证治准绳卷四

译用戏谑放荡、亲昵狎昵的话使他欢娱。恐惧可以治疗喜悦，用紧迫仓促、涉及死亡的话使他害怕。愤怒可以治疗思虑，用污辱、欺骗的话去触怒他。思虑可以治疗恐惧，用让他思考这个、关注那个的话转移他的恐惧。这五种方法，都必须使用诡诈奇异、无所不用其极的手段，才能震动人的耳目，改变人的视听。如果胸中没有才智和器识的人，也不敢使用这种方法。热可以治疗寒，寒可以治疗热，安逸可以治疗劳累，反复习惯可以治疗惊恐。经文说：惊恐应当用平常之法来平定。惊恐是因为突然遇到意外；如果让人反复看见、反复听见，就不会再惊恐了。例如丹溪先生曾治疗一名女子：订婚后，丈夫经商两年没有回来，她因此不吃饭、困倦卧床，像痴呆一样，其他方面没有疾病，只是面向里坐在床上。这是思虑导致气机结滞，单靠药物难以治好，必须遇到喜事才能解除；否则就让她发怒。【脾主思，思虑过度就会使脾气结滞而不想吃饭；愤怒属肝木，发怒则木气升发，可以冲开脾气。】于是故意激怒她，使她大怒哭了两个时辰左右，再设法使她情绪缓解，并给她服一剂药，她马上就要求进食了。不过，这种病即使已经好转，也一定要等到患者因喜悦而痊愈才算真正好了。于是便骗他说丈夫回来了，后来果然如此，病就没有再发作。又如张子和治疗一名妇女，她因长期思虑而不能入睡，张子和让人触怒她，妇人果然发怒了；当天晚上便困倦入睡，疗效迅速得如同回声和影子一样。只有因劳累而耗伤元气、因恐惧而使气散失的病，才难以治疗。喜悦的人少有疾病，是因为周身经脉舒展调和。又听说庄先生曾治疗一名因喜悦过度而患病的人。庄先生给他诊脉后，故意发出失声的声音，假装说：“我去取药，几天内都不会再来了。” 患者因此悲伤哭泣，后来病就痊愈了。《素问》说：“恐惧能够胜过喜悦。”这可以说是掌握了其中深奥关键的人了。这类病，《内经》本来就有自己的治疗方法，只是庸医废弃不用，已经很久了。幸亏刘河间、张子和、朱丹溪几位先生相继出现，这些道理才开始明白，后来的学习者应当知道应该从哪里着手。朱丹溪说：“冷气、滞气、逆气，都是肺受到火邪影响所致。气受到火炎向上的作用，只会上升而不能下降，熏蒸清道，严重时还会转变成危重的疾病。” 《太平惠民和剂局方》一类的方书常使用辛香燥热的药剂，以火来助长火势，造成这种后果，责任应归咎于谁呢？“气没有补法”，这是世俗流传的说法。因为气病常表现为痞闷、壅塞，似乎难以用补法治疗。却没有想到，正气虚弱，就不能推动运行，邪气和停滞之物便会黏着不去，因此形成疾病。医经说：强壮的人气机运行就会痊愈，怯弱的人则会因邪气停着而形成疾病。如果气虚怯弱而不用补法，气又凭什么能够运行呢？气属于阳，不可能本身带有寒性。气上升时却感觉恶寒，是因为阳气亢盛便会造成危害，阴气承接并制约它的结果。气有余便是火；说寒冷能够生气，是高阳生的错误说法。自己感觉有冷气从下向上升，并不是真正的寒冷。上升之气从肝中发出，其中夹带相火，自下而上，所以热势很重；火势极盛时反而像水，这是阳气亢盛而阴气加以防制的表现。【按：刘河间认为，气属于阳而主轻浮；各种躁动、扰乱、劳累和损伤，都是阳火变化的结果，因而出现精神狂乱、气机紊乱和发热等病。他又说，五种情志过度都能化火；他的治疗方法尤其能领会言外之意。凡是见到喜、怒、悲、恐、思所致的病证，都以平息心火为主要治法。至于劳累，是因活动而受伤；活动便属于阳。惊，是心受到惊骇；心便属于火。这两种病都必须以平息心火为主要治法。不懂这个道理的庸医，于是诋毁寒凉药物】气郁时，使用香附、苍术、抚芎。调理气机，使

译用木香。不过，木香味辛，药气能够上升；如果气郁而不能通达，本来适合使用它。如果是阴火向上冲，而使用木香，反而会助长火邪。所以必须使用黄柏、知母，并少量配伍木香作为辅助。气从左侧升起，是肝火。气机所致的刺痛都属于火，应在降火药中加入枳壳。要破除气滞，使用枳壳。枳壳能够损耗上部过盛的气，服两三剂就会停止；但恐怕损伤真气，所以只有气实的人可以服用。实热在体内，相火向上冲，表现得像气滞一样，应使用知母、黄柏、黄芩、黄连。阴虚兼气滞，应使用四物汤补血。因事情而气郁不舒、不能伸展并产生疼痛的，用木香调理疏达。因忧愁而产生痰气，使用香附五钱、瓜蒌一两、贝母和山楂各三钱、半夏一两。先天禀赋一向强壮而有气机刺痛的，使用枳壳、乌药。因瘀血而疼痛的，使用桃仁、红花、归头。要解除五脏的结滞之气，并补益少阴经的血，可将栀子炒至黑色，研成末，放入汤药中一同煎服，效果很好。刘河间说：妇女性情多执拗，所以气病较多。【宜先用正气天香汤引导治疗。戴复庵说：七情之气导致疾病，虽然根本上都是一气，但形成具体气病的原因会随着证候而变化】《三因方》论述得最为详细。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，称为七气。如果咽喉中有痰，像棉絮一样，咯不出来、咽不下去，都适合用四七汤。如果没有效果，再服丁沈透膈汤【体内有热者不宜使用】。明确知道是思虑过度所致的，宜用四七汤，去掉茯苓，加入半夏、人参。如果明确知道是因盛怒而成病，面色青黄，或两胁胀满，宜用调气散，或用四七汤加枳壳、木香各半钱。因惊恐而得病，心下悸动不安的，参见“惊悸”门。脉滑，多为血多而气少。脉涩，多为血少而气多。脉大，表示气血都多。脉小，表示气血都少。一开始诊察脉象就见沉脉，便知道是气病。如果脉沉而滑，说明气病兼有痰饮。脉弦软，或虚大、虚滑、脉弱，加上饮食不节、劳累过度、精神疲倦、四肢困乏，治疗原则应当是补益，可选用补中益气汤、调中益气汤、十全大补汤，夏季使用清暑益气汤，以及四君子汤、四物汤一类方剂，随证加减。脉结涩，或沉、弦、急，病势收敛，四肢、腹胁、腰胯之间有牵引样疼痛。疼痛到不能翻身转动，都是七情郁滞、跌闪损伤所致；应谨慎查明病因，随着证候进行疏导治疗。可选择三因七气汤、流气饮子、大七气汤、苏子降气汤、化气散、四磨汤、大玄胡汤使用。脉沉而滑、气病兼有痰饮的，可用二陈汤、桔梗半夏汤、四七汤，以及枳壳、乌药、紫苏、大腹皮、桑白皮之类的药物，随证加减。郁 《六元正纪大论》说：木郁应使其条达，火郁应使其发散，土郁应予以攻下，金郁应使其疏泄，水郁应加以制约。不过还要调理气机；对于过盛的，应加以折制，因为它有所畏惧，这就是所谓的泻法。王安道说：“木郁达之”等五句话，是治疗郁证的方法。“调其气”一句，是治疗郁证的补充方法。“过者折之”三句话，是调理气机的补充方法。这五种治法，医经虽然是针对由五运之气郁滞所致的疾病而提出的，但推广扩充开来，也未尝不能用于其他情况。而且各种疾病的发生，大多由郁滞引起。“郁”就是停滞不通的意思；有的是因所胜之气乘袭而形成郁滞，有的不是因外来乘袭，而是本身的气机自行郁结，这些都属于郁，难道只有五运变化才能造成郁吗？既然郁证不能拘泥于五运的变化，那么达之、发之、夺之、泄之、折之这些治法，本来就可以推广并充实使用。木郁达之，就是使它通畅。例如肝性急躁，怒气上逆而胁肋胀痛，或胀满并有火气不时向上炎升；用苦寒、辛散药治疗而不愈的，就使用升发药，再配合厥阴经的引经药，顺着病势采用从治法。又如久受风邪侵入中焦而发生完谷不化的泄泻，以及并非外风侵入、而是清阳之气下陷所致的完谷不化泄泻，都用轻扬的药剂升举并发散。以上这些，都是“达之”的方法。王氏认为，使用催吐法使气机条达，就是“木

译郁达之”。李东垣认为，食物堵塞胸中，食物属坤土，胸部属肺金之位；金主肃杀，与坤土都在上部，并且在天时旺盛。金能够克木，所以肝木生发之气伏藏在地下，这不就是木郁吗？把上焦属于阴土的食物吐出后，木气得到舒展，郁结便会消除，这就是“木郁达之”。我私下认为，王氏把“吐”解释为“达”，这一点不能不让人产生疑问：难道是因为肺金强盛而压制肝木吗？如果是这样，只需扶助肺气以提举肝气就可以了，不必催吐。难道是因为脾胃的浊气向下流，而少阳的清气不能上升吗？如果是这样，只需补益胃气、升举阳气即可，也不必催吐。即使木郁确实有使用催吐法的道理，如今把“吐”字概括为“达”字，岂不是所有木郁都应当使用催吐法了吗？这怎么可以呢？至于李东垣所说食物堵塞肺部，使金和土在上部旺盛而克制木气，这一点也不能不让人产生疑问。金克木是五行的常理，本来不必等到受到食物损伤之后才会发生。而且既然受到事物损伤，哪里有反而更加旺盛的道理？如果说把食物吐出是为了舒展木气，那么这实际上是针对木郁施治，而不是针对食物损伤施治。食物堵塞胸中而采用催吐法，正是《内经》所说“病邪在上部，就顺势使其越出”的意思，恐怕不必牵强引用木郁的说法来混淆它。火郁发之，就是用发汗法。也就是升举它。例如腠理闭塞、邪热郁结不散，就解表发汗，使邪热发散。又如龙雷之火在体内郁结太重，不是苦寒沉降的药剂能够治疗的，就使用升浮药，辅以甘温药，顺着火邪的性质采用从治法，使其势尽而停止。李东垣的升阳散火汤就是这种治法。以上这些，都是“发之”的方法。土郁夺之，就是攻下，强行削弱其势。例如邪热进入胃中，就用咸寒药剂攻下，使邪热排出。又如胸腹胀满、湿热在体内很重，而患者体格壮实、正气充足的，就用攻下法。如果病势强盛，不能一下子完全消除，就逐步削弱其势，使它衰退。又如湿热导致痢疾，若不是药力轻微的方剂所能治疗的，就采用攻下或强行削弱的方法，使病势平复。以上这些，都是“夺之”的方法。金郁泄之，就是渗泄并利小便，也就是疏通气机。例如肺金是肾水的上游源头，肺金受到火邪灼伤，肃降功能不能正常运行，水源郁滞而渗泄通道闭塞，就应清肃肺金之气，并用滋润药帮助利水。又如肺气壅满，胸部胀闷，只能仰面呼吸，若没有疏利肺气的药剂，就不足以使其通畅。以上这些，都是“泄之”的方法。王氏认为，渗泄、解表、利小便，都是“金郁泄之”。渗泄、利小便固然可以算作泄除金郁，但“解表”二字的意思我就不明白了。难道是因为人的皮毛属于肺，肺表受到邪气侵袭便形成金郁，所以解表就是泄除金郁吗？我认为如果这样说，那么凡是筋的疾病都应当是木郁，凡是肌肉的疾病都应当是土郁了吗？这两个字不合道理，现在删去。而且“解表”夹在“渗泄、利小便”之间，似乎把渗泄、利小便说成了两种治疗方法。如果把渗泄理解为滋养肺脏、生成肾水，把利小便理解为直接治疗膀胱，那么既然直接治疗膀胱的责任并不在肺，为什么还称为金郁呢？这也是说不通的。所以我把它改为：“渗泄并利小便。” 木郁折之，就是加以制约、削伐挫折，逐渐削弱它的势头。例如肿胀病，水气泛滥，因而渗泄通道被堵塞。水所不能胜过的是土；如今土气衰弱，不能制约水，所以反而受到水邪的侵犯。治疗时应当充实脾土，帮助其运化，使它能够制约水邪而不让水邪侵犯，这样渗泄通道通畅后，疾病才能痊愈。如果病势已经旺盛，不是上述方法能够立即制止的，就用利水药来削伐挫折它；或者采用去除郁积陈旧之物、开通汗孔、通利膀胱等方法，三种治法都使用，交替施治，使病势逐渐平复。王氏所说的抑制它、制约其上冲逆乱，正是要削弱并挫折水势泛滥的势头。充实土气属于守法，泄水属于攻

