证治准绳卷四十六

译可攻下，可略微发汗。假如面色鲜红，阳气郁结在表，发汗不彻底，患者烦躁、气短且不能明确疼痛部位，应该再次发汗，便会痊愈，给予葛根汤。太阳与阳明并病，太阳证已经消失，出现潮热、手足出汗、大便困难、胡言乱语，给予大承气汤。太阳与少阳并病，却反而攻下，形成结胸，心下坚硬，腹泻不止，水和汤都咽不下，心中烦闷，给予生姜泻心汤或小陷胸汤。太阳与少阳并病，颈项强硬疼痛，或眩晕昏冒，时常像结胸一样，心下痞满坚硬，应针刺大椎第一间、肺俞、肝俞；不可发汗，发汗后会胡言乱语不止，应针刺期门。太阳与少阳并病，心下坚硬，颈项强硬而眩晕，应针刺大椎、肺俞，慎重不可攻下。赵愚曾经长期怀疑合病、并病很难辨明。姑且解释如下。所谓合病，是两个阳经或三个阳经同时受病，病邪并未发生传变。所谓并病，是一个阳经先受病，后来又波及另一经，是病邪正在传变。例如太阳、阳明并病这一证，如果两经合并尚未完成，说明传变还没有结束，仍有表证；仲景所说的太阳证未罢、面色发红、阳气郁结在表而不能外越、烦躁气短，就是这种情况，仍应当用各半汤发汗。如果两经合并已经完成，就叫作传变已经越过；仲景所说的太阳证已罢、潮热、手足出汗、大便坚硬而胡言乱语，就是这种情况，治疗应当用承气汤攻下。由此可知，发生传变就会进入腑部，没有传变就不会进入腑部，所以仲景论述太阳、阳明合病时，只列出前面所说的三种证候。太阳、阳明并病，则是说明病邪会发生这样的传变。又如阳经之间相互合病，都自发腹泻；仲景治疗太阳、阳明合病以葛根汤为主，治疗太阳、少阳合病以黄芩汤为主，治疗少阳、阳明合病以承气汤为主。至于太阳、少阳并病，证见头项强硬疼痛、眩晕昏冒，像结胸一样，心下痞满坚硬，应针刺大椎、肺俞、肝俞，不可发汗或攻下。太阳、阳明并病已在上文论述；但三阳合病，仲景没有“背部恶寒”的说法。虽另有口燥渴、心烦、背部稍微恶寒的证候，那是太阳证，并非三阳合病。《活人书》说三阳合病有背部恶寒，是错误的。三阳如果与三阴合病，就是两感证，所以三阴没有合病的病例。张夫说，“并”是催促合并、督促合并的意思，不是吞并、合为一体的意思。不过，“催并”的“并”读去声，“吞并”的“并”读上声。《史记》说：“始皇初并天下”，就是这个道理。“并”的含义，是前一个病还没有解除，后一个病已经到来，具有相互逼迫、合并的意思，所以称为并病。医经说：“太阳与少阳并病，头项强硬疼痛，或眩晕昏冒，等等。” 如果“并”是合为一家的意思，那么仲景就不会同时列出两经的证候来论述；由此可明确它不是吞并之“并”。又有人说，三阳合病有太阳阳明合病、正阳阳明合病、少阳阳明合病，似乎是重复列举。我说：它们各有所指，不过是表里部位的区别罢了。三阳合病在表，三阳阳明病在里，所说的是两种不同情况，并不是重复。在表的，应当用解表发散的方法治疗而痊愈。在里的，不攻下就不能治。不过，表证和里证的治疗方法完全不同，只是编排标题时看起来好像重复。发汗后病情仍未解除。伤寒刚开始感受时，首先侵犯太阳经，所以把发汗列为首要治法。汗出得像下雨一样，病邪如云散而收，病就会痊愈。如果发汗后病仍未解除，可能是表邪没有除尽，可能是热邪传入里部，也可能是邪气乘虚侵入体内，所以会有发汗后仍不痊愈的情况。发汗后病情不解，反而恶寒，这是虚证，给予芍药甘草附

译子汤。太阳病，发热，发汗后热仍不退，心下悸动，身体阵阵颤动，像要倒地，给予真武汤。发汗后身体疼痛，脉沉，给予桂枝加芍药人参新加汤。太阳病发汗后汗液不断漏出，患者怕风，小便困难，四肢拘挛紧急，难以屈伸，给予桂枝加附子汤。大汗出后热仍不退，体内拘急，四肢疼痛，腹泻，恶寒，给予四逆汤。发汗过多，胸中烦闷，心下悸动，想要按压，给予桂枝甘草汤。发汗后腹部胀满，给予厚朴生姜人参汤。太阳病发汗后，大汗出，胃中干燥，不能入睡，想喝水，少量多次给水就会痊愈。如果脉浮，小便不利，微热，口渴却频繁饮水，给予五苓散。发汗后，脉浮数，烦躁口渴，给予五苓散。服桂枝汤后脉洪大，仍按原来的方法给予桂枝汤。如果症状像疟疾，每天发作两次，出汗后必然解除，给予麻黄汤。发热、出汗后病情不解，心中痞满坚硬，呕吐，胃气不和，给予大柴胡汤。服桂枝汤后大汗出，严重烦躁口渴仍不解除，脉洪大，给予白虎加人参汤。发汗后脐下悸动，像要发生奔豚，给予茯苓桂枝甘草大枣汤。发汗后不恶寒而只恶热，持续蒸蒸发热，这是实证，给予调胃承气汤。发汗后不可再用桂枝汤；出汗而喘、没有明显高热的，给予麻黄杏仁甘草汤。攻下后病情仍未解除。祛除伤寒病邪，不过是发汗、催吐、攻下三种方法。三种方法使用得当，病势容易衰退，病就会痊愈。三种方法使用不当，病势危重凶险，病邪不断传变，确实令人忧虑。何况发汗、催吐、攻下之后，邪气乘虚而未散，或者壅塞闭阻而没有除尽，就应当衡量正气虚实来治疗。前贤称之为辨别邪气的虚实；发汗、催吐、攻下不能治愈时，再恰当地使用温补、针刺、艾灸，就可以取得万全的疗效。如果病邪传遍各经，按六日传遍六经，七日为一个周期。如果仍不痊愈，到第十三日又再次传遍各经，所以称为“过经”。伤寒五六日，大攻下后身体仍发热，心中结滞疼痛，病情还没有解除，给予栀子豉汤。攻下后心中烦闷、腹部胀满，坐卧不安，给予栀子厚朴汤。阳明病攻下后，心中懊恼烦闷，给予栀子豉汤。如果有燥屎，给予大承气汤。太阳病攻下后，脉促，胸部胀满，给予桂枝去芍药汤。如果稍微恶寒，就去掉芍药，并在方中加入附子。医生用丸药攻下后身体仍发热，略有烦闷，给予栀子干姜汤。太阳病属于桂枝汤证，医生却反而攻下，腹泻于是持续不止；脉促说明表证未解，若兼有喘而出汗，给予葛根黄连黄芩汤。服桂枝汤或攻下后，仍然头痛、颈项强硬、无汗、阵阵发热，心下胀满而略痛，小便不利，给予桂枝去桂加茯苓白术汤。太阳病过经十多天，经过两三次攻下，呕吐不止，心中略有烦闷，给予大柴胡汤攻下。六七日时大攻下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，腹泻，脉搏微弱甚至难以触及，咽喉不利，吐出脓血，腹泻不止，病情难治，给予麻黄升麻汤。发汗、催吐、攻下后病情仍未解除。五六日内已经发汗，又攻下后，胸胁胀满，略有结滞，小便不利，口渴而不呕吐，只头部出汗，往来寒热，心中烦闷，这是病邪尚未解除，给予柴胡桂姜汤。太阳病发汗、催吐、攻下后，心下痞满坚硬，嗳气不止，给予旋覆代赭石汤。太阳病先发汗而未解除，随后又攻下，脉浮，说明病仍在体表，应当解表，给予桂枝汤。发汗或攻下后病仍未解除，烦躁不能入睡，给予茯苓四逆汤。大汗或大泻后出现厥冷，给予四逆汤。攻下后又发汗，白天烦躁不能入睡，到了夜间却安静；不呕吐、不口渴，没有表证，脉沉微，身体没有明显高热，给予干姜附子汤。攻下后又发

