杂症大小合参卷五

译泄泻的病情各不相同，稀便、滑泄、急迫下注以及【原文疑误：“洞五泻”】都属于泄泻。所谓“溏”，似乎是腹泻却又不完全像腹泻，精液和糟粕不能凝聚，粪色像脓。所谓“泄”，是没有固定时间地发作；泄出时不知其利下，粪水直射飞溅，气从中脘部向下滑行，水和食物直接通过肠胃而不能消化。所谓“洞”，是突然大量下泄，像桶中之物溃散流尽而不留，应结合脉象详细考察，这样虚实便有明显区别。寒泻的粪色一定发白。热泻的粪色一定黄赤，有时粪沫喷射得很远；火邪来势迅速，元阳直趋下泄，不可轻视。但也有久寒以后因虚而生火的，有因热到极点而损伤寒气的，有因实证而转为虚证的，有因虚弱不能运化却看似实证的，有因损伤后反复受伤、粪色白而似寒证的，有因损伤日久、燥涩而粪色发黄、津液耗尽口渴而似热证的，还有因肝木来克脾土、粪色青而似惊证的。此外，泄泻按所属脏腑分为五种：胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄和大瘕泄。胃泄是饮食不能消化，粪色一定发黄。脾泄是腹部胀满而泄泻如注，进食后就呕吐反逆。大肠泄是【原文疑误：“今已窘迫”】，大便颜色发白，肠鸣并有剧烈疼痛。小肠泄是泄泻量少而大便夹有脓血，小腹必然疼痛。大瘕泄是多次到厕所却不能排便，阴茎中也疼痛。还有食积泻，是积滞停留、饮水停聚，胸膈痞塞胀满，胁肋疼痛，白天发凉、夜间发热，气逆并吐酸水。脉象实的，先通利后补益；脉象虚的，先补益后通利。比如春季伤风咳嗽而腹泻，是表里俱虚、肝木旺盛而脾土亏虚。冬季受寒而腹泻，若不及时治疗，就会成为慢脾风。因湿邪而腹泻的，必然肠鸣腹痛、手脚都冷，应当宣通并利水，使水湿排出即可。然而，泄泻、疟疾和痢疾的病源相同，都是暑热季节脾脏受伤所导致。饮食停积化为痰，充塞在胸膈，就成为疟疾。饮食停积并黏滞在肠胃，就成为痢疾；饮食刚开始损伤便发生腹泻，病情较轻，停滞日久才发为疟疾、痢疾，病情较重。如果水样腹泻而腹部不痛，肌肉虚浮，身体沉重，这是湿邪；如果大便中夹有未消化的完整谷物，则是气虚。如果腹痛肠鸣，突然一阵剧痛，随即一阵水泻，这是火邪；如果昏闷而病势较重，腹泻时发时止、次数和量也不固定，则属于痰。如果疼痛剧烈而腹泻，泻后腹痛减轻，属于食积。如果面色污浊、烦躁、口渴想喝水，背部发冷而自汗，头部发热并呕吐，属于伤暑。但泄泻本来多属于湿邪，或者是饮食损伤脾胃，治疗方法不外乎渗利湿邪、消食导滞、分利水湿和补益脾胃这几种。尤其应当分辨寒热、新久；如果腹泻日久而元气下陷，应当升提。肠胃虚弱、滑泄不止的，应当采用收涩法。久病之后不可使用利水法。病刚开始时不可使用收涩法。面色赤褐而腹泻的，应当禁用温热药剂。腹泻日久而口渴的，忌用寒凉药剂。因为暴发性腹泻未必属于阴证，久泻也未必属于阳证。口渴的，应当治疗到不再口渴才算痊愈，这是因为邪热已去、脾气恢复、津液重新生成。不口渴的，应当治疗到出现轻微口渴才算痊愈，这是因为积滞已经去除、阴阳恢复调和。如果腹泻时止时发，可以先发散脾间湿气，之后再扶助脾气。如果到了寅时便腹泻，称为晨泻，应当温补肾阳。这是因为肾开窍于前后二阴，失去了封藏的职责。所以有脾虚、肝虚、肾虚，称为“三虚”。又有因湿、因火、因痰、因虚、因暑、因积、因风、因冷所致的，称为“八症”。如果吐乳、腹泻而粪色黄，是伤于热乳。如果吐乳、腹泻而粪色青，是伤于冷乳。大便像臭鸡蛋，腹部膨胀，手指纹色紫，身体发热，这是疳泻。粪便发青、夜间啼哭，或有时惊悸，这是惊泻。刚开始腹泻时粪色微黄，过了一会儿变青，是脏腑有寒。大便发青并夹有白色脓液，稠黏如涎，这是【原文疑误：“赤肠寒”】。时间久了就会出现腹痛、肠鸣、啼哭，面色白而形体青，逐渐形成阴痫。总而言之，脾是全身的根本、百脉的源头；脾一旦生病，十二经脉都会受到影响。《杂症大小合参》第五卷。论述呕吐泄泻（儿科）。脾虚就会腹泻，胃虚就会呕吐，脾胃都虚弱，就会同时发生呕吐和腹泻。先呕吐后腹泻，是中焦之气不和，不能消化受纳；必然面红唇红、烦躁口渴、小便短少，脉象洪数，这是受热的征象。先腹泻后呕吐，可能是饮食突然增加、夜间睡眠时腹部受冷，或寒湿损伤脾脏，脾伤而胃弱所致；必然面色白、精神疲倦、不发热也不口渴，脉象沉而濡，这是虚寒的征象。又有夏季外感暑邪、内伤饮食，阴阳不能升降，于是气机隔绝而突然发病的。又有阳气不能振奋，因而呕吐腹泻不止的；也有乳母冒受暑热，孩子饮用了热乳而发病的。凡粪色黄、赤、红，属于热；白色属于寒；青黑色属于疼痛。呕吐会损伤气，腹泻会损伤血；气虚就会发生厥逆，血虚就会发热；气血都虚，就会身体发热而手足厥冷，接着必然形成慢风，怎么能不谨慎呢！只有疳泻不会形成慢风的征候，但日久也会患无辜疳，最终导致虚弱乏力。如果腹泻如注而脉象浮、大、数，会死亡。或者腹泻而腹部胀满、脉象弦，也会死亡。嘴唇红并生疮、眼中红色血络很多的，会死亡。久痢后出现呕吐，有声音却没有吐出物，嘴唇鲜红、口渴而气机上逆的，会死亡。洞泄不止的，会死亡。如果腹泻像屋漏水一样不止，进食就呕吐，神志昏沉、双眼上翻，手脚、口和鼻都发冷，会死亡。舌头发黑并有芒刺，这是阴液枯竭、孤阳上浮。口渴非常严重而且不止，这是肾气败竭。以上情况都属于死证。《杂症大小合参》第五卷。霍乱大小总论合参（附论恶心）。

译霍乱多发生在夏季，外感湿热、风邪、暑邪，内伤饮食和生冷之物，导致阴阳痞塞、清浊相互干扰，上下奔迫，气机在肠胃之间紊乱，阳气不能下降、阴气不能上升，邪正相互逆乱，中脘部阻塞，邪气在其中冲击，于是突然发生呕吐腹泻、病势剧烈变乱，并见心腹大痛、呕吐泄利、怕冷而高热、头痛眩晕。邪气在上焦，若先出现心痛，就会先呕吐。邪气在下焦，若先出现腹痛，就会先腹泻。邪气在中焦，心腹同时疼痛，就会同时发生呕吐和腹泻。阳明经的津液滋养宗筋，呕吐腹泻会骤然耗失津液，使宗筋失去滋养，严重时会发生转筋，筋挛缩入腹而死亡。小儿脾胃虚弱，乳食容易停滞，又兼受外界寒暑侵袭，就会邪正相争；脾虚则腹泻，胃虚则呕吐，脾胃俱虚则呕吐腹泻同时发生，甚至有阳气亡脱而变成风证的。治疗应先以止吐、安和胃气为主，随后根据症状止泻。但湿霍乱死亡的较少，干霍乱死亡的较多。干霍乱是指突然出现腹胀满、心腹绞痛，上不能吐、下不能泻，烦躁昏乱，阴阳气机闭塞不通，全身筋脉转筋，手足厥冷，痰涎壅塞、腹部胀满；顷刻之间，升降出入都不通畅，便会导致胸闷气绝。若误进饮食，立即可能致死。这是寒湿过盛，脾被困阻而不能运转，气机郁结而不能运行；脾土郁结到了极点，不能疏泄发越，因而导致内在火热扰动，所以突然剧痛，手足厥冷，恶心呕吐。俗称“搅肠沙”，是形容疼痛非常剧烈。不可攻伐过度，攻伐过度就会使脾更加虚弱；不可温热过度，温热过度就会使火邪更加炽盛；也不可寒凉过度，寒凉过度就会使正气失去抵御和阻格的作用，必须采用反佐法治疗，这样才能解开郁结、消散火热。北方用刺破青筋的方法使气血外泄，南方用刮擦手足的方法使气血运行，都能消散病邪。