译法，三种治法兼用，就是根据情况或守或攻，扩大治法以取得胜利。守法、攻法以及或守或攻，虽然都是治水的方法，但如果不审察患者虚实、病程长短、病位深浅和兼夹情况，就任意施治，那么能够不失败的就很少了。五郁所致的疾病，固然已有相应方法可以治疗；但是邪气长期停留，正气必然受损。如今邪气虽然已经去除，正气难道能够立即恢复平衡吗？如果不能平调正气，使各脏腑各安其位，在治疗郁病之后恢复正常状态，那么还不能算完全掌握了治郁的方法。所以又说：调理气机时，如果调治之后气机仍有过亢而未能平服的，就应当增强它所不能胜过的因素来制约它。例如木气过盛，就应增强金气；金能制约木，木气就会平服。所谓“所不胜”，就是它所畏惧的因素。所以说：过盛的就要折损它，因为它畏惧这种制约。能够制约某物的，是那种物所希望的；被某物制约的，是那种物所不希望的。顺应它的愿望，它就舒畅；违背它的愿望，它就厌恶。现在用它所厌恶的因素去违逆它，所以说这就是所谓的泻法。王氏把咸味泻肾、酸味泻肝这一类说法作为解释，但还没有完全阐明其中的主旨。尽管如此，从“调其气”以下的内容，大概是《内经》的本意，所以我推求其义而作了这样的解释。如果把它扩展为应对各种变化的治法，就不一定完全如此了。《丹溪言》说，郁有六种：气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁。气郁，表现为胸胁疼痛，脉象沉而涩，宜用香附、苍术、抚芎。湿郁，表现为全身游走性疼痛，或关节疼痛，遇到阴寒天气就发作，脉象沉细，宜用苍术、川芎、白芷、茯苓。热郁，表现为视物昏花、小便发红，脉象沉数，宜用山栀、青黛、香附、苍术、抚芎。痰郁，活动就喘，寸口脉沉而滑，宜用海石、香附、南星、瓜蒌仁。血郁，表现为四肢无力、还能进食而大便发红，脉象芤，宜用桃仁、红花、青黛、川芎、香附。食郁，表现为嗳气带酸味、腹部胀满、不能进食，右寸脉紧而有力，宜用香附、苍术、山楂、神曲、针砂。以上治疗各种郁证的药，春季加防风，夏季加苦参，秋冬季加吴茱萸。苍术、抚芎，总能解除各种郁证。各种郁证都在中焦，使用苍术、抚芎开通并提升中焦气机，使其上升。假如食物停在气机之上，气机上升，食积自然就会消除；其他情况可以依此类推。有人问：方论按类别分门叙述证候，从未有“郁病”这个名称，现在却提出治疗六郁的药，这是为什么？回答说：人体气机的变化，就像天地间六淫那样可以分类；因此，所谓郁，也就是燥淫致病的另一种名称。燥，是阳明秋金之气所化生的性质。经典说：金与木，是万物生成和终结的始终。又说：木气运行到一定阶段之后，就有金气承接并制约它。万物的变化依从生发，万物的成就则依从肃杀。天地造化的规律中，生发之气与肃杀之气从未彼此分离，就像秤和砝码不能偏轻偏重一样。生发之气偏重、肃杀之气偏轻，气就会耗尽散失而不能收敛；肃杀之气偏重、生发之气偏轻，气就会收敛凝涩而不能通行，这就叫作郁。郁有外邪所致和内伤所致两类。外邪所致的，是《内经》所说的六气、五运之间相胜相克形成的郁，并与人体气机相应而发生疾病。治疗五郁的方法是：木郁要疏达，火郁要发越，水郁要折制，土郁要夺取，金郁要疏泄。内伤所致的，是人体先天真气与水谷之气共同分布于五脏，所谓五阳，就是金、木、水、火、土五行之气。五气各自主管一脏，而金、木二气总括了生发与肃杀的纲领。由于五种阳气又彼此相通，五气相互转运而形成二十五种阳气，于是每一脏所禀的一种五行之气，都各有生、长、化、收、藏的作用。虽然名义上各自发挥作用，但最终都必须归属于肺。肺属金，主管气，分统阴阳；它所化生的是燥，它的变化表现为收敛、凝涩。收敛凝涩会损害气机布散的功能，不仅生发之气不能上升，收敛之气也不能下降。所以经典说：“违逆秋气，太阴之气就不能收敛，肺气会焦

译躁胀满。” 又说：“各种气机的郁结，都属于肺。” 说的就是这个道理。现在看这部书所说的郁病，大多发生在中焦，以及治疗六郁通例所列的药物，确实抓住了要点。中焦就是脾胃，是水谷聚集之海；它效法天地生养万物，具备乾健的变化作用和坤静的品德，五脏之性齐备而形成冲和之气，五脏六腑都从这里得到禀受而生长。营气和卫气由水谷精微中精悍的部分化生，先天真气也由水谷之气得到充养。李东垣所说的人身清气、营气、运气、卫气和春季上升之气，都是胃气的不同名称。然而，各种气难道全都是胃气吗？只是因为它们都依靠胃气来资助生长罢了。脾胃居于中央，肺在上部，肾和肝在下部；凡是六淫、七情、劳役或妄动，使上下所属脏腑之气发生虚实、胜克的变化，影响到中焦时，中气总是先受损。因此，四脏中只要有一脏失去平衡，中气就不能保持调和，并且首先发生郁结。再加上饮食不节，痰饮停积，寒温失宜，脾胃本身受到损伤，所以中焦发生郁结的情况最多。现在使用这些药时兼顾升降，是因为想使气上升，必须先使它下降，然后才能上升；想使气下降，也必须先使它上升，然后才能下降。正如老子所说：“想要从它那里取得，必须先给予它。” 苍术是足阳明经的药，气味雄厚强烈而辛烈，能增强胃和脾的功能，开发水谷之气，功效最大。香附是阴血中的理气快药，降气最为迅速。一升一降，用来疏散郁结。抚芎归足厥阴经，能够直达三焦，使生发之气上至头目、下达血海，是沟通疏理阴阳气血的使药。然而，使用这些药并不只是为了开通中焦。胃主管把气输布到三阳经，脾主管把气输布到三阴经；脾胃既然布散了水谷之气，即使三阴三阳各经各脏腑受到燥金之气郁滞，也一定能借助胃气而得到疏通。天真之气等气机不能通达的，也一定能够得到舒展。况且苍术尤其能够直入各经，疏泄阳明经的湿邪，通行收敛凝涩之气。看这些治疗六郁的通例，其中升降、消导等方法，都是根据《内经》所说的气机变化而制定的，大概是为病邪尚未深入时设置的。如果气已耗损、血已衰少、津液已经枯竭，病势已经深入，难道还要让人拘守这些方法，而不根据病机的根本原则治疗，从有余处寻找原因，从不足处寻找原因，对盛实加以追究，对虚弱加以追究，反而一定要先按五郁的治法吗？否则，像前面所说的中风、伤寒等外邪病，尚且还要分虚实来论治，为什么郁病多属内伤，反而不分虚实呢？先生的意思应当不只是这样，只是编书的人不能把话完整记录下来。有人说：您说郁是燥淫的别称，刘河间又把怫郁归属于热，这是什么原因？回答说：燥这种气有凉燥和热燥之分；所谓燥，是秋风之气到来，大凉改变时令，气势肃杀而坚劲，生发之气不能舒展，草木收敛形态，人与万物的情状也是一样。在人身上，就表现为腠理闭密，内外涩滞，气和津液都不能顺畅滋润；因此，《原病式》把各种涩滞、枯涸、干燥、坚劲、皲裂、揭起的表现，都列在燥淫一条之下，顺从燥而发生变化，难道不是这样吗？《内经》说，少阴、少阳的热火之气下临时，肺气向上相从，白色出现而金气发挥作用，草木就呈青色。刘河间又说，六气不一定由某一气单独致病，各气可以相兼：有时风热偏盛，胜过湿而形成燥涩；有时肺受到火热，导致金气衰耗、津液减少而成燥；有时火热亢盛到极点，又兼有水气受损，反而闭塞而成燥；有时寒邪从外闭塞腠理，阳气郁滞而成燥，这种病在表时较重，也可进入内里；有时因吃生冷食物，阳气郁结在体内而形成燥热，这种病在肌肉里面较重，也可表现于体表；有时兼有湿邪，湿邪主导闭塞，于是导致气机怫郁而化热，并形成燥；有时兼有风邪，是因为热邪损伤肺金，肺金不能平制肝木，于是生风，风又胜湿而形成燥。《易经》说：使万物干燥的，没有什么比火更厉害。燥随着其他因素的性质而发生变化，说的就是这个意思吧？至于郁作为一种疾病，外在可见于六经、九窍和四肢，内在可涉及五脏六腑；大的如中风、突然发病、

译突然死亡、癫狂、劳瘵、消渴等病，小的直到各种疾病，无不由气和津液不能宣通所导致。治疗郁病的方法，因中外和风寒湿热等四气的不同而异：病在表的发汗，病在里的攻下，兼风邪的疏散，热邪初起的用寒法调和，热势严重的要防止阳气耗伤水液，养护津液、润燥，补益已经衰少的阴；兼湿邪的，要审察湿邪是太过还是不足，就像土地有旱涝之别。寒湿偏盛，就用苦味药使其燥化；并用辛温之品温散。湿邪不足而出现燥热的，就用辛味药润燥，用寒凉之法调治。总的说来，必须采用仲景的方法治疗，并且各自遵守所属经脉的气机规律，不要违背。然而，方论只叙述风、寒、湿、热四气所致的病，没有谈燥、火两种淫邪，大概是因为它只从四时当令之气伤人的角度来论述。秋季不说伤燥，反而说伤湿，是因为相火代替君火主持时令于暑季，所以只说热而不说火。像这样，连天气与四时相合的道理尚且不能阐明，何况能够进一步探究人体一气的变化，也像天气六淫那样加以分类呢？况且人体的燥、火两种淫邪，常常贯穿于风、寒、湿、热诸病之中，四气相互转化的情况尤其多见。为什么这样说呢？疾病表现为气机冲逆、奔迫急剧的，就属于火；气和津液不能通行的，就属于燥。火气在五种气之间游行，如果现在还不把它列出来说明，尚且不可以。至于燥，正是五行中金气所化，竟然也把它舍弃不论，这是什么道理呢？等到看他们所设立的气门，多数其实是燥、火两种淫邪所致的疾病，就可见他们不懂人体气机有六化六变的规律，难怪他们治疗气病的方法毫无头绪。诊察郁病，脉多沉伏；郁在上部，脉见于寸部；郁在中部，脉见于关部；郁在下部，脉见于尺部。郁病的脉象有时促，有时结，有时涩而兼滑。伯仁说：气血、食积、痰饮之中，只要有一样停留阻滞，脉就一定会因此出现停滞、涩滞。但应当进一步观察脉是否有神；所谓有神，就是有胃气。痞是腹中胀满，胀满有形；胸痹则是心下痞塞，痞塞无形。（附在正文之后。） 有人问：“痞属于哪一脏的邪气？属于哪一种气？” 回答说：“我曾考察《内经》，其中说阳明之气复盛时，会出现心痛、痞满，注家解释为清气不足而内热郁结于外；太阳之气复盛时，心胃产生寒邪，出现心痛、痞闷，注家解释为心气在内被火炽灼。在备化之纪，会发生痞病；在卑监之纪，会出现湿邪留滞、胀满痞塞。太阴之气所到之处，会出现水饮积聚、痞塞隔阻，注家都解释为阴气胜过阳气。由此看来，受病的脏是心和脾；因而导致气机怫郁、壅塞不通而形成痞的，是火和湿。至于导致疾病的邪气来源，就不能用一句话概括：天气的六淫外感、人体五邪相互乘袭、阴阳偏盛偏衰，以及饮食和七情失节，都足以扰乱火土之气。心的阳气属火，主管血；脾的阴气属土，主管湿。凡是损伤心阳，就会使火气郁结而血液凝滞；损伤脾阴，就会使土气壅塞而湿邪聚集。这两脏的病变相距不过方寸之间，但位于太阴、太阳之分的上下不同，治疗方法也就不能相同。为什么呢？《金匮要略·水病篇》说：“心下坚硬，大小像盘子，边缘像旋转的杯子，这是水饮造成的。” 两条所说的话相同，但其中一条上面有“气分”二字，采用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗，因为这是水寒之邪闭结气海，导致阳气不能布散、营卫不能运行；另一条采用枳术汤，是因为中焦水液停留、脾土壅塞的缘故。又《胸痹篇》说：“胸痹，心窝部痞塞，气留滞结聚在胸中，胸部胀满，胁下的气向上冲撞心脏，用枳实薤白桂枝汤主治，人参汤也主治。” 同一种证候列出两个方剂，推究其中的意思，大概是气留滞结聚在胸中而病情较重时，就必须补益中焦。又说：“心中痞塞，各种逆气使心部像悬吊般疼痛，用桂枝生姜枳实汤主治。” 《伤寒论》中说：“病人手足厥冷，脉象[疑为‘紧’]，邪气结聚在胸中的，应当用吐法；脉象浮大，心