译汗，必然会寒战，脉微细，这是内外正气都虚。伤寒本来属寒证，后来又催吐、攻下，食物一入口就吐出，给予干姜黄连黄芩人参汤。发汗、催吐、攻下后虚烦不能入睡，严重时反复翻身颠倒，心中懊恼烦闷，给予栀子豉汤。发汗或攻下后烦热，胸中堵塞不畅，给予栀子豉汤。催吐、攻下后五六日至十多天没有大便，午后出现潮热，不恶寒，独自说话，像看见鬼一样，摸索衣服和床铺；脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。若只是发热、胡言乱语，给予大承气汤。催吐、攻下后腹部胀满，这是邪热进入胃部，给予调胃承气汤。太阳病催吐、攻下后略有烦闷，小便次数增多，大便坚硬，给予小承气汤。催吐、攻下后七八日病情仍不解除，结聚的热邪在里，表里都发热，时时恶风，口渴严重，舌头干燥，烦躁想喝水，给予白虎加人参汤。催吐、攻下后心下向上顶满，气向上冲到胸部，头晕，脉沉紧；一发热经脉和全身就被牵动而震颤，给予茯苓桂枝白术甘草汤。喘。成无己说：肺主管气，身体受寒或饮用寒凉之物会损伤肺，所以肺气逆而向上运行，气息急促冲迫，呼吸声粗重而频繁，张口抬肩，身体摇动、腹部起伏，这就叫喘。有邪气在表，使气机不畅而喘的，给予麻黄汤或桂枝加厚朴杏仁汤。有水饮射入肺部而喘的，给予小青龙汤。发汗后饮水，必然会喘；用水灌浇身体，也会喘。以及伤寒时心下有水气，干呕、发热而咳嗽，或者气喘，使用去掉麻黄、加入杏仁的小青龙汤，这是要发散水寒之邪。医经说：喘而出汗的，给予葛根黄芩黄连汤以疏利之。（这是邪气向内侵犯，气机逆乱不畅，因喘而出汗，说明邪气在里；虽然表证尚未解除，也不可用和解法。）出汗而喘的，给予麻黄甘草石膏汤以发散之。（这是表邪壅盛，使气机不畅，出汗后仍喘不止，说明邪气在表；即使已经发汗、攻下，也仍可发汗。）如果伤寒只是邪气在表而喘，心腹一定柔软而不坚硬。假如腹部胀满而喘，那又是可以攻下的证候。医经说：气短、腹部胀满而喘，并有潮热，这是表证将要解除，可以攻治里证。又有汗出而头发湿润、喘息不停的，属于肺气将绝。身体出汗如油，喘息不止的，属于生命将绝。两眼直视、胡言乱语、喘促腹满而胀的会死亡，这些都是无法治疗的喘证。太阳病，头痛发热，身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，怕风，无汗而喘，给予麻黄汤。太阳与阳明合病，气喘而胸部胀满，不可攻下，给予麻黄汤。有个人患伤寒，脉浮而长，气喘胸满，身体发热头痛，腰脊强硬，鼻腔干燥，不能平卧。我说：这是太阳、阳明合病。仲景说其中有三种证候：腹泻的用葛根汤；不腹泻而呕吐气逆的加半夏；气喘胸满的用麻黄汤。用麻黄汤治疗后，病就解除。伤寒表证未解除，心下有水气，干呕发热而咳嗽，或气喘，给予小青龙汤。（方见《太阳病》篇。）发汗后饮水过多，必然会喘。用水灌浇身体，也会喘。（喘属于肺病，饮水过多而喘，是饮用寒凉之物损伤肺；用冷水灌洗而喘，是身体受寒损伤肺；也可使用小青龙加杏仁猪苓汤。） 伤寒时心下有水气，咳嗽而稍微气喘，发热、不口渴，服汤药后口渴，这是寒邪已去、病将解除，给予小青龙汤。平素患喘病而又出汗，桂枝汤加厚朴、杏仁最好。（太阳病时，阳经主管气，风邪过盛、气机壅塞就会发生喘，所以用桂枝汤疏散风邪，加厚朴、杏仁以降气。）太阳病攻下后略有气喘，是表证未解除的缘故，主用桂枝加厚朴杏仁汤。（攻下后大喘，是里气过于虚弱，邪气传入里部，正气将要外脱。攻下后只是略喘，是里气向上逆行，邪气不能传入里部，仍在表，所以用桂枝汤解表，再加厚朴、杏仁以降逆气。） 桂枝加厚朴杏仁汤方：桂枝（去皮）、芍药、生姜（切片），各三两；厚朴（炙，去皮）、甘草（炙），各二两；杏仁（去皮和尖端）五十枚；大枣二十枚（剖开）。以上七味药，用水七升煎煮，取三升，去掉药渣，温

译服一升。发汗后不可再用桂枝汤；出汗而气喘、没有明显高热的，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。（成无己说：发汗后出现气喘，原应使用桂枝加厚朴杏仁汤；出汗后气喘应当痊愈，如今反而出汗而喘，是邪气壅盛，桂枝汤不能发散邪气，所以不可再用桂枝汤。出汗而喘且有高热，是里热之气很盛；没有明显高热，则必是表邪很重，应给予麻黄杏仁甘草石膏汤以发散邪气。） 张予观说：仲景常说，发汗以后，表邪就全都解除了，只剩下一种证候，所以说不可再用桂枝汤。如今汗出而喘、没有明显发热，是上焦残留的邪气尚未解除，应当用麻黄杏仁甘草石膏汤发散它。桂枝加厚朴杏仁汤，是在桂枝证候全部具备而又出现喘时使用的。注释说，汗出而喘是邪气壅滞严重，不是桂枝汤所能发散的，这是错误的。何况身体没有明显发热，也没有其他证候，为什么反而说表邪一定很重呢？后来“下后不可再用桂枝汤”一条的注释说：汗法和下法虽然不同，既然都不应损伤正气，〔治疗原则〕就是一样的。这句话包含着很深的道理，由此可见，发汗后那条注释是错误的。推究其中的道理，应当是当时因具体情况触发论述，前后没有照应好，所以才有这类弊病。下后不可再用桂枝汤；如果汗出而喘、没有明显发热，可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。成无己说：上面“发汗后不可再用桂枝汤，汗出而喘、没有明显发热”的情况，与这里的证候和治法相同。汗法和下法虽然不同，既然都不应损伤正气，原则就是一样的；邪气传变的部位既然相同，于是采用同一种方法治疗。这就是经典所说的“或发汗，或下法，或催吐以后”的情况。麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两，去节；杏仁五十枚，去皮和尖；甘草二两，炙；石膏半斤，打碎，用绵包裹。以上四味药，加水七升，先煎麻黄，煎到水量减少二升，除去上面的浮沫，再放入其他药，煎取二升，去掉药渣，温服一升。肝脏苦于拘急，拘急时应急服甘味药来缓解它。风气与肝相通，风邪在体外较盛，所以用甘味药来发散它。太阳病，具有桂枝汤证，医生却反而误用下法，腹泻于是持续不止。脉象促，是表邪尚未解除。气喘而汗出，宜用葛根黄芩黄连汤，方见“下利”篇。阳明中风，口苦、咽干、腹部胀满、稍微喘息、发热、恶寒，脉浮而紧；如果误用下法，就会腹部胀满、小便困难，应当用麻黄汤。阳明病，脉浮、无汗而喘，发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。阳明病，脉浮而紧，咽喉干燥、口苦、腹部胀满而喘，发热、汗出、不恶寒而反而怕热、身体沉重，应当用白虎汤、五苓散。伤寒四五天，脉沉而喘、胸腹胀满；脉沉说明病在里，却反而发汗，使津液外泄。大便因此困难，形成表虚里实，时间久了就会出现谵语。邪气进入体内时，脉沉而喘满，里证已经具备，本应使用下法，却反而发汗，使津液外泄，胃中干燥，大便必然困难；时间久了粪便干燥，就一定会出现谵语。宜用大承气汤。阳明病，脉迟，虽然汗出却不恶寒，身体必然沉重，气短、腹部胀满而喘；出现潮热时，说明表邪将要解除，可以攻下里邪。手脚不断出汗，这是大便已经硬结的表现，主治用大承气汤。患者小便不利，大便时而困难、时而通畅，偶有轻微发热，气喘、烦闷而不能平卧，这是有燥屎，应当用大承气汤。诊察伤寒吐、下以后仍不大便，出现潮热；病情严重时会神志不清，反复抚摸衣服和床，稍微喘息，直视。脉弦者可以生存，脉涩者会死亡。湿病患者误用下法后，额头出汗、稍微喘息，大小便通利者会死亡。少阴病，呼吸气息高促者会死亡。厥冷无脉，灸治后脉仍不恢复，反而出现轻微喘息者会死亡。直视、谵语、喘满者会死亡。脉浮洪，汗出如油，头发湿润，喘息不止，是生命将绝的表现。附 活阴