然而，使气血外泄又不如使气血运行更好；何况霍乱属于气病而不是血病，刺破青筋固然能够疏散气机，但血也会因此受损。人的一身之中，气往往有余，血往往不足；如今本来不足的血又受到损伤，就会在不足之中更加不足。年轻力壮的人，幸而有时能够免于死亡；衰老的人，却多因此死亡，为什么呢？气是血的先导，血是气的依附根基。如今阴血已经虚弱，阳气失去了依托，必然躁动越出，不死还等什么呢？何况阳虚必然怕冷，阴虚必然发热；一发热，阴血就会更加消耗。《经》说：阴虚就会发病，阴气耗尽就会死亡。只宜用温热的童便，加入少许盐，分三次饮下、分三次吐出，以宣通提升气机；盐水涌向上方，尿液向下排出，这样中焦就通畅了。有时单用淡盐汤催吐，总的都是为了宣通气机、使郁结发越。大凡既然有进入人体的东西，就必然应有排出的通道；如今有进入而不能排出，就是痞塞，多会死亡。吐出之后，才可以用药调理。《脉诀》说：脉滑而数是呕吐，脉代是霍乱；脉象微滑的可以生存，脉涩而数的则凶险，通常判断为不良。又说：脉滑而不均匀，必定是吐泻霍乱的征候。出现代脉不必惊讶，所以凡是吐泻之证，脉见结、促、代，或脉象隐伏，或脉象洪大，都不能据此断定为死证。如果脉搏确实微细欲绝，气少而不能说话，舌体无力、阴囊收缩，才是不能救治。气是人体上下四方运行的枢纽；如果中脘之气健旺有余，就能把下脘的气推动到大小肠，经前后二阴排出。只是因为中气不足，无力推动气机下行，反而受到下脘浊气的影响，以致胃中清浊混乱，这就是疼痛和胀满产生的原因。《经》说：太阴经气所到之处会出现中焦胀满。霍乱吐泻，是因为清气在阴分、浊气在阳分，营气顺着经脉运行，卫气却逆行，清浊相互干扰，肠胃气机紊乱，于是成为霍乱。呕吐腹泻以后，严重时会转筋，这是兼有风邪。手足厥冷、气少、口唇青紫，是兼有寒邪。身体发热、烦躁口渴、呼吸粗重、口干，这是暑病。四肢沉重困倦、骨节烦痛，是兼有湿邪。脚部转筋，是因为胃和肺属于滋养宗筋的脏腑；胃与大肠在突然吐泻后，津液骤然耗失，内外受到损伤，寒热失调，阴阳相互搏结而闭塞，诸脉枯涩，宗筋失去滋养，必然拘挛收缩。严重时出现舌卷、阴囊收缩，就难以治疗了。凡是全身转筋、肢体寒冷、膈部疼痛得几乎要死，而脉象洪大的，容易治疗。脉象微弱并逐渐迟缓的，会死亡。以及阳气已经脱失，或遗尿而不自知，或气少不能说话，或汗出如油珠，或人烦躁得想进入水中，或四肢不能收持的，都属于死证。如果呕吐、泄泻不止，元气耗散，病势危重；或者口渴喜欢冷饮，或者怕冷、四肢逆冷，或者发热烦躁、想脱去衣被，这是阴盛格拒阳气。不能因为患者喜欢冷饮、想脱去衣被，就把它当作热证，应当使用理中汤。病情严重的，用附子理中汤；如果无效，就用四逆汤，并且适宜冷服。恶心，是没有声音、没有吐出东西，心里想吐却吐不出，想呕却呕不出来。虽然称为恶心，实际上并不是心经的病，病位都在胃口以上；无论是有痰、有热还是有虚，都适宜使用生姜，并根据证候配伍其他药物，因为生姜能够开胃、豁除痰邪。《杂症大小合参》卷五 《伤食大小总论合参》（附：伤饮） 食物停滞，必然胸膈痞塞、不想吃东西，并有嗳气，气味像腐败的鸡蛋；身体发热、额头出汗，手掌心特别热，烦躁哭闹，不能仰卧；见到食物就厌恶。还会头痛发热，症状像伤寒，但身体不痛，这是不同之处。右手气口脉紧而有力。治疗食伤初起，必定兼用辛散之药，不可突然使用苦寒药，因为食物遇寒会更加凝滞，遇热才能腐熟；只宜导痰、消食、健脾。如果已经形成糟粕，日久生热，就必须借助一两味凉药使其下降，所以朦石丸中使用黄芩。也有因郁怒、忧愁压抑而损伤脾气、不思饮食的，更宜行气调理中焦；如果是寒冷食物停滞，就用炮姜、豆蔻等辛温药物消食导滞。宿食已经消除，但中焦尚未调和的，用六君子汤来调养。食物吃得多而发生停滞的，应消除停滞；食量少而不能消化的，应帮助脾运化。有的人身体并不明显发热，脉也不洪大而充实，只是胸中胀满到了极点，这是无根、失去固守的气逆冲向上方，才会造成极度胀满，是大虚证。胸部本来是接受气的地方，不是储藏有形物质的地方，因此应当采用“塞因塞用”的方法，以大力补益来消除胀满。

译东垣说：宿食不化，只有右关脉会沉而滑。又说：脉浮而滑，是宿食。又说：脉弦，是伤食。医书又说：人迎脉紧而有力，是寒邪所伤；气口脉紧而有力，是饮食所伤。人迎是左寸脉，属于足阳明的别行脉，为什么受到寒邪损伤反而会使人迎脉紧而有力呢？气口是右寸脉，属于手太阴的动脉，为什么受到饮食损伤反而会使气口脉紧而有力呢？这是因为人体的气血不停运行，流注于各条经脉，并在动脉处显现出来。如果寒邪损伤肺，皮毛被束缚在外，邪火灼烧肺金，因此手太阴不能朝会百脉、主持气血升降；足阳明一经独有浊邪，所以气血所流注之处，只能趋向胃中没有邪气的部分，再将其输送出去。《灵枢》说人迎用来观察阳气、主外表，由此可知人迎是阳明腑脉，专门主治表证；所以人迎脉紧而有力，就知道是寒邪损伤了肺。如果饮食损伤胃，精微物质就无法向上输送到肺，肺金失去滋养，因而失去主宰气血的作用，也不能完成灌溉脏腑、流行于三焦的职责；于是血气只盛于一经，不能宣通上达。《灵枢》说气口用来观察阴气、主内在，由此可知气口是太阴脏脉，主里证；所以气口脉紧而有力，就知道是饮食损伤了胃。后世把左右手关脉之前一分处称作人迎、气口，用来辨别内伤和外感，但说法纷杂，没有定论。又说：为什么说人迎是在喉旁取脉呢？相互参照各家医书，或许就不会混淆左为表、右为里的说法，也能与《内经》相合。李时珍说：两手六部脉，都是肺经的经脉。脉的运行起始于肺，终止于肝，又重新会聚于肺；肺是气的门户，寸口称为气口，是因为肺主气，气的盛衰会在这里显现。凡五脏六腑在两手寸、关、尺部所见的脉，都是手太阴肺金这一条脉，只是划分部位来观察其他脏腑的气罢了。所以说肺朝会百脉，而寸口是百脉会聚之处。但是岐伯说气口也属于太阴，这是为什么呢？五味入口后，储藏在胃中，用来滋养五脏；五脏六腑的气味都来源于胃，并在气口脉上表现出来。因此，气口虽然属于手太阴，实际上也是足太阴脾经气机归属的地方，所以说气口也属于太阴。饮食内伤也会出现头痛发热、胸满呕吐、嗳气如腐败鸡蛋的臭味；按压心口一定会痛，见到食物就厌恶。俗称“夹食伤寒”。两侧寸脉必然弦紧，右关脉也可能弦大。有时脉象浮滑而快。不过，伤饮和伤食还应当分别看待：饮是水，损伤的是无形之气；食是有形之物，损伤的是有形之血。内伤、外伤既已分辨清楚，还要进一步斟酌损伤的轻重，然后才用药，这样才会准确恰当；所以说，用药没有依据，反而会成为损害正气的祸害。《经》说：斟酌处方，就像收紧袋口一样。袋子已经装满却不收紧袋口，输泄就会形成；不加节制，就会使精神和气血不能一同保全。因此古人使用桂枝汤、承气汤时都说，服一剂出汗就停止，排便后就停止，不必把整剂药服完，他们谨慎到了这种程度。这就是领会了圣人所说的“收紧袋口”的要旨。《经》说：高明的医生使气机平和，中等的医生扰乱脉象，低劣的医生耗绝正气。这是因为不知道表里和病情轻重，没有依据便胡乱用药。脾主管四肢，四肢发热，就是五心烦热。