杂症大小合参卷四　方脉发热证论合参（附恶寒）

译清心莲子饮 治疗热在气分、夜间安静而白天加重、口渴尿浑浊，或口舌生疮、咽干烦躁、小便红赤淋涩，以及一劳累就发作等症。黄芩（炒）、麦冬、地骨皮、车前子、甘草（各一钱五分），石莲肉、白茯苓、黄〔缺字〕人参（各一钱），用水煎服。心脏主火，火是损害元气的贼邪；火热与元气不能并存。小肠与心互为表里，心火妄动，小便必然涩滞，所以用麦冬、石莲来安定心神，不让心火自焚；用黄芩、茯苓清解上焦的热邪，不让它们受到销蚀损伤；人参、〔缺字〕的作用，是帮助气化，使水液通达膀胱；车前子的功效，是疏通水道，使小肠能够承受和传化；甘草一味药，既能上行又能下行，调和各种药物，共同取得疗效。如果小便已经通畅，那么心火清宁，各种火邪自然平息；这时应专门治本，不必再兼顾表面症状。《杂症大小合参》卷四：方脉发热证论合参（附恶寒） 人参竹茹汤 治疗胃中有热、呕吐、咳嗽气逆以及虚烦不安。人参（五钱）、半夏（一两）、竹茹（一团；一方加橘红一两），分作六次服用，加姜用水煎，温服。《杂症大小合参》卷四：方脉发热证论合参（附恶寒） 补中〔缺字，疑为“益”〕气汤 治疗劳累倦怠导致的内伤、身体发热、心中烦闷、头痛怕冷、阳虚自汗、懒于说话、厌食，或气喘、口渴，或气虚不能统摄血液，脉洪大无力，或脉微细软弱；也治疗疟疾、痢疾所致的脾虚久不痊愈，以及一切清阳下陷、中气不足的病症。体虚之人感受风寒、不能承受发汗法时，也宜用此方代替发汗法。所谓“中”，就是脾胃。脏腑和四肢躯体都从脾胃接受气，若饮食不节或劳累过度损伤脾胃，各个身体部位都无法得到气的供养，因而都会发病。阳气下陷，阴火就会上冲，所以出现发热烦躁，但这不是实热。头部是诸阳经汇聚之处，清阳不能上升，浊气便向上逆行，所以头痛。这种头痛时发时止，不像外感头痛那样持续不止。阳虚不能抵御外邪，所以怕冷并自汗。气虚，所以懒于说话。脾虚，所以厌食；脾胃虚弱，火邪上冲到肺，因此气喘。肺金受到火邪克制，不能化生肾水，所以口渴。脾虚不能统摄血液，血就会妄行而出现吐血、便血；清阳下陷，就会发生泄泻、痢疾。气血两虚，所以疟疾持续不止。总的都是中气不足，因而表现出各种症状。黄〔缺字〕（一钱五分，炙）、人参、炙甘草、归身、白术（土炒，各一钱）、陈皮（五分）。升麻、柴胡（各三分），加姜、枣，用水煎服。

译劳累倦怠损伤脾气，心火乘犯脾土，肺金也受到邪气侵扰；脾胃一虚，肺气首先衰竭。肺是气的根本，所以以黄〔缺字〕补肺固表为主药；脾是肺的根本，所以以人参、甘草补脾益气、调和中焦并清泄火邪为辅药；白术燥湿健脾，当归和血养阴，作为辅助药；升麻用来升提阳明的清气，柴胡用来升提少阳的清气；阳气上升，万物才能生长；清气上升，浊阴才能下降。加入陈皮，是为了疏通气机；生姜辛温、大枣甘温，用来调和营卫、疏通腠理，使津液能够输布；各种虚损不足，都应先建立中焦脾胃。什么叫中焦？就是脾胃。《内经》说：劳损应当用温法治疗。温补能够消除大热。最忌使用苦寒药物，因为会损伤脾胃之气。一般来说，人过了五十岁以后，下降之气常多，升发之气常少；秋冬之气令较多，春夏之气令较少。如果先天禀赋一向虚弱，内伤元气，清阳之气陷伏不升，也都应当灵活运用此药来治疗。脾属坤土，顺应大地之气；地气上升，万物发生、陈旧更新的时令便得以施行；天气下降，肃杀收藏的时令便得以运行。劳累过度损伤脾脏，就会导致脾土虚弱下陷。《黄帝内经》说：天地之气不能交通、不能宣达，树木大多会死亡；白露不能下降，草木就会枯萎而不能繁茂。这说的是肃杀之气能否正常运行的征象；人体若受到影响，就会出现各种病变，甚至很快衰败灭亡。东垣先生深刻通晓天地造化的道理，所以创立了温和而有利于人体的治法。