证治凖绳卷四十三

译除，哪里还需要讨论生死呢？又说：弦脉属阳，涩脉属阴。阳病出现阴脉，反而可以生存。按照仲景的治法，弦脉、涩脉都属于阴而不属于阳，难道不是令人疑惑吗？许氏说：曾有一人患伤寒，大便不通，午后发潮热，手沿着衣缝摸索，两手不停地抓空，目光直视，气喘急促，已经请过好几位医生。医生见到这种情况都离开了。这确实是凶险的表现，患此证的人十个中有九个会死。仲景虽然列有这些证候，却没有具体治法，只说脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。病人已经吐过、泻过，难以再使用泻下药，只好姑且设法救治。如果大便能够通下而脉弦，也许还可以治疗。给他小承气汤，服一剂后大便通利，各种病症逐渐减退，脉也只是微弦，半个月后痊愈。有人问：“泻下后脉弦的可以生存，这是什么意思呢？” 我说：“《金匮玉函》说：‘抚摸衣服，胡乱抓空，惊恐不安，轻微气喘，目光直视，脉弦的可以生存，脉涩的会死亡。’ 病情较轻、只是发热和说胡话的，以承气汤为主方治疗。我曾读钱仲阳《小儿直诀》，其中说：‘手摸衣领以及捻弄物品，是肝热的表现。’ 这种证候在《金匮玉函》中列在阳明病部分。阳明属胃，肝中的热邪侵入胃经，所以用承气汤泻去它。如果出现弦脉，就说明肝气得到平复，胃不再受到克制，这就是所谓还有生机的道理。读仲景的论述，却不能广泛通晓各家医书来阐明其中隐微深奥之处，我还没有见过这样的人。【海藏说：许学士认为“抚摸衣服、抓空，是肝热、风邪侵淫于末梢所致的病”，这个说法确实如此；不如认为是肺热之邪，病人一定会胡言乱语。《难经》说：肺邪传入心，就会出现谵语。】附录 娄氏曾治疗过几名抚摸衣服、摸索床铺的病人，都使用大力补益气虚的方剂。只有一人兼有肌肉颤动、脉代，于是在补益药中略加桂二分，颤动也停止了，脉象调和而痊愈。又说：服用柴胡汤后出现口渴，属于阳明病，所以把“渴”列入阳明病门。成无己说：伤寒病邪气传入里部就会口渴，邪气在表部就不会口渴。三阳病虽然有时也会口渴，但不如三阴病口渴严重。所以太阴病表现为腹部胀满、咽喉干，少阴病表现为口燥、舌干而口渴，厥阴病则表现为消渴。消渴，是饮水很多而小便很少，因为其中的热邪能够消耗水液。大概病邪刚开始传入时，热势轻，口渴也轻；传入较深时，热势重，口渴也重。凡是口渴而给水喝，不要让他随意过量饮用。三阳病口渴较轻的，用五苓散。口渴很重的，用白虎汤。三阴病热势很重而口渴的，应顺势使用泻下法。如果口渴本来较轻却强行让病人多饮水，就会形成心悸、胸胁痞结、喘咳、【“防哕”原文疑有误。】干呕、肿胀满闷、腹泻、小便不利等症，都是由此造成的。太阳病发汗后，大汗淋漓，胃中津液干涸，烦躁不能入睡，想喝水的，应少量多次给水，使胃气调和就会痊愈。如果脉浮、小便不利、微微发热、口渴消水，用五苓散。【张氏问：烦渴使用白虎汤是合适的，为什么这里用五苓散来渗利津液呢？】回答说：白虎汤用于表证已经解除、邪气传入里部而烦渴的情况。如今脉仍浮，身体有微热而口渴，是表邪尚未完全解除，所以用桂枝的辛味调和肌表，用白术、茯苓的甘淡之性滋润虚燥。按：这种说法也不够明晰。太阳属于经，膀胱属于腑。膀胱，是贮藏尿液的器官。五苓散，是通利小便的药。膀胱是津液汇聚之腑，所以东垣认为口渴是膀胱经的本病。既然如此，治疗口渴应当泻去膀胱的热；泻膀胱之热，也就是使小便通利罢了。】发汗后，脉浮而数，烦渴的，用五苓散。本来应当

译用泻下法，却因此导致心下痞，于是使用泻心汤；痞证不解除，病人口渴而烦躁，有表里证，想喝水，水一入口就吐，这叫作水逆。五苓散方。猪苓【去皮，十八铢】泽泻【一两六铢半】茯苓【十八铢】桂【去粗皮，半两】白术【十八铢】以上五味研成末，用白饮调服，每次方寸匕，每日三服。多喝温水，发汗后就会痊愈。【“苓”有命令之意。通行津液、克制肾邪，专门发挥号令作用，是“苓”的功效。五苓之中以茯苓为主，所以叫五苓散。《内经》说：“淡味药渗利泄下属阳；水饮停留在体内，必须用渗利泄下的方法，且一定以甘淡药为主，所以用甘平的茯苓为君药，用甘平的猪苓为臣药。” 它虽然有甘味，最终仍归于甘淡。脾厌恶湿邪，水饮停留在体内，脾气就不能正常运化；要益脾、胜湿，必须用甘温药辅助，所以用甘温的白术为佐药。《内经》说：“咸味药渗利泄下属阴；要泄去水饮、引导小便，必须用咸味药辅助，所以用泽泻为使药。” 水液蓄积而不能运行，肾气就会燥。《内经》说：“肾厌恶燥，应该赶快食用辛味药来滋润它。” 要散除湿邪、滋润燥气，必须用辛热的桂枝为使药。多喝温水，使汗液排出而痊愈，是因为辛味药能发散，水气随之向外泄出，所以病就解除了。】服用桂枝汤后大汗，仍然烦躁、口渴严重而不缓解，脉洪大的，用白虎加人参汤。太阳病，发热而口渴，不恶寒，这是温病；可用柴胡白虎汤，或用桂枝去桂加人参汤。伤寒病，没有大热，口燥口渴，心中烦闷，背部微微恶寒，用白虎加人参汤。伤寒病，脉浮，发热，无汗，表证尚未解除，不可服白虎汤。口渴想喝水而没有表证的，以白虎加人参汤为主方治疗。【口渴想喝水而没有表证，说明太阳表证已经结束，病邪转属阳明。下一条的意思也相同，都是太阳病转属阳明后出现口渴。】伤寒病吐后或泻后，七八天仍未痊愈，热邪结聚在里，表里都有热，时时恶风，口渴严重，舌上干燥而烦闷，想喝几升水的，以白虎加人参汤为主方治疗。【壬氏注：如果热邪纯粹在表，恶风应当没有固定时间；如今表里都有热，所以只是时时恶风。】白虎加人参汤，用于治疗口渴、脉洪而小便通利的病人。生石膏【捣碎，四两】知母【一两半】甘草【一两】粳米【一合】人参【五钱】以上各药粗略切碎，每次用一两，加水煎煮，温服。许氏说：有人刚开始发病时呕吐，不久被医生用泻下法治疗，过了七八天，体内外都发热。我诊察后说：“应当使用白虎加人参汤。” 有人问：“既已呕吐，又用了泻下法，而且正气受到更严重的损伤，白虎汤还可以使用吗？” 我说：“仲景说：‘如果吐、泻后七八天仍未痊愈，热邪结聚在里，表里都有热，正适合用白虎加人参汤。’ 大概开始呕吐时，热邪在胃脘，而脉到现在仍然虚大，服用三剂汤药后便痊愈了。仲景既说：‘伤寒病吐后或泻后七八天仍未痊愈，表里都有热的，以白虎加人参汤为主方治疗。’ 又说：‘伤寒病脉浮、发热、无汗，表证没有解除，不可服白虎汤。’ 又说：‘脉浮滑，这是表有热、里有寒，以白虎加人参汤为主方治疗。’ 本朝林亿校正时说，张仲景在这里把表里说得不一致，是有差错。我认为不是这样。总的来说，白虎汤能够清除伤寒病中的口渴以及表里发热，所以前后两条证候，有的说表里俱热，有的说表热里寒，都可以服用它。有一种脉浮、无汗、表证未解的情况，完全属于麻黄汤证或葛根汤证，怎么能使用白虎汤呢？林亿见到所说的表里情况不同，便认为有差错，这也是没有仔细思考造成的过失。张仲景

译用药有时有迟缓或急促的弊端，所以设置这些方法作为防范。.防范方法仍不能完全解决的，就列出方剂来进行救治。例如上面两条，前一条就是仲景设置的方法，用来防止误治。后一条以及“伤寒病吐后或泻后七八天仍未痊愈，热结在里，表里俱热，时时恶风，口渴严重，口舌干燥而烦闷，想喝几升水”的情况，则用白虎加人参汤为主方治疗。这两条就是列出方剂来救治。白虎汤专门治疗大烦躁、大口渴。古人制定这一方法的本意，是担心表证尚未消除就贸然使用，会有治疗过早的弊病。如果只是背部微微怕冷，或时时怕风，但其中烦渴已经很严重，非用白虎汤不能遏制。若一定要等到表邪全部消尽，又不免有用药太迟的过失。这是由于常规治法的防范还不够周全，所以特意列出方剂来救治。如果不列出这个方剂，必然会拘泥于常法；这正是此方法的精妙之处，所以两方面都不能偏废。吴氏问：白虎汤，仲景说表证未解的不能服用。既然时时怕风、背部怕冷都是有表证，又说用白虎汤主治，这是什么道理？这是因为石膏辛寒，能解除足阳明经的本热；对于蒸蒸发热、潮热、表里俱热、舌燥烦渴，是圣药。所谓“时时”，是偶尔怕风而不是一直怕风；所谓“背上恶寒”，只是觉得稍微怕冷，并不严重。只要是盛热、口燥口渴的情况，使用白虎汤就没有疑问。如果表证的怕冷一直存在，背部怕冷而没有口燥口渴，切不可使用。太阳经发热而口渴、没有汗的，不可服用白虎汤；但出汗以后脉象洪大而口渴的，就可以服用。如阴寒伤寒，面红、烦躁，身体发热；以及胃气虚而恶心、大便不实、脉弱、食欲少、没有大热的，都切不可使用。如果误用，危险很快就会出现。太阳病，反复发汗后又用下法，五六天不大便，舌上干燥而口渴，下午略有潮热，从心下到小腹部硬满而疼痛，不能触近的，用大陷胸汤。伤寒，发热、怕冷、大渴想喝水，腹部必然胀满；如果自汗出、小便通利，这是病将要解除，说明肝邪乘肺，称为横刺期门。阳明病，出汗很多而口渴的，不可服猪苓汤，因为汗多会使胃中干燥，再用药使小便增多，反而会造成弊病【可用白虎加人参汤，或小柴胡汤去半夏、加瓜蒌和竹叶。张氏说：阳明病汗多，这是阳明病尚未解除而口渴，胃中津液已经干燥；若服猪苓汤，再使小便增多，就是把实证治得更实、把虚处治得更虚】。阳明病，脉浮而紧，咽喉干燥、口苦，腹部胀满而气喘，发热出汗，不怕冷反而怕热，身体沉重；如果口渴想喝水，口干舌燥，用白虎加人参汤主治。如果脉浮、发热、口渴想喝水而小便不利，用猪苓汤主治。少阳伤寒或中风，寒热往来，胸胁胀满，默默不想吃东西，心中烦躁、容易呕吐，有时口渴，有时咳嗽，用小柴胡汤。如果口渴，去掉半夏，加人参、括蒌根。伤寒四五天，身体发热、怕风，颈项强硬，胁下胀满，手脚温暖而口渴，用小柴胡汤。患病六七天，脉迟、浮、弱，怕风，手脚温暖，医生连续用下法二三次，因而不能进食，胁下胀满疼痛，面目以及身体、颈项强硬，小便困难，给予柴胡汤。之后必然出现里急后重；如果原本口渴，饮水就呕吐，则不适合服柴胡汤【有人说：里急后重、口渴想喝水且呕吐的，用五苓加茵蔯蒿汤】。少阴病口渴而腹泻，属于少阴病。若兼有想睡、尿色清白，用四逆汤；若兼有咳嗽、呕吐、不能入睡而小便不清白，用猪苓汤；若兼有自发腹泻，排出纯青色水样物，用大承气汤；有热的，用白头翁汤【方剂论述见“下利”】。厥阴病消渴，气向上冲到心胸，心中疼痛，感到饥饿却