火的性质是向上运行的；如果郁闭而不能通达，就会消灼真阴，使肌肤、筋骨像被火烧一样发热。如果饮食填塞在太阴脾经所属的部位，清阳就会受到阻滞，不能向上运行，因此不能传化。《经》说：火邪郁结，就应当使它发越。火的性质，受到助扬就会发光，受到遏制就会减弱。如今饮食将它压抑阻遏，生化运行的道路几乎就要停息了。使清阳从上部孔窍出去，浊阴自然归于下部孔窍，饮食就能传导转化，不再有受到阻遏的忧患。东垣在脾胃病方面最为高明，治疗时必定以升发阳气为主；世俗医生只知道下降而不知道升发，这是在扑灭人体微弱的阳气，怎么能指望他们保全人的生命呢？男子以气为主，所以右手脉应当较盛；女子以血为主，所以左手脉应当较盛。然而人体之中，气属于卫气，血属于营血，不分男女，都以胃气为根本。《经》说，胃是水谷、气血的海洋，能够化生营卫，并滋养宗筋。又说：阴阳二气总会聚于宗筋，而阳明经是其中的首领。因为胃气就是中气。《易经·颐卦》的象辞说：君子要谨慎言语，节制饮食。谨慎言语，就能使中气不因向上越散而耗失；节制饮食，就能使中气不因停滞而向下运行。《阴阳应象论》说：水谷的寒热之性，受到感触后会侵入六腑。这说明饮食所造成的损伤，可能是受到寒热之邪的损伤。《痹论》说：饮食增加一倍，肠胃就会受到损伤。这说明饮食所造成的损伤，可能来自饥饿或过饱。古人的治疗方法，把病位分为上、中、下三等：在上的，因势利导使其吐出，如瓜蒂散之类；在中的，使其消化，如神曲、麦芽、山楂、三棱、广术之类；在下的，引导并使其排尽，如硝石、巴豆、牵牛、甘遂之类。如果饮食还停留在胃脘，尚未蒸化腐熟成为下部糟粕，就贸然攻下，会损伤中气，使传导功能失常，燥热更加严重，还可能发生结胸的变化。古人又根据寒热分别治疗：伤于热性食物的，用寒凉药治疗；伤于寒性食物的，用温热药治疗。若寒冷食物占两分、热性食物占一分，就用两份温热药、一份寒凉药，例如备急丸就是这样。应当随着证候加减用药。不过，饮食致病中，伤于寒凉食物的居多，因为热性食物容易运行，而寒性食物容易凝滞。

译如今医家把平胃散作为调治脾胃的准则，却不知道所谓“平胃”，是胃中有高起的积滞，才使它平复；一旦平复就应停止，不可过量服用，过量反而会把平地变成坑洼。如今人们把它当作平常服用的药，这是错误的。不如枳术丸好。枳术丸是洁古老人创制的，用枳实一两、白术二两；补药多于消药，先补后消，并用荷叶包裹米饭烧熟后制成丸药。这是取荷叶青色、具有震卦之体和仰盂之象，中空而能使清气上升；用烧熟的米饭制丸，是为了取谷气。洁古的枳术丸一方，启发了东垣晚年的领悟，补中益气法由此开始。但洁古专门为有食伤的人制定此方，如今人们却把这丸药当作补脾药，早晚服用。还有人在其中加入橘、半夏、香附、砂仁等药，那就更加过分了。我担心枳实一味药有推墙倒壁的力量，而人的肠胃既然已经受伤、墙壁并不牢固，又能经得起几次推倒呢？至于山楂、神曲、麦芽这三味药，世人都经常使用；但山楂能够消化肉食积滞。凡是存放多年的母猪肉煮不熟，放入一撮山楂，皮肉都会全部煮烂。又有产妇因儿枕导致腹痛的，用山楂二十粒，以砂糖水煎成一碗服下，儿枕立即消散；由此可见山楂能破气破血，不可轻易使用。所谓曲，是把米和水放在瓷缸中，必须借助曲才能酿成酒，也必须借助曲才能酿成糖。人的脾胃并不像瓷缸，本来就有消化食物的能力；如今食物不能消化，是因为这种能力本身发生了病变。只要补助脾胃自身的消化能力，食物自然就会消化，何必使用这种消伐克伐的药物呢？脾气先因饮食受伤，又因药物再次受伤，还能恢复原来健运状态的，就很少了。大凡元气充足、坚固的人，即使吃得多也不会受伤，过了进食时间也不会感到饥饿。如果一个人原本就因本气不足，导致饮食受伤，前面的药一用，饮食虽然消下去了，但脾已经受到损伤，又经历这一番消导，虚弱就更加严重；以后食物不能消化，还以为前药有效，汤剂、丸剂一起使用，反复互相损害，日益消瘦，实在令人悲痛。我私下里痛惜这种弊端，因此特意说明：凡是太平丸、保和丸、肥儿丸之类，名称虽然好听，但名称越好听，药物往往越峻烈，所以才用美名装饰来欺骗人们的耳目，不是高明医家所应使用的。所以医生也有适合贫贱者的，有适合富贵者的；吃膏粱厚味的子弟与吃粗食的百姓不同，生活太平安逸的人与饱受创伤疾病的人也不同。乡村里巷的粗壮男子，突然受到饮食损伤，服一剂药就可以痊愈。如果是吃膏粱厚味的子弟，先天禀赋虚弱，平时奉养精细娇弱，用这种方法治疗，造成的危害就不小。如果论脾胃病，东垣最为高明，应当选择他的方剂使用，以调理中焦、补益中气；补中益气的两个方剂，随着病情增减药味，确实知道是寒凉食物造成的损伤。在原方中加入姜、桂之类的温热药，确实知道是热性食物造成的损伤。加入黄连之类，确实知道是肉食造成的损伤。加入山楂数粒，是酒食造成的损伤。加入葛花一味，再随证调理；这是东垣的法则，也是医家应遵守的规范。如果食物填塞太阴脾经，称为食厥，这就是木气郁结。上部有脉、下部无脉，不吐出食物就会死亡；应立即用阴阳盐汤催吐出所停食物，吐出后就会痊愈。因为厥阴、少阳都属木，在时令上属于春季，是人体生发的阳气。食物属阴。脾胃属坤土。饮食壅塞太阴脾，不能正常运化，就会使生发之气不能上升，肝木因此郁滞。把上焦有形的食物吐出来，肝木就能舒展，恢复升发的本性，病也就痊愈了。如果是食积导致肠腹绞痛，手按上去也不能忍受，就不得不使用下法。如果确知是寒积，必须使用巴豆感应丸。如果确知是热积，必须用大黄承气汤攻下；用药不当，生死马上就会分明，务必谨慎啊！不过，因积滞或饮食所伤，都是有形之物致病，应当消除；病情严重时，则应催吐或攻下。如果是饮水或饮酒所伤，这是无形之物损伤元气而致病；饮水所伤宜发汗或利小便，饮酒所伤宜发汗，或补益元气，不可妄用利尿攻下之法，以免既损伤无形的元气，又损耗有形的阴血，反而使病情加重。何况《经》中说：对于大的积聚，怎么可以轻易攻伐呢？应当使大积聚减轻大半就停止，攻伐过度就会死亡，何况是饮水停聚呢？天地化生万物，不过依靠天、地、水、火罢了。天使万物产生，地使万物成形。所以乾卦主宰万物的开始，坤卦使万物成形；至于交合变化所发挥的作用，则是水火二气。天把水火运行到大地之中，万物就产生了。但水火不能有一方过盛。大旱时万物不能生长，是火气偏盛。大涝时万物也不能生长，是水气偏盛。用阳光温暖它们，用雨露滋润它们，水火调和，万物才开始生长，这是自然的道理。人体脏腑以脾胃为主，但脾胃能够运化食物，实际上是由于水火二气的作用，并不是脾胃单独能够做到的。火气过盛，脾胃就会燥；水气过盛，脾胃就会湿；两者都不能运化食物，于是产生各种疾病。例如消渴，是火气偏盛而水气不能制约它。水肿，是水气偏盛而火气不能运化它。纠正偏盛的一方，使水火恢复平衡，就是治疗的方法。“纠正偏盛的一方，使其恢复平衡”这句话说得很好。所谓纠正偏盛，并不是说要把水或火完全去掉。人体的水火本来是均衡的，出现偏盛就是病。火偏多，就补水以配合火，不必泻火。水偏多，就补火以配合水，不必利水。