温和之性应合春天的生气，是养生之道。只是用升麻提升脾气右侧下陷的部分，使它从右侧向上升；用柴胡提升肝气左侧下陷的部分，使它从左侧向上升。地气既然上升，天气就必然下降；天地二气相互交通，才能形成雨露。这样气机得以运行，生发之气就不会枯竭。治疗劳累损伤所致的疾病，难道不应当这样吗！古方用黄【缺字】一钱，其余药物用三分、五分；李立斋常用人参【缺字】各一钱半，白术、当归各一钱，陈皮五分，升麻、柴胡各三分。随病情进退加减，疗效神妙无穷。如果病情严重，人参【疑为原文缺字】可用三钱或五钱，随证加量使用。脾胃喜欢甘味而厌恶苦味，喜欢补益而厌恶攻伐，喜欢温暖而厌恶寒凉，喜欢通畅而厌恶阻滞，喜欢升提而厌恶下降，喜欢干燥而厌恶湿邪。此方正符合这些特点，但只适用于脾胃中元阳之气极度不足的情况。如果用于脾胃中元阴之气不足的情况，恐怕就不一定适宜。这是因为方中补气药多而补血药少，并且有升提、辛味的药物；阴虚的人，浮越的火容易上升，虚弱的气也容易上逆。古今医家都称赞补中益气汤，认为它是可使后世长久受益的方剂。它的意义究竟是什么呢？这是阐发了前人尚未阐明的道理，继承仲景、刘河间的学说而创立，意义深远。世人一见到发热，便认为是外感风、寒、暑、湿之邪；如果不发散，外邪又怎么能解除呢？又不能确切辨明究竟是风、寒、暑、湿中的哪一种，便按症状使用通用的解表药剂，如九味羌活汤、败毒散、十神汤之类，甚至把凉膈剂、白虎汤等杂乱地一同使用，因此导致死亡的人很多。东垣深切痛恨这种危害，创立了此方，认为邪气聚集的地方，正气必然虚弱；内伤是多数情况，外感只是偶尔发生。即使有外邪，也是乘虚侵入；只要补益中气、增强正气，外邪自然会退，不必攻伐外邪。妄用攻伐只会使虚弱者更加虚弱，危亡也会随之而来。如果确有外感而内伤并不严重，就在本方中酌情加入对证药物，外邪自然会退。这就像仁义之师，无敌于天下。至于饮食不节、劳役过度，导致胃中阳气自行虚弱，下陷于阴分而发热，这是阳虚所致的自身病变；若误认为外感而使用发散药，就会使虚弱更加严重。它造成的危害难道还小吗！还有一种因内伤真阴而发热的病证，和内伤阳气发热相似，这时应当填补真阴。心、肺在上，肾、肝在下，脾胃居于中焦，是四脏气机的主宰。中焦的无形之气能够蒸化腐熟水谷，使升降出入正常；它既属于先天之气，又是脾胃的主气。后天脾土若没有先天之气就不能运行。此方大概就是针对这种气因劳累而下陷于肾、肝，清气不能上升、浊气不能下降的情况，所以用升麻使气从右腋上升，用柴胡使气从左腋上升；若不借助人参的功效，升提就没有力量。因此，这是在补益后天之中所包含的先天之气。升中有降，降中有升，总要使气血保持平和而已。因此气机下陷而下降时，固然不能只升不降，也不能只有春夏而没有秋冬，只有生发而没有收藏。东垣的《脾胃论》全书都以补中益气汤为主旨，无非是培补人体后天元气的根本。元气是维持生命的精气，实际上发源于胃，所以胃气又有谷气、营气、冲气、阳气等不同名称；这些都不过是元气的不同称呼，而这种气又根源于先天的生气之气。所谓“少火生气”，就是指真阳之气。元气就是火，火就是元气，是主持生命、维系寿命的根本。这种火寄存在肾和肝，根源于相火。相火是因为君火不主持时令，才代替君火运行，所以说：“君火以明，相火以位。”这种火本来并不是邪火。怎么能说它是损害元气的贼邪呢？元气存在于两肾命门之间，随三焦相火温煦肌肉腠理、充养皮毛，又蒸化糟粕而生成精微物质。因此，元气正是由相火化生的，并不是损害元气的东西。真正损害元气的，是少火失常而变成壮火，而不是正常的少火。如果把相火直接指认为损害元气的贼邪，并以“火与元气不能同时存在，一方强盛则另一方衰败”为论，那么能够生养元气的又是哪一种火呢？各脏都有阴阳，阴属于血，阳属于气。气虚不能收摄中焦的元阳，血虚不能安藏下焦的雷火，这些都属于虚热。所以应当使用甘温药物。同时忌用苦寒药物。但四脏劳损都能导致内伤，东垣却专门以脾胃为主，是因为劳累困倦会损伤脾脏，而脾胃是元气的根本。