译窝部反而坚硬，并且热邪属于脏腑的，应当用下法。” 这两种情况都是未经发汗、攻下却出现痞满，只因邪气所在有上有下，所以采用吐法和下法不同。如果经过发汗、攻下后心窝部痞塞，就用各种泻心汤。总的说来，痞和结胸都有胀满坚硬的表现，但结胸用涌吐法治疗；难道仲景治疗痞证也是针对心、脾二脏，顺应火土阴阳的关系吗？应当根据各自的情况适宜地治疗：病位在上者使其越出，病位在下者使其排泄；上部气不足，就推动并[疑为‘升扬’]它；下部气不足，就用温法使其运行；病位在上者抑制它，病位在下者提升它；郁滞的使其疏开，结聚的使其解散；寒证用温法治疗，热证用寒法治疗；虚证就补，实证就泻，随着病情变化灵活应变来治疗。东垣说：“所谓痞，就是心窝部胀满而不疼痛。太阴属湿，主壅塞，这是脾土之邪聚于心窝部而形成痞满。” 伤寒病下得太早，也会形成痞，这是寒邪损伤营血所致。营，就是血。心主血，邪气侵入营血本位，所以形成心窝部痞闷。仲景制定了几个泻心汤方，都用黄连来泻除心窝部的土邪，疗效就像回声应声、鼓槌击鼓一样迅速。所以《活人书》说：确知是痞证，先用桔梗枳壳汤，并不是说这个方专门治疗痞证。这是因为先前误用下法，必然形成痞证，邪气将要下陷并侵入胸中，所以先用药截断并驱散邪气，使它不至于形成痞。“先”这个字，是说要及早使用。如果痞证已经形成才使用它，就晚了；不仅不能消除痞，反而会损伤胸中的正气，这时应当用仲景治疗痞证的方药。经典说：察看邪气所在的部位并加以调治，说的正是这个道理。不只是伤寒如此，至于酒食积滞等杂病，下法用得过度，也会形成痞伤。这是因为过度攻下会损失阴液；所谓亡阴，是指脾胃运化水谷所需的阴液损失。所以胸中的气因虚弱而向下陷入心的部位，就导致心窝部痞塞，应当升提胃气，并兼用补血药。如果完全使用理气药来疏导，痞塞反而会更加严重。严重时又反复攻下，气就会更加下陷，必然转变为中焦胀满膨胀，这些都不是正确的治法。痞证还分虚实：实痞而大便闭结的，用厚朴枳实汤主治；虚痞而大便通利的，用白[疑为‘芍’]陈皮汤主治。如果是饮食损伤脾胃而导致痞闷，应当消食导滞，去除胸中的堵塞；气向上逆，心中懊恼不适而想吐的，就用吐法，这就是所谓病在上部，顺势使其越出的意思。海藏说：治疗痞证，只需用补益中焦脾土的血药来治疗，这个方法没有比它更好的了。伤寒所致的痞证，源自血分；杂病所致的痞证，也源自血分。虽然都属于血证，但伤寒的病变是由外向内、由有形发展到无形，所以无形的气证用苦味药疏泄，有形的血证用辛甘药疏散。中焦胀满的不要吃甘味药；没有中焦胀满的，仍然应当吃甘味药。所谓中满，就是腹部胀满。如果只是自己感觉胀满，而外表没有腹部胀大的形态，就不是中满，而是没有真正的中焦胀满。没有中焦胀满而只有痞满的，仍属病证，可以用甘味药治疗。主方：黄芪补中汤，加柴胡、升麻。天地之气不相交会就形成痞；现在用猪苓、泽泻从九天之上向下降，用柴胡、升麻从九地之下向上升，就可以使否卦转为泰卦。无形的气证用苦味药疏泄，如枳实、黄连之类，以及大消痞丸、黄连消痞丸、失笑丸。有形的血证用辛味、甘味药疏散，如枳实理中丸、人参汤、半夏泻心汤。伤寒五六天，不论已经攻下还是尚未攻下，出现心窝部痞满的，用泻心汤，或用小柴胡汤加枳实、桔梗主治。少阴病面色发红、下利、心窝部痞塞的，按泻心汤加减法处理。易老单用防心汤，采用钱氏的方法，之后再根据症状加减。烦躁的加山栀，躁动的加香附、防风，呕吐的加半夏，胀满的加枳实、厚朴，腹痛的加[疑为‘芍’]药。脉迟的加附子，下焦寒的加干姜，大便坚硬的加大黄。如果使用姜、附子，应先煎煮至熟，

译使热性不致上冲，然后再加入黄连同用。痞塞而头目不清的，用上清散主治。胸中不利的，都应从疏解表邪方面治疗。饮食损伤脾胃而痞闷较轻的，用大消痞丸、枳术丸、回金丸之类；病情较重的，宜考虑攻下；需要吐下的，用槟榔丸、煮黄丸；需要催吐的，用二陈汤和瓜蒂散以探吐。如果因酒食积滞等杂病而攻下过度，也会形成痞满，应当升提胃气，并兼用补血药。湿证表现为四肢困重、小便短少，应当用平胃散、五苓散合用以渗利湿邪。郁证用越鞠丸。热证表现为烦躁、口渴、小便发红，用苦寒药泄热，如大消痞丸【煎汤时使用黄连，并用葛根、升麻使邪热向外发散】；大便结滞就立即使其通利。寒证表现为中焦清冷，用辛味、甘味药疏散寒邪，如枳实理中丸、挝脾汤加丁香，或丁沉透膈汤。戴复庵认为，各种痞塞和噎膈，都是痰被气激而向上，气又被痰阻隔而停滞；痰与气相互搏结而不能流通，都适宜用二陈汤加枳实、砂仁、木香，或用木香流气饮加入竹[疑为‘沥’]、姜汁服用。因七情所伤，结聚停滞而成病，出现痞塞胀闷的，宜用四七汤或导痰汤加木香半钱，或服下来复丹。脾胃虚弱、运化转输失调而形成痞证的，宜用四君子汤。因劳累、疲倦而损伤脾胃的，用补中益气汤。大病之后元气尚未恢复而出现痞证的，也适宜用此方。诊脉时右关部多见弦而迟的脉象，必然心窝部坚硬；这是肝木克制脾土，涎液[原文“涎闲”字样疑误]郁结停留在脏腑，气机不舒畅便形成痞证，宜用木香顺气汤。兼有瘀血的，多用牡丹皮、江西红曲、麦芽【炒后研末】、香附【用童便制】、桔梗、川通草、穿山甲、番降香、红花、山楂肉、苏木，各用约一钱；以酒、童便各一钟煎服，病重的加大黄，临服时加入韭菜汁、桃仁泥。凡是在大怒之后形成痞证的，都可以服用这个方。胸痹是心窝部胀满而不痛；心窝部胀满而疼痛的，叫作胸痹。《金匮方》说，胸痹表现为胸中气机堵塞、呼吸短促，用茯苓杏仁甘草汤主治。用橘枳姜汤主治。胸痹时有缓急变化的，用薏苡仁附子散主治【这两条没有说疼痛】；支饮而胸部胀满的，用枳朴大黄汤主治【没有说胸痹】；胸痹这种病，会出现喘息。喘息、咳嗽、吐唾液，胸背疼痛，呼吸短促，寸口脉沉而迟，关部脉稍紧而数的，用栝楼薤白白酒汤主治。胸痹导致不能平卧，心痛贯穿到背部的，用栝楼薤白半夏汤主治。胸痹，心中痞塞，气留滞结聚在胸中，胸部胀满，胁下的气向上冲撞心脏，用枳实薤白桂枝汤主治，人参汤也主治。单用瓜蒌，取成熟的瓜蒌子炒制，连皮煎服或制成丸剂，最能荡涤胸中的污浊黏腻。水肿、胀满总论。许学士说：脐部、腹部和四肢都肿的叫水；只有腹部胀大而四肢不太肿的叫蛊，蛊就是胀病。但是胀病也有头面和手足全部肿胀的情况。大致说来，先出现头面、足部肿，后来腹部胀大的，是水病；先出现腹部胀大，后来四肢肿的，是胀病。《灵枢经·五癃津液篇》说：黄帝问道：“水谷进入口中，输送到肠胃，其中的液体分为五类。天气寒冷、衣服单薄时，液体化为尿和气；天气炎热、衣服厚时，液体化为汗；悲哀时气机郁并，液体化为眼泪；体内发热、胃气舒缓时，液体化为唾液；邪气在体内逆乱时，气因而闭塞不运行；气不运行，就形成水肿和胀满。我知道情况是这样，却不知道它是由什么产生的，希望听听其中的道理。” 岐伯说：“水谷都进入口中，五味各不相同，分别流入相应的通道，津液也各自循着自己的道路运行。所以三焦输布气来温养肌肉、充养皮肤；其中流动而不能运行到全身的，就成为液。天气暑热、衣服厚时，腠理张开，所以汗液排出；寒气停留在分肉之间，津液聚集成水沫，就会产生疼痛。天气寒冷时腠理闭合，气和湿不能运行，水液向下停留在膀胱，就成为尿和气。

