损、膈间气虚，脉才变

译数；数脉所见的是外来的虚热，不能消化谷物，胃中虚冷，所以发生呕吐。趺阳脉迟而涩【迟脉表示运行不利，涩脉表示呕吐逆乱，谷物不能进入】；或者脉浮而涩【浮脉表示虚，虚会损伤脾，脾受损】【就不能消磨食物，早晨吃下、晚上吐出，叫作反胃】。寸口脉迟而数【迟表示血虚，血虚则胃中寒冷】；脉紧而涩的，难以治疗。关部脉浮大，是风邪在胃中；心下动悸不安，想吃东西却要呕吐。关部脉迟而浮，是胃中积热，表现为呕吐蛔虫。关部脉紧而滑，是蛔虫在活动。脉紧而滑，会发生呕吐逆乱。脉小、弱而涩，是胃反。脉浮而洪，表示气病。脉浮而匿，表示有积聚。脉沉而迟，表示寒证。趺阳脉浮，胃虚而呕吐、不能进食，并且有恐惧感的，难以治疗。寛缓生【寒气在上，阴气在下，二气相互争斗，只能向外排出而不能纳入】先呕吐后口渴，这是病将要解除。先口渴后呕吐，是水停留在心下，属于饮邪。脉弱而呕吐，小便却通利，身体有微热，如果出现厥冷，就会死亡。呕吐而疼痛剧烈，面色像青菜叶一样的，会死亡。胃反【即膈噎】。《金匮要略》说：发汗使阳气受损、膈间气虚，脉于是变数；数脉是外来虚热，不能消化谷物，胃中虚冷，胃气已经不足，早晨吃下的食物到晚上吐出，便转变为胃反。又说：趺阳脉浮而涩，浮表示虚，涩表示脾受损；脾受损就不能消化，早晨吃下晚上吐出，晚上吃下早晨吐出，食物停留而不能消化，叫作胃反。《伤寒论》说，太阳病，呕吐后出汗，不恶寒而发热，关部脉细数，想吃冷食，却出现早晨吃下、晚上吐出。注解认为，早晨食物进入胃中，胃气虚弱不能消化，到晚上胃气运行到里部，与邪气相争，食物于是反吐出来。巢氏《病源》也说：营卫都虚，血气不足，停水和饮邪积聚在胃脘；胃中寒冷，脾就不能消磨食物，宿食不能消化，胃气上逆而形成反胃，于是早晨吃下晚上吐出，严重时刚吃完就吐。王太仆注释《内经》也说：食物不能进入，是体内有火；食物进入后反而吐出，是体内没有火。因此后世全都把胃虚看作寒证，只使用辛香大热的药物来恢复阳气；即使遇到脉数、邪热不能消化谷物的情况，也照样使用这些药，却完全没有想到烈火会耗散元气。那些大热药物果真能够恢复气吗？丹溪认为，膈病、噎病和反胃，是由于七情和六淫所致，因而发生火热上炎的变化，升多降少，津液不能布散，积聚成痰饮；服药或暂时避忌后虽能暂时舒缓，但七情失调、饮食不节，病证又会复发。前面的药再服，积久便使热邪更盛，血液逐渐耗损，胃脘枯槁。如果枯槁在上部、接近咽喉之下，水还能通过，食物却难以进入，即使进入也不多，这叫作“噎”；如果枯槁在下部、靠近胃，食物虽然能够咽下，却难以全部进入胃中，过了很久又吐出来，这叫作“膈”，也叫“反胃”。大便秘结而量少，像羊粪一样，必须在外部避开六淫，在内部节制七情，调养饮食，滋养血液、生成津液，以润泽肠胃。这样肺金就不怕火热上炎，肾水也会逐渐得到滋生；气机清和、血液调畅，脾气就能健运，食物便能消化、磨碎并传送下行。这是在论述膈、噎长期患病的情况。然而也有患病不久，食物一进入就不断吐出的情况，形状与膈、噎相同，这又该如何解释呢？《内经》说：厥阴之气复盛时，会呕吐，饮食不能进入；即使进入也会再次吐出，严重时会使脾中食物阻滞而吐出。王冰注释说：所谓食痹，是吃完后心下疼痛，隐隐作痛而难以忍受，吐出食物后疼痛才停止；这是胃气上逆、不能向下运行。又说，胃脉柔软而散乱，应当是患食痹。又说，肺病传给肝，叫作肝痹，会胁肋疼痛并吐出食物。《金匮要略》又有肝中寒、心中风以及厥阴病这三种情况，都会出现食物一进入就吐出，

译因此必须根据各自致病邪气的来源来治疗。总的说来，反胃也应当像前文所说治吐法那样，分别采用理气、消积、祛寒三种方法。可惜后世大都使用调气药，制成一方叫十膈散，治疗十种膈气；如今人们拘守此方，奉为良方，却把古代圣贤的论述略过不谈。治病的方法，如果不能针对导致疾病的邪气，怎么能够治愈呢？我试举以前曾经审察病邪而取得疗效的例子来说明：有一名壮年男子，饭后必定吐出几口食物，但并未全部吐尽；膈部上方时时发出声响，面色却和常人一样。因此知道他的病不在脾胃，而在膈部之间。问他得病的原因，原来是大怒尚未平息时就吃面食，随即出现了这种证候。推测是由于怒气过盛，血液郁积在上部，停留于膈间，妨碍气机升降；津液也因此聚成痰饮，与气相互搏动，所以发出声响。用二陈汤加香附、韭菜汁、莱菔子，服用两天；再用瓜蒂散和酸浆催吐。又过一天，吐出的痰中出现一盏血；第二天再次吐出一钟血，病就痊愈了。有一名中年人中脘疼痛，进食后就吐，面色呈紫色而如霜，左右关部脉象涩滞，知道这是血分疾病。询问后，他说跌倒摔伤以后，中脘就开始疼痛。给他服用能生新血、推除旧血的药，吐出约一碗停积的瘀血后，疼痛不再发作，食物也不再吐出。咽喉闭塞，胸膈胀满，似乎属于气滞，暂时适宜用香砂宽中丸开通、疏导并散结即可。但如果是服用耗气药过多，中气不能运行而导致的，就应当补气，使气机自行运行，宜用补气运脾汤。李绛治疗反胃、呕吐没有规律，粥水一入口就吐，困倦无力，濒临死亡的患者：用上党人参三大两，劈开，加水一大升，煎至四合，趁热一次服下。大便干燥结硬，像羊粪一样，闭塞很久而不通，似乎属于血热，只可清热、润养；用小剂量的汤药或丸药，逐次加量，关窍自然会通开。【滋血润肠汤：姜汁炙大黄、人参；利膈丸：玄明粉，少加甘草。】但如果通利药服用过多，导致血液耗竭而更加结滞，就应当补血润血，使其自行通下。有因火气上逆冲犯，食物不能进入，脉象洪大、有力而数的，用滋阴清膈散，加枇杷叶二钱、芦根一两。有因痰饮阻滞而脉象结涩的，用二陈汤加入竹沥、姜汁。痰很多，饮食刚咽下便被痰涎包裹，不能下行的，用来复丹攻逐痰涎；自制涤痰丸：半夏曲、枯矾、皂角（火炙后刮去皮）、▯子、玄明粉、白茯苓、枳壳各等分，用霞天膏调和为丸。有因脾胃阳火内在衰弱，脉象沉迟而弱的，用辛香药物温运其气来治疗。宜用丁沉透膈汤、五膈宽中散、嘉禾散之类，并仍以滋益阴液的药物辅助。膈间瘀血阻碍气道而形成的情况最多。可将代抵当丸制成芥子大小，每次取三钱，去掉枕头仰卧，慢慢咽下，使药物搜逐停积；到天亮时将恶物通下，再好好调养，便会自行痊愈。五灵脂洗净制成细末，用黄狗胆汁调成龙眼大小的丸，每次服一丸，用半盏好酒温服，最多三次即可见效；这也是行瘀血的药剂。也有因虫导致的，用秦川剪红丸把虫取出；此丸也能攻取瘀血。本 《本事方》的芫花丸，治疗积聚、停饮、痰水生虫，病久则形成反胃，甚至转变为胃痈；相关论述见《灵枢》和巢氏《病源》。有实积而没有内热的，应当按照古方厚朴丸、万病紫苑丸原方服用，能够把虫物攻取下来。治疗反胃：取新汲的水一大碗，留出半碗；把另一半碗水中慢慢 浇入香油，使其铺满水面，然后把一帖益元散轻轻铺在香油面上，须防止它自然沉到水底；这就是阴阳升降的道理。用匙搅匀后服下，再用留下的半碗水荡洗药碗，漱口使其洁净。呕吐停止后，再服益元散末和凉膈散，以使大小便通畅；如果无效，再服一帖益元散和凉膈散，就会见效。这个方子疗效非常确切。童便【降火】、竹沥【行痰】、韭菜汁【行血】、人乳汁、牛乳汁【补虚润燥】、芦根汁【止呕】、茅根汁【凉血】、姜汁

