痘疹全集卷三十五（痘疹补遗）

译严重啊！大地的生气日益衰薄，人的禀赋之气也日益虚弱。张氏年轻时临证所见，痘疮难以透出而形成内溃的，占十分之一二；不能灌浆的，占十分之二三；不能收靥、恢复元气的，占十分之四五。这是因为先天禀赋还强壮，所以能够耐受疾病。肾中元气充足，毒邪不能伏藏在体内。至于麻疹难以透出，以及透出后余热不退、喘促而转为凶险的，大约只占百分之四五。哪里料到如今竟有因为肾中元气亏损，不能升发并将毒邪送出体表，因而形成内溃的，占十分之三四；也有因为使用疏散表邪、透发毒邪的药物过度，正气无力主持，任凭药力猛烈、毒势锐利，使毒邪受到冲击，一齐涌出体外。然而腠理和里层还没有疏通，气血又都虚弱，怎么能够周遍运行到四肢躯体呢！痘疮形态高耸而粗大肥厚，颜色润泽而鲜明，所以头面部特别多，是火毒向上炎盛的缘故。痘疮形状像麸皮、像〔原文缺字〕的，是发热时间还不长、腠理闭塞，俗话说“地皮未熟”，同时气虚无力使痘疮透出，而药毒猛烈驱逐、迫使其出表的表现。痘疮颜色像疹子、像丹痧，是热毒灼逼，使营气逆行于肌肤表面的缘故。然而，像麸皮、像〔原文缺字〕的形态，就是身体中的气。像疹子、像丹痧的颜色，就是身体中的血。既然已经把气血驱赶到肌肤表面，又说是火毒炽盛，使用寒凉药解毒、清胃、化斑，那么气血既不能继续在体内运行，寒凉药又从内部损伤胃气，想不趁虚重新陷伏，怎么可能呢！因此十个人中往往有七八个受到损伤。有的人因为气血不足，调治不当，以致毒邪尚未完全化解，血气却先行耗竭，因而死亡，占十分之五六。凡是这些情况，都是因为先天禀赋已经亏虚；所谓火毒与元气势不两立，元气越虚，受到其制约的火毒就越旺盛。至于麻疹，一半因腑中毒邪，一半属于时行疫气，病情轻重完全取决于气血的厚薄，也还要看调治是否恰当来决定损益。古人的禀赋本来较厚，又饮食清淡、节制情欲，腑中毒邪原本较轻，所以麻疹容易透出，也容易恢复。如今的人常吃肥甘厚味、烧烤煎炸之物，寒热温凉又常常失调，先天元气薄弱，所受毒邪偏重，所以稍有传染，病势便沉重困顿。医生却全都遵循古法，把它当作有余之证来治疗，又把“麻疹应当清凉、痘疮应当温补”作为定论，结果导致阳虚而不能升发的人。头面部痘疹不能透出；阴虚而不能使亢阳下降的人，余热不退；本来阴气就未充足的虚弱体质，哪里经得起久热损伤阴液呢？于是出现神志昏沉、不思饮食、喘促烦躁，中气日益虚弱。如果使用疏散表邪、透发痘疹的风药，反而会更加耗伤阴液。如果使用清肺解毒的寒凉药，只会白白损伤胃气。一旦发生泄泻，就会形成上部发热、下部寒冷，喘促更加严重；又说这是毒邪归入肺中，肆意使用苦寒药，危险和死亡很快就会到来！却不知道，所谓毒邪，是气血不和、阴阳偏盛偏衰；只要使气血调和、阴阳平衡，毒邪就会化解。所以张氏创立全真一气汤，去掉人参，用来治疗麻疹头面部不起、壮热、不进食、喘促昏沉、上热下寒等证候，没有一种不见效。这是因为内中以熟地黄为君药，取其滋养阴液、使阳热得以化解。以白术、炒麦冬为佐药，一味用来扶托中气，使身体能够耐受疾病；一味用来清肺生津，并且还能制约肝气。以牛膝、五味子为引药，用牛膝抑制浮越上冲的阳气，用五味子收敛下归的浊阴。以制附子为使药，使药力直达下焦；引熟地黄滋阴降火，引麦冬、五味子纳气归藏、固护根源。真阴一旦得到补益，焦灼之象立即消除；气血一旦调和，阴阳自然适调。该透出的透出，该回收的回收，原本喘促昏沉的凶险症状；顿时就会彻底瓦解。有人担心附子大热、白术大燥、五味子收敛太过，却不知道附子没有姜、桂便不会过热；与熟地黄等滋阴药同用，反而能够滋阴，降火最快。白术与熟地黄同用便不会燥；如果只有熟地黄、麦冬等药而没有白术，药力就小而柔弱，而且中气迟缓虚弱，怎么能够运送药力取得成效呢！附子能够疏通经脉、到达络脉，冲破关隘、夺取旗帜；既有白术驾驭推动，又借五味子的酸味收敛，便能直达并固护丹田。这样的阴寒毒邪，还有什么可忧虑的呢！附子的力量虽然很大，但如果疏泄过度，就会使气耗散而不能收摄；只有再加入收敛药，疏泄通经的力量反而更强。这就像严冬时阳气闭藏坚固，然后春阳发生才会繁茂；又像把火药炮制后外皮坚固，药力在内部发出才有力量，才能声震远方。用这种方法攻逐毒邪，还有什么毒邪不能推出去呢！