译五脏六腑中，心是主宰，耳负责听，眼负责观察，肺像辅佐，肝像将领，脾像护卫，肾主司人体外部。所以五脏六腑的津液最终都向上渗注到眼睛。心中悲哀而气机郁并，心系就会拘急；心系拘急，肺就会上提；肺上提，津液就会向上泛溢。心系和肺不能一直上提，忽上忽下，所以会咳嗽并流泪。体内发热时，胃中消化水谷；水谷被消化后，肠中之虫上下活动，肠胃因而充胀，所以胃气舒缓；胃气舒缓就会使气向上逆，所以唾液流出。五谷的津液调和而成的膏脂，向内渗入骨腔，补益脑髓，又向下流到阴部和大腿内侧。阴阳失调，就会使津液溢出并向下流入阴部，骨髓和津液都逐渐减少；下流过度就会虚弱，所以腰背疼痛、小腿酸痛。阴阳之气的通道不通，四海闭塞，三焦不能疏泄，津液不能化生，水谷聚集在肠胃中，经过回肠分流后停留在下焦，不能渗入膀胱，于是下焦胀满；水液外溢，就形成水肿胀满。《水胀篇》说：黄帝问岐伯：“水病与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水怎样区别？” 岐伯回答：“水病刚开始时，眼眶上方浮肿，像刚睡醒的样子；颈部脉搏跳动，时常咳嗽，阴部和大腿内侧发冷，脚和小腿肿胀，腹部才逐渐胀大；出现这些情况，水病就已经形成了。用手按压腹部，手一松开就随手隆起，像包着水一样，这就是它的征候。” 黄帝问：“肤胀怎样诊察？” 岐伯说：“肤胀是寒气侵入皮肤之间，皮肤[原文“▯▯”字样疑误]松软而不坚实；腹部胀大，全身肿胀，皮肤增厚；按压腹部凹陷而不起，腹部肤色不变，这就是它的征候。” 鼓胀是什么样的？” 岐伯说：“腹部胀大，身体也全部胀大，其胀大程度与肤胀相同。面色青黄，腹部青筋显露，这就是它的征候。” 肠覃是什么样的？” 岐伯说：“寒气停留在肠道外，与卫气相搏，气不能正常运行，于是有所牵系、偏聚并向内附着，恶邪由此产生，息肉也随之形成。它刚开始生长时像鸡蛋那么大，逐渐增大，长成后像怀孕的形状；时间久的可历经一年，按压坚硬，推之可以移动，月经仍按时来潮，这就是它的征候。” 石瘕是什么样的？” 岐伯说：“石瘕生在胞宫内，寒气侵入子门，子门闭塞，气不能通行；应当排出的恶血不能排出，败血凝结停留，日渐增大，形状像怀孕，月经不能按时来潮。这些病都发生在女子身上，可以用引导的方法使其排下。” 黄帝问：“肤胀、鼓胀可以针刺治疗吗？” 岐伯说：“先察明胀病所涉及的血络，然后调理经脉，针刺以去除其中的瘀血络脉【石水病表现为脐部以下肿胀，脉象沉】。” 水肿。《素问·汤液醪醴论》黄帝说：“有一种病不是从毫毛、腠理开始，而是五脏的阳气已经耗竭，津液充满胸腹，神魄孤独地居于体内，精气孤立于内，气在外耗损，形体不能与衣服相贴合；四肢拘急而牵动内脏，这是气阻滞在内、形体病变显露于外，应该怎样治疗？” 岐伯说：“使气血升降出入恢复平衡，去除郁积和陈旧瘀滞，防止四肢剧烈活动，穿温暖的衣服，在病变部位采用缪刺，以恢复形体；开通汗孔，疏通膀胱，精气按时服用，五脏阳气得以布散，疏通涤荡五脏，所以精气自然生成，形体自然充盛，骨肉相互维持，元气才会平和。” 解释说：所谓不是从毫毛开始，是说明邪气不是从腠理侵入，而是水液从体内向外溢出。五脏阳气衰竭，是由于脾胃虚弱。脾胃属土，按照天地的法则生养万物。因此水谷进入胃中，清阳之气化为气，浊阴之物形成滋味；五脏承受水谷之气，称为阳，承受水谷之味，称为精。经文所说的“五阳”，就是胃脘的阳气。气调和了，精才能生成；如今不能承受水谷之气，就没有气可以生成；不能承受五味，就没有精可以化生。肺主管气，魄藏在肺中；没有气，魄就只能孤独地停留

译注文说：肾主管下焦，膀胱是其腑，主管水液的分别输注，并通过前后二阴开窍。因此肾气能够气化，二阴就通畅；二阴闭塞，胃就会胀满，所以说肾是胃的关口。关口闭塞就会水液积聚，然而气机停滞、水液泛溢的道理，还有可以说明之处。这应当是下焦之气的作用吧？为什么这样说呢？《灵枢·本输》篇说：少阳经属于肾，向上联系肺，所以兼联两个脏。三焦是疏通水道的腑，水道由此出发，归属于膀胱；三焦是一个没有相配脏器的孤腑。《宣明五气》篇说，下焦水液泛溢就会成为水病。注文认为，水液分别输注的地方若气机闭塞、不能排泄，水液就会泛溢而成为水病。又说：三焦有病，腹中气机胀满，小腹尤其坚硬，不能排尿；病势窘迫，水液泛溢而停留，就形成胀病。由此看来，下焦少阳经的气，应当属于相火的化生作用。六气之中，只有相火有经而没有相应的脏腑，运行于五脏六腑之间，所以说少阳是游行之部。它的经脉在上部，分布于膻中，散布并联络心包；在下部，从委阳穴出发，向上联络膀胱。这难道不是在上辅助天道施行化育，在下辅助地道生长发育，并与手厥阴互为表里，来推动各经运行的吗？所以肾经受到邪气侵袭，下焦的火气就会郁滞。火气郁滞，水液精微就不能布散到全身，于是水液聚集。火气郁滞久了必然会发作；发作时就会与冲脉中属于火的部分一同逆行向上。冲脉是十二经脉汇聚之海；它在上部的循行通达颈项额头，渗入各阳经，灌注各种精气；它在下部与少阳经一起下行到足部，渗入三阴经，灌注各条络脉。于是水液随着火气泛溢，向上积聚在肺中，形成喘促、呼吸困难、不能平卧；又散聚在阴络，形成浮肿；并随着五脏的虚弱之处进入并聚集，形成五脏胀。像这样的疾病，都是相火泛滥水液而引起的。如果没有相火，水液就不会泛溢，只会成为水液积聚的病。如《内经》所说，阴阳相结而偏斜，阴多阳少，叫作石水，表现为小腹肿胀；三阴经相结而寒盛，也会成为水病；肾脉、肝脉都沉，也属于石水一类。我又推究肾气不能气化的原因，多是四时之气相互乘袭而损害肾气。胃是肾的相胜之脏：有时湿热过盛损伤胃，有时胃气不足下陷而损害肾，有时心火过旺向下乘袭并欺侮肾，有时燥金收敛涩滞，有时风木摇动侵扰；再加上劳作、房事、七情和外感，都足以导致肾气不足。胃的关口不只是因为肾气不能气化才闭塞；胃本身有病时，这个关口也会自行闭塞。这样，水液不必等到肾水产生，所饮入的水也会自行聚集。胃主管中焦，是水谷汇聚之海；胃气调和，升降、出纳的气机就能运行，水谷和津液便各自沿着相应的道路输送、排泄。胃气不调和，出纳水谷的关口都不通利，所以水谷中的津液全部积聚，变成水液。《灵枢·经脉篇》说：“胃所产生的疾病，有腹部胀大、水肿，以及膝盖和膑骨肿痛。” 《津液篇》说：“五谷所化的津液，因为阴阳不调和，气的通道不通，四海闭塞，三焦不能疏泄，津液不能化生；水谷一起停留在肠胃之中，滞留于下焦，不能渗入膀胱，于是下焦胀满；水液泛溢，就成为水胀。” 王叔和《脉经》说：“脾常常怀抱着它的孩子，孩子就是肺金。孩子害怕火，受到火伤便向下躲入水中；木害怕金乘袭，受到金伤便在下部形成荆棘。脾又害怕木，于是退居一隅，水液便向上泛溢而形成胀病。” 综合这些论述来看，所谓“关门不利”等说法，大概是因为两个脏相互影响而形成的。第三章问：“各种水病都产生于肾吗？” 回答说：“肾是属阴的脏。地气向上升腾，归属于肾，并由肾生成水液。” 所以说：“至阴之气躁动而劳累过度，肾就会出汗。肾汗出后遇到风，汗气在内不能进入脏腑，在外又不能越出皮肤，便停留在玄府[原文“▯府”字形疑为“玄府”]，运行于皮下，传变为浮肿；病根在肾，这种病叫作风水。” 从这一章所说的“地气

译向上升腾”来看，是指人的形体都承受大地的阴气而生成。肾位于五脏的下部，是至阴之脏，主管水液并生成津液；因此津液运行于全身，就像水在地下流行一样。五气所化生的五种液体，都归属于肾。如今由于劳累所生的火气逼迫肾中津液，使其发出成为汗；又遇到风，玄府闭塞，汗与风相互搏结，于是凝结在皮肤之间。这样，五气所化生的新旧津液便都聚集在一起，形成水液。按照这个道理类推，肾气劳损并不只有房事这一种情况；例如夜间行走而过度劳累、涉水、跌倒、负重、长途行走、极度愤怒、惊恐等，难道不会使肾中津液越出体表，也因此遇到风吗？这是圣人的话简要而含义广博，举出一例便可以推知十类情况。又考察《评热篇》说：“有患肾风的人，面部浮肿而胀痛，言语受到阻碍；这是虚证，不应当针刺。若不应针刺却强行针刺，五日以后邪气必然到达；邪气一到，就必然气短，时而发热。发热时，热势从胸背向上达到头部，并且出汗。” 手部发热，口干，口中发苦而口渴，小便发黄，眼睛下面肿胀，腹中鸣响，身体沉重，难以行走；月经不来，心烦而不能进食，不能平躺；平躺就会咳嗽。这种病名叫风水。这是肾虚，不可妄加治疗。如果强行治疗，阴会更加虚弱，阳邪必然乘虚聚集，进而波及五脏，于是转变为具有这些发热表现的热病。根据前后所说的各种水液泛溢之病类比推求，没有一种不是因肾虚而发生的。假如不顾肾虚，便贸然攻逐水邪，就会使阴气更加虚弱。正气虚弱，各种邪气都能乘虚侵入，于是转而产生其他疾病。《内经》又说，肝肾两脉都浮，是风水；这尤其说明阴虚已经很严重。为什么这样说呢？肾、肝两脏同居下焦；肾属阴，主静，所以脉象沉；肝属阳，主动，所以脉象浮。阴气容易亏乏，阳气容易偏盛，是因为这两个脏都具有相火。如果相火被扰动而失去正常状态，扰动肾中相火，就像龙火进入大海，因此水随火势而龙火升腾；扰动肝中相火，就像雷火从地下发出，狂风骤然发生，因此水液像波涛一样涌动。如今水液随着风邪运行，所以肝脉、肾脉都呈浮象。王冰注文认为这是风邪侵袭下部，似乎把它当作水风之邪；世人却不知道还有肝木内动所发的风。《灵枢·水胀篇》列有水胀、肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水等病。治疗肤胀、鼓胀，应先泻除胀病所涉及的血络中的瘀血，随后调理经脉；针刺的目的就是去除这些血络中的血。由此看来，这里的肤胀，与《胀论篇》所说的营气循行于脉、卫气逆行而形成脉胀；卫气与经脉并行、循着分肉运行而形成肤胀，是相同的。针刺足三里并泻之，病位近的泻一次，病位远的泻三次；不论虚证、实证，医者的关键都在于迅速泻刺。本篇所说的鼓胀，病状也与《腹胀论》中所说的鼓胀相同。后者用鸡矢醴治疗，服一剂便见效，服两剂病就痊愈。如果饮食没有节制，即使病已经痊愈，病气仍会再次聚集于腹中。为什么本篇治疗这两种证候，都先泻去胀病所涉及的血络，刺出其中的血，然后再调理经脉；这样的不同究竟是什么原因呢？大概是因为，前者属于气聚集的疾病；这里则是气停滞并与血相互搏结，所以血凝结在络脉，气凝结在经脉，水液随之生成而形成胀病，因此治法不同。仲景说：风水病的脉象自然浮起，外在症状是骨节疼痛、怕风。《针经·论疾诊尺篇》说：观察患者眼窝上方微微浮肿，像刚睡醒的样子；颈部脉搏跳动，时时咳嗽；按压其手足肿胀处，凹陷不能立即恢复，这是风邪导致的皮肤胀。仲景又说：太阴病脉浮而紧，按常理应当骨节疼痛，但反而不痛；身体反而沉重酸楚；患者不口渴，出汗后就会痊愈，这叫风水。风水病脉浮、身体沉重、出汗、怕风的，用防己黄芪汤主治。风水病若风邪急迫，全身都肿，脉浮、不口渴，持续自汗出，没有明显高热，用越婢汤主治。怕风的，加附子一枚，炮制。〔续法：风水病身体浮肿，发作停止没有规律，肢体关节疼痛，气逆上冲而喘促急迫，用大腹皮散主治。风水毒邪