譬如天平，这边重了，那边就轻了；一边重，只须补足较轻的一边，决不能凿去秤砣。因为秤砣的重量是固定的，今人想用泻水降火的方法，就像凿去秤砣一样。伤食必然由于脾虚，所以治疗必须帮助脾运化、调畅气机，等食物腐熟后再使其排出。积滞去除以后，更应当补养脾胃，以免再次受伤。如果妄用攻下法，就会耗伤津液，使积滞反而更加牢固，或者立即将其攻下。脾胃会更加虚弱，停滞接连发生；中气一旦受伤，就会变生各种疾病。所以《经》说：正常人的气都禀受于胃。《灵枢》说：胃充满时肠道空虚，肠道充满时胃中空虚；胃肠交替虚、交替满，所以气能够上下运行，五脏安定，血脉调和，精神才能安居。所以，精神就是水谷所化的精气。这怎么能不重视呢！伤饮，是无形的元气受到损伤。只宜用参苏饮，并加倍人参，加木香，使其微微发汗；或者用五苓散，加葛根，使小便稍稍通利，让水湿从上下分消，这与治疗湿邪的方法相同。酒醒以后，最适宜单用独参汤。有的人饮酒过多后胀满欲呕，可以用盐花擦牙，再用温水漱下，药效就像热汤浇在积雪上一样，立即通畅舒快；这是因为盐能向下走并通利水道。《杂症大小合参》卷五 《脾胃方论大小合参》（附论下气） 《灵枢》说：人体有髓海、血海、气海和水谷之海。这四者分别与四海相应。

译胃，是水谷之海。冲脉，是血之海，也是十二经脉之海。膻中，是气之海；脑，是髓之海。又说：冲脉是五脏六腑之海。五脏六腑都从这里禀受营养。又说：人从饮食中获得气，食物进入胃后传送到肺，五脏六腑都由此得到气。（胃把精微之气上输给肺，肺再把精气布散到脏腑。） 其中清纯的成为营气，浑浊的成为卫气。（《素问》说：营气是水谷的精气，卫气是水谷的强悍之气。） 营气运行在脉中。（阴气性质精纯专一，随宗气运行在经脉隧道之中。） 卫气运行在脉外。（阳气性质强悍滑利，不进入脉中而运行在皮肤和肌肉之间；浮行而不循经的气叫卫气，精气循经运行的叫营气。） 营气周而复始地运行不停，运行五十周后再次会合，阴阳相互贯通，如同圆环没有起点和终点。白天运行于阳分，夜间运行于阴分；太阴主管内。太阳主管外，阴阳各运行二十五周，分成昼夜。半夜以后阴气逐渐衰减，天刚亮时阴气尽而阳气开始接受营养。太阳西斜时阳气逐渐衰减，太阳落山时阳气尽而阴气开始接受营养。半夜阴阳大会合（即阴阳交会），众人都在睡觉，这叫作合阴。天刚亮时阴气尽而阳气接受营养，如此循环不止，与天地的规律相同。气开始进入阴分时，总是从足少阴经注入肾脏。（气在阴分运行时人就入睡，所以少阴病患者只是想睡觉。） 肾把气注入心，心注入肺，肺注入肝，肝注入脾，脾再注入肾，这样周流运行，从中焦出来。（中脘穴所在处为中焦；胃中的谷气经过传化，精微转化为血。） 卫气出于下焦。（脐下 一寸的阴交穴所在处为下焦，其中的阳气上升成为卫气。） 营气和卫气，都是精气。（即水谷的精气。） 血，就是神气。精能产生神，神无所依附，必须依赖精血，所以血与气虽然名称不同，实质上属于同一类。《灵枢》说：脾脏小，脏气就安定，不容易受到邪气损伤。脾脏大，就容易苦于胁下软肉处聚集不适。（“凑”音同“眇”，指胁下的软肉处。） 并且疼痛，不能快速行走。脾脏位置偏高，就会牵引季肋而疼痛。脾脏位置偏低，就会向下压迫大肠，使脏腑容易受到邪气侵扰。脾脏坚实，脏气就安定，不容易受到损伤。脾脏脆弱，就容易生病，容易患消瘅。脾脏端正，脾气就调和，身体安适而不易受伤；脾脏偏斜，就容易胀满。（怎样知道是这样呢？） 面色发黄且肌理细密的，说明脾小；肌理粗糙的，说明脾大；嘴唇外翻的，说明脾高；嘴唇下垂松弛的，说明脾下；嘴唇坚实的，说明脾坚；嘴唇大而不坚实的，说明脾脆；嘴唇上下匀称美好的，说明脾端正；嘴唇偏斜的，说明脾偏斜。人以胃气为根本，是因为胃能滋养万物。食物进入胃，是接受了土气。以脾为根本，是因为脾能磨化万物，输布五味，用来滋养五脏，荣养全身，润泽四肢。所以胃气调和，乳汁和食物就能消化；脾胃虚寒，停留的食物就不能运行。总的治法以温暖胃气、补益脾气为主。如果因惊恐、心神不安而热势很重，不能进食，这是心与脾有母子关系，应当使用泻心的方剂。如果由于心虚而使脾气也衰弱，因而神志恍惚、不能进食，就应当使用补心的方剂，同时扶助脾气；这就是所谓火能生土、母亲能使子气充实。如果面色苍白无光，身体瘦弱，腹痛，口中气息寒冷，不想吃东西而吐清水，这是胃气虚寒，治疗应当温暖胃气、扶助脾气。所以胃虚就会出现呕吐、不想进食的症状，胃实则多有痞满、内热的忧患。早晨阳气刚刚旺盛，谷气容易消化，所以能够进食。傍晚阴气开始增强，谷物不能消化，所以应当少吃。如果临近晚上反而食量加倍，这是阴虚而邪火消灼食物。因此，能够调理脾胃的人，身体就会兴旺。损伤脾胃的人，身体就会衰败。脾具有坤土安静的德性，又有乾土健运的功能；它化生精气，使清气上升、糟粕下降，浊气成为卫气，清气成为营气。阴阳都依靠它，就像风箱一样运转；其中任何一方稍有衰弱，健运的作用就不能施行，化生精气的职责就会失常，各种疾病无不由此开始。婴儿不知道饥饱，养育和保护的责任在父母。无奈父母感情深厚，姑息疼爱孩子，不知道旧食尚未消化，新食又继续喂入；想给药又怕孩子药苦，想节制饮食又怕孩子饿肚子，结果使脾胃更加受伤，各种疾病接连发生。食积停滞必须采用消食导滞的方法。所谓消，就是消散积滞。所谓导，就是使气机运行。脾虚不能运化，气就不能流通；气不流通就会停滞形成积滞，或者发生泄泻、痢疾，或者形成痞块，导致饮食减少，五脏得不到滋养，血气日渐虚衰，因此陷入危困的情况很多。所以必须消积并导滞；病轻时用调和、疏解的常用方剂，病重时必须借助峻烈攻下的汤剂或丸剂。浊阴不下降，清阳就不能上升；外来的污垢不清除，真元就不能恢复。这就像先平定祸乱，然后才能实现太平。如果积滞是由于脾虚、不能健运，药力难以奏效，就可以消补并用，或者以补为主、消为辅，或者先补后消。正如洁古所说，扶养正气，积滞自然会消除；所以前人使用攻破停滞、削除坚积的药物时，必定借助人参、白术来帮助其成功。《经》说：不要招致邪气，不要损失正气，这样才能使人的寿命不致断绝，说的就是这个道理。东垣说：胃是脾的刚性一面，脾是胃的柔性一面。饮食没有节制，胃先发病，脾因无所禀受而后发病；劳累疲倦则脾先发病，不能替胃运行气机，于是胃随后发病。脾胃是十二经脉之海，脾胃既然虚弱，十二经脉中的邪气就会纷纷发作，所以各种疾病都从脾胃产生。开方治病的人，难道能不把这个道理看得重要吗？