用这种方法疏通经脉，还有哪条经脉不能通达！用这种方法降火，还有哪种火邪不能潜藏下降！用这种方法滋阴，还有哪种阴液不能增长！确实是神奇的功效。另有一位从前患阴虚久咳、寸脉强而尺脉弱，麻疹隐伏不出的患者，脉象适合用地黄汤而不适合用疏表祛风药。张氏竟然根据脉象立方，用六味地黄汤加肉桂、五味子，不到两剂，麻疹便透出，咳嗽减轻，神志清爽并想吃东西，热退病愈。这就是前方中附子力量强大的作用，不必担心五味子力量小，其道理是相同的。当时京城因麻疹死亡的有十分之四五，我总是诊察脉象后用药，全部以救护阴阳为主，从没有一个人无辜夭折。这确实是治疗麻疹常规方法之外的补充，所以不必把麻疹都看作实热，也不必把斑疹都看作假阳，更不必拘泥于斑和疹的名称区分，只应辨别虚实。麻疹属于虚证的，就用治疗斑疹的方法治疗麻疹；斑疹属于实证的，就用治疗麻疹的方法治疗斑疹。至于痘疮初起，凡属于肾中元气不足的，应当根据尺脉所反映的阴阳亏损情况，固护先天真气，以补虚肾元，帮助毒邪沿经脉向外排出；千万不要误用苦寒药遏制内在热毒，否则便会形成内溃而无法挽救。至于体外没有风寒闭塞，以及肥胖、面白、皮肤细嫩、肌肉脆弱的婴儿和过度受到精细豢养的子弟，千万不要过度疏散表邪，以免正气失去主持，反而乘势奔涌溃散而出。如果腠理一向虚弱、邪毒炽盛，不等药力发挥便一齐涌出的，就应当趁毒邪暂时全在表层、热势和病势稍稍缓和、五脏六腑正勉强安定的时候，立即察看阴阳偏损，依据脉象补益；应该使用的药就使用，表面看似不当用也要使用。五六天后，便已有充实灌浆、形成浆液的条件了。如果到了灌脓的期限，火毒之势又重新旺盛，滋补药便往往碍手难用；即使使用滋补药，其功效也难以立即显现。我另有《求情论》专门阐明其中道理，载在《痘疹发热门》中。这样设法挽救，十个人中可以救活一个。至于不能收靥、恢复元气的，不是气血不能继续在体内运行，就是脾胃失去了化生之源。调理脾胃，补益真元，使气血得到滋养生长；元气胜过病毒，毒邪自然消散，这是很容易明白的道理。

译这难道不是真的吗？无形的真阴真阳，是活人生命的根本；治疗痘疮必须察看人的元气，不能只凭外在形体来判断。我的第六个儿子干德，因为禀受母体之气不足，身体肥胖、面色白，肌肉多于骨骼，大便干燥结滞，排便十分痛苦。不知情的人以为他脾胃强实，其实是肠中津液少，所以大便干燥；肠中气少，所以排便艰难。而且一岁以内，常常患气从脐下直冲而上的病，咳嗽不止。有时用人参一钱、带皮胡桃一枚，同煎服后便痊愈；后来再用此方无效，于是用八味丸加牛膝、五味子煎服，病情大为安定，接着将此方制成丸剂，每天早晨用白开水化服一钱多。然而他不能耐受疾病，反而经常生病，有时十天发病一次，有时半个月发病一次，一发病就疲惫不堪。我每次诊察到他受寒后发热，便认为是阳气不足。于是使用辛温、能卫护并振奋阳气的药物来疏散，加用生姜、茯苓、白术、人参、苏叶、薄荷、肉桂之类。如果是受热后发热，便是阴气不足，于是使用辛润、能调养营气的药物来制约热邪，例如养荣汤、地黄汤之类。如果是食物停滞而发热，便是脾气不足，于是在健壮脾气的药物中辅以推动、升扬谷气的药来消化；如果是孤阳浮越而发热不止，必须审察病因：属于脾虚的，用甘温药消除；属于阴中水液虚的，补壮水液来制约；属于阴中火气虚的…… 就补益命门之火的根源来消除它，务必使过盛的火重新转为温和之火，并收藏于体内，绝不能放纵过盛之火耗竭于体外。因为疾病表现为有余的那一天，正是正气不足的时候；假如只从表面症状攻治，正气会更加不足，药物也会使它更加不足。虚弱日益加重，精神又从哪里能够增长呢？所以这样调治以来，疾病逐渐减少，精神逐渐振作；只是肌肉多于骨骼、身体肥胖而面色白，这是先天禀赋所造成的。当时我担心他出痘必然会犯肾虚、发生内溃；没想到将近两周时，五月初五这天，他身体发热、汗多，烦躁异常严重。发热还不到一天，就在额头右侧太阳穴处出现痘点，颜色白而没有光泽，摸起来没有碍手之感。我想攻逐它，又担心痘疮一齐拥出；想任其自然，又见他汗多身热，怎么能不担心他原来就不足的肾阴会因此更加熬煎枯竭呢！况且肾阴一旦枯竭，阴火就会更加旺盛，烦躁也会更加严重；旺盛的火邪消耗元气，使正气更加虚弱，困顿也更加加重。