译【辅助竹沥行痰】、甘蔗汁【和胃】、驴尿【杀虫】；仍加入少许烧酒、米醋、蜂蜜，混匀后隔水加热，温服。自制通肠丸：大黄【酒浸】、滑石【飞研】各二两；陈皮【去白】、厚朴【姜制】各一两半；人参、当归、贯众【去毛】、干漆【炒至烟尽】各一两；木香、槟榔各七钱半；三棱【煨】、蓬术【煨】、川芎、薄荷、玄明粉、雄黄、桃仁泥、甘草各五钱。全部分别研成细末，用竹沥、童便、韭菜汁、乳汁、驴尿、芦根汁、茅根汁、甘蔗汁、烧酒、米醋、蜂蜜各二杯，姜汁一杯，隔水煎煮至浓稠，调和制成芥子大小的丸。每次服三钱，去枕仰卧，咽下唾液送服。通下停止后服药；服下此丸及前述各种汁液后，如果药物不再反吐，切不可立即给予粥饭及其他饮食。每天用人参五钱、陈皮二钱煎汤，让患者细细啜饮，以扶助胃气；感觉稍安后，再逐渐增加人参用量。经过十天半月，才可少量试服陈仓米饮和稀粥。胃气尚未牢固，不宜马上让食物停留其中；常见刚能吃粥饭便进食的人，最终因此无法救治。还有一种反胃，是因为用力大声呼喊，损伤了气喉；气喉破裂渗漏，气壅塞在胃管，胃受到气的影响，也会导致反胃。这种情况按法是无法治疗的，或者可用牛喉管焙干后服用。张子和把膈分成十种、噎分成五种，随意分支立派，实在疏略。对疾病分立派别，始于巢氏；使疾病失去根本，也始于巢氏。为什么这样说呢？老子说：少取反而有所得，贪多反而迷惑。况且俗称的噎食一证，在《内经》中原本没有许多论述，只说“三阳结”叫作膈；三阳就是大肠、小肠和膀胱。所谓结，是结热。小肠结热，血脉就会干燥；大肠结热，大便就不通；膀胱结热，津液就会枯竭。三阳都结热，大小便都会闭塞不畅；下部既然不通，邪气必然反向上行。这就是食物不能下咽，即使勉强下去也会再次吐出的原因。胃被称为水谷之海，每天接受新的饮食来替换旧的食物，一天排便一次，这是正常的规律。现在患噎病的人，三天、五天或七天不排便，已经违背了正常规律；难道不是三阳都在下部郁结，大肠枯竭，使所吃食物被咽喉阻拒吗？即使进入胃中，也会绕回来从喉咙吐出，这是阳火不能向下推动，反而向上运行所致。经文说：少阳之气所到之处，会发生呕吐涌出、食物不能下咽。《气厥论》又说：肝把寒邪传给心，就会发狂；膈中阳气与寒邪相搏，所以食物阻滞在膈部而中焦不通。这说明膈病是热与寒共同造成的，并不只是寒邪单独所致。《六节藏象论》说：人迎脉四倍于寸口脉以上，叫作格阳。王太仆说：这是阳气盛极，所以膈拒食物，使其不能进入。《正理论》说：格就是呕吐上逆，所以膈也应当理解为格。后世强行把它分成五噎，后来又另分为十膈五噎；分支越多，迷惑就越严重。人发生食物上溢，起初未必立即如此，可能起初是酒食所伤，或胃热想吐，或胃受风而想吐。医生不考察根本原因，却在火中烧姜，在汤中煮桂；丁香用过之后，又接着用豆蔻；荜拨用过之后，又接着用胡椒。虽然说是调和胃气，但胃本来并不寒；虽然说是补益胃气，但胃本来并不虚。假如是饮酒饮水所伤，只应当逐除停饮；假如是饮食所伤，只应当逐除积食。难道一说是虚证，就可以用温热药来补吗？平素有内热的人，三阳必然结滞；三阳既然结滞，食物就必然向上涌。医生还说是胃寒，不断用烧针、艾灸；三阳转而更加结滞，明明已经到了这种地步，却仍然不知停止。应当釜底抽薪、退除热邪，这是最为重要的。只是扬汤止沸，越急着处理反而越加重病情，日复一日，年深月久地被医生耽误。人们说可以用泻下法退阳养阴，却瞪眼吐舌，担心会损伤元气；上部处于冲和之气，下面闭塞不通，肠道本应通畅。因此肠中会鸣响；肠道既然不通，遂形成噎病。有人说：忧愁恼怒使气机结滞，也可以用泻下法吗？我说：忧愁恼怒郁结盘踞，也就等同于火邪郁滞。太仓公遇到这类

译病，统统采用泻下法。这种方法失传以来，已经千年没有再恢复。如今刘河间治疗膈气、噎食，使用承气三乙汤，在近代医家中独树一帜。我现在不再顾虑这些，只姑且把方法告诉后人；用药时，还要更加详细地斟酌病情轻重。假如闭塞已久，千万不要突然猛烈攻下；即使攻开了，也必须考虑后续的祸患。应先润养，用小剂量的汤药或丸药，逐步多次增加药量，闭塞的关窍自然会通开。如果咽喉噎塞、上部阻滞，痰涎较多，可轻用苦味、酸味药，使其稍微涌出，以便随即治疗下部，药力也容易运行。如果仍然不能通行，就用蜂蜜和盐向下引导，前后不断诱导，使两种药力相互贯通，结滞消散、阳热消退，饮食自然能够下行。不要用巴豆耗损人体的天真之气，导致津液干燥、津液枯竭，毒性停留而不能排除。有人说，这种病过去从未用泻下法从下部攻逐，后来反而转虚、转成痞满；这是巴豆造成的，不是大黄、牵牛子的过错。箕城有一名酒官，呕吐一年多仍未痊愈，医生都按胃寒治疗，丁香、半夏、青皮、陈皮、姜、附子等燥热药轮番使用，又烧针、熏艾，不知用了多少。病情有时稍好，有时又加重；而且大便干涩已达十年，小便红黄。我诊察后说：各种痿病、气喘、呕吐，都属于上部。王太仆说，所谓上，是指上焦；这里是火气上炎之气，意思是都因热势太盛而发生呕吐。用四生丸泻下，排出三十次干燥粪便，肠中污垢何止一斗。患者昏沉困倦，一两天内频频小口饮冰水，逐渐给他服用凉的乳酪、芝麻饮，时时咽下。几天后，他大量进食饮水，精神、气血恢复如常；后来生了三个儿子，活到五十岁。诊察寸口脉，脉象迟滞而数；迟滞表示没有气，无气则营气虚，营气虚则血不足，血不足则胸中寒冷。诊察趺阳脉，脉象浮而涩；浮表示虚，涩表示脾受损，脾受损就不能消磨食物，于是早晨吃的晚上吐出，晚上吃的早晨吐出，食物完整未化，这叫作胃反。脉象紧而涩，这种病难以治疗。脉象弦，是虚证；胃气已经所剩无几，早晨吃的晚上吐出，逐渐变成胃反。寒邪在上部，医生反而用泻下法，使脉转为弦，所以称为虚证。胃脉柔软而散乱，应当患食痹【《至真要论》说：食痹而吐】；肾脉迟滞而缓弱会形成洞病，所谓洞病，就是食物不能消化，咽下后又返回吐出。脉象沉、缓而无力，或大而弱，属于气虚。脉象数而无力，或涩而细小，属于血虚。脉象数而有力，属于热证。寸部、关部脉象沉，或伏，或大而滑数，是痰证。寸部、关部脉象沉而涩，是气滞。反胃的脉象沉、细、散乱，脉形不成条理；沉取和浮取似乎都有脉，中取按压却没有，必然是死证，无法治疗。还要参考面色：不应当呈黄白色，也不应当纯白，这些都是不良征候。年纪大、病程久，元气衰败，手足寒冷，大便像羊粪，口中大量涌出泡沫的，都无法治疗。噎 噎，是饮食进入咽喉后受阻而不能通过，梗塞涩滞、难以下咽；有的能够下咽，有的不能下咽；有的呕吐，有的不呕吐，所以另立一门论述。属于血液枯槁的，用生地黄、麦门冬、当归煎成膏，再加入韭菜汁、乳汁、童便、芦根汁、桃仁泥，混匀后细细啜服。大便秘涩的，加桃仁泥、玄明粉；或者用人参散。有实积的，可以暂时用厚朴丸，也可以用昆布丸。食物咽下后，弯曲地从膈部向下，因梗涩而发生疼痛，多数是瘀血所致；先用前面所说的膏剂药物润养、补益，再用代抵当丸行瘀。有生姜汁煎方：生姜汁、白蜜、牛酥各五两，人参（去芦头，研末）、百合末各二两，放入铜锅中，用慢火煎成膏。不拘时间，每次含服一匙，约半枚枣子大小，待津液自行咽下；或者煎人参汤调服一茶匙，也可以。这适用于虚而燥的证候。用手巾包住舂米杵头上的糠，时时擦拭牙齿，可以治疗突然发生的噎塞。刮取舂米杵头上的细糠吞服，或煎汤小口饮用，或炼蜜制丸，含在