译不想吃东西，一吃东西就吐蛔虫。如果用下法，就会腹泻不止。如果想喝水，就少量给他喝，便会痊愈【邪气传到厥阴，说明热已经很深。邪气从太阳传到太阴时，会腹部胀满、咽喉干燥，但还没有形成口渴。邪气到了少阴，会口燥舌干而口渴，但还没有形成消渴。到了厥阴而出现消渴，是因为热势很盛，能够消耗所饮之水。喝水很多而小便很少，叫作消渴。木生于火，肝气与心相通；厥阴经受邪热，气向上冲撞心脏，所以心中疼痛。热性伤寒到了六七天，正是厥阴受病之时；传遍六经以后，就应当进入腑。胃气虚而有客热，感到饥饿却不想吃；蛔虫在胃中，没有食物就会活动，闻到食物气味就出来，得到食物后蛔虫反而吐出，这是热在厥阴经的表现。假如用下法，使胃气更加虚弱，厥阴木邪乘虚而入，必然呕吐、腹泻不止。按成无己的说法，这是表中阳邪传入里部，并不正确；消渴是由于心中疼痛发热【】。随证治法：口渴而头部出汗、小便不利，并兼有胁部胀满、寒热往来，用柴胡桂枝干姜汤；兼有黄疸的，用茵蔯蒿汤【论述见“头汗”】。表证未解，心下有水气，干呕、发热、咳嗽，有时口渴，有时腹泻，有时噎塞，有时小便不利、小腹胀满，或气喘，用小青龙汤。又有心下水气，咳嗽而微喘，发热但不口渴，服汤后反而口渴，这是寒邪已去、病将要解除的表现，用小青龙汤【都应去掉半夏，加括蒌根】。夏季出汗、怕冷、身体发热、脚冷而口渴，这是中暑，用白虎加人参汤以及酒黄连主治【方剂见“中暑”。怕冷、身热，证候像表证；脚冷则不可用发汗法】。发热怕冷、腹部胀满、出汗、小便通利而口渴，这是肝邪乘脾，应针刺期门【论述见“腹满”】。表证已解，不怕冷而口渴的，适宜用白虎汤。口渴而胁部胀满，或寒热往来，且尚未发汗的，用小柴胡去半夏加人参瓜蒌汤；若是在发汗、攻下以后出现的，用柴胡桂枝干姜汤【详见“胁满痛”及“往来寒热”】。口渴、心下硬痛、下午潮热、没有大便，这是结胸，适宜用大陷胸汤。如果只是硬满而不疼痛，这是痞证，用泻心汤。病情不解，反而口渴且小便不利的，适宜用五苓散【详见“结胸痞气”两门】。病在阳明，本应当发汗，却反而用冷水喷洒、灌入，热势更加烦乱，皮肤上出现粟粒样疹，想喝水却反而不渴，服文蛤散；如果没有痊愈，再服猪苓汤【论述见“结胸”】。文蛤散方。文蛤【一两，就是海蛤粉。河间、丹溪多使用它，极能治疗痰】。以上一味药研成散，用沸水调服，剂量为方寸匕。口渴想喝水却不能饮，是丹田有热、胸中有寒【论述见“湿痹”】。中风发热，六七天仍不解而烦躁，同时有表里证，口渴想喝水，水一进入就吐，称为水逆，用五苓散主治。口渴想喝水时，如果是太阳病发汗后大汗出、烦躁不能睡，或厥阴病气向上冲心、心痛并吐蛔虫，都应少量给水，便可痊愈【论述见前文及“气上冲”】。凡患时行之气的疾病，到第五六天口渴想喝水，但不能多喝，不应给他大量饮水，为什么呢？因为腹中的热还少，不能消化这些水，再给水就会因水而形成病患。到了第七八天，非常口渴想喝水的，仍应根据证候给水，但每次都要让他喝得不足，不要任意喝到尽兴。他说能喝一斗，就只给五升。如果喝水后腹部胀满、小便不利，或气喘、或呃逆，就不可再给水。突然大汗出，这是自行痊愈【《活人书》说：凡是病人没有大渴，就不可以给他饮水；如果只是口渴较轻、咽喉干燥，少量啜饮以润喉，使胃中调和最好】。凡是患病后反而能饮水，这是病将要痊愈的表现。只是听说患病饮水可以自愈，便连轻微口渴的人也强行给水，因而酿成祸患，就无法挽救了【《活人书》说：强行饮水导致水停在心下、胀满、气喘的，应当用五苓散或陷胸汤主治】。腹泻而脉弱，脉数而口渴的，会自行痊愈【论述见“下利”】。口渴而发热，脉不弦紧而浮弱的，出汗后会痊愈【论述见“谵语”】。娄氏《

译活人书》说：“务必戒除：太阳证无汗而口渴的，不可服白虎汤；阳明证汗多而口渴的，不可服猪苓汤。然而太阳病口渴，难道始终不能服白虎汤吗？太阳证出汗后，脉洪大而口渴的，才可以服用。阳明病口渴，难道始终不能服五苓散吗？阳明证小便不利、汗少、脉浮而口渴的，才可以服用。” 赵氏《活人书》特别告诫：太阳证无汗而口渴的，不可服白虎汤；阳明证汗多而口渴的，不可服五苓散。我详细考察仲景论述治疗口渴的方药，发现有两条不可使用的戒律：伤寒脉浮、发热、无汗、口渴而想喝水，但没有表证的，用白虎加人参汤；表证未解的不可服用。《活人书》不说“表证未解”，只说“无汗不可服用”，这是错误的。经典说：阳明病汗多而口渴，不可服猪苓汤。《活人书》却改成了五苓散。这是因为猪苓专门渗利泄水，五苓散兼能发汗、利水，怎么能擅自改换呢？经典既说汗多而口渴不可服猪苓汤，而太阳伤寒出汗后口渴却又用五苓散，是因为虽然口渴相同，但汗出的多少不同。太阳病属于表证，尚未达到汗多的程度，胃中干燥，所以用五苓散渗泄热邪、调和表证；并不像阳明病属于里证，汗多而胃中干燥。经典又说：阳明病发热、汗多的，应当赶快用下法。同样都是阳明病汗多，前一种证候戒用利小便的方法，这一种证候却不禁止通大便，为什么呢？因为口渴时邪气还散漫在经脉中，尚未收敛进入胃中形成实邪；这种证候不口渴，说明里面已经形成实邪，外面又发热，恐怕热邪在体内耗竭津液，所以应当赶快攻下。而且猪苓汤和五苓散也有值得疑问之处：太阳病脉浮、小便不利、微热、消渴，用五苓散；阳明病脉浮、发热、口渴想喝水、小便不利，用猪苓汤。脉象和证候都相同，为什么所用方药却不同呢？这是因为太阳邪气在表，发汗后仍未解除，所以用五苓散调和表证、运行津液；阳明邪气已经入里，热邪停留在下焦，所以用猪苓汤渗泄其热。唉！白虎汤、猪苓汤、五苓散等药，如果能够在细微处审察证候，并能根据病情变化灵活论治，那么哪些药可以用、哪些不可用，就差不多能得到仲景用药的精妙了。另有“自利而渴”条下的注文说：伤寒热邪进入脏腑，流传到少阴经；少阴主肾，肾厌恶燥，所以口渴而不断饮水。注文所用的是猪苓汤、白头翁汤。后来《下利问》中又重复列出“自利而渴”条，却说是肾虚，所以要饮水自救，通用白通汤、四逆汤、猪苓汤等。一处把口渴解释为热，另一处把口渴解释为虚，二者如冰炭般完全不同，凭什么来分别呢？而且还分列在两门之中，假使后人临证查阅，前后内容彼此不能参照，造成的疑惑和错误难道还小吗？现在详细订正如下：少阴病咳嗽而腹泻、呕吐口渴、心烦不能入睡，以及厥阴证腹泻而想喝水，这些都是邪热沿经传变所致，脉象必定沉、细、数。所以仲景用滑石、黄连等药清热利湿。如果少阴病自行腹泻而口渴，想吐却吐不出，心烦但只想睡，这是阴寒邪气直接侵入少阴本经，脉象必定沉。若不是仲景的精妙辨证，就无法说明这一点；因此应当用附子、干姜温之。本来这一问题为什么不这样说明呢？应明确把脉象和证候合并列为一门，并加以辨别，这样读者一看就能同时解决两方面的问题。该清热就清热，该温治就温治，随证取利，又有什么可疑惑和误治的呢？吴氏说：凡是口渴，都应当分属六经来治疗。太阳经的标热在表，就不会口渴；如果热邪传入膀胱本腑，就会烦渴，脉浮数，小便不利。五苓散绝不可与白虎汤混用。凡阳明病，脉长，标热在表、无汗而口渴的，用葛根解肌汤或六

译神通解散，并加倍葛根，以发汗解除病邪。如果阳明本热传入胃中，怕热，连续不断地出汗而口渴，脉浮、洪、数，用人参白虎汤，不能服五苓散。如果阳明本热表现为蒸蒸发热、潮热、烦渴、舌燥口干、饮水、大便秘实，用大柴胡汤或调胃承气汤攻下。如果内里尚未成实，还不能用下法，适宜酌情加减使用小柴胡汤。少阳病脉弦数，口苦咽干，发热而口渴，用小柴胡汤去半夏、加瓜蒌根。我在本条见到，太阴病自行腹泻就不会口渴；只有少阴病会口苦而饮水，小便颜色清白，这是下焦有寒，脉沉的用附子汤。如果身体寒冷、四肢厥逆，脉滑而口渴，这是里有热，用人参白虎汤。凡阴证出现烦躁、口渴却不能饮水，脉沉、脚冷的，适宜用四逆汤，以冷服的方法饮下。凡是伤寒、时气等病，想喝水的，是病将要痊愈的表现。这是因为喝水能够调和胃气，使汗出而病解；如果不给水，身体干燥，就无法发汗，最终会烦闷躁乱而死。凡给病人饮水，都必须观察其体质强弱和邪热轻重，酌量给予。宁可给得不足，也不可过量，因为水喝得太多，不能输布化解，停积在体内，危害往往很大。所用的水，以刚从井中汲取的新水为好。凡热病热势很盛、大便秘实的，把▯明粉一二钱加入水中饮服，最好。凡中暑而烦躁口渴的，把辰砂天水散调入水中饮服，尤其好。如果是体虚的人烦渴却不愿饮水，可用灯心煎汤，再把水浸在药汤中给他饮用。凡口渴，细茶汤、白梅汤、菉豆汤都可以饮用。香水梨、雪梨、嫩藕、西瓜都可以食用。凡使用冰，必须先用凉水洗去盐味，才可以使用。凡口渴，都要询问他想喝凉水还是热水，想喝多还是喝少。如果喝水很多而且想喝凉水，这是阳热所致的口渴；还必须进一步辨察他在各经中有什么证候。如果属于太阳证，小便不利而口渴，用五苓散。如果属于阳明证，大便不通而口渴，应当在前面阳明本经的论述中寻找治法。大便已经通利仍然口渴，应当用白虎汤。如果属于少阳证，寒热交替发作而口渴，用小柴胡汤去半夏，加括蒌根。至于各阴经，也有腹泻而口渴的情况，分别已见于各经的论述中。只是阴证出现口渴时，古人多使用寒凉药剂，因为这些病都夹有阳气。经脉证候虽属阴，但病性却属阳。然而也有腹泻清稀食物残渣，并非热性腹泻，而纯属阴证却反而口渴的情况。这是阴寒在下，阻隔阳气于上；又因腹泻，津液已经耗失，身体干燥，所以口渴。这种人虽然会引水饮用，但每次喝得很少，而且总喜欢温水，不能使用寒凉药剂，应当用理中汤，或用四逆汤加人参一钱。口渴很严重的，用连理汤。有阳证反而不渴、阴证却口渴的情况：阳明证不一定很渴，太阴证却会大渴，这一点不可不知。治疗口渴的方法虽同样是止渴，但有通过固护肾水而止渴的，也有通过利小便而使口渴痊愈的。固护肾水，就用天花粉之类；利小便，就用茯苓、猪苓之类。太阴证以利小便为先，阳明证则忌讳利小便；少阳病属于胆经，处在半表半里，尚不可攻下。如果病人极度口渴而不能停止，应当在小柴胡汤中加入天花粉之类，以固护肾水。肾水得到固护后，自会重新渗入大肠，使大便稍微通畅，热邪去除，口渴也就解除。如果病在太阳，太阳涉及膀胱、肾经，不利小便，热邪就没有途径排出，口渴又怎么会痊愈呢？还有并非太阳证，却出现烦躁口渴的，这是阴盛把阳气阻隔在外，不应当单纯滋润以止渴，只应当治疗阴寒。附 罗氏说：伤寒患者食欲减少而口渴，应当用调和胃气的药来止渴，不能用寒凉药止渴。恐怕会再次损伤胃气，使其更加不能进食。白术、茯苓就是这类药。海、秦二人患太阴病，三天不解，后来出现呕吐、恶心，脉象不浮，给他们服半硫丸