译《黄帝内经》说：各种气机的郁滞，都属于肺的病变。又说：发怒会使气上冲，喜悦会使气舒缓，忧愁会使气消散，恐惧会使气下陷，寒冷会使气收缩，暑热会使气外泄，惊恐会使气紊乱，劳累会使气衰耗，思虑会使气郁结。九种情志和外邪导致的气机变化各不相同，许多疾病都由气机失常而生。人体赖以生存的，就是这种气。它发源于中焦，总统于肺，向外护卫肌表，向内运行于脏腑，周流全身，片刻不停；出入升降，昼夜都有规律。它怎么会无缘无故使人患病呢？等到七情相互侵扰、五种情志妄动，气机失常，清气化为浊气，运行之气受阻而不通，肌表失去护卫而不调和，内部失去正常运行而不顺畅。气本来属阳，过盛就会化为火。这就是刘河间所说的“五志过度都能化火”，以及朱丹溪所说的“气有余便是火”。人体有宗气、营气、冲气、中气、元气、胃气、冲和之气、上升之气，其中宗气尤其重要。它们发生病变时，就会出现冷气、滞气、上气、逆气以及气虚所导致的各种病证。没有患病时，应当保护、培养、调和、顺应这些气；发病时，则应审察病在何经、属于何证，以及寒热虚实，然后分别采用补法或泻法。《杂症大小合参》卷四 东垣论内伤与外感的辨别 外感和内伤的证候相似，但治疗方法却截然不同，不可不加以辨别。因饮食、劳役以及七情六欲而受伤，属于内伤；因风、寒、暑、湿而受伤，属于外感。内伤发热，时热时止；外感发热，热势很重而持续不退。内伤恶寒，得到温暖就能缓解；外感恶寒，即使穿厚衣、靠近烈火也不能消除。内伤恶风，并不怕强风，反而怕从缝隙吹入的微风；外感恶风，一见到风就感到难受。内伤头痛，时而疼痛，时而停止；外感头痛，持续疼痛而不停，直到表邪传入里部才会停止。内伤夹湿，有的不会口渴；有的因心火侵犯肺，也会出现口干口渴。外感则须经过两三天，表热传入里部以后，才会开始口渴。内伤时，热邪损伤气，四肢沉重困倦、无力，疲倦而喜欢躺卧；外感时，风邪损伤筋，寒邪损伤骨，全身筋骨疼痛；内伤时，气短，呼吸不足；外感时，气喘、胸中壅塞，气势旺盛而有余。内伤时，手心发热。外感时，手背发热。天气与肺相通，鼻子是肺在体表的反映；外感伤寒会鼻塞，伤风则流鼻涕。但如果还能正常饮食，口中能辨出滋味，腹中舒适，大小便正常，这是因为地气与脾相通，口是脾在体表的反映。内伤则不愿说话、不想吃东西，口中辨不出滋味，小便黄赤，大便有时秘结、有时稀溏。左侧人迎脉主表。外感时，人迎脉比气口脉大；右侧气口脉主里。内伤时，气口脉比人迎脉大。内伤证属于不足，应当温补、补益、调和；外感证属于有余，应当采用发汗、催吐、攻下等方法。如果把内伤误认为外感，妄用发散药来解表，就会严重损伤元气，祸患转眼便至，所以创立补中益气汤作为主方。还有内伤兼外感、两种病同时存在的情况。如果内伤较重，应先补养；如果外感较重，应急于发散。本方不适合上焦有痰、呕吐，中焦有湿热，以及因饮食积滞而胸膈胀满的人服用。内伤的脉象，右寸脉、关脉必然偏大，但初诊时似乎滑利，按久以后就变软而无力；左脉平和而不数，也有脉弱的，只是比右手脉小。这是气弱火盛的脉象：脉数而大是虚火，无力是气弱。如果误认为是有余之火，妄用寒凉药物，就会使中气更加受伤，火势反而更盛。还有人误把气口脉紧而有力当作食物停滞；但脉有力还是无力，二者已经明显不同，何况有宿食停滞的人必然恶心、腹胀饱闷，而精神强健、不感疲倦。内伤的人一定不会出现痞满、饱胀，却会倦怠无力、懒于说话，这一点更可以作为验证。《杂症大小合参》卷四 《锦囊觉后篇》