译天包围在地的外面，地处在天的中央；万物以生长为发展，以收敛为收藏。苍天不自居其功，功劳归于大地，所以肥沃的土气一发动，万物没有不繁茂的；土气一收敛，万物没有不归根的。因此，肥沃滋润的土地可以使万物生长发育，灰沙般干燥的土地则完全没有生气。所以万物都从土中产生，土被称为万物之母；在人身上则由脾胃主管。气血、精神、津液、筋胃、脏腑和全身骨骸，没有不从胃禀受气的。所以胃是卫气的来源，脾是营气的根本。《针经》说：营气出于中焦，卫气出于上焦。脾属坤土。它主静而属于阴。胃属乾土。它主动而属于阳。但脾具有坤土柔顺的德性，又有乾土运行的功能；脾喜欢干燥而厌恶湿，胃本来喜湿而厌恶燥。《灵枢》说：胃喜欢寒饮而厌恶热饮，肠喜欢热饮而厌恶寒饮。《内经》说：脾胃是主管粮仓的官。胃是水谷之海，也是五脏六腑的重要源头。水谷都进入胃，脾与胃由膜相连，脾替胃运行津液。因此，食物之气进入胃后，精气布散到肝，滋养筋，精气流入脉中，再输送精气给脾。饮水进入胃后，精气游行布散，向上输送到脾；脾气再将精气布散，向上归入肺。脾胃是人出生以后元气的根本，而饮食是人体化生和生发的根源，所以说，能够摄纳谷食就是生命的居室，能使饮食安稳消化，身体就会兴旺。如果胃虚，不能容纳食物，所以不喜欢进食。脾虚，不能运化食物，所以会有积滞。之所以这样，都是因为气虚。因此东垣创立《脾胃论》，制定补中益气汤，开创了后世补益人体后天元气的先河。所谓真气、元气，正是生成身体的精气。只有胃气充足，才能滋养全身；所以胃这一腑一旦患病，十二经脉的元气都会不足，津液也都不能运行，四肢百骸都失去滋养和运行，九窍不通，于是各种疾病就产生了。所以，治疗各种疾病，没有不把健运脾胃放在最重要位置的。所谓健脾，是因为脾虚不能运化，所以帮助脾增强力量，使它恢复健运。然而，虽用健脾扶胃之法，最终仍不能进食，这是因为不知道还可以采用补母之法。大凡要补益脾土，没有比补火更优先的。比如人不想吃东西，这是阳明胃土受病，必须补益少阴君火；归脾汤正是补心火以生胃土的。如果能吃却不能消化，这是太阴脾土受病，必须补益少阴相火；八味丸正是补相火以生脾土的。哪里知道补火有神奇功效，同时还兼有滋水的妙用呢？脾胃能够化生万物，实际上依赖水火二气；五行以相克发挥作用，相克正是为了相成。水如果不得土的凭借，又从哪里发生呢？土如果不得水，干燥枯槁，又怎么能够生长万物呢？所以，土借水而成就其柔润之德，水借土而成就其化育之功；水土相互资助。因此脾属太阴湿土，完全依赖水来发挥作用。正如所说：补脾不如补肾，因为既补肾中的火，又补肾中的水；补火可以生土，补水可以滋润土。太阴湿土全靠湿润发挥作用，如果不懂这个道理，只用辛香燥热之品来助脾开胃，反而足以使土燥裂，成为没有作用的土。这就像天空不下雨，土地不能湿润，水土失调，生化万物的作用也就不能运行。况且天地造化万物，只有阳和这一股气；比如鸭蛋用火温暖就能孵出雏鸭，蚕卵得到人的体温就能孵化出来，阳春之气一转，草木的种子外壳就会裂开萌芽。由此类推，化育万物的道理就清楚了。身体肥胖而困倦，脾胃不和，吃不饱却感到胸腹痞闷，这是胃中有湿痰、郁滞于中焦，以致清阳不能上升、浊阴不能下降，痞塞填满身体，二便闭塞。宜用四君子汤，再加陈皮、半夏、升麻、柴胡，则脾胃自然强健，清阳上升、浊阴下降，郁结得化、停滞得行，津液布散全身。湿邪得以流行，燥处得到润泽，大小便恢复正常，精神和饮食也都健旺了。胃中元气旺盛，就能多吃而不受损伤，过了进食时间也不感到饥饿。脾胃都旺盛，就能吃而且身体肥壮。脾胃都虚弱，就不能吃而且身体消瘦。饮食没有节制，胃就会生病。胃病会导致气短、精神减少并产生大热，应当用甘温之品来消除。身体劳累之后，脾就会生病；脾病则疲倦懒怠、喜欢躺卧，四肢不能活动，应当调理补益，使脾恢复健运。健康人的饮食进入胃中，先沿阳道运行，使阳气升浮，布散充满皮肤，充塞头顶，于是九窍通利。病人的饮食进入胃中，先沿阴道运行，使阴气下降沉伏，很快便感觉到达脐下，常常想小便；脐部有动气，按压时似有疼痛，所以九窍不通利。《经》中说：阴精上奉于人，则人长寿。这是说脾胃调和，谷气上升，如同春夏之令运行，所以人能长寿。阳精向下沉降，则人会夭折。这是说脾胃不和，谷气向下流动，如同收藏之令运行，所以人会夭折。又说：人以水谷为根本，所以能安然进食就会昌盛，断绝饮食就会死亡。水液耗失，营气就会离散；谷食精气消尽，卫气就会败亡。营气离散、卫气败亡，还凭什么立身呢？所以血液不可不滋养，卫气不可不温煦；但人的元气充足，都由于脾胃之气没有受到损伤。下气属于心虚。《经》中说：夏季的脉象属于心。心脉不足，下面出现气泄，就是这种情况。河间说：肠胃郁结，谷气在内部产生，却不能向肠胃以外宣通，所以容易嗳气、打喷嚏和下气。如癫痫、痨瘵等病，如果下气泄出不止，必然死亡。这是因为真气已经耗竭，肠胃及腠理闭塞，谷气不能向肠胃外宣通，所以从肠胃中泄出的这种气，正是肠胃生养身体的气。胃病之后，胃脉反而平和，但心、肾、肝、肺的脉象却不能安定如常，这是因为中焦之气虚弱，不能通达四方；就像母亲生病，四个孩子失去乳养，所以表现出饥饿困乏的样子。还有饭后昏闷倦怠，转而想小便的，这是元气下陷；宜用补中益气汤，并加倍使用蜜酒炒升麻。不过，安逸少动的人多有这种病，因为气没有精神推动运行，就会向下沉降。《杂症大小合参》卷五 方脉呕吐哕合参

译呕吐以半夏、橘皮、生姜为主药。河间说呕吐是火气上冲所致，但这只是其中一种情况。胃中有热、膈上有痰的，用二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有些人久病而呕吐，是胃虚不能容纳谷食，应使用人参、白术、煨姜之类。有痰阻滞中焦、食物不能下咽的；有气机上逆的；有寒气郁积在胃口的；有气滞在心肺之间，刚吃下的食物不能下行，反而吐出的；有胃中有火，夹杂痰液而呕吐的；晕船后剧烈呕吐、口渴想喝水的，饮用童便最为有效。呕吐证忌用通利药，这只是说通常情况。但如果大小肠和膀胱有热邪结聚而不通，上部出现呕吐、食物阻隔；若不用通利药使其通畅、发泄，呕吐又怎么能够停止呢？总的来说，上焦实热的，应当清热通利；中焦有停滞的，应当消食导滞；还有虚弱到了极点、头晕而呕吐的，应当补益；下焦虚寒、水谷不能容纳的，更应当温补，绝不可有丝毫误治。古人认为呕属于阳明，阳明多气多血，所以有声音也有吐出物，是气血都患病。吐属于太阳，太阳多血少气，所以有吐出物而无声音，是血分患病。哕属于少阳，少阳多气少血，所以有声音而无吐出物，是气分患病。只有东垣认为，呕、吐、哕都属于脾胃虚弱，或因寒气侵袭，或因饮食损伤，导致气机上逆而不能下行。洁古老人又从三焦来区分气、积、寒三种病因。邪气在上脘的阳分，就会气机停滞、水液积聚；饮食中的清浊混杂，变成痰、饮、涎、唾，进一步变化为呕吐。邪气在上脘的阴分，就会血行滞涩、谷食不消；食物清浊不分，形成噎塞、寒、痞、满、痛、胀，进一步变化为吐。邪气在中脘气机交会之处，兼有上、下两脘的病变，应当从三焦来区分气、积、寒三种病因。上焦在胃口之上，向上与天气相通，主管纳入而不排出；中焦在中脘，上与天气相通，下与地气相通，主管腐熟水谷；下焦在脐下，向下与地气相通，主管排出而不纳入。所以，上焦所致的呕吐，都是气机方面的问题；气属于天的阳气。其脉浮而洪，症状是吃完东西立即呕吐，口渴想喝水，治疗应当降气和中。中焦所致的呕吐，都是积滞造成的；积滞有阴有阳，气与食物相互依附。其脉浮而弦，症状有的先疼痛后呕吐，有的先呕吐后疼痛，治疗应当去除积滞、调和气机。下焦所致的呕吐，都是寒邪造成的；下焦属于地道。