译，服了二三剂仍未止住，又给服黄芪建中汤。脉象中部极紧，没有表证或里证，胸中大热，发渴而大量饮水，大家都说是阳证，想给他饮水，我却反而给了姜、附等药。紧脉后来反而沉细，阳气仍未恢复，于是用桂、附、姜、乌等药制成酒丸，每次接连服一百丸，两天内服了十多次。病人身体发热、烦躁不安，像是要发汗；又给他接着服用前面的药丸，盖上厚衣服，阳脉才显露出来，并发出大汗。第二天大小便才开始通畅，排出一盆像猪肝一样的瘀血；用胃风汤加桂、附，服三剂后血才止住。他的寒证严重到这种程度，也是世上少见的。少阴证，口燥、舌干而口渴，尺部和寸部脉都沉；脉沉而迟的，用四逆汤；脉沉而快的，用大承气汤。少阴证口燥舌干而渴，身体表面发凉，脉沉细而虚的，用泻心汤主治。这是用有形和无形两类药物治疗。人参汤，治疗伤寒七八天，发汗后心烦、烦躁口渴。人参、黄芩、柴胡、葛根各一两；山栀、炙甘草各半两。以上药物研成粗末，每次服五钱，加姜、枣煎煮，温服。活氏说：阳毒病烦躁比平常严重、热势盛而大渴的，用黑奴丸主治【方见阳毒篇】；风温病口渴严重的，宜用瓜蒌汤【方见风温篇】；中暑伏热，反复治疗仍不痊愈，患者口渴不止的，用酒蒸黄连丸主治【方见中暑篇】。脉热病在肾，令人口渴、口干，舌头焦干，呈黄赤色，昼夜不停地想喝水，腹部胀大，仍不厌恶饮水，双目没有神采的，必死，无法救治。呕【干呕，想吐】所谓呕，是声音和呕吐物一同出来。民间把它称为啘，其实不是这样。啘和哕，大概只是字形不同，读音和意义都相同。吐只是吐出东西而没有声音，所以有干呕，却没有所谓干吐。呕吐有的应归因于热，有的应归因于寒；至于单纯呕吐的病证，则都说是虚寒。呕吐又有因水饮停留所致的，也有因胃脘中有脓所致的，都应当明确辨别。呕吐而发热的，具备柴胡汤证；如果呕吐不止，心下急迫，郁闷而微烦，这是大柴胡汤主治的情况，属于邪热导致的呕吐。膈上有寒饮而干呕的，不可用催吐法，应当温治。干呕、吐唾沫并头痛的，用吴茱萸汤主治，这是寒邪导致的呕吐。先呕吐后口渴，这是病邪将要解除的表现。先口渴后呕吐，是水停留在心下，属于有水饮的病家，是停饮导致的呕吐。呕吐患者胃中有痈脓的，不需要治疗，脓排尽后自然会痊愈；这是胃脘有脓而引起的呕吐。上述各种情况虽然各有不同，大体说来，伤寒表邪将要传入里，里气向上逆行，就会发生呕吐。因此，半表半里证常常都说有呕吐。伤寒三天，三阳经的病邪已经传遍，三阴经应当受邪，但患者反而能吃东西而不呕吐，这是三阴经没有受邪；由此可知，邪气传入里部必然会导致呕吐。至于干姜附子汤证说“不呕不渴”，这是因为里部没有热。十枣汤证说：干呕、气短，出汗而不怕冷，这是表证已经解除而里气尚未调和。由此看来，这种呕吐就是因为里热所致。呕吐患者如果是气机上逆，必须疏散它；如果是痰饮停留，必须使其下行。《千金》说：呕吐患者多服生姜；这是治疗呕吐的良药，目的在于疏散上逆之气。《金匮要略》说：呕吐患者用半夏来祛除水饮，水饮除去，呕吐就会停止；这是为了使痰饮下行。呕吐频繁，即使有阳明证，也不可攻下，因为气机正在上逆，尚未收敛结实。如果呕吐而脉弱，小便又通利，身体有微热并出现四肢厥冷，已经很难治疗了，这是因为虚寒太严重。医生必须审察邪气的虚实和病证的顺逆，再施用药剂；这样治疗才会恰当。太阳病，无论已经发热还是尚未发热，必然怕冷、身体疼痛、呕吐逆气，寸关尺阴阳各部脉都紧的，称为伤寒，用麻黄汤。太阳病过经十多天

译，反复攻下二三次后，过了四五天柴胡证仍然存在的，先给服小柴胡汤。如果呕吐不止，心下急迫，郁闷而微烦，这是病邪尚未解除，给服大柴胡汤攻下就会痊愈【仲景虽然说呕吐患者即使有阳明证也不可攻下，攻下就是逆治；但阳明伏热熏蒸上部而导致呕吐、烦躁的，不能不用苦寒药直接清降，所以用大柴胡汤攻下】。伤寒发热出汗而病不解，心下痞塞坚硬，呕吐并腹泻的，用大柴胡汤。太阳病过经十多天，心下烦闷而想吐，胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部微满，郁闷而微烦；如果此前曾剧烈呕吐或攻下过，给服调胃承气汤。如果不是这种情况，就不能服用调胃承气汤。只是想呕吐、胸中疼痛、大便微溏的，并非柴胡证；从有呕吐可以知道此前曾剧烈呕吐或攻下【成氏说：心下烦闷欲吐、郁闷微烦、胸中痛，应当归咎于邪热停留胸中；大便反而稀溏、腹部微满，说明邪热已经下到胃中。虽然患病日数较多，但若未经历呕吐或攻下，只是邪气传变，仍不可攻下，应当用柴胡汤清除上、中二焦的邪气。若曾呕吐或攻下而损伤胃气，胃虚则邪气乘虚进入胃中而成为实邪，这不是柴胡汤能够祛除的，应当用调胃承气汤攻下胃热；从呕吐可以知道胃气先前已经受损。按：经文“温温”应作“嗢嗢”；“呕”字下可能有脱文，大概呕吐患者正是柴胡证，难道脱去了“微溏”二字吗】。呕吐而发热的，用小柴胡汤主治。伤寒六七天，发热、微微怕冷，四肢关节烦痛，略有呕吐，心下有牵扯结聚感，表证尚未解除的，用柴胡加桂枝汤主治。太阳与阳明合病，不腹泻而只呕吐的，用葛根加半夏汤主治【《活人书》说：头痛、身体发热疼痛、肌肤发热、眼痛、鼻干，脉浮而长，就是这种情况】。葛根半夏汤方。葛根、半夏各二钱；麻黄、生姜各一钱半；甘草、芍药、桂枝各一钱；大枣二枚，掰开。以上药物切碎。用水一斗，先煎麻黄、葛根，煎至减少二升，去掉白沫，再放入其他药物，煎取三升，温服一升，盖被取微汗。阳明伤寒，发热无汗，呕吐不能进食，却反而汗出不断，这是病证转属阳明【用大柴胡汤】。吃东西就想吐的，属于阳明病，用吴茱萸汤主治；服汤后反而病情加重的，属于上焦病【用葛根半夏汤】。伤寒呕吐频繁，即使有阳明证也不可攻下，用黄芩生姜半夏汤、小柴胡汤【《活人书》用桔梗汤】。阳明病，胁下坚硬胀满，不大便而呕吐，舌上有白苔的，可以服小柴胡汤。阳明病，反而无汗且小便通利，过了二三天出现呕吐、咳嗽、手足厥冷的，必然会苦于头痛【有人用真武汤去茯苓】。少阳病呕吐，寒热往来，胸胁部胀满难受的，宜用小柴胡汤。如果兼有腹泻，这是太阳、少阳合病，宜用黄芩加半夏生姜汤【论述见“往来寒热”和“下利”篇】。阳明、少阳合病而自行腹泻的，属于病在里，可以用承气汤攻下。这种太阳、少阳合病而自行腹泻，是病在半表半里，不适合发汗或攻下，所以用黄芩汤调和解决。呕吐是胃气上逆，所以加半夏、生姜来疏散逆气】。伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡汤证已经具备，却用其他药攻下；如果柴胡证仍在，就再给服柴胡汤。血气虚弱，正气耗尽，腠理张开，邪气乘机进入，与正气相搏结于胁下，正邪相争，寒热往来，发作有时，默默不想吃东西；脏腑相连，疼痛必在下部，邪气在上而疼痛在下，所以导致呕吐，用小柴胡汤主治【邪气在外较重时，小柴胡汤不主治里证】。里气不调和，气向下行而不上逆的，只腹泻而不呕吐。里气向上逆而不向下行的，只呕吐而不腹泻，应当用小柴胡汤解除半表半里的邪气】。口渴而饮水后呕吐的，不适合用柴胡汤【《活人书》说：宜治疗膈间水饮，用赤茯苓汤主治

译，方见后文】。太阴病：太阴经受病，腹部胀满而呕吐，吃不下东西，腹泻越来越严重，腹部不时自行疼痛；如果攻下，胸下必然结硬。少阴病，腹泻六七天，咳嗽、呕吐、口渴，心烦而不能安睡的，用猪苓汤主治。少阴病，腹泻，脉微而涩，呕吐并出汗，必然频繁想排便，却反而排便很少，应当温暖上部，用灸法治疗。少阴病，二三天不愈，到四五天时出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自行腹泻，这是体内有水气。患者可能咳嗽，或小便通利，或腹泻，或呕吐，用真武汤去附子、加生姜。厥阴伤寒，发热轻微，厥冷也轻微，指尖发冷，默默不想吃东西，烦躁数日，小便通利且颜色清白，这是热邪已经消退；想要进食，病就会痊愈。如果厥冷而呕吐，胸胁烦闷胀满，之后必然便血，用黄芩芍药汤或抵当汤。呕吐而脉弱，小便又通利，身体有微热并出现厥冷的，难以治疗，用四逆汤。伤寒本来就是寒邪导致腹泻，医生又反复使用催吐、攻下法，寒邪与药力相格拒，因而更加逆乱，继续呕吐、腹泻；如果食物一入口就吐，用干姜黄连黄芩人参汤【伤寒邪气本来从表而来，却自行导致寒性腹泻，医生反而使用催吐、攻下法，损伤正气，寒气在体内形成格拒。经书说，气机格拒就会呕吐逆乱；食物入口即吐，称为寒格。若再反复催吐、攻下，就会更加损伤正气而死亡，所以用干姜黄芩人参汤来疏通寒格】。赵氏说：仲景的意思是，原本因寒邪腹泻，医生又反复催吐、攻下，于是形成寒格；经书说气机格拒就会呕吐逆乱，若再用催吐、攻下法治疗就是逆治。因此用干姜温暖里部，用黄连、黄芩反佐以清除格拒之邪，用人参补益正气。如今《活人书》却说关脉迟，所以使用这些药，这是为什么呢？虽然脉迟确实可能是胃中虚寒而呕吐，但也有脉数而胃中虚寒导致呕吐的情况，仲景曾经说过。病人脉数，数脉通常表示外来热邪；本应能够消化食物、引起食欲，却反而呕吐，这是因为发汗使阳气微弱，膈气虚弱，所以脉才表现为数。数脉虽像外来热邪，但胃中虚寒不能消化食物，所以会呕吐。如今因为脉象不同而证候相同，所以引用这一条作为诊察时的区别】。蛔厥时，患者本应吐出蛔虫；现在病人安静一会儿又不时烦躁，这是脏腑有寒，蛔虫向上进入膈部，所以烦躁。过一会儿又因进食而呕吐，并再次烦躁，这是蛔虫闻到食物气味而上出，患者自然会吐出蛔虫，用乌梅丸【详见“吐蛔”篇】。口渴：先口渴，后来却呕吐，是水停留在心下，属于有水饮的病证【《活人书》说：用赤茯苓汤主治】；先呕吐，后来却口渴，这是病邪将要解除的征兆【《金匮》说：呕吐患者想喝水，应立即给水】。腹泻、呕吐并同时腹泻，若有寒热往来，属于阳证，宜用黄芩汤、大柴胡汤。若没有发热，属于阴证，宜用猪苓汤、真武汤【方见“吐利”篇】。烦躁而呕吐，心中烦闷，若发生在发汗、催吐或攻下之后，用栀子生姜豉汤。如果此前没有催吐、发汗或攻下，又兼有咳嗽、口渴，宜用猪苓汤【详见“不得眠”篇】。呕吐患者胃中有痈脓的，不必治疗，脓排尽后自然痊愈。服用桂枝汤后出现呕吐的，是嗜酒者所患的病。戴氏说：阳明证候虽然明显，也确实有可以攻下的证候，但兼有呕吐频繁，仍属于上焦，不能立即攻下，宜用小柴胡汤。如果不是太阳与少阳、阳明合病，而只是出现太阳证，或有呕吐、腹泻，恐怕病人膈间平素有痰饮，水饮停滞损伤胃气，暂且用二陈汤使病情稳定。等到呕吐停止后，再慢慢服用解除太阳经病邪的药。如果先呕吐而后来口渴，宜用猪苓汤。如果先口渴而后来呕吐，宜治疗

