杂症大小合参卷十一

译《经》中说：阳明经气机逆乱，会出现喘息、咳嗽、身体发热，容易惊恐、鼻出血、吐血；又说：大怒会使形体和气机断绝，血液郁积在上部；又说：脾的热邪传给肝，就会发生惊恐、鼻出血；胞宫的热邪传给膀胱，就会小便不利并尿血；又说：阴结一层，会便血一升；再次结滞，会便血二升；三次结滞，会便血三升。血由脾生成，由心总摄，由肝贮藏和接受，由肺宣发布散，由肾施行排泄，灌溉全身。眼睛得到血就能看见，耳朵得到血就能听见，手得到血就能拿取，手掌得到血就能握持，脚得到血就能行走，脏腑得到血就能化生津液和运行气机；血的出入、升降、濡润和通达，没有不依靠它的。饮食每天滋养身体，所以能够使阳气生、阴血长；水谷精微经过变化而成为红色的血，输注到脉中。血充足，脉就充实；血少，脉就涩滞。血气旺盛，各条经脉都依靠它来生长和得到滋养；血气衰竭，百脉也因此空虚。血盛则形体强盛，血弱则形体衰弱；神气安静则阴气滋生，形体过度劳役则阳气亢盛。所以血很难生成，却容易亏损；一旦失调，转眼之间就会发生各种变化。火载着血便使它向上，夹带湿邪便使它向下，因此形成各种疾病。血妄行于上就会吐血、鼻出血；中部衰竭枯涸就会虚劳；外部失去濡养而枯槁就会消瘦；血向下运行而不能返回就会便血；热邪传到膀胱就会尿血；渗入肠道之间就会成为肠风；阴虚而阳气搏击就会成为崩中；湿邪蒸腾、热邪瘀滞就会成为滞下；热到极点腐化就会出现脏血；火热极盛而类似水湿时，血多呈紫黑色；热胜于阴就会生疮疡；湿滞留在血中就会生瘾疹；血凝涩于皮肤就会形成冷痹；血蓄积在上部就会发狂妄，蓄积在下部就会发狂。跌打损伤会使瘀血聚积在体内。血循清道从鼻中出来，血循浊道从口中出来；咳血、鼻出血多从肺来，呕血多从肝来，吐血多从胃来，痰中带血多从脾来，咯血多从心来，唾血多从肾来。耳中出血称为“[原文缺字]”（音“二”），鼻中出血称为衄，皮肤出血称为血汗，口鼻同时出血称为脑衄，九窍同时出血称为大衄。便血颜色清稀的，属于营血虚而有热；颜色浑浊的，属于热与湿；颜色鲜红的，属于火；颜色黑的，是火热极盛；血与泄下之物一同排出的，属于体内有积滞，或是络脉受伤。尿血是由于房事过度，阴虚而火动，营血妄行；如果血色黑暗、面色枯白、尺脉沉迟，这是下元虚寒，所谓阳虚就必然不能固摄阴血。有的人呕吐出紫黑色凝结的血，《原病式》说：这不是寒冷凝结，而是热邪太盛，熬炼血液使其变得稠浊；热邪太盛时，水液会参与制约，所以红色中兼有黑色而呈紫色。有的人出现汗中带血，是由于大喜损伤心气；喜会使气散，血也随气运行。下血时，先见血后见大便，叫作近血，来源于大肠；先有大便后见血，叫作远血，来源于肺胃。肠胃本来没有血，是因为气虚使肠壁薄弱，所以血渗入肠中而向下排出。东垣说：除伤寒病中的鼻出血外，杂病见血，大多应当责之于热。血向上运行属于逆，治疗困难；血向下运行属于顺，治疗容易。所以血本来向上运行，或从口中唾出，或呕出，或吐出，忽然转而向下，变成严重的痢疾，这是吉兆。丹溪说：口鼻出血，都是阳气旺盛而阴气衰弱，只有上升而没有下降，血随气上冲，从孔窍中越出。治法应当补阴、抑制阳气；气下降后，血自然会归入经脉。有的人本来阳气就虚，又受到寒凉损伤，以致寒肃杀之气内盛；面色和脉象都表现为沉而不浮，尺脉小于寸脉，右脉弱于左脉，面色枯败而血色暗黑。这时用生脉散加肉桂一钱、熟附子一钱、甘草五分；随后把理中汤和八味汤交替服用，喘息、咳嗽、痰中带血都能平复。所以《三因方》说：理中汤能够止住因胃受伤而吐血，因为这个方剂最能调理中脘、分别阴阳、安定气血。凡病人确实身体受了寒气，又吃了寒冷食物，寒邪进入血分，血因寒而凝滞，不能归入经络而妄行的，血色必然黑暗。这类人的面色必然白而无华，脉象必然微弱迟缓，身体必然清凉；如果不使用姜、桂，却使用凉血药，那就很危险了。凡是用药的人，都必须辨认出血的根本原因，不可妄加治疗，以免造成病情变化混乱。治疗血证，应当先弄清楚血是从哪条经脉出来的。不能笼统地说吐血、鼻出血大多是火载着血向上，导致血错乱经脉、妄行而从上部孔窍逸出，然后过度使用寒凉药物。火是无形的气，不能和水相比，怎么能说它载着血呢？其实血随着气运行，气机通畅，血就沿经脉运行；气机逆乱，血就运行紊乱。气有余就是火。实质上是气机上逆导致血液妄行，又兼有火热变化，所以病势更加严重。《经》中说：发怒会使气机上逆，严重时就会呕血；暴怒使热邪向内逆乱，肝肺之气相互搏击，血从鼻口溢出，就是这种情况。东垣又说：血妄行向上，从鼻口流出的，都是气机上逆。何况血遇寒就凝滞，遇热就运行，见黑色便停止。由此看来，治疗血证如果不兼顾调理气机，而只使用寒凉药物，血就不能归经，还会被寒邪凝滞；即使暂时止住，也会再次出血。而且脾统摄各种血液，寒凉药物会损伤脾气，脾虚后更加不能约束血液，病情变化哪里说得尽呢！不过调理气机更不能离开引导火热下行；火热归于正常位置，气机自然就会顺畅。