痘疮将凭借什么显出真实形态、使颜色光泽华美，并得到温煦濡润的作用呢！绝不能按照平常治疗痘疮的方法来处理了。所以第一天只用大剂量六味地黄汤加丹皮、柴胡，让乳母连续服两剂，只求肾阴不枯竭，使温煦濡润之力充足；这样毒邪自然不能〔“况匿”疑为“藏匿”，原文有讹误〕于肾中。第二天痘疮虽然逐渐显现，已经没有内溃的忧虑，但痘色白，与肌肉颜色没有区别；身体和四肢粗肥，而上面隐约如〔原文缺字〕。这是阴虚不能使颜色荣润、阳虚不能升达上部；何况身热汗多、烦躁如故，精神气力更加疲惫，阴津和阳气都前趋于体外，难道不要扶托中气、补益真阴、滋养化生之源、抑制烦躁、收敛浮越的阳气，以驱逐阴寒毒邪、降低浊乱之气，使清阳得以上升吗！因此使用熟地六钱、炒白术二钱、牛膝二钱、炒燥苓冬一钱五分、五味子四分，以及去尽粗皮、味道极甜的肉桂六分。服药后，壮热稍减，溃汗稍收，烦躁稍安，痘疮也陆续逐渐透出。第三天，四肢痘疮隆起得很明显；头面部虽然出现了痘疮，却没有继续长大，而且颜色白，与肌肉颜色没有区别。我想气血极度虚弱，这是不用说的了。而且头部刚出现痘点还没有完全长成，四肢却已经开始胀起，痘囊中有水色，这是脾元不足、肝气恣强而阳气偏盛；如果四肢一松弛，头部痘点就会出现，之后更难起胀。况且将来出现水泡并发痒，也马上就可以预料到。于是使用川芎、当归、茯苓、白术、炙甘草、桂心、天虫、甲片、角刺、煨姜。以大枣作引，早晨服一剂，不用人参；晚上照此再服一剂，内加人参一钱多。这就是所谓应该冒险使用的药也要使用，表面看似不该犯禁其实并未犯禁；难道要拘泥于古人把人参禁用于前三天的定论吗！第四天，痘疮虽然隆起却没有神采，颜色仍然发白，只有大力补益气血并加强脾元作为治疗主旨。药物有参、〔原文缺字〕、川芎、当归、茯苓、白术、桂心、炙甘草、天虫、甲片、角刺、煨姜，以大枣作引。第五天，形态虽稍有隆起但仍无神采，颜色虽略红却很淡，药物只用参、〔原文缺字〕、当归、桂、炙甘草、天虫、甲片、角刺，以补益、扶托为主。第六天，形态虽稍长大，却晦暗滞涩；颜色虽淡红却干燥。我认为这是先天真阴真阳不足，现虽大力补益气血，仍不足以完全补足；滋养水液还要兼顾养血，养血又不能代替滋养水液。于是用熟地黄六钱滋水，肉桂八分补火，人参三钱驾驭药力并补助真元。第七天，痘疮已平足，水泡十分明显，但面部枯槁而无光泽；此前大便隔日一次，十分干燥，今天忽然稀便两次，而且放屁很频繁。这说明熟地黄滋阴的功效，因为中气极虚，虽有人参、肉桂，也不能运送津液到体表形成浆液，反而任凭其下陷；出现频繁放屁、稀便后，中气更加虚弱，怎么能保证不会泄泻、无脓而倒陷呢！于是用人参五钱以固护元气，白术二钱以固护中焦，制附子六分以疏通经脉络脉、化解坚结腐脓；担心下行太快，便用炙甘草六分使其缓和。四味药药力强而作用专一，中气因此得到充实，津液也依靠它们向外运行。但还想宣发振奋，使津液无处不到，这正是桂枝的作用，于是用三分作使药。这样服一剂后，数日调养积聚的精华，一夜之间使头面和身体都化为浓浆；原先熟腐而流清水的水泡，也变成了浓浊之物。只是患者疼痛、烦躁哭闹，于是煎服生脉饮，以补益接续元气，养护酿成浆液的势头；恐怕他不能忍受疼痛，精神气力一受损，成浆的势头反而会退去。到了第八、九、十天以后，只在早晚各用生脉饮一服，化开服用；平时服加味八味丸一钱多。随后痘疮按部位结痂，精神日益增长，饮食胜过以前，烦渴、急躁等症状也都痊愈。这样善于调养之后，痘疮过后手背仍然浮肿，脚部肿得更加厉害。我认为这是胃气极度虚弱，四肢得不到脾胃所化生的精气；脚部肿得更厉害，是因为气虚不能向上升举。于是使用人参一钱五分、炙黄〔原文缺字，疑为黄芪〕一钱二分、炒白术二钱、茯苓一钱五分、炙甘草六分、酒炒当归一钱、酒炒白芍八分、蜜酒炒升麻和柴胡各三分，以煨姜、大枣作引，煎服数剂，虚性肿胀便消退了；但指甲颜色发黄而干燥，这是肝血不足。双脚痿弱，不能站立，这是肾元大虚。于是用六味地黄丸加地骨皮、建莲肉制成丸剂。每天早晨服二钱，以滋养肝肾，帮助筋骨发挥功能；中午用八珍糕调养脾胃，以帮助化生精微。