译膈间水饮，用小半夏茯苓汤。口渴想喝水，水一入口就吐，吐完又口渴，称为水逆，这是心经受热而小肠不利所致，宜用五苓散。如果少阴病不口渴而呕吐，或干呕，用理中汤去白术，加生姜。呕吐并吐出唾沫的，用吴茱萸汤。太阴、厥阴两经之间出现呕吐，太阴证宜用理中汤，厥阴证宜用四逆汤，都加生姜煎服。以上阴证，是阴中之阴，宜使用温热药剂；阳气进入阴分后，能够导致腹泻，却不会导致呕吐，因为呕吐属于上部病证，位置接近体表。阳气侵入得更深，所以会导致腹泻。还有阳证病刚刚痊愈后出现呕吐，除此之外没有其他原因，这是胃脘中残留的余热，宜用竹叶石膏汤或橘皮竹茹汤。大凡病从太阳经开始而出现呕吐的，必定是合病；呕吐说明病邪逐渐进入内部，并非单纯的太阳病。我曾记得有人初病时出现太阳证并呕吐不止，投用温热药剂也无法治疗。后来知道太阳表证已经因发汗而解除，本来应当使用寒凉药；太阳证出现呕吐，不是合并阳明病，就是合并少阳病，这种呕吐属于热邪所致，使用温热药剂就错了。又记载有一人，起初患病具备太阳病证而呕吐，一家无论老幼，患病症状都相同，服用养胃汤无不立即见效。当时流行的病气恰好如此，这是伤寒夹杂其他疾病，不能再按照通常的伤寒法则来论治。吴氏说：刚开始患病时，呕逆、呕哕并吐清水，或呕吐饮食，都是寒邪伤胃所致。如果恶寒、身体拘急，尚未发热而呕逆或吐出食物，应当用加减藿香正气散，或人参养胃汤。如果已经发热，应当用十味芎苏散发散，或用葛根汤加生姜、半夏。如果自汗，就不能发汗，应当用正气散去掉紫苏来调和。何况发热、口苦、脉弦数而呕吐，心烦而呕吐，胁肋胀满而呕吐，寒热往来而呕吐，午后发热而呕吐，都属于少阳病，应当用小柴胡汤，并加倍使用半夏、生姜来治疗。发热减轻时减少黄芩；口干时加葛根、栝楼根；心烦时加姜汁炒黄连；心下痞满时加枳实。如果出现潮热、里有实邪、数日不大便且呕吐不止，心下郁闷而略有烦躁，应当用大柴胡汤攻下。凡是呕吐，若胃中有热，脉弦数，口苦而烦渴；若胃中有寒，脉弦迟，四肢逆冷而不能进食；若有水气，先口渴后呕吐，腹胀而心悸不安；若有脓血，喉中有腥气，气机逆乱向上冲而不烦躁，应当治疗，脓吐尽后自然会痊愈。以上四种情况，不可不加以辨别。凡太阴病腹胀满、吐食而不能下咽，或腹痛呕吐，脉沉的，应当用理中汤加半夏、陈皮、藿香、厚朴、生姜之类；寒邪很重时，加服附子丸。少阴病饮食一入口就吐，心下温温地想吐却又吐不出，手足寒冷，脉沉细的，用四逆汤加半夏、生姜、橘皮之类。凡厥阴病呕吐涎沫、四肢逆冷、脉沉微的，用吴茱萸四逆汤加半夏、生姜、陈皮之类。干呕想吐，属于太阳中风，阳脉浮而阴脉弱；阳脉浮，是发热自行出现；阴脉弱，是汗自行流出；怕冷瑟缩，怕风阵阵，身体蒸蒸发热，鼻鸣而干呕，应当用桂枝汤。伤寒表证未解，心下有水气，干呕、发热并咳嗽，或口渴，或腹泻，或噎塞，或小便不利、少腹胀满，或气喘，应当用小青龙汤。张氏有人问：小青龙汤证和小柴胡汤证，都有呕吐并用发汗法，表里证候大致相近，为什么两方用药却不同？答：伤寒表证未解，里热还不重，却口渴想喝水，但不能多喝；这时不应当给他喝水，因为腹中的热还少，不能消化水液，饮水停聚，所以产生各种症状。但水饮因寒而致病，不用温热药剂就不能解除，所以用小青龙汤发汗、散水。推究其中的道理，起初本来没有里证，只是由于寒

译水停聚才形成这些症状。小柴胡汤证，是伤寒发热后，热邪传入里部，停留在半表半里之间，热气向内侵犯，所以产生各种症状。由于这两种证候虽然都说是表里同病，但其中的寒热性质不同，所以用药有姜、桂与柴、苓的区别。伤寒或中风，医生却反而用下法，患者于是腹泻，每天十多次，食物不消化，腹中雷鸣，心下痞硬胀满，干呕，心烦，不能安卧。医生见心下痞，认为病邪还没有尽除，又给他攻下，结果痞满更加严重。这不是热邪结聚，只是因为胃气虚弱，外来的邪气向上逆行，所以大便反而坚硬。应当用甘草泻心汤。伤寒第一天，太阳经受到病邪，脉象如果安静平和，说明病邪没有传变；如果很想呕吐，或烦躁不安，脉数而急，说明病邪已经传变。应当给服麻黄汤；表证解除后，用小柴胡汤或白虎汤。伤寒时胸中有热、胃中有邪气，腹中疼痛，想呕吐的，用黄连汤。太阳中风，腹泻呕逆，表证已经解除的，可以攻下。患者微微出汗，发作有一定时间，头痛，心下痞硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，气短，出汗而不恶寒，这是表证已解而里气尚未调和。应当用十枣汤。太阳病未解而转入少阳，出现胁下痞硬胀满、干呕、不能进食、寒热往来，尚未用吐法或下法，脉沉紧的，应当服小柴胡汤。张氏有人问：干呕、胁痛，小柴胡汤证和十枣汤证都有，前者用于和解，后者用于攻伐，为什么？小柴胡汤证的病位在半表半里之间，外有寒热往来，内有干呕等症，所以不能攻下，应当用和解法来驱散表里邪气。十枣汤证外无寒热，患者微微出汗，说明表证已经解除；但有头痛、心下痞硬胀满、牵引胁下疼痛、干呕、气短，是邪热积聚于内，并且有伏饮，说明里气尚未调和，应当用十枣汤攻下热邪、逐除水饮。以上两种证候，应从有无表证来判断：有表证而干呕、胁痛的，是柴胡汤证；没有表证而干呕、胁痛的，就是十枣汤证。上文所说的头痛，饮水停聚之人也可能出现，不能拘泥于通常的治法。仲景之所以说明这一点，是担心后世学习者见到头痛，便认为表证未解而不敢使用十枣汤。吃谷物就想吐的，属于阳明病，应当用吴茱萸汤。服吴茱萸汤后反而更加严重的，属于上焦病，应当用小柴胡汤、栀子豉汤或黄芩汤。吃谷物就想吐，是胃不能受纳，所以用吴茱萸汤温暖胃部；服药后反而加重，是上焦不能受纳。少阴病，饮食一入口就吐，心中温温地想吐却吐不出，刚开始得病时手足寒冷，脉弦迟，这是胸中有实邪，不能用下法，应当用吐法。如果膈上有寒饮而干呕，就不能用吐法，应当立即温治，宜用四逆汤。少阳病，腹泻不止，厥逆、脉搏摸不到，干呕而烦躁的，用白通加猪胆汁汤。少阴病，腹泻而排出未消化的食物，里寒而外热，手足厥冷，脉微弱，似将断绝。身体反而不恶寒，面色发红，或腹痛，或干呕，或咽痛，或腹泻，正常脉象不能显现的，用通脉四逆汤。少阴病，想吐却吐不出，心烦，只想睡觉，经过五六天自行腹泻并口渴的，属于少阴病。太阴病，脉微细而沉，只想躺卧，出汗却不烦躁，自己想吐；到了五六天自行腹泻，反而烦躁不安、不能安卧的，会死亡。病解除后，身体虚弱消瘦、气少而想吐的，用竹叶石膏汤。附方。赤茯苓汤，治疗伤寒呕哕、心下胀满、胸膈有停水、头晕、心悸。赤茯苓、人参各一两；半夏（姜制）、橘红、川芎、防风、白术各半两。以上药物切碎成粗末，每次服四钱，加生姜五片，用水煎服。葛根汤，治疗伤寒干呕不止。葛根、人参、麦门冬（去心）、甘草（炙，各一两）；半夏（姜制）、黄

译芪各七钱半；白茯苓、白术各半两。以上药物切碎成粗末，每次服三钱，加生姜三片、大枣二枚，一同煎服。少阳病有口苦、咽干、头晕、寒热往来、胸胁疼痛、胸部胀满、胸痛、耳聋。少阳经的治法虽然都属于和解，但也有误用发汗后出现谵语、病邪归属于胃的一种证候，应当调和胃气后攻下。少阳病虽然没有单独用发汗法解除的治法，但有小柴胡汤加生姜、桂枝的用法，也含有温和解表、使其微微出汗的意思。少阳经本身的证候，有胸胁痛、耳聋、寒热往来、干呕，或呕吐苦水，应当用小柴胡汤和解。如果仍不解除，就应当用大柴胡汤攻下。如果胸胁间痰多，就用瓜蒂散催吐；这就是仲景治法中微妙的区别。和解：小柴胡汤、小柴胡加桂汤。催吐：瓜蒂散。攻下：调胃承气汤、大柴胡汤。少阳病的症状是口苦、咽干、眼花。足少阳经属于胆经。《内经》说，有口苦的病叫作胆瘅；《甲乙经》说，胆是藏精汁的府，五脏的决断都取决于胆，咽喉是胆的使者。少阳经脉起于外眼角，少阳受邪，所以出现口苦、咽干、眼花。王氏《活人书》说，宜用小柴胡汤。寸脉和尺脉都弦，是少阳受病，因为少阳经脉沿胁部运行并联络耳部，所以胸胁痛而耳聋。《少阳篇》中有胸胁满而没有疼痛的证候；有人说，少阳病耳聋、目赤、胸满而烦，是中风；口苦、咽干、眼花，是伤寒。少阳中风，两耳听不见，眼睛发红，胸中胀满而烦躁，不能用吐法或下法；误用吐下，会出现心悸和惊恐。误吐导致气虚则心悸，误下导致血虚则惊恐。伤寒脉弦细、头痛发热，属于少阳病。少阳病不能发汗，发汗就会出现谵语，这是病邪传入胃。胃气调和就会痊愈，胃气不和就会烦躁而心悸。成氏《注》说：三部脉都弦，是少阳受病；脉细说明邪气逐渐传入里部。虽然头痛发热表示表证尚未解除，但从脉弦细可知邪气停留在少阳，属于半在表、半在里，因此不能发汗。发汗会使津液耗损，胃中干燥，少阳邪气便乘机传入胃中，必然发生谵语，应当用调胃承气汤攻下；胃气调和就会痊愈，不攻下则胃被少阳本邪所扰，所以烦躁而心悸。凡是头痛通常都属于表证，只有这里的头痛属于少阳，凭什么判断？根据脉弦细来判断。能否发汗，应以此为准。这里是少阳兼阳明证，病情重时用小承气汤，病情轻时用大柴胡汤；因为少阳不可下，而阳明又不能不下，所以用小承气汤少量给予，以求稍微通便。成氏以调胃承气汤为主治，是错误的；调胃承气汤是太阳、阳明药，不可不慎重辨别。伤寒第三天，少阳脉反而变小，是病邪将要解除。成氏说：《内经》认为脉大表示邪气到来，脉小表示趋于平复；伤寒第三天邪气传入少阳，脉本应弦紧，现脉小，说明邪气轻微，病将要痊愈。少阳病欲解的时间，是从寅时到辰时。根据《内经》，阳气中的少阳与春气相通，寅、卯、辰是少阳木气旺盛的时间。海氏辨别表、里、中三类：假如少阳证见头痛、寒热往来、脉浮，三者只要有一项，就是表证；口中没有滋味，腹中不和，大小便或闭塞不通，或泄泻失调，只要有一项，就是里证。如果上下都没有表里证，其余多是虚热，说明病在少阳之中。张氏有人问：少阳胆经迂回盘曲，比各经的分支更多；可是看《少阳篇》中所论治的证候非常简略，也没有听说有什么专治本经的固定方法，这是为什么？答：从经络所处的位置来说，太阳在身体后部，属于表；阳明在身体前部，属于里；少阳在身体侧部，夹在表里之间，所以称为半表半里。治疗表证应当发汗，治疗里证应当攻下；少阳处在两者之间，既不适合发汗，也不适合攻下，所以没有固定的治疗方法。医经说：“少阳中风

译，两耳听不见，眼睛发红，胸中胀满而烦躁，不能用吐法或下法；用吐法或下法就会心悸而惊恐。” 上一条又说：“不能发汗。” 这样看来，发汗、攻下、催吐这三种治法，都是少阳病所忌讳的，所用药剂不过是和解而已。所以仲景只用小柴胡汤来治疗，是最恰当的。然而少阳经的分支虽然很多，但并不都沿着主要经脉通行，所以由此产生的病证也不会很多。口苦、咽干（口干、舌干、咽喉不利、口腔溃烂）。成氏说：咽干、口燥、舌涩都属于热证，只是程度有轻有重。只有太阳中寒、属于桂枝附子汤证而因误发汗导致咽干，使用甘草干姜汤来恢复阳气的情况，是针对误治所造成的坏病而采取的逆治，并不是在治疗原本的寒证。但咽干的原因，有的是汗法或下法之后造成的，有的并非因汗下而出现。其中的治法，有时用和解，有时用微微发汗，有时应当立即攻下，有时只需稍微攻下，应当根据兼见的证候施以轻重不同的治疗。但它们属于热证这一点是相同的。医经说咽喉干燥时也不能发汗，是因为这种情况多兼有里证。实际上并没有寒证，善于治疗的人尤其应当结合“渴”条相互考察，才能取得完整的疗效。太阳病咽喉干燥，不能发汗（这是津液不足）。伤寒脉浮、自汗、小便次数多、心烦、稍微恶寒、双脚拘挛，本来是桂枝附子汤证，却反而用桂枝汤攻表，服后出现厥冷、咽干、烦躁、呕逆的，用甘草干姜汤。伤寒呕吐、下利后七八天仍未痊愈，表里都有热，时时怕风，大渴，舌面干燥而烦躁的，用白虎加人参汤。本来应当用下法，却出现心下痞，于是服用泻心汤；痞满仍不解除，患者口渴、口燥、烦躁，小便不利的，用五苓散。太阳病反复发汗，又用下法，五六天不大便，舌面干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下到小腹坚硬胀满而疼痛的，用大陷胸汤。阳明病腹胀满，脉浮紧，口苦、咽干而气喘；如果发热恶寒，误用下法，就会腹胀满而小便困难；如果发热而不恶寒，反而怕热，误用下法，就会使胃气空虚而产生懊恼烦闷；误用下法，就会出现谵语；误加烧针，就会不能入睡（许学士说，宜用小柴胡汤）。阳明病口燥，只含水漱口却不想咽下，必然会鼻出血；有时用黄芩芍药汤、犀角地黄汤。阳明病发汗或攻下后口渴想喝水，口干舌燥的，用白虎加人参汤。脉浮、发热、口干、鼻燥而还能进食的，必然会鼻出血；有时用黄芩汤。阳明中风，口苦、咽干、腹胀满、略有气喘，发热恶寒，脉浮紧的，有时用麻黄小柴胡汤。少阳病口苦、咽干、眼花，宜用小柴胡汤。少阴病自行腹泻而排出清水，颜色纯青，心下疼痛，口干燥的，应当立即攻下，宜用大承气汤。少阴病得病两三天，口燥、咽干的，应当立即攻下，用大承气汤。成氏说：伤寒传经五六天，邪气传入少阴，便会口燥、舌干而口渴，这是邪气逐渐深入的表现。如今少阴病才得病两三天，邪气尚未深入就出现口燥咽干，是邪热已经很重，肾水已经被耗干，应立即用大承气汤攻下，以保全肾水。正因为病情尚轻而邪气已经深入，所以应当立即攻下。如果出现干燥，就会死亡，因为肾水已经枯竭。张氏有人说：承气汤是阳明病应当攻下的证候所宜使用的方剂。现在少阴病也使用它，这是为什么？胃是水谷汇聚之海，主管滋养四肢百骸，四旁有病都能传入胃中。胃土燥热，肾水就会枯竭；得病两三天便口燥咽干，说明热邪深重、传变迅速，所以说应当立即攻下，以保全肾水。土气充实，水液就清纯，意思是水谷不相混杂；所以腹泻排出清水而口干燥，是胃土实热所造成的。腹泻物呈青色，青色属肝，这是肝邪