吐血，是营气溢入浊道，停留聚积在膈间，胀满后便吐血，这叫作内衄。然而先贤都认为这是热邪所致；由寒邪引起的，按道理也有这种情况，为什么呢？因为寒邪属于阴；营血也属于阴。风邪损伤卫气，寒邪损伤营气，各自侵袭同类。人如果身体受了邪气，又吃了寒冷食物，寒邪进入血分，郁滞内热而无从发泄，血便在上部沸腾，从口中出来；在下部则从大便排出。这种情况确实是疾病机制中可能存在的，怎么能说完全没有呢？不过这种情况的血色黑暗，与吐血因热极而反兼水化所致的黑色相似，因此应当从脉象和症状上辨别：脉微弱迟缓、身体清凉的，是寒证。脉洪大而数、身体烦热的，是热证。寒证就温治，热证就清治，治疗方法大不相同。如果吐血并且口渴，称为血渴，适宜用四物汤，或十全大补汤。

译凡是内伤导致突然大量吐血不止，或劳累过度，血液妄行如泉涌，口鼻都在流血，片刻不救治就会死亡，应急用人参一两或二两研成细末，加入飞罗面二钱，用新汲取的水调成稀糊，不限时间频频啜服；或者使用独参汤也可以。古方纯粹使用补气药，不加入补血药，为什么呢？因为阳气统摄阴血，血随气运行；有形的血不能迅速生成，无形的气却应当赶快固护，使无形之气生成有形之血。如果真阴失去固守，虚浮的阳气向上泛越，也会大量吐血；这时还必须用八味地黄汤固护真阴，引火归源，正不适合使用人参。等火已经被引回根源后，人参又不必禁用。阴阳的区别不可不辨，用药的先后也不可不分；其中的奥妙，要靠医者灵活而明察地掌握。何况人参虽然说是补阳药，实际上是阳中之阴药。它若与白术、黄[原文缺字]同用，是峻补后天元气之阳；与附子、鹿茸同用，是大补先天元气之阳；与当归、地黄同用，则是补阳中的阴，带领各种滋阴药到达阳中之阴的部位。所配的辅助药一改变，功效和作用便不同了。凡失血以后，必然会出现大热，称为血虚发热。古方创立当归补血汤，用黄[原文缺字]一两、当归二钱，名为补血汤，却以黄[原文缺字]为主药，因为阳气旺盛就能生成阴血。丹溪治疗产后发热，用人参、黄[原文缺字]、当归、川芎，并以黑姜辅助。有人问：干姜辛热，为什么要使用它？因为姜味辛，能够引导补血药进入气分而生成新血；何况炒成黑色后，能收止而不妄行。如果不明白这个道理，看到患者高热、六脉洪大，误用发散药，或者因为症状像白虎汤证而误用白虎汤，马上就会出现危险，务必谨慎！曹氏说：吐血必须煎干姜、甘草煮汤服用，或者用四物理中汤也可以，这样治疗没有不痊愈的。如果服用生地黄、藕汁、竹茹来止血，离痊愈就远了。《仁斋直指》说：血遇热就会流动，所以止血多使用寒凉药。然而也有气虚兼寒，阴阳不能相互固守，营气虚弱而散失，血也因此错乱运行的情况，这就是所谓阳虚则阴血必然外走。患者外在必然有虚寒的表现，治法应当温暖中焦；中焦温暖后，血自然会归入经络。可以用理中汤加南木香，或用干姜甘草汤。疗效非常显著。还有因饮食损伤胃，或胃虚不能传导消化，导致胃气上逆，也能引起吐血、鼻出血；木香理中汤、甘草干姜汤最为适宜。各种出血证，往往都靠调理胃气而收效，切不可投用苦寒药物。所以说：实火导致的出血，以顺畅气机为先；虚火导致的出血，以扶养正气为先；气壮实了，自然能够摄血。《褚氏遗书》说：喉咙有孔窍，咳血会杀人；肠道有孔窍，便血会杀人。便血还可以治疗，咳血却不容易医治。喉咙不能容纳异物，哪怕细如毫发也会引起咳嗽；血一旦渗入，就越渗越咳，越咳越渗。饮用尿液的人，一百人中也难有一个死亡（这话说得过分）；服用寒凉药的人，一百人中也难有一个生还（这是确切的论断）。血虽然属于阴类，推动它运行的却是阳和之气。玩味“阳和”二字，就知道褚氏深深通达阴阳的奥妙。时珍说：小便性温而不寒，饮下后进入胃中，随着脾气上归于肺，向下通过水道进入膀胱，这正是它原来的通路，所以能够治疗肺病，并引导火气向下运行。小便味咸而能走入血分，所以能够治疗血证。盒中的尿液趁热饮用，真气还在，所以运行得快；冷了就只剩下咸寒的性质了。如果炼制成秋石，真元之气会逐渐丧失，远远比不上童便。海藏说：胸中聚积着残余的火，腹中积存已久的太阴寒湿，上下膈气隔绝，脉络各部分之间阴阳不通，应当用苦寒药使其安定于中，用辛热药使其向外运行，再用甘温药使其上升。再用辛润药使其下降，把严肃肃杀之气化为春天的温和之气，把凛冽之气变为和顺之气，通过发汗就能痊愈。但残余的毒邪仍可能有少量留存，全身阳气虽已和畅，却还没有完全安定；胸中略感烦躁，想喝凉饮，于是吃了冷食、服了寒凉药，阳气再次消散，残余的阴寒又发作。脉象退弱而小，弦细且迟；病势激发后，有的会鼻衄、吐血，这是心肺受邪；有的会便血、尿血，这是肾肝受邪。三焦出血时，血色紫暗而不鲜明，这是寒湿层层加重，毒邪凝滞，水谷通道浸渍溃败所形成的。如果见到出血症状，不详细辨明病情的始末，便使用寒凉药来折制，变化就会发生。