译我的长孙大业，先天禀赋不足，阴分亏虚，平时又极爱吃甜食、果品和糕饼，而粥饭吃得很少，以致脾虚湿热，大便一向稀溏，外部生疮疥，体内蓄有蛔虫。当时他五岁，在五月发热并出痘，痘色红紫而缺乏润泽，早晚都没有明显变化；这是由于长期患疮疥，血少、血热而且血行不畅。无奈胃气久虚，湿热过重，第一至第三天所用的无非是升提托痘、清解、凉血之品，如升麻、干葛、蝉蜕、天虫、甘桔、牛蒡、生地、木通、紫草、笋尖等。但由于谷气久虚，蛔虫大动，腹痛呕吐，药也难以承受；一尺多长的虫子，一次呕出好几条，越吐越虚，越虚越吐，一粒米也吃不进，情势十分狼狈。第五、六天，只用温补、攻托的方法，增强中焦虚弱而使下陷的痘疹托起。药物有人参、[缺字]、炙甘草、当归、熟地、山药、甲片、角刺、肉桂、煨姜、大枣作引；但服药后不久仍然呕吐。第七、八天，痘疹虽然已经起胀，但上面呕吐、下面泄泻，津液不能向外输布，痘囊怎么能湿润并形成脓浆呢？于是用人参五钱、白术三钱、炮姜一钱二分、炙甘草六分、附子八分；这样的大剂量药入口也仍然呕吐。我想，药力虽然很强，咽下后却不能立即到达经络，因而可以被吐出；只有烧酒咽下后能够直达丹田、外行经络，不能被吐出，于是在药中加入烧酒三匙服用，才开始能够一半吐出、一半承受。体内仍然泄泻不止，体外仍然干枯而没有脓，都是因为脾元中气一向虚弱，不能运行津液以濡润全身，加上三焦、肠胃的腠理郁结闭塞而过于致密，所以即使体内再多饮水，最终也不能浸润到体外，形成内湿外干。于是用人参三钱，扶助元气，作为君药；炒白术二钱，固护中焦，作为臣药；炙甘草四分，缓和药力下行，作为佐药；麻黄去节，用汤水泡过，再浸酒炒至焦黄八分，借其轻扬之性，带领诸药向外到达皮肤；生附子六分，通行经脉、畅达经络，使坚结溃散、脓毒腐解，兼作为使药；煨姜三片，止呕和中、助阳达表，作为药引。这样一剂药，使肠胃中的湿热之气向外到达痘疹皮囊，全部化为脓；久凝久滞的毒邪，一剂便迅速瓦解。湿热既已清除，长期蓄积在体内的蛔虫也难以安存，前后共排出十六条。此后只饮独参汤调养，饮食严格忌食甘甜肥腻之物；痂脱落以后，每日服六味地黄丸二钱，饮食和精神都比以前大为增强。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。论血热、血盛、血虚各有不同，用药宜凉、宜治、宜补也各不相同。血热这一病证，必须分辨虚实。属于血虚所致的血热，应当既用凉法，又用补法。属于血盛所致的血热，应当用凉法并加以治疗。古人没有把这些情况详细说明，为什么呢？凡是痘疹刚出现斑点时，体内热势特别重，脉象洪大而数，但痘色却发白；不了解这一点的人把它认为是气虚，就错了。这是气盛而血虚、血热，所以不能使痘色华润；由于毒邪一同向外发出，气有余而血不足，所以痘形隆起而颜色发白。然而血虚就会生热，所以到了血液进入痘窝时，第三、四天痘疹都变成紫色、黑色，或者出现黑斑，这才知道是血热，但想要治疗已经来不及了！因此不能不知道这一点，也不能不预先留下应对的余地。只有血旺的人，痘疹一开始隆起就呈紫色，血热的病证清楚分明。不过治疗血虚所致的血热，最应当凉血兼补血，因为这种病证常常是热势虽然清除，却没有血液贯注成浆，反而形成干枯下陷。对于血旺所致的血热，应当专门凉血，并采用治疗血热的方法；但凉血剂中尤其应当配合升提托痘，否则血液凝滞、毒邪壅滞。至于气虚兼血热的人，血热很容易使痘疹干枯发紫，所以凉血法是必不可少的。但气虚又难以承受峻猛的药力，所以攻托之法尤其应比平常加重。只是六日前血热证仍在，尚有火势，病情看似实证；治疗到血热逐渐清退后，病情每天又逐渐转虚，并且每天越来越寒，泄泻、寒战势必随之出现。因此开始时只宜清解兼托，等到看到血热的势头退去一分，就必须为气虚的病情预留一分余地。凡是损伤脾胃、耗动正气的药物，不能只顾及前几天的病情而使用；一旦血热将要清除，而气虚已经很严重，就应当在凉血剂中辅以人参补气托痘。用药尤其要配合病情，病势急就急治，病势缓就缓治，这要靠医者的机巧，心中领会后在手上应变。用得太早，会助长热势而造成祸害；稍微迟一些，又会来不及补虚。常常到了寒战、泄泻同时出现时才使用补药，但服药后立即泄泻，泄泻后又服药，药力难以停留在体内，疗效也难以显现，这是迟缓失误者的过错。