译，全身肿胀满闷，用楮白皮散主治。皮水病的脉象也浮，外在症状是浮肿，按压时凹陷可没入手指，不怕风，腹部像鼓一样胀，不口渴，应当发汗。〔又说：口渴而不怕冷的，这是皮水。一般说来，风水应当怕冷而不口渴，皮水则不怕冷而口渴。假如皮水病不口渴，也应当发汗。皮水病表现为四肢肿胀，水气停留在皮肤之中，四肢轻微颤动的，用防己茯苓汤主治。厥冷而兼有皮水的，用蒲灰散主治。〔续法：皮水病身体和面目全都浮肿，用木香丸主治。〕正水病的脉象沉而迟，外在症状是自行喘息。石水病的脉象自然沉，外在症状是腹部胀满而不喘。〔《大奇论》说：肾脉、肝脉都沉，是石水；都浮，是风水。〕 〔续法：石水病四肢细瘦而腹部独自肿大，用海蛤丸主治。石水病腹部光滑紧急，像鼓一样胀，大小便涩滞，用槟榔散主治。〕黄汗病脉沉而迟，身体发热，胸部胀满，四肢、头面肿胀，久治不愈，必然发展为痈肿。〔又说：身体肿而发冷，像周痹一样，胸中闭塞不能进食，反而聚集疼痛，傍晚烦躁不能入睡，这叫黄汗，治法见《黄疸门》。〕里水病全身、面目发黄而肿，脉沉，小便不利，所以成为水病；如果小便反而通利，这是津液丧失导致口渴，用越婢加术汤主治，甘草麻黄汤也可主治。水病的脉象沉而小，属于少阴；脉浮的属于风；没有水而虚胀的属于气。水病出汗后就会停止，脉沉的宜用麻黄附子汤，脉浮的宜用杏子汤。心水病患者身体沉重、气少，不能平卧，烦躁不安，阴部大肿。肝水病腹部胀大，不能自行翻身，胁下和腹中疼痛，时时有津液渗出，小便还能陆续通利。肺水病身体肿胀，小便困难，时时大便稀薄如鸭粪。脾水病腹部胀大，四肢沉重难受，津液不能生成，只感到气短，小便困难。肾水病腹部胀大，脐部肿起，腰痛而不能排尿，阴部潮湿，像牛鼻子一样出汗，双脚厥冷，面色发黄而消瘦，大便反而坚硬。各种水病若口渴而小便不利，或小便频数，都不可发汗。有人问：患者苦于水病，面目、四肢和全身都肿，小便不利；诊脉时不说是水病，反而说胸中疼痛、气向上冲到咽喉，像被灸肉一样，并且将要咳嗽喘息。果真如先生所说，这种脉象是什么样？先生说：寸口脉沉而紧，沉主水，紧主寒，沉紧相搏，寒水结聚在关元。起初正值壮年，尚未察觉阳气衰弱；后来营卫失调，阳气受损而阴气旺盛，寒邪结聚，逐渐使紧脉加重，气向上冲，咽喉堵塞噎塞，胁下拘急疼痛。医生误以为是留饮而大剂量攻下，气机冲击仍未消除，病也没有去掉；后来又用重剂催吐，导致胃气虚弱，心中烦乱，咽喉干燥，想喝水，小便不利，水谷不能运化，面目和手足浮肿。又给予葶苈丸攻下水邪，当时好像稍有好转，但饮食过量后，肿胀又像原来一样，胸胁苦于疼痛，症状像奔豚；水邪泛溢，就会出现浮肿、咳嗽和喘逆。应当先攻治上冲之气，使其停止，再治疗咳嗽；咳嗽停止后，喘息自然会痊愈。应先治疗新发的病，原来的病应放在后面治疗。以上仲景治疗水病的各方，都是以脉象和病情为根本，然后根据轻重、虚实施治，完全遵守圣人经典的方法。无奈当今世俗医生因患者急于求得一时疗效，便把破气、逐水当作功劳，却不知道过了一两天病情就会复发，最终无法挽救。唉！我常常痛惜世人患水肿病后，多数死亡而不能获救，原因有两点：一是患者不善于调养，二是医生错误地使用攻下药，耗尽患者的阴阳，断绝胃气，所以多半死亡。因此我详细摘录《素问》《灵枢》和《金匮要略》的论述，并略加阐明，有志于此道的人应当不会嫌它繁琐。肿病不止一种，有的全身肿，有的四肢肿，有的面部肿，有的脚肿，都称为水气。但其中有阳水和阴水，都可以先用五皮饮，或用除湿汤加木瓜、腹皮各半钱。如果没有疗效，接着服四磨饮，并同时吞服

译桂黄丸，再用赤小豆粥辅助调治。全身肿胀，烦躁口渴，小便赤色而涩滞，大便多闭结，这是较轻的阳水，宜用四磨饮，并加磨取生枳壳服用，同时服保和丸。病情较重的，用疏凿饮子攻下利水，以大小便通畅为限度。也有虽然烦渴但大便已经通利的，这种情况不可再攻下，宜用五苓散加木通、大腹皮半钱，以疏通小便。全身肿胀，不烦躁口渴，大便自行调和，或腹泻；小便虽少但不呈赤色。小便涩滞的，属于阴水，宜用实脾饮。小便多少和平常一样，有时发红，有时不红，到了晚上稍微发红，但没有涩滞不畅的，也属于阴水，不可急于使用补药。宜用木香流气饮，随后服复元丹。如果大便不稀，气息胀满，宜用四磨饮送服黑锡丹。四肢肿称为肢肿，宜用五皮饮加姜黄、木瓜各一钱；或者用四磨饮；也可用白术三两，粗略切碎，每次服半两，加水一盏半、大枣三枚，拍破，一同煎至九分，去渣后温服，每日三次，不拘时间，名为大枣汤。面部单独肿胀，用苏子降气汤；兼有气急的尤其适宜。也可将药煎好去掉药渣后，再研入沉香一呷。有的人全身上下只有面部和两脚浮肿，早晨面部肿得厉害，晚上脚部肿得厉害。医经说：面部肿是风邪，脚部肿是水邪，这是风湿所导致的。必须询问大小便是否通畅，以辨别阴证、阳证，前后对症用药。只有除湿汤加木瓜、腹皮、白芷各半钱可以通用；或者将苏子降气汤、除湿汤各半剂合在一起煎服。罗谦甫的导滞通经汤，治疗面目和手足浮肿。因感受湿邪而肿胀的，身体虽然肿，但从腰部以下直到双脚尤其沉重，小腿胀满比身体其他部位更严重，气喘有时明显、有时不明显，大便有时稀、有时不稀，总之以通利小便为好。用五苓散吞服木瓜丸。〔木瓜丸中含有牵牛子，也不可轻易服用。〕间隔服用除湿汤，加木瓜、腹皮各半钱，炒莱菔子七分半。因气机不畅而肿胀的，脉象沉伏，或腹胀，或喘息急促，宜用分气香苏饮。因饮食损伤而肿胀的，或胸部胀满，或嗳气，宜用消导宽中汤。因不能适应当地水土而肿胀的，用胃苓汤加味五皮汤。有人患疮，过早使用收干疮口的药物，导致全身肿胀，宜用消风败毒散。如果大便不通，用升麻和气饮。如果大便正常或自行腹泻，应当引导气机从小便排出，宜用五皮饮合生料五苓散。如果腹部肿胀只在下部，宜用除湿汤合生料五苓散，加木瓜，泽泻的用量与方中原有用量相同。以上几条，属于邪气有余的证候。大病后出现浮肿，这是脾虚，宜用加味六君子汤。白术三钱，人参、黄芪各一钱半，白茯苓二钱，陈皮、半夏曲、芍药、木瓜各一钱，炙甘草、大腹皮、木瓜各五分，加姜、枣煎服。小便不利时，间隔加入五苓散服用。有脾肺虚弱、不能疏通调节水道的，宜用补中益气汤补益脾肺，用六味丸补益肾脏。有心火克制肺金、肺金不能生肾水，以致小便不利而形成水证的，用人参平肺散治疗肺，用滋阴丸滋养并通利小便。如果肾经阴液亏损，虚火灼伤肺金而不能生成小便，用六味地黄丸补益肾水，用补中益气汤培补脾土。肺、脾、肾三脏之气相互通畅，水谷自然就能运化。肺脾两脏已经虚弱，逐渐形成水胀，又误用行气、利水的药物，导致小便不利、喘息急促、痰多，已经形成蛊证，宜用加减金匮肾气丸主治。以上几条，属于正气不足的证候。所谓不足，是正气不足。所谓有余，是邪气有余。凡是邪气聚集的地方，必定是正气虚弱。所以，用治疗不足的方法治疗有余证还可以；但用治疗有余的方法治疗不足证，却不可以。洁古的方法是：水肿因气机导致的，加橘皮。因湿邪导致肿胀的，将防己黄芪汤煎好后调服五苓散。因热邪导致肿胀的，用八正散。如果热邪燥灼肺脏而导致肿胀，这是截断水液来源，应当清肺除燥，水液自然能够生成；可在栀子豉汤中加入黄芩。如果热在下焦

译，阴液消耗，使气不能运化，应当补益阴液，阳气自然能够运化；黄柏中加入黄连就是这种方法。水胀病应当开通汗孔，清利膀胱，白茯苓汤主治。白茯苓汤能够使水邪转化排出。白茯苓、泽泻各二两，郁李仁五钱，加水一碗煎至一半，再将生姜自然汁加入药中。经常服用，不拘时间，从少量逐渐增加，以服五七日后感觉腹部下方再次肿胀为度。然后用白术散治疗：白术、泽泻各半两，研成粉末，每次煎服三钱，制成丸剂也可以；用煎好的茯苓汤送服三十丸，再用黄芪芍药建中汤之类调养。恢复后忌房事，以及猪肉、鱼、盐、面粉等食物。将香薷熬成膏，制成桐子大小的丸剂，每次服五丸，每日三次，逐渐增加剂量，以小便通利为限。冬瓜不限量，任意食用。鲤鱼一条，重量在一斤以上，煮熟。取鱼汁，与冬瓜、葱白一起做羹食用。青头鸭或白鸭，按通常食用的方法处理，切碎后与米及各种调味品一同煮熟，做成粥食用，宜在空腹时服食。何柏斋学士说：“天地造化的关键，不过是水火罢了，贵在平衡而不偏盛，贵在相交而不应分离。水分离则成为湿、寒，火分离则成为燥、热。火性向上炎升，水性向下润行，所以火宜在下、水宜在上，这样二者容易交合。二者交合就是“既济”，不交合就是“未济”。不交合到了极点，就会彼此分离而死亡。消渴证，是水火不交而火偏盛。水气证，是水火不交而水偏盛。纠正它们的偏盛，使水火重新交合，就是治疗的方法。微弱的火不能运化过多的水，所以必须先泻去水邪，然后补益火气。所谓开鬼门，是泻去停留在体表、上部的水。所谓洁净府，是泻去停留在体内、下部的水。水势减弱以后，再用温暖的药物补益元气，使水火交合，这就是用药的先后次序。又说：卢氏把水肿归属于肝、肾、胃，而没有涉及脾，朱丹溪批评他，这种批评似乎是对的。然而实际上，两种说法都不完全正确。天地造化、生育万物，不过依靠天地、水、火罢了。主宰万物的是天，使万物成形的是地。所以说：乾卦明晓万物的开始，坤卦使万物生成。至于天地交合、万物变化的作用，则在于水火这两种气。上天把水火之气运行到大地之中，万物就生长了。但水火不能有一方过盛；过于干旱，万物不能生长，是火偏盛。过于水涝，万物也不能生长，是水偏盛。水火平和，万物就能生长，这是自然的道理。人体脏腑以脾胃为主，因为饮食都进入胃中，再由脾运化，这就像大地的土。然而脾胃能否运化食物，实际上取决于水火二气，并不是脾胃自身能够决定的。火盛则脾胃燥，水盛则脾胃湿，二者都不能运化食物，于是产生各种疾病。水肿证，大概就是水盛而火不能运化。火衰就不能运化水，所以进入脾胃的水都渗入血脉和肌肉，血液也化为水，肌肉发生肿胀，这都是自然的道理。引导排出水邪，使水气稍稍减少，再补益火气，使水火二气恢复平衡，病就会消除。朱丹溪认为脾失去运化，是肝木欺侮脾土造成的；于是想清心经之火，使肺金得令来制约肝木，这样脾土就能完全履行运化职责，水液自然顺着通道运行，不会形成肿胀。他的说法迂曲而不切合实际，所以写下这些来辨析它。按语：何公虽然医学造诣不深，但他关于水火的论述，是医书中以前没有阐发过的，这些内容可以保存，所以附录在这里。诊察时，眼窝微微浮肿，像卧蚕的形状，叫作水病。小腿胫部肿胀，叫作水病。颈部脉搏跳动，喘息急促而咳嗽，叫作水病。患腹泻后口渴，饮水后小便不利，腹部胀满并因此肿起，按这种情况应当是水病。如果小便自行通利，或者出汗，就自然会痊愈。趺阳脉本应沉伏，现在反而数；患者原本有热，能消化食物且小便频数，现在反而小便不利，这是将要形成水病。寸口脉浮而迟：浮脉主热，迟脉主潜在的热；潜热相互搏结，称为沉。