译证出现喘促，主治用返阴丹。四肢厥冷、喘促，药一入口就会觉得舒服。方见“阴毒”篇。患者稍有口渴，给他大量饮水，导致水饮停留，心下胀满结滞；因喘而死亡的人很多，应当用五苓散或陷胸丸治疗。方见“渴”和“结胸”篇。戴氏说，喘和咳嗽有阴阳之分。太阳经的喘咳前面略有论述，本经也有说明，详细内容见“咳嗽”篇。少阳病有咳嗽而没有喘；如果有喘，就不是少阳病。出现少阳证而咳嗽的，宜用小柴胡汤，加北五味子六分、干姜四分。阳明病有喘而没有咳嗽；如果有咳嗽，就不是正阳明病。阳明证出现喘并伴有潮热的，宜用大承气汤。阴证的喘，只有少阴病才有。如果四肢沉重疼痛，小便正常，大便自行泄泻而咳嗽，宜用真武汤，去掉芍药，加北五味、干姜各半钱，细辛三钱。这是阴中之阴。若四肢厥冷，腹中疼痛，泄泻并有下坠重滞感而咳嗽，四逆汤加北五味、干姜各半钱。泄泻、呕吐、口渴、身体烦躁而不能入睡，并伴有咳嗽的，宜用猪苓汤。这是阴中之阳。各种阴证所见的喘促，都是最危险的证候，宜用返阴丹。吴氏说：表有寒邪而发喘的，脉浮而紧，恶寒、身体疼痛、无汗，应当用麻黄汤发汗。如果表有风邪而发喘，脉浮缓，恶风、自汗，应当用桂枝汤加厚朴、杏仁治疗。凡阳明里实，不大便、腹部胀满、气短，发潮热而喘的，可用大柴胡加厚朴杏仁汤，或小承气汤。凡阴证厥逆，脉沉细微弱，气促而喘、没有汗的，宜用四逆汤加五味子、杏仁。凡虚弱患者脉伏，如果手足厥冷而喘，宜用五味子汤。凡突然感受风寒，脉浮、无汗而喘，宜用苏沉九宝汤。凡热邪炽盛而有痰，脉弦数而喘，不可发汗，也不可攻下；用小柴胡汤加知母、贝母、瓜蒌仁。胸满加枳壳、桔梗；心下满加枳实、黄连；舌燥、饮水而喘加知母、石膏治疗。古人说：各种喘证都属于恶候，所以绝不是轻症。华佗说：邪气盛就会喘，这并不是肺气本身太盛，而是肺中的邪火炽盛。所谓防白，是防止肺中的火，并不是防护肺脏本身。又有防心汤，是用来防治心下痞满的。《卫生宝鉴》说：读医书时，凡说“有余”，应当辨认其中的“不足”；因为病体受到损害属于不足，致病邪气属于有余。五味子汤，方见“厥”篇。苏沉九宝汤：桑白皮上等，甘草下等，大腹皮下等，官桂下等，麻黄中等，薄荷下等，陈皮上等，紫苏中等，杏仁去皮尖、炒，中等；生姜三片，乌梅半个。以上药物用水二钟煎至八分，去掉药渣，趁温一次服下。加减防白散，治疗烦热、胸膈不畅、气往上冲而喘促、口干，或咳嗽。桑白皮二钱；知母、橘红、瓜蒌仁去壳、细黄芩、贝母、桔梗、甘草各一钱五分；地骨皮一钱。以上药物的煎服方法同前。短气 成无己说：短气，是呼吸急促而短，像喘但并不是喘。喘时会张口呼吸、抬肩；短气只是呼吸急促、不能连续，像喘却不抬肩，像呻吟却没有疼痛。有的短气应归于实证。经典说：短气、腹部胀满而喘，并有潮热，这是短气的实证。有的应归于虚证。经典说：趺阳脉浮而紧，紧主寒，微主虚，微弱与紧相互搏结，就会出现短气，这是短气的虚证。有的病在表。经典说：短气只能坐着，是因为汗出不透；再次发汗就会痊愈。风湿相搏，汗出、短气、小便不利、恶风的，宜用甘草附子汤，这是邪在表而导致气短。有的病在里。经典说：干呕、短气、汗出而不恶寒，说明表邪已解而里气未和，宜用十枣汤。太阳病医生却反而用下法，出现短气、烦躁、心中懊恼，心下坚硬结成结胸，宜用大陷胸汤；这是邪在里而导致短气。各种情况治法不同，但总的说来，短气多属于实证。《金匮要略》说：短气到不能充分呼吸的，是实证。此外，水饮停留在心下，也会使人短气

译。《金匮要略》说：进食少而饮水多，水饮停留在心下，轻微时会出现短气。学习者应当观察各种表证：短气、骨节疼痛、关节不能屈伸、汗出、小便不利、恶风、身体浮肿的，是风湿病，宜用甘草附子汤。短气、腹部胀满、胁肋疼痛，患者脉弦浮大，表邪未解、无汗、嗜睡、身体发黄、小便困难，并有潮热的，宜用小柴胡汤。里证尚在而表邪未解，手足不断出汗或有潮热的，宜用大承气汤。表邪已解，心下痞硬，干呕而短气的，宜用十枣汤。汗出不透，出现短气、烦躁；如果发汗不彻底，随后仍有微汗，不恶寒，表证未尽而面红的，属于并病，再次发汗就会痊愈。下法以后，如果心中懊恼、心下坚硬疼痛，使用大陷胸汤。诊察趺阳脉微而紧，紧主寒，微主虚，微弱与紧相互搏结，就会出现短气；只能坐着、身体前俯的，就是短气。附 陶氏说：伤寒治疗时错过了汗法或下法，或者汗、下以后身体虚弱，使人气息逆乱、不能连续，这叫短气，应当分别虚实治疗。这与喘证并不相同。吴氏说：汗、吐、下以后，元气虚弱，脉象微弱虚浮，气息不能接续而短促，应当用人参益气汤。凡阴证脉弱、沉细而迟，手足厥冷，面部怕冷如刀割，口鼻呼吸困难而短促的，宜用四逆汤加人参治疗。又有进食少而饮水多，水饮停在心下，使人短气烦闷的，宜用茯苓甘草汤。身体沉重 成无己说：身体沉重的原因，有风湿、风寒、风湿与风寒同时出现、火逆、差后复发以及三阳合病。虽然病因各不相同，但都属于三阳病，不像身体疼痛那样还可兼有三阴里寒。坏病可以有身体沉重，寒证则没有；有见识的人应当对此加以辨别。太阳伤寒，脉浮缓，身体不疼而只是沉重，时而又觉得轻松，没有少阴证的，用大青龙汤发汗。发汗后身体仍然灼热，叫作风温；脉浮、汗出、身体沉重、嗜睡、鼻息鼾响。风温，脉浮、身体沉重、汗出、恶风的，宜用防己黄芪汤。防己黄芪汤：防己一两，甘草半两，白术七钱半，黄芪去芦一两一钱。以上药物切碎，每次服五钱，加生姜四片、大枣一枚，用水一盏半煎至八分，温服。过很久再服一次。服药后应当感觉像有虫在皮肤中爬行，从腰部以下像冰一样冷；随后坐在被子上，再用一床被子围住腰部以下，使其温暖并微微出汗，就会痊愈。喘的加麻黄半两；胃中不和的加芍药三分；气向上冲的加桂枝三分；下焦有沉寒的加细辛三分。脉浮，应当用发汗法使病邪解除。如果用火灸烤，邪气就无从外出，反因火势而加重，病人腰部以下必然沉重麻痹，这叫火逆。脉浮数的，按常法应当汗出而痊愈。如果误用下法后身体沉重、心悸，就不能再发汗，应当等待自行出汗，病才会解除。之所以这样，是因为尺部脉微，说明里虚；必须等表里之气充实、津液自行调和，才会自然出汗而痊愈。伤寒八九天，使用下法后，胸部胀满、烦躁惊惕、小便不利、谵语，全身沉重。身体沉重到不能翻身，主治用柴胡加龙骨牡蛎汤。方见“惊张”篇。患有身体沉重而不能翻身的病，下法以后血虚，津液不能滋养体表。身体疼痛而不能翻身，是风湿在经脉中相互搏结，而里部没有邪气。经典说：伤寒八九天，风湿相互搏结，身体疼痛烦闷，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉浮虚而涩的，主治用桂枝附子汤。这里则主治用柴胡加龙骨牡蛎汤。以上两种证候都说不能翻身，症状颇为相似；但疼痛和沉重并不相同，应当分别按照各自的治法治疗。阳明病，脉迟、汗出、不恶寒、身体沉重、气短、腹部胀满而喘，或有潮热，或没有潮热，属