又有血热稍微清退、气虚还不严重、荣卫刚刚调和、才出现白色行浆趋势的时候，医生就使用人参、[缺字]等峻补药，结果反而产生热势，内有咽痛、声音嘶哑，外有干红、倒塌，这是用药太早的过错。所以凡是治疗气虚兼血热证，在清解兼托的药物已经足够、应当使用补气托痘药物的时候，必须认真审察，稍有过度或不足都不行。一旦掌握不好，便有生死两条道路。至于元气大虚、痘疹稠密而毒邪很多的人，血热势头已经清退而气虚很严重，如果应当大量使用人参，就每天用人参二两左右。这也是常用的方法，但必须兼用托里药，如天虫、角刺之类，或者辅以姜、桂来鼓舞药力，才可以使毒邪向外走，并使痘疹得到充盈灌浆的好处。否则，补益中气固然可以，但向外透达就会迟缓；如果应当大量用人参、[缺字]，却迟疑而减量，那么正气不能胜过邪气，怎么能抵挡毒邪？服药后虽然暂时有些效验，但药力薄弱而不能持久，过一会儿就又平塌如初，只不过延缓一些时日，怎么能使毒邪化解成功呢？所以元气只是稍虚的人，即使人参、[缺字]用得少，正气也能自行协助运行药力，使药力周行而见效；元气大虚的人，没有力量扶助，全靠人参、[缺字]的药势强大，再得到姜、桂鼓舞，才能运行而取得疗效，所以有药少反而壅滞的说法。这是张心诚探求出来的方法，特意记录在后面，以补前人遗漏。若气虚而肺火旺，可以用人参而不用[缺字]。

译蒋老先生的孙女，刚满半岁，才发热半天就出痘；她的面色一向[缺字]白，我早就料到她出痘后必定痘粒细密、浆液清稀。果然到了出斑点时，不仅稠密得没有空隙，胸背手足之间还到处出现像蛇皮片一样的痘窝；面部的痘疹才到第三天，就干枯灰白，背部和颈项的痘疹紫暗下陷而缺乏光泽。要知道她元气既弱又滞，营血不能随气宣通运行，所以面部像气虚，身体像血热；其实是气血不能周流，因而瘀滞成紫，痘根平塌而散漫，这些实在都是气虚造成的。于是制定温补、充实、托痘的方法，早晨和午后各服一剂，每剂人参四钱，煎药冲服；晚上另煎人参三钱，取浓汁单独服用。药物不过是川芎、当归、[缺字]、桂、天虫、角刺、山药、炙甘草之类。从第四天到第七、八天，峻补丝毫没有放缓；平塌的逐渐高耸，干枯下陷的逐渐润泽，清淡的逐渐变得浓厚；至于像蛇皮、[缺字]巢一样的地方，只变成水泡并溃烂而已。这是治疗气血大虚、血液凝滞、气机阻滞而表现得像血热的医案按语。有个孩子五岁，大便一向稀溏，饮食一向很少，并且平素内热而生疮疥。一天发热很重并呕吐，于是请我诊视，发现右额已有一颗贼痘两天了。立即挑破它，用油胭脂封住；又兼有十分严重的呛咳，于是发表药中加倍使用清利咽喉的药。第二天出现斑点，颜色很红很紫，仍用利咽、发表、托痘、凉血的方法。次日红紫不减，头面和身体的痘疹都十分稠密，痘顶很平、很下陷，于是将前方加倍使用透托药。到第四天红紫略有减退，但平陷仍如故；值得庆幸的是声音清亮而咽喉不痛，这正是清利药的功效。到了第五天，痘顶仍没有明显隆起，紫色也没有退去；想要完全催生脓浆，却受到血热阻碍，想再用凉血药，又担心气虚而容易泄泻，于是在透托药中一半清解、一半补益来催浆。到第六天，形色仍如原来，于是在前方中冲入人参服用。第二天痘疹内部空虚，又出现了无数夹杂的痘疹；前面的痘顶带白色，但根部仍然发紫，于是将前方中人参加倍使用，才逐渐有一二分脓浆。到第八、九天出现泄泻、咬牙，痘色灰白，这是血热稍微清退而气虚证已经完全显现。于是使用保元汤加姜、桂，泄泻和咬牙都停止了，但浆色仍是原样；第二天去看时，已经有痘疹结痂了。这是因为气虚、血热兼有血虚，而且痘疹又非常稠密，所以没有条件形成脓浆。幸好夹杂痘疹一出现，毒势稍有泄出，并且一开始就使用清利之法，所以起初虽有呛咳、声音嘶哑，灌脓时幸好没有咽喉疼痛、不能进食的弊病。而且每当见到气虚兼血热的人，到了第五、六天，血热稍有缓解，气虚却更加严重，泄泻、痘色灰白、倒塌必然会出现。这时使用人参，如果一泄泻就全部排出，人参的药力便没有益处，所以必须预先留下转圜余地。凡是耗动正气、损伤脾胃的药味，平素都不敢使用；透托、帮助脾胃的药物，早已使用。到了血热虽然尚未清除而气虚已经十分紧要时，仍然使用人参，也使用紫草，只是担心紫草寒凉，所以加倍用粘米炮制来制约其寒性，谨慎地扶助病情。