译既然黄柏、知母都禁用，那么应当怎样治疗呢？如果和前面所说的调理中焦、温暖中焦没有不同，何必还要区分真阴和真阳呢？却不知道，所谓温中，是调理中焦，并不是调理下焦。这是下焦两肾中的先天真气，与心、肺、脾、胃的后天有形之体毫不相干；而且干姜、甘草、当归等药，都不能进入肾经，只有仲景的八味肾气丸才对症。肾中有水有火，地黄壮大水之根本，桂枝、附子补益火之源，使水火相济。阴虚火动，是因为肾中寒冷，龙宫没有可以安居的处所，不得已向上游行，所以血也随着火而妄行。此时用桂枝、附子二味纯阳之火，加在六味纯阴的水药之中，使肾中温暖，就像冬天一阳复生于水中；龙雷之火自然回到原来的居处。不用寒凉药，火自然下降；不必专门止血，血自然安定。如果是阴中之水枯竭而火炽盛，就去掉桂枝、附子，纯用六味，以补水来配合火，血也会自然安定；同样不必强行去火。总之，应以保全火气为主。这是仲景传下两千多年的深奥秘诀，难道后人能够删改一个字吗？凡是肾经所致的吐血，都是下部寒冷、上部热盛，阴气在下部强盛，把阳气逼到上部所形成的假象。世人不懂这一点，因而被它误导的很多。应当用治疗假寒的方法来治疗，也就是所谓以假象对应假象。但这种病有两种情况：一种是少阴伤寒，寒气从下部肾经侵入，可能小腹疼痛，也可能不痛；可能呕吐，也可能不呕吐；面红口渴，却不能喝水，胸中烦躁。这应当按少阴经外感伤寒来辨治，须采用仲景白通汤的方法，一服即可痊愈。另一种是真阴不能固守，命门火衰，火不能归于本源，水势旺盛，把浮游之火逼到上部；上焦咳嗽气喘，怕热面红，呕吐痰涎并出血。这是假阳之证，须用八味地黄丸引火归原。然而这两个方剂都是大热之药，上焦烦热正盛时，再投用热药，入口就会吐出。必须用水试其药使之寒凉，先以假寒来欺骗病邪；药物下咽后，寒性已经消除，热性才开始发挥。就像太阳一照，龙雷之火自然熄灭，于是呕吐、干呕都消除了。假如有方剂却没有相应的方法，怎么能够疏通这种拒药不纳的寒邪呢？如果误认为是实热而服用寒凉药，顷刻之间就会发生剧变，务必谨慎！血之所以来，是虽有火邪逼迫的缘故；但应当引导此火归于本源，血也就会回到经脉。切忌使用原药【原文疑误】，否则反会激发浮游之火向上逆行，并损伤胃气，使脾更加不能统摄血液。还应当滋养肝脏，使肝气平和，血液有所归依；切忌损伐肝气。因为《经》说：五脏，是贮藏精气而不使其外泄的。肝是将军之官，主管贮藏血液；吐血，是肝失去了它的职责。如果再去损伐肝气，肝就没有力量摄持并贮藏血液，出血反而会更加不止。还应当使血运行，而不应一味止血，因为吐血是气机向上逆行壅塞，导致血液不能按经络运行。使血运行，血就会循经而行，不专门止血也会自行停止。如果勉强止血，就会使瘀血凝滞，出现胸胁胀满、发热、厌食，反而形成顽固的疾病。何况血液由脾胃化生，脾又主管统摄血液；如果不以调理脾胃为主，却一概使用四物汤这类纯阴药物损伤胃气，只会使病情加重。所以《医贯》说：服用寒凉药的人，一百人中难有一个活下来；服用尿液的人，一百人中难有一个死去。然而服用久了也能损伤胃气，这句话是极力说明寒凉药不可使用。失血这一病证，危急而令人惊惧，医治很少见效；有的突然发作，片刻之间就死亡；有的暂时止住，最终也必然死亡。请问有没有一定有效的方剂，可以获得万全之效？现详细说明如下：凡是血证，首先要分辨阴阳，有阴虚，也有阳虚；阳虚就补阳，阴虚就补阴，这是直接治疗的方法，人人都知道。此外还有真阴和真阳，阳以阴为根，阴以阳为根。真阳虚弱时，要从阴分引出阳气；真阴虚弱时，要从阳分引出阴气。还有假阴、假阳，表面相似而实质不同，往往会误导人。“真假”这两个字，是历代很少有人讲论、举世都未曾听闻的关键；治疗杂病不可不懂，在血证中尤其重要。分清阴阳以后，还必须分辨三种病因：风、寒、暑、湿、燥、火，是外因。过量吃生冷食物，喜欢食用煎炸烧烤之品，饮酒和饱食没有节制，是由外而入内的因素。喜、怒、忧、思、恐等情志过度，劳心以及嗜好女色，是内因。跌打、扑倒、闪挫、扭伤，因伤势严重而瘀血蓄积，是不属于内因或外因的因素。分清三种病因后，还必须以自身的阴阳虚实为主：有时是阴虚而兼有内因、外因，有时是阳虚而兼有内因、外因。因为阴阳虚弱，是自身正气虚弱。三种病因，是外来的邪气有余。然而《经》说：邪气聚集的地方，正气必然虚弱；不治疗正气的虚弱，又怎能只追问邪气有余呢？有人问：吐血、鼻衄，是从下部向上炎烧的火所致，暑、热、燥、火当然可以导致，怎么还会有风寒证呢？却不知道，六淫之气都能伤人。暑热所致的约占十分之一二，火燥所致的约占一半，风寒所致的也约占一半；而且火燥之后，最终又会转归为虚寒。《经》说：岁运之火太过，炎热暑气流行。肺金受到火气刑克，百姓会患血液外溢、下泄的病，这说明火气能够使人失血。又说，太阳寒水司天时，寒邪过盛，血液在体内发生变化，百姓会患呕血、便血、鼻塞鼻衄、容易悲伤等病，这说明寒气能够使人失血。又说，太阴湿土在泉时，湿邪过盛，百姓会出现出血症状，这说明湿气能够使人失血。又说：少阴司天时，水火寒热之气在气交之处相持，上部发生热病，下部发生冷病，寒热相互侵凌，在体内争斗，百姓会患血液外溢、下泄之病；这说明寒热相互侵凌能够使人失血。又说：太阴司天时，初之气风与湿相互搏击，百姓会患血液外溢；这说明风湿相搏能够使人失血。又说：岁运之金太过，燥气流行，百姓会辗转不安，咳嗽气逆严重而出血；这说明燥气能够使人失血。六气都能使人出血，为什么偏偏只说火呢？何况火还分为阴火和阳火；日月之火不同于灯烛之火，炉中的火也不同于龙雷之火。此外还有五种情志过度所生的火：因惊恐而使血动，是火起于心；因愤怒而使血动，是火起于肝；因忧愁而使血动，是火起于肺；因思虑而使血动，是火起于脾；因劳累而使血动，是火起于肾。能够明白“火”这个字的含义，对血证的道理就理解一大半了。