译于承气汤证。阳明病，脉浮紧，口苦、咽燥、腹部胀满而喘，发热、汗出、不恶寒、身体沉重，忌发汗，忌用烧针，忌攻下。此证宜用和解法。三阳合病，腹部胀满、身体沉重、难以翻身，口中麻木不仁，面色污垢，谵语、遗尿；发汗会使谵语加重，下法会使额头出汗、手足厥冷；如果自行出汗，主治用白虎汤。成无己说：腹满、身重、难以翻身、口不仁而谵语，是阳明病；针经说，少阳病严重时面色如蒙尘，所以面垢属于少阳；遗尿属于太阳。三者以阳明证候较多，因此列在阳明篇。三阳合病是表里都有邪气；如果发汗攻表，燥热会更加严重，必然使谵语加重；如果攻下里邪，表热乘虚内陷，必然额头出汗、手足厥冷。自行出汗的，是三阳经热邪炽盛；《内经》说，热会使腠理开泄、营卫通畅、汗液大量外泄，因此用白虎汤解除内外之热。少阴病，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、泄泻，宜用真武汤。中暑，发热、恶寒、身体沉重疼痛、手足厥冷，稍微劳累身体就发热；小便后寒战，汗毛竖起，脉弦细、芤、迟，张口呼吸，前面的门牙干燥，这是太阳中暑，忌发汗、攻下和温针。宜用白虎加人参汤，详见“暑病”篇。阴阳易，身体沉重、少气、小腹拘急，或牵引至阴部并有热气向上冲到胸中，眼前昏花，这是阴阳易，宜用烧裈汤。方论见“阴阳易”篇。难以翻身 三阳合病，腹部胀满、身体沉重、难以翻身而汗出，宜用白虎汤。下法以后胸部胀满、烦躁惊惕、小便不利、谵语、身体沉重而不能翻身，宜用柴胡牡蛎汤。风湿相互搏结，身体烦闷疼痛，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉浮虚而涩，宜用桂枝附子汤。面红〔面垢、眼花、面青〕 太阳病面部反而出现发热的红色；二阳并病，面色满面通红；阳明病面部呈红色，这些都是表邪，应当发散邪气、解除肌表而痊愈。少阳病眼睛发红，应当和解而安。少阴病面红，是阴阳气色厥；厥阴病面色略红而带有阳色，第二天必然出现四肢厥冷，之后才可处理。面红虽然由阳热产生，但各经都没有可以攻下的证候；少阴、厥阴病的正证有泄泻、厥逆、脉微，实质上是阴寒病，即使面红像阳证，也只是阴寒兼有假阳表现。太阳病，症状像疟疾；如果脉微、恶寒，面部反而发红、身体发痒，宜用桂枝麻黄各半汤作小汗法。脉浮而迟，面部发热发红并战栗惊惕的，六七天应当出汗而解除；反而发热的，痊愈会较慢，这是因为阳气不足，不能形成汗液，身体必然发痒。二阳并病，太阳病刚开始时发汗，汗先出了但没有出透，病于是转属阳明；随后又自行微微出汗，不恶寒。如果太阳证还没有消失，就不能攻下，攻下就是错误的。这种情况可以稍微发汗。假如面色满面通红，是阳气郁结在表，应当解除表邪，也可用熏法。如果发汗却不出汗，或只出一点点不能算出汗，是阳气郁结在表、不能外越；应当出汗却没有出汗，患者烦躁不安，不知道疼痛的位置，疼痛忽在腹中、忽在四肢，按压又找不到固定部位；患者短气，只能坐着，是因为汗出不透，再次发汗就会痊愈。怎样知道汗没有出透呢？根据脉涩就可以知道。由于发汗不透而面红、烦躁、短气的，不必说是阳气郁结，只是应当发汗却没有发透，所以再次发汗就会痊愈。阳明病面部呈红色，不可攻下，宜用葛根汤。少阴病泄泻清稀谷物样粪便，手足厥逆，脉微弱欲绝，身体反而不恶寒，宜用通脉四逆汤加葱白。厥阴病泄泻清稀谷物样粪便，脉沉迟，面色略红，身体有轻微发热，必然先郁闷昏冒、

译出汗后病解；患者必有轻微厥冷，因为面部是假阳上浮，而下焦虚弱。面红而身体发热、足冷，突然口噤、背部反张，是痉病。面红并出现锦纹样斑疹，咽喉疼痛、吐出脓血，是阳毒。面色污垢见于三阳合病，伴腹满、身重、难以翻身、口不仁、谵语、遗尿，不可发汗或攻下。面色青，太阳病发汗后反而发热恶寒，又加用烧针，因而出现胸中痞满、面青、皮肤跳动，病情难治；若颜色微黄、身体和足部温暖，则较易痊愈。眼睛发红，少阳中风，两耳听不见，眼睛发红，胸部胀满而烦躁的，不可用吐法或下法，宜用小柴胡汤。附 面黄。孙兆口诀说：工部郎中郑忠厚患伤寒，胸腹胀满，面色黄得像金子一样。几位翰林医官商议很久也没有决定，互相推让说：“胸腹胀满可以攻下，但恐怕脉象浮虚。” 于是召孙兆来，他说：“诸位虽然有所疑虑，但没有使用下药，是郑忠厚的福气。如果攻下，他一定会死。我有一两服药，服下后一定会痊愈。” 于是给他服用小陷胸汤，不久就出现泄泻，病情随即大大好转并痊愈。第二天面色变白，京城人称赞服用此方有效。坏病 如果太阳病已经三天，经过发汗，或催吐，或攻下，或使用温针，病仍不解，这就是坏病，不能再给予桂枝汤。应观察脉象和证候，判断究竟犯了哪一种治疗错误，再根据证候治疗。按：所谓“逆”，是指本来不应发汗却发了汗，本来不应攻下却攻了下，或者发汗、攻下过度，都是不合治疗规律，所以称为“逆”。所谓随证治疗，例如后文所说发汗后病仍不解，以及发汗或攻下后病仍不解而以某汤为主方之类，都是这个意思。“随证治之”这一句话，表述灵活而含义广泛。玉、韩等医家把坏病另作一种证候，并认为应以羊肉汤为主方，这是错误的。原本是太阳病，后来转入少阳，表现为胁下坚硬胀满、干呕而不能进食、寒热往来；尚未吐下，脉沉紧的，应给予小柴胡汤。如果已经吐下、发汗或使用温针，并出现谵语，柴胡证已经消失，这就是坏病；应判断犯了哪一种治疗错误，再依法治疗。赵氏说，仲景医论中所谓坏病，是指太阳病误用发汗、催吐、攻下之后出现的虚烦、结胸、痞气、呕吐后心中烦闷、腹部胀满等证候。这里正是说不能给予桂枝汤，小柴胡汤证也已经消失；“渴甞指异气之病”一语，似乎是指异气所致的疾病，如《活人书》所说异气为坏病的观点。仲景又说，若再感受异气而变成其他疾病，就是所谓二气、三气杂合而致病。因为这种病尚不能确定名称，又不同于有明确名称的四种温病，所以称为变病。至于四种温病，仲景认为冬天感受寒邪，到春天发为温病；温病尚未痊愈，又重感邪气，就会变成温疟、风温、温毒、温疫。疾病本身并未败坏，所以称为变证。一个称为坏病，一个称为变证，名称本来就不同；由此可见，异气并不属于坏病，这一点是明确的。假如温疟果真属于坏病，那么仲景就不会说柴胡证已经消失了，请读者仔细思考。是斋方用于伤寒阴阳二证辨别不清，或因用药错误而使病人困重、濒临死亡的情况；病过七天以后都可以服用。传方的人说：一千人使用也不会有一个失误。取上好人参一两，去掉芦头，切成薄片，用水一大升，在银器或石器中煎至一盏，再放入新水中沉凉，取冷后一次服尽。汗不会从其他部位出来，只会在鼻梁尖上像水一样涓涓流出，这就是应验，效果非常奇妙。苏韬光说：侍郎的方子，我曾用它救活过几十个人。王使君任清流县令时，副使申屠行父的儿媳妇产后患时疫十多天，已经成为坏病。偶然有人来问诊，于是劝她只服人参这一味药，病