译趺阳脉浮而数：浮脉主热，数脉主停止；热与停止相互搏结，称为伏。沉脉与伏脉相互搏结，称为水病。沉脉表示络脉空虚，伏脉表示小便困难；虚与难相互搏结，水邪流走于皮肤，就成为水病。各种脉象见沉脉，应当责求是否有水病；身体肿胀沉重而水病的脉象反浮出者，会死亡。〔《三因方》说：大体上，浮脉兼数，是虚寒；潜伏、停滞在其中，日久必然变为沉伏；沉伏则阳虚阴实，必定形成水病。〕面部突然浮肿疼痛，颜色如烟熏般发黑，多汗而怕风，属于肾风。阳水兼有阳证，脉象必定沉而数。阴水兼有阴证，脉象必定沉而迟。脉沉而滑，属于风水。脉浮而迟，或弦而紧，都属于肿病。水病脉象洪大，可以治疗；脉象细的，不能治疗。〔又说：脉浮大而轻取有力的能生，脉沉细而虚的会死。又说：实证能生，虚证会死。〕 嘴唇发黑，是肝受损；缺盆处平陷，是心受损；肚脐突出，是脾受损；脚心平，是肾受损；背部平，是肺受损。以上这五种损伤，必定不能治疗。胀满 仲景说：胀满，按压不痛的属于虚。按压疼痛的属于实，可以用攻下法。腹胀有时减轻，随后又恢复原样，这是寒证，应当给予温热药物。腹部胀满始终不减，即使有所减轻也不值得说，应当攻下，宜用大承气汤。心下坚硬，胀大如盘，边缘像倒扣的酒杯，这是水饮造成的，用枳术汤主治。腹部胀满，口舌干燥，这是肠胃之间有水气，用防己椒苈丸主治。腹部胀满，发热十天，脉浮而数，饮食仍和平常一样，用厚朴七物汤主治。脾虚导致胀满的，用黄芪汤【芍药能收敛湿气】；脾实而胀满、不能运化的，用平胃散【苍术能泄除湿气】。东垣说：腹部胀满、气机不能转运的，应加厚朴以破除壅滞之气。腹中有坚实闷胀感，这不是腹部胀满，而是气散开后不能收敛，可以加芍药来收敛。由此可知，气结而胀的，宜用厚朴使其消散；气散而胀的，宜用芍药使其收敛。《六元政纪论》说：太阴之气所到之处，会出现胸腹中满；太阴之气所到之处，会出现蓄积性胀满。各种湿邪所致的肿胀和胀满，都属于脾土的病变。论中说：脾是阴中之太阴，和湿土的化生作用相同。脾湿过盛，就会腹部胀满、饮食不消化。天属阳、属热，主管运化；地属阴、属湿，主管生长养育。没有阳气，阴气就不能生化，所以说脏腑寒冷会产生胀满病。《调经篇》说：由于饮食不节、劳累倦怠，损伤了脾胃，起初表现为中焦有热，后来传变为中焦有寒；这都是因为脾胃之气虚弱，不能运化精微并制约水谷，水谷聚积而不能消散，于是形成胀满。经文说：腹部胀满、腹部胀大，胸膈和胁肋部有支撑闷塞感，下部厥逆而上冲，病变在太阴、阳明，这是寒湿郁结阻遏所致。《脉经》所说的“胃中有寒就会胀满”，就是这个意思。腹部胀满，大便不通，气向上冲到胸中，呼吸急促而有喘鸣声，应取足少阴经。经文又说：胀病应取三阳经。所谓三阳，是指足太阳经；足太阳属寒水，寒水之气可导致胀病。这与《通评虚实论》所说的腹部突然胀满、按之不减，应取太阳经络以及胃的募穴，完全相同。所谓“取”，就是泻法。经文说：胸腹中满，应从内部泻除。应当用辛热药发散，用苦味药泻下，用淡味药渗利，使湿邪从上下分开消散；这正如发汗、利小便、温暖衣被，以及在相应部位采用缪刺一样。先泻除血络中的邪血，随后调理本经的气血，使阴阳平衡、阳气布达、神气清明，这才是正确的治疗方法。有人问：各种胀满、腹部膨大，都属于热，这是什么道理？这是概括各种病机的一般说法。例如外感风寒，过盛的邪气从体表传入体内，寒邪转化为热邪，形成胃腑实证和腹部胀满，仲景用大承气汤治疗。也有平素嗜食肥甘厚味的人，湿热郁积在体内而形成胀满，这叫热胀。总的来说，寒胀较多，

译热胀较少，治疗时应详细辨别。各种腹部胀大都属于热，这是八益之邪和有余之证，从上天之外侵入人体，是指感受风寒邪气，风寒邪气从体表传入体内，寒邪转化为热邪，形成胃腑实证和腹部疾病；午后出现潮热，大渴而不断饮水，神志昏乱、胡言乱语，这是太阳、阳明两经合并的大实大满证，应服大承气汤攻下；少阳、阳明合并而出现胀满实证的，应服小承气汤攻下。经文说：用泻法，胀满就会消除，说的就是这种情况。例如疟疾导致胀满，也有寒胀、热胀之分。这是感受暑邪所致，暑邪当时没有发作，到了秋天暑气衰退，疟病才发作；由此可知属于寒证。《局方》用交解饮子治疗的，就是这种情况。内里虚弱不足、寒湿使中焦胀满，以及五脏六腑都出现胀满的，都还要根据脉象比较寒热的多少来判断。胃中有寒就会胀满，浊气在上就会产生胀满；应取三阳经。所谓三阳，是指足太阳经，膀胱属寒水，寒水之气可导致胀满。腹部突然胀满，按压不能减轻，应取太阳经络；胃的募穴也应取，这与腹部胀满、腹部胀大、胸膈胁肋支撑闷塞、下部厥逆而上冲、病变在太阴阳明的情况相同，都是胃中寒湿郁结阻遏所致。太阴经病见腹胀，大便不通，不想吃东西，进食就呕吐，不能安卧。考察《内经》的论述，可见其中所说的寒胀大多如此。中焦胀满的治法，应当发汗、利小便。“开鬼门”是指发汗；“洁净府”是指通利小便。所谓中焦胀满应从内部泻除，是说脾胃有病时，应使气机从上下分开消散；下焦应像沟渠一样通畅，气血自然能够分化，不必等到排泄污秽之物。如果出现大实大满，大小便都不通，就应当权宜地使用寒热药物攻下。如果因饮酒、受湿、吃面食及肥甘厚味，或富贵人家饮食后立即躺下，使湿热之气不能运行化散，导致腹部胀满，这也是热胀，应以分消丸为主治疗。如果过多食用寒凉之物，或脾胃长期虚弱，胃中有寒而胀满，或者因脏腑寒冷产生胀满病，应以中满分消汤为主治疗寒胀。中焦热胀、鼓胀、气胀，都以分消丸为主治疗。中焦寒胀、寒疝、大小便不通、阴寒躁扰、双足不能屈伸收拢、四肢厥冷逆冷、吃进去的食物反而吐出、下焦虚弱而中焦胀满、腹中寒冷、心下痞塞、下焦躁动而寒冷、沉伏厥逆、奔豚气上冲而不能收敛，都以分消汤为主治疗。中焦胀满、腹部膨胀，里面有积聚，坚硬如石，形状像盘子，使人不能坐卧，大小便涩滞，上气喘促，面色萎黄，全身虚浮肿胀，应以广茂溃坚汤为主治疗。服两剂后，中焦胀满减轻一半，只剩积聚未消，再服半夏厚朴汤。《阴阳应象论》说：清气在下就会产生飧泄，浊气在上就会产生胀满，这是阴阳运行倒置而形成疾病时的逆顺变化。至于胀满，应从寒、热、温、凉等性质来辨论，这就是…… 什么叫腹胀呢？回答说：这是饮食没有节制所导致的胀满，是发病的开始。湿热也能导致胀满。右关脉洪大而缓、沉，弦脉浮现在上部，是风、湿、热三种邪气的脉象相合而致病。这是脾胃的运化功能不能正常运行，亢盛的阴火乘犯脾胃。阴火过盛就会向左传移，使阳气运行的通道不通，这说明六腑之气已经在体外断绝。火邪旺盛能够使其母脏实盛；所谓风气在外断绝，是说谷气进入胃后，清气和营气不能运行，这就形成了所谓风气。名称虽然不同，实质却属于同一类，所说的就是胃气。经文说：虚弱时会兼见其所胜之邪；土气不能胜任，是肝邪所致。这就是脾胃土气不足，而水火之邪过于强盛。经文说：浊阴从下窍排出，浊阴归入五脏，浊阴归入六腑，浊阴归于大地，这是身体平和健康时的正常运行道路。如果与此相反，就会形成胀病。阴阳学说说：饮食没有节制，起居没有规律，阴邪就会受到感受。阴邪受到感受后就会进入五脏，进入五脏就会导致胀满和闭塞。《调经篇》说：下脘不

译通，胃气就会郁热；热气熏蒸胸中，所以形成内热。下脘就是幽门。人体内部上下共有七道冲门，都是气机由下向上冲行的门户。幽门的上方是吸门。吸门就是会厌。冲上来的吸入之气不能向下归入肾、肝，是因为阴火发动并与之相拒，所以咽喉和膈部不通，导致浊阴之气不能下降，大便干燥而不能排出。胃中的湿气和外来的阴火都停留在里面，于是形成腹胀。治疗应着眼于幽门，使幽门通畅，泄去阴火，润养干燥的血液，并使新血生成充足。幽门通畅，大便就不会闭结；吸门也不会受到邪气侵扰，膈部和咽喉能够通利，胸腹胀满就都会消除，这就是浊阴能够向下归于大地。所以经文说：中焦胀满，应从内部防治，说的就是这种方法。通幽汤。润肠丸。胀满而大便干燥结滞，脉沉取洪缓、浮取弦的，宜用沉香交泰丸。范天騋的夫人，起先因劳累、饮食失节，又加上忧虑思虑使气机郁结，患了心腹胀满；早晨吃过东西，到了晚上就不能再吃，两胁有刺痛。诊察她的脉象，弦而细；到了夜间，浊阴之气本应下降却不能下降，胸腹胀满更加严重。总的来说，阳气主管运化；饮食、劳累损伤脾胃，阳气不能运化，精微聚积而不能消散，所以形成胀满。先灸中脘，因为它是胃的募穴，可以引导胃中生发之气向上运行于阳分；随后用木香顺气汤辅助治疗，这样浊阴之气自然就会下降。经文说：停滞的应使其运行，结聚的应使其消散。用柴胡、升麻的苦味和平性，使少阳、阳明两经运行，发散清气，推动阳分运行，作为君药；用生姜、半夏、草豆蔻、益智仁的甘味，辛味和大热之性，消散中焦寒邪，作为臣药；用厚朴、木香、苍术、青皮的辛苦大温之性，疏通调顺滞气；用陈皮、当归、人参的辛甘温之性，调和营卫，滋养中焦之气。浊气不能下降的，宜用苦味药泄除；吴茱萸苦而性热，正可用来泄除浊气。药性偏薄的属于阳中之阴；茯苓甘而平，泽泻咸而平，药性偏薄，能引导浊阴之气由上向下，所以作为佐药。使药物的气味相互配合，既能发散、泄除，又能升上、降下，使清气和浊气各安其位。《灵枢经》说：“腹部胀满，大便不通，气向上冲到胸中，呼吸喘促有声，应取足少阴经；所谓取，就是泻法。” 宜用辛热药发散：良姜、肉桂、益智仁、草豆蔻仁、厚朴、升麻、甘草、独活【作使药】、黄柏【少量，作为引药】。另一方：桂枝、桔梗、人参、陈皮、青皮【少量】、良姜、白术、泽泻、吴茱萸。太阴之气所到之处会出现蓄积性胀满。辨析中说：“脾是阴中之太阴”，又说：“脾是阴中至阴”，它是坤元所代表的、亘古不变的土。天属阳火，地属阴水；在人身中，脾与阴水的化生作用相同。脾气有余，就会腹部胀满、食物不消化；所以没有阳气，就不能运化五谷。脾气过盛就会形成大寒胀满，所以《脉经》说：“胃中有寒就会胀满。” 总的来说，这种病都是水气和寒湿所造成的。治疗宜用辛热性很强的药剂，一定能够痊愈，但病情也有轻重不同。木香塌气丸。丹溪说：“脾具有坤土安静厚重的品德，同时又有乾阳刚健的运化功能，所以能使心肺的阳气下降、肾肝的阴气上升，形成天地交泰的状态，这就是正常人的状态。” 如今由于七情内伤、六淫外感、饮食失节以及房事劳累导致虚弱，脾土的阴气受到损伤，负责转输的功能失职；胃虽然接受了饮食，却不能运化，于是阳气不能上升、阴气不能下降，形成天地不交的否塞状态。清气和浊气相互混杂，通道壅塞而化热；热邪停留又化为湿，湿热相互滋生，最终形成胀满。经文所说的“鼓胀”，就是这种病。因为外表虽然坚硬胀满，内部却空虚无物，像鼓一样；又因为病势胶着牢固、难以治疗，所以又称为“蛊”。它像蛊虫侵蚀一样，因此也有“蛊”的含义。治疗宜补益脾气，同时还要滋养肺金以制