译口中咽下津液，也可以。杵头糠、人参末、石莲肉末、柿霜、玄明粉等分，防噎食。枇杷叶擦去绒毛后炙制，陈皮去白，各一两；生姜半两，加水煎煮，分三次温服。噎病患者喉咙里好像有肉块，食物咽不下去时，可用昆布二两，洗去咸水；小麦二合，加水三大盏，煎煮至小麦熟烂，去掉药渣。每次不拘时间服一小盏；另取昆布，连续含着三两片，咽下津液，效果极佳。噎病声音发不出来，用竹皮饮。东垣说：咽喉被堵塞，阳气不能外出的叫作“塞”；阴气不能下降的叫作“噎”。噎塞之邪在咽喉、胸膈之间逆行阻滞，使各条经脉不能运行，于是患者张口瞪眼，气息将要断绝。应先用药性辛甘、气味都属阳的药物，引导胃气来治疗根本，再加入能消除堵塞的药物，以泻除表面症状。寒冷月份，外界阴气大盛，阴邪得到助长，应在主方药物中加入吴茱萸这种大热大辛苦味的药，以泻除阴寒之气。暑热月份阳气旺盛，应在主方中加入青皮、陈皮、益智、黄柏，以散寒气、泄除阴火上逆；或者将消痞丸与滋肾丸合用。滋肾丸的组成是黄柏、知母、防己加肉桂三味；也可以再加黄连，另制成丸。两种药各服七八十丸，空腹时，等前一夜的食物消尽后服下；过一会儿用美味饮食压住药物，不让药物停留在胃中。以上各种方法，都在补中益气汤的基础上随证加减。膈部、咽喉不通以及四季更换时的用药方法：《黄帝针经》说：胃病患者腹部胀满，胃脘正对心口处疼痛，疼痛向上牵引两胁，膈部、咽喉不通，饮食不能下咽，应取足三里穴。咽喉，是吞咽物体的门户；膈部，是上焦中心肺所属的区域。所谓不通，是升降之气向上不能下降，彼此不能交通。又说：清气在下部，就会发生餐泄，即大便泄泻而黄、像稀粥，所吃米谷不能消化；浊气在下部，就会发生胀满，即腹中胀满而不能大便，或者大便困难，先干结后溏泻，都是这种情况。浊气在上方，本应下降却不能下降，是肾、肝吸入的阴气不能下行，反而停留在上方所致。胃气向上逆行，便会出现呕吐、吐食或呃逆，这是阴火之邪向上冲逆，使吸入的气不能进入，所以食物也无法下咽。这些都是气火向上冲逆，使胃的经脉反向上行而造成的。清气在下方，就会发生完谷不化的泄泻；胃气尚未发病时，本应上行到心肺，运行营养。由于饮食没有节制、劳累损伤形体，心火侵犯脾土，胃气虚弱而下陷入阴分，所以米谷进入后不能上升，反而下降成为完谷泄泻。膈与咽之间负责沟通的气不能贯通表里，都是冲脉之气上行、逆乱所造成的。胃发生病变时，邪气向上支撑两胁，使膈与咽不通、饮食不能下咽，取足三里治疗，就是这个道理。《针经》说：清气与浊气相互干扰，扰乱胸中，这叫作“大悗”。“悗”就是迷惑、昏乱的意思。气机不能交通，是最紧急的证候；不赶快除去它，就会产生各种变化。圣人治疗这种病有重要方法：阳气不足而阴气有余时，先补阳，后泻阴；也就是先使阳气在阳分中升发起来，然后再泻去阴邪。春夏三个月，阳气在经脉之中，应当益助经脉之气，去除血络中的瘀血。秋冬时阳气下降潜藏，应当先调治脏腑。如果出现噎塞，所谓“塞”，是五脏所产生的，属于阴、属于血。所谓“噎”，是六腑所产生的，属于阳、属于气。这两种病都是阴分中潜伏的阳气作乱所造成的。现将四时用药及治疗方法列在后面。冬季三个月，阴气在外，阳气藏于内，应当从外部帮助阳气，不可发汗；从内部消除阴火，不要使其泄泻，这是冬季闭藏、周密固护的大原则。严冬是水气旺盛的时候，水旺则金也旺，因为子能使母得到充实。肺是肾的母脏，皮毛的阳气本来就虚弱，再加上冬季又助长了水令，所以患者容易打喷嚏、鼻流清涕；寒邪严重时流出浑浊鼻涕，喷嚏不止，而且比常人更响；怕风怕冷，小便频数而短少，或者上面喝水、下面排尿，小便清而量

译多；大便不调，夜间怕冷而不能安睡；严重时出现痰咳、呕吐、呃逆、吐食，或吐出白色泡沫，甚至张口瞪眼，气机不能交通，似乎将要气绝，可用吴茱萸丸为主方。夏季三个月，暑热极盛，阳气在外、阴气在内；患此病而正逢这个时节，是天气帮助正气、削弱邪气，因此即使不治疗也会自行痊愈。然而也有本应痊愈却没有痊愈的，这是因为阴气极盛，正气不能舒展的缘故。例如膈与咽不通，咽中像有梗阻，病情严重时前面所说的证候都出现，治疗应当根据时令使用利膈丸泻肺火，再用黄芪补中汤送服。如果两脚痿弱厥冷，走路胆怯不稳，身体歪斜好像要跌倒，手臂像折断一样疼痛无力，或者气短、气促而喘，或呼吸不足，可用黄芪、人参、甘草、白术、苍术、泽防、猪苓、茯苓、橘皮等煎汤，送服滋肾丸一百五十丸。六七月之间湿热之气盛行，气短不能说话时，加五味子、麦门冬。如果心下痞塞胀闷、食物不能下咽，就用上面所列的白术、苍术等药煎汤，送服消痞丸五十至七十丸。还应当仔细审察病情后再使用。诊察寸口脉浮大，医生反而使用攻下法，这是严重的错误。脉浮表示血不足，脉大表示有寒；寒气相互搏结，就会出现肠鸣。医生不了解这一点，反而给患者饮水，使汗大量流出；水遇到寒气而变冷，寒水必然相互搏结，患者就会发生噎塞。寸口脉紧而兼有芤象，紧表示寒，芤表示虚；虚寒相互搏结，脉象便呈阴寒凝结而迟缓，患者就会发生噎塞。呕吐与泄泻。成无己说：“如果只是呕吐而泄泻，经典称为‘吐利’，就是这种情况。上面呕吐、下面泄泻，同时烦躁不安、神情扰乱，才称为霍乱。这和只称作‘吐利’的病有所不同。大致说来，突然在一昼夜之间发作的是霍乱，持续数日、病程较久的才叫吐利。” 《纲目》把霍乱与伤寒吐利合并为一门；现在仍分为两门，并把起病缓慢、病程日久的归入本门。《脉经》说：“心气侵犯肝木，必然导致呕吐和泄泻。” 《内经》说：“厥阴所主的病变，会出现呕吐和泄泻。” 又说：“木气太过叫作发生；发生之时，如果上部出现征象，气就会上逆，病变表现为呕吐和泄泻。” 这就是风木之邪造成的吐利。又说：“水气太过叫作流衍；流衍之时，其病势表现为漂荡不止的泄泻和大量涌吐。” 这就是寒水之邪造成的吐利。【“漂泄”指泄泻，“沃涌”指吐出涎沫。】《金匮要略》说：“干呕而泄泻，用黄芩加半夏生姜汤为主治，黄芩汤也可主治。” 海藏说：“上面呕吐、下面泄泻不止，本应口渴却反而不渴，脉象细弱的，用理中汤为主治。” 丹溪说：“泄泻或呕吐时，用生姜汁调和六一散服下。” 洁古说：“有痰而泄泻不止，严重时又想呕吐，虽有下利却不能进食，这是风痰滞留、困束于脾胃之间所致，用水煮金花丸为主治。” 霍乱。陈无择说：霍乱表现为心腹突然疼痛、呕吐泄泻、怕冷而发高热、头痛眩晕。如果先心痛，就先呕吐；先腹痛，就先泄泻；心腹同时疼痛，就会呕吐和泄泻并作；严重时会出现转筋，若筋挛牵入腹中，就会死亡。这是阴阳运行失常、清浊之气相互干扰，阳气突然上升、阴气骤然下陷，阴阳闭塞隔绝、上下奔迫所致，应当详细辨别三方面病因后加以调治。外因方面，伤风则怕风而有汗；伤寒则怕冷而无汗；感受湿邪则身体沉重困着；伤暑则烦热。内因是七情导致气机郁结，痰涎聚集，胸膈痞塞不通，于是产生胀满闷塞；随着正邪消长变化，必然出现呕吐泄泻。有的人饱食肉类炙烤之物，又放纵地吃乳酪、冰制干肉、寒冷饮料和美酒，胃已经胀满，脾脏中食物停滞凝结，必然因郁积而发作，遂成呕吐泄泻；这种情况应按不属于内因、外因的病因来处理。有人问：关于霍乱，难道还有其他

译说法吗？答：我曾考察《内经》，其中说太阴所主会出现中焦胀满、霍乱、呕吐泄泻；土气郁结发作时，人们会患呕吐、霍乱、倾泻不止【这是湿土所致的霍乱，即仲景五苓散、理中丸之类】；某年土气不足、风气大行时，人们会患霍乱、完谷泄泻【这是土虚风盛所致的霍乱，即罗谦甫桂苓白术散之类】；暑热到来时会身热、霍乱、呕吐泄泻【这是热霍乱，即《活人书》香薷散之类】。《灵枢》说，足太阴经有一条络脉，名叫公孙，距本经关节后一寸，分出后走向阳明；它的另一支进入并联络肠胃，厥气向上逆行就会发生霍乱。实证表现为肠中剧烈切痛，虚证表现为腹部鼓胀；应取公孙络脉所经过的部位治疗。如果清气在阴分、浊气在阳分，营气顺着经脉运行而卫气逆行，清浊相互干扰、扰乱肠胃，就会成为霍乱；应取足太阴、足阳明经的穴位治疗，若病势不下行，就取足三里。巢氏根据其中一条论述说，霍乱是阴阳、清浊两气相互干扰，扰乱肠胃所致；又因遇到饮食而诱发，于是心腹绞痛。若兼有风邪而属实证，则身体发热、头痛、全身疼痛。虚证则只是心腹疼痛而已。也有因过量饮酒、吃肉类腥膻食物、生冷之物，起居不节，或露宿湿地，或迎风取凉，使风冷之气归入三焦、传到脾胃，水谷不能消化，最终都形成霍乱。自从巢氏的说法流行以后，后世都遵守它作为治病准则，再也没有人知道《内经》中的那些论述了。到了刘河间，才说：呕吐泄泻和霍乱，是因为三焦是水谷传输、变化的通道，热气太盛就会使传输变化失常，因火性躁动而发生呕吐、泄泻和霍乱。世俗只说这是食物停滞所致，是错误的。转筋也是脾胃土气衰弱、肝木自行偏盛，热气燥烈灼伤筋脉，使筋脉痉挛疼痛所致，也不是寒邪造成的。张戴人则认为，这是风、湿、暍三种邪气合并而成的病邪。脾土湿气受到风木克制，郁结后便化热发作；热发作就会使心火向上炎盛，所以发生呕吐。呕吐，是暑热所致。脾中湿气向下流注，所以发生水样泄泻。水样倾泻，是湿邪所致。风邪急剧而猛烈，所以筋脉发生转筋。筋脉转筋，是风邪所致。这可以说是善于推究病情的人了吧？王海藏也说，风、湿、热从外侵入，生冷食物又从内加重，内外邪气合并而发病；这一说法大概与这里相近。凡是治疗疾病，都应当依据《内经》并随病情灵活施治，怎么可以拘泥于一种说法呢？既然如此，那么这种病究竟应当抓住什么作为治疗要点？答：脾胃湿气是根本，各种邪气感受并触动它，是发病的原因。不过其中还要辨别脾胃有虚有实，以及阴阳邪气相互干扰时哪一方面更重，都应当斟酌病情后分别处理。至于《明理论》所说，伤寒出现呕吐泄泻，是由于邪气损伤。霍乱出现呕吐泄泻，是由于饮食损伤。如果兼有伤寒邪气，导致内外不和，又出现头痛、发热、呕吐和泄泻，这就是霍乱兼伤寒。推究仲景的本意，难道一定要因饮食损伤才会发生这种病吗？寒邪传入中焦，使胃气因此失和，阴阳闭塞隔绝，怎么会没有其他原因导致这种病呢？否则，为什么又用理中汤、四逆汤等方来治疗呢？这种病多发生在夏秋交替之时，即使寒冷月份发生，也大多是伏藏的暑邪所导致。疾病将要发作时，必先出现腹中阵阵疼痛；呕吐、泄泻之后，严重时会转筋，这说明兼有风邪。手足厥冷，气息少，嘴唇发青，这是兼有寒邪。身体发热、烦躁口渴，呼吸粗重、口干，这是兼有暑邪。四肢沉重困着，骨节烦痛，这是兼有湿邪。伤风、伤寒，应当到伤寒吐利门中查找治疗方法。如果是风邪与暑邪合并发病，宜用石膏理中汤。暑邪与湿邪相互搏结，宜用二香散。夏季中暑所致的霍乱，表现为上吐下泻、心腹绞痛、口渴严重而烦躁、四肢厥冷、汗自出、两脚转筋，宜用香薷饮，并用井底沉取的极冷水调服，一次饮下。桂苓白术汤也有很好的疗效