译就安定了。当时还不知道有这个方子，只是偶然暗中相合罢了。海阳证在大汗、大下之后，体外阳气亡失，体内血液耗失；上部津液脱失，下部液体脱失，津液全亡，应当用羊肉汤补益。何况属于阴证，难道可以不温补吗？这与伤寒太阳证出现振摇而用真武汤治疗是同一类情况：体表的阳病到了这种程度尚且要温补，何况体内的阴候，怎么能不补呢？韩氏认为产后失血、身体虚弱者，适宜使用羊肉汤。伤寒发汗、攻下过度，导致阳气亡失、失血，如果只用救逆汤，见效一定很慢。配合羊肉汤使用，疗效会非常迅速。病人面色虽然显出阳热之象，但这是上焦的客热，中焦和下焦的阴气已经很盛。如果能调理到使下焦恢复阳气，那么上焦的阳气就会下降，丹田也就知道阳气应归于何处了。气有上下，病有远近，证有内外，治疗有轻重，都要使治疗恰好适合病情所处的部位和程度。所以病了八九天，发汗、攻下过度，寸关尺两手脉都沉细无力，多数蜷缩着脚躺卧，不愿听人声，皮肤起鸡皮疙瘩，时常像疟疾一样发抖的，宜用羊肉汤治疗。羊肉汤方：当归、白芍药、牡蛎【煅烧至红色，各一两】，生姜【二两】，桂。枝【七钱半】，龙骨【煅烧至通红，半两】，黑附子【炮制，去皮和脐，四钱】。以上药物制成粗末，每次取一两，加羊肉四两、葱白五寸，去掉黄心，一同切碎；用水五升煎熬，煎至减少一半左右，过滤并绞取药汁，去掉药渣，分三次温服。按：这个方子适宜阴证。鳖甲散治疗伤寒八九天不愈、各种药物都无效的病，称为坏伤寒。鳖甲【醋炙研末】、升麻、前胡、乌梅肉、枳实、犀角【镑片】、黄芩【各半两】，甘草【二钱半】，生地黄【一两】。每次服五钱，用水。一盏半，煎至八分，去掉药渣后服用。按：这个方子适宜阳证。振、战、栗 成氏说，振是身体耸动。战是身体战抖摇动。栗是心中战栗。振较轻，战较重。战表现于体外，栗发生于体内。振，多是虚寒所致；正气虚弱，不能与邪气相争，所以只表现为身体耸动。战，是正气与邪气相争；正气与邪气交争时，就会出现大腿战栗而发抖。战虽然比振严重，但栗又比战更重。出现战，说明正气胜过邪气；出现栗，则说明邪气胜过正气。这些都是邪气与正气相互争斗的表现。太阳伤寒，若催吐或攻下之后，心下气机逆乱而胀满，气向上冲到胸中，起身时头晕，脉沉紧；若再发汗，便会扰动经脉，使身体振振摇动，应以茯苓桂枝白术甘草汤为主方【成氏说：吐下之后里气虚弱、气向上逆，所以心下逆满、气上冲胸；表虚而阳气不足，起身时头晕。脉浮紧是邪在表，应当发汗；脉沉紧是邪在里，就不能发汗。发汗会从外部扰动经络，损伤阳气；阳气外虚，不能统摄各条经脉，所以身体振振摇动。应以此汤调和经脉、补益阳气】【以上为成氏注文，见上一句】茯苓桂枝白术甘草汤方：桂枝【去皮，三两】，茯苓【四两】，白术，甘草【各二两，炙制】。以上四味药，用水六升煎煮，取三升，去掉药渣，分三次温服。【阳气不足，用甘味药补益；茯苓、白术能生津液并补益阳气。里气上逆，用辛味药疏散；桂枝、甘草能运行阳气、疏散气机】太阳病，发汗后汗出而病不解，仍然发热，心下悸动，头晕，身体筋肉跳动，振振摇动得像要跌倒，应以真武汤为主方【方见下利篇】。孙太乙宫道士周德真患伤寒，发汗后出汗很多，出现惊悸、眼花、身体战抖摇动，像要倒在地上。众多医生有的想再发汗，有的按风病治疗，有的使用寒凉药解除病邪，但病都没有消除。于是请孙氏来诊治。他说：太阳经病过早发汗，病势想解却没有解，是因

译为太阳经想自行解除而再次发汗，但肾气不足，汗液不能发出，所以出现心悸、眼花、身体转动。于是制成真武汤让他服用。服了三次，微微汗液自行 ಹೊರ出，病就解除了。这是因为真武汤中的附子、白术能够调和肾气；肾气得以运行，所以汗液能够发出。如果只责治太阳经，就只能使血液津液更加枯竭。仲景说：尺部脉不足、营气不足时，不能发汗。由此可知，肾气怯弱就难以出汗，这是很明确的。许学士说：乡里有一户姓高的人家，儿子三十岁，刚开始患病时身体微微出汗，脉弱，怕风。医生给他服麻黄类药，汗就不停地出，并出现发热、心中频繁惊悸、夜间不能睡觉、谵语而不认识人、筋肉跳动、身体振振摇动。医生又给他服镇定心神的药。我说：这是强行发汗造成的过错。仲景说：脉微、出汗、怕风者，不能服青龙汤；服后就会出现筋肉牵动、肌肉跳动，这是误治。只有真武汤可以挽救。服用此方三次，并辅以清心竹叶汤，几天后就痊愈了【清心竹叶汤的方剂未考】。攻下后又发汗，必然出现振寒，脉微细；之所以如此，是因为内外都虚。平素失血的人不能发汗；发汗后就会寒战、战栗。太阳病，用火熨背部后大汗出，火热进入胃中，十多天发谵语，出现振栗，并自行下利，这是病将解除【详见谵语篇】。脉浮紧，按之却空虚如葱管，应该战栗后出汗而病解；芤脉表示虚，所以会发战，浮脉表示病在表，因此应当出汗而解【论见首卷】。太阳病，脉象阴阳俱停等，必先战栗，出汗后病解【论见发热篇】。凡柴胡证误用攻下，若柴胡证仍未消失，再给予柴胡汤，必然会蒸蒸发热而振动，发热、出汗后病解【论见往来寒热篇】。脉浮而迟、面部发热发红并战惕的，应出汗而解；反而发热，是因为脉迟不能形成汗液，身体必然发痒【论见面赤篇】。凡乘受寒邪的，就会出现厥冷、胸闷昏冒、肢体麻木、口部拘急不能说话，战抖而战栗；阴分受到邪气侵袭，必然在体内战栗；表气稍虚，里气不能固守，所以邪气侵入阴分。韩氏说，发汗、攻下之后出现战抖，应服救逆汤；症状稍减后改服羊肉汤，再服一次，战抖就解除了。如果阴气在体内旺盛，正气又太虚，出现心中战栗、下颌鼓动，而身体不发战抖，就会形成寒邪逆乱；宜用灸法，或使用大建中汤。仲景治疗尸厥而战栗的病证，针刺期门、巨阙二穴。吴氏说，凡是振摇，大多是气血都虚，不能濡养筋骨，所以身体振摇而不能自主支撑。必须大力补益气血，才可以治好。我曾经用人参养荣汤取得疗效。又有一人身体摇动而不能入睡，用十味温胆汤并加倍人参，最终痊愈。《内经》说：寒邪伤人，会使人的毫毛全部竖立，鼓动下颌、战栗而不出汗。按：这是表寒所致的战栗。医经说，有的疾病会先战栗而后出汗，因而得到解除；其脉浮而紧，按之反而空虚如芤，这是因为本来体虚，所以应当战栗后出汗。又说：脉象阴阳俱停，是三部脉的浮、沉、迟、数表现相等；病人必先振栗，出汗后病解。如果脉浮数，按之不空虚，病人本来不虚，就会出汗而病解，不会出现战栗。如果不发战抖而心中战栗，这是阴分受到邪气侵袭，必然在体内战栗。凡正气怯弱而寒邪在内，必然会出现战栗。学医者应当详细研究这些道理。加味人参养荣汤：治疗发汗过多、气血俱虚而筋肉跳动，或身体振摇。人参【二钱半】、茯苓、甘草【炙】、川芎【各一钱】、白术、麦门冬【去心】、当归身【各一钱半】、五味子【十五粒】、肉桂【一钱，有热者减半】、生地黄【一钱半，有热者用此，无汗者用熟地黄】、黄