译河间先生特意依据五运六气以及暑火来立论，所以专门使用寒凉药治疗火证；后人奉为宗旨，却不知道河间的理论只是与仲景《伤寒论》相互发明，各自阐发对方尚未尽述的意义。并不是在概括论述各种彼此不同的火。自从东垣先生出现，论述脾胃之火必须温养之后，才开始禁用寒凉药。自从丹溪先生出现，提出阴虚火动的理论，也阐发了前人未曾阐发的内容；可惜大补阴丸、补阴丸两方都以黄柏、知母为君药，于是寒凉学说又盛行起来。养葵先生坚持撰述阴阳五行理论，申明火不能用水来扑灭，药物也不能用寒凉之性来攻伐，这种贡献真是广泛而深远啊！六淫之中虽然都能导致血证，其中唯独寒气致病的最多，为什么呢？因为寒邪损伤营气，风邪损伤卫气，这是自然之理；太阳寒水、少阴肾水也都容易感受寒邪。一旦感受寒邪，先从皮毛侵入；肺主管皮毛，水寒则金也寒，肺经首先受邪。血也属于水，所以经中的水和血一遇寒气都会凝滞不行，随咳嗽夹痰排出。询问病人，必定恶寒；诊察脉象，必定紧；观察血液，其中必定有数点或紫或黑的斑点，这些都是寒邪侵袭的证据。医生如果不详细审察，便认为是阴虚火动而一概使用滋阴降火之法，病情会日益加重，死亡也会日益逼近。赵氏曾用麻黄桂枝汤，服一剂后微微出汗便痊愈，因为汗和血本来是同一类物质。失血的人不能出汗，出汗过多的人不能有血；现把方剂附在后面，作为因寒邪导致出血的治法。《杂症大小合参》卷十一：方脉吐血、咳血、咯血、唾血合参。麻黄桂枝汤。治疗吐血，病因是外感寒邪、内有蕴积的热邪。东垣曾治疗一位贫困读书人，他因脾胃虚弱服用补药而痊愈；后来住在空旷的房屋里，睡在热炕上，却出现咳血、吐血。东垣认为，这是久病虚弱之人冬天住在空旷房屋中、衣服单薄，使阳气更加虚弱；体表有大寒邪壅滞阻遏，里面的热邪不能舒展伸张，所以血从口中涌出。应当补益体表的阳气，泻去里部的虚热。于是想到仲景治疗阳寒、脉浮紧的病证，本应给麻黄汤发汗却没有及时使用，后来形成鼻衄；改用麻黄汤便立即痊愈，这与此病十分相同，因此制定了这个汤剂，服一剂就痊愈。人参（补益上焦元气不足，并固护中焦）；麦冬（保护肺气）；桂枝（凭辛甘之性发散寒气）。当归（调和滋养气血）；麻黄（去掉根部，发散外寒）；炙甘草（调和药性并补益脾气）；黄【原文缺字，药名不完整】（帮助表达卫气）。五味子（收敛并保护肺气）；白芍药（调和肝气，以抑制麻黄、桂枝的药性）。用水三盏，先煎麻黄一味，煮沸后去掉浮沫，再加入其余药物，一同煎至一盏，去掉药渣，趁热服用，只服一剂就痊愈，不再发作。这是归入足太阳经和手足太阴经的药方。《纲目》说：看这个方剂，完全足以作为万世的典范。这是取仲景麻黄汤与补益药各一半合用；凡是虚弱之人应当服用仲景方剂的，都应以此方为准则。只有因伤暑而吐血、鼻衄的人，可以采用河间的方法，暂时抑制阳热之气。归根到底，暑邪能够损伤心气；心气已经虚弱，暑气便乘虚侵入。心主管血液，所以会吐血、鼻衄。心气既然虚弱，不能主管血液，也不宜过多使用寒凉药来泻心火；必须在清暑益气汤中加入丹皮、生地。兼有暑邪伤气时，病人必然无力活动，应以人参、麦冬帮助补气，使气能够摄持血液，这样才不会产生弊端。凡治疗血证，前后调理都必须依据三经来用药，因为心主管血、脾统摄血、肝贮藏血；而归脾汤一方，是调治这三经的主要方剂。远志、枣仁补养肝气，以滋生心火。茯神、龙眼补养心气，以滋生脾土。参、术、草【原文药名有缺字，具体所指不明】，补益脾气，以固护肺气。木香是因为芳香之气首先进入脾。总的目的，是使血液归于脾，所以取名为归脾汤。对于因郁闷愤怒损伤脾气、因思虑损伤脾气的人，尤其适宜。火旺的，加山栀、丹皮。火衰的，加丹皮、肉桂。此外还有八味丸，用来培补先天的根本。这样治疗就没有遗漏的方法了。仲景在伤寒证中说：误用发汗法治疗少阴证，触动经脉之血，会导致下部枯竭、上部厥逆，这是难治的病。所谓下部枯竭，是阴血在下部枯竭。所谓上部厥逆，是阴气逆行到上部。血和气相互维系依附：气没有血就会散乱而失去统摄，血没有气就会凝滞而不能流动。因此阴火发动，阴气不得不上冲；阴气上冲，阴血也不得不随之向上溢出；阴血向上溢出，下部就枯竭了。血既然向上溢出，随血上行的气也散在胸中，不能再返回原来的位置，于是形成上部厥逆。