译约肝木，使脾不受贼邪侵害；滋养肾水以制约火邪，使肺获得清肃和运化的作用；应避免咸味，戒除妄想，远离音乐娱乐，这样没有不安定的。医生没有察明病情，急于求效；患者又苦于胀满，喜欢服用攻下通利的药来求得一时通畅，却不知道即使暂时宽松一两天，胀满反而会更加严重，病邪也会加重，真气还会受到损伤。有人问：有的方论认为这是胃冷中虚，有的认为是因为早晨吃饭后，到晚上便不能再吃，原因是什么？至阴之气居于中焦，五脏阳气不能布达，确实如此。如今丹溪却说湿热相互滋生，那么难道这种病本来就没有寒吗？回答说：疾病初起由于寒邪，饮食寒凉以及外感寒气导致发病，也确实有这种情况。如果是丹溪所说的情况，就不是一天形成的病；起初虽然因寒而起，但阳气受到郁阻，时间久了也会转化为热。经文说：各种腹部胀大、各种有声响的疾病，叩击腹部像鼓一样，都属于热，说的就是这种情况。如今使心肺的阳气下降、肾肝的阴气上升，就是使五脏阳气布达，何必一定要用姜、附这类温热药呢？然而首先应把救治脾胃虚弱作为根本，再根据标证有余的情况进行治疗，这也是圣人的原则。《灵枢·胀论》说：五脏六腑都可能发生胀病，但胀病都发生在脏腑之外；脏腑受到排挤，胸腹外郭就会胀满。皮肤和胸腹，是脏腑的外郭，各自有边界和形状。营气沿经脉运行，卫气逆行，就会形成脉胀；卫气与经脉并行，沿着分肉运行，就会形成肤胀。各种胀病，都是因为厥逆之气停留在下部，营卫之气滞留不行，寒气逆向上冲，正气与邪气相互攻伐，两种气相互搏结，于是合并形成胀病。上述各种胀病，治疗原则是一致的：明确气机逆顺，针刺次数不出差错，虚证用补法、实证用泻法。若使神气离开其居所，导致邪气胜而正气失守，真气不能安定，这是粗疏医生导致的败坏，只能说是天命；若补虚泻实，使神气回归其居所，长久堵塞邪气出入的孔隙，这才称得上良医。由此看来，圣人从来没有不把补虚作为治疗要点的。有人说：《灵枢·胀论》多说胀病是厥气在下、寒气逆上所致，难道还可以说有其他邪气吗？回答说：考察《内经·脉要精微论》，其中说：胃脉实，气有余，就会胀满；《腹中论》说：心腹胀满，早晨吃饭后到晚上不能再吃，叫作鼓胀；有因热邪发病的，三阳经的邪气盛而进入阴分，所以病在头部和腹部，表现为腹胀和头痛；有的患者胸部肿胀、颈部疼痛、胸中满闷、腹部胀满，称为厥逆。《风论》说：胃受风邪，会使膈中阻塞不通，腹部容易胀满；若失去衣被保暖，就会防止胀满〔原文“防胀”疑有讹字〕。《调经篇》说：形体之邪有余，就会腹胀，大小便不利。志意之邪有余，就会腹胀，并发生飧泄。《至真大要篇》说：各种湿邪所致的水肿、胀满，都属于脾。《六元正纪大论》说：土气郁结发作时，心腹胀满，肠鸣而且频繁泄泻。水运太过时，阴寒之气使四肢厥冷，上下皆病；体内寒邪很重，腹部胀大，小腿肿胀，睡觉时出汗而且怕冷。《至真大要论》说：厥阴司天时，进食就呕吐、腹胀，并有稀便泄泻。厥阴在泉所致的病，会腹胀而容易嗳气。少阴司天时，腹部容易胀满，腹部大而胀满，胀势鼓动有声，并伴有气喘咳嗽。阳明之气反复发作时，会胀满泄泻，呕吐苦水，咳嗽并呃逆。太阴初气时，病为体内发热胀满，面部和眼睑浮肿。《太阴阳明论》说：饮食和起居失去节制，邪气进入五脏，就会产生胀满闭塞；向下则发生飧泄。《缪刺论》说：有人跌坠受伤，瘀血留在体内，腹中胀满，大小便都不能通，先服用通利药。这种情况上面损伤厥阴经脉，下面损伤少阴经络。《诊要》说：手少阴经气将绝时，面色发黑，牙齿显长并有污垢，腹部胀满闭塞，上下不通，最终死亡。足太阴经气将绝时，腹部胀满闭塞，不能呼吸，容易嗳气，容易呕吐；呕吐时气机上逆，气逆就面红；

译若气不逆，则上下不通，面色发黑，皮肤和毛发焦枯，最终死亡。《阴阳别论》说：二阴一阳发病，会容易胀满、心中满闷、容易叹气，这是肾胆之气一同上逆，三焦气机不能运行，气聚积在上部所致。《阴阳应象论》说：浊气停留在上部，就会产生胀满。《六元正纪论》说：太阴之气所到之处会有气机蓄积、胀满，又说太阴之气所到之处会有中焦胀满。《脉解篇》说：太阴属子，子月为十一月，万物都收藏在内部，所以说会发生胀病。所谓阴气向上走到心而成为嗳气，是因为阴气盛，向上侵犯阳明；阳明经络连属于心，所以阴气向上到心就成为嗳气。所谓进食就呕吐，是因为食物积盛胀满并向上溢出，所以发生呕吐。所谓排便或排气后就感到舒畅，像病势衰退一样，是因为十二月阴气向下衰减，阳气将要外出。《灵枢·水胀篇》说：鼓胀、腹胀，都是腹部大而且与皮肤胀满相同，面色青黄，腹部青筋暴起，这就是它们的表现。《经脉篇》说：胃气不足，胃中有寒，就会胀满，身体前面的部位都发冷；脾胃经气运行失常时，会胃脘痛、腹胀，排便或排气后就感到舒畅，像病势衰退一样。《邪气论》说：胃病会腹部胀满，胃脘正对心窝处疼痛，疼痛向上牵连两胁，膈部和咽喉不通，饮食不能下咽。胃经气机运行失常，还会出现腹中咕噜作响、腹胀。《本神篇》说：脾气有余，就会腹胀，大小便不利。《师传篇》说：足太阴经的络脉，公孙穴虚弱就会发生鼓胀；又说，中焦有寒而肠中有热，就会胀满并泄泻。《胀论篇》说：营气沿经脉顺行，卫气逆行，就成为脉胀。卫气与经脉相并，沿着分肉运行，就成为肤胀。脾胀时，容易呃逆，四肢烦闷不舒，身体沉重到不能承受衣服，躺卧也不安。胃胀时，腹部满，胃脘疼痛，鼻中闻到焦臭味，妨碍进食，大便困难。肺胀时，腹中虚软胀满并气喘咳嗽。大肠胀时，肠鸣而疼痛，肠中水气流动，发出连续声响。肾胀时，腹部胀满牵连到背部，胸腹中满闷不舒，腰部和大腿疼痛。膀胱胀时，小腹胀满而小便不通。肝胀时，两胁下胀满疼痛，并牵连到小腹。胆胀时，两胁下疼痛胀满，口中发苦，容易长叹气。三焦胀时，气胀满在皮肤之中，皮肤轻软，按之不坚硬。心胀时，心中烦乱，气短，躺卧不安。小肠胀时，小腹胀满，并牵连腰部疼痛。两经各篇所论述的内容，说明了各种邪气所产生的胀病，以及各种胀病的症状，大致就是这样。李东垣常引用《五常政大要》的话说：用下法就能使胀满消除；这句话是针对西北两方地势高寒，以及《异法方宜论》所说的情况而言的。北方人脏腑有寒而产生胀满；病情也说明，适逢寒凉之气就会胀满，这些都属于秋冬之气。这两种情况都由外在寒凉所致，六阳之气被困在坤土之中。所谓坤土，就是人体的脾胃。五脏的疾病，外感寒邪必然使内部生热；但由于阴盛阳虚，所以用下法就会痊愈。又说：总的来说，寒胀多，热胀少，治疗者应当详细辨别。我因此想到，难道胀病只是寒热两种吗？凡是治疗这种病，必须先通晓《内经》各篇有关胀病的论述，然后才能认识脏腑的部位，以及形体症状和邪气的来源。即使是全腹胀满、病情突然难以究察，也一定有胀得最重的部位和最先发病的地方；由此就可以知道，是哪个脏腑的气先受邪而不能运行，随后又影响到中焦气机交会的部位，于是气机运转不前，壅滞聚集，导致全腹胀满。如果脾胃受邪，往往先从胃脘、心下出现痞闷之气，逐渐积聚而成为全腹胀满。腹部属于脾；若病在脾胃，饮食就会减少；若病在其他脏腑，饮食通常如常，这也可以作为辨验依据。还必须分辨病邪在表在里以及浅深：胀在皮肤、经络之间，饮食仍如常；胀在肠胃、肓膜之间，饮食就会减少；若气壅塞在五脏，便会气促急迫、不能进食，病情就危险了。所以，

译病在表的容易治疗，进入腑的难治，进入脏的则不能治。还要分辨虚寒和实热：脏腑之气本来旺盛，却被邪气填塞而不能运行的，属于实；脏腑之气本来不足，又因邪气壅滞而发病的，属于虚。实证应当祛除邪气，虚证应当补益，寒证应当用温热法，热证应当用寒凉法，结滞应当疏散，停留应当推动运行。邪气从外部进入内部，并在中部盛聚的，应先治疗外部，随后调理内部。阴气从下部向上逆行，并在中部盛聚的，应先抑制其上逆，再调理中部。阳气从上部向下运行，并在中部盛聚的，应先把它提举起来，再调理中部，使阴阳各自归于相应的部位。所以《内经》的治法说：调平阴阳气血的升降，去除郁积和陈旧瘀滞，宣通毛孔，清利膀胱，使五脏阳气和巨大的正气得以宣发，气机就会恢复平和，说的就是这个道理。我常看到庸医不明白这个道理，只拘守用下法就能消除胀满这一种方法；虽然病人可能暂时宽舒一两天，但真气难免因泻下而向下脱失，邪气又没有下降，必然再次聚集形成胀满，最终导致无法挽救，实在令人叹息！因此记述一两个病例来验证这个道理。嘉定有个沈姓男子，十八岁，胸部、腹部、身体和面部都胀满，医生治疗半个月也没有效果；诊察他的六部脉都不能触及。于是用紫苏、桔梗之类煎成一盏服下，胸部出了些汗；再次服用后，全身都出汗，六部平和的脉象也显现出来，一两天后症状全部平复。另有一名三十多岁的男子，胸腹胀满严重，烦躁口渴，面色发红，不能躺卧而双足发冷。我认为此人平素饮酒，必定是在酒后行房，耗夺了所用的精气；下部溢出的邪气也随之向上逆行，气逆则阴气停留在上部，所以出现胀满。他上焦的阳气又因从下部上逆的邪气逼迫，壅塞在上部，所以出现烦躁；这是邪气从上下两处而来，并在上部盛聚的情况。于是用吴茱萸、附子、人参之类药物退除阴气上逆，又给他饮用冰冷的饮品来解除上焦浮热；药饮下咽后，立即觉得胸中爽快。不久腹中气息喘鸣，像牛叫一样，排气五七次，第二天病症就痊愈了。风、寒、暑、湿所致的胀病，用藿香正气散。七情所致的胀病，可用五膈寛中散、木香流气饮、沉香降气汤。有时因饮食损伤，脾胃虚弱，导致水谷积聚而不能消化，这是寒湿郁结阻滞所致的胀病，用香砂调中汤。因大怒而胀，用分心气饮。因忧思过度而胀，用紫苏子汤。湿热在体内过盛，心腹胀满，小便不利，大便滑泄，以及出现水肿的，用大橘皮汤。饥饿过度或饮食过饱，导致胸腹痞闷、酸水停留，早晨能进食，到了晚上却不能进食，这叫作谷胀，用大异香散。鸡矢醴治疗心腹胀满、早晨能吃而晚上不能吃的病证。这是由于脾元虚弱，不能制约水液，水气向上运行，浸渍脾土；脾土湿而不能运化水谷，气机不能宣通流行，上下痞塞，所以使人中焦胀满。早晨阳气刚开始旺盛，谷物容易消化，所以能够进食。傍晚阴气开始增强，谷物不能消化，所以不能进食。脉象沉、实、滑，病名叫谷胀。用鸡矢白半升，以好酒一斗浸泡七日；每次服一盏，饭后和临睡前温服。脾土受湿，不能制约水液，水液浸渍肠胃并溢到皮肤，体内水液漉漉作响，心中惊悸，气喘，这是水胀，用大半夏汤。烦躁，频频含水漱口，神志昏乱健忘、惊恐狂乱，疼痛闷胀、气喘恶心，虚汗，四肢厥冷，小便多，大便带血，这叫作血胀，用人参芎归汤。有因积聚互相攻冲而时痛时胀的，初期用七气消聚散。病日久后元气虚弱，脾胃虚弱而胀满的，用参术健脾汤，并少量佐用消食导滞药。瘀血蓄积、死血停留而胀满，腹皮上可见青紫色筋脉，小便反而通利，脉象浮大中空而涩，妇女多有这种病；先用桃仁承气汤，病势严重的用抵当汤。如果是虚弱之人不能使用下法，暂且用当归活血散调治。因劳累疲倦损伤，脾胃不能运化而胀满的，按《劳倦门》所载的补中益气汤加减法治疗。大病后饮食失调，脾胃