现在浆虽然清稀，但痘疹出得没有空隙；加上平时患疮疥、血少，难以成浆。不过毒邪已经向外发出，所以能够进食而不腹胀，精神清爽而不气喘，应当尽力调养补益，使中气不衰。十二天以后气血稍有恢复，自然能够排毒形成痈，毒邪无处容纳，就会自行寻找外窍排出。果然到第十五天，头顶发出一个大痈，这时毒邪已经有了固定部位，可以补益托毒了。如果不补益托毒，痘疤就会发白，不能抵挡毒邪。于是外用吸毒膏药，使毒邪聚高而容易成脓；旁边用围药，使毒气不致散漫而溃伤肌肉；内服补益托毒、解毒的药剂。到第三十天脓才排尽，痂也完全脱落，痘疤竟然红润鲜活，完全痊愈。这是治疗血少血热兼气虚、痘疹逆行的医案按语。有一位王姓孩子，患痘时年纪很小。我在出痘第四天受邀诊视，痘疹虽已四天，痘窝和痘粒却高高隆起，额头一片像云一样，模糊灰白，舌上有白苔。有人说：这是痘毒还没有传出，寒邪伏在丹田，最宜升提、透托。服一剂后痘疹隆起，第二剂后颜色红润鲜活，第三剂后颧骨和身体各处都出现浆液；但额头那一片仍然灰白，于是使用人参、[缺字]、炙甘草、官桂之类，才得以峻补托起，形成脓浆，结痂而痊愈。像这样额头被云状灰白痘疹遮盖的情况，虽然属于死证，也不能完全放弃治疗。这是治疗气虚逆证、使其转为顺证，侥幸获得成功的医案按语。部主政徐老先生的玄孙，还不到一岁，患痘十分稠密，颧骨处的痘形像蚕种，颜色像胭脂，咳嗽，大便稀溏，精神十分虚弱，而且一向生疮疥，气血两虚，更是逆证。无奈主人再三恳求治疗，我于是重用凉血、养血、透托之药。第三、四天，红紫略有减退，但颧骨处已经有干枯的痘疹。我说：这种痘疹数量很多，而血液非常少，没有血液用来充盈灌浆，势必难以成浆，毒邪侵入体内后又怎么解除呢？毒邪向内攻入所造成的祸患，按道理必然会发生。只能竭尽我的力量与毒邪相争；毒邪想要向内攻入，就竭力托住抵挡；气血将要耗尽，就竭力补益接续。气血在后面得到继续生成，痘疮表面自然不会出现黑色痂壳；脏腑之气在内部得到生发，火毒之邪便可以在外部消解。不能稍有疏忽，以致毒邪乘隙向内侵袭。于是重用滋补、充盈、托痘之药，每日服二剂，每剂人参五钱；如果大便一次，就另煎人参三钱单独服用。药物有炒干熟地、山药、角刺、天虫、人参、黄[缺字]、炙甘草，后来又加入肉桂。六七天以后，像锡片一样白的痘疹变成黄色，并稍有润泽。贴着肌肉的薄痂逐渐高高隆起，形成厚痂；颧骨、下颏处从未有浆的痘疹，到第八、九天，痂像石榴一样高厚而有光泽。这难道不是人参把无形的药力转化为有形功效吗？十二天以后元气稍有恢复，便驱使毒邪向外发出，形成溃疮、痈疽、口疳，于是随证施治。两个月后才完全痊愈。彭县令的亲属深明医理，每天一同诊视，常说：这不是在治疗痘疹，而是在把痘疹做出来。这是用峻补方法挽救气血两虚逆痘的医案按语。

译有一位朱姓孩子九岁，发热像火烙一样，口臭，斑疹紫暗，腰痛；痘疹密集得像蚕种，痘顶下陷而发紫，确实是血热，同时又确实气虚。我使用大剂量透托、清凉化斑的药剂，如天虫、穿山甲、丹皮、生地、红花、玄参、粘子、川芎、羚羊角、桔梗、陈皮、甘草等，用地龙煎汤，再加入笋尖三个。紫草五钱，痘疹已经全部出齐。原来使用前方随证加减，又加入酒炒黄连五分，以清凉攻托。到了第四、五天，火势稍有缓解，于是去掉黄连，只用前方随证加减。第六天血热稍微清退，随即发生泄泻，但因为毒邪被峻猛药物托住，所以没有下陷伏藏。我说：现在可以用力治疗，已经有生机了。因为这种病虽然有十分严重的气虚，同时又有十分严重的血热；假如火热证一天没有清除，补药一天就难以服用，实在令人难以下手。既然难以使用补药，那么这十分严重的气虚又凭什么治疗呢？现在泄泻一出现，虚证完全显露，就可以大胆使用大补药而不必忧虑了。但他平素患肺热，并有咽痛、声音嘶哑、呛咳等症状。所以黄[缺字]不能使用，只能加倍使用人参，以及扶助脾胃、清肺、托浆的药物，早晚各服一剂，每剂人参五钱。第九天脓浆只灌了一半，而且水泡居多，像热汤烫伤、火烧起泡一样；这是因为痘疹细密得像蛇皮，没有空隙，加上先天禀气薄弱，血少气虚，不能周遍灌注，所以痘囊接连形成清水泡。于是仍然使用补益托痘之法，同时充实脾胃，使气血逐渐生成，余毒自然向外消解。