阴气向上逆行，不过到达颈部就会停止，怎么能够越过头顶清阳所在的位置呢？所以会出现咽喉堵塞、心悸、耳鸣、胸膈不舒畅。然而难道只是堵塞不舒畅而已吗？阴气长久停留在上部，势必使龙雷之火在下部响应；血液不完全枯竭，出血就不会停止。气不完全厥逆，厥逆也不会停止。仲景之所以说这是难治之病，原因就在这里。然而，若要在常规治法之外寻求最恰当的治疗方法，首先必须扶助脾中的阳气。因为龙雷之火，必定要等阴云四合，才会顺势升腾；如果天气晴朗明亮，它就会退藏而不动。所以使用寒凉药清火，都是以水制火的通常方法；把这种方法用于阴火，没有不助长其病势的。健旺脾阳还有三方面的好处：第一，脾中的阳气旺盛，就像天空清朗、阳光明亮，龙雷之火潜伏不动。第二，脾中的阳气旺盛，饮食能够运化为精微物质，又能重新化生下部已经枯竭的血液。何况地气必定先蒸腾向上成为湿气，然后才能上升形成云。如果土气不能蒸腾而不生湿，地气在中间就会隔绝。天气难道会一直保持清朗吗？况且万物以土为根，元气以土为居所，怎么可以不调理脾土呢？仲景说：阴气旺盛能够化生阴血。意思是人的真阳旺盛，自然能够化生阴血。现在的人不明白这个道理，只看到阴血不足，便用人参、黄芪来补益；开始服一两剂时，火气得到温补，略见疗效，便以为药已对证。若长期拘泥于这个方子，难免反而助长火邪，导致咳嗽、气促、肌肉消瘦，往往因此危及生命，实在令人怜悯！但血本身并没有患病，只是因为气虚，血液无所依附，所以也逐渐消耗衰亡；只要补益气，血就会自行恢复。这就是所谓阳气旺盛能够化生阴血；没有阳气，阴血就无法生成。立斋先生遇到星士张东谷谈论命理，当时张东谷走到庭院中，吐出一两口血，说自己长期有这种病，一遇劳累就发作。

译先生说，这是劳累损伤肺气，血必然散乱；察看后果然如此，于是用补中益气汤加麦冬、五味子、山药、熟地、茯神、远志，服后痊愈。张东谷第二天早晨来拜见，说：我服用四物汤、黄连、山栀之类的药，出血反而更多，疲倦也更加严重；服了您一剂药后，吐血立即停止，精神恢复如常，这是为什么呢？先生说：脾统摄血，肺主管气。这是劳累损伤脾肺，导致血液妄行，所以使用前面的药物健补脾肺之气，使血液归回本源。肺像华盖一样覆盖在上部，是最清肃的脏器；有火就会咳，有痰就会嗽。肺主管气，气机上逆就咳嗽；肾主管水，水液泛滥就形成痰。肾脉向上进入肺，沿咽喉运行；它的分支从肺部联络心脏，属于胸中，所以这些脏腑患病时会相互影响。涎液、唾液中夹有少量散漫的血，这是肾中之血随相火向上炎升所致。如果血像红丝一样，从痰中咳出，这是肺络受热损伤所出的血。如果咳出白色或浅红色的血，像肉又像肺一样，必定会死亡。凡是唾液中带血，或咯出血液、血丝的，属于肾经病变。鼻腔出血、咳嗽带血，属于肺经病变。呕吐时血液多到成盆成碗的，属于胃经病变。从两胁向上逆行而吐出的，属于肝经。尿血属于小肠、膀胱经。下部出血属于大肠经。牙龈出血属于胃肾虚火；舌头出血称为舌衄，汗孔…… 汗孔出血称为肌衄，属于心和肝。因受惊而使血妄动的属于心，因发怒而使血妄动的属于肝，因忧愁而使血妄动的属于肺，因思虑而使血妄动的属于脾，因劳累而使血妄动的属于肾。儿童的病症，必须察看先天承受的父母之气，其中母亲的气尤其重要。凡是惊风、痘疹以及肾虚发热，都以母亲的气为主要依据；母亲有火热，孩子必然也有火热；母亲脾虚，孩子必然多患脾病；母亲火气衰弱，孩子必然从幼年起就体弱。有肾虚症状，如牙齿生长迟、说话迟、行走迟、囟门大开以及肾疳等，都是先天不足；从幼年开始调理补养，先天禀赋也有可能恢复。肺不只是会发生鼻衄，也能咳血、唾血；胃不只是会呕血，肝也会呕血。这是因为肺主管气，肝藏血；肝不能藏血，气便紊乱，从两胁之间向上逆行而出。但总的说来，这都是肾水随着相火向上炽盛所导致的出血。肾主管水，水化为津液，又可成为痰、唾液和血；肾脉向上进入肺，沿着喉咙，夹行于舌根；它的支脉从肺部联络心脏，注入胸中，所以发病时这些部位往往一起患病。只是鼻衄的血出自经脉，沿着清道而行；吐血的血出自胃，沿着浊道而行，这是因为喉与咽是两条不同的管道。所谓经脉之血，是沿经脉运行、只行走而不留守的血，随着气运行；火气急迫，所以它沿经脉直冲清道，上达头脑，再从鼻中流出，成为鼻衄。如果不从鼻中出来，就会成为咳嗽咯血，从肺的孔窍出来而到达咽部。胃所藏的是守护营气的血，它停留而不运行，储存在胃中。如果胃气虚弱，不能摄纳血液，或者血被火逼迫，就会使人呕吐，血从喉咙上行而由口中出来。吐血的热在腑，鼻衄的热在经；杂病中的鼻衄属于里热，伤寒中的鼻衄属于表热。如今人们一见吐血、鼻衄，便认为犀角地黄汤是必用之药。因为犀角是水兽之角，能分水、能通天；鼻衄之血从任脉、督脉上行至头顶，再进入鼻中，只有犀角能向下入肾水，引导地黄这类滋阴药沿肾脉上行，所以可以根据证候使用。凡是阴虚火动而吐血、咳嗽咯血的，可以借用此方取得疗效。如果是阳虚、劳累过度以及脾胃虚弱，都不宜使用。