译芪【二钱半，有自汗者用二钱】、生姜【三片】、枣子【二枚，擘开】。用水二钟煎至一钟，去。掉药渣，温服。如果阴虚而相火妄动，加知母、黄柏各一钱，用酒炒后入药。如果阳虚而下焦寒冷、脉微，加熟附子一钱，肉桂用量加倍。不能入睡，加远志、酸枣仁各一钱。加味温胆汤：治疗虚烦、身体振摇、不能入睡。人参【二钱半】、橘红、茯苓、黄连【酒炒】、软苗柴胡、当归身、川芎。白芍药、生地黄、酸枣仁【以上各一钱】、半夏【七分】、甘草【五分】、竹茹【一团】、生姜【三片】。以上药物煎服，方法同前。筋肉跳动 成氏说，经文说：“阳气旺盛时，精微之气可以滋养神志，柔和之气可以滋养筋脉。发汗使津液枯少，阳气大虚，筋肉失去濡养，所以筋脉惕惕跳动，肌肉不停地颤动。应当温通经脉、补益阳气，真武汤之类就是这样。” 另外，伤寒吐下之后又发汗，筋脉跳动、惊惕，久而久之会形成痿证。以及太阳病发汗后又攻下，表里俱虚，再加用烧针，因而出现皮肤跳动的，难以治疗。这两种情况都是误治严重的表现，又不是单纯发汗之后的情况可以相比的。对于发汗、催吐、攻下，怎么可以忽视呢？太阳病，脉微弱，出汗，怕风，不能服大青龙汤；服后就会厥逆、筋脉惕动、肌肉跳动，宜用真武汤。太阳病，已经发汗而病不解，仍然发热，头晕，身体肌肉跳动，振振摇动得像要跌倒，应服真武汤【也可用人参养荣汤，并将人参、当归加倍】。伤寒吐下后又发汗，出现虚烦，脉极微，过了八九天，心下痞满，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕昏冒，经脉跳动、惊惕，时间久了会形成痿证【真武汤、桂枝苓术甘草汤】。阳明伤寒吐下后病仍不解，五六天至十多天不大便，每日下午申时发潮热，不怕冷，独自说话像看见鬼一样，抚摸衣服、摸索床铺，惊惕不安，微微气喘，目光直视；脉弦的可以生，脉涩的会死。但只有发热、谵语的，使用大承气汤。阳明病脉浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而喘，发热出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重。如果再加用烧针，必然出现惊恐、心悸、烦躁，不能入睡。如果左侧有动气，头部出汗不止，活人书主张使用防风、白术、牡蛎，随后服建中汤。诊察发汗、攻下、催吐、温法、针刺之后，如果皮肤跳动、胸中烦闷、面色青黄，便难以治疗【论见痞证】。《活人书》说，伤寒吐下之后又发汗，脉微，心下痞，胁痛，气向上冲，筋脉跳动、惊惕，这是误治非常严重。吴氏说，这些证候都是由于发汗攻表过度，邪热尚未解除，血气被过度耗伤，筋肉失去濡养所致；也有些并非由于这个原因，而是患者素来血少，邪热侵入血脉之中，火性主动，所以出现惊惕跳动。我曾治疗一人，伤寒未经过发汗，到了七八天，筋脉跳动，潮热来时尤其严重，但肌肉并不跳动；大便秘结不通，小便赤涩，用手按脐旁坚硬疼痛，这是有燥屎，于是用加味大柴胡汤攻下，病就痊愈了。曾经治疗过一人，他患伤寒后未用发汗法治疗，过了七八天，筋脉跳动、心中惊惕，潮热发作时尤其严重；肌肉并不跳动，大便秘结不通，小便红赤而涩滞。用手按压脐旁，坚硬而疼痛，这是腹中有燥屎，于是用加味大柴胡汤攻下，病便痊愈了。又有一人，患伤寒十多天，曾经三四次发汗，且汗出过多，于是变成肌肉跳动、身体摇动、筋脉动荡不安，这是因为汗出过多，气血都虚了；用加味人参养荣汤两剂便痊愈。又有一人，发汗后虚烦，不能入睡，筋脉动荡、肌肉跳动，体内有热；用加味温胆汤治疗而痊愈。凡是治疗这种病证，最重要的是察看虚实。交叉双手覆盖在心胸部位。发汗过多，病人交叉双手自行按捂

译心胸，心下悸动，想要得到按压，用桂枝甘草汤治疗【见“悸”】。惊悸。惊与悸的区别，在杂病中辨别得非常清楚。伤寒病中有单独说“惊”的，有单独说“悸”的，病理不能混同，所以分开论述。兼称惊悸的，只有少阳病耳聋、眼睛发红、胸部胀满而烦躁这一条：不可用吐法或下法，若误用吐下之法，就会出现悸动和惊惕。海茯苓丸：治疗伤寒后，或因用心劳倦而致四肢瘦弱、心中悸动、惊惕、气息短促。茯神、麦门冬【去心】、熟地【各一两】、牡丹皮、人参、黄茋【各七钱】、桂枝、甘草【炙】、牛膝、泽防。【各半两】研成细末，炼蜜调和，捣三五百杵，制成如梧桐子大小的丸剂。每次服二十丸，饭前用温酒送下。犀角汤：治疗伤寒后伏热留在心中，心悸不安、惊惕悸动、不能睡眠。犀角屑【半两，镑】、茵蔯蒿【七钱半】、茯苓【二两】、芍药【二两】、生地黄【焙，二两】、麦门冬【去心，一两半】、山栀【半两】；制成粗末，每次服五钱。用水一盏半、生姜二片、竹叶三七片，一同煎至剩七成，饭后服。麦门冬茯苓饮子：治疗伤寒后心神恍惚、不能睡卧。麦门冬【去心】、赤茯苓【去皮】、知母【焙】、芎防、炙甘草、酸枣仁【微炒】、陈皮【去白，炒】、防榔【各一两】；制成粗末，每次服五钱。用水一盏半、生姜五片煎煮，温服，每日三次。惊。惊是坏病，是由于误用下法、火法逆治或温针所导致的。仲景的治法，不过是随着导致病情逆变的原因加以调治。伤寒八九天，误用下法后，胸部胀满、烦躁惊惕、小便不利、胡言乱语、全身沉重而不能翻身侧卧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治【成氏说：伤寒八九天，邪气已经化热，正值又传入阳经之时，却误用下法，使里气虚弱而热邪未除。胸满烦躁，是阳热停留在胸中。出现惊惕，是心部厌恶热邪而神气不能守藏。小便不利，是里气虚弱，津液不能运行。胡言乱语，是胃中有热。全身沉重、不能翻身侧卧，是阳气向内运行到里部，不能营养肌表。给予柴胡汤以消除胸满烦躁，加龙骨、牡蛎、铅丹以收敛神气、镇定惊惕，加茯苓以运行津液、利小便，加大黄以驱除胃热、止住胡言乱语，加桂枝以运行阳气、解除身体沉重；各种错杂的邪气都能因此痊愈】。柴胡加龙骨牡蛎汤方：半夏【汤洗，二合】、柴胡【四两】、大黄【二两】、人参、桂枝【去粗皮】、茯苓、龙骨、铅丹、牡蛎【熬】、生姜【各一两半】、大枣【六枚】。以上十一味药，用水八升，煮取四升。加入切成棋子大小的大黄，再煮一两沸，去掉药渣，温服一升。伤寒病脉象浮，医生却用火法强迫发汗，导致亡阳，必然惊恐狂乱、坐卧不安的，用桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤主治【成氏说：伤寒脉浮，说明邪在表，医生却用火法强行发汗，汗出过多而损亡阳气。汗是心的津液，亡阳则心气虚；心厌恶热邪，火邪向内逼迫，心神浮越，所以惊恐狂乱、坐卧不安。用桂枝汤解除未尽的表邪，去掉芍药，因为芍药能助阴，不适合亡阳证；火邪错杂逆乱，加辛温的蜀漆以疏散；阳气亡脱，加涩味的龙骨、牡蛎以固摄。《本草》说，涩味可以治疗脱失，龙骨、牡蛎就属于这一类】。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方。桂枝【去粗皮】、生姜【切】、蜀漆【洗去腥味，各三两】、牡蛎【熬，五两】、龙骨【四两】、甘草【炙，二两】、大枣【十二枚，剖开】。研成末，用水一斗二升，先煮蜀漆，减去。二升后加入其他药物，煮取三升，去掉药渣，温服一升。太阳伤寒病，使用温针，必然会出现惊惕【心属火，火邪先入心；心主血而藏神，血如水，神如鱼。两种阳热相互熏灼，水热如沸汤，鱼