其脉大而迟，症状是早晨吃的东西到晚上吐出，晚上吃的东西到早晨吐出，小便清利，大便不通；治疗应当疏通闭塞，温散寒气。后世又加以区分，食物刚入口就吐出的称为呕。（“刹”是顷刻、片刻的意思，即食物刚入口便吐出。） 食物一咽下就吐出的，称为暴吐。（食物刚下咽便吐出。） 食物进入胃中较久才吐出的，称为反胃。（食物进入胃中已经很久，但胃不能分辨清浊、化生精微，于是又反吐出来。） 第二次进食才吐出的，称为翻胃。第一次进食并不呕吐，第二次吃下去才吐出，仿佛从胃的下口翻腾而上。早晨进食到晚上吐出，晚上进食到早晨吐出。（食物在体内积留一天，经过六个时辰之久，然后吐出，这是下焦的病。） 以上各种病症，呕吐得越快，病位越在上部；呕吐间隔越久，病位越在下部。古方通常把半夏、生姜作为治疗呕吐的主剂，只有东垣说生姜止呕，但只能治疗表实、气壅。如果胃虚、谷气不能运行，就应当补益胃气，推动谷气上行而已。所以，服小半夏汤不见效的，服大半夏汤就会很快见效。夹寒的，喜欢温热而怕寒，四肢冷，脉象细小；夹热的，喜欢寒凉而怕热，口干烦渴，脉象洪大；气滞的，胀满而不通；痰饮的，一遇寒冷就发作；食积的，消食导滞后就会安定。呕吐而各种药都无效的，必须借助质重下坠之药来镇压。（如灵砂丹、养正丹之类。） 呕吐而中气长期虚弱的，必须借助谷物饮食来调和。（宜用炒至焦黑色的白术、陈皮、茯苓、半夏、甘草、陈仓米、薏苡仁、谷柏；并时时小口饮用陈米汤。） 上焦感受风邪，腠理闭塞，经气运行失常，邪气停留体内，先吐后泻，身体发热、腹部闷胀，称为漏气。下焦实热，大小便不通，气机上逆而不能连续，呕逆不止，称为走哺。干呕、气机上逆，是胃受伤；恶心而呕吐苦水，是邪在胆经；吐酸水，则应归咎于肝脏。呕吐清水的，多属于气虚。吐出蛔虫的，都是胃中寒冷。必须详细辨别病因，才可以根据证候用药。呕吐会损伤津液，使津液必然耗竭；不可误认为是火热病而投用寒凉药，否则危害不小。大凡谷气长期虚弱，胸中出现虚热，发作而呕吐、呃逆，只要得到五谷的阴精来调和，呕吐、呃逆自然会停止。如果使用辛温药，反而会更加助长燥热。如果使用气味奇异的药物，胃虚弱就难以承受。如果面色发红、怕热、烦躁、想大量饮水，脉象洪滑或弦数，就属于火病。呕吐患者多服生姜，生姜是治疗呕吐的良药。气机上逆，必须疏散，所以以生姜为主药。胃虚、谷气不能运行，应当用人参、白术补益胃气，推动谷气上行而已。喜欢温热而怕寒，四肢清冷，六部脉迟、细小而弱，这是寒邪所伤；宜用二陈汤加丁香十粒，严重的用附子理中汤，并且必须冷服，因为寒药遇冷，能够相互协调而下行，自然不会吐出。热性呕吐会出现刚吃少量食物就吐出，喜欢寒凉而怕热，烦躁口渴想饮水，脉象数而洪；宜用二陈汤加姜炒黄连、炒黑栀子、炙枇杷叶、竹茹、干葛、生姜，加入芦根汁服用。有的人一闻到谷食的气味就呕吐，药物服下也呕吐；如果脉象洪大，也应使用芦根汁来治疗其热。面色发红、口干、头痛、恶心、烦躁不安，属于酒毒的，宜用寒凉药折制其热；宜用二陈汤加姜炒黄连、栀子、苏叶、葛根，热服才见效。吐蛔是胃中寒冷太甚，导致蛔虫厥逆而引起呕吐；各种药物都不能止吐，又没有其他症状，这是蛔虫在胸膈之间扰动，见到药物就活动，活动后便不能容纳药物，结果药吐出来而蛔虫没有吐出。应以治疗蛔虫为主，或加川椒使其潜伏，或加乌梅使其安定。吐酸水或绿水，脉象弦急而出现在寸口，属于肝火上逆；可用二陈汤加吴茱萸、炒黄连、柴胡之类。没有声音也没有吐出物，心中想吐却吐不出，想呕却呕不出，虽然称为恶心，实际上并不是心经的病，病都在胃口上，是痰饮为患。宜用二陈汤或六君子汤，必须多用生姜，因为生姜能开胃、降气、豁痰。严重的，用理中汤。治疗吐酸水，必须以吴茱萸（去梗，用汤浸泡半日）为主药，辅以二陈汤，或用平胃散。

译气郁的，加香附；热邪结聚的，加炒黄连、炒栀子；尤其必须戒除浓厚滋味的食物，靠吃蔬菜调养，病就容易安定。这种病宜采用从治法，不宜使用寒凉药。东垣完全使用温性药物；丹溪虽然使用黄连，也兼用吴茱萸、苍术之类，因为得到温热，气机就能运行；火气旺盛，脾就能健运。呕吐患者忌服栝蒌、薏苡仁、莱菔子、山栀、苏子等一切含油的药物，这些药都能侵犯胃气而引起呕吐；只有制成丸药，并带有芳香温热、能行散的药性，才不妨碍。若脉弱而呕吐，小便反而通利，身体有微热，出现厥冷，就会死亡。呕吐并伴有剧烈疼痛，吐出物颜色像青菜叶一样的，会死亡。关于哕这一病证，古人的辨识并不一致。有人把咳嗽气逆称为哕；有人把呃逆称为哕；把干呕当作哕的，都是没有确切辨证依据的。咳逆，是火邪侵乘肺金所致的肺病。呃逆，就是俗话所说的冷噎；发声时头部摇动、肩膀耸动。有的属于胃寒，阳气受到阻塞，不能宣通越出而致；有的属于膈上有痰，因恼怒而郁结，痰与热相互搏结，气不能下降而发生。这些都属于胃病。有的属于下部寒冷到了极点，逼迫火气向上冲逆，气从脐下直冲到胸部和咽喉之间而发作，这是阴证。干呕时张口发出很大的声音，是燥热之气冲击阳明，逆气向上运行所致。至于哕，是连续发出哕哕的声音，像恶心但有声音，像干呕但声音较小，多发生在久病危重的病证中，说明阴阳正在分离。所以《经》说：病势深重的人必然发生哕。多数属于胃中虚寒，间或也有痰、有热的，更多是由于阴气已经枯竭。阳火没有根基，浮在胸中；上焦阳气不足以抵御，任由龙雷般的阴火向上冲逆而发作。因此其表现在胃，追究根源却在肾。中焦的哕逆，声音短促，是水谷方面的病，属于胃火，容易治疗。下焦的哕逆，声音悠长，是虚邪所致的病，属于阴火，难以治疗。哕声频繁而连贯的属实证，可以治疗。十个时辰才发出一声哕的，属于虚证，难治。突然发病并猝然出现哕的，一定是痰、食积或瘀血所致。若是受到怒气干扰所致，这种病容易治疗。久病后逐渐出现哕的，如伤寒、下痢、产后或虚劳所致，都是难以治疗的病证。在虚实寒热之间，治疗方法有很大的区别。为什么古方治疗哕，大都把丁香柿蒂散作为主方？此药不能清理气分、疏利痰液，不能补虚降火，力量也不大，怎么能一概治疗这种病呢？《杂症大小合参》卷五 方脉泄泻合参 凡是泄泻如水而腹部不痛的，属于湿，应当用燥湿、渗湿的方法治疗。饮食进入胃中不能停留，或者吃下的谷物原样排出，属于气虚，应当温补。腹中翻涌、肠鸣并泻水，疼痛一阵、泄泻一阵的，属于火，应当清热利湿。时而泄泻、时而停止，或多或少的，属于痰积，应当予以豁痰消积。腹痛很重而发生泄泻，泄泻后疼痛减轻的，属于食积，应当消食。实证，应当用攻下法。如果脾虚泄泻已经很久，大肠不能固摄，应当使用收涩法。下陷的，应当升提。刘河间说：泄泻时水谷颜色发生改变的属于热；颜色不变而清澈透明、寒冷的属于寒。如果肛门干燥涩滞，小便黄赤，即使水谷颜色没有改变，仍然属于热。这是因为火性急迫迅速，食物一下肚就排出，没有时间消化，所以说邪热不能消化谷物。虽然泄泻有湿、火、寒、虚、痰、食六种不同，但必须以渗湿、燥脾为主要治法：湿证就疏导，火证就清热，寒证就温散，虚证就补益，痰证就豁痰，食积就消食，这就是治疗原则。