凡有实热，舌苔必定干燥、焦黄，严重时发黑；脉象在重按时必定有力。但也有炉底没有火、津液不能运行，导致舌头干燥并呈焦黑色的情况，这一点不可不知道。假热时，舌头虽然有白苔却必定滑润；口中虽然渴，却不能饮水，喝下去也不想咽；面色虽然发红，颜色却必定娇嫩；身体烦躁，想坐卧在泥水中；脉象重按时空虚，这就是辨别之处。有的人饮酒过多，损伤胃而吐血，血是在呕吐之后才出来的，可以用葛花解醒汤，加丹皮，并将黄连加倍来辅助，使上下分消；酒病痊愈，出血也会痊愈。有的人过量食用炙烤、煎炸及辛热食物，导致上焦壅塞发热，胸腹胀满疼痛，出血呈紫黑色并结成血块，可以用桃仁承气汤从大便引导排出，这是从釜底抽薪的方法。这些都是由内在病变之外的因素引起，并非得自根本，所以可以用寒凉药攻削；所谓应当攻治时就攻治，表面看来似乎并没有冒犯。有人说，血从下部排出是顺，从上部涌出是逆。凡是血液上溢、下泄以及蓄血妄行等证，只要不是脾虚泄泻、身体羸瘦而不能承受攻下的，都应当用醋制大黄，加入调和的生地汁，以及桃仁泥、丹皮、丹参、阿胶、黑荆芥、玄明粉、赤芍、当归之类，挫折血的锐势，从大便引导排出，使血向下运行，把逆势转为顺势，然后再分别辨证治疗。有人问：失血之后又攻下，岂不是会更加虚弱吗？应该怎么办？殊不知血既然已经妄行、迷失正常道路，如果不去除蓄血、疏利瘀血，把逆势转为顺势，反而任由妄行成为常态，又凭什么来控制它呢？譬如妇女的血，经水充足便形成胞胎；所蓄的自会蓄积，所生的自会生长。到了生产之后成为恶露，该排出的自然排出，该生化的自然生化，还有什么蓄积可言呢？不明白这一点，却使用茯苓、黄连、栀子、黄柏，辅助四物汤来治疗，没有不损伤气血、败坏脾胃的。血向下运行以后，应多用薏苡仁以及百合、麦门冬、鲜地骨皮；咳嗽口渴，加枇杷叶、五味子、桑白皮；有痰，加贝母。这些药都属于气薄味淡之品，是西方兑金所对应的根本药物。如果可以单独补益，应以地黄、麦冬这类补益金水二脏的药相互配合使用。不过，医书说失血患者必须使用攻下之剂来破血，这大概适用于蓄血妄行的初期。又说，亡血的患者不可攻下，这是对血液已经大量丧失之后的严厉告诫。

译阴虚证大多表现为上热下寒，起初用寒凉药治疗，上焦并非没有爽快感，但稍久便会食欲减少。又误以为是食物停滞不化，加入神曲、山楂；时间再久，热势更加旺盛，痰嗽更多，烦躁更加严重；又认为是药力不足，便加倍使用寒凉药，于是出现口渴、泄泻、腹胀等症状。这时再用枳壳、腹皮等宽中理气的药，岂不是等着送命吗？所以，咳嗽吐血未必就会成为痨病。如果服用四物汤、知母、黄柏仍不停止，痨病就形成了。胸部胀满也未必就会成为胀病。如果服用山楂、神曲仍不停止，胀病就形成了。面部浮肿、脚背肿大未必就会成为水肿；如果不停服用渗湿利水药，水肿就形成了。气机阻滞、膈间堵塞未必就会成为噎膈；如果不停服用宽中快气药，噎膈就形成了。一定要对此警惕啊！涩味药可以收敛脱失；但气脱专用补气药，血脱要兼用补血药，也要兼用补气药，因为气是血的统帅。如果是阳气脱失，就会看见鬼；阴气脱失，就会双目失明，这属于精神也脱失了。应当补助阳气、扶助阴气，这已经不是涩剂所能收敛的了。丹溪说：吐血时一碗一碗地吐出，甚至有吐满盆的，多是阳气旺盛而阴气虚弱，所以血不能向下运行，因火势向上炎盛而涌出。脉象必定大而芤；脉大表示发热，脉芤表示血液阻滞或失血。大多属于阳明，因为阳明经气血都很充盛。吐血有三种：内衄、肺疽和伤胃。内衄的出血像鼻衄一样，但不是从鼻孔出来，而是出血部位接近心肺之间；津液流出后，又回流到胃中，有的像豆羹汁，有的像切〔缺字，原文“切”后字缺失〕，（“”字音为“勘”，指凝结的血）。血凝结停留在胃中，随即感到胀闷而呕吐，有时吐出数斗，甚至达到一石，这就是这种情况。这是因劳倦以及饮食超过常量而得病。肺疽是因饮酒后热毒壅满而胀闷，呕吐时血在呕吐之后出来，有时是一合、半合，有时是半升、一升。伤胃是因为吃得过饱以后，胃中寒冷，不能消化，于是烦闷，勉强呕吐，使所吃食物与气一起向上冲撞，因而损伤、撕裂胃部，导致吐出鲜明纯赤的血，并伴有小腹绞痛。如果自己出汗，脉象紧而数，这是难以治疗的。前人说，各种失血证，身体发热就会死亡，身体发冷就能生存，这也只是大概而言，难道没有发热而能生存、发冷而死亡的吗？所以必须兼顾脉象和症状之后才能判断。治疗血证，必须寻找归属于血分的药物，四物汤就是这样的方剂。川芎是血中行气的药，能通利肝经；其性味辛而善于发散，能够推动气分中的瘀血运行。地黄是血中补血的药，能通利肾经；其性味寒凉，能够补益真阴的不足。当归是血分中的主药，能通利肝经，性味辛温；分开使用有三种功用，完整使用则能活血，并使药力各归其经。芍药属于阴分药，能通利脾经，味酸而性寒，能够凉血，治疗血虚所致的腹痛。这里专门讨论治疗血病、寻求血分药物这一类问题。如果气虚血弱，又应依照仲景治疗血虚的方法，用人参补益；阳气旺盛，阴血才能生长。