译传入肾。由于肾经脉从肺出，联络心而注入胸中，因此导致心下疼痛；所以应立即攻下，以去除实热、驱逐肾中邪气。如果到了六七天腹胀而不大便，是传入腑中的邪气壅滞严重；胃土过盛就会使肾水枯涸，所以应立即攻下，以驱逐胃热、滋养肾水。阳明病和少阴病都有应当立即攻下的条文，虽然证候不同，但邪气传入腑中的道理相同，因此都用大承气汤。按语：舌干的病情较轻，咽干的病情较重。这是因为咽干虽然都与少阴经的络脉相通，而舌又是心之外候。伤寒喜阳而恶阴，所以舌干属于较轻的表现。厥阴伤寒，经过六七天大下之后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉搏不能触及，咽喉不利，吐出脓血，腹泻不止的，难以治疗，用麻黄升麻汤。伤寒一两天到四五天出现厥冷，必然会发热，本应当攻下，却反而发汗，必然会口腔受伤、溃烂发红。吴氏说：少阴脉急促有力的，可以攻下。脉沉的，用附子汤加知母、黄柏、麦门冬、五味子、天花粉。如果是虚热，病后烦热不解除，用竹叶石膏汤，应当去掉半夏，加天花粉以滋润。凡发汗、催吐、攻下之后出现口燥咽干，是津液衰少、肾水不能上升、虚火向上炽盛，应当用生津益气汤或竹叶石膏汤。如果脉沉微、足冷、舌干燥，多半难以治疗。少阴病有立即攻下以挽救肾水的治例；如果虚弱之人肾水枯竭、虚火燥盛，不能攻下，应当用补中益气汤，并加倍使用人参、五味子、麦门冬、天花粉、黄柏、知母，以滋养肾水。狐惑病也会咽干，默默不想睡觉，眼睛不能闭合，声音嘶哑、咽干，这就是狐惑病。只有虫蚀下部的，叫作狐。如果咽干、下唇生疮，用黄连犀角汤。赵活人说：脾脏有热，津液就会枯竭减少，所以使人口燥、咽干。津液枯竭减少固然如此，但并不只是脾脏有热才会这样。脾主太阴经，太阴病出现腹满而咽干，这才可以说是脾热，不过只是其中一种证候罢了。其余情况都不是这样。例如白虎加人参汤证出现口舌干燥，是表里都发热。口苦、咽干，是少阳经有热，或者是阳明经中风。口燥、咽干，应当立即攻下。腹泻排出清水，颜色纯青，心下疼痛而口干燥，是少阴经有热。咽干、烦躁、呕吐，是误用发汗法后津液减少，正要形成阳明里热。像上面这几种证候，难道也都是脾脏有热吗？眩晕。凡是伤寒病出现头晕的，没有不是因为发汗、催吐或攻下，使上焦元气虚损所导致的。“眩”是眼睛转动不定。头晕，就是俗话所说的头旋、眼花。“眩冒”就是神志昏沉、头昏。少阳病口苦、咽干、眼花，是因为少阳位于表里之间，表邪逐渐进入里部，表中的阳气虚弱，所以眼花。太阳、少阳并病而出现眩晕，是因为正气虚弱。伤寒病有一起身就头晕的，也有眩晕昏冒的，都是发汗、催吐或攻下以后造成的，由此可知是阳气虚弱。所以《针经》说：上部虚弱就眩晕，下部虚弱就厥逆。眩晕虽然多属于虚证，但阳明中风只头晕而不怕冷，这又是风邪主导眩晕。这些都还不是逆证；到了各种逆证误用发汗而病情加重，出现胡言乱语、眼花眩晕的，就会死亡。唉！病势已经形成时，还可以挽回一半。等到病情已经严重，即使是神医也无法医治。太阳伤寒，如果催吐或攻下以后，出现心下气逆而胀满，气向上冲到胸中，起身就头晕，脉沉而紧；若再发汗，就会扰动经脉，身体振颤摇动，应当用茯苓桂枝白术甘草汤主治。【催吐、攻下以后里气虚弱，气向上逆，所以心下逆满、气上冲胸；表虚而阳气不足，所以起身就头晕。脉浮紧说明邪在表，本应发汗；脉沉紧说明邪在里，不可发汗。发汗会从外部扰动经络，损伤阳气，使阳气不能统摄各脉，于是身体振颤摇动。应当用此汤调和经脉、

译补益阳气；真武汤主治汗后仍汗出不止，用来固密腠理，但还不能止汗。】伤寒催吐、攻下后又发汗，出现虚烦，脉极微，过了八九天，心下痞硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，眩晕昏冒，经脉跳动、肌肉惊惕，久而久之会形成痿证。【伤寒催吐、攻下后再发汗，使表里之气都虚弱；出现虚烦、脉极微，是正气内虚而邪气独存。到了七八天，正气本应恢复，邪气本应消退，却仍有心下痞、胁下满、气上冲咽喉和眩晕昏冒，说明正气尚未恢复而邪气仍留。经脉跳动、肌肉惊惕，是经络之气虚到了极点，久则热气返回经脉，必然形成痿弱；也可使用真武汤，或桂枝茯苓白术甘草汤。】少阳、少阳并病，心下坚硬，颈项强直而眩晕，应当针刺大椎、肺俞，禁止攻下。太阳、太阳并病，头项强痛，眩晕昏冒，时常像结胸一样，心下痞硬，应针刺大椎、第一间、肺俞、肝俞，禁止发汗。发汗就会出现谵语，脉弦；过了五六天谵语仍不停止，应针刺期门。阳明病，脉迟，进食不容易吃饱，吃饱后稍感烦闷，头晕，必然小便困难，想要形成谷疸；必须攻下，腹满仍和原来一样。之所以如此，是因为脉迟。【见前文阳明病。】阳明病，只是头晕而不怕冷，所以还能进食并咳嗽；这种人必然咽痛；如果不咳嗽，咽喉就不痛。【阳明病，身体不沉重，只是头晕而不怕冷，是阳明中风，风邪向内侵袭。经典说：阳明病如果还能进食，叫作中风。风邪侵袭胃，胃气向上逆就会咳嗽；咽门是胃气联系之处，咳嗽过重就会损伤咽喉，所以咽痛。如果胃气不上逆，就不会咳嗽，咽喉也不痛。可用四逆散加桔梗；小柴胡汤是治疗本经中风的，不是治疗伤寒；小承气汤。少阳病，口苦、咽干、眼花。【小柴胡汤加天麻、川芎。】少阴病腹泻停止后，头晕并且时时昏冒的，会死亡。【腹泻会使水谷精气耗竭，眩晕昏冒说明阳气脱失，所以会死亡。】动气在左侧而误用发汗，就会头晕、汗出不止、筋肉跳动、肌肉颤动。【方论见“动气”；《活人书》说宜用小建中汤。】各种逆证误用发汗后出现胡言乱语、眼花眩晕的，会死亡。【论述见“谵语”。】吴氏说：太阳中风头晕、头部摇动，是脉浮、弦而急。可用羌活神术汤加防风、天麻之类。如果是血虚导致的头晕，用四物汤加人参、天麻之类。如果是痰火向上侵袭，加酒炒黄芩、竹沥之类。如果是内伤劳役、阴虚导致的头晕，宜用补中益气汤加川芎、天麻、防风、蔓荆子之类。如果下焦元气虚弱欲脱，宜用人参养荣汤，或在大建中汤中加天麻。曾经治疗一位妇人，她服用藿香正气三剂后汗出过多，头晕、身体摇动、发热，脉象虚而数，于是使用人参养荣汤，以加倍人参为主药，加天麻，少量佐以酒炒黄柏，服两剂就痊愈了。易老说：头部旋转、眼前发黑，不用天麻不能消除，所以加用天麻。少量加入黄柏，是为了补救肾水。往来寒热 成无己说，往来寒热就是寒退之后发热，热退之后又发冷。寒属阴，热属阳；里属阴，表属阳。邪气停留在表，与阳气相争，就会发冷。邪气进入里部，与阴气相争，就会发热。外在的邪气较重时，表现为寒证较多而热证较少；里在的邪气较重时，则表现为热证较多而寒证较少。邪气处于半表半里之间，向外与阳气相争而发冷，向内与阴气相争而发热。表里两方面都不固定，内外也没有定处，因此寒热交替出现而没有规律。所以以小柴胡汤制定各种加减法，用和解的方法治疗。寒热如疟与往来寒热，表面相似而实质不同。像疟疾的寒热，有固定的发作和停止时间；正气与邪气相争就发作，双方分离就停止。往来寒热则发作、停止没有固定时间，有时来有时去，一天发作三五次，或者十几次，这就是它与疟疾不同的地方。虽然如此，往来寒热属于半表半里证，应当用和解法治疗。又有患病十多天，热邪结聚在里，后来又出现往来寒热的，也适宜用大柴胡汤攻下，便可痊愈。赵氏《伤寒百问歌》第五十九问认为，阴阳相互胜负：阳气不足就先冷后热，阴气不足就先热后冷。这只是论述阴阳杂病中阴阳二气相互乘凌、争胜的情况，不能用来解释伤寒病。伤寒五六天，或中风，出现往来寒热、胸胁苦于胀满、默默不愿饮食、心烦而喜欢呕吐；有时胸中烦闷但不呕吐，有时口渴，有时腹中疼痛，有时胁下痞硬，有时心下悸动、小便不利，有时不渴而身体有微热，有时咳嗽，给予小柴胡汤主治。【成氏说：病邪有在表的，有在里的，也有在表里之间的。这里是邪气在表里之间，称为半表半里证。五六天是邪气从表传里的时候；所谓中风，也包括中风后五六天，或伤寒至五六天。王函说：“中风五六日，伤寒往来寒热”，是说或为中风，或为伤寒，不是伤寒之后又中风，或中风之后又伤寒。经典说“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必全部具备”，正是说或中风或伤寒。邪在表就发冷，邪在里就发热；现在邪气在半表半里之间，没有固定位置，所以寒热交替。邪在表，心腹不会胀满；邪在里，心腹会胀满。现在只说胸膈苦于胀满，可知邪气在表里之间。少阳经循行于身体两侧，胸胁属于少阳部位，所以经典说少阳脉循胁并络于耳，因此会胸胁痛、耳聋。默默就是安静沉默。邪在表时会呻吟不安，邪在里时会心烦胸闷、神情烦乱。《内经》说“阳入于阴则静”，默默说明邪气正由表向里传，在表里之间。邪在表还能进食，邪在里不能进食；不愿饮食，说明邪在表里之间，还没有深入心下而使人完全不能进食。邪在表不烦也不呕，邪在里烦闷胀满而呕吐；心烦而喜欢呕吐，说明邪气正由表传里。邪气刚进入里部，还没有固定位置，传变情况并不相同，所以出现各种“或有”的证候。所谓有柴胡证但见一证便是，就是指这些或有的证候。】原本太阳病没有痊愈，转入少阳，出现胁下坚硬胀满、干呕、不能进食、往来寒热；尚未经过催吐或攻下，脉沉紧，应给予小柴胡汤。