译就会惊跃而不能安定】。风温病，脉浮、自汗、身体沉重、嗜睡，如果再遭火法治疗，轻则发黄，重则像惊痫一样，时时抽搐【见“风温”论】。吴氏说：大凡伤寒病发汗、催吐、攻下之后，身体极虚的人，或因事情尚未解决而产生惊悸，应当使用养血、安神、镇心的药剂，或用朱砂安神丸之类。悸。成氏说：悸就是心中悸动，像筑筑、惕惕那样跳动，心中怔忡不安，自己不能安定。有因气虚而悸的，有因水饮停聚而悸的，有发汗或攻下之后而悸的【汗是心的津液，汗出后心气虚弱，如同鱼没有水，所以发生悸动】。伤寒二三天，心悸而烦躁的，用小建中汤。少阴病四肢厥冷，或伴有心悸的，用四逆散加桂枝，这是气虚所致的心悸【阳气在内虚弱，心下空虚，所以悸动】。饮水过多，心下悸动，这是水饮停聚所致的心悸【心属火而厌恶水，水停留在体内，心神不得安宁，于是发生悸动】。太阳病发汗过多，病人交叉双手自行按捂心胸、心下悸动的…… 太阳病如果误用下法，身体沉重、心下悸动，不可再发汗。少阳病不可发汗，发汗后会出现胡言乱语；这是胃的问题，胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦躁而心悸。少阳病不可用吐法或下法，若误用吐下之法，就会出现心悸和惊惕。以上几种，都是发汗或攻下之后兼有邪气而发生的心悸。治疗时，有的应当镇定胆固，有的应当化解疏散。只有水饮所致的心悸，比其他邪气所致的更为严重；即使还有其他余邪，也必须先治疗心悸。为什么呢？因为水停留在心下，会向各处侵袭：上犯肺则喘咳，传到胃则呃逆噎塞，溢于皮肤则肿胀，浸渍肠间则泄泻，所以治疗不能拖延。因此医经说：厥冷而心下悸动，应当先治水，用茯苓甘草汤，之后再治疗厥冷。厥病如此严重，尚且要先治水，何况病情较轻的呢？太阳伤寒二三天，心中悸动而烦躁的，用小建中汤【方见“腹痛”】。伤寒病脉象结代、心悸动的，用炙甘草汤主治【成氏说：结脉和代脉都是脉搏跳动时中途停顿，能够自行恢复的叫结，不能自行恢复的叫代。这是由于气血虚衰，不能连续运行所致。心中悸动，说明真气内虚；给予炙甘草汤以补益虚损、补养血气，使脉搏恢复】。炙甘草汤方【又名复脉汤】：甘草【炙，四两】、生姜【切】、桂枝【去粗皮，各三两】、人参、阿胶【各二两】、生地黄【一斤】、麦门冬【去心】、麻子仁【各半升】、大枣【十二枚，剖开】。以上九味药，用清酒七升、水八升，先煎煮。八味药，取药液三升，去掉药渣，加入阿胶使其熔化，完全溶解后，温服一升，每日服三次【补益可以消除虚弱：用人参、甘草、大枣的甘味补益不足的气；桂枝、生姜的辛味，用来补益正气。《圣济经》说：津液耗散就会枯燥，五脏痿弱，营卫之气运行枯涸，因此用滋润的药剂来润养。麻仁、阿胶、麦门冬、地黄味甘而滋润，能够补益经脉、增加血液、恢复脉搏，并通利心脉】。太阳病，小便通利的，是因为饮水过多，必然心下悸动。小便少的，必然感到腹中拘急【成氏说：饮水过多而小便通利，水没有蓄积在体内，只是胸中水分过多，使心下悸动。《金匮要略》说：进食少而饮水多，水停在心下较重的就会发生悸动。饮水过多而小便不利，水就蓄积在体内不能运行，必然感到腹中拘急。小便不利，用茯苓甘草汤。腹中拘急，用十枣汤】。脉象浮而数的，按常法应当发汗，汗出后就会痊愈。如果误用下法，身体沉重、心悸动的，不可再发汗，应当等到自行出汗，病才会解除。之所以如此，是因为中焦脉象微弱，说明里虚，必须使

译表里都充实，津液自行调和，便会自然出汗而痊愈【详见“自汗”】。发汗过多，病人交叉双手自行按捂心胸，心下悸动，想要按压的，用桂枝甘草汤主治【成氏说：发汗过多，就是亡阳。阳气从胸中获得，胸中阳气不足，所以出现交叉双手按捂心胸、心下悸动、想要按压的症状；给予桂枝甘草汤，以调和不足的阳气】。桂枝甘草汤方【桂枝辛温，走肺而补益气；甘草味甘，入脾而缓和中焦】。桂枝【去粗皮，四两】、甘草【炙，二两】。以上二味，用水三升煎煮取。一升，去掉药渣，一次服尽。发汗后，病人脐下悸动，像是将要发生奔豚病的，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治【汗是心的津液；发汗后脐下悸动，是心气虚弱而肾气开始发动。肾气积聚，称为奔豚；发作时从小腹向上冲到心下，是肾气上逆、想要侵犯心部。现在脐下悸动，是肾气开始发动，所以说将要发生奔豚；用茯苓桂枝甘草大枣汤，以降泄肾气】。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓【半斤】、桂枝【去粗皮，四两】、甘草【二两，炙】、大枣【十五枚，剖开】。以上四味，用甘烂水一斗，先煎茯。苓，减去二升，再加入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。制作甘烂水的方法：取水二斗，放在大盆中，用勺子反复扬水，直到水面有五六千颗水珠相互追逐，取这样的水使用。茯苓用来攻除肾邪，桂枝能够疏泄奔豚，甘草、大枣的甘味可以滋养脾土，使胃气平和。煎药使用甘烂水，是因为扬水后水势减弱，取它可以避免助长肾气】。太阳病，出汗后病情不解除，仍然发热，心下悸动，头晕，身体肌肉跳动，身体战战发抖，像要跌倒在地的，用真武汤。少阳中风，两耳听不见声音，眼睛发红，胸中胀满而烦躁的，不可用吐法或下法；若误用吐下之法，就会出现心悸和惊惕【救逆可用小柴胡汤去黄芩加茯苓】。赵氏说：少阳经病证规定不可用吐法或下法，误用吐下之法就会心悸而惊惕。又说：尚未误用吐下之法，脉象沉而紧的，用小柴胡汤。又说：已经吐、下、发汗或温针之后出现胡言乱语的，属于坏病；所谓不可吐下，是禁止这样做的话。尚未吐下的，是没有经过错误治疗，只可用和解法；已经吐下的，是误治失当，形成坏病。《活人书》在少阳经病证中说“尚未可吐下”，现在增加了一个“可”字，恐怕不妥】。伤寒五六天，兼有中风，寒热交替，胸胁胀满，默默不想吃东西，心中烦躁、容易呕吐，或心下悸动，或不口渴，身体有轻微发热，或咳嗽的，用小柴胡汤。伤寒病脉象弦细、头痛发热的，属于少阳病，不可发汗；发汗后就会胡言乱语，这是胃的问题，胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦躁而心悸【用调胃承气汤】。少阴病，四肢厥冷，或咳嗽，或心悸，或小便不利，或腹中疼痛，或泄泻并有下坠感的，用四逆散主治【心悸的加桂枝五分】。厥阴伤寒，四肢厥冷而心下悸动的，应先治水，应当服茯苓甘草。汤，之后再治疗厥冷；否则水饮浸入胃中，必然会发生泄泻。手足厥冷而心悸的，用茯苓甘草汤。手足厥冷而不温的，用四逆散加桂枝。霍乱，呕吐泄泻而心悸的，用理中丸加茯苓。脏结与结胸、痞气大致相同而又略有不同。问：病有结胸，有脏结，它们的症状是什么样的？答：按压时疼痛，寸脉浮，关脉沉，叫作结胸。什么叫脏结？答：症状像结胸，饮食和平时一样，时时泄泻，寸脉浮，关脉细小、沉而紧，叫作脏结。舌面有白色、滑润的舌苔，难以治疗【成氏说：结胸，是邪气结聚在胸中；脏结，是邪气结聚在脏腑。二者都是攻下后邪气乘虚进入里部所造成的。