果然到第十三天痘疹溃烂，发出很大的臭味，于是取松花外敷，内服补益托痘、解毒健脾、渗湿利水的药物，逐渐干燥结痂，实在像脱去外壳一样。这确实是极其危险的病证，靠峻猛攻治和峻补才挽救回来。这是治疗真正血热、真正气虚的逆证，采用峻攻峻补而挽救成功的医案按语。旧日治疗医案很多，这里姑且举出几条，用来证明气虚血热危重病证的治法；其中症候相同，或者按语论述过于简略、不能说明病情的，都不再收录。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。《锦囊》新制定的治疗痘疮用药灵活方法。痘疮发病日期有提前或延后的情况，所以这里不以天数限定。例如起胀迟的，虽然已经到了起胀的日期，仍应按照出斑点时的药物取用；灌脓迟的，虽然已经到了灌脓的日期，仍应按照起胀时的药物取用。每个阶段又分为气虚、血热两类用药条目，便于按类选择。两种病证兼有的，就参照两类病证的药物合并选用。这样，病程日期的提前或延后，以及病候中气血的虚实，就都能得到适当处理了。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。发热而尚未明确是否出痘时备用的各种药物。重感风寒，宜用独活、羌活、麻黄、细辛、桂枝、防风、干葛、柴胡、僵蚕、枳壳、橘红、紫苏、川芎、白芷、蝉蜕、荆芥、葱白、生姜之类，随病候选用。轻微感受风热，宜用防风、荆芥、全胡、陈皮、川芎、天麻、牛蒡、桔梗、杏仁、甘草、蝉脱、连翘、玄参、木通、山楂、芫荽之类，随病候选用。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。发热而已经明确是痘疹时备用的各种药物。气虚证，宜用防风、荆芥、川芎、桔梗、陈皮、甘草、茯苓、苏叶、蝉蜕、僵蚕、穿山甲、胡荽、笋尖、桑虫、酒酿、鸡冠血之类，随病候选用。如果气弱严重而不能出痘，就在发表药中加入少量人参、桂。血热证，宜用升麻、干葛、防风、荆芥、蝉蜕、天虫、川芎、丹皮、红花、赤芍、生地、紫草、犀角、羚羊角、穿山甲、桑虫、鸡冠血、牛蒡、连翘、玄参、桔梗、甘草、山楂、陈皮、腹皮、木通、笋尖、芦根、大黄、石膏之类，随病候选用。血热型痘疹，使用羚羊角比犀角更好。这是因为犀角能够清凉心火，但会使毒邪凝滞；羚羊角则能清凉肝脏、治疗血热，清肺并肃清上焦；又能向上安定心神、补益正气，向下清除热邪、补益阴液，而且药性能够散结而不造成滞留，所以尤其有效。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。出斑点时备用的各种药物。气虚证，宜用川芎、僵蚕、桔梗、甘草、陈皮、蝉蜕、穿山甲、酒酿、胡荽、笋尖、桑蚕、鸡冠血、羊头脑之类，随病候选用。血热证，宜用升麻。还宜用川芎、僵蚕、桔梗、甘草、连翘、陈皮、山楂、蝉蜕、甲片、牛蒡子、玄参、丹皮、生地、羚羊角、归尾、酒炒黄芩黄连、木通、红花、赤芍、地龙、蜂房、紫草、灯心、笋尖、桑虫、鸡冠血、酒酿之类，随病候选用。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。起胀时备用的各种药物。气虚证，宜用川芎、天虫、陈皮、甘草、桔梗、穿山甲、角刺、人参、黄[缺字]、山药、酒炒当归、粘米、圆眼、桑虫、酒酿之类，随病候选用。血热证，宜用川芎、天虫、陈皮、甘草、桔梗、山楂、连翘、羚羊角、玄参、丹皮、红花、生地、当归、赤芍、粘子、酒炒黄芩黄连、[缺字]石膏、金汁、地龙、紫草茸、穿山甲、烧人粪、灯心、笋尖、粘米、桑虫之类，随病候选用。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。灌脓时备用的各种药物。气虚证，宜用黄[缺字]、人参、炙甘草、肉桂、熟地、归身、鹿茸、淫羊藿、桔梗、山药、川芎、桑虫、甲片、角刺、紫河车、炮姜、附子、丁香、木香、肉果、粘米、圆眼、公鸡、莲肉、嫩羊肉、人乳、鸡子、大枣之类，随病候选用。凡是在灌脓以前使用人参、[缺字]，宜多用[缺字]、少用人参，因为此时重在固护肌表而轻在补益中焦。只有中气虚弱很严重的人，不受这个原则限制。血热证，宜用紫草茸、酒炒黄芩黄连、川芎、天虫、桔梗、麦冬、玄参、[缺字]石膏、陈皮、丹皮、生地、红花、赤芍、当归、粘子、穿山甲、桑虫、露蜂房、角刺、烧人粪、金汁、人牙、地龙、笋尖之类，随病候选用。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。收痂时备用的各种药物。