译。罗谦甫治疗一名患者：古人因饮酒吃肉、饮用乳汁而患呕吐泄泻、霍乱，脉沉而数，按之无力；所伤食物已经排出。于是用新汲取的水半碗调和桂苓白术散，让他慢慢服下，症状稍稍安定。又在墙阴处挖地约二尺深，倒入新汲的水搅拌，待其澄清，这叫作地浆；取清液一杯再次调服，渐渐气机调和，呕吐泄泻于是停止。第二天仍然烦躁口渴，便改用钱氏白术散时时服用，终于痊愈。有人问：为什么要使用地浆？答：坤卦代表大地，大地属于阴土；地性安静柔顺，能够感受至阴之气。又在墙阴处储存新汲的水，是为了取得重阴之气。阴中之阴，能够泄去阳中之阳。霍乱这种病，是由于暑热从内部损伤人体而得。因此，《痹论》说：“阴气安静时，精神就能收藏；躁动时，精神就会消耗亡失。” 再加上暑热，使人的七神迷乱；若不是借助至阴之气，又怎能使它平息呢？又曾治疗提学侍其公，患者七十九岁，患中暑霍乱，呕吐泄泻，昏沉不省人事；脉搏每分钟七八至，洪大而无力；头部热得像火，脚冷得像冰；半身不遂，牙关紧闭。这是因为年老气弱，不能承受暑气；阳气不能维系阴气，就会发生泄泻。阴气不能维系阳气，就会发生呕吐。阴阳彼此都不能维系，就会既呕吐又泄泻。前人见到寒证，多用理中汤。见到热证较多，就把五苓散作为固定治法。现在暑气极盛，正值阳明经当令，何况又是因活动而中暑，病因十分明确。若不是使用甘辛而大寒的药剂，就不能泄除暑热、降下浮越的火焰，从而安定精神。于是使用甘露散；该方甘辛而性大寒，能够泻热补气，又加入茯苓以分利阴阳，用冰水调和后灌服，患者逐渐恢复神志，各种症状全部消失。后来谨慎控制言语，节制饮食，三天内用参术调中汤，并根据病情斟酌增减服用，以调理正气。过了十多天才完全恢复。戴氏说：“人在夏季，多吃瓜果、喝冷饮又迎风纳凉，就会导致食物停留不化。” 食物不能消化，因食积形成痞塞，隔绝上下，于是成为霍乱；可用六和汤，并加倍藿香，煎熟后调入苏合香丸。湿霍乱，用除湿汤、诃子散。七情郁结，五脏六腑相互制约克伐，阴阳失和，呕吐泄泻交替发作，用七气汤。霍乱转筋，呕吐泄泻不止，头昏眼花，眼看就要发生泄泻而无法救治时，用吴茱萸汤。霍乱出现呕吐、腹泻和转筋，四肢厥冷，必须防止病情危重难救，应立即服用茱茰食盐汤。霍乱多属寒证，肌肉冰冷，脉象断绝，应服通脉四逆汤。有适合用催吐法的情况，虽然 已经自行呕吐、腹泻，仍可用催吐法使气机上提；可用二陈汤探吐，或煎樟木汤催吐，也可用白矾汤催吐。《三因方》的吐法是：取极咸的盐汤三升，趁热饮下一升，用手指刺激咽喉使宿食吐出；如果还没有吐尽，就继续服用。吐完后仍饮用三升盐汤，直到吐出为止；这种方法远胜于其他方法。世俗之人轻视这种方法而不采用，只能眼看着病人死亡，实在可悲。催吐以后，应根据证候调理；也有适合用泻下法的情况。《保命集》说：伤寒霍乱这种病，根本在阳明胃经。胃是容纳水谷的海洋，主管受纳，四时都以胃气为根本；胃与脾互为表里，共同主管中焦之气，腐熟水谷。脾胃相通，湿热相合；中焦气机阻滞，或因寒冷饮食，或因饮水过多，或因水毒所伤，或感受湿气，寒热失调，水火相互干扰，阴阳相互搏结，上下失去联系，营卫不能相互维系，所以发生转筋拘挛疼痛，经络运行紊乱，突然发热、呕吐和腹泻；这些都属于中焦胃气所主管。有的是从标证发生的，有的是从本证发生的，也有的是标本同时发生的。六经的变化不同，治疗方法各异；观察面色和脉象，了解侵犯了哪一经，再根据各经的标本分别施治，这就是治疗霍乱的方法。例如头痛发热，是邪气从风寒而来；中焦处于寒热各半的部位。邪气稍向上、处在阳分，就表现为热证；热证而且多饮水的，用五苓散来疏散。邪气稍向下、处在阴分，就表现为寒证；寒证而且不多饮水的，用理中丸来温暖。呕吐、腹泻后仍有表证的，应解表发汗；出

译现厥冷的，应温治。如果既呕吐又腹泻，小便通利，大汗淋漓，内外都发热，也应温治。如果呕吐、泻下以后仍出汗、四肢厥逆而不缓解，脉象将要断绝，应以四逆等汤治疗。伤寒出现呕吐、腹泻、转筋，身体发热，脉象长，这是阳明经的本病。适合用和中平胃散、建中汤或四君子汤；脉浮而自汗的，用四君子汤加桂五钱治疗；脉浮而无汗的，用四君子汤加麻黄五钱治疗。伤寒出现呕吐、腹泻、转筋，胁下疼痛，脉象弦，这是木克土，所以疼痛剧烈。平胃散加木瓜五钱也可以治疗；适合用建中加柴胡木瓜汤。伤寒呕吐、腹泻以后，大小便不通，胃中胀实而疼痛的，用四君子汤加大黄一两治疗。伤寒出现呕吐、腹泻、转筋，腹中疼痛，身体沉重，脉沉而细的，适合用四君子加芍药高良姜汤。伤寒出现呕吐、腹泻、四肢拘急，脉沉而迟，这是少阴霍乱，适合用四君子加姜附厚朴汤。厥阴霍乱必定四肢厥冷，脉象〔原文“防”字疑误〕缓，适合用建中加附子当归汤。戴复庵说：霍乱这种病，病情变化迅速而混乱，突然发作，与中恶相似，只是有呕吐、腹泻这一点不同。其症状是胸中痞塞、腹中〔原文“防”字疑误〕，气机不能升降；严重时手足厥逆，冷汗自行流出。或者只呕吐不腹泻，或者只腹泻不呕吐，或者呕吐、腹泻同时发生，或者呕吐、腹泻不畅。适合用苏合香丸疏通痞塞，随后服藿香正气散加木香半钱，仍用苏合香丸调服来复丹。如果确实腹泻已经很严重，就不能使用来复丹。只腹泻而不呕吐，胸膈痞满的，先用阴阳汤或浓盐汤一次顿服，引导其呕吐。已经吐过或还没有吐，都可交替服用藿香正气散和苏合香丸。只呕吐而不腹泻，心腹〔原文“防”字疑误〕疼痛，频频想要排便，却苦于大便不通的，用藿香正气散加枳壳一钱，多服几次；想要迅速见效，就用生枳壳。如果仍然不能见效，病势逼迫得非常严重，情况已经不容许不用神保丸。神保丸虽然能够通利，但也要进入大肠以后才会奏效；如果阻隔在上部而不能下行，服得越多反而越秘结，就必须把来复丹研成末，用汤调服咽下，再服养正丹一百粒，也许可以引导前面的药物到达下部。呕吐、腹泻同时发生，心腹绞扰不安的，藿香正气散加官桂、木香各半钱；如果不愈，就服四顺汤。呕吐、腹泻不止，元气耗散，病势危重；有的水和食物都不能入口，有的口渴喜欢冷饮，有的怕冷战抖、手足厥冷，有的发热烦躁、想要掀掉衣被。这是内里虚弱而阴盛，不能因为喜欢冷饮、想去掉衣被就认为是热证，适合用理中汤。病情严重的用附子理中汤；如果无效，就用四逆汤，并且都应放得十分冷后服用。霍乱已经缓解，但残余的呕吐、腹泻仍未停止，腹中还有余痛，适合单用报秋荳叶煎服；用干品尤其好。霍乱以及各种呕吐、腹泻以后，胸膈高突、痞塞得像要窒息的，理中汤加枳实半钱、茯苓半钱，称为枳实理中汤。呕吐、腹泻已经痊愈，但体力虚弱、精神尚未恢复的，服十神散。转筋。陈氏说：“转筋，是因为阳明经滋养宗筋，而阳明又属于胃和大肠。如今突然呕吐、腹泻，津液骤然耗尽；外感四时之气，内伤七情，饮食甜腻，阻塞各条脉络，使筋脉枯萎，宗筋失去滋养，必然导致拘挛收缩；严重时舌卷、阴囊收缩，就难以治疗了。” 刘宗厚说：“寒热失调，阴阳相互搏结，所以发生转筋和挛缩疼痛，严重时全身都转筋。这实际上是阴阳之气相互违逆，风寒乘虚侵入，筋失去血气的荣养，因而拘挛、收缩并产生剧烈疼痛。” 河间又论述转筋，都认为属于火证；丹溪认为属于血热。这两位医家的论述，针对的是不是由霍乱引起的转筋。那些不是因霍乱而发生转筋的，确实如两位医家所说；也有因血虚、筋失去滋养而发生转筋，导致拘急疼痛、不能舒展的。至于霍乱而发生转筋，陈氏和刘氏已经说得很全面了。也有营血中平素有火热，突然发