译攻下后邪气进入里部，与阳气相结的叫结胸，因为阳气在胸中接受气，所以如此；与阴气相结的叫脏结，因为阴气受邪后，邪气就进入五脏，所以如此。气本应通畅却被阻塞，所以疼痛；邪气结在阳分，阴气不能向上通行；邪气结在阴分，阳气不能向下通行。这两种病都表现为心下坚硬胀满，寸脉浮，关脉沉，由此可知邪气结在阳分；寸脉浮，关脉小、细、沉而紧，由此可知邪气结在阴分。阴气结聚而阳气未结，虽然心下结聚疼痛，但饮食仍和平常一样；因为阴气乘阳虚而向下，所以时时自行泄泻。阴气得到阳气就能解除，脏结出现的热证越多，就越容易治疗。舌面有白色滑润的舌苔，是邪气结在胸中而且有寒，所以说难治。】按原文说“症状像结胸”，可见它与结胸应当有所区别。注家说：这两种病都有心下坚硬疼痛，原文说法不够妥当；应当是“症状像结胸，饮食和平时一样，只是按压时不痛”。既然邪气结在脏腑，舌苔又白，这是胸中有寒的外在表现，表里上下都患病，所以难治。王朝奉说：可以针刺关元穴】。脏结没有阳证，不出现寒热往来，病人反而安静，舌面舌苔滑润的，不可攻下【成氏说：按法脏结应当用下法，但没有阳证，说明表部没有发热；不寒热往来，说明半表半里没有热；病人反而安静，说明里部没有热。医经说：舌上像覆盖着舌苔，是因为丹田有热、胸中有寒；由于表里都是寒，所以不可攻下。王朝奉说：可以针刺关元穴，服用小柴胡汤】。患病时胸中平素有痞塞，痞塞牵连到脐旁，延伸进入小腹，并进入阴部筋脉的，这叫脏结，属于死证。病从阳证开始，却反而用下法，热邪乘虚进入，于是形成结胸并疼痛。病从阴证开始，却反而用下法，于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下得太早【张氏说：有人认为成无己的注释说“没有发热而怕冷，是病发于阴”。既然没有发热而怕冷属于阴证，哪里有可以攻下的道理？又怎么会只是形成痞证而已呢？仲景所说的阴阳，是指表里而言，并不是这里所说的阴阳。病在表，本应发汗却反而攻下，于是形成结胸。病虽然在里，但尚未进入腑就急于攻下，于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。痞证也是因为攻下得太早。医经说：脉象浮而紧，浮说明是风邪，紧说明是寒邪；风邪伤卫气，寒邪伤营血。又说：脉象浮而紧，如果再次使用下法，紧脉所主的寒邪反而进入里部，就会形成痞证。由此推论，风邪进入里部就会形成结胸，寒邪进入里部就会形成痞。然而，这些也都是太阳病所导致的，并不是阴证造成的。又说：病在阳分，应当用发汗法解除；这里的“阳”是指表证而言，这一点很清楚。何况关于痞证的各条文，从来没有因无热而恶寒，误用下法后形成痞证的情况，这是成无己先生的错误。伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡证的症状已经具备，却误用其他药物攻下；如果柴胡证仍然存在，就再服柴胡汤。虽然已经误下，也不算治疗错误，患者必定先阵阵振寒，继而发热，出汗后病就会解除。如果心下胀满而坚硬疼痛，这是结胸，应当用大陷胸汤主治。如果胀满但不疼痛，这是痞证，不可用柴胡汤，宜用半夏泻心汤。活人书说：知道是痞证后，先用桔梗汤，尤其好。这个方剂能够运行气机、疏通膈部，使用后没有不见效的。正气还没有衰败，里部没有受到邪气侵袭，所以会阵阵振寒，发热，出汗，随后就痊愈。如果误下以后邪气更深地传入里部，出现心下痞满而坚硬疼痛，就是结胸，宜用大陷胸

译汤攻下里部的邪气。痞证较轻，只是胀满而不疼痛；这种情况不可用柴胡汤，应当用半夏泻心汤。无己说：误下以后，阳邪传入里部，就会结聚在胸中；因为胸中是阳气接受邪气的部位，所以应当用陷胸汤。仲景对于心下胀满、坚硬而疼痛的，给予结胸之名，难道结胸是在心脏下面吗？无己用巧妙的言辞曲折比喻，说阳气在胸中接受营养，阳邪传入里部就结聚在胸中；但把这种情况说成结胸，是错误的。

译《证治准绳》第四十六卷。《钦定四库全书》子部医家类《证治准绳》。钦定《四库全书》。《证治准绳》第四十七卷。明代王肯堂编撰。伤寒。合病与并病。结胸。心下痞塞结聚，按下去坚硬、胀满而疼痛的，是结胸。按下去坚硬、胀满但不疼痛的，是痞气。医经说：病从阳分发生【发热而恶寒】，却反而用下法，热邪乘机进入里部，于是形成结胸。病从阴分发生【无热而恶寒】，却反而用下法，于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下用得太早。表证本应发汗，却反而攻下，里部的正气受到下法损伤，于是表里的全部热邪乘虚进入里部，结聚在心下，形成结胸。里部的阴分已经受到热邪侵袭而发病，这就叫作病发于阴。有时热势轻微，下法指征还不完全，不能贸然攻下，却反而用了下法；这样里部的微热虽然被除去，表部的热邪又乘虚而来，即使不形成结胸，也会形成痞证。小结胸的病情比大结胸轻，却比痞证重。这是由于误治有轻重之分，并不是因为痞证属于寒证。医经所说只有结胸而没有明显高热的，是寒实结胸；其实并非寒证，只是热势有轻有重罢了。至于脏结，医经说热邪结在脏，则病情深重，所以说难治。如果使用寒凉药还能救治；另有阳结，是热邪结在腑，病势就较轻、较浅。又有停留的饮邪不能消散，导致只有头部出汗，脉沉伏，甚至沉伏到像附着于骨那样，这是积饮化水、结聚于胸而形成的水结胸。还有并非由于误下而形成结胸、痞证的情况，这是因为应当攻下却没有攻下，以及反而发汗所造成的。医经说：热邪已经进入里部，长时间不攻下，也会发展成坚实的结聚，称为“三死一生”，这就是该下而未下。发汗以后，热气传入心下而形成痞证，这是该发汗却未发汗。结胸本来知道应当攻下，但如果脉浮大，又不可攻下；攻下就会死亡，这是因为表邪还没有完全结实的缘故。如果结胸的全部证候都已经出现，又加上烦躁，也不能救治。药物之所以能够驱逐邪气，必须依靠胃气输布药力，才能温散、发汗、催吐或攻下，以驱除邪气。邪气强盛而胃气已经断绝，怎么还能用药治疗呢？太阳病，脉象浮而跳动频数；浮表示风邪，数表示热邪，动表示疼痛，数又表示虚。头痛、发热，稍有盗汗，却反而怕冷，说明表邪还没有解除。医生却反而使用下法，脉的动数变为迟，膈内出现抵抗性疼痛，胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，出现气短、烦躁，心中懊恼不安；阳气内陷，因而心下坚硬，这就成为结胸，应当用大陷胸汤主治。成无己注：动数都是阳脉，应当判断邪气仍在表。睡着时出汗，叫作盗汗，说明邪气在半表半里，所以不怕冷。这里头痛、发热，稍有盗汗，却反而怕冷，说明表邪尚未解除，应当发汗。医生却反而攻下，使胃气虚弱，表邪便乘虚下陷。邪气在表，就见阳脉；邪气在里，就见阴脉。邪气内陷，所以动数脉变为迟脉；而浮脉独不改变，是因为邪气结在胸中，上焦阳气结聚，脉势不能下沉。所谓客气，是外邪乘胃中空虚进入里部，结聚在胸膈；膈中出现抵抗性疼痛，就是客气扰动胸膈。《金匮要略》说：气短到不能充分呼吸，是实证。气短、烦躁、心中懊恼不安，都是邪热壅盛而成实证的表现。阳气内陷，气不能通达胸膈，壅塞在心下，形成坚硬、胀满和疼痛，于是成为结胸。应当给予大陷胸汤，以攻下结聚的热邪。丹氏谨慎地按语说：太阳病的表证尚未解除，却在表证存在时攻下里部，这已经可以说是造成虚证了，何况所得的脉全都是浮、动、数脉呢？现在误用下法以后，动数脉已经变迟了。而且又说胃中空虚，又说气短、烦躁，虚弱得更厉害了。