不过，六种证候已经明确后，三种虚证也不可不察，即脾虚、肾虚、肝虚。脾虚，是饮食损伤所致。肾虚，是房事过度所伤。肝虚，是愤怒过度所伤。饮食损伤脾，就不能运化；房事过度损伤肾，就不能固摄闭藏；愤怒损伤肝，肝木邪气克制脾土，都会导致泄泻。肾泄、肝泄偶尔会有，但脾泄一直较多。大概是因为人整天都要饮食，必然有所损伤，于是就导致泄泻。我还曾论述过，泄泻、痢疾、疟疾同出一源，多因暑热季节脾胃气虚，饮食损伤并积滞所致。饮食刚受损伤就发病的，是泄泻，病情较轻；饮食停滞积聚得久了，就成为疟疾、痢疾，病情较重。疟疾与痢疾又有区别：饮食化为痰，充塞胸胁，就成为疟疾；饮食化为积，黏滞在肠胃，就成为痢疾。所以有“没有痰就不会成疟，没有积就不会成痢”的说法。人的全身以脾胃为主：胃主管容纳，脾主管运化。但胃的阳气主气，脾的阴气主血。世上治疗脾胃的人，却不分阴阳气血，一概使用辛温燥热、助火伤阴的药物，结果使肾火更加旺盛，脾阴受到更严重的损伤，清纯冲和之气变成燥热之气，胃脘干枯，大肠涩滞结塞，脾脏逐渐衰竭而死。难道就没有想到，土虽然厌恶湿，但也必须依赖湿润，才能化生万物吗？怎么能只知道偏用辛热药物呢？何况肾和脾的开窍都在前后二阴；如果肾气衰弱，就不能蒸化腐熟水谷。世人只看到泄泻，便一概用人参、白术补益，却不知道人参、白术只是补脾胃中州阳气的药，不能补益至阴、闭藏并主管蛰藏的肾。胃属土，肾属水；肾虚泄泻而使用补脾药，就会使土更加旺盛而水更加亏损。若一阳之火没有二阴来收敛容纳，怎么能处在锅底，作为蒸化腐熟五谷的力量呢？胃的上口叫贲门，水谷从这里进入。胃的下口叫幽门，水谷的糟粕从这里进入小肠。小肠盘曲十六次，使水谷能够缓慢运行；阑门是小肠的下口，水谷从这里分泌区别：糟粕作为浊物进入大肠，水液作为清液进入膀胱。如果水谷不能分开，清浊不能区别，就都会进入大肠，形成泄泻，这就是泄泻发生的原因。不过，泄泻又有火、湿、暑、风、痰、寒、食积八证的不同，也有肝虚、脾虚、肾虚三虚的区别。如果食物一入口就直接排下，这是直肠泄，难以治疗；每天泄泻十多次而脉反而坚实有力的，会死亡。腹部大而胀满，四肢末端清冷，形体消瘦，泄泻严重，不到一个时辰就会死亡。下面泄泻不止，上面吐痰不止，这是上下俱脱，会死亡。泄泻日久而脉象洪大、急促、频数的，都难以治疗。六脏之气从外部断绝的，手足寒冷；五脏之气从内部断绝的，泄利不能控制；严重的手足麻木不仁，属于难治。

译脏腑泄利，证候多种多样。东垣先生撰写《脾胃论》一篇，专以补中益气汤升提清气为主，但没有涉及肾泄。所以张仲景说：下利而水样便停止后，医生给他理中汤，结果泄利反而加重；所谓理中，是调理中焦。这种泄利属于下焦，应当按照调理下焦的方法治疗，才能痊愈。赵以德说：泄泻这种病，类型很多，除了由六淫、五邪和饮食损伤导致的以外，还有多种邪气相合的情况，似乎很难拘泥于固定方法治疗。我的老师治疗气虚暴脱、突然泄泻、神志不清、口眼都闭、呼吸极其微弱、几乎要断气的病人，立即灸气海穴，并让其服用十多斤人参膏，最终痊愈。治疗痰积在肺、导致与肺相合的大肠之气不固的病证，应先使上焦的痰涌吐出来；这样肺气就会下降，大肠的虚弱自然能够恢复。治疗忧虑思虑过度、脾气郁结而不能升举、下陷到下焦形成泄泻的，应当疏解郁结，补益脾胃，使谷物之气得以上升。治疗阴虚、肾不能掌管固摄功能的，应当大力补肾，使肾的闭藏功能恢复正常。肾泄，是指五更时分发生泄泻。肾，是胃的关口。前阴排泄水液，后阴排泄谷物；肾属水，水在子时最旺。肾阳虚，不能健运固闭，所以将要进入阳气初生的时段时就会泄泻。脾泄，是脾的清阳下陷，不能运化阑门，元气不足，不能分清水谷，因此腹部不痛而泄泻。这两种病都与肾有关：命门火衰，不能向上滋生脾土。所以杨仁斋说：肾命之气能使水谷交通，自然可以消化；肾主管开合。又说：肾开窍于前后二阴。由此可见，肾不只是主管小便，大便能开能闭，也由肾掌握权力。肾既然虚衰，命门之火就熄灭了。火熄灭后只有水在起作用，所以水样泄泻不止；这种泄泻常在五更、天将亮时发生。这是因为肾属水，方位在北方，时令对应亥、子。正值亥、子水气旺盛的时候，所以病情特别严重。只用八味丸（张氏方，去掉丹皮，加入补骨脂、菟丝子、五味子，用山药糊制成丸更好），来补益真阴真阳，使肾中的水火相济，开合功能恢复，命门之火旺盛；火能生土，脾也就强健了。古方中有椒附丸、五味子散，都是治疗肾泄的良方，不可不加以考察。薛氏说：脾胃虚寒并下陷的，用补中益气汤，加木香、肉豆蔻、补骨脂；脾气虚寒而不能固摄的，用六君子汤加干姜、肉桂。命门火衰、脾土虚寒的，用八味丸。脾肾气血都虚的，用十全大补汤送服四神丸。大便滑利、小便闭涩，或者肢体逐渐浮肿，并有喘咳、吐痰的，属于脾肾亏损，应当用金匮加减肾气丸。这就是《难经》所说的五泄：胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄。其中大瘕泄，就是肾泄。腹中急迫、肛门重坠，频繁到厕所却不能排便，阴茎中疼痛。世人不知道这种病，误按滞下治疗，灾祸很快就会发生。这些都是肾虚的证候：想排却排不出，像痢疾却不是痢疾，像虚弱用力排便却又不是。痢疾的里急后重，是邪气压迫大肠使其下坠，所以大肠不能升举而产生重坠感；用大黄、槟榔攻下，排除所压迫的邪气就会痊愈。又有久泻导致大肠虚弱滑脱、元气下陷而不能自行收摄，因而出现重坠感的，应使用收涩药固摄下脱、升提下坠，从而治愈虚证；〔“坐弩责”一语疑为原文或OCR有误，含义不明。〕这是痢疾之后积滞已经排尽，没有粪便却只是虚坐用力。这是亡血过多、清气下陷所致，应加倍使用当归、川芎、芍药，辅以升提之法，调和治疗即可痊愈。只有肾虚所致的里急后重，也会频繁到厕所却不能排便，必然有阴茎中疼痛；或者大便排不出而小便先排出且涩滞，或者想小便时反而想排大便并感到疼痛。褚氏《精血论》说：精气已经耗损，又反复使其枯竭，就会导致大小便通道牵引疼痛；越痛越想排便，越排便就越痛。必须用补中益气汤，加倍升麻，送服四神丸；又用八味地黄丸的药料，加五味子、补骨脂，多服才能痊愈。这类证候如果使用治疗痢疾的药物损伤元气，以至肢体肿胀而死亡的，数不胜数。肾既主管大小便并掌管开合，所以大小便失禁要归咎于肾；那么大便不通，难道唯独与肾无关吗？《金匮真言论》说：北方属黑色，内通于肾，开窍于前后二阴。所以肾气虚弱，就会大小便困难，应当用地黄、肉苁蓉之类补益肾阴，稍微佐以辛味药以输布津液、润泽干燥。洁古说：脏腑的秘结不能一概治疗，有热秘、冷秘、实秘、虚秘、风秘、气秘。老人和产后妇女，以及发汗、利小便过多，或病后气血尚未恢复的人，都可能形成便秘，禁用硝石、黄芒硝、巴豆、牵牛子等药。世人只知道热秘，却不知道还有冷秘。冷秘，是寒气横阻肠胃，阴寒凝结，津液不能通行，胃气闭塞，大肠内部气机攻冲；患者喜温热而厌寒冷。应当用八味地黄丸的药料，大剂量煎煮，放冷后饮服，立即可以痊愈。或者用《局方》的半硫丸，研碎后用生姜调和乳香送服；或者用海藏已寒丸，都有效。海藏说：已寒丸虽然药性温热，但配合芍药、茴香等润滑药物引导下行，阴得阳气便能化解，所以大小便自然通畅；就像遇到春天和暖的阳气，冰自然会消融一样。但还是不如八味丸更加有效。东垣说：肾主管五液，津液充足，大便就正常。如果饥饱失常、劳累过度，损伤胃气；又吃辛辣、温热、肥厚的食物而助长火邪，火邪潜伏在血中，使真阴耗散，津液亏少，所以大肠干燥结滞。还有老人因气虚、津液衰少而便秘的情况。肾厌恶燥，应当赶快服用辛味药以润泽它。按照东垣的理论，不用润燥汤、润肠丸之类，只煎服六味地黄丸的药料就会痊愈。如果热秘兼有气虚，可将前面的汤药冲入人参〔原文“止钱”疑为OCR或缺字，剂量不明〕服用；这是因为气虚不能推动排便，阴虚不能滋润肠道。