译【成氏说：太阳病转入少阳，是表邪进入里部。胁下坚硬胀满、不能进食、往来寒热，说明邪在半表半里之间。如果已经催吐或攻下，脉沉紧，说明邪气进入腑中而成为里实；现在尚未攻吐下，脉沉紧虽说明邪气传里较深，但还没有进入腑中，外邪仍未解除，应给予小柴胡汤和解。】如果已经催吐、攻下、发汗、温针而出现谵语，柴胡汤证已经消失，这就是坏病；应详细辨明究竟犯了哪一种错误，再依法治疗。【成氏说：少阳邪气在表里之间，如果妄用催吐、攻下、发汗、温针，会耗损津液，使胃中干燥；木邪侵入胃中，必然发生谵语。如果柴胡证没有消失，就不能算作误治。】柴胡证消失了，就是坏病。应当详细查明致病原因，再用什么方法治疗呢？应根据误治的具体情况，依法治疗。挽救坏病，应当扶助营卫、滋生津液，可以用桂枝汤寻求治疗。【】伤寒五六天，已经发汗又攻下，胸胁胀满而有轻微结聚，小便不利，口渴但不呕吐，只是头部出汗，寒热往来，心中烦闷，这是邪气尚未解除，应当用柴胡桂枝干姜汤主治。【《难知》说：如果使用柴胡汤，过了一段时间到了早晚，气转移到血，血转移到气，邪气就没有可以容纳的地方，因此知道邪气将要自行解除。伤寒五六天，已经发汗、攻下以后，邪气本应解除；现在却有胸胁胀满、轻微结聚、小便不利、口渴而不呕吐、只头部出汗、寒热往来、心烦，说明邪气仍在半表半里之间，尚未解除。胸胁胀满、轻微结聚、寒热、心烦，都是邪在半表半里之间；小便不利而口渴，是发汗、攻下后津液丧失，体内干燥。若是热邪消耗津液导致小便不利、口渴，必然会呕吐；现在口渴而不呕吐，可知不是里热。伤寒出汗就会表里调和，现在只有头部出汗、其他部位无汗，是津液不足、上部阳气虚弱。应给予柴胡桂枝干姜汤，以解除表里邪气，恢复津液、扶助阳气。】血弱气虚，腠理疏开，邪气乘机进入，与正气相争，结聚在胁下，正邪相互争斗，于是寒热往来，发作和停止有时；患者默默不愿饮食。脏腑彼此相连，疼痛必然在下部；邪气在上而疼痛在下，所以会呕吐，应当用小柴胡汤主治。【按：从“血弱气尽”到“结于胁下”，是解释“胸胁苦满”；“正邪分争”等三句，是解释“往来寒热”，这是倒装的写法。“默默不欲饮食”兼指上文的胀满和疼痛；“脏腑相连”等四句，是解释“心烦喜呕”。】小柴胡汤方 柴胡【半斤】、半夏【用水洗，半升】、人参、甘草、黄芩、生姜【各三两】、大枣【十二枚，掰开】。以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日服三次。【成氏说：《内经》说：热邪过盛于体内，应当用苦味药使其发散。柴胡、黄芩的苦味，可以发散传入的邪热。里气不足，应当用甘味药使其缓和。人参、甘草的甘味，可以缓和中焦、调和正气。邪气一半进入里部，里气就会上逆，应当用辛味药发散。半夏用来止呕。邪气在半表，营卫相争，应当用辛甘之味来解除。生姜、大枣用来调和营卫。】加减法【少阳邪气在胸中时，采用以下加减法。】如果胸中烦闷但不呕吐，去掉半夏、人参，加括蒌实一枚。【胸中烦闷是热邪聚集，不呕吐说明气没有上逆。甘味药会使中焦胀满，正当热邪聚集时不宜用人参补益；既然没有呕吐，也不必用半夏的辛温之性；热应当用寒药治疗，聚结应当用苦味药，所以用苦寒的括蒌实泄去胸中郁热。】如果口渴，去掉半夏，加人参，使人参与原方合计四两，加半括蒌根四两。【半夏使津液干燥，不适合口渴者；人参甘润，括蒌根苦凉，能够清除热邪、滋生津液，这两味药相配正合适。】如果腹中疼痛，去掉黄芩，加芍药三两。【去掉黄芩，是因为它会使中焦受寒；加芍药可以疏通壅滞，但疏通壅滞的作用较少，止痛作用较强。】如果胁下痞硬，去掉大枣，加牡蛎四两。【甘味会使中焦胀满，痞满时去掉大枣的甘味；咸味可以软坚，所以痞硬时加牡蛎的咸味。】如果心下悸动、小便不利，去掉黄芩，加茯苓四两。【水饮停蓄而不能运行，就会心悸、小便不利。《内

译经》说肾希望坚固，应赶快用苦味来坚固肾；得到苦味后水会更加坚固，所以去掉黄芩这种苦味，使水向外渗泄；茯苓甘淡，可以泄去潜伏的水饮。】如果不口渴而体表有微热，去掉人参，加桂三两，温暖覆盖身体，使其微微出汗即可痊愈。【不口渴说明里气调和，所以去掉人参；体表有微热说明表邪未解，所以加桂枝发汗。】如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。【咳嗽是气上逆；甘味会壅滞气机，所以去掉人参、大枣。《内经》说肺希望收敛，应赶快用酸味来收敛；五味子的酸味可以收摄逆气。肺寒就会咳嗽，应当用辛热药发散，所以以干姜的热性替换生姜。】伤寒病邪气在表，必然要使肌表浸润而发汗。邪气在里，必然要荡涤里部，使其泻下。邪气既不在表也不完全在里，而处于半表半里，就应当用和解法治疗。小柴胡汤是和解表里邪气的方剂。《内经》说：“热邪过盛于体内，应当用苦味药使其发散。” 邪气在半表半里，已经有一半转化为热邪。热气向内传变，变化难以预测，必须迎着邪势夺取其病势，首先驱散热邪，因此以苦寒药为主；所以用柴胡为君药，黄芩为臣药，组成清除热邪、发散表邪的方剂。邪气传入里部，里气失于调理，所以用人参、甘草为主药，扶助并恢复正气。邪气刚进入里部，气必然上逆，因此用辛味药发散作为辅助；所以用半夏为佐药，使逆气顺畅并驱散邪气。里气恢复平和端正，邪气就不能深入，因此用三味药辅助柴胡来调和里气。《内经》说：“辛味和甘味相配，能够发散而属阳。” 表邪尚未解除，逐渐向内传变，但还没有形成里实证，应当同时从表里两方面解除。对于在外的邪气，必须用辛甘药发散，所以用生姜、大枣作药引，辅助柴胡调和表邪。七味药合用，成为同时解除表里邪气的方剂，是恰当的。邪气从表传来，尚未收敛成实，乘正气虚弱而聚集，因此传变表现不一，所以要通过加减药物来应对。胸中烦闷但不呕吐，烦闷是热邪，呕吐是气上逆。烦闷而不呕吐，说明热邪聚集而气没有上逆，邪气将逐渐形成里实。人参甘润而能补益，去掉它，是为了不助长热邪。半夏辛味能发散，去掉它，是因为没有气上逆。清除热邪必须用寒性药，泄去热邪必须用苦味药，所以加括蒌实以疏通胸中的郁热。如果口渴，是津液不足；半夏味辛而性燥，能耗伤津液，所以去掉它，使津液容易生成。人参味甘而润，括蒌根味苦而有坚阴作用，坚固与滋润相配，津液生成，口渴自然停止。邪气进入里部，里气不足，就会寒邪壅滞而腹中疼痛。黄芩苦寒，会使中焦受寒，去掉它，气机就容易调和。芍药酸味能疏泄并调利中焦，加上它，里气得以通畅，疼痛自然停止。《内经》说：“甘味会使中焦胀满。” 大枣甘温，去掉它，坚硬胀满就会消散。咸味可以软化坚硬；牡蛎味酸、咸而性寒，加上它，痞满会消除，坚硬会变软。如果心下悸动、小便不利，是水饮蓄积而不能运行。《内经》说：“肾希望坚固，应赶快用苦味来坚固它。” 坚固肾气会使水更加凝滞；黄芩味苦而性寒，去掉它，蓄积的水就会逐渐运行。《内经》说：“淡味渗泄，属于阳。” 茯苓味甘淡，加上它，津液就能通畅流行。如果不口渴而体表有微热，不口渴说明津液充足，所以去掉人参，因为人参是主要作用于里的药。体表有微热，说明表证较重，加桂枝以发汗，发散表邪。如果咳嗽，是肺气上逆。甘味补益中焦会使气逆更加严重，所以去掉人参、大枣的甘味。肺需要收敛，应当赶快用酸味来收敛。气上逆而不能收敛，所以加五味子的酸味。咳嗽本源于寒，寒气在体内过盛，就用干姜的辛热之性来发散。生姜和干姜本是同一种药，生姜性温，干姜性热，所以用干姜替换生姜。吴氏说：有人问，小柴胡汤近来被用来治疗伤寒发热，不分阴阳都使用它，为什么呢？柴胡味苦而性平，是治疗足少阳经伤寒发热的药，能清除半表半里的热邪，解除往来寒热以及轻微的日晡潮热。辅以黄芩的苦寒之性，以退热。用半夏、生姜的辛味，以驱退寒邪。用人参、大枣的甘温之性扶助正气，解除口渴、滋生津液，于是阴阳调和，邪气就解除了。但太阳经的表热、阳明经的标热，都不能用它解除。如果这样使用，难道能说没有害处吗？如果阳气虚寒而面红发热、脉沉、足冷的人服用它，马上就会陷入危急，怎能不谨慎呢！至于内里虚寒、大便不实、脉象细小无力的人，以及妇女新产后发热的人，都不可使用。凡是具有柴胡汤证而误用下法的，如

译果柴胡证仍未消失，就再服柴胡汤，必然先出现阵阵发冷，随后发热、出汗而病解。伤寒或中风出现柴胡证时，只要见到其中一项证候就可以使用，不必等到所有证候都具备。伤寒十多天，热邪结聚在里，又反复发冷发热的，给予大柴胡汤。只有结胸而没有明显高热的，这是水邪结聚在胸胁。如果只是头部微微出汗，就用大陷胸汤主治。大柴胡汤方。柴胡半斤，半夏半升（洗），黄芩、芍药各三两，生姜五两（切片），大枣十二枚（剖开），枳实四枚（炙）。以上七味药，用一斗二升水煎煮，取六升，去掉药渣，再煎，温服一升，每日服三次。有一个方子加入大黄二两；如果不加大黄，恐怕就不能称为大柴胡汤。成方有缓急、峻缓和轻重之别，医生应当根据当时情况斟酌使用。如果腹部大满、大实，坚硬并有燥屎，不用峻猛的药剂就不能通泄，因此有大小承气汤这样的峻剂。如果还没有达到大坚满的程度，只是邪热很重而需要攻下，又不能使用承气汤，必须用药力较轻缓的大柴胡汤来驱除邪热。医经说：“伤寒发热七八天，即使脉浮而数，也可以攻下，宜用大柴胡汤。” 又说：“太阳病经过十多天，反复误下两三次后，过了四五天柴胡证仍然存在的，先给予小柴胡汤。” 如果呕吐不止、心下拘急、郁闷而稍有烦躁，这是病邪尚未解除，可以用大柴胡汤攻下，便会痊愈。” 由此可知，大柴胡汤是攻下剂中药力较缓的一种。伤寒如果病势已经发展到可以攻下的程度，说明热邪有余，应当用苦味药使其归入心。如果热邪先入于心，要折减热邪，必以苦味药为主，所以以苦、平而微寒的柴胡为君药，以苦、寒的黄芩为臣药。《内经》说：“酸味和苦味能使邪气涌泄，属于阴；泄去实邪、折减热邪，必用酸味和苦味。” 所以用芍药、枳实作为佐药。辛味能发散，疏散逆乱之气必用辛味药。甘味能缓和，缓和正气必用甘味药。所以用辛温的半夏、生姜，以及甘温的大枣作为使药。有一个方子加入大黄，因为大黄有“将军”的称号，专门发挥荡涤作用，所以必须用大黄作为使药。有个人患伤寒，心中烦躁、喜欢呕吐，寒热往来，医生给他服小柴胡汤，病却没有消除。我说：“他的脉洪大而有力，热邪结在里，小柴胡汤怎么能把它去掉呢？” 仲景说：“伤寒十多天，热邪结在里，又反复发冷发热的，给予大柴胡汤，服三次病就会消除。” 这是因为大黄能够荡涤积蕴的热邪，是治疗伤寒的重要药物。王叔和说：“如果不用大黄，恐怕就不能称为大柴胡汤。” 必须用酒洗后生用，药力才强。张某问：大柴胡汤，对于内有烦躁、里有实邪的人，当然应该使用。那么对于呕吐而又腹泻的人，也使用它，是什么道理呢？治疗疾病的关键，无非是虚和实两种情况。里虚的人，即使大便困难，也不要攻下。里实的人，即使呕吐腹泻，也可以攻下。医经说：汗出过多就会大便困难，脉迟时还不能攻下。脉迟说明正气不足，也就是里气尚未充实，所以不能攻下。这种情况应当用大柴胡汤主治。凡是呕吐腹泻而心腹柔软的，属于里虚。呕吐并腹泻，且心下痞满坚硬的，是里实，当然应当攻下。何况太阳病经过十多天，反复误下两三次后，过了四五天柴胡证仍在，先用小柴胡汤。如果呕吐不止、心下拘急、郁闷而稍有烦躁，说明病邪尚未解除，给予大柴胡汤攻下就会痊愈。然而呕吐不止而稍有烦躁，说明里热已经很重，结聚在胃中，所以攻下就会痊愈。这两段所说的病证虽然有所不同，但里实的病机相同，都给予大柴胡汤，是适宜的。伤寒五六天，已经发过汗又再次攻下，胸胁胀满而微有