至于四物汤，只能主治血分受伤而气并不虚的情况。至于辅助配伍的药物：桃仁、红花、苏木、血竭、丹皮，适用于血液瘀滞；蒲黄、阿胶、地榆、百草霜、棕榈灰，适用于血崩；乳香、没药、五灵脂、凌霄花，适用于血痛；苁蓉、锁阳、牛膝、枸杞子、益母草、败龟板，适用于血虚；乳酪以及血液一类的东西，适用于血燥；干姜适用于血寒；生地、苦参适用于血热。这里只取各种证候治疗的大概，用来说明血药的类别，难道四君子汤、四物汤就足以涵盖气血治疗的全部作用吗？咳嗽时痰中带血，称为咳血，其原因有两种：热邪壅滞于肺的容易治疗，不过疏散它罢了；久咳损伤肺的难以治疗，这已经形成痨病了。痰中带有血丝，这是阴虚火动、劳损伤害肺脏。血虽然由心所生、由脾统摄、藏于肝中，但实际上由肺向全身输布；气血安静时归入经脉，发热时便妄行。火邪损伤肺络，血随着咳嗽出来；有时夹在痰中，称为咳血；吐出的血较多，就称为吐血。如果喉中经常有血腥味，一咯嗽血就出来，或鲜红、或紫暗、或呈细碎血屑，称为咯血。如果鲜红的血随着唾液出来，称为唾血；这两种都出自肾，也可能是瘀血积在体内，肺气壅滞而逼迫所致。如果能够向下排出，口中的津液和唾液却都是紫黑色的血水，像猪血一样颜色晦暗而不鲜明，同时身体消瘦、发热、盗汗，这是由郁结不畅所导致的。但唾血的病因主要在下焦，大概是阳火煎熬逼迫所致。肾主管唾液，足少阴经气多血少，所以这种病难以治疗。然而咯血也被认为是病情最重、最难治的病，这是因为它来自手太阴肺经，而肺经也是气多血少。肺在五行中属金，是清肃下降的脏器；金被火制约逼迫而向上运行，就成为咯血，这是气机逆乱到了极点。《经》说：上气时出现血，下气时听见病声；这是说喘促而咯血，并且伴有咳嗽。所以吐血、鼻衄、下血，虽然失血量可能很多，但它们来自肝、胃、大肠；这三经气血都较充足，所以身体发凉、脉微弱也没有大碍。咳血、咯血则来自心、肺、肾；这三经都气多血少，气多便容易生火，血少便容易使火炽盛〔“易识”疑为“易炽”之讹〕，所以逐渐出现脉洪而数、身体发热、咳嗽；即使失血不多，也多会导致不能起床。有一个方子治疗服药后出血仍不止，认为这是肺上有孔窍。用白芨末和猪肺一起煮熟后蘸着吃，每天三四次；孔窍被白芨末填满，血自然就会止住。想知道是哪一脏的血，可以把吐出的血吐入水碗中：浮在水面的是肺血，沉下去的是肝血，半浮半沉的是心血；根据所见，分别将羊肺、羊肝或羊心煮熟，蘸白芨末食用。但必须安静调养、断绝房事，才可以采用这种治疗。凡是咳血、咯血，都是最严重的病症，起初症状很轻，逐渐发展到无法救治，因为这是来自心肺的病。有的人负重时被物体压伤，或拿着重物长途行走，突然心口疼痛，口鼻出血，俗称伤力吐血；这是肺胃内膜受伤、挣裂所致。如果使用寒凉药，反而会越压制越出血，最终导致胃部损伤、咳嗽而死；急用人参细末和飞罗面，用童便调服最好；或者用白芨末以童便调服也可以，但不可服用寒凉药。各种失血证都可见芤脉，并可根据芤脉在上、中、下部位来验证出血所在。一般说来，失血时脉象以沉细为可贵；如果见到浮大脉，后来必定难治。凡各种血证，身体发凉、脉小的容易治疗。五脏之气恢复时，身体发热而脉大，便难以治疗，因为这是邪气胜过正气。腹胀而便血，脉大并且时有停歇，是逆证。像这样的情况，不到一个时辰就会死亡。《杂症大小合参》卷十一。方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参。

译鼻腔之气能够通达头脑，血液向上溢入头脑，所以从鼻中流出，称为鼻衄。如果因为风、寒、暑、湿沿经络传变，涌出并冲泄清道而导致出血，都是外因；长期发怒损伤肝，长期忧愁损伤肺，烦恼思虑损伤脾，意志消沉损伤肾，突然大喜损伤心，这些都能使血妄动，随着气向上溢出，属于内因；饮酒过多、食用炙烤煎炸和辛热食物，或坠车、跌扑受伤导致出血，都是不属于内因或外因的因素。《原病式》说：鼻衄，是阳热之邪郁结在足阳明经。丹溪说：鼻衄的血出自肺；说出自肺，是从鼻窍所属而言。说属于阳明，是从阳明为血海而言。又有洗脸就鼻衄、每天如此的情况，这就像风吹而水动；面部发热，阳明之火上升，血也随之上行。如果产后口鼻出现黑气并发生鼻衄，称为胃绝，这种病大多不能治疗。遇到这种情况，应立即取一条红色丝线，再取产妇头顶中央的两根头发，紧紧系在中指的指节上，出血就会停止。鼻衄不止而头部出汗，是死证。凡是血从牙缝中或牙根处流出，称为齿衄。齿衄有风邪壅滞和肾虚两种；风邪壅滞的，内服消风散，外用祛风擦牙散。肾虚的，因为肾主管骨，牙齿是骨的余部；虚火向上炎盛，服寒凉药反而更加严重的，属于肾经下虚上盛。宜用盐汤送服安肾丸，再用青盐炒香附，炒至黑色后研末擦牙。但少阴经气多血少，所以出血必定是点滴而出，牙齿也会隐隐作痛；房事过多的人容易患此病。也有胃热导致牙龈断裂出血的，阳明经气血都多，火旺时血会像潮水一样涌出；嗜酒的人多患此病，宜清除胃热，以清胃散为主方。