译生霍乱，又被风寒束缚在外，使营分中的热郁积在内、势头猛烈，于是筋也随之发生转动。总的说来，霍乱出现这种症状，病情严重的多数不能救治，应当赶快治疗。把木瓜煮汁饮服，把香薷煮汁饮服；烧栀子二十枚，研成末，用熟水调服〔热证适用〕；理中汤去掉白术。加入生附子一枚；或者理中汤加冻胶剉炒一钱；或者用造麴蓼汁温热后浸泡；或者用浓盐汤浸泡，同时使其把腿和小腿绑缚起来。如果筋挛缩牵入腹中，或者全身都转筋，就不能治疗〔寒证适用〕。可用直指木瓜汤，再取皂角末一小豆大小吹入鼻中使其打喷嚏。取蓼花一把，去掉两端，加水二升半煎煮至一升半，一次服下。灸承山穴二十七壮，有神效。烦渴。陈氏说：阴阳相互违逆，清气和浊气相互干扰，水和食物一同向下，小便闭塞不利；津液既已流失，肾脏必然干燥，人体只好引水自救，于是必定烦渴，止渴汤主治此证。霍乱烦渴的，用增损缩脾饮主治；它能解除潜伏的热邪，消除暑毒，止住呕吐和腹泻。霍乱以后服用温热药太多，出现烦躁口渴的，尤其适合服用此方。霍乱呕吐、腹泻以后烦渴、想喝水的，适合用茯苓泽〔原文“防”字疑误〕汤。霍乱已经痊愈，仍烦热而口渴较多，小便不利的，适合用小麦门冬汤。霍乱以后恶心、食欲不振，口干而且很渴的，适合用白术散。霍乱以后腹泻不止，出冷汗，腹部和胁部胀满的，适合用乌梅散。霍乱以后腹泻没有节制，腹中〔原文“防”字疑误〕疼痛的，适合用黄连丸。霍乱以后腹泻带血的，适合用止血汤、赤石脂汤。洁古老人说：霍乱转筋、呕吐腹泻不止，病在中焦，阴阳交错而不和，发作疼痛；这种病最为危急，不能给患者哪怕一点粥汤，谷气进入胃中就一定会死。《保命集》说：凡是霍乱，千万不要让粟米粥汤进入胃中，否则立即死亡。如果呕吐、腹泻已经大多停止，适合用稀粥逐渐补养，以缓慢进行为好。诊断：霍乱全身转筋，肚子疼，四肢厥冷，病势危急将要断气，但脉象洪大，容易治疗；脉象〔原文“防”字疑误〕，阴囊收缩，舌头卷曲，不能治疗。霍乱以后阳气已经脱失，或者遗尿而自己不知道，或者气息微弱而不能说话，或者汗出如油珠，或者极度躁动想要进入水中，或者四肢不能收持，这些都不能治疗。干霍乱，是突然心腹胀满、绞痛，想吐却吐不出，想泻却泻不出，躁动混乱、神志昏闷；俗称“搅肠沙”的就是这种病。这是脾土郁结到了极点而不能发泄，以致火热在体内扰乱，阴阳不能交通；有时表气外发而自汗，有时里气不通而产生腹痛。然而，膈膜以上接近阳，膈膜以下接近阴。如果要使阴阳之气运行，必须先从接近上部的地方打开通路；阳气得以通行，就会先通达下部的阳分。如果要使阴阳之气运行，就必定死于其中的火〔原文语义疑有脱误〕。有人问：各种方书都说是脾胃中有宿食与寒气相互搏结，您为什么说是火呢？回答说：神志昏乱，烦躁、胸闷、心中不安，这难道不是各种躁动狂乱都属于火证吗？不赶快治疗就会死亡，这难道不是突然发病、突然死亡属于火证吗？但治疗不能过度攻伐，攻伐过度就会使脾更加虚弱；也不能过度使用温热药，温热过度就会使内火更加炽盛；也不能过度使用寒凉药，寒凉过度就会使火邪闭塞、与药力相抗。应当采用反佐法治疗，这样郁结才能升散，食物才能排出，火邪才能消散。古方有用盐炒后调入童便的做法，不只是利用童便使阴气下降、解除不通；阴气既不通，血也不能运行，所以还兼用行血药。这确实是良好的方法，足以作为医家拟定方剂时类推参考的依据。丹溪说：催吐可以提振气机，是最好的方法；催吐之中也兼有发散的意义。有采用解表发散法的，不用寒凉药，只用二陈汤加川芎、苍术、防风、白芷。戴复庵的方法是：先一次服下浓盐汤，随后调服苏合香丸；再服来复丹，仍服藿香正气散加木香、枳壳各半钱。还可用厚

译朴汤、活命散、冬葵子汤，针刺委中穴；再让十个手指尖出血，也很好。妊娠期间发生霍乱，如果先呕吐，或者腹痛并伴有呕吐、腹泻，是由于热邪所致。如果头痛、身体疼痛并发热，是兼有风邪。如果风邪束缚皮肤，使气机不能宣通，风热向上冲，就会引起头痛。如果风邪进入肠胃，就会腹泻、呕吐；严重时手足厥冷，这是阳气突然耗竭，称为四逆。妊娠患此病，多会导致胎儿受损。薛氏说：如果是内伤饮食、外感风寒，就用藿香正气散。如果是饮食停滞，就用平胃散。如果确实是脾胃突然受伤、阳气虚弱而有寒，手足厥冷，就必须使用温补的药剂。治疗时应当详细审察，不能使胎儿受到扰动。人参散、人参白术散、缩脾饮、木瓜煎、竹茹汤、四君子汤、理中丸、香薷饮。产后霍乱，陈氏说：这是由于脏腑虚损、饮食不能消化，又感受风寒所导致的。有热而饮水的，用五苓散；有寒而不饮水的，用理中丸；虚寒的，加附子；来复丹尤其好。我认为还应参照《保命集》的治疗方法。关格 “关”是小便不通；“格”是呕吐；也就是上下两方面都患病。格证就是呕吐，九窍和五脏的阴气到了极点，从地部向上升，这是运行阳道，属于东方的〔原文至此截断〕 气，是金石之类发生变化、向上壅塞的表现〔与上句衔接及原文语义疑有脱误〕。阴气到了极点，阳道就不能运行，反而闭塞在上部，所以使人呕吐；这是地气不能向上运行。气机逆行而向下，反而运行阴道，所以气机壅塞而不能进入；这样气口脉就比人迎脉大四倍，这是清气反而运行在浊道上。所以称为“格”。关证就是下窍不通，六腑的阳气到了极点，从天部向下降，这是运行阴道，属于西方之气，是膏粱食物向下泄出的表现。阴气到了极点，阴道就不能运行，反而闭塞在下部，所以小便不通；这是天气不能向下通行。气机逆行而向上，反而运行阳道，所以血脉凝滞不通；这样人迎脉就比气口脉大四倍，这是浊气反而运行在清道上。所以称为“关”。有人问：关格病的病因是什么？回答说：《内经》认为，脏腑阴阳的病变如果在体表诊察出来，就反映在人迎脉和气口脉上。人迎脉大一倍，病在少阳；大两倍，病在太阳；大三倍，病在阳明；大四倍以上，称为格阳。寸口脉大一倍，病在厥阴。脉气达到二倍，病在少阴。脉气达到三倍，病在太阴。脉气达到四倍以上，称为关阴。人迎脉和寸口脉都盛到正常的四倍以上，叫作关格。关格之脉衰弱，不能充分承受天地间的精气，这样就会死亡。注释说：“格”是阳气盛到了极点，所以抗拒外来之物，食物不能进入。“关”是阴气盛到了极点，所以闭塞不通，小便也不能排出。《灵枢》也曾三次论述这一问题，其中两处都像《内经》一样，根据人迎脉和气口脉的盛衰来区分经脉。只是进一步说，脉气盛是足经盛，脉势躁动是手经盛。到了人迎脉盛四倍，并且又大又快，称为溢阳；溢阳属于外格。手太阴脉口盛四倍，并且又大又快，称为溢阴；溢阴属于内关。内关闭塞不通，死亡而无法救治。人迎脉和手太阴脉口都盛到四倍以上，称为关格。患关格的人，病程短促；如果人迎脉和脉口都盛到三倍以上，称为阴阳俱溢。如果这种闭塞不能解除，血脉就会闭阻，气无处运行，滞留并泛溢于体内，五脏就会受到内伤。针刺的原则，要根据脉象的分属来处理：人迎脉盛一倍、三倍、五倍时，泻其阳经，补其所合的阴经，泻二次、补一次。寸口脉也是这样，但要分别防治阴经，补其所合的阳经，防治二次、补一次；都要等气机调和后才停止。其中一种说法认为，邪气在腑，就会使阳脉失调；阳脉失调，气就会滞留；气滞留，阳气就会偏盛。阳气过盛，阴气就不能通利；阴脉不利，血就会滞留；血滞留，阴气就会偏盛。阴气过盛，阳气就不能运行