译受伤，运化困难而产生胀满的，先用化滞调中汤，随后用参苓白术散。泻痢之后，又过量服用通利药，以致脾胃大为虚弱而胀满的，应专门以补脾为主。如果泻痢尚未停止，可间歇使用胃风汤。气喘胸腹胀满而不能躺卧，虚证用人参生脉散之类，实证用葶苈汤之类。胸膈满胀，全身以及面目都浮肿，鼻塞咳嗽气逆，流清鼻涕，应当服小青龙汤二三剂，使经脉中的水湿从大小便分利出去，然后再服消胀药。患泄泻胀满日久，昼夜不停，这是气脱，应当用益智子煎成浓汤服下，可以立即痊愈。凡是腹胀、小腹胀，可能涉及肾热、三焦虚寒、石水、肠痈、女劳疸等病。《金匮》说：寸口脉迟而涩，脉迟表示寒，脉涩表示血不足。趺阳脉迟滞而迟缓，迟滞表示气机，迟缓表示寒。寒气使阳气不足，就会手足厥冷。手足厥冷，营卫之气就运行不利。营卫运行不利，就会腹胀肠鸣，气机相互追逐而转动；膀胱中的营卫都疲劳，阳气不能通行，身体就会发冷。阴气不能通行，就会骨节发寒。阳气先通，就会怕冷；阴气先通，就会痹阻麻木、失去知觉。阴阳相互协调，气机才能运行。大的气机一旦转动起来，停聚的气就会消散。实证会排气，虚证会遗尿，这叫作气分。寸口脉沉而迟，脉沉表示水，脉迟表示寒，寒与水相互搏结。趺阳脉伏，水谷不能消化；脾气衰弱就会出现鹜溏，胃气衰弱就会身体水肿。少阳脉低弱，少阴脉细；男子小便不利，妇女月经不通。月经属于血，血行不利就会形成水病，这叫作血分。医师说：寸口脉沉而数，数表示邪气外出，沉表示邪气内入；外出表示阳实，内入表示阴结。趺阳脉迟滞而弦，迟滞表示胃气不足，弦表示呼吸不能顺畅。少阴脉沉而滑，沉表示病在里，滑表示实；沉滑相互搏结，血结于胞门，积块不能消散，月经和经络不通，这叫作血分。问：病有血分和水分，这是什么意思？医师说：月经先闭止，随后发生水病，叫作血分，这种病难治。先发生水病，随后月经闭止，叫作水分，这种病容易治疗。为什么呢？水病去除后，月经自然应当能够下来。气分，是气机不通利而胀；血分，是血行不通利而胀，并不是在胀病之外另有气分、血分两种病。因为气血运行不利，水液也会运行不利，小便就会减少；小便减少，腹中的水液逐渐积聚，就形成胀满。只是气分的特点是心下坚硬胀大，病从上部发生；血分的特点是血结于胞门，病从下部发生。气分是先发生水胀，后来月经闭止。血分是先月经闭止，后来发生水胀。刘立之说：气分病应先以行气、消除胀满为主，例如枳殻散、木香流气饮、三和散之类。《金匮要略》方说：气分病患者心下坚硬胀大如盘，边缘像倒扣的杯口，这是水饮所致，主用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。《良方》中的加味枳术汤，用于治疗气分胀满。妇女的血分病，如夺命丹、黑神散都是要紧的药方。血分病多见于大小产之后；只有产前的脚肿与此不同，产后脚肿都由败血所致，应当从治疗血分入手。肠覃，是寒气停留在肠外，与卫气相搏，气不能得到滋养运行，于是因有所牵系、积聚而附着在里面，恶气便产生，息肉也随之生长。它刚开始生长时，大如鸡蛋，逐渐增大，长成后像怀孕的形状；病久的可经年累月，按着坚硬，推之可以移动，月经仍按时来潮，这就是它的特征。这里所说的“肠”，是大肠。“覃”是延伸、蔓延的意思。大肠以传送食物糟粕为职能，是肺的 腑；肺主卫气，卫气属气，遇热就疏泄，遇冷就凝滞。如今寒邪停留在大肠，所以卫气不能正常运行，有所牵系停滞，结成瘕块留在里面，并且附着蔓延，久而不愈，这就叫肠覃。气散则清，气聚则浊；凝结成瘕聚，所以恶气发生，息肉随之生长，由小逐渐变大，到一定时候腹部便会胀大，像怀孕一样。这是气发生了病而血尚未病

译，所以月经没有断绝，仍按时来潮；它本来不是胎孕，可以据此加以辨别。主用晞露丸、木香通气散。石瘕生在胞宫之中，是寒气停留在子门，使子门闭塞，气不能通，应该排出的恶血不能排出，瘀血因此停留，日渐增大，形状像怀孕，月经也不能按时来潮。这种病都发生在女子身上，可以用疏导的方法使其排出。膀胱是储藏津液的腑，气化正常，津液才能排出。如今寒邪停留在子门，气便阻塞不通，血液壅滞不流，瘀血停留，凝结坚硬如石，这就叫石瘕。这种病先病气而后病血，所以月经不来；因此可以用宣通疏导的方法，使其排出。《难经》说：“任脉发生病变，里面就苦于结聚；男子会生七疝，女子会形成瘕聚。”说的就是这种情况。非用药性大辛热的方剂不能治愈，可服见睍丸、和血通经汤。诊脉：脉势盛而紧，大而坚硬并且涩，迟而滑，这些都属于胀病。关部以上脉虚，是体内胀满。胀病脉浮大、洪实的容易治疗，脉沉细、短弱的难以治疗。嘴唇一侧向上翘，是脾气偏斜；脾气偏斜，就容易发生满闷和胀满。腹部胀满而身体发热，脉大，是病势逆转；出现这种情况，过不了十五天就会死亡【胀病兼有身热，或兼有类似疟疾的症状，都不能治愈；这是屡次验证过的】。腹部极度胀大，四肢末端清冷，形体消瘦得很厉害，也是病势逆转；出现这种情况，活不过一时。就会死亡。腹部胀满并便血，脉大而时有中断，是病势逆转。呕吐、咳嗽、腹部胀满，又有完谷不化的泄泻，脉象断绝，是病势逆转。少阴经气将绝时，面色发黑，牙齿显长而污垢满布，腹部胀满闭塞，上下不通，最终就会死亡。太阴经气将绝时，腹部胀满闭塞，不能呼吸，常常嗳气，常常呕吐；呕吐就会气机上逆，气逆则面红；不发生气逆则上下不通，上下不通则面色发黑，皮肤毛发焦枯，最终死亡。

译《证治准绳》卷四。《证治准绳》（子部，医家类）。钦定《四库全书》。《证治准绳》卷五。明代王肯堂撰写。《准绳》。各种气病。积聚。《内经》论述积病：寒气侵入小肠募原之间、络脉血液之中，使血液涩滞，不能流注于大经，血气停留而形成积；称为瘕的，有小肠将热传移到大肠而形成伏瘕的，有脾病传到肾而形成疝瘕的，有任脉患病而女子形成瘕聚的，有厥阴司天时泄泻、瘕块和水液闭阻的，有二阳三阴脉同时断绝而浮现血瘕的，有肾脉细小而紧急也形成瘕的。伏梁有两种：一种是少腹胀盛，上下左右都有根，里面包裹着大量脓血，位于肠胃之外；另一种是气溢出大肠而附着于盲部，盲部的原穴在脐下，所以绕脐疼痛。《灵枢经》说，积病都由风雨、寒暑、清湿以及喜怒所生。喜怒失调就会伤害脏腑，脏腑受伤，病便从阴分开始；阴分已经虚弱，风雨便侵袭阴分的虚处，病从上部开始而形成积；清冷湿邪侵袭阴分的虚处，病从下部开始而形成积。虚邪侵入人体，开始在皮肤；皮肤松弛，腠理就会开，邪气便从毛发之间进入，进入后逐渐深入，深入则毛发竖立，毛发竖立便感到寒栗，所以皮肤疼痛。邪气停留不去，传到络脉，就会肌肉疼痛；疼痛时有间歇，大经脉便代受其病。传到经脉，就会恶寒战栗、容易惊恐；传到输穴，就会使六经不通，四肢关节疼痛，腰脊强直。传到伏冲之脉，就会身体沉重、全身疼痛；传到肠胃，就会腹中雷鸣、腹胀，寒多则肠鸣泄泻、食物不化，热多则泄下稀糜状粪便。传到肠胃之外、募原之间【以上几种情况，都是邪气侵袭虚处后停留不去，依次传递，并未固定附着，所以没有固定所在；如果停留并固定在某处，就不能传递了，下面所说的就是这种情况】。邪气留滞在脉中，停留不去，逐渐形成积，所在部位各不相同；有的附着、系结于络脉，往来移动于肠胃之间，水液聚集渗入灌注。肠中水液荡漾作响；有寒邪时就容易胀满，受到雷声牵引时便会按时剧烈疼痛。有的病邪停留在阳明经，就夹着脐部聚集；吃饱后积块会变大，饥饿时则变小。有的病邪停留在缓筋，症状像阳明经的积病；吃饱后疼痛，饥饿时反而安适。有的病邪停留在肠胃的募原，疼痛并向外牵连到缓筋；吃饱后安适，饥饿时疼痛。有的病邪停留在伏冲之脉，按压时能感到它随手搏动；松手后，热气便向下冲入两侧大腿，好像热汤浇灌一样。有的病邪停留在膂筋，即位于肠道后方；饥饿时积块显现，吃饱后积块反而看不见，按压也摸不到。有的病邪停留在输脉，使脉道闭塞不通，津液不能下行，孔窍干燥而壅塞；这是邪气由外入内、从上向下传变的结果【这说的是风雨之邪侵袭阴分的虚弱状态，疾病从上部开始，逐渐形成积病】。积病开始形成时，是受寒后才发生的；等到出现厥逆，积病就形成了。厥逆之气产生，就会使足部感到胀闷沉重；足部胀闷沉重，就会使小腿发冷；小腿发冷，血脉就会凝滞不畅；血脉凝滞不畅，寒气就会向上进入肠胃；寒气进入肠胃，就会发生胀满；发生胀满后，肠外的汁液和泡沫状液体受到逼迫，聚集而不能消散，日久便逐渐形成积病。突然大量进食饮水，会使肠道胀满；起居不规律、用力过度，就会损伤络脉。阳络受损，血液就会向外溢出；血液向外溢出，就会发生鼻出血；阴络受损，血液就会向内溢出；血液向内溢出，就会出现便血。肠胃的络脉受损，血液就会溢出到肠外；肠外的寒冷汁液、泡沫状液体与血液相互搏结，便合并凝聚而不能消散，最终形成积病。突然受到外界寒邪侵袭，或者内心因忧愁恼怒而受伤，都会使气向上逆行；气向上逆行，六输就会闭塞不通，温气不能运行；寒气凝结，湿邪蕴积包裹而不能