译结聚，小便不利，口渴却不呕吐，只是头部出汗，寒热往来，心中烦躁，这是病邪尚未解除，应以柴胡桂枝干姜汤主治。既然已经发过汗，邪势已经衰弱，即使因过早攻下而形成结聚，结聚也应当轻微。成无己的注释不够明白，所以在这里加以说明。柴胡桂枝干姜汤方。柴胡半斤，栝楼根四两，桂枝三两（去粗皮），牡蛎（煅），干姜、黄芩各二两，甘草一两（炙）。以上七味药，用一斗二升水煎煮，取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日服三次。第一次服药后稍感烦躁，第二次服药后出汗，病就会痊愈。《内经》说：热邪在体内过盛，就用苦寒药；取柴胡、黄芩的苦味，以解除传入表里的邪气。辛味和甘味能够发散并属阳；取桂枝、甘草的辛甘之性，以发散在表的邪气。咸味能够软坚；取牡蛎的咸味，以消除胸胁胀满。辛味能够润养；取干姜的辛味，以固护阳虚所致的汗出。津液不足而口渴，用苦味药使其坚固；取栝楼根的苦味，以生成津液。病人的脉微而涩，这是由于医生治疗不当造成的。医生让他大量发汗，又多次大幅度攻下，使其失血；病情应当表现为怕冷，后来又发热，而且没有停止的时候。夏季天气非常炎热，却想穿上夹衣。冬季天气非常寒冷，却想把衣服脱光。之所以这样，是因为阳气微弱就会怕冷，阴气虚弱就会发热。这是医生发汗过度，使阳气变得微弱。又大力攻下，使阴气变得虚弱。五月时阳气在体表，胃中虚冷；由于体内阳气微弱，不能抵抗寒冷，所以想穿夹衣。十一月时阳气在里，胃中烦热；由于体内阴气虚弱，不能抵抗热，所以想脱掉衣服。而且阴脉迟涩，所以知道这是失血。右手脉微，是大量发汗造成的，所以在应该怕冷时，即使盛夏也想穿夹衣。脉涩是大力攻下造成的，所以在怕冷之后发热时，即使严冬也想把身体裸露出来。这些都是失血、阳气微弱、阴气虚弱，不能抵抗寒冷和暑热，并不是病从盛夏拖延到严冬。胸胁痛。邪气传入里部，必定先从胸部到胁部，再依次经过心腹而进入胃。所以胸满多兼有表证，胁满多兼有半表半里证。如果误下后脉促、胸满，用桂枝去芍药汤。又有太阳与阳明合病，出现气喘、胸满的，不可攻下，宜用黄麻汤。这两种情况都属于表证，必须发汗，因为胸部仍接近体表。到了胁部，就不再说发汗，只需用和解法。医经说：如果胸满胁痛，或胸胁胀满不消，或者原本太阳病未解而传入少阳，出现胁下胀满、干呕、寒热往来、脉沉紧，都宜用小柴胡汤和解。一般来说，邪气刚进入里部，尚未停留而形成实邪，只是郁积产生胀满，用和解法就可以了。如果邪气停留在胸中，聚集成实，就非用吐法或下法不能痊愈。如果发汗或攻下后出现烦躁发热、胸中堵塞，应服栀子防汤。如果胸中痞满坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，这是胸中有寒，应服瓜蒂散。这两者都是催吐剂，但还应知道：栀子能吐出虚烦和停留的热气，瓜蒂能吐出痰实和停积的寒邪。太阳病十多天后，脉浮而细，喜欢睡卧，说明表邪已经解除。如果胸满胁痛，就给予小柴胡汤。脉浮的，给予麻黄汤。伤寒四五天，身体发热、怕风，头项强硬，胁下胀满，手足温暖而口渴的，应以小柴胡去半夏加人参栝楼根汤主治。伤寒五六天，兼有中风，寒热往来，胸胁胀满难受，不想吃东西，心中烦躁而喜欢呕吐；或者胸中烦躁但不呕吐，或者口渴，或者腹中胀满，或者胁下痞满坚硬，或者心中悸动、小便不利，或者不渴、身体微热，或者咳嗽，应以小柴胡汤主治。伤寒十三天仍未痊愈，胸胁胀满而呕吐，午后出现潮热，随后有轻微腹泻。这本来是柴胡证，攻下后不应腹泻，现在反而腹泻，可知医生用丸药攻下，治疗方

译法不当。潮热说明里有实邪，应先用小柴胡汤解除表邪，之后再用柴胡加芒硝汤主治。患病六七天，脉迟、浮而弱，怕风怕冷，手足温暖，医生多次攻下，仍不能进食，胁部胀满疼痛，面目及全身发黄，颈项强硬，小便困难，给予柴胡汤后，必然会出现下重。邪气循经传变，出现热邪、胁部胀满、干呕的，用大柴胡汤。太阳中风，出现腹泻、呕吐或呃逆的，必须等表证解除后才可以攻下。患者不断微微出汗，发作有一定时间，头痛，心下痞满坚硬，牵引胁下疼痛，干呕，气短，出汗而不怕冷，这是表证已解而里气尚未调和，宜用十枣汤。十枣汤方。芫花（炒黑）、甘遂、大防，各等分。以上药物研成细末，混合后再放入臼中，杵捣二三百下。先用一升水煮肥大的大枣十枚，取五六合，去掉枣渣，放入药末。体质强壮的人服一钱，体质虚弱的人服半钱，只用枣汤送服，在清晨服用。如果泻下得少，病没有消除，第二天再服，加五分。腹泻后用米粥调养。如果应该泻下却没有泻下，会使人腹胀，全身浮肿。从前杜壬问孙兆：“十枣汤究竟治疗什么病？” 孙兆说：“治疗太阳中风、表证已解而里气尚未调和。” 杜壬说：“凭什么知道里气没有调和？” 孙兆说：“头痛，心下痞满，胁下疼痛，干呕，出汗，由此知道里气没有调和。” 杜壬说：“您只是说了病证，但里气不和的原因才是关键，却始终没有说明。” 孙兆说：“我对这一点曾经不能决断，愿意听您开导说明。” 杜壬说：“所谓里气不和，大概是痰和燥气壅塞在中焦，所以出现头痛、干呕、气短、出汗，这是痰邪阻隔，非十枣汤不能治疗。但此汤不宜轻易使用，恐怕会在顷刻之间损伤人体，使用药物的人要谨慎。” 阳明病，出现潮热、大便稀溏、小便正常，而胸胁胀满不消的，应以小柴胡汤主治。阳明病，胁下坚硬胀满，不大便而呕吐，舌上有白苔的，用小柴胡汤。阳明中风，脉弦浮大，气短，腹部满胀，胁下及心部疼痛，长时间按压也感到气机不通，鼻干，不能出汗，喜欢睡卧，全身和眼睛都发黄，小便困难，有潮热，时时呃逆的，用小柴胡汤。如果脉只是浮而没有其他证候，用麻黄汤。本来口渴，饮水后想呕吐的，不可给予柴胡汤。吃了谷物就呃逆。不想饮水而呕吐的，属于柴胡证。如果是因为饮水而呕吐，说明水停留在心下。少阳病出现胁部胀满、干呕、寒热往来的，属于少阳证。厥阴伤寒，发热轻微，厥冷也轻微，指尖发冷，默默不想吃东西，烦躁了几天；小便通利，颜色发白，是热邪已经退了；想吃东西，就是病快痊愈了。如果厥冷并伴有呕吐、胸胁烦闷胀满，一定会便血（可用黄芩芍药汤、小柴胡汤、抵当汤）。吴绶治疗胁下疼痛时，加枳实、青皮、桔梗、芍药。胁下坚硬的，加牡蛎粉。如果更加怕冷、身体拘急，寒热往来而胸胁胀满的，加桂枝、白芍药，都是在小柴胡汤中加入。妇女发热恶寒，恰逢月经来潮，发热退去，脉搏迟缓，身体转凉，胁部胀满，像结胸的样子，并出现谵语的，针刺期门穴（见“谵语”条）。吐、泻、发汗以后，脉微弱，心下痞塞，胁部疼痛，气向上冲到咽喉，头晕昏冒，脉搏跳动而惊惕的，会形成痿病（见“痞”条）。泻下以后脉象弦的，一定会两胁拘急。胁下平素有疼痛，牵连到脐旁，疼痛牵引至小腹并进入阴部筋脉的，叫作脏结，属于死证（左右两侧是阴阳运行的道路，也是胁部所在）。如果宿有痞块停留在胁部，阴阳运行的道路就不通畅，所以邪气不能按经脉传递，而直接进入脏腑，因此会死亡。胸部胀满（见前面“胁满痛”条，其中兼有胁病的内容已经见于前文）。太阳与阳明合并发病，出现气喘和胸部胀满，不能用泻下法，宜用麻黄汤。阳气接受胸中的气，出现气喘和胸满，是阳气不能宣发，壅滞而上逆。心下满、腹满都属于实证，应当泻下；这里的胸满不是里实，所以不能泻下。虽然兼有阳明病，但与太阳病合并，仍属于表证，因此用麻黄汤发汗。发汗后如果又误用泻下法，出现烦热、胸中堵塞，宜用栀子豉汤。阳气接受胸中之气，发汗后又泻下，使阳气不足，邪热乘虚停留在胸中，凝结不散，所以烦热而胸中堵塞，用栀子豉汤使胸中邪气从吐法排出。病情像桂枝证，有发热、出汗、恶风，但头不痛、项不强，寸脉略浮，胸中痞塞坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸，这是胸中有寒，应当用吐法，宜用瓜蒂散。所谓像桂枝证，是指发热、汗出、恶风，说明邪在表；头痛、项强是桂枝证的表现，若头不痛、项不强，则说明邪气已不在表而传入里。浮脉主表，沉脉主里；现在寸脉略浮，说明邪气既不在表，也不在里，而在胸中。胸中与表相应，所以胸中有邪时，症状仍可像桂枝证，但寸脉略浮。又因胸中痞塞坚硬、气上冲咽喉、不能呼吸，可知寒邪停在胸中而不在表。《千金方》说，浮脉见于上部、胸心部位有填塞感，胸中胀满的，用吐法就会痊愈；所以用瓜蒂散吐出胸中邪气。若没有气上冲，就不能使用此方。太阳病，用泻下法后，脉促，胸部胀满，宜用桂枝去芍药汤（方剂论述见“恶寒”条）。若脉促但没有结胸，是病邪将要解除。泻下后胸部胀满、小便不利，若 还兼有烦躁、惊悸、谵语，身体沉重而不能翻身的，用柴胡加龙骨牡蛎汤（方剂论述见“惊”门）。若兼有呃逆和舌苔，是湿痹。阳明病出现潮热、大便稀溏、小便正常、胸

译胁胀满，属于阳明病（见“胁满痛”条）。少阳中风，两耳听不见，眼睛发红，胸中胀满而烦躁；如果误用吐法或泻下法，就会出现心悸惊恐。应当用救逆小柴胡去黄芩加茯苓汤。少阳经脉起于眼角，走入耳中；其分支向下进入胸中，贯穿膈肌。风邪损伤气，风邪又能化热；少阳中风时，气机壅滞并有热，所以耳聋、目赤、胸满而烦。邪在少阳，属于半表半里；用吐法解除烦闷会损伤气，气虚就会心悸；用泻下法消除胀满会损伤血，血虚就会惊恐。太阴病的表现是腹部胀满并呕吐，吃不下东西，自发性腹泻越来越重，有时腹部会自行疼痛。如果用泻下法，胸下必然会结聚坚硬。太阴病是阳邪传入里部。太阴经脉分布于胃中，邪气壅滞就形成腹满；邪气向上不能下降，就会呕吐、吃不下东西；邪气向下不能上升，就会自发性腹泻加重，有时腹部自行疼痛。阴邪阻塞在体内造成腹痛，就会持续疼痛。这里是阳邪在表，虽然也会疼痛，却不是持续不断的，只是腹部时不时自行疼痛。如果用泻下法，阴邪就会滞留在胸下，形成结聚坚硬。医经说：病发于阴证，却反而用泻下法，就会因此形成痞证。可用泻心汤、理中汤；原文又说“不渴”，并列举四逆汤。赵活人的《第十八问》中说：太阴是脾经，主要表现为胸膈胀闷。我曾读成无己《明理论》说：胸中接近体表，所以仲景说“气喘而胸满”的，用麻黄汤，属于表证，可以发汗。又说：胸胁胀满的，用小柴胡汤，属于半表半里证，可以用和解法。至于太阴病，只说腹满、呕吐、吃不下东西、腹部时常自行疼痛，或者腹满而咽干。由此看来，可以明确看出太阴病并不主宰胸部以上的病变。少阴病，出现腹泻、咽痛、胸满、心烦，宜用猪肤汤。少阴经脉从肾向上贯穿肝膈，进入肺中，然后沿着喉咙运行；它的分支从肺出来，联络心脏，注入胸中。邪气从阳经传入少阴，阴虚而有客热，所以出现腹泻、咽痛、胸满、心烦。应当用猪肤汤调和阴气、清散热邪。治疗咽痛的五个方剂，都很能解除病邪。厥阴病患者手足厥冷，脉象忽然变紧，是邪气结聚在胸中；心中胀满而烦躁，虽然饥饿却不能进食，病在胸中，应当用吐法，宜用瓜蒂散。手足厥冷是邪气内陷的表现；脉紧而牢属于实证，邪气进入腑中时脉会沉。现在脉象忽然变紧，可知邪气结聚在胸中而属于实证，所以心下胀满而烦躁。胃中没有邪气就容易饥饿；由于病在胸中，虽饥饿却不能吃东西，所以用瓜蒂散吐出胸中邪气。手足厥冷但脉不紧、并有胸痛的情况，应加以区别。发热轻微、厥冷轻微、胸胁烦闷胀满，是前面已经讲过的一种证候。吴氏治疗胸满多采用吐法：实证宜用瓜蒂散，虚证宜用人参芦；或者用香苏散送服一大碗，再用手探入咽喉催吐，也可以。凡伤寒三四天，病邪已经传入少阳经，脉弦、口苦、发热而胸部胀满的，宜用小柴胡汤。如果胸中胀闷，加枳实、桔梗各二钱，以疏利胸气。如果胸胁胀满而烦躁，加瓜蒌实三钱、黄连一钱半。《活人书》治疗胸满、气滞痞塞而不舒畅，只用枳壳、桔梗各二钱，生姜五片，名为枳壳汤。凡心脏以上、属于胸部的部位，宜用枳壳。心脏以下、属于胃部的部位，宜用枳实。因为枳壳能够疏泄位置最高的气，枳实能够疏泄位置最低的气。瓜蒌仁能够泻肺，是清除胸中痰垢的重要药物，所以胸满而烦时一定要加入。有一种方法治疗气滞痞塞、胸部胀满：用小麦麸一二升，与切成两半的生枳壳同炒至发热，去掉枳壳，用布包住热麸熨胸部，迅速更换热麸，气就容易消散而痊愈。胸痛。胸胁疼痛而耳聋，尺部脉象都弦，是少阳经受病（论述见“大法”；《活人书》说：应当用柴胡汤治疗）。胸中有各种实邪，胸中郁闷疼痛，不能进食，希望别人按压，反而有涎液；腹泻十多次，脉象反而迟缓，寸口脉微而稍滑，这种情况可以用吐法，腹泻就会停止。吐、