译滋养。所以称为“关”。阳气过盛，阴气就不能运行滋养，所以称为“格”。阴阳都过盛，就不能相互运行滋养。所以说：这叫“关格”。患关格的人不能活到应有的寿数，就会死亡。由此看来，前面论述人迎、寸口，是因为人迎主外、气口主内，所以按三阴三阳和气的多少，分为一盛、二盛、三盛来说明。至于这里不再说人迎、寸口，难道也是另有道理吗？为什么这样说呢？这里是因论述脉的长度而涉及这个问题；手足十二经脉上下循行，属于大的经脉通道。然而，一阴一阳、互为脏腑表里的经脉，还有横向分出的支路，能够沟通内外脏腑的阴阳之气，使它们相互运行滋养，所以在两手的寸、关、尺六部进行诊脉。浮脉属于腑，沉脉属于脏；阴阳偏盛，难道都能从相应部位显现出来吗？因此这里不再说人迎和气口。等到看张仲景论述关格，就可以明白了。例如他说，寸口脉浮而大，浮表示虚，大表示实；尺部为关，寸部为格。关则小便不通，格则呕吐反胃。又说，心脉洪大而长，这是心脏的正常本脉。如果脉的上部变小，就会出汗；如果脉的下部本来就大，就会形成关格不通，不能排尿。头部没有汗还可以治疗；头部有汗就会死亡。又说，趺阳脉伏而涩；伏脉表示呕吐反胃，水谷不能消化。涩脉表示食物不能进入，这叫作关格。胃是水谷汇聚之海，也是营气所居之处。营气是营卫之气的根源。营气的运行枢机不转动，卫气就不能布散。卫气不能布散，脉就会伏。脉伏，水谷就不能消化，并且发生呕吐反胃。营气不能运行，脉就会涩。脉涩，食物就不能进入。这些都属于外格，虽然没有看到内关的病变，也常统称为关格。注释又把涩脉说成脾病，而且脾属于阴脏。脾病就会阴气盛，阴气盛应当属于内关，怎么能又说是外格、饮食不能进入呢？关格这一名称的含义是：格，就是拒绝外来的东西，使其不能进入。内关，就是闭塞内部的通道，使内部的东西不能排泄出去；这难道不是既明白又完整吗？后世妄称小便不通为格、大便不通为关，笼统地把下部阴阳两个孔窍的病变作为解释；至于阴阳的大原则，反而不再深入探究了。还不只是这一点，又有人把阴阳隔绝的证候一概称为关格病，导致是非混乱，实在令人叹息。至于隔绝的证候，《内经》中有这样的记载：“隔病就是闭塞隔绝，上下不通，是突然忧愁所导致的病。” 注释说：忧愁会使气闭塞不行，血脉断绝，所以大小便都不能通。又说：“病久以后，传导和化生的运行失常，上下不能相通，即使良医也不要妄加治疗。” 又有说三阳经结聚，称为隔；注释说，这是小肠和膀胱的热邪结聚。小肠热结，血脉就会干燥；膀胱热结，津液就会凝滞，所以形成隔塞而大小便不通。又说，三阳经的积聚，会使九窍全都闭塞。又说，阳气蓄积成病会导致死亡；阳气应该被隔阻时，如果不迅速泻去，正当的治疗反而粗疏，就会成为病情败坏的根源。这几条论述与关格究竟有什么关系呢？丹溪的著作说：“必须用吐法提拔被横向阻隔的气，不一定要把痰吐出来。” 又说：“如果有痰，就用二陈汤使其吐出；在催吐过程中，还要使中气下降；对于中气运行不利的，就在补气药中加入升降之品。” 这大概是偷取治疗小便不通的方法，硬塞在这一条下面，沿袭世俗的弊端却没有醒悟，真可悲啊！又考察王氏《脉经》，它依照《八十一难》说，有太过，有不及，有 阴阳相互乘袭，有覆，有溢，有关，有格。关部以前是阳气的搏动，脉应当显现九分而浮；超过的依法称为太过，减少的依法称为不及，若上越到鱼际，就叫溢，属于外关内格，这是阴气乘袭阳气的脉象。关部以后是阴气的搏动，脉应当显现一寸而沉；超过的依法称为太过，减少的依法称为不及，若深入尺部，就叫覆，属于内关外格，这是阳气乘袭阴气的脉象

译。所以覆、溢是脏气衰败的真脏脉，人即使没有明显疾病也会自行死亡；大体上，这也就是人迎、气口两种脉象互相显现的情况。云岐子说：阴阳的位置互相颠倒，病名就叫关格。胸膈以上阳气本来常在，所以以热为主要病候。身体半部以下阴气本来常在，所以以寒为主要病候。寒邪反而停留在胸中，舌面出现白苔，水和汤液都咽不下去，所以称为格。格就会发生呕吐反胃。热邪在丹田，小便不通，所以称为关。关就不能排尿。胸中有寒，应当用温热药治疗。丹田有热，应当用寒凉药治疗。如果胸中寒热兼有，就按照主客的治法处理。治疗主病应当缓和，治疗客病应当急切。柏子仁汤、人参散、既济丸、槟榔益气汤、木通二陈汤、导气清利汤、加味麻仁丸、皂角散。孙尚药为奉职赵令仪的女儿治疗：她突然呕吐反胃，大小便不通，烦躁不安，四肢逐渐发冷，脉也摸不到。整整一天半内，给她服用一剂大承气汤；到了半夜，大便逐渐通下，脉也逐渐调和。第二天便安稳了。呃逆 呃逆就是《内经》所说的“哕”。有人说：成无己、许学士确实都把“哕”解释为呃逆；但东垣、海藏又把“哕”解释为干呕，陈无择又把“哕”称为咳逆，各家说法不同。如今您唯独采用成无己、许学士两家的说法，为什么呢？答：哕的含义在《内经》中已经具备，只是各家没有仔细考察罢了。考察《灵枢·杂病》篇末说：“治疗哕，可以用草茎刺激鼻孔，使人打喷嚏，打喷嚏后就会停止。如果屏住呼吸而迅速迎接并牵引其气，也会立即停止。使患者受到大惊吓，也可以停止。” 详细考察经文所说的这三种方法，正是治疗呃逆的方法。治疗呃逆时，用纸捻刺激鼻孔，随即打喷嚏；打喷嚏后，呃逆马上停止。或者闭住口鼻屏住气，使其不能呼吸，也会立即停止。或者假装有怨仇、盗贼，突然使其大惊恐惧，也会停止。这就是我采用成无己、许学士两家论述，认为“哕”就是呃逆，并且符合经文依据的原因。如果把“哕”解释为干呕，假设让干呕的人打喷嚏、屏住呼吸，或者使其大受惊吓，他的干呕能够立即停止吗？可见“哕”不是干呕，已经很清楚了。如果把“哕”称为咳逆，考察《内经·生气通天论》说：“秋天伤于湿，湿邪向上逆行，就会咳嗽。” 《阴阳应象论》说：“秋天伤于湿，冬天就会发生咳嗽。” 据此讨论，咳逆无疑就是咳嗽；春、夏、冬三时的相互对照，也可以看出这一点。孙真人《千金方》说：“咳逆，就是咳嗽。” 原本已经说得很明白，后人却不明白，为什么把咳逆误作呃逆，差得太远了。赵以德说：成无己说：“哕，俗称咳逆，发出呃呃的声音。” 然而，把咳逆引用来解释哕，是不对的。《内经》把哕和咳逆作为两种证候：哕是胃病，咳逆是肺病。也就是说，胃气上逆就叫哕。注释说：胃是水谷之海，肾与胃相互配合，关门闭塞而不利，气就会向上逆行。胃用来容纳水谷，本性喜温而恶寒；寒气与水谷相冲击，所以发生哕。又说，阳明之气复盛，会出现咳嗽、哕。太阳之气复盛，会呕出清水，并发生哕噫。少阴之气复盛，会发生哕噫。《灵枢》也说：“水谷进入胃后，胃气向上输注到肺。” 现在旧有的寒气和新进的谷气一起回到胃中，新旧之气相互扰乱，正气和邪气相互攻伐，气机一并上逆，又从胃中吐出，所以形成哕。补手太阴经，泻足少阴经。张仲景所说的哕，都属于阳明病证。他说，湿病患者过早使用泻下法，就会发生哕。阳明病不能进食，如果攻下其热邪，也必然发生哕；这些都是泻下后胃气虚弱而导致的哕。如果风热壅塞于体内，气机不能通畅，并有潮热、时时呃逆，应当用小柴胡汤调和疏解；若呃逆后又出现胀满，就根据前后症状判断是哪一部分不利，再予以疏通；这些都属于可以治疗的证候。至于病情极重、谵语十分严重，甚至出现呃逆，又不排尿，腹部胀满并加重呃逆的，都是