有的从毛孔中出血，称为肌衄。这是因为阳气郁结在体内，不能向外布散，导致阴血乘入阳分，停留浸淫于腠理；时间久了，阳气得以开发，阴血却不能归入经脉，所以从毛孔中流出。宜用疏解郁结、清理气机、凉血的药剂；如果相火在体内妄动，侵入阴分而导致热血沸腾，宜用滋阴降火的药剂。前人主要责之于肺热，因为肺主管皮毛。可用男子胎发烧成灰后敷在患处；有的因大喜损伤心气，喜则气散，血随着气向外溢出，宜清凉心气并加以收敛。胸前有一个孔，常常流出血水，叫作“心漏”。用嫩鹿茸去毛后酥炙，附子炮制后去皮、脐，与盐花一起研成末，用枣肉制成丸剂，每次服三十丸，空腹用酒送服；兼治肾虚腰痛，疗效极好。舌衄，是指舌头无缘无故出血，像细线一样流个不停，或像管孔一样出血。宜取香薷汁一升，每天服三次；外用炒槐花研末，干撒在患处。耳中出血，是少阴火妄动所致。把龙骨烧成灰，吹入耳中，出血立即停止。血证分为上、中、下三部，用药有轻有重。犀角地黄汤，治疗上部出血，如吐血、鼻衄之类；桃仁承气汤，治疗中部出血，如血液蓄积在中焦而下痢带脓血之类；抵当汤、抵当丸，治疗下部出血，如蓄血导致发狂之类。这是治疗有余血证的大致方法。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 大蓟散 治疗辛热之物损伤肺脏，导致呕吐鲜血，出血量多至一碗或半升，称为“肺疽”。大蓟根、犀角屑、升麻、桑白皮、杏仁（去皮尖）、蒲黄、桔梗（各二钱），甘草（炙，五分）。分作二服，水煎。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 独参汤 治疗吐血突然严重，昏厥眩晕不止。人参一两研成末，用鸡蛋清调成稀糊状，用匙挑服，五更时服用尤其好。也可以用童便冲服参汁。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 藕节散 治疗吐血、鼻衄不止。藕汁、生地黄汁、大蓟汁各三合，生蜜五匙，混合均匀；每次服一小盅，不拘时间服用。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 款花补肺汤 人参、麦冬各一钱二分，五味子十五粒，款冬花、紫菀、炒桑白皮各一钱，当归一钱五分，芍药、知母、贝母、茯苓、橘红各八分，甘草五分。水煎服。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 丹溪方 治疗见血之后脾胃虚弱、精神不足而出血不止。人参一钱，黄〔原文作“黄”，疑脱“芪”〕二钱，五味子十三粒，芍药、甘草、当归、麦冬各五分。水煎服。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 必胜散 治疗男女血液妄行外溢，或吐血，或唾血，或鼻衄。小蓟、人参、蒲黄、当归、熟地、川芎、去核乌梅各一两。每次服六钱，水煎服。一方 治疗各种血证向上运行，取韭菜汁、姜汁、童便，用郁金磨汁后饮服，血自然会清止。如果没有郁金，可以用山茶花代替。也可以把藕节捣汁饮服。也可以把茅根绞汁饮服，每天服三次。一方 治疗妇女经血逆行，或吐出带腥味的血，韭菜汁冲童便服下，立即见效。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 滋阴保肺汤 黄柏（盐水炒）、知母、天冬各一钱二分，当归一钱五分，芍药、生地、橘红、紫菀、炒桑白皮各八分，大粉草五分，阿胶一钱二分（蛤粉炒），五味子十五粒。水煎服。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 白芨散 治疗咯血以及肺损伤所致的咳血。白芨一两，藕节五钱。研成细末，每次服一钱，用白开水调服。白芨咽下后直达出血的孔窍，填塞孔窍，出血便会停止。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 茜根散 治疗鼻衄不止。茜根、阿胶（蛤粉炒）、黄芩、侧柏叶、生地各一两，甘草五钱。加姜，用水煎服。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 清宁膏 润养肺脏而不损伤脾脏，补益脾脏而不妨碍肺脏；凡是劳嗽吐血，都不可缺少此方，疗效极好。麦门冬（去心）、生地黄（酒炒）各十两，广橘红二两，龙眼肉八两，桔梗、甘草各二两。煎成膏后，加入苡仁八两（淘净炒熟）、真正苏州薄荷净叶五钱（忌火）、川贝母二两（与糯米拌炒，米热后去掉糯米），全部研成极细末，拌匀后煎熬成膏；时时挑取少许放入口中含化。《杂症大小合参》卷十一　方脉鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄合参 紫菀汤 治疗劳热日久、咳嗽不止、吐血吐痰。