译《经》说：春天伤于风，夏天就会发生飧泄；邪气滞留不去，于是成为洞泄。〔原文“飧世”疑为OCR误字，当作“飧泄”理解。〕 又说：清气下陷，就会发生飧泄。又说：湿气过盛，就会发生濡泄。又说：突然大量下注、下迫不止，都属于热；各种病证中，水液清澈透明而寒冷的，都属于寒。这些都是《经》中所说的：风、湿、寒、热四种气都能导致泄泻。又说清气下陷会发生飧泄，这是明确说明脾虚下陷所致的泄泻。总的来说，脾土强健，自然能够制约湿邪；没有湿，就不会泄泻，所以说湿邪多会形成五泄。如果土虚而不能制约湿邪，风、寒、热就都能侵扰它而致病。治疗方法有九种：第一是淡味渗利，使湿邪从小便排出，就像农夫治理水涝，疏导下游；即使处在低洼狭窄之地，也不用担心大水泛滥。《经》说：治疗湿证而不利小便，就不是正确的治法。又说：“病邪在下部，就应当引导它排尽。”说的就是这个意思。第二是升提。气属于阳，性质本来向上升；胃气受到下注逼迫，往往下陷。使用升麻、柴胡、羌活、葛根之类，鼓舞胃气上升，下注便会自行停止。又如土地泥泞潮湿，用风吹就会干燥。所以风药大多具有燥湿作用；而湿是土的病，风属木，木能够制胜土，风能够胜湿。这就是所谓病在下部而把它升举起来。第三是清凉。热邪过盛所致的突然下注、下迫不止，应使用苦寒药物清除炽热蒸腾之邪；就像暑热湿闷之时忽然刮起商风，炎热顿时消失一样。〔原文“伊芳郁之时而商 疯然倏动，则炎 如失矣”文字严重错乱，以上据文意试译。〕 所谓热证，就是用清法治疗。第四是疏利。痰凝、气滞、食积、水停都会使人泄泻，应当根据证候加以祛除驱逐，不要让它们停留。《经》说：实证就应当泻下；又说：“以通治通。”说的就是这个意思。第五是甘味缓急。泄泻不止，病势急迫而向下，越向下越严重，这样泄泻怎么能停止呢？甘味能够缓和中焦，善于制止急迫；而且农作物属土，土味为甘，所以所谓急证，就用甘味来缓和。第六是酸味收涩。泄泻日久，气就散失而不能收摄，失去统摄作用，下注泄泻何时才能停止？酸味能够帮助收敛肃降的功能。《经》说：散乱的，就收敛它。第七是燥脾。土的功能正常而不失职，水邪就不会泛滥。因此泄泻都形成于土湿，湿又都根源于脾虚；脾胃如同粮仓，职能正常就能善于分清水谷，虚弱则不能培补土气，湿邪反而更加旺盛。《经》说：“虚证就补益它。” 一是温补肾阳。肾主管大小便，是封藏精气的根本；何况肾虽属水，其中还寄寓着真阳。微弱的阳火能够生发正气，火又是脾土之母；这种火一旦衰弱，凭什么运行三焦、腐熟五谷呢？所以，长期虚弱必然兼有寒证，脾虚就必须补益其母脏；《内经》所说“寒者温之”，就是这个意思。一是固涩。泄泻日久，幽门部位变得滑利，即使服用温补药也未必奏效，必须使用涩剂，这样才能使病变转归不失常，治疗措施合乎节度。所谓滑利，就用涩药来收涩。这九项就是治疗泄泻的纲领，不能超出这个范围。刘宗浓说：饮食进入胃中，精微输送到心肺，气必须先向上运行，然后才向下运行。如果脾胃受伤，湿邪与热邪相合，阳气日渐虚弱，不能向上升发，脾胃之气下流到肝肾而形成泄泻，治疗应当填补中气，再用轻清疏散的风药使气上升、提举，这样阴邪就不会为病，阳气也会生发。这是李东垣阐发了前人从未阐明的道理。泄泻初起而属于热证，是因为邪气强盛，属于实证。后来转变为寒证，是因为夏季阳气外散，因而成为虚证。久病而出现发热，是体内本有真寒、外表却呈现假热。久泻而虚寒，是夏季阳气衰弱的表现。凡是每天早晨腹泻一次的人，如果只在空腹时服用热性药，往往也没有效果；必须在晚上进食前再服一次才好。因为温暖药即使在清晨服下，到了夜里药力已经耗尽，无法抵抗一整夜的阴寒之气。泄泻属于脾胃病，人们本来都知道。但是，肛门的收束约束，依赖肝气。在下部主持守卫和控制的，是肾气。如果肝肾之气充实，就能收束闭合而不泄泻；气虚则收束失职，失去控制和固摄的能力。而且肾是胃的关口，所以肾泄多发生在子时以后，也就是五更时分。人由阴阳二气妙合而成，左右各有一肾；两肾之间的动气，就是先天元阳的祖气。这股气从子时以后开始生发一阳，随后逐渐上升，经过丑、寅、卯、辰、巳，到六阳达到极盛时便进入离宫；午时以后生出一阴，白气转变为赤液，逐渐下降到坎宫，又恢复为白气，昼夜循环，升降不停。《内经》所说“少火生气”，医家所说的真阳之火，称为相火。道家所说的君火，就是先天的祖气。当这股火由下向上运行时，经过中焦，必然通过脾胃，于是能够腐熟水谷、蒸化糟粕而转成精微；脾气把精微向上输送到肺，再通调水道，向下输送到膀胱，这就是清气上升、浊气下降，水火既济的状态。《内经》说：阴气平和，阳气固密，精气才能牢固。如果不谨慎遵守养生之道，精神就会日益亏损，肾的真气逐渐衰弱，子时以后本应按时生发的一阳不能生发，也不能上升，水谷便无法腐熟和传化。因此寅时是三阳之气出现的时候，阳气微弱，既不能应时化生万物，又不能胜过阴气而上升，所以常在五更或黎明时泄泻，粪便也稀溏，俗称“鸭溏”。这叫肾泄，也叫“大瘕泄”，是阳气亡失、正气脱散的表现，所以补火比补气更为重要。凡是天空淫雨连绵、湿令盛行时，人们多患腹部疾病；若泄泻并伴有疼痛，最适合用胃苓汤加炮姜、肉桂。《杂症大小合参》卷五·方脉泄泻合参 保婴至宝锭子药（《锦囊秘方》） 专治婴儿风痰发热、惊风、疳积、呕吐、泄泻、食积停滞等病症。留白广陈皮（一两，炒）；莱菔子（选红润的，洗净，晒干，炒，一两）。蓬术（一两，炒）；三棱（一两，炒黄）；麦芽（炒熟，另行研成洁净细末，一两）；厚朴（一两，用姜汁炒）；苍术（一两，炒至深黄）；香附子（一两，炒）；草豆蔻（选粗大裂开的，炒，一两）；鹅眼枳实（取新鲜、切开后质地紧实而小的，炒，一两）；山楂肉（一两五钱）；神曲（二两，打成糊制成锭）。以上各药分别按规定炮制，研成细末。用神曲糊调和药末制成锭，每锭约重三四分；孩子每增长一岁服半锭，不论什么病，都用生姜汤磨化后服下。此方流传已久，是先师秘传的方剂，对婴儿呕吐、泄泻、惊风、疳积、发热等病症有神效。我张某出于广泛救济之心，恭敬地献出此方，希望不要轻视。《杂症大小合参》卷五·方脉泄泻合参 木香散（《锦囊秘方》） 专治久泻脾虚，以及受到慢脾风影响的病候。木香；晒甘草（炒黄）；肉果（用面包裹煨制，再用粗纸打去油分）；诃子肉（炒黄，以上各五钱）。