译无法救治的。丹溪先生也曾说，呃逆就是气机上逆。气从脐下直冲上来，从口中发出声响，这种病就叫呃逆。《内经》说，各种气机上逆冲上的病变，都属于火。东垣认为，这是阴火向上冲逆，使吸入的气不能进入，胃经之气反而上逆，是由于阴中潜伏的阳气所造成的。按照四时用药法来治疗，古方都说是胃气虚弱，却没有谈到火，而且用丁香、柿蒂、竹茹、陈皮等药来治疗；但还没有弄清楚其中哪些药是降火的，哪些药是补虚的。人的阴气依靠胃来得到滋养，胃土受损，肝木之气就会乘侮它，这就是土败木贼。阴气受到火的乘凌，不能收守于内，肝木又挟带相火来乘侮它，所以气便直冲上行于清道。所谓胃弱，就是阴气虚弱，是虚损得很厉害了。病人出现这种情况，似乎是危重证候，但也有属于实证的，不能不知道。唉，圣人所说的胃气上逆而发为呃逆，并不是由单一原因造成的。王太仆依据《灵枢》的意思，竟然把它解释成肾寒气逆上的病，后世的方论也因此有的用热药治疗寒证，有的用辛温药发散气机；哪里知道脾与胃是一阴一阳，二者各有不同呢？脾胃阴阳二者不和，也会发生气逆；肾、肝在下方相互凌犯，也会发生气逆。而且肾气上逆，不能马上就说是寒证。左肾主管水液，本性是润泽而向下的，怎么会自行向上逆行呢？一定是右肾相火炎热上冲，挟带气机上逆；必须观察它所挟带的邪气有多少，分别采用正治或反治的方法来治疗。肝木之风从少阳相火而来，冲击克伐的，也一定要治疗火邪，都应当按照丹溪先生所说的方法治疗。如果呃逆另有其他原因，就一定要按照仲景的方法，随着病邪所在以及适宜的治法来治疗。刘宗厚说：呃逆这一证，有虚有实，有火、有痰、有水气，不能一概当作寒证来论治。大凡伤寒发汗、催吐、泻下以后，或长期下利，以及大病之后、妇女产后出现呃逆的，都是脾胃气血大虚所致。如果有人吃东西过快而发生气噎，或喝水时嬉笑导致水误入气道而气逆，或因痰水停留阻隔于心胸之间，或因暴怒导致气机上逆、痰厥，或伤寒热病应当泻下却未泻下而出现呃逆的，这些都属于实证。水性润泽而下行，火性炎热而上升，如今气从下方冲到上方，不是火又是什么呢？总的治疗原则是，虚证就补；但虚证之中还必须分辨寒热。如果是汗、吐、下之后误服寒凉药物过多，就应当用温热药来补益。如果是脾胃阴虚、虚火上逆冲上的，就应当用平和的补法；兼有热邪的，则采用清凉而兼补益的方法。如果是实证，例如伤寒应当泻下却没有泻下，导致大便通道不畅而发生呃逆，就应当用寒凉药泻下。如果是痰饮停积，或暴怒导致气逆痰厥，这类病通常形体和正气都强实，没有其他不良征候，就应根据邪气所在，分别采用涌吐、攻泄、清解或通利的方法。胃受到损伤，阴气受损。虚弱的肝木挟带相火直冲清道而上的，宜服参术汤，再服大补阴丸。吐泻以后胃虚而寒的，用理中汤加附子、丁香、柿蒂。吐泻以后胃虚而有热的，用橘皮竹茹汤。《三因方》说：凡是吐泻以后多发生呃逆，这是因为胃中虚弱而膈上有热，所以发生呃逆；有时连续呃逆八九声，气息不能回转，甚至使人惊恐。若伤寒或久病患者出现这种情况，病情很凶险，就是《内经》所说的坏病。丹溪治疗赵立道时，赵立道将近五十岁，体质虚弱而容易发怒。暑月因空腹后大怒，患了滞下病，口渴，便自行用冷水调生蜜饮服，痢疾逐渐减轻。五七天后诊脉，脉稍大但不数，于是让他停止饮用蜜水；口渴时暂且用参术汤调益元散给他服，痢疾也逐渐收止。七八天后，他感到非常疲倦，开始发生呃逆。丹溪知道这是因长期下利而阴虚，便让他继续服用前面的药；但下利还没有停止，又给他服炼蜜。众人都责怪用药不当，想改用姜、附子。丹溪

译说：补药不会很快见效，附子不是补阴药，阴虚的人服用它一定会死。众人说：冷水喝得很多，难道不会造成寒吗？丹溪说：天气这样炎热，喝凉水并不等于受寒，不必过分怀疑；等到一定天数，药力发挥出来，病自然就会停止。又过了四天，呃逆停止，滞下也安定了。又治疗陈择仁，他将近七十岁，平素喜食肥甘厚味，长期患咳嗽；初秋患滞下，食量大减。到五七天以后出现呃逆，脉象都大而空虚，众人认为难以治疗。丹溪说：形体消瘦的人还可以救治，用参术汤送服大补丸，七天便痊愈。娄全善治疗他的兄长，九月患滞下，每夜腹泻五十多次，呕吐气逆，食物无法下咽。五六天后加重为呃逆，给他含服一粒丁香，立即停止，但过一会儿又发作。于是用黄连防心汤加竹茹给他服，呃逆虽稍有减少，滞下仍未痊愈。这样过了十多天，便空腹用少量御米壳涩肠以收涩滑利，白天用参术、陈皮之类补益其虚。自从服用御米壳以后，呃逆声逐渐变轻，滞下也收止而痊愈。【以上是吐泻以后补虚的病例】仲景说：呃逆而腹部胀满，应观察大小便前后，知道是哪一部不通，予以通利就会痊愈。大肠燥结、脉沉而数的，用调胃承气汤。大便不通，频繁呃逆并说胡话的，用小承气汤。丹溪治疗超越陈氏时，患者二十多岁，因为吃饱后奔跑了几里路，患了呃逆；只要吃食物就连续呃逆一百多声，半天不停，但饮酒或喝汤却不发作。到晚上发热，脉涩而数，丹溪按“血进入气中”来治疗，用桃仁承气汤加红花煎服，泻下污血数次后呃逆便减轻；再用木香和中丸加丁香服用，十天后痊愈。【以上是下利而有实积者适用的治法】又治疗一名年过二十的女子，她性情急躁，平素嗜食肥厚滋味；炎热月份因大怒而发生呃逆，发作时全身跳动，脉搏无法诊察，神志昏迷、不认识人。询问病情后才知道是突然发病；观察她形体和正气都强实，于是用人参芦二两煎汤，给她饮一碗，大吐出顽痰数碗，大汗淋漓，昏睡一天后痊愈。人参归入手太阴，能够补阴中的阳气；人参芦却相反，大力损伤太阴的阳气。女子突然暴怒，气向上冲；肝主管怒，肺主管气。《经》说，发怒就会使气机上逆。由于怒气使肝木上逆，乘火而侮肺，所以呃逆剧烈发作并神志昏迷。人参芦善于催吐，痰吐尽后，气机下降，火势衰减，肺金之气恢复正常位置，胃气得以调和，病就解除了。【以上是宣通痰郁的治法，适用于痰郁者】《三因方》说：呃逆而心下坚硬痞满，眩晕心悸的，是膈间有痰水所致；虚弱而不能承受吐法的，宜用二陈汤、导痰汤加姜汁、竹沥。也有因瘀血而发生呃逆的，丹溪治疗超越陈氏时用桃仁承气汤，就是这种情况。虚弱而不能承受泻下的，应在“蓄血”一门中选择较轻的药剂使用。仲景说：呃逆气逆的，以陈皮竹茹汤为主治；又说：干呕、呃逆而手足厥冷的，以陈皮汤为主治。《本事方》用枳壳五钱、木香二钱半，研成细末，每次服一钱，用白开水调服。孙兆方用陈皮二两，去掉白色内膜，用水煎煮，趁温热一口气服下；也可以加枳壳一两。这些都是破气药，适用于气机上逆。只有陈皮竹茹汤，适用于气机上逆而又虚弱的情况。水寒相互搏结的，用小青龙汤；寒邪很重的，加炒附子尖。洁古柿钱散、宝鉴丁香柿蒂散、羌活附子汤，这些方剂都是温热性质。这些方剂只适宜治疗寒性呃逆。戴复庵认为，热性呃逆只有伤寒病中才有，其他疾病发生呃逆的，都属于寒证。用半夏一两、生姜一两半，加水一碗，煎成半碗，趁热服。或者用丁香十粒、柿蒂十个，切碎，加白水一盏半煎煮。或者用理中汤加枳壳、茯苓各半钱，半夏一钱；如果无效，再加丁香十粒。也有平时没有疾病而偶然发生呃逆的，这是由于气机上逆所致。病情较重、持续一两天的，宜用小半夏茯苓汤加枳实、半夏汤；或者

译煎萝卜子汤，研取汁液，调入木香调气散，趁热服下，用于气逆效果最好。如果胃中寒邪很重，呃逆不停，甚至又加上呕吐，轻剂不能见效，宜用丁香煮防[原文疑误]；还可以用附子粳米汤，增加炒川椒、丁香，每次各服二三十粒。治疗呃逆，在脐下的关元穴灸七壮，立即痊愈，屡次验证有效。另一个方法：男子取左乳下、女子取右乳下，乳头向下尽头处，取约一韭叶宽的部位，灸三壮；病重的灸二七壮。[原文末字“诊”疑误]心脉极细小，是呃逆。肺脉散乱的，无法救治。呃逆声音频繁而连续的属于实证，可以治疗。如果半个时辰才呃逆一声，属于虚证，难以治疗，多在早晚之间死亡。产后发生呃逆，这是凶险的征候。应立即灸期门穴三壮，效果神奇。屈曲乳头，乳头向下尽头处就是穴位；乳房较小的，以乳房下方一指为标准；男子取左侧，女子取右侧。与乳头正直向下约一指、凹陷中有动脉搏动的地方，就是穴位。艾炷大小如小麦；取穴准确，病就会立即停止。丁香散、羌活散；桂心五钱，姜汁三合，加水煎服。参附汤。【以上都是热性药剂】干柿一个，切碎，加水一盏，煎至六分，趁热小口饮服。【体内有热而不能使用热性药剂的，可以用此方】嗳气。《内经》所说的“噫”，就是今天所说的嗳气。《宣明五气论》认为，心会发生噫气；《痹论》说，心痹导致脉道不通，烦闷时心下突然胀满，气向上冲而喘息，咽喉干燥，容易嗳气。《至真大要论》认为，太阳司天、少阴之气来复时，都可发生呃逆和嗳气。《四时刺逆从论》说，邪气刺入心脏，患者一天内就会死亡；其病变表现为嗳气。《阴阳别论》说，二阳一阴经脉发病，主要表现为惊恐、背痛、容易嗳气、容易打呵欠，称为风厥。《脉解》说，太阴所说的阴气向上走到心而成为嗳气，是因为阴气旺盛，向上走入阳明；阳明经的络脉与心相连，所以说向上走到心便成为嗳气。这说的是从心而发的嗳气。《厥阴在泉》说，腹胀而容易嗳气，排便或排气后就会感到舒畅，胀闷像衰减了一样。《玉版论》说，太阴之气将要终绝时，容易嗳气。《灵枢》说，足太阴经气发生异常时，会出现腹胀、容易嗳气。又说，寒气侵入胃中，厥逆之气从下向上散行，又返回胃中，因此发生嗳气。仲景说，上焦接受了中焦的气，但中焦气机不和，不能消化，所以会嗳气【卫气出于上焦】；又说，上焦之气不能归于本位，就会嗳气并吞酸【“不归”就是不能到达本位；上焦之气不能到达所属部位，食物便不能传送化生，所以会嗳气并吞酸】。由此看来，嗳气是火土之气郁结而不能发散，所以气从口中嗳出。王冰注释“心为噫”的含义说，这就像火焰向上燃烧，烟随着火焰冒出；又如痰阻塞在膈间，中焦之气不能舒展而发生嗳气，这也是土气在体内郁结。仲景说，心下痞满而嗳气的，以旋覆代赭汤为主治。《本事方》说，心下有积聚，痞闷或疼痛，经常嗳出如败卵的气味，用枳壳散为主治。丹溪说，胃中有实火，膈上有黏稠的痰，所以形成嗳气，应用二陈汤。二陈汤中加香附、栀子仁、黄连、苏子、前胡、青黛、瓜蒌，可以制成丸剂或煎汤服用。诊察寸口脉，脉弱而缓；脉弱说明阳气不足，脉缓说明胃气尚有余。出现嗳气并吞酸，食物突然不能下行，是气充塞在膈上。寸口脉紧，是寒邪实证；寒在上焦，胸中必然胀满而嗳气。趺阳脉[原文“防”疑误]而涩；[原文“防”疑误]表示没有胃气，涩表示脾已受伤。寒邪在膈间却反而使用泻下法，寒积不能消散，胃气[原文“防”疑误]、脾气受伤，谷物之气不能运行；进食后就自行嗳气。寒在胸膈，上虚下实，谷气不能通行，形成闭塞病。趺阳脉[原文“防”疑误]而涩，以及寸口脉紧并伴有嗳气的，都属于寒证。太阴之气将要终