译气虚而不结痂的证候，宜用人参、黄[缺字]、炙甘草、肉桂、白芷、白术、陈皮、萆[缺字]、山药、何首乌、酒炒当归、白芍、熟地、茯苓、米仁、木香、丁香、肉果、炮姜、莲肉、附子、陈米、龙眼、木通之类，随病候选用。凡是灌浆以后使用人参、[缺字]，宜多用人参、少用[缺字]，因为此时重在补益中焦而轻在固护肌表；并且[缺字]性向上升托，会使肺气难以下降结痂，何况痘疹将要回收时，若用[缺字]托举，就会使升降失常，毒邪反而向内攻入。血热而倒痂的证候，宜用天虫、甲片、酒炒黄芩黄连、生地、当归、赤芍、酒红花、烧人粪、连翘、牛蒡子、玄参、生甘草、桔梗、角刺、紫草茸、粘米、大桑虫、人牙、龙脑、猪尾血、狗蝇之类，随病候选用。凡是从出斑点直到灌脓，都希望气血带着毒邪向上浮动，生长滋养，所以药物宜用当归、川芎、人参、[缺字]、鹿茸、肉桂之类。从浆液充足直到痂脱落，都希望气血收敛而使痘疮成熟，所以药物宜用连翘、米仁、茯苓、首乌、芍药、木通之类；既能使脓浆向下排泄，又能帮助收敛，这是秋冬收藏坚实的时令特点。至于倒痂，虽然已经到了结痂时期，但毒邪尚未得到浆液化解，就急着结痂而向内攻入，因此称为倒痂；治疗仍应按照痘疹初起时攻托血热的药物来选用。《痘疹全集》卷三十五（痘疹补遗）。脱痂时备用的各种药物。正气虚弱证，宜用人参、熟地、当归、酒炒白芍、枣仁、茯神、茯苓、麦冬、五味子、桔梗、远志、白术、米仁、山药、黄[缺字]、甘草、陈皮、大枣、圆眼、莲肉、陈米、木香、诃子、肉果、炮姜、桂、附子之类，随病候选用。邪气实证，宜用连翘、当归、芍药、生地、玄参、土贝母、甘草、金银花、粘子、丹皮、桔梗、酒炒黄芩黄连、栀子、龙胆。还宜用地丁草、花粉、灯心、乳香、没药、角刺、血竭、僵蚕、白芷、牛黄、珍珠之类，随病候选用。以上凡列在气虚条目中的药物，包含平补和温补两类，供我根据病候选用。凉补之味，列入血热条目中，因为气有余便是火；虚热证不能使用寒凉药物。《杂症痘疹药性主治合参》卷三十六，总论各项要旨。治疗疾病要重视药物的性能。《经》说：制定方剂就像扎紧袋子一样，袋子装满而不扎紧就会泄漏，方剂组成后若不加以约束配合，神与气就不能协调共行。所以，医生必须懂得诊察脉象，才能辨识疾病。疾病与药物相适合时，古人只用一味药治疗，药性纯一，疗效反而更快。如今的人不懂疾病的根源，也不能辨别脉理，用药杂乱，因此药物的功效不能集中，能够取得疗效的很少。所以，医生用药就像将领用兵一样：能够判断敌情、出奇制胜，是将领的谋略；能够击破敌军、杀灭贼寇，是士卒的力量；能够审察、判断疾病的病机，是医生的智慧；能够攻除邪气、治疗疾病，是药物的能力。没有士卒，就无法击败敌人；没有药物，就无法攻除邪气。因此，优秀的将领要蓄养士卒，高明的医生要储备药物。然而，如果不知道士卒怎样蓄养，又怎么会知道药物应当怎样储备呢？士卒尚且有实际情况可以考察，有才能谋略可以试验，还说难以了解，何况药物和矿物药没有情感，才能与性质难以测知；既不能靠言论考察，也不是凭空推测所能达到的。想要确切而无误地了解它们，如果不细心深入研究，又有谁能做到呢？假如只是随意试用、胡乱投药，药物一旦咽下就无法收回，生死立即分判，难道能不大为畏惧吗？上古之时，多数疾病由六淫引起，因七情所发的较少，所以治疗时常常用一味药治一种病，或用一味药治数种病。如今却不是这样：人的七情更加浓烈，五欲更加深重，精气已经亏损，六淫容易侵入，内外病邪相互胶结，病情与古代大不相同。因此必须综合多种药物的长处，同时善于防护它们的短处；不只是要明白寒、热、补、泻的药性，更贵在熟悉药性损益变化的规律。医生的心意与药物的性情，必须像契合而神交一样融洽，才能运用自如、得心应手。这样谋求平定疾病，绝不会发生损伤生命的错误。珍惜生命的人，难道能不专心细致地研究吗？《杂症痘疹药性主治合参》卷三十六　总论诸要 五脏苦欲补泻论