译泻以后，频频想吐，胸中疼痛，大便稀溏，腹部胀满而烦躁，宜用调胃承气汤（详见“呕”条）。耳聋。耳聋有两种：一种是反复过度发汗导致虚弱，另一种是少阳中风。胸胁疼痛、耳聋，寸部和尺部脉象都弦，是少阳经受病。尚未诊脉时，病人又用手遮护心胸；试着让他咳嗽却不能咳嗽的，一定是耳聋、听不见声音。之所以如此，是因为反复过度发汗导致虚弱（可用黄芪建中汤）。少阳中风，两耳听不见，眼睛发红，胸部胀满而烦躁的，不能用吐法或泻下法；吐下之后就会心悸惊恐（也可用小柴胡汤）。少阳与厥阴同时发病，耳聋、阴囊收缩而厥冷的，这是两感证。厥阴经的营卫不通，出现耳聋、阴囊收缩、神志不清，病情就危险了。湿温证的治疗在太阴，不能发汗；发汗后会不能说话、耳聋、不知道病痛所在，身体发青、面色改变，叫作重暍（可用白虎加苍术汤）。阳毒。阳毒的证候，是刚开始患病时邪毒就很深重，又遇到应当发汗却没有发汗、应当泻下却没有泻下，或者吐泻以后邪热乘虚而入，误服温热药，使毒热四处弥漫，就像抱着柴薪去救火，只会使火势蔓延。发展到六部脉沉而实、舌头卷曲并且焦黑、鼻孔中像有烟煤，身体和面部出现锦纹样斑疹，胡言乱语、径直奔走，翻墙上屋，登高歌唱，丢掉衣服狂奔，这些都是阳毒的证候。病在五天以内还可以治疗，到了六七天就不能治疗了。升麻鳖甲汤，治疗阳毒发病，面色发红并出现锦纹样斑疹，咽喉疼痛，吐出脓血。升麻（二两），当归、蜀椒（炒至出汗）、甘草（各一两），鳖甲（手指大小一片），雄黄（研末，半两）。以上六味药，用水四升，煎取一升，一次服下，发汗后即可痊愈。《肘后方》《千金方》的阳毒升麻汤有桂枝而没有鳖甲；治疗阴毒的甘草汤没有雄黄。附录。《活人书》的阳毒升麻汤，治疗伤寒一两天便形成阳毒，或服药吐泻后转变成阳毒，出现腰背疼痛、烦闷不安、面色发红、狂言奔走，或看见鬼，或腹泻；脉浮大而数，面部出现锦纹样斑疹，咽喉疼痛，排出脓血。五天以内可以治疗，七天就不能治疗了。升麻、犀角（锉薄片）、射干、黄芩、人参、甘草（各等分）。以上药物切碎，用水煎服；吃饭后一会儿再服一次，温暖覆盖手足，出汗后病就会解除；如果没有解除，就加重药量再服。阳毒栀子汤，治疗阳毒伤寒，发热，周身关节疼痛。升麻、黄芩、杏仁、石膏（各二钱），栀子、赤芍药、知母、大青（各一钱），甘草（五分），柴胡（一钱半）。以上药物切碎，每服用半两，加生姜五片、豉一百粒，一同煎服。大黄散，治疗阳毒伤寒尚未解除、热邪在里、神志恍惚如狂。大黄（一两半），桂心（七钱半），甘草（炙），芒硝、大腹皮、木通（各一两），桃仁（二十一枚）。以上药物切碎，用水煎服，以泻下为度。海葛根散，治疗阳毒，身体发热如火，头痛，烦躁口渴，咽喉干燥疼痛。葛根（七钱半），黄芩、大黄（醋炒）、甘草、栀子、朴硝（各半两）。以上药物切碎，用水煎服。《活人书》的黑奴丸，治疗时行病六七天仍未出汗，脉洪大或数，面红、眼痛、身体大热、烦躁，狂言乱语想要奔走，口渴非常严重；又过了五六天以上仍不解除，热邪结在胸中，牙关紧闭不能说话，成为坏伤寒，医生认为无法治疗；或者人的精气魂魄已经耗尽，但心下仍有温气，掰开嘴灌药使药咽下即可救活；兼治阳毒和发斑。麻黄（去节，泡，三两），大黄（二两），釜底煤（研），黄芩、芒硝、灶突墨（研）、梁上尘、小麦奴（各一两）。以上药物研成细末，用炼蜜制成丸剂，每丸像弹子那么大。用新汲取的水研服一丸；口渴的人给他冷水，让他全部饮下。过

译一会儿应当出现怕冷，怕冷结束后出汗，病就会痊愈。如果没有出汗，再服一丸，须稍微泻下才有效。小麦奴，就是小麦尚未成熟时，麦丛中没有长成麦粒的部分，捻碎后成为黑色粉末的东西。这种药必须是病人大渴，燥热比平常严重时，才可以服用。如果不口渴，服用它反而会造成灾祸。脉洪大、内外热邪郁结，舌头卷曲焦黑，鼻孔中像有烟煤时，可把布浸在水中，叠成数层，用新水浸湿，稍微拧去水分，敷在胸上；过一会儿布被蒸热了，再像前面一样浸冷后敷上，并不断换用新水，反复数十次。热势很重的，把病人放入水中，热势刚退就停止。这也是一种很好的方法。丹砂丸，治疗伤寒阴毒、阳毒的危重恶候。舶上硫黄、水银、太阴玄精石、太阳石（各一两），硝石（半两）。以上药物研成细末，放入无油的铫子中，用文火和武火炒制，使药物颜色均匀，像灰色，再研得极细。用生姜自然汁浸润，再用炊饼制丸，大小如绿豆。每次服五丸，用龙脑、生姜、蜂蜜调水送服，以压制药物的燥性。阳毒用枣汤送服。阴毒用白汤送服。白虎汤加人参，名为化斑汤。斑疹严重的，用青黛一物汤。咽喉疼痛的，用玄参升麻汤。青黛一物汤。青黛，取如枣子大小的一块，用新汲取的水研开服下。玄参升麻汤。升麻、玄参、甘草（各半两）。用水三盏煎至一盏半，去掉药渣后服用。陶氏说，阳毒伤寒服药无效，出现皮肤斑疹溃烂，手足皮肤全部脱落，身体像涂了朱砂，眼珠像火一样，燥热枯竭、濒临死亡，脉洪大而有力，昏迷不省人事，宜以三黄石膏汤为主治疗。也可以用升麻栀子汤催吐。如果热势很重，时而发狂、时而昏迷，牙关紧闭、咬牙，药物无法灌下，可用水浸敷法；等牙关稍微张开、狂乱稍微平定后再灌药，也很好。像黑奴丸这样的药不可轻易使用。《活人书》说，阳气独盛、阴气突然断绝，必然发燥热狂乱，奔走妄言，面红、咽痛、发斑，或出现赤黄色腹泻，脉洪实或滑而促，宜用酸味、苦味药物救护阴气。阳毒较轻的，用桔梗大黄汤。阳毒升麻汤。栀子仁汤。还有龙胆草一物汤。赵氏说：阳以阴为根，阴以阳为根。没有阳，阴就无法化生；没有阴，阳就无法产生。由此可见，阴阳二者不能互相缺少。仲景又说：“阳气先断绝，阴气随后断绝，这个人就会死亡，身体颜色一定发青。阴气先断绝，阳气随后耗竭，这个人就会死亡，身体颜色一定发红。” 由此可知，阴阳二气在人体中不能偏废而断绝；一旦断绝，就没有再生的道理。如今《活人书》论述阴毒时说阳气断绝，论述阳毒时说阴气断绝；既然已经断绝，就是不能治疗的证候，又哪里还需要用什么药呢？这大概是说阴证、阳证已经发展到深重的程度。又因为夹有毒气，所以称为阴毒、阳毒。因此所用药物都采用升麻、犀角、雄黄、大青之类来解除毒邪；这样，阳毒泄去后阴气恢复，阴毒泄去后阳气恢复，出一场大汗，病就会解除。《活人书》为什么不说：“阳气极盛、阴气极微，就是阳毒。阴气极盛、阳气极微，就是阴毒”，这样或许就不会把它说成阴阳气已经极度断绝的证候。

译《证治准绳》卷四十三。《子部·医家类·证治准绳》。钦定《四库全书》。《证治准绳》卷四十四。明代王肯堂撰写 伤寒 三阴总论 太阴病 三阴病有沿经传变而来的邪气，也有从内部直接感受的邪气。所谓传经，是指从太阳经传入的情况。所谓内感，是邪气直接侵入三阴经，并不是按照阳经的先后次序传来的，而是由于身体受寒、饮用冷物，损伤并扰乱胃气所致。它的脉象和证候，大体与伤寒外感证相似，但仔细辨别，还是很不相同的。不过这只是杂病，并不是伤寒热病因受寒而形成的证候。邪气的产生，有的产生于阴，有的产生于阳。产生于阳的，是由于遭受风、雨、寒、暑；产生于阴的，是由于饮食、居处以及阴阳失调、情志喜怒等因素。仲景说：“发热而怕冷，是病邪发生于阳；没有发热却怕冷，是病邪发生于阴。” 这种三阴内感证，从开始到结束都没有发热；即使有发热，也属于仲景所说的“反而发热”。再考察“始得之”这三个字，就可以看出来了。内感证从始至终只停留在一经，不再传变。为什么不传变呢？阳主动而阴主静，所以阳经可以传变，而阴经不传变。如果从伤寒的三阴三阳来说，所传变的只是表里、经络而已。何况风、寒等六气邪气侵犯人体，有时侵入阳经，有时进入阴络，哪里能确定谁先谁后呢？怎么可以只认定太阳经是受邪的开始呢？所以各经都能受邪，但邪气从太阳经开始的情况，比起从其他经开始的，毕竟更多。大概即使开始是从三阴经受邪而出现热证，最终也会传到阳明经，之后才停止。三阴经直接受寒，绝不会再发生传变。三阴经没有合并病，原因就在这里。王肯堂曾读张仲景《伤寒论》，其中论太阴病说：“腹泻而不口渴，属于太阴病，因为脏中有寒，应当用温法，适宜服用四逆汤一类的方剂。” 论少阴病说：“少阴病得病一两天，口中感觉正常，背部怕冷，应当用艾灸，主治宜用附子汤。少阴病，身体疼痛，手足发冷，骨节疼痛，脉象沉的，主治宜用附子汤。少阴病腹泻的，主治宜用白通汤。少阴病腹泻、脉微的，给予白通汤；如果腹泻不止，四肢厥冷、脉搏摸不到，并有干呕、烦躁，主治宜用白通加猪胆汁汤。少阴病腹泻而排出未消化的食物，里寒而外表发热，手足厥冷，脉微弱得将要断绝，身体反而不怕冷，面色发红，或腹痛，或干呕，或咽痛，或腹泻停止但脉仍未出现，主治宜用通脉四逆汤。少阴病，脉象沉的，应当赶快温治，适宜用四逆汤。” 论厥阴病说：“手足厥冷，脉细弱而将要断绝的，主治宜用当归四逆汤。大汗出，或者大便泄泻而出现厥冷的，主治宜用四逆汤。” 考察仲景这段论述，可知伤寒三阴病必然有寒证，适宜使用温热药剂。后来读刘守真的著作，其中说：“伤寒邪热在表，腑病属于阳；邪热在里，脏病属于阴。世俗荒谬地说有寒、热以及阴、阳的不同证候，误导人已经很久了。寒病是有的，但不是指汗病。寒病只是杂病，始终不能成为汗病。况且天地化生汗液的气，是阳热之气，不是阴寒之气所能产生的。即使仲景有使用四逆汤的证候，也是治疗表热里和时误用寒药、下得过早，导致表热入里、腹泻不止的情况，以及表热里寒、自发腹泻而应当赶快用四逆汤温暖里部的情况；腹泻停止、里部调和后，还要赶快解除表邪。所以仲景所说的四逆汤证中，又有可以用承气汤攻下的情况。因此，《伤寒论》直截了当地把伤寒说成热病，而不说有寒病。经典所说的三阴证，是邪热在脏、在里，因为脏和里属于阴，所以应当攻下热邪。《素问》论述伤寒热病有两篇，篇名都叫“热”，完全没有