译绝时，会出现腹胀闭塞、嗳气和呕吐气逆。各种气机上逆冲上。气机上逆，五脏都有可能发生。一是心、小肠经。《经》说，各种气机上逆冲上，都属于火。又说，小腹牵引睾丸，并牵连腰脊向上冲到心部，是邪气在小肠；取肓原以疏散，针刺太阳经以补益，取厥阴经以泻下，取巨虚下廉以祛除邪气，并按压邪气经过的经脉来调理，就是这个意思。二是胃经。《经》说，胃会导致气机上逆，就是这个意思。胃气上逆会有呕吐、吐食和呃逆，所以针刺治疗呕吐时取中脘、足三里；治疗呃逆时取乳房下黑根尽头处以及脐下三寸，都有很好的效果，具体治法分别见各有关病门。三是肺、大肠经。《经》说，肺气如果向上逆，就应急用苦味药来泄降。又说，腹中经常鸣响，气向上冲到胸中，喘息而不能长时间站立，是邪气在大肠；针刺肓之原、巨虚下廉就是这种治法。肺气上逆表现为咳嗽、喘息，取天突、人迎穴泻之；具体治疗也分别见有关病门。四是肝经。《经》说，肝气上逆就会耳聋、听觉不灵；面颊肿胀的，应取血治疗，就是这个意思。五是肾经，即奔豚气上逆、脚气冲心之类，具体治疗也分别见有关病门。六是肾经。《经》说，督脉的别络发生病变，气从小腹向上冲到心部而疼痛，大小便都不能排出，称为冲疝，就是这个意思。运气学说中的厥逆有三种：第一是风火。《经》说，少阳司天时，火气下临，风气流行于地面，便会发生厥逆、膈气不通，就是这种情况。第二是寒。《经》说，水气郁结发作时，容易发生厥逆，就是这种情况。第三是湿。经典说：太阴司天时，湿气下临，便会出现厥逆。经典说：逆气的表现像阳气亢盛，凡是气逆，必定出现类似阳证的表现，如面红、脉洪大；应当用相应的方法降逆，才能痊愈。如果因为气的表现像阳盛，就用寒凉药攻治，那就无法挽救了。气向上冲击心胸，咽喉不能顺畅呼吸，治法见《伤寒厥阴病》一条。东垣 说：比如秋冬时节，胃脉的四条脉道被冲脉逆冲，连同胁下少阳经的两条脉也反而向上运行，这种病叫作厥逆。经典说：逆气向上运行，脉气充满而形体衰败，七神昏乱不清，神气离开形体，人就会死亡。症状是气向上冲到咽喉，不能呼吸，喘息有声，不能平卧。在调中益气汤中加入吴茱萸半钱，或者一钱，根据厥逆之气的多少酌情使用。如果夏月出现这种症状，就是大热证。因为这种病会随着四时而表现为寒、热、温、凉，所以宜将酒黄连、酒黄柏、酒知母等分研成细末，用熟水制成桐子大小的丸剂，每次服二百丸，空腹用白开水送下，仍要多喝汤水。服药后过一会儿，就用味美的饮食压住药物，使药不在胃中停留，直接到达下焦，以防止冲脉的邪气。戴复庵说：虚火上炎之证，是阴阳不能升降、下虚上盛，表现为气促喘息；宜用苏子降气汤去掉前胡，再服黑锡丹，或者养正丹。气急严重、不能睡卧的，用沉附汤，或正元散，或四柱散去掉木香、改用沉香，并用盐煎汤送服黑锡丹，或者灵砂丹、三炒丹。如果无效，就用前面的药送服朱砂丹。【这些药多是芳香、燥烈、刚劲、温热之剂，阴虚内热的人误用后会立即危殆，医生应当审慎。】

译《证治准绳》卷六 《子部，医家类，证治准绳》钦定《四库全书》《证治准绳》卷七 明代王肯堂撰写 《准绳》各种出血病门 各种出血证【附：九窍出血、毛孔出血】东垣说：鼻出血属于肺，用犀角、升麻、栀子、黄芩、芍药、生地、紫参、丹参、阿胶之类药物为主治。咯血、唾血属于肾，用天门冬、麦门冬、贝母、知母、桔梗、百部、黄柏、远志、熟地黄之类药物为主治。如果有寒证，就用干姜、肉桂之类药物为主治。痰涎中带血属于脾，用葛根、黄芪、黄连、芍药、甘草、当归、沉香之类药物为主治。呕血属于胃，实证用犀角地黄汤为主治；虚证用小建中汤加黄连为主治。海藏说：胸中聚集的残余火邪，腹中积蓄已久的太阴寒湿，使上下隔绝、脉络分部不通，阴阳不能运行；应当用苦热药使邪气安定于中焦，用辛热药使其向外运行，以甘温药升提，以辛润药下降，使严肃肃杀之气转化为春日温和之气，使凛冽寒气变成和顺之气，发汗后就会痊愈。但余下的毒邪和污浊之物仍有残存，全身阳气尚未完全恢复，胸中烦躁而想喝凉饮；若因此吃冷物、服凉药，阳气又会被消耗，残余阴寒再次发作，脉象退弱而小，弦细而迟，因激动而出现鼻出血、唾血的，是心肺受到邪气侵袭；向下则出现便血、尿血的，是肾肝受到邪气侵袭。三焦出血，血色紫暗而不鲜明，这是寒湿层层积聚、化毒而凝滞，浸渍水谷运行通道所形成的。如果见到出血证却不查明根本原因，便使用寒凉药折损阳气，就会发生变证。阳证的血向外涌出而色鲜红，阴证的血向下排出，形状像猪肝。在上部出血，用黄芪桂枝汤。用白芍当归汤。在中部出血，用当归建中汤；用增损胃风汤。在下部出血，用芎归术附汤；用桂附六合汤。如果三种出血证处在阳气运行二十五度的阶段，出现黄芪证候，就以四君子汤为主治；如果三种出血证处在阴气运行二十五度的阶段，出现当归证候，就以四逆汤加吴茱萸为主治。吐血、鼻出血、便血，患者阴虚而阳气外越，脉沉而散，外在症状表现为虚寒而无热，宜用乌金丸或乌金散止血。治疗方法应当在上部用散剂，在下部用丸剂，随后用木香理中汤和大七气汤加入川芎煎服调理，再用苏合香丸温通。《仁斋直指》说：血遇到热就会流行不止，所以止血多用寒凉药；然而也 有气虚兼寒、阴阳不能相互固守、营气虚弱离散，血也因此错乱运行的情况，这就是所谓阳虚则阴必然外走。外在症状必有虚冷表现，治疗应当温暖中焦，使血自行归入经络；可以用理中汤加南木香，或局方七气汤加川芎，或甘草干姜汤，疗效非常显著。还有因饮食损伤胃，或胃虚不能运化，胃气向上逆行，也会导致吐血、鼻出血。木香理中汤、甘草干姜汤治疗各种出血证，往往都是靠调理胃气的药物取得疗效。木香理中汤，或者取参苓白术散二份、枳壳散一份混合，用米汤趁热调服；或者用真方四君子汤，与小乌沉汤混合，用米汤调服。以上诸药都用姜、枣略煎服，也可以。这些药不只是养胃，还因为与调理气机的药物一同使用。至于桔梗枳壳汤，与二陈汤混合，加姜、枣同煎，再加入少量苏合香丸辅助，也是调理气机的上等药方。经典说：火运太过之年，炎热暑气流行，肺金受到邪气侵袭，百姓会患血液外溢、下泄之病。又说：少阳之气复发时，火气从内部发生，会出现血溢、血泄；这说明火气能够使人失血。又说：太阳司天时，寒邪过盛，血在体内发生异常，百姓会患呕血、血泄、鼻塞鼻衄、容易悲伤。又说：太阳在泉时，寒邪过盛，百姓会